Nivel de medicamento Requisitos y limites - Medicare Plan

Preferred Medical Plan
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Preferred Medical Plan Value (HMO)
Formulario Abreviado 2013
(Listado sobre cobertura de medicamentos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este
documento para asegurarse de que aún enumera los medicamentos que usted toma.
Este documento incluye el formulario parcial de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred
Medical Plan Value (HMO) a partir del 22 de septiembre de 2012. Para recibir un formulario
actualizado completo, visite nuestro sitio web en www.pmphmo.com/medicare o llame al 1-800-767-
5551 de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero
del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero
del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013, los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am
hasta 8:00pm.
Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos
recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden
cambiar el 1 de enero de 2014.
Preferred Medical Plan es un plan de salud con un contrato con Medicare. Si desea obtener este material en
otro formato o preguntar por algun servicio de traduccion, comuniquese con Preferred Medical Plan al 1-
800-767-5551 de domingo a sabado de 8:00 am hasta 8:00 pm desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de
febrero del 2013. Usuarios de TTY pueden comunicarse al 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero
del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013 los dias de servicio seran de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00
pm.
Preferred Medical Plan Choice (HMO) 2013 Parte D Formulario ID:
13390.000, Version: 6
Preferred Medical Plan Value (HMO) 2013 Parte D Formulario ID:
13390.001, Version: 6
Fecha de efectividad: 1 de enero del 2013
H3712_AFINTRO2013SP2 CMS Approved
i

¿Qué es el Formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value
(HMO)
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Preferred Medical Plan Choice
(HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) junto con un equipo de proveedores de atención médica, que
representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) generalmente cubre los
medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente
necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de Preferred Medical Plan Choice
(HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO), y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más
información sobre cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.
Este documento es un formulario parcial y sólo incluye algunos de los medicamentos que cubren Preferred
Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO). Para recibir un listado completo de
todos los medicamentos recetados que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical
Plan Value (HMO), visite nuestro sitio web en www.pmphmo.com/medicare o llame al 1-800-767-5551, de
domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771.
Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013 los días de servicio serán de lunes
a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.
¿Puede cambiar el Formulario
En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2013 que se cubría al inicio del año,
no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2013 a
menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o que se publique
información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de
cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a
los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo
compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que
es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del
formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los
que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar su seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad
y restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor,
debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio
entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo
caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de
nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de
inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros
que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha. Para recibir información
actualizada acerca de los medicamentos que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred
Medical Plan Value (HMO), visite nuestro sitio web en www.pmphmo.com/medicare o llame a
Servicios para Miembros al 1-800-767-5551 de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1
de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-
955-8771. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013, los días de
servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm. En el evento que suceda un cambio a
mediados de año del formulario de medicamentos que no son de mantenimiento, Preferred Medical
ii

Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) pueden actualizar los formularios
impresos durante todo el año incluyendo las paginas erradas en el formulario impreso.
¿Cómo se utiliza el Formulario
Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario:
Condición médica
El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en
categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los
medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “medicamentos
cardiacos” entre otros. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista
que comienza en la pagina 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
Listado alfabético
Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la
página 63 en la parte de atrás del libro. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los
medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos
aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento,
verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se
indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos
Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) cubre tanto
medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el
medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cobertura
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos
requisitos y límites pueden ser:
• Autorización previa: Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value
(HMO) requieren que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos
medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de Preferred Medical Plan Choice (HMO)
y Preferred Medical Plan Value (HMO) antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la
aprobación, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) no
pueden cubrir el medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred
Medical Plan Value (HMO) limitan la cantidad de medicamento que cubre Preferred Medical Plan
Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO). Por ejemplo, Preferred Medical Plan Choice
(HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) proporcionan 120 unidades por receta para Flovent
Diskus 250mg cada 30 dias. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.
• Terapia en etapas: En algunos casos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical
Plan Value (HMO) requieren que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su
iii

enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un
Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, Preferred Medical Plan Choice
(HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) pueden no cubrir el Medicamento B a menos que
primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, Preferred Medical
Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) entonces cubriran el Medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que
comienza en la página 1. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a
medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web en www.pmphmo.com/medicare.
O puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) que
hagan una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al
formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) ” en la parte
inferior de esta página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)
Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de
medicamentos recetados de Medicare. Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan
Value (HMO) pagan determinados medicamentos de venta libre.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario
Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con
Servicios para Miembros y consulte si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluye una lista
parcial de medicamentos cubiertos, por lo tanto, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical
Plan Value (HMO) pudieran cubrir su medicamento. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-
800-767-5551, de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 14 de
febrero del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero
del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta
8:00pm.
Si sabe que Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) no cubren su
medicamento, tiene dos opciones:
• Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Preferred
Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO). Cuando reciba la lista,
preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar cubiertos por Preferred
Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO).
• O puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO)
que hagan una excepción y cubran su medicamento. Consulte a continuación para obtener
información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred
Medical Plan Value (HMO)
Puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) que haga
una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar.
• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario.
iv

• Puede solicitarnos que anulemos las restricciones de cobertura o los límites en su medicamento. Por
ejemplo, para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan
Value (HMO) limitan la cantidad de medicamento que vamos a cubrir. Si su medicamento tiene un
límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos más cantidad.
• Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento. Si su
medicamento está incluido en nuestro nivel no preferido más alto sujeto, al proceso de excepciones
de nivel, puede pedirnos que en su lugar, lo cubramos a la cantidad de costo compartido aplicado a
los medicamentos en el nivel preferido más bajo sujeto al proceso de excepciones de nivel. Éste
reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Tenga en cuenta que si le concedemos la
solicitud de cobertura de un medicamento que no forma parte de nuestro formulario, no puede
pedirnos proveer un mayor nivel de cobertura para el medicamento. “Tampoco puede pedirnos que
proveamos un mayor nivel de cobertura de medicamentos que están en el nivel designado como nivel
de medicamento de costo elevado único”.
En general, Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO) solamente
aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el
medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el
tratamiento de su enfermedad o causaran un efecto adverso en su salud.
Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o
excepción por restricción de utilización. Cuando solicite una decisión semejante debe enviar una
declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar
nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la
receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría
verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción
urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de
respaldo de quien emite la receta o el médico.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una
excepción
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen
parte de nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro
formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra
autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe
cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que
cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada
en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea
miembro de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus
medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta
para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no
pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días.
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le
hayamos proporcionado un suministro de transición para un mínimo de 91 hasta 98 días, conforme al
incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una
reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita
v

un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es
limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de
emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata
de obtener una excepción al formulario.
Para aquellos miembros actuales que están experimentando un cambio en el nivel de tratamiento, (por
ejemplo, pasando de un hospital a una institución de enfermería calificada o de cuidado a largo plazo) esta
disponible una remesa de emergencia para 31 días de alguna medicina que no este en el formulario pero que
es necesaria para el asociado. Esta remesa de emergencia es para una sola ocasión. De acuerdo con las
circunstancias, y dependiendo de que el plan este enterado del cambio de nivel de tratamiento, es posible que
sea necesaria la ayuda del plan para obtenerla, o pasar por el proceso de excepción o apelación.
Para obtener más información
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Preferred Medical Plan
Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO), consulte su Evidencia de Cobertura y demás
material del plan.
Si tiene preguntas acerca de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO),
llame a Servicios para Miembros al 1-800-767-5551, de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el
1 de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-
8771. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013 los días de servicio serán
de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm.O visite www.pmphmo.com/medicare.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
vi

Formulario 2013 de Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan
Value (HMO)
El formulario abreviado que se encuentra en la pagina 1 proporciona información de cobertura acerca de
algunos de los medicamentos que cubren Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred Medical Plan
Value (HMO). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en
la página 63. Recuerde: Ésta es la única lista parcial de medicamentos que cubren Preferred Medical Plan
Choice (HMO) y Preferred Medical Plan Value (HMO).
Si su receta no se encuentra en el formulario parcial, visite nuestro sitio web en
www.pmphmo.com/medicare o llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda adicional al 1-800-767-
5551, de domingo a sábado de 8:00am hasta 8:00pm desde el 1 de octubre de 2012 hasta el 14 de febrero del
2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero del 2013
hasta el 30 de septiembre del 2013 los días de servicio serán de lunes a viernes de 8:00am hasta 8:00pm
En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en
mayúscula (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva
minúscula (por ejemplo, methylprednisolone).
La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Preferred Medical Plan Choice (HMO) y
Preferred Medical Plan (HMO) tienen algún requisito parcial de cobertura para su medicamento.
Columna de Explicación/Requisitos Clave y Límites en el Formulario:
ST = Terapia en Etapas: Esto quiere decir que antes de que el plan le provea cobertura para ese
medicamento usted debe tratar otro medicamento para tratar su condición médica. Este medicamento va a ser
cubierto solamente en caso de que el otro medicamento no funcione para usted. Si esto tiene que ser
rescindido por alguna razón, usted o su doctor deben solicitar y recibir permiso del plan similar a la
autorización previa.
PA = Autorización Previa: Esto significa que usted o su doctor están obligados a obtener una autorización
previa antes de recetar algún medicamento. Sin autorización previa, el plan no cubrirá el medicamento. Esta
reportado en la tercera columna del formulario si un medicamento necesita autorización previa. Cabe
mencionar que una autorización previa es solo requerida para ciertos medicamentos dependiendo de la edad
del beneficiario o el avance de la enfermedad. Este proceso es explicado con mas detalle en la ultima
columna del formulario.
(PA for Part B vs. Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente). Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte
D: Esto significa que el proceso de autorización previa se lleva a cabo para determinar que parte del
programa de Medicare (parte B o parte D) cubre el medicamento. Esta decisión es basada en las
circunstancias por la cual este medicamento se toma. La última columna del formulario describe si un
medicamento requiere una autorización previa. Si se toma la decisión que un medicamento será cubierto por
la parte D, ninguna otra autorización es requerida. Sin embargo, es posible que existan límites respecto a la
cantidad del medicamento. En algunos casos, si se toma la decisión que un medicamento será cubierto por la
parte B, una autorización adicional puede que sea requerida. Si un beneficiario utiliza una farmacia para que
despachen su medicamento y se toma la decisión que el medicamento será cubierto por la parte B, el
vii

medicamento será automáticamente despachado por la farmacia o el beneficiario será informado si
autorización adicional es requerida. Favor de leer el documento de evidencia de cobertura para información
adicional en referencia a la parte B en medicamentos.
QL = Limites de cantidad: Esto significa que el plan limita la cantidad de medicamentos cubiertos por
receta o por lapso de tiempo. El plan cubrirá solo cierta cantidad por un periodo de días estipulados a menos
que el plan autorice una cantidad diferente. Si por alguna razón un beneficiario quiere que esto sea
rescindido, el beneficiario o el doctor tienen que requerirlo al plan en un proceso parecido a una autorización
previa. Si un medicamento tiene limites de cantidad, la información esta en la tercera columna del
formulario.
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles: Casi todos los medicamentos en nuestro
formulario se encuentran disponibles en todas las farmacias participantes. Pero hay algunos medicamentos
que tienen acceso limitado y puede que solo estén disponibles en ciertas farmacias. Si un beneficiario tiene
algún tipo de dificultad al momento entregar la receta de su medicamento en alguna farmacia o si necesita
información adicional, consulte al director de farmacia o llame a servicio al cliente al 1-800-767-5551 de
domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero del 2013. Los
usuarios de TTY/TDD deberán llamar 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30
de septiembre del 2013, los días de servicios serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite
nuestra pagina cibernética al www.pmphmo.com/medicare.
Precios de los medicamentos: Los precios de los medicamentos varían de farmacia a farmacia. Es
importante entender que un beneficiario comparte un porcentaje del costo del medicamento y no un copago
para los medicamentos en el nivel 5. Si un beneficiario desea ayuda para ubicar farmacias con precios más
bajos, favor de contactar servicio al cliente al 1-800-767-5551 de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm
desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar 1-
800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013, los días de
servicios serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite nuestra página cibernética al
www.pmphmo.com/medicare.
Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre ningún plan de medicamentos de Medicare. Pero,
Preferred Medical Plan Choice (HMO) and Preferred Medical Plan Value (HMO) ofrecerán cobertura de este
medicamento en ciertas dosis y para ciertas condiciones si el beneficiario se encuentra en el limite de
cobertura inicial de $2,970 en el 2013. Un límite de cantidad aplica. Este medicamento se encuentra en el
nivel 4 en cada plan. Debido a que normalmente este medicamento no lo cubre la parte D, la cantidad de
dinero que el beneficiario paga por el medicamento no cuenta para el costo total de medicamentos (es decir,
la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura catastrófica). Además, si el beneficiario esta
recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá ayuda adicional para pagar este
medicamento.
Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: El beneficiario puede recibir medicamentos para mas
de un mes en farmacias afiliadas o a través del programa de ordenes por correo. Favor de referirse a la tabla
viii

en la parte inferior, para verificar bajo que nivel de medicamentos esta permitido despachar una receta de 90
dias en una de nuestras farmacias o por correo. Los niveles de los medicamentos, los copagos o coaseguros,
se encuentran en la segunda columna del formulario.
Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: Preferred Medical Plan Choice (HMO) y Preferred
Medical Plan Value (HMO) ofrecen cobertura adicional una vez el beneficiario excede el limite inicial de
cobertura y entra en la brecha de cobertura. La tabla en la parte inferior demuestra que niveles de
medicamentos estan cubiertos en la brecha de cobertura. Los mismos copagos que aplican en el límite inicial
de cobertura aplican en la brecha de cobertura para estos niveles de medicamentos. Los beneficiarios de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) tendrán cobertura adicional desde el nivel 1 hasta el nivel 3. Los
beneficiarios de Preferred Medical Plan Value (HMO) tendrán cobertura adicional en el nivel 1. Para mas
detalles consulte la evidencia de cobertura.
Medicamentos parte B: El beneficiario recibirá también cobertura para otros tipos de medicamentos
conocidos como medicamentos de la parte B. Para mayor información favor consultar el documento de
evidencia de cobertura en referencia a la parte B de los medicamentos y requisitos de autorización.
Formulario de dosis y sus abreviaciones: En la última columna del formulario, algunos medicamentos
tendrán las abreviaturas de las dosis. Verifique la tabla en la página xii para una explicación de cada
abreviatura.
Explicación de niveles de medicamentos, coseguros y cobertura adicional en la brecha para cada plan:
Las tablas en la parte inferior buscan explicar de una forma sencilla los niveles de medicamentos, coaseguros
y cobertura adicional en la brecha para cada plan. Asegúrese de utilizar la tabla que corresponde al plan en
el que esta considerando inscribirse.
ix

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
H3712-001
Nivel de medicamento
Copago/coseguro en
farmacias
Copago/coseguro en
farmacias y orden por
correo de 90 dias
Asistencia adicional
en brecha de
cobertura
Nivel 1
(generica preferida)
Nivel 2
(generic no preferida)
Nivel 3
(marca preferida)
Nivel 4
(marca no preferida)
Nivel 5
(Especialidad)
$0 $0 Si
$0 $0 Si
$0 $0 Si
$20 $60 No
33% No disponible No
Miembros recibiendo ayuda adicional pagaran lo minimo en lo q se refiere a los copagos o coseguro en la
tabla superior o el copago de “ayuda adicional” establecido por el programa de subsidio por bajos
ingresos. Favor de referirse a la clausula de subsidio por bajos ingresos o llamar a servicio al cliente a los
numeros que se encuentran en la parte superior.
x

Preferred Medical Value (HMO)
H3712-002
Nivel de medicamento
Copago/coseguro en
farmacias
Copago/coseguro en
farmacias y orden por
correo de 90 dias
Asistencia adicional
en brecha de
cobertura
Nivel 1
(generica preferida)
Nivel 2
(generic no preferida)
Nivel 3
(marca preferida)
Nivel 4
(marca no preferida)
Nivel 5
(Especialidad)
$0 $0 Si
$0 $0 No
$25 $75 No
$45 $135 No
33% No disponible No
Miembros recibiendo ayuda adicional pagaran lo minimo en lo q se refiere a los copagos o coseguro en la
tabla superior o el copago de “ayuda adicional” establecido por el programa de subsidio por bajos
ingresos. Favor de referirse a la clausula de subsidio por bajos ingresos o llamar a servicio al cliente a los
numeros que se encuentran en la parte superior.
xi

Formulario de dosis y sus abreviaciones
Abreviacion
Descripcion
adh. patch
adhesive patch
aer br act
aerosol, breath activated
aer pow
aerosol, powder
aer pow ba
aerosol powder, breath activated
aer refill
aerosol refill
aer w/adap
aerosol with adapter
ampul
Ampule
blkbaginj
bulk bag injection
cap dr mp
capsule, delayed release multiphasic
cap ds pk
capsule, dose pack
cap er 12h
capsule, 12 hour extended release
cap er 24h
capsule, 24 hour extended release
cap er deg
capsule, extended release degradable
cap er pel
capsule, extended release pellets
cap mphase
capsule, multiphasic
cap.sa 24h
capsule, 24 hour sustained action
cap.sr 12h
capsule, 12 hour sustained release
cap.sr 24h
capsule, 24 hour sustained release
cap24h pct
capsule, 24 hour controlled-onset pellets
cap24h pel
capsule, 24 hour sustained release pellets
cap sprink
capsule, sprinkle
cap sr pel
capsule sustained release pellets
cap w/dev
capsule with device
capsule dr
capsule, delayed release
capsule er
capsule, extended release
capsule sa
capsule, sustained action
cmb cappad
combination: capsule, pad
cmb ont fm
combination: ointment, foam
cmb ont lt
combination: ointment, lotion
cmb tabpad
combination: tablet, pad
combo. pkg
combination package
cpmp 12hr
capsule, 12 hour multiphasic
cpmp 24hr
capsule, 24 hour multiphasic
cpmp 30-70 capsule, multiphasic, 30%-70%
cpmp 50-50 capsule, multiphasic, 50%-50%
cream(g), cream(gm)
cream (grams)
cream(ml)
cream (milliliters)
cream/appl
cream with applicator
cream, er (g)
cream, extended release (grams)
cream pack
cream, package
dehp fr bg
di(2-ethylhexyl)phthalate free bag
dis needle
disposable needle
xii

Abreviacion
disk w/dev
disp syrin
drops susp
drps hpvis
emul adhes
emul packt
emulsn(g)
foam/appl.
froz.piggy
g
gel/pf app
gel (gm)
gel (ml)
gel md pmp
gel w/appl
gel w/pump
gran pack
hfa aer ad
infus. btl
insuln pen
ip soln
irrig soln
iv soln.
jel
jelly/app
jel/pf app
kit cl&crm
kt crm le
kt lotn ce
kt oint le
lotion, er
lozenge hd
m.ht patch
ma buc tab
mcg
med. pad
med. swab
med. tape
mg
ml
muc er 12h
ndl fr inj
nl fm susp
oint. (g), oint.(gm)
Descripcion
disk with inhalation device
disposable syringe
drops, suspension
drops, hyperviscous
emulsion adhesive
emulsion packet
emulsion (grams)
foam with applicator
frozen piggyback
Gram
gel with prefilled applicator
gel (grams)
gel (milliliters)
gel in metered dose pump
gel with applicator
gel with pump
granule pack
hfa aerosol adapter
infusion bottle
insulin pen
intraperitoneal solution
irrigating solution
intravenous solution
Jelly
jelly with applicator
jelly with pre-filled applicator
kit: cleasner and cream
kit: cream, lotion emollient
kit: lotion, cream emollient
kit: ointment, lotion emollient
lotion, extended release
lozenge handle
medicated heated patch
mucoadhesive buccal tablet
Microgram
medicated pad
medicated swab
medicated tape
Milligram
Milliliter
mucoadhesive system, 12 hour extended release
needle for injection
nail film suspension
ointment (grams)
xiii

Abreviacion
oral conc
oral susp
paste (g)
patch td24
patch td72
patch tdsw
patch tdwk
pca syring
pca vial
pellet(ea)
pen ij kit
pen injctr
pggybk btl
plast. bag
powd pack
sol md pmp
sol w/appl
sol/pf app
sol-gel
soln recon
soln(gram)
spray susp
spray/pump
stick(ea)
supp.rect
supp.vag
suppos.
sus er 24h
sus er rec
sus mc rec
suspdr pkt
susp recon
syringekit
tab chew
tab er 12h
tab er 24h
tab er prt
tab er seq
tab disper
tab ds pk
tab er 24
tab mphase
tab part
tab rap dr
Descripcion
oral concentrate
oral suspension
paste (grams)
patch, 24 hour transdermal
patch, 72 hour transdermal
patch, biweekly transdermal
patch, weekly transdermal
patient-controlled analgesic syringe
patient-controlled analgesic vial
pellet (each)
pen injector kit
pen injector
piggyback bottle
plastic bag
powder pack
solution with multi-dose pump
solution with applicator
solution with pre-filled applicator
solution, gel-forming
solution, reconstituted
solution (grams)
spray, suspension
spray with pump
stick (each)
suppository, rectal
suppository, vaginal
Suppository
suspension, 24 hour extended release
suspension, extended release reconstituted
suspension, microcapsule reconstituted
suspension, delayed release packet
suspension, reconstituted
syringe kit
tablet, chewable
tablet, 12 hour extended release
tablet, 24 hour extended release
tablet, extended release particles
tablet, extended release sequels
tablet, dispersable
tablet, dose pack
tablet, 24 hour extended release
tablet, multiphasic
tablet, particles
tablet, rapid disintegrating delayed release
xiv

Abreviacion
tab rapdis
tab subl
tab.sr 12h
tab.sr 24h
tabergr24hr
tablet dr
tablet, er
tablet eff
tablet sa
tablet sol
tb er dspk
tb mp dspk
tb rd dspk
tbdspk 3mo
tbmp 12hr
tbmp 24hr
u
vag ring
Descripcion
tablet, rapid disintegrating
tablet, sublingual
tablet, 12 hour sustained release
tablet, 24 hour sustained release
tablet, 24 hour gradual extended release
tablet, delayed release
tablet, extended release
tablet, effervescent
tablet, sustained action
tablet, soluble
tablet, extended release dosepack
tablet, multiphasic dosepack
tablet, rapid disintegrating dosepack
tablet, 3-month dosepack
tablet, 12 hour multiphasic
tablet, 24 hour multiphasic
Unit
vaginal ring
xv

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
Adrenals
Adrenals
ADVAIR DISKUS 3 QL: 62
in 31
days
ADVAIR HFA 3 QL: 12
in 28
days
FLOVENT DISKUS 3 QL:
120 in
30 days
FLOVENT DISKUS 3 QL: 60
in 30
days
FLOVENT HFA 3 QL: 12
in 28
days
FLOVENT HFA 3 QL:
21.2 in
28 days
FLOVENT HFA 3 QL: 24
in 28
days
Requisitos y limites
disk w/dev: 250mcg
disk w/dev: 50mcg,
100mcg
aer w/adap: 110mcg
aer w/adap: 44mcg
aer w/adap: 220mcg
methylprednisolone (Medrol) 1 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PREDNISONE
INTENSOL
4 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
1

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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2
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
prednisone (Prednisone) 1 PA solution, tablet,
(PA for Part B vs
Part D Only)
QVAR 3 QL:
17.4 in
25 days
SYMBICORT 4 ST,
QL: 11
in 25
days
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
doxazosin mesylate (Cardura) 1
terazosin hcl (Hytrin) 1
Ammonia Detoxicants
Ammonia Detoxicants
BUPHENYL 3
lactulose (Lactulose) 1 solution
Analgesics and Antipyretics
Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents
CELEBREX 3 ST,
QL: 62
in 31
days
diclofenac sodium (Voltaren) 1
ibuprofen (Motrin) 1
meloxicam (Mobic) 1
nabumetone (Relafen) 1
naproxen (Naprosyn) 1

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
SOLARAZE 4
VOLTAREN 3 ST gel (gram),
(Topical Gel)
Opiate Agonists
acetaminophen with
codeine
acetaminophen with
codeine
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
(Tylenol-codeine No.3) 1 QL:
180 in
30 days
(Tylenol-codeine No.3) 1 QL:
360 in
30 days
(Hycet) 1 QL:
2700 in
30 days
(Vicodin) 1 QL:
150 in
30 days
(Vicodin) 1 QL:
180 in
30 days
(Vicodin) 1 QL:
240 in
30 days
(Vicodin) 1 QL:
360 in
30 days
(Vicodin) 1 QL:
390 in
30 days
tablet: 300mg-60mg
tablet: 300mg-
15mg, 300mg-30mg
solution: 7.5-325/
15, 7.5-500/15
tablet: 7.5-750mg,
10-750mg
tablet: 7.5-650mg,
10-660mg, 10mg-
650mg
capsule, tablet: 2.5-
500mg, 5mg-
500mg, 7.5-500mg,
10mg-500mg
tablet: 5mg-325mg,
7.5-325mg, 10mg-
325mg
tablet: 5mg-300mg,
7.5-300mg, 10mg-
300mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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3

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
KADIAN 3 ST,
QL: 60
in 30
days
KADIAN 5 ST,
QL:
120 in
30 days
morphine sulfate (Kadian) 2 ST,
QL: 60
in 30
days
morphine sulfate (Kadian) 5 ST,
QL: 60
in 30
days
morphine sulfate (MS Contin) 1 QL:
120 in
30 days
morphine sulfate (MS Contin) 1 QL:
180 in
30 days
morphine sulfate (MSIR) 1 QL:
200 in
30 days
morphine sulfate (MSIR) 1 QL:
300 in
30 days
Requisitos y limites
cap er pel: 10mg
cap er pel: 200mg
cap er pel: 20mg,
30mg, 50mg, 60mg,
80mg
cap er pel: 100mg
tablet er: 30mg,
60mg, 100mg
tablet, tablet er:
15mg, 200mg
solution: 100mg/
5ml
solution: 20mg/5ml
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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4

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
morphine sulfate (MSIR) 1 QL:
700 in
30 days
oxycodone hcl (Roxicodone) 1 QL:
180 in
30 days
oxycodone hcl/
acetaminophen
oxycodone hcl/
acetaminophen
oxycodone hcl/
acetaminophen
oxycodone hcl/
acetaminophen
(Oxycodone HCl/
acetaminophen)
1 QL:
1800 in
30 days
(Percocet) 1 QL:
180 in
30 days
(Percocet) 1 QL:
240 in
30 days
(Percocet) 1 QL:
360 in
30 days
OXYCONTIN 3 QL:
120 in
30 days
OXYCONTIN 3 QL: 60
in 30
days
tramadol hcl (Ultram ER) 1 QL: 30
in 30
days
Requisitos y limites
solution: 10mg/5ml
capsule, oral conc,
tablet: 5mg, 15mg,
30mg
solution
tablet: 10mg-650mg
capsule, tablet:
5mg-500mg, 7.5-
500mg
tablet: 2.5-325mg,
5mg-325mg, 7.5-
325mg, 10mg-
325mg
tab er 12h: 80mg
tab er 12h: 10mg,
15mg, 20mg, 30mg,
40mg, 60mg
tab er 24h: 200mg,
300mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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5

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
tramadol hcl (Ultram ER) 1 QL: 90
in 30
days
tramadol hcl (Ultram) 1 QL:
240 in
30 days
Requisitos y limites
tab er 24h: 100mg
tablet
Opiate Partial Agonists
buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) 2 disp syrin
buprenorphine hcl (Subutex) 2 PA,
QL: 20
in 30
days
tab subl: 2mg
buprenorphine hcl (Subutex) 2 PA,
QL: 5
in 30
days
SUBOXONE 4 PA,
QL: 90
in 30
days
Androgens
Androgens
ANDROGEL 3 QL:
150 in
30 days
ANDROGEL 3 QL:
300 in
30 days
tab subl: 8mg
gel md pmp
gel packet
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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6

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
AXIRON 3 QL:
180 in
28 days
TESTIM 4 PA,
QL:
300 in
30 days
testosterone cypionate (Depo-testosterone) 1 PA
Anorexigenics, Respiratory, Cerebral Stimulants
Amphetamines
amphet asp/amphet/damphet
dextroamphetamine
sulfate
dextroamphetamine
sulfate
(Adderall) 1 PA,
QL: 60
in 30
days
(Dexedrine) 2 PA,
QL:
120 in
30 days
(Dextrostat) 1 PA,
QL:
180 in
30 days
Anorexigenics, Respiratory, Cerebral Stimulants, Miscellaneous
METADATE CD 4 PA,
QL: 30
in 30
days
Requisitos y limites
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
capsule er, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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7

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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8
Nivel de
medicamento
cobertura)
METHYLIN 4 PA,
QL:
180 in
30 days
METHYLIN 4 PA,
QL: 90
in 30
days
methylphenidate hcl (Methylin) 1 PA,
QL:
900 in
30 days
methylphenidate hcl (Ritalin LA) 2 PA,
QL: 30
in 30
days
methylphenidate hcl (Ritalin LA) 2 PA,
QL: 60
in 30
days
methylphenidate hcl (Ritalin) 1 PA,
QL: 90
in 30
days
NUVIGIL 4 PA,
QL: 30
in 30
days
Requisitos y limites
tab chew: 10mg,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
tab chew: 2.5mg,
5mg, (PA for Ages
65 and Older; May
be High Risk Med)
solution, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
cpmp 50-50: 20mg,
40mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
cpmp 50-50: 30mg,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
tablet, tablet er:
20mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tablet: 150mg,
250mg

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
9
Nivel de
medicamento
cobertura)
NUVIGIL 4 PA,
QL: 90
in 30
days
RITALIN LA 4 PA,
QL: 30
in 30
days
Anthelmintics
Anthelmintics
ALBENZA 3
STROMECTOL 3
Antiallergic Agents
Antiallergic Agents
ASTEPRO 3 QL: 30
in 25
days
azelastine hcl (Astelin) 1 QL: 30
in 25
Requisitos y limites
tablet: 50mg
cpmp 50-50: 10mg,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
spray/pump
days
azelastine hcl (Optivar) 2 drops
PATADAY 3 ST
PATANASE 4 QL:
30.5 in
30 days
PATANOL 3 ST
Antibacterials
Aminoglycosides
amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) 1

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
gentamicin sulfate (Garamycin) 1
neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 tablet
Antibacterials, Miscellaneous
clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 capsule: 150mg,
300mg
vancomycin hcl (Vancocin HCl) 5 capsule
vancomycin hcl (Vancomycin HCl) 2 PA vial, (PA for ESRD
Only)
XIFAXAN 3 PA,
QL: 60
in 30
days
XIFAXAN 3 PA,
QL: 9
in 30
days
tablet: 550mg
tablet: 200mg
Cephalosporins
cefdinir (Omnicef) 2
cefpodoxime proxetil (Cefpodoxime Proxetil) 1 susp recon: 50mg/
5ml
cefpodoxime proxetil (Vantin) 2 susp recon: 100mg/
5ml; tablet
ceftriaxone sodium (Rocephin) 2
cefuroxime axetil (Ceftin) 1 tablet
cephalexin (Keflex) 1
Macrolides
azithromycin (Zithromax) 1 susp recon, tablet,
vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
10

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
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Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
clarithromycin (Biaxin XL) 2 susp recon, tab er
24h
clarithromycin (Biaxin) 1 tablet
Miscellaneous B-lactam Antibiotics
imipenem/cilastatin (Primaxin) 2
sodium
INVANZ 4 vial
meropenem (Merrem) 2
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
11

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
Penicillins
amoxicillin (Amoxil) 1 capsule, susp recon,
tab chew: 125mg,
250mg; tablet
amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 1
ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) 1
dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1
penicillin v potassium (Veetids 500) 1
Quinolones
AVELOX ABC PACK 3
AVELOX 3
ciprofloxacin hcl (Cipro) 1
levofloxacin (Levaquin) 1 vial
levofloxacin (Levaquin) 2 solution, tablet
Sulfonamides (Systemic)
sulfamethoxazole/
trimethoprim
(Septra) 1
sulfasalazine (Azulfidine) 1
Tetracyclines
doxycycline hyclate (Doryx) 2 tablet dr, vial
doxycycline hyclate (Vibramycin) 1 capsule
minocycline hcl (Dynacin) 1 capsule
minocycline hcl (Dynacin) 2 tab er 24h, tablet
Anticholinergic Agents
Antimuscarinics/Antispasmodics
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
dicyclomine hcl (Bentyl) 1 PA capsule, syrup,
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
SPIRIVA 3 QL: 30
in 30
days
Anticonvulsants
Anticonvulsants, Miscellaneous
divalproex sodium (Depakote ER) 2 cap sprink, tab er
24h
divalproex sodium (Depakote) 1 tablet dr
gabapentin (Neurontin) 1 capsule
gabapentin (Neurontin) 2 solution, tablet
LAMICTAL (BLUE) 4
LAMICTAL (ORANGE) 4
LAMICTAL ODT 4
LAMICTAL XR (BLUE) 4
LAMICTAL XR
4
(GREEN)
LAMICTAL XR
4
(ORANGE)
LAMICTAL XR 4 tab er 24: 25mg,
50mg, 100mg,
200mg, 250mg
lamotrigine (Lamictal) 1 tablet, tb chw dsp
levetiracetam (Keppra) 1 vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
levetiracetam (Keppra) 2 solution, tab er 24h,
tablet
LYRICA 3 QL: 93
in 31
days
Hydantoins
DILANTIN 3 capsule: 30mg
DILANTIN 3 tab chew
PHENYTEK 3
phenytoin sodium
extended
(Dilantin) 1
phenytoin (Dilantin-125) 1
Succinimides
CELONTIN 3
ethosuximide (Zarontin) 1 syrup
ethosuximide (Zarontin) 2 capsule
Antidiabetic Agents
Antidiabetic Agents, Miscellaneous
JANUMET XR 3 QL: 30
in 30
days
JANUMET XR 3 QL: 60
in 30
days
JANUMET 3 QL: 60
in 30
days
tbmp 24hr: 50mg-
500mg, 100-
1000mg
tbmp 24hr: 50-
1000mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
JANUVIA 3 QL: 30
in 30
days
metformin hcl (Glucophage) 1 QL:
120 in
30 days
metformin hcl (Glucophage) 1 QL: 60
in 30
days
metformin hcl (Glucophage) 1 QL: 90
in 30
days
PRANDIN 3 QL:
240 in
30 days
Insulins
HUMALOG 3 QL: 30
in 28
days
HUMALOG 3 QL: 40
in 28
days
LANTUS SOLOSTAR 3 QL: 30
in 28
days
LANTUS 3 QL: 40
in 28
days
Requisitos y limites
tab er 24h: 500mg;
tablet: 500mg
tablet: 1000mg
tab er 24h: 750mg;
tablet: 850mg
insuln pen
vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
NOVOLOG 3 QL: 30
in 28
days
NOVOLOG 3 QL: 40
in 28
days
Sulfonylureas
glimepiride (Amaryl) 1 QL: 30
in 30
days
glimepiride (Amaryl) 1 QL: 60
in 30
days
glipizide (Glucotrol XL) 1 QL: 30
in 30
days
glipizide (Glucotrol) 1 QL:
120 in
30 days
glipizide (Glucotrol) 1 QL: 60
in 30
days
Thiazolidinediones
ACTOPLUS MET XR 3 QL: 60
in 30
days
ACTOPLUS MET 3 QL: 90
in 30
days
Requisitos y limites
insuln pen
vial
tablet: 1mg, 2mg
tablet: 4mg
tab er 24: 2.5mg,
5mg
tablet: 10mg
tab er 24: 10mg;
tablet: 5mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
ACTOS 4 QL: 30
in 30
days
Antidiarrhea Agents
Antidiarrhea Agents
diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) 1 (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
loperamide hcl (Loperamide HCl) 1
Antiemetics
5-ht3 Receptor Antagonists
ondansetron hcl (Zofran) 1 PA tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
ondansetron hcl (Zofran) 1 vial
ondansetron hcl (Zofran) 2 PA solution, (PA for
Part B vs Part D
Only)
ondansetron (Zofran Odt) 1 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Antiemetics, Miscellaneous
dronabinol (Marinol) 2
EMEND 3 PA,
QL: 1
per fill
EMEND 3 PA,
QL: 2
per fill
capsule: 40mg,
125mg, (PA for
Part B vs Part D
Only)
capsule: 80mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nivel de
medicamento
cobertura)
EMEND 3 PA,
QL: 3
per fill
Requisitos y limites
cap ds pk, (PA for
Part B vs Part D
Only)
Antihistamines (GI Drugs)
meclizine hcl (Antivert) 1
prochlorperazine maleate (Compazine) 1
Antifungal (Systemic)
Antifungals, Miscellaneous
nystatin (Mycostatin) 1 powder(ea), tablet
terbinafine hcl (Lamisil) 1
Azoles
fluconazole (Diflucan) 1
ketoconazole (Nizoral) 1
Echinocandins
CANCIDAS 5
ERAXIS (WATER
5
DILUENT)
Antiglaucoma Agents
Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P 3 drops: 0.1%
brimonidine tartrate (Alphagan P) 1
brimonidine tartrate (Alphagan P) 1 (Drops 0.15%)
dorzolamide hcl/timolol (Cosopt) 1
maleat
ISTALOL 4
latanoprost (Xalatan) 1
LUMIGAN 3 QL: 2.5
in 25
days

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
timolol maleate (Timoptic) 1
Antihistamines
Antihistamines
levocetirizine
dihydrochloride
(Xyzal) 2
Requisitos y limites
promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 PA (PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
Anti-infectives (EENT)
Anti-infectives (EENT)
chlorhexidine gluconate (Peridex) 1
CILOXAN 4 oint. (g)
ciprofloxacin hcl (Ciloxan) 1
erythromycin base (Romycin) 1
MOXEZA 3
neo/polymyx b sulf/ (Maxitrol) 1
dexameth
neomycin/polymyxin b (Oticin HC) 1
sulf/hc
ofloxacin (Floxin) 1
TOBRADEX 4 oint. (g)
tobramycin sulf/
dexamethasone
(Tobradex) 1
VIGAMOX 3
ZYMAXID 3
Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane)
Antibacterials (Skin and Mucous Membrane)
clindamycin phosphate (Cleocin T) 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
metronidazole (Nydamax) 1 gel (gram), gel w/
appl
metronidazole (Vitazol) 2 cream (g), lotion
mupirocin (Centany) 1
Antifungals (Skin and Mucous Membrane)
clotrimazole/
(Lotrisone) 1
betamethasone dip
ketoconazole (Extina) 2 foam
ketoconazole (Kuric) 1 cream (g), shampoo
nystatin (Mycostatin) 1 cream (g), oint. (g),
powder
Antivirals (Skin and Mucous Membrane)
DENAVIR 3
ZOVIRAX 4
Local Anti-infectives, Miscellaneous
alcohol antiseptic pads
(Alcohol Antiseptic
Pads)
silver sulfadiazine (Silvadene) 1
Scabicides and Pediculicides
EURAX 3
permethrin (Elimite) 1
Anti-inflammatory Agents (EENT)
Anti-inflammatory Agents (EENT)
fluticasone propionate (Flonase) 1 QL: 16
in 30
days
ketorolac tromethamine (Acular LS) 1 drops: 0.5%
ketorolac tromethamine (Acular LS) 2 drops: 0.4%
1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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20

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nivel de
medicamento
NASONEX 3 QL: 34
in 28
days
prednisolone acetate (Pred Forte) 1
RESTASIS 4 PA,
QL: 64
in 31
days
Anti-inflammatory Agents (GI Drugs)
Anti-inflammatory Agents (GI Drugs)
APRISO 3
ASACOL HD 4
ASACOL 4
balsalazide disodium (Colazal) 2
LIALDA 4
PENTASA 4
Anti-inflammatory Agents (Respiratory)
Anti-inflammatory Agents (Respiratory)
SINGULAIR 4
zafirlukast (Accolate) 1
Anti-inflammatory Agents (Skin and Mucous)
Requisitos y limites
Anti-inflammatory Agents (Skin and Mucous)
betamethasone
dipropionate
(Del-beta) 1 cream (g), lotion,
oint. (g)
clobetasol propionate (Olux) 2 foam, lotion,
shampoo
clobetasol propionate (Temovate) 1 cream (g), gel
(gram), oint. (g),
solution

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
desonide (Desowen) 1 cream (g), lotion,
oint. (g): 0.05%
fluocinonide (Fluocinonide) 1
hydrocortisone (Cortenema) 2 enema
hydrocortisone (Proctocort) 1 cream (g),
cream(gm), lotion,
oint. (g)
KENALOG 4 aerosol
triamcinolone acetonide
(Triamcinolone
Acetonide)
Antilipemic Agents
Antilipemic Agents, Miscellaneous
LOVAZA 3
ZETIA 4
Bile Acid Sequestrants
cholestyramine (with
sugar)
(Questran) 2
WELCHOL 3
Fibric Acid Derivatives
gemfibrozil (Lopid) 1
TRICOR 4
HMG-CoA Reductase Inhibitors
atorvastatin calcium (Lipitor) 2
simvastatin (Zocor) 1 QL: 30
in 30
days
Antimigraine Agents
1 cream (g), lotion,
oint. (g): 0.025%,
0.1%, 0.5%; paste
(g)

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
Selective Serotonin Agonists
sumatriptan succinate (Imitrex) 1 QL: 9
in 28
days
sumatriptan succinate (Imitrex) 2 QL: 4
in 28
days
ZOMIG ZMT 4 QL: 9
in 28
days
ZOMIG 4 QL: 6
in 28
days
ZOMIG 4 QL: 9
in 28
days
Requisitos y limites
tablet
cartridge, vial
spray
tablet
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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24
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Antimycobacterials
Antimycobacterials
dapsone (Dapsone) 1
isoniazid (Isoniazid) 1
rifampin (Rifadin) 2
Antineoplastic Agents
Antineoplastic Agents
AFINITOR 5 PA,
QL: 28
in 28
days
anastrozole (Arimidex) 1
bicalutamide (Casodex) 2
cyclophosphamide (Cyclophosphamide) 2 PA, ST tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
DROXIA 3
ELIGARD 4 QL: 1
in 112
days
ELIGARD 4 QL: 1
in 28
days
ELIGARD 4 QL: 1
in 84
days
ELIGARD 5 QL: 1
in 168
days
exemestane (Aromasin) 2
disp syrin: 30mg
disp syrin: 7.5mg
disp syrin: 22.5mg
disp syrin: 45mg

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
flutamide (Flutamide) 2
GLEEVEC 5 QL: 60
in 30
days
hydroxyurea (Hydrea) 1
JAKAFI 5 PA,
QL: 60
in 30
days
letrozole (Femara) 2
LEUKERAN 4
leuprolide acetate (Lupron) 2 QL: 2
in 28
days
LUPRON DEPOT 5 QL: 1
in 112
days
LUPRON DEPOT 5 QL: 1
in 168
days
LUPRON DEPOT 5 QL: 1
in 28
days
LUPRON DEPOT 5 QL: 1
in 84
days
LUPRON DEPOT-PED 5 QL: 1
in 28
days
Requisitos y limites
syringekit: 30mg
syringekit: 45mg
syringekit: 3.75mg
syringekit:
11.25mg, 22.5mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
MEGACE ES 3 (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
megestrol acetate (Megace) 1 (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
mercaptopurine (Purinethol) 2
methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 PA, ST tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
NEXAVAR 5 PA,
QL:
120 in
30 days
NILANDRON 3
SPRYCEL 5
SUTENT 5 PA,
QL: 30
in 30
days
tamoxifen citrate (Nolvadex) 1
TARCEVA 5 PA,
QL: 30
in 30
days
TARGRETIN 5
TASIGNA 5
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
TREXALL 3 PA, ST (PA for Part B vs
Part D Only)
TYKERB 5
VOTRIENT 5 PA,
QL:
120 in
30 days
ZYTIGA 5 PA,
QL:
120 in
30 days
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Antiparkinsonian Agents
Antiparkinsonian Agents
benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) 1 PA tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
benztropine mesylate (Cogentin) 2 PA ampul, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
carbidopa/levodopa (Sinemet 25-100) 1
pramipexole di-hcl (Mirapex) 2
ropinirole hcl (Requip XL) 2 tab er 24h
ropinirole hcl (Requip) 1 tablet
Antiprotozoal Agents
Antiprotozoal Agents
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 2 tablet: 250-100mg
hydroxychloroquine (Plaquenil) 1
sulfate
MEPRON 5
metronidazole (Flagyl) 1
Antipruritics and Local Anesthetics
Antipruritics and Local Anesthetics
lidocaine (Lidocaine) 1 PA (PA for ESRD
Only)
lidocaine/prilocaine (EMLA) 1 PA (PA for ESRD
Only)
LIDODERM 4
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Antiulcer Agents
Antiulcer Agents
omeprazole (Prilosec) 1 capsule dr: 10mg,
20mg, 40mg, (Rx
Product Only)
pantoprazole sodium (Protonix) 1
PROTONIX IV 4
ranitidine hcl (Zantac) 1 (Rx Product Only)
Antivirals (Systemic)
Antiretrovirals
ATRIPLA 5
EPZICOM 5
ISENTRESS 5
NORVIR 4
PREZISTA 3 tablet: 75mg
PREZISTA 5 tablet: 150mg,
400mg, 600mg
REYATAZ 3 capsule: 100mg
REYATAZ 5 capsule: 150mg,
200mg, 300mg
TRUVADA 5
VIREAD 5
Antivirals, Miscellaneous
RELENZA 4
TAMIFLU 3 capsule, susp recon:
6mg/ml
Hcv Protease Inhibitors
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
INCIVEK 5 PA,
QL:
168 in
28 days
VICTRELIS 5 PA,
QL:
336 in
28 days
Interferons
PEGASYS PROCLICK 5 PA
PEGASYS 5 PA
PEGINTRON REDIPEN 5 PA
PEGINTRON 5 PA kit: 50mcg/0.5
SYLATRON 5 PA,
QL: 1
in 28
days
Nucleosides and Nucleotides
acyclovir (Zovirax) 1 capsule, tablet
acyclovir (Zovirax) 2 oral susp
famciclovir (Famvir) 2
valacyclovir hcl (Valtrex) 2
Anxiolytics, Sedatives and Hypnotics
Anxiolytics, Sedatives and Hypnotics, Miscellaneous
hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) 1 PA (PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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30

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
zolpidem tartrate (Ambien CR) 2 PA,
QL: 90
in 365
days
zolpidem tartrate (Ambien) 1 PA,
QL: 90
in 365
days
Benzodiazepines
Benzodiazepines
alprazolam (Xanax XR) 1 QL: 30
in 30
days
alprazolam (Xanax XR) 1 QL: 60
in 30
days
alprazolam (Xanax) 1 QL: 90
in 30
days
clonazepam (Klonopin) 1 QL:
300 in
30 days
clonazepam (Klonopin) 1 QL: 90
in 30
days
diazepam (Diastat) 2 kit
Requisitos y limites
tab mphase, (PA/
QL for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet, (PA/QL for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tab er 24h: 0.5mg,
1mg
tab er 24h: 2mg,
3mg
tab rapdis, tablet
tab rapdis: 2mg;
tablet: 2mg
tab rapdis: 0.125mg,
0.25mg, 0.5mg,
1mg; tablet: 0.5mg,
1mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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31

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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32
Nivel de
medicamento
cobertura)
diazepam (Diazepam) 1 PA,
QL:
1200 in
30 days
diazepam (Valium) 1 PA,
QL:
120 in
30 days
Requisitos y limites
oral conc, solution,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
Beta-Adrenergic Blocking Agents
Beta-Adrenergic Blocking Agents
atenolol (Tenormin) 1
carvedilol (Coreg) 1
INNOPRAN XL 4
metoprolol succinate (Toprol XL) 1
metoprolol tartrate (Lopressor) 1
propranolol hcl (Propranolol HCl) 1
Calcium-Channel Blocking Agents
Calcium-Channel Blocking Agents, Miscellaneous
diltiazem hcl (Cardizem CD) 1 various dosage and/
or strengths are
available
verapamil hcl (Calan) 1 cap24h pct, cap24h
pel: 120mg, 180mg,
240mg; tablet, tablet
er, vial
Dihydropyridines
amlodipine besylate (Norvasc) 1
amlodipine besylate/ (Lotrel) 2
benazepril

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
nifedipine (Procardia XL) 1 tab er 24, tablet er
Caloric Agents
Caloric Agents
AMINOSYN II 3 PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 PA iv soln: 15%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 PA iv soln: 7%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN M 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN 3 PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN-HBC 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN-PF 3 PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN-PF 3 PA iv soln: 7%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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33

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
CLINIMIX E 3 PA iv soln: 2.75%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX E 3 PA iv soln: 4.25%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX E 3 PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 PA iv soln: 2.75%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 PA iv soln: 4.25%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINISOL 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 10 % and 0.225 (Dextrose 10 % and
1 dehp fr bg
% nacl
0.225 % NaCl)
dextrose 10%-0.5 normal (Dextrose 10%-0.5
1
saline
Normal Saline)
dextrose 10%-water (Dextrose 10%-water) 1 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 2.5%-0.5normal
saline
(Dextrose 2.5%-0.5
Normal Saline)
1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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34

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
dextrose 5 % and 0.33 % (Dextrose 5 % and 0.33 1
nacl
% NaCl)
dextrose 5 % and 0.9 % (Dextrose 5 % and 0.9
1
nacl
% NaCl)
dextrose 5 %-0.225 % (Dextrose 5 %-0.225 % 1
nacl
NaCl)
dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 %
1
NaCl)
dextrose 5 %-water (Dextrose 5 %-water) 1
FREAMINE III with
3 PA (PA for Part B vs
ELECTROLYTES
Part D Only)
FREAMINE III 3 PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
HEPATAMINE 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HEPATASOL 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
INTRALIPID 3 PA emulsion: 20%,
30%, (PA for Part
B vs Part D Only)
LIPOSYN III 3 PA emulsion: 10%,
20%, (PA for Part
B vs Part D Only)
NEPHRAMINE 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PREMASOL 3 PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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35

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
PREMASOL 3 PA iv soln: 6%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
PROCALAMINE 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PROSOL 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TRAVASOL 3 PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TROPHAMINE 3 PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TROPHAMINE 3 PA iv soln: 6%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Cardiac Drugs
Antiarrhythmic Agents
amiodarone hcl (Cordarone) 1 tablet, vial
flecainide acetate (Tambocor) 1
MULTAQ 3
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
36

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
Cardiac Drugs, Miscellaneous
digoxin (Lanoxin) 1 PA,
QL: 30
in 30
days
Requisitos y limites
tablet, (PA/QL for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
digoxin (Lanoxin) 1 PA ampul, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
DIGOXIN 3 PA,
QL: 75
in 30
days
RANEXA 3 QL:
120 in
30 days
RANEXA 3 QL: 60
in 30
days
Cathartics and Laxatives
Cathartics and Laxatives
polyethylene glycol 3350 (Polyethylene Glycol
1
3350)
sodium chloride/nahco3/
kcl/peg
(Nulytely) 1
Cell Stimulants and Proliferants
Cell Stimulants and Proliferants
RETIN-A MICRO 4 PA
tretinoin (Retin-A) 1 PA
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
tab er 12h: 500mg
tab er 12h: 1000mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
37

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Central Nervous System Agents, Miscellaneous
Central Nervous System Agents, Miscellaneous
lithium carbonate (Eskalith) 1
NAMENDA 3 QL:
360 in
30 days
NAMENDA 3 QL: 49
in 28
days
NAMENDA 3 QL: 62
in 31
days
primidone (Mysoline) 1
SAVELLA 3 QL: 60
in 30
days
Contraceptives
Contraceptives
levonorgestrel-eth
estradiol
levonorgestrel-eth
estradiol
levonorgestrel-eth
estradiol
noreth a-et estra/fe
fumarate
norethindrone-ethinyl
estrad
Requisitos y limites
solution
tab ds pk
tablet
(Lybrel) 1 tablet: 0.1-0.02,
0.15-0.03, 6-5-10
(Lybrel) 2 tablet: 90-20mcg
(Seasonale) 1 QL: 91
in 84
days
(Loestrin Fe) 1
(Ovcon-35) 1
tbdspk 3mo
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
38

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
norgestimate-ethinyl
estradiol
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
cobertura)
(Ortho Tri-cyclen) 1
Devices
Devices
needles, insulin disposable (Needles, Insulin
Disposable)
syring w-
ndl,disp,insul,0.5ml
(Syring W-
ndl,disp,insul,0.5ml)
39
Nivel de
medicamento
1
1
Requisitos y limites
Diuretics
Diuretics, Miscellaneous
chlorthalidone (Chlorthalidone) 1
hydrochlorothiazide (Hydrochlorothiazide) 1
Loop Diuretics
furosemide (Lasix) 1 solution, tablet, vial
torsemide (Demadex) 1
Potassium-sparing Diuretics
amiloride/
hydrochlorothiazide
triamterene/
hydrochlorothiazid
(Amiloride/
1
hydrochlorothiazide)
(Maxzide-25mg) 1
EENT Drugs, Miscellaneous
EENT Drugs, Miscellaneous
ipratropium bromide (Atrovent) 1 QL: 15
in 10
days
ipratropium bromide (Atrovent) 1 QL: 30
in 28
days
naphazoline hcl (Albalon) 1
spray: 42mcg
spray: 21mcg

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
40
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Enzymes
Enzymes
ADAGEN 5
ALDURAZYME 5
CEREZYME 5
ELAPRASE 5
ELITEK 5
FABRAZYME 5
LUMIZYME 5
MYOZYME 5
NAGLAZYME 5
PULMOZYME 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
VPRIV 5
Estrogens and Antiestrogens
Estrogens and Antiestrogens
ALORA 4 PA,
QL: 8
in 28
days
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
ESTRACE 3 PA cream/appl
estradiol (Climara) 1 PA,
QL: 4
in 28
days
patch tdwk, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
estradiol (Estrace) 1 PA tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
ESTRING 4 PA,
QL: 1
in 84
days
EVISTA 3
PREMARIN 3 PA
PREMARIN 3 PA (PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
PREMPHASE 3 PA (PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
PREMPRO 3 PA (PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
VAGIFEM 3 PA,
QL: 18
in 28
days
VIVELLE-DOT 3 PA,
QL: 8
in 28
days
Genitourinary Smooth Muscle Relaxants
Genitourinary Smooth Muscle Relaxants
GELNIQUE 4 QL: 30
in 30
oxybutynin chloride (Ditropan) 1
days
tablet: 10mcg
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
gel packet
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
41

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
VESICARE 3
GI Drugs, Miscellaneous
GI Drugs, Miscellaneous
CREON 3
metoclopramide hcl (Reglan) 1 PA solution, tablet, vial,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
PANCREAZE 4
ZENPEP 3
Heavy Metal Antagonists
Heavy Metal Antagonists
EXJADE 3 tab disper: 125mg
EXJADE 5 tab disper: 250mg,
500mg
FERRIPROX 5
Hematologic Agents
Anticoagulants
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 QL:
13.6 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 QL: 18
in 30
days
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 QL:
20.4 in
30 days
disp syrin: 40mg/
0.4ml
disp syrin: 30mg/
0.3ml
disp syrin: 60mg/
0.6ml
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
42

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 QL:
27.2 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 QL:
27.2 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 QL: 34
in 30
days
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 QL: 36
in 30
days
LOVENOX 3 QL: 36
in 30
days
PRADAXA 4 PA,
QL: 60
in 30
days
warfarin sodium (Coumadin) 1
Hematologic Agents, Miscellaneous
anagrelide hcl (Agrylin) 2
pentoxifylline (Trental) 1
Platelet-aggregation Inhibitors
cilostazol (Pletal) 1
EFFIENT 3 QL: 30
in 30
days
Hematopoietic Agents
Requisitos y limites
disp syrin: 80mg/
0.8ml
disp syrin: 120mg/
.8ml
disp syrin: 150mg/
ml
disp syrin: 100mg/
ml
vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
43

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
Hematopoietic Agents
ARANESP 3 PA,
QL: 1.2
in 28
days
ARANESP 3 PA,
QL: 1.6
in 28
days
ARANESP 3 PA,
QL:
1.68 in
28 days
ARANESP 3 PA,
QL: 4
in 28
days
ARANESP 5 PA,
QL: 1.2
in 28
days
ARANESP 5 PA,
QL: 1.6
in 28
days
ARANESP 5 PA,
QL: 2
in 28
days
Requisitos y limites
disp syrin: 60mcg/
0.3
disp syrin: 40mcg/
0.4
disp syrin: 25mcg/
0.42
vial: 25mcg/ml,
40mcg/ml, 60mcg/
ml
disp syrin: 150mcg/
0.3
disp syrin: 200mcg/
0.4
disp syrin: 100mcg/
0.5
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
44

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
ARANESP 5 PA,
QL: 2.4
in 28
days
ARANESP 5 PA,
QL: 4
in 28
days
EPOGEN 3 PA,
QL: 12
in 28
days
PROCRIT 3 PA,
QL: 12
in 28
days
PROCRIT 5 PA,
QL: 12
in 28
days
PROCRIT 5 PA,
QL: 6
in 28
days
Hypotensive Agents
Hypotensive Agents, Miscellaneous
clonidine hcl (Catapres) 1
hydralazine hcl (Apresoline) 1
Requisitos y limites
disp syrin: 300mcg/
0.6
disp syrin: 500mcg/
ml; vial: 100mcg/
ml, 200mcg/ml,
300mcg/ml
vial: 2000/ml, 3000/
ml, 4000/ml, 10000/
ml, 20000/ml
vial: 2000/ml, 3000/
ml, 4000/ml, 10000/
ml
vial: 20000/ml
vial: 40000/ml
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Ion-Removing Agents
Ion-Removing Agents
calcium acetate (Phoslo) 2
PHOSLYRA 4
RENVELA 3 powd pack: 2.4g;
tablet
Irrigating Solutions
Irrigating Solutions
sodium chloride irrig (Sodium Chloride Irrig
solution
Solution)
water for irrigation,sterile (Water for Irrigation,
Sterile)
Local Anesthetics
Local Anesthetics
lidocaine hcl (Xylocaine) 1 PA vial, (PA for ESRD
Only)
lidocaine hcl (Xylocaine) 1 jel (ml), jel/pf app,
solution
proparacaine hcl (Ophthetic) 1
Miscellaneous Therapeutic Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ACTONEL 3 QL: 1
in 28
days
ACTONEL 3 QL: 31
in 31
days
1
1
tablet: 150mg
tablet: 5mg, 30mg
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
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Nivel de
medicamento
cobertura)
ACTONEL 3 QL: 4
in 28
days
alendronate sodium (Fosamax) 1 QL: 4
in 28
days
Requisitos y limites
tablet: 35mg
tablet: 35mg, 70mg
alendronate sodium (Fosamax) 1 tablet: 5mg, 10mg,
40mg
allopurinol (Zyloprim) 1
ATELVIA 4 QL: 4
in 28
days
AVODART 3
AVONEX
ADMINISTRATION
PACK
5 ST
AVONEX 5 ST
azathioprine (Imuran) 1 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
CELLCEPT 5 PA susp recon, (PA for
Part B vs Part D
Only)
COLCRYS 3
COPAXONE 5
ELMIRON 3
ENBREL 5 PA,
QL:
7.84 in
28 days
pen injctr
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
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Nivel de
medicamento
cobertura)
ENBREL 5 PA,
QL: 8
in 28
days
ENBREL 5 PA,
QL:
8.16 in
28 days
finasteride (Proscar) 1
GLUCAGEN 3
GLUCAGON
3
EMERGENCY KIT
HUMIRA 5 PA,
QL: 4
in 28
days
HUMIRA 5 PA,
QL: 6
in 28
days
Requisitos y limites
kit
disp syrin
kit, pen ij kit: 40mg/
0.8ml
pen ij kit: 40mg/
0.8ml, (Starter Kit)
leflunomide (Arava) 2
mycophenolate mofetil (Cellcept) 2 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
probenecid (Probenecid) 1
REBIF 5
REVLIMID 5 PA,
QL: 30
in 30
days
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
SENSIPAR 3 tablet: 30mg
SENSIPAR 5 tablet: 60mg, 90mg
ULORIC 3 ST,
QL: 31
in 31
days
Opiate Antagonists
Opiate Antagonists
naloxone hcl (Naloxone HCl) 1 disp syrin: 1mg/ml
naltrexone hcl (Revia) 1
Parasympathomimetics (Cholinergic Agents)
Parasympathomimetics (Cholinergic Agents)
ARICEPT 3 PA,
QL: 31
in 31
days
donepezil hcl (Aricept Odt) 2 QL: 31
in 31
days
donepezil hcl (Aricept) 1 QL: 31
in 31
days
EXELON 4 PA,
QL: 30
in 30
days
galantamine hbr (Razadyne ER) 2 QL: 30
in 30
days
tablet: 23mg
tab rapdis
tablet
patch td24
cap24h pel
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
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1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
galantamine hbr (Razadyne) 2 QL:
200 in
30 days
galantamine hbr (Razadyne) 2 QL: 60
in 30
days
Parathyroid
Parathyroid
calcitonin,salmon,syntheti
c
(Miacalcin) 2 QL: 3.7
in 28
days
Requisitos y limites
solution
tablet
FORTEO 4 QL: 3
in 28
days
FORTICAL 3 QL: 3.7
in 28
days
MIACALCIN 3 PA vial, (PA for ESRD
Only)
Pituitary
Pituitary
desmopressin acetate (DDAVP) 1 ampul
desmopressin acetate (DDAVP) 2 tablet
desmopressin acetate (Desmopressin Acetate) 2 QL: 15
in 30
days
spray/pump
GENOTROPIN 3 PA disp syrin: 0.2mg/
0.25
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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50

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
GENOTROPIN 5 PA various dosage and/
or strengths are
available
HUMATROPE 5 PA
NORDITROPIN
5 PA
FLEXPRO
NORDITROPIN
5 PA
NORDIFLEX
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PA cartridge: 5mg/2ml
NUTROPIN AQ 5 PA
NUTROPIN 5 PA
OMNITROPE 3 PA cartridge: 10mg/
1.5ml
OMNITROPE 5 PA cartridge: 5mg/
1.5ml; vial
SAIZEN 5 PA cartridge, vial: 5mg
SEROSTIM 5 PA
STIMATE 4
TEV-TROPIN 3 PA
ZORBTIVE 5 PA
Progestins
Progestins
DEPO-PROVERA 3 QL: 10
in 28
days
medroxyprogesterone
acetate
(Depo-provera) 1 QL: 1
in 84
days
vial: 400mg/ml
vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
medroxyprogesterone (Provera) 1 tablet
acetate
norethindrone acetate (Aygestin) 1
Psychotherapeutic Agents
Antidepressants
citalopram hydrobromide (Celexa) 1 QL: 30
in 30
tablet
days
citalopram hydrobromide (Celexa) 1 solution
CYMBALTA 3 QL: 30 capsule dr: 30mg
in 30
days
CYMBALTA 3 QL: 60
in 30
days
capsule dr: 20mg,
60mg
fluoxetine hcl (Prozac) 1 capsule, solution,
tablet: 10mg, 20mg
fluoxetine hcl (Prozac) 2 capsule dr
mirtazapine (Remeron) 1
paroxetine hcl (Paxil) 1 tab er 24h, tablet
PAXIL 4 oral susp
sertraline hcl (Zoloft) 1
trazodone hcl (Trazodone HCl) 1
VENLAFAXINE HCL
2
ER
venlafaxine hcl (Effexor XR) 2 cap er 24h
venlafaxine hcl (Effexor) 1 tablet
Antipsychotic Agents
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
52

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
53
Nivel de
medicamento
cobertura)
ABILIFY DISCMELT 3 ST,
QL: 62
in 31
days
ABILIFY DISCMELT 3 ST,
QL: 93
in 31
days
ABILIFY 3 ST,
QL:
161.2
in 28
days
ABILIFY 3 ST,
QL: 31
in 31
days
ABILIFY 3 ST,
QL:
930 in
31 days
clozapine (Clozaril) 1 QL:
140 in
31 days
clozapine (Clozaril) 1 QL:
279 in
31 days
clozapine (Clozaril) 1 QL: 93
in 31
days
Requisitos y limites
tab rapdis: 15mg
tab rapdis: 10mg
vial
tablet
solution
tablet: 200mg
tablet: 100mg
tablet: 25mg, 50mg

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
FAZACLO 4 ST,
QL:
124 in
31 days
FAZACLO 4 ST,
QL:
186 in
31 days
FAZACLO 4 ST,
QL: 93
in 31
days
haloperidol (Haloperidol) 1
olanzapine (Zyprexa) 2 QL: 31
in 31
days
perphenazine (Perphenazine) 1
quetiapine fumarate (Seroquel) 2 QL: 93
in 31
days
risperidone (Risperdal M-tab) 2 QL:
124 in
31 days
risperidone (Risperdal M-tab) 2 QL: 62
in 31
days
risperidone (Risperdal) 1 QL:
496 in
31 days
Requisitos y limites
tab rapdis: 200mg
tab rapdis: 150mg
tab rapdis: 12.5mg,
25mg, 100mg
tab rapdis: 3mg,
4mg
tab rapdis: 0.25mg,
0.5mg, 1mg, 2mg
solution
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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54

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
risperidone (Risperdal) 1 QL: 62
in 31
days
SEROQUEL XR 4 ST,
QL: 31
in 31
days
SEROQUEL XR 4 ST,
QL: 62
in 31
days
ZYPREXA 4 QL: 31
in 31
days
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
Angiotensin II Receptor Antagonists
DIOVAN HCT 4 ST
DIOVAN 4 ST
losartan potassium (Cozaar) 1
losartan/
(Hyzaar) 1
hydrochlorothiazide
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
benazepril hcl (Lotensin) 1
enalapril maleate (Vasotec) 1
lisinopril (Zestril) 1
lisinopril/
(Prinzide) 1
hydrochlorothiazide
ramipril (Altace) 1
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
Requisitos y limites
tablet
tab er 24h: 200mg
tab er 24h: 50mg,
150mg, 300mg,
400mg
vial
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
55

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
spironolact/
hydrochlorothiazid
Nivel de
medicamento
cobertura)
(Aldactazide) 1
spironolactone (Aldactone) 1
Replacement Preparations
Replacement Preparations
0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium
Chloride)
dextrose 5%-lactated (Dextrose 5%-Lactated 1
ringers
Ringers)
IONOSOL B with
3
DEXTROSE 5%
IONOSOL MB-
3
DEXTROSE 5%
ISOLYTE H W/
3
DEXTROSE
ISOLYTE M W/
3
DEXTROSE
ISOLYTE P with
3
DEXTROSE
ISOLYTE S with
3
DEXTROSE
ISOLYTE S 3
LACTATED RINGERS 4
NORMOSOL-M and
3
DEXTROSE
NORMOSOL-R PH 7.4 3
PLASMA-LYTE 148 3
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE
3
1
Requisitos y limites
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
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Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
PLASMA-LYTE A PH
3
7.4
potassium chlorid/d5- (Potassium Chlorid/d5- 1 iv soln: 20meq/l
0.225nacl
0.225NaCl)
potassium chloride in (Potassium Chloride In 1
0.9%nacl
0.9%NaCl)
potassium chloride (K-dur) 1 capsule er,
piggyback, tab er
prt, tablet er, vial
potassium chloride/d5- (Potassium Chloride/d5- 1
0.33nacl
0.33NaCl)
potassium chloride/d5- (Potassium Chloride/d5- 1
0.45nacl
0.45NaCl)
potassium chloride/d5- (Potassium Chloride/d5- 1
0.9%nacl
0.9%NaCl)
potassium chloride/d5lr (Potassium Chloride/D5 1
LR)
potassium chloride/d5w (Potassium Chloride/
D5W)
1 iv soln: 20meq/l,
30meq/l, 40meq/l
potassium chloride-0.45% (Potassium Chloride-
1
nacl
0.45% NaCl)
ringers solution (Ringers Solution) 1
sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride 0.45
%)
1
sodium chloride 3% (Sodium Chloride 3%) 1
sodium chloride 5% (Sodium Chloride 5%) 1
sodium chloride (Sodium Chloride) 1 iv soln
TPN ELECTROLYTES 3
Respiratory Tract Agents, Miscellaneous
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
57

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cobertura)
Respiratory Tract Agents, Miscellaneous
DALIRESP 3 ST,
QL: 30
in 30
days
theophylline anhydrous (Theochron) 1 elixir, tab er 12h:
100mg, 200mg,
300mg, 450mg;
tablet er
Serums
Serums
CARIMUNE NF
NANOFILTERED
5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GAMMAGARD LIQUID 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GAMMAPLEX 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GAMUNEX-C 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HIZENTRA 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PRIVIGEN 5 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
baclofen (Baclofen) 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
58

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
59
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
cyclobenzaprine hcl (Flexeril) 1 PA tablet: 5mg, 10mg,
(PA for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
Skin and Mucous Membrane Agents, Miscellaneous
Skin and Mucous Membrane Agents, Miscellaneous
ammonium lactate (Lac-hydrin) 1
CARAC 3
ELIDEL 3 PA
FLUOROPLEX 3
fluorouracil (Efudex) 2 cream (g)
imiquimod (Aldara) 2 PA,
QL: 24
in 30
days
PROTOPIC 4 PA
SANTYL 3
ZYCLARA 3 PA,
QL: 28
in 28
days
Somatotropin Agonists and Antagonists
Somatotropin Agonists and Antagonists
INCRELEX 5
SOMAVERT 5
Sympatholytic Adrenergic Blocking Agents
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
alfuzosin hcl (Uroxatral) 2
tamsulosin hcl (Flomax) 1

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
60
Nivel de
medicamento
Requisitos y limites
Sympathomimetic (Adrenergic) Agents
Sympathomimetic (Adrenergic) Agents
albuterol sulfate (Accuneb) 1 PA solution, vial-neb:
0.63mg/3ml,
1.25mg/3ml, 2.5mg/
3ml, (PA for Part B
vs Part D Only)
albuterol sulfate (Proventil) 1 syrup, tablet
albuterol sulfate (Vospire ER) 2 tab er 12h
COMBIVENT 3 QL:
29.4 in
30 days
PROAIR HFA 3 QL: 17
in 25
days
SEREVENT DISKUS 3 QL: 62
in 31
days
VENTOLIN HFA 4 QL: 36
in 25
days
Thyroid and Antithyroid Agents
Thyroid and Antithyroid Agents
levothyroxine sodium (Synthroid) 1 tablet
methimazole (Tapazole) 1 tablet: 5mg, 10mg
Toxoids
Toxoids
ADACEL 3 vial
BOOSTRIX 3

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
cobertura)
TETANUS
DIPHTHERIA TOXOIDS
Urinary Anti-infectives
nitrofurantoin
macrocrystal
Urinary Anti-infectives
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
entra en la brecha de cobertura. Para mas detalles favor de consultar la evidencia de cobertura.
Orden por correo o compra en farmacia para 90 días esta disponible en ambos planes para los niveles del
1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
61
Nivel de
medicamento
(Macrobid) 1 PA,
QL: 90
in 365
days
3
Requisitos y limites
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
trimethoprim (Trimethoprim) 1
Vaccines
Vaccines
HAVRIX 3 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
MENACTRA 3 vial
MENVEO A-C-Y-W-135-
DIP
TWINRIX 3 vial
TYPHIM VI 3
VAQTA 3 PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
ZOSTAVAX 3
Vasodilating Agents
Vasodilating Agents
AGGRENOX 3 QL: 60
in 30
days
isosorbide mononitrate (Imdur) 1 tab er 24h, tablet:
20mg
NITRO-BID 3
3

Nombre del Medicamento
(Verifique informacion en la parte inferior de la
pagina sobre ordenes por correo y la brecha de
Nivel de
medicamento
cobertura)
nitroglycerin (Nitro-dur) 1 QL: 30
in 30
days
nitroglycerin (Nitro-dur) 1 QL: 60
in 30
days
Requisitos y limites
patch td24: 0.1mg/
hr, 0.2mg/hr,
0.6mg/hr
patch td24: 0.4mg/
hr
nitroglycerin (Nitroglycerin) 1 vial
NITROSTAT 3
Vitamins and Minerals
Vitamins and Minerals
calcitriol (Rocaltrol) 1 PA (PA for ESRD
pnv with ca,no.72/iron/fa
(Pnv with Ca,no.72/iron/
fa)
Only)
3 (All Pre-Natal
Vitamins are
Covered)
Preferred Medical Plan Choice (HMO) brecha de cobertura = Niveles 1,2 y 3
Preferred Medical Plan Value (HMO) brecha de cobertura = Nivel 1
Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en los
niveles 1, 2 y 3 una vez el beneficiario entra en la brecha de cobertura. Preferred Medical Plan
Value (HMO) ofrece cobertura adicional para medicamentos en el nivel 1 una vez el beneficiario
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1 al 4.
H3712_2013AFSP CMS Approved
62

0.9 % sodium chloride ....... 56
ABILIFY ............................ 53
ABILIFY DISCMELT ....... 53
acetaminophen with codeine 3
ACTONEL ................... 46, 47
ACTOPLUS MET ............. 16
ACTOPLUS MET XR ....... 16
ACTOS .............................. 17
acyclovir ............................. 30
ADACEL ........................... 60
ADAGEN ........................... 40
ADVAIR DISKUS............... 1
ADVAIR HFA ..................... 1
AFINITOR ......................... 24
AGGRENOX ..................... 61
ALBENZA ........................... 9
albuterol sulfate ................. 60
alcohol antiseptic pads ...... 20
ALDURAZYME................ 40
alendronate sodium ............ 47
alfuzosin hcl ....................... 59
allopurinol.......................... 47
ALORA .............................. 40
ALPHAGAN P .................. 18
alprazolam ......................... 31
INDICE
amikacin sulfate.................... 9
amiloride/
hydrochlorothiazide ....... 39
AMINOSYN ...................... 33
AMINOSYN II ................... 33
AMINOSYN M .................. 33
AMINOSYN-HBC ............. 33
AMINOSYN-PF ................ 33
amiodarone hcl ................... 36
amlodipine besylate ............ 32
amlodipine besylate/
benazepril ....................... 32
ammonium lactate .............. 59
amoxicillin .......................... 12
amoxicillin/potassium clav . 12
amphet asp/amphet/d-amphet
.......................................... 7
ampicillin trihydrate ........... 12
anagrelide hcl ..................... 43
anastrozole ......................... 24
ANDROGEL ........................ 6
APRISO .............................. 21
ARANESP .................... 44, 45
ARICEPT ........................... 49
ASACOL ............................ 21
ASACOL HD .................... 21
ASTEPRO ........................... 9
ATELVIA .......................... 47
atenolol .............................. 32
atorvastatin calcium .......... 22
atovaquone/proguanil hcl .. 28
ATRIPLA .......................... 29
AVELOX ........................... 12
AVELOX ABC PACK ...... 12
AVODART ........................ 47
AVONEX .......................... 47
AVONEX
ADMINISTRATION
PACK............................. 47
AXIRON .............................. 7
azathioprine ....................... 47
azelastine hcl ....................... 9
azithromycin ...................... 10
baclofen ............................. 58
balsalazide disodium ......... 21
benazepril hcl .................... 55
benztropine mesylate ......... 28
betamethasone dipropionate
....................................... 21
bicalutamide ...................... 24
63

BOOSTRIX........................ 60
brimonidine tartrate ........... 18
BUPHENYL ........................ 2
buprenorphine hcl ................ 6
calcitonin,salmon,synthetic 50
calcitriol ............................. 62
calcium acetate .................. 46
CANCIDAS ....................... 18
CARAC .............................. 59
carbidopa/levodopa ........... 28
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ......... 58
carvedilol ........................... 32
cefdinir ............................... 10
cefpodoxime proxetil .......... 10
ceftriaxone sodium ............. 10
cefuroxime axetil ................ 10
CELEBREX ......................... 2
CELLCEPT ........................ 47
CELONTIN........................ 14
cephalexin .......................... 10
CEREZYME ...................... 40
chlorhexidine gluconate ..... 19
chlorthalidone .................... 39
cholestyramine (with sugar)
........................................ 22
cilostazol ............................ 43
CILOXAN.......................... 19
ciprofloxacin hcl .......... 12, 19
citalopram hydrobromide .. 52
clarithromycin .................... 11
clindamycin hcl .................. 10
clindamycin phosphate....... 19
CLINIMIX ......................... 34
CLINIMIX E ...................... 34
CLINISOL ......................... 34
clobetasol propionate......... 21
clonazepam ........................ 31
clonidine hcl ....................... 45
clotrimazole/betamethasone
dip .................................. 20
clozapine ............................ 53
COLCRYS ......................... 47
COMBIVENT .................... 60
COPAXONE ...................... 47
CREON .............................. 42
cyclobenzaprine hcl ............ 59
cyclophosphamide .............. 24
CYMBALTA ..................... 52
DALIRESP ......................... 58
dapsone............................... 24
DENAVIR .......................... 20
DEPO-PROVERA ............. 51
desmopressin acetate.......... 50
desonide .............................. 22
dextroamphetamine sulfate .. 7
dextrose 10 % and 0.225 %
nacl ................................. 34
dextrose 10%-0.5 normal
saline .............................. 34
dextrose 10%-water............ 34
dextrose 2.5%-0.5normal
saline .............................. 34
dextrose 5 % and 0.33 % nacl
........................................ 35
dextrose 5 % and 0.9 % nacl
........................................ 35
dextrose 5 %-0.225 % nacl 35
dextrose 5 %-0.45 % nacl .. 35
dextrose 5 %-water............. 35
dextrose 5%-lactated ringers
........................................ 56
diazepam....................... 31, 32
diclofenac sodium ................. 2
dicloxacillin sodium ........... 12
dicyclomine hcl ................... 13
digoxin ................................ 37
DIGOXIN ........................... 37
DILANTIN ......................... 14
diltiazem hcl ....................... 32
DIOVAN ............................ 55
DIOVAN HCT ................... 55
diphenoxylate hcl/atropine . 17
divalproex sodium .............. 13
donepezil hcl ....................... 49
dorzolamide hcl/timolol
maleat ............................. 18
doxazosin mesylate ............... 2
doxycycline hyclate ............ 12
dronabinol .......................... 17
DROXIA ............................ 24
EFFIENT ............................ 43
ELAPRASE ....................... 40
ELIDEL ............................. 59
ELIGARD .......................... 24
ELITEK ............................. 40
ELMIRON ......................... 47
EMEND ....................... 17, 18
enalapril maleate ............... 55
ENBREL ...................... 47, 48
enoxaparin sodium ...... 42, 43
EPOGEN ........................... 45
EPZICOM .......................... 29
ERAXIS WATER DILUENT
....................................... 18
erythromycin base.............. 19
ESTRACE ......................... 40
estradiol ............................. 40
ESTRING .......................... 41
ethosuximide ...................... 14
EURAX ............................. 20
EVISTA ............................. 41
EXELON ........................... 49
exemestane ......................... 24
EXJADE ............................ 42
FABRAZYME................... 40
famciclovir ......................... 30
FAZACLO ......................... 54
FERRIPROX ..................... 42
finasteride .......................... 48
flecainide acetate ............... 36
FLOVENT DISKUS............ 1
FLOVENT HFA .................. 1
fluconazole ......................... 18
fluocinonide ....................... 22
FLUOROPLEX ................. 59
fluorouracil ........................ 59
fluoxetine hcl ...................... 52
flutamide ............................ 25
fluticasone propionate ....... 20
FORTEO ............................ 50
FORTICAL ........................ 50
FREAMINE III .................. 35
FREAMINE III with
ELECTROLYTES ......... 35
furosemide ......................... 39
gabapentin ......................... 13
galantamine hbr ........... 49, 50
64

GAMMAGARD LIQUID .. 58
GAMMAPLEX .................. 58
GAMUNEX-C ................... 58
GELNIQUE ....................... 41
gemfibrozil ......................... 22
GENOTROPIN ............ 50, 51
gentamicin sulfate .............. 10
GLEEVEC ......................... 25
glimepiride ......................... 16
glipizide .............................. 16
GLUCAGEN...................... 48
GLUCAGON EMERGENCY
KIT ................................. 48
haloperidol ......................... 54
HAVRIX ............................ 61
HEPATAMINE.................. 35
HEPATASOL .................... 35
HIZENTRA........................ 58
HUMALOG ....................... 15
HUMATROPE ................... 51
HUMIRA ........................... 48
hydralazine hcl ................... 45
hydrochlorothiazide ........... 39
hydrocodone bit/
acetaminophen ................. 3
hydrocortisone ................... 22
hydroxychloroquine sulfate 28
hydroxyurea ....................... 25
hydroxyzine hcl .................. 30
ibuprofen .............................. 2
imipenem/cilastatin sodium 11
imiquimod .......................... 59
INCIVEK ........................... 30
INCRELEX ........................ 59
INNOPRAN XL................. 32
INTRALIPID ..................... 35
INVANZ ............................ 11
IONOSOL B with
DEXTROSE 5% ............ 56
IONOSOL MB-DEXTROSE
5% .................................. 56
ipratropium bromide .......... 39
ISENTRESS ....................... 29
ISOLYTE H W/DEXTROSE
........................................ 56
ISOLYTE M W/DEXTROSE
........................................ 56
ISOLYTE P with
DEXTROSE ................... 56
ISOLYTE S ........................ 56
ISOLYTE S with
DEXTROSE ................... 56
isoniazid ............................. 24
isosorbide mononitrate ....... 61
ISTALOL ........................... 18
JAKAFI .............................. 25
JANUMET ......................... 14
JANUMET XR ................... 14
JANUVIA........................... 15
KADIAN .............................. 4
KENALOG......................... 22
ketoconazole ................. 18, 20
ketorolac tromethamine...... 20
LACTATED RINGERS ..... 56
lactulose ............................... 2
LAMICTAL BLUE ............ 13
LAMICTAL ODT .............. 13
LAMICTAL ORANGE...... 13
LAMICTAL XR ................. 13
LAMICTAL XR BLUE ..... 13
LAMICTAL XR GREEN .. 13
LAMICTAL XR ORANGE
........................................ 13
lamotrigine ......................... 13
LANTUS ............................ 15
LANTUS SOLOSTAR ...... 15
latanoprost ......................... 18
leflunomide ......................... 48
letrozole .............................. 25
LEUKERAN ...................... 25
leuprolide acetate ............... 25
levetiracetam ................ 13, 14
levocetirizine dihydrochloride
........................................ 19
levofloxacin ........................ 12
levonorgestrel-eth estradiol38
levothyroxine sodium.......... 60
LIALDA ............................. 21
lidocaine ............................. 28
lidocaine hcl ....................... 46
lidocaine/prilocaine ........... 28
LIDODERM ...................... 28
LIPOSYN III ..................... 35
lisinopril............................. 55
lisinopril/hydrochlorothiazide
....................................... 55
lithium carbonate ............... 38
loperamide hcl ................... 17
losartan potassium ............. 55
losartan/hydrochlorothiazide
....................................... 55
LOVAZA ........................... 22
LOVENOX ........................ 43
LUMIGAN ........................ 18
LUMIZYME ...................... 40
LUPRON DEPOT ............. 25
LUPRON DEPOT-PED .... 25
LYRICA ............................ 14
meclizine hcl ...................... 18
medroxyprogesterone acetate
................................. 51, 52
MEGACE ES ..................... 26
megestrol acetate ............... 26
meloxicam ............................ 2
MENACTRA ..................... 61
MENVEO A-C-Y-W-135-
DIP ................................. 61
MEPRON........................... 28
mercaptopurine .................. 26
meropenem......................... 11
METADATE CD ................. 7
metformin hcl ..................... 15
methimazole ....................... 60
methotrexate sodium .......... 26
METHYLIN ........................ 8
methylphenidate hcl ............. 8
methylprednisolone .............. 1
metoclopramide hcl ........... 42
metoprolol succinate.......... 32
metoprolol tartrate ............ 32
metronidazole .............. 20, 28
MIACALCIN..................... 50
minocycline hcl .................. 12
mirtazapine ........................ 52
morphine sulfate .............. 4, 5
MOXEZA .......................... 19
MULTAQ .......................... 36
65

mupirocin ........................... 20
mycophenolate mofetil ....... 48
MYOZYME ....................... 40
nabumetone .......................... 2
NAGLAZYME .................. 40
naloxone hcl ....................... 49
naltrexone hcl..................... 49
NAMENDA ....................... 38
naphazoline hcl .................. 39
naproxen .............................. 2
NASONEX ........................ 21
needles, insulin disposable. 39
neo/polymyx b sulf/dexameth
........................................ 19
neomycin sulfate................. 10
neomycin/polymyxin b sulf/hc
........................................ 19
NEPHRAMINE ................. 35
NEXAVAR ........................ 26
nifedipine............................ 33
NILANDRON .................... 26
NITRO-BID ....................... 61
nitrofurantoin macrocrystal
........................................ 61
nitroglycerin ....................... 62
NITROSTAT ..................... 62
NORDITROPIN FLEXPRO
........................................ 51
NORDITROPIN
NORDIFLEX ................. 51
noreth a-et estra/fe fumarate
........................................ 38
norethindrone acetate ........ 52
norethindrone-ethinyl estrad
........................................ 38
norgestimate-ethinyl estradiol
........................................ 39
NORMOSOL-M and
DEXTROSE ................... 56
NORMOSOL-R PH 7.4 ..... 56
NORVIR ............................ 29
NOVOLOG ........................ 16
NUTROPIN ....................... 51
NUTROPIN AQ................. 51
NUTROPIN AQ NUSPIN . 51
NUVIGIL ......................... 8, 9
nystatin ......................... 18, 20
ofloxacin ............................. 19
olanzapine .......................... 54
omeprazole ......................... 29
OMNITROPE..................... 51
ondansetron ........................ 17
ondansetron hcl .................. 17
oxybutynin chloride ............ 41
oxycodone hcl ....................... 5
oxycodone hcl/acetaminophen
.......................................... 5
OXYCONTIN ...................... 5
PANCREAZE .................... 42
pantoprazole sodium .......... 29
paroxetine hcl ..................... 52
PATADAY ........................... 9
PATANASE ......................... 9
PATANOL ........................... 9
PAXIL ................................ 52
PEGASYS .......................... 30
PEGASYS PROCLICK ..... 30
PEGINTRON ..................... 30
PEGINTRON REDIPEN ... 30
penicillin v potassium ......... 12
PENTASA .......................... 21
pentoxifylline ...................... 43
permethrin .......................... 20
perphenazine ...................... 54
PHENYTEK ....................... 14
phenytoin ............................ 14
phenytoin sodium extended 14
PHOSLYRA ....................... 46
PLASMA-LYTE 148 ......... 56
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE ................... 56
PLASMA-LYTE A PH 7.4 57
pnv with ca,no.72/iron/fa ... 62
polyethylene glycol 3350 .... 37
potassium chlorid/d5-
0.225nacl ........................ 57
potassium chloride ............. 57
potassium chloride in
0.9%nacl ......................... 57
potassium chloride/d5-
0.33nacl .......................... 57
potassium chloride/d5-
0.45nacl ......................... 57
potassium chloride/d5-
0.9%nacl ........................ 57
potassium chloride/d5lr ..... 57
potassium chloride/d5w ..... 57
potassium chloride-0.45%
nacl ................................ 57
PRADAXA ........................ 43
pramipexole di-hcl ............. 28
PRANDIN ......................... 15
prednisolone acetate .......... 21
prednisone ........................... 2
PREDNISONE INTENSOL 1
PREMARIN....................... 41
PREMASOL ................ 35, 36
PREMPHASE .................... 41
PREMPRO......................... 41
PREZISTA......................... 29
primidone ........................... 38
PRIVIGEN......................... 58
PROAIR HFA.................... 60
probenecid ......................... 48
PROCALAMINE .............. 36
prochlorperazine maleate .. 18
PROCRIT .......................... 45
promethazine hcl................ 19
proparacaine hcl................ 46
propranolol hcl .................. 32
PROSOL ............................ 36
PROTONIX IV .................. 29
PROTOPIC ........................ 59
PULMOZYME .................. 40
quetiapine fumarate ........... 54
QVAR .................................. 2
ramipril .............................. 55
RANEXA........................... 37
ranitidine hcl...................... 29
REBIF ................................ 48
RELENZA ......................... 29
RENVELA......................... 46
RESTASIS ......................... 21
RETIN-A MICRO ............. 37
REVLIMID ........................ 48
REYATAZ......................... 29
rifampin ............................. 24
66

ingers solution .................. 57
risperidone ................... 54, 55
RITALIN LA ....................... 9
ropinirole hcl ..................... 28
SAIZEN ............................. 51
SANTYL ............................ 59
SAVELLA ......................... 38
SENSIPAR ......................... 49
SEREVENT DISKUS ........ 60
SEROQUEL XR ................ 55
SEROSTIM ........................ 51
sertraline hcl ...................... 52
silver sulfadiazine .............. 20
simvastatin ......................... 22
SINGULAIR ...................... 21
sodium chloride .................. 57
sodium chloride 0.45 % ..... 57
sodium chloride 3% ........... 57
sodium chloride 5% ........... 57
sodium chloride irrig solution
........................................ 46
sodium chloride/nahco3/kcl/
peg .................................. 37
SOLARAZE ......................... 3
SOMAVERT...................... 59
SPIRIVA ............................ 13
spironolact/
hydrochlorothiazid ......... 56
spironolactone.................... 56
SPRYCEL .......................... 26
STIMATE .......................... 51
STROMECTOL ................... 9
SUBOXONE ........................ 6
sulfamethoxazole/
trimethoprim .................. 12
sulfasalazine ....................... 12
sumatriptan succinate ........ 23
SUTENT............................. 26
SYLATRON....................... 30
SYMBICORT....................... 2
syring w-ndl,disp,insul,0.5ml
........................................ 39
TAMIFLU .......................... 29
tamoxifen citrate ................. 26
tamsulosin hcl ..................... 59
TARCEVA ......................... 26
TARGRETIN ..................... 26
TASIGNA .......................... 26
terazosin hcl ......................... 2
terbinafine hcl .................... 18
TESTIM ............................... 7
testosterone cypionate .......... 7
TETANUS DIPHTHERIA
TOXOIDS ...................... 61
TEV-TROPIN .................... 51
theophylline anhydrous ...... 58
timolol maleate ................... 19
TOBRADEX ...................... 19
tobramycin sulf/
dexamethasone ............... 19
torsemide ............................ 39
TPN ELECTROLYTES ..... 57
tramadol hcl ..................... 5, 6
TRAVASOL....................... 36
trazodone hcl ...................... 52
tretinoin .............................. 37
TREXALL .......................... 27
triamcinolone acetonide ..... 22
triamterene/
hydrochlorothiazid ......... 39
TRICOR ............................. 22
trimethoprim ....................... 61
TROPHAMINE .................. 36
TRUVADA ........................ 29
TWINRIX .......................... 61
TYKERB ........................... 27
TYPHIM VI ....................... 61
ULORIC ............................ 49
VAGIFEM ......................... 41
valacyclovir hcl .................. 30
vancomycin hcl .................. 10
VAQTA ............................. 61
venlafaxine hcl ................... 52
VENLAFAXINE HCL ER 52
VENTOLIN HFA .............. 60
verapamil hcl ..................... 32
VESICARE ........................ 42
VICTRELIS ....................... 30
VIGAMOX ........................ 19
VIREAD ............................ 29
VIVELLE-DOT ................. 41
VOLTAREN ........................ 3
VOTRIENT ....................... 27
VPRIV ............................... 40
warfarin sodium ................. 43
water for irrigation,sterile . 46
WELCHOL ........................ 22
XIFAXAN ......................... 10
zafirlukast .......................... 21
ZENPEP............................. 42
ZETIA ................................ 22
zolpidem tartrate................ 31
ZOMIG .............................. 23
ZOMIG ZMT ..................... 23
ZORBTIVE ....................... 51
ZOSTAVAX ...................... 61
ZOVIRAX ......................... 20
ZYCLARA ........................ 59
ZYMAXID ........................ 19
ZYPREXA ......................... 55
ZYTIGA ............................ 27
67