Evidencia de Cobertura: - Medicare Plan

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 6Sección 1.4¿Qué sucede si usted es nuevo en Preferred Medical PlanValue (HMO)?Si es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles sonlas reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer estemanual Evidencia de Cobertura.Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con Servicios paraMiembros de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual).Sección 1.5Información legal sobre la Evidencia de CoberturaEs parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo PreferredMedical Plan Value (HMO) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyenel formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier avisoque reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten sucobertura. En algunos casos, estos avisos se llaman “anexos” o “enmiendas”.El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Preferred Medical Plan Value (HMO)entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2013.Medicare debe autorizar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Preferred MedicalPlan Value (HMO) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembrode nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicarerenueve su autorización del mismo.SECCIÓN 2Sección 2.1¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?Sus requisitos de elegibilidadUsted es elegible para ser miembro de nuestro plan si:• Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describenuestra área de servicio);• -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare• -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), conexcepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro deun plan que ofrecemos, o fue miembro de un plan diferente que fue anulado.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 7Sección 2.2¿Qué son las Partes A y B de Medicare?La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicioscubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos porproveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), centros deenfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar.• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (comoservicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equiposmédicos duraderos y suministros).Sección 2.3Ésta es el área de servicio del plan Preferred Medical PlanValue (HMO)Aunque Medicare es un programa Federal, Preferred Medical Plan Value (HMO) está disponiblesólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer comomiembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio.Nuestra área de servicio incluye este condado en Florida: Condado de Miami-Dade.Si usted planea mudarse fuera del área de servicios llame a Servicios para Miembros (losnúmeros de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendráun Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse enun plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.SECCIÓN 3Sección 3.1¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?Tarjeta de miembro del plan: utilícela para obtener todos losservicios médicos y las recetas médicas cubiertasMientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de miembro de nuestro plan cada vezque reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en lasfarmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de miembro paramostrarle cómo se verá la suya:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo8Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul deMedicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigaciónclínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugarseguro en caso de que la necesite más adelante.Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos usando latarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de PreferredMedical Plan Value (HMO) mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costocompleto.Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Serviciospara Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios paraMiembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 9Sección 3.2Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedoresde la red del plan¿Quiénes son los “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, gruposmédicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros paraaceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinadoque dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadasexcepciones, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red pararecibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atenciónurgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), losservicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Preferred Medical Plan Value (HMO)autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de lacobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acercade la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.Si no posee su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Puedesolicitar en Servicios para Miembros más información sobre los proveedores de la red, incluidossus títulos. También puede consultar el Directorio de proveedores en la siguiente direcciónwww.pmphmo.com/medicare, o descargarlo de este sitio web. Tanto los Servicios paraMiembros como el sitio web pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en losproveedores de nuestra red.Sección 3.3Directorio de farmacias: su guía de las farmacias en nuestra redDirectorio de farmacias esta incluido en el Directorio de Proveedores.¿Qué son las “farmacias de la red”?La sección “Directorio de farmacias “en el Directorio de Proveedores le proporciona una listacompleta de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir lasrecetas de medicamentos cubiertos de los miembros de nuestro plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 10¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?Puede encontrar la farmacia de la red que desee en la seccion“Directorio de farmacias”en elDirectorio de Proveedores. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe presentarsus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude apagarlas).Si no posee el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios para Miembros(los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). En cualquiermomento, puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar información actualizada acercade los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitioweb en www.pmphmo.com/medicare.Sección 3.4Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del planEl plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar la denominamos“Lista de medicamentos”. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D estáncubiertos por Preferred Medical Plan Value (HMO). El plan selecciona estos medicamentos, conla ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitosestablecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de PreferredMedical Plan Value (HMO).Además, la Lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura dealgunos medicamentos.Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información máscompleta y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan(www.pmphmo.com/medicare) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 3.5La Explicación de beneficios (“EOB”): informes con unresumen de los pagos realizados por sus medicamentosrecetados de la Parte DCuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informeresumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentosrecetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de beneficios (o“EOB” por sus siglas en inglés).La Explicación de beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentosrecetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante elmes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrecemás información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a mantener unregistro de la cobertura de sus medicamentos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 11También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios a solicitud. Paraobtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual).SECCIÓN 4Sección 4.1Su prima mensual de Preferred Medical Plan Value(HMO)¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?Como miembro de Preferred Medical Plan Value (HMO), usted no paga una prima adicionalmensual. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid oterceros paguen la prima de la Parte B por usted).En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayorEn algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figuraanteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.• Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no seinscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles porprimera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin unacobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que seespera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y cómo mínimo, la mismacantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estosmiembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Lacantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa porinscripción tardía.o En caso en que deba pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multadependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos ocuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. LaSección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía.o Si debe pagar una multa por inscripción tardía y no lo hace, podría ser dado debaja del plan.Muchos miembros deben pagar otras primas de MedicareMuchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe ser elegible para la Parte A deMedicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan(que no son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima) pagan una prima por la Parte A deMedicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para mantenerse como miembrodel plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 12Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si suingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan lapresentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar unacantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de laParte D de Medicare.• Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan yperderá la cobertura de medicamentos recetados.• Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, leenviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional.• Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consultela Sección 11 en el Capítulo 4 de este manual. Además, puede visitar el sitio Webhttp://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-800-325-0778.Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de las primas de Medicare en la seccióndenominada “Costos de Medicare 2013”. Esta sección explica cómo las primas de las Partes B yD de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienenMedicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevosmiembros de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar unacopia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puedesolicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D,puede pagar su multa de varias manerasSi usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay 4 maneras de pagar la multa.Usted puede informar al plan sobre el método de preferencia de pago al momento de lainscripción o ser notificado que es requisito de usted pagar una multa por inscripción tardía.Puede contactar Servicios para Miembros al número que se encuentra en l aparte de atrás de estelibro para elegir un método o cambiar el método.Si decide cambiar la manera de pagar su multa por inscripción tardía, la entrada en vigencia desu nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud deun nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la multa por inscripción tardíase pague oportunamente.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 13Opción 1: Recibir cuenta mensualmente y puede pagar con chequeLe enviaremos mensualmente la cuenta por este método. Usted debería pagar la multa porinscripción tardía directamente al plan (no a CMS o Seguro Social) dejándola o enviándola a:Preferred Medical PlanAttn: LEP Payment4950 SW 8 th StreetCoral Gables, FL 33134Usted debe pagar el primero de cada mes. Cobramos $25 por cada cheque devuelto.Opción 2: Libro de cupones y puede pagar con chequeLe enviaremos un libro de cupones todos los años por este método. Usted no recibirá una cuentamensual. Si usted pierde su libro de cupones, favor de llamar Servicios para Miembros para quele otorguen un remplazo. Usted debería pagar la multa por inscripción tardía directamente alplan (no a CMS o Seguro Social) dejándola o enviándola a:Preferred Medical PlanAttn: LEP Payment4950 SW 8 th StreetCoral Gables, FL 33134Opción 3: Transferencia de fondos electrónicamenteUsted puede inscribirse y pagar vía transferencia de fondos electrónicamente llenando unpermiso en la solicitud o cuando se le notifique que se requiere que pague una multa porinscripción tardía. Usted no recibirá una cuenta mensual. La deducción ocurrirá el primero decada mes. Su estado de cuenta de cheques enseñara una deducción de Preferred Medical Plan.Si usted cambia su institución bancaria, debe notificarnos inmediatamente a la siguienteinformación para que llene el permiso de transferencia de fondos electrónicamente.Preferred Medical PlanAttn: LEP Payment4950 SW 8 th StreetCoral Gables, FL 33134Opción 4: Se puede deducir la multa por inscripción tardía de sucheque mensual del Seguro SocialSe puede deducir la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social.Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo pagar la

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 14multa de este modo. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Los números de teléfonode Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la multa porinscripción tardía?Su multa por inscripción tardía vence en nuestra oficina el primero del mes. Si no recibimos elpago de la multa antes del 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole que no hemosrecibido pago y que tiene que pagar en 15 días.En caso de tener problemas para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, comuníquese conServicios para Miembros para saber si le podemos recomendar programas que lo ayudarán con lamulta. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrásde este manual.)Sección 4.3¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. No se nospermite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Sicambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y elcambio entrará en vigencia desde el 1 de enero.No obstante, en algunos casos es posible que usted deba comenzar a pagar o pueda dejar depagar una multa por inscripción tardía. (Es posible que la multa por inscripción tardía se apliquesi usted no tuvo una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados durante un período de63 días consecutivos o más.) Esto podría suceder si es elegible para el programa de AyudaAdicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año:• Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y reúne los requisitos para recibirAyuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su multa.• Si actualmente el programa de Ayuda Adicional paga su multa por inscripción tardía yusted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su multa.Podrá conocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 15SECCIÓN 5Sección 5.1Mantenga actualizado su registro de miembro delplanCómo ayudar a garantizar que tengamos información precisasobre ustedSu registro de miembro tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo sudirección y su número de teléfono. El registro muestra la cobertura específica de su planincluyendo su Médico de cuidados primarios.Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener suinformación personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de miembropara conocer los servicios y medicamentos que están cubiertos y las cantidades del costocompartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su informaciónactualizada.Infórmenos sobre los siguientes cambios:• Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo desu empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid)• Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidenteautomovilístico• Si fue admitido en un asilo de ancianos• Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de lared• Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador)• Si está participando en un estudio de investigación clínicaSi cambia alguna de esta información, llame a Servicios para Miembros para informarnos (losnúmeros de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otracobertura de seguros que tenga ustedMedicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguromédico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinarcualquier otra cobertura que posea con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener másinformación acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted posee otro seguro, consultela Sección 7 de este capítulo.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capitulo 1: Miembro nuevo 17• Si tiene Medicare porque padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan pagaprimero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare.Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:• Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil)• Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)• Seguro médico para mineros (“pulmón negro”)• Compensación al trabajadorMedicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólopagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado.Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quiénpaga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual.) Tal vezdeba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad)para que sus cuentas se paguen correctamente y puntualmente.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantesSECCIÓN 1 Contactos de Preferred Medical Plan Value (HMO) (cómocomunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Serviciospara Miembros del plan) ......................................................................... 19SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente delprograma federal Medicare) ................................................................... 27SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayudagratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)28SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicarepara controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) 29SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................................ 30SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayudacon los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresoslimitados) ................................................................................................ 31SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas apagar sus recetas médicas .................................................................. 33SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................. 37SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?37

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisiónde cobertura acerca de su atención médicaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, osobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acercade cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Quéhacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.Decisiones de cobertura de atención médicaLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA ASITIO WEB4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: Apelacionesy quejaswww.pmphmo.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelaciónrelacionada con su atención médicaUna apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisiónde cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar unaapelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Apelaciones para atención médicaLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA ASITIO WEB4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: Apelacionesy quejaswww.pmphmo.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22Cómo comunicarse con nosotros para presentar una quejaacerca de su atención médicaPuede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red,incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluyedisputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan,debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea másinformación acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, consulte elCapítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)).Quejas acerca de la atención médicaLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA A4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: QuejasSITIO WEBDEMEDICAREPuede presentar una queja respecto de Preferred Medical Plan Value (HMO)directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet,visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión decobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte DUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, osobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea másinformación acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentosrecetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte DLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA ASITIO WEB4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: Apelacionesy quejaswww.pmphmo.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelaciónacerca de los medicamentos recetados de la Parte DUna apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisiónde cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar unaapelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Apelaciones para los medicamentos recetados de la Parte DLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA ASITIO WEB4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: Apelacionesy quejaswww.pmphmo.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25Cómo comunicarse con nosotros para presentar una quejaacerca de los medicamentos recetados de la Parte DPuede presentar una queja sobre nuestro plan o una de nuestras farmacias de la red,incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluyedisputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan,debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea másinformación acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetadosde la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).Quejas acerca de los medicamentos recetados de la Parte DLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA A4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: QuejasSITIO WEBDEMEDICAREPuede presentar una queja respecto de Preferred Medical Plan Value (HMO)directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet,visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 26Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo quenos corresponde por la atención médica o un medicamentorecibidoSi desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un rembolso opagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos elpago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertos).Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud,puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Quéhacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).Solicitudes de pagoLLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible 7 días a la semana, de domingo a sábado, de 8:00 amhasta 8:00 pm, desde el 1 de octubre del 2012 hasta 14 de febrero del2013. Comenzando el 15 de febrero del 2013 hasta el 30 deseptiembre del 2013, lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm.FAX 305-648-4087ESCRIBA A 4950 SW 8 th Street, Coral Gables, FL 33134, Atención: Solicitud depagoSITIO WEBwww.pmphmo.com/medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 27SECCIÓN 2Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente delprograma federal Medicare)Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunaspersonas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renalterminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante deriñón).La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios deMedicare y Medicaid (a veces llamado “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene uncontrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.MedicareLLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227TTY 1-877-486-2048Las llamadas a este número son gratis.Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.SITIO WEBLas llamadas a este número son gratis.http://www.medicare.govÉste es el sitio web oficial del gobierno de Medicare. Le ofreceinformación actualizada sobre Medicare y temas actuales deMedicare. Además, posee información sobre hospitales, asilos deancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar ycentros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimirdirectamente desde su computadora. También puede encontrar loscontactos de Medicare en su estado.Asimismo, el sitio web de Medicare posee información detalladaacerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare conlas siguientes herramientas:• Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporcionainformación del estado de elegibilidad de Medicare.• Buscador de planes de Medicare: Proporciona informaciónpersonalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 28Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas Medigap(seguro suplementario a Medicare) disponibles en su área. Estasherramientas proporcionan un estimado de lo que podrían ser losgastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acercade cualquier queja que tenga respecto de Preferred Medical PlanValue (HMO):• Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar unaqueja respecto de Preferred Medical Plan Value (HMO)directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare,visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará estainformación para mejorar la calidad del programa Medicare.Si no tiene una computadora, su biblioteca local o el centro parapersonas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar el sitio webdesde una computadora. O puede llamar a Medicare e indicarles lainformación que está buscando. Ellos encontrarán la informaciónen el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.)SECCIÓN 3Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros deSalud (ayuda gratuita, información y respuestas a suspreguntas acerca de Medicare)El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) esun programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, el programaSHIP se llama SHINE.SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es unprograma estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoramiento localgratuito a las personas con Medicare.Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare.Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atenciónmédica o tratamiento, y a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Además, losasesores de SHINE pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare yresponder preguntas acerca del cambio de plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 29SHINE (El SHIP de Florida)LLAME 1-800-963-5337TTY 1-800-955-8770Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA A 4040 Esplanade Way, Suite 270, Tallahassee, FL 32399-7000SITIO WEBwww.floridashine.orgSECCIÓN 4Organización para el Mejoramiento de Calidad(pagado por Medicare para controlar la calidad de laatención de las personas con Medicare)En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad. En Florida, laOrganización para el Mejoramiento de Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance,Inc. (FMQAI).FMQAI cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por elgobierno federal. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar lacalidad de la atención de las personas con Medicare. FMQAI es una organizaciónindependiente. No tiene conexión con nuestro plan.Debe comunicarse con FMQAI en cualquiera de las siguientes situaciones:• Si tiene una queja acerca de la calidad de atención recibida.• Si piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando antes de tiempo.• Piensa que la cobertura de los servicios de cuidado de la salud en el hogar, del centro deenfermería especializada o del centro ambulatorio de rehabilitación completa (CORF, porsu sigla en inglés) están terminando ates de tiempo.Organización para el Mejoramiento de Calidad de Florida (FMQAI)LLAME 1-800-844-0795Llamadas a este número son gratis.TTY 1-866-800-8751Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 30ESCRIBA ASITIO WEBFlorida Medical Quality Assurance, Inc.5201 W. Kennedy Blvd, Suite 900Tampa, FL, 33609www.fmaqi.comSECCIÓN 5Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripción aMedicare. Los ciudadanos de Estados Unidos de 65 años o más, o con discapacidades, o quepadezcan Enfermedad Renal Terminal y cumplan con ciertas condiciones, son elegibles paratener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare esautomática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El SeguroSocial maneja el proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, puedecomunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.El Seguro Social también se ocupa de determinar quién debe pagar una cantidad extra por lacobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso superior. Si recibe una carta delSeguro Social informándole que debe pagar este monto adicional y tiene preguntasrelacionadas con la cantidad o si su ingreso disminuyó por un acontecimiento que cambió suvida, usted puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración.Seguro SocialLLAME 1-800-772-1213Las llamadas a este número son gratis.Disponible de 7:00 AM a 7:00 PM de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del SeguroSocial para escuchar la información grabada y realizar algunostrámites durante las 24 horas.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 31TTY 1-800-325-0778Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratis.Disponible de 7:00 AM a 7:00 PM de lunes a viernes.SITIO WEBhttp://www.ssa.govSECCIÓN 6Medicaid(programa conjunto federal y estatal que proporcionaayuda con los costos médicos a algunas personas debajos recursos e ingresos limitados)Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costosmédicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Algunas personas conMedicare también son elegibles para tener Medicaid.Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid y que ayudan a las personas conMedicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programasde Ahorros de Medicare” ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrardinero cada año:• Beneficiario calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de las Partes Ay B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos).(Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir beneficios completos deMedicaid (QMB+).)• Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB): Ayuda apagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles pararecibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)• Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.• Trabajadores discapacitados calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de laParte A.Si desea más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con FloridaAgency for Health Care Administration.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 32Agencia de Medicaid de Florida: Florida Agency for Health CareAdministrationLLAME 1-888-419-3456Llamadas a este número son gratis.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólopara personas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA ASITIO WEBLlamadas a este número son gratis.Agency for Health Care Administration2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308www.ahca.myflorida.com

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 33SECCIÓN 7Información acerca de programas para ayudar a laspersonas a pagar sus recetas médicasPrograma “Ayuda Adicional” de MedicareMedicare les proporciona a las personas con ingresos y recursos limitados una “AyudaAdicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen susahorros y acciones, pero no su vivienda o su automóvil. Si es elegible, obtendrá ayuda parapagar cualquier prima mensual de su plan de recetas médicas, el deducible anual, y loscopagos de recetas. Esta Ayuda Adicional también se tendrá en cuenta para los gastos directosde su bolsillo.Las personas con ingresos y recursos limitados podrían ser elegibles para recibir AyudaAdicional. Algunas personas son elegibles automáticamente para la Ayuda Adicional y nonecesitan inscribirse. Medicare les envía una carta a las personas que son elegiblesautomáticamente para la Ayuda Adicional.Puede recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus recetas médicas. Parasaber si es elegible para obtener la Ayuda Adicional, llame al:• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.• La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 AM a 7 PM, de lunes a viernes. Losusuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778; o bien• La oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la información de contacto en la Sección6 de este capítulo.)Si cree que es elegible para la Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad de costocompartido incorrecto al recibir su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un procesoque le permite solicitar ayuda para obtener una prueba sobre cuál es su nivel de copago adecuadoo, si ya tiene la prueba, que nos la proporcione.• Una copia de su tarjeta de Medicaid con su nombre y fecha de elegibilidad durante unmes posterior a junio del año candelario anterior.• Una de las cartas siguientes de la Administración del Seguro Social (SSA, Social SecurityAdministration) que muestre el estado de la ayuda adicional (Información importante,Carta de adjudicación, Notificación de cambio, o Notificación de MEDIDA);• Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo en Medicaid durante unmes posterior a junio del año calendario anterior.• Una impresión del archivo de inscripción electrónico estatal que muestre el estado enMedicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.• Una carta de la SSA mostrando que la persona recibió SSI.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 34• Una remisión del establecimiento que muestre el pago de Medicaid de un mes calendariocompleto para dicha persona durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.• Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid en favor de lapersona al establecimiento por un mes calendario completo posterior a junio del añocalendario anterior.• Una impresión de la pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado que muestre elestado institucional de la persona basado en una permanencia de por los menos un mescalendario completo para efectos de pago de Medicaid durante un mes posterior a juniodel año calendario anterior.Esta prueba de ayuda adicional debe ser confirmada por un farmacéutico, un representante de losCMS, un funcionario de la Oficina Estatal de Medicaid, o un asesor de beneficios de PreferredMedical Plan, Inc. La prueba de ayuda adicional también debe refleja la fecha del periodo encuestión.Cuando hayamos actualizado su información en la farmacia, podrá enviar prueba por correo a lasiguiente dirección para mantener este nivel de copago:Preferred Medical Plan, Inc.4950 SW 8th StreetCoral Gables, FL 33134También haremos seguimiento con una carta que le enviaremos para solicitar que la prueba seaenviada por correo a nuestras oficinas en un lapso de 30 días a partir de la fecha de dicha carta.Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados al1-800-767-555.• Cuando recibamos la prueba que muestre el nivel de su copago, actualizaremos nuestrosistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la próxima recetaen la farmacia. Si pagó de más por su copago, le rembolsaremos la cantidadcorrespondiente. Le enviaremos un cheque con la cantidad del sobrepago, o biendeduciremos copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido el copago y usted tiene esadeuda, le pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en sunombre, le pagaremos directamente al estado. Póngase en contacto con Servicios paraMiembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la parte deatrás de este manual).Programa de Medicare de descuentos durante el período sin coberturaEl Programa de Medicare de descuentos durante el Período sin Cobertura se encuentra disponibleen todo el país. Debido a que Preferred Medical Plan Value (HMO) ofrece cobertura adicionaldurante esta etapa, en ciertas ocasiones los gastos directos de su bolsillo serán inferiores a los

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 35costos descritos en este manual. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener másinformación sobre su cobertura durante el Período sin Cobertura.El Programa de Medicare de descuentos durante el Período sin Cobertura proporcionadescuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los miembros inscritos en la Parte Dque han llegado a la brecha de cobertura y no reciben “Ayuda Adicional”. Un descuento del 50%sobre el precio negociado (sin incluir los costos por entrega y vacunación, si existieran) seencuentra disponible para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagarel descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por susmedicamentos de marca.Si usted llega a la brecha de cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando lafarmacia le facture su receta y la Explicación de Beneficios (EOB) mostrará los descuentosproporcionados. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricantese tienen en cuenta para el gasto directo de su bolsillo como si hubiera pagado esa cantidad y loayuda a pasar a la Etapa de Falta de Cobertura o al Periodo sin Cobertura.Además, recibe cobertura para algunos medicamentos genéricos. Si llega al periodo sincobertura, el plan paga el 21% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 79%restante del precio. La cobertura para medicamentos genéricos funciona de manera diferente a lacobertura para medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada porel plan (21%) no se tiene en cuenta para el gasto directo de su bolsillo. Solamente cuenta lacantidad que usted paga y que le ayuda a pasar al periodo sin cobertura. Además, la tarifa desuministro está incluida como parte del costo del medicamento.Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos queesté tomando o acerca del Programa de Medicare de descuentos durante el periodo sin coberturaen general, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la partede atrás de este manual).¿Qué sucede si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de lasrecetas médicas? ¿Puede recibir los descuentos?No. Si usted recibe Ayuda Adicional, ya cuenta con cobertura para los costos de medicamentosrecetados durante la brecha de cobertura.¿Qué sucede si no recibe un descuento que usted cree que debería tener?Si cree que ha llegado a la brecha de cobertura y no recibió un descuento al pagar por susmedicamentos de marca, debe consultar el próximo aviso de la Explicación de Beneficios (EOB).Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros paraasegurarse de que sus registros de recetas son correctos y están actualizados. Si no estamos deacuerdo que le corresponde un descuento, puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar unaapelación por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (losnúmeros de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800-

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 36MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 37SECCIÓN 8Cómo comunicarse con la Junta de Retiro FerroviarioLa Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas debeneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tienepreguntas acerca de los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.Junta de Retiro FerroviarioLLAME 1-877-772-5772Las llamadas a este número son gratis.Disponible de 9:00 AM a 3:30 PM de lunes a viernes.Si tiene un teléfono de marcación por tonos, usted dispondráde información grabada y servicios automatizados las 24horas del día, incluso los fines de semana y feriados.TTY 1-312-751-4701Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólopara personas con dificultades auditivas o de voz.SITIO WEBLas llamadas a este número no son gratuitas.http://www.rrb.govSECCIÓN 9¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico deun empleador?Si usted (o su cónyuge) recibe los beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o un grupo dejubilados, comuníquese con el administrador de beneficios del empleador/sindicato o Serviciospara Miembros si tiene alguna pregunta. Puede solicitar información acerca de los beneficios desalud, primas o período de inscripción de su empleador (o el de su cónyuge) o para jubilados.(Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de estemanual.)Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o plan grupal dejubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios del grupo.El administrador de beneficios le puede ayudar a determinar cómo funcionará su coberturaactual de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 38Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicosSECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médicacomo miembro de nuestro plan .......................................................... 40Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”? .................40Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan ..............40SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atenciónmédica ................................................................................................... 42Sección 2.1Sección 2.2Usted debe elegir un médico de cuidados primarios (PCP) para queproporcione y supervise su atención médica ...................................................42¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobaciónprevia de su médico de cuidados primarios? ...................................................43Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red .............44Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red ..................45SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia onecesidad urgente de atención médica .............................................. 46Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .................................46Sección 3.2Obtención de atención médica en caso de urgencia.........................................47SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de losservicios cubiertos? ............................................................................. 48Sección 4.1Sección 4.2Puede solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de los servicioscubiertos ...........................................................................................................48Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, deberá pagar elcosto total .........................................................................................................48SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”? .................................................... 49Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...............................................49Sección 5.2Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quiénpaga qué? .........................................................................................................50

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 39SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosano médica para servicios de salud” ................................................... 51Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? .............51Sección 6.2¿Qué atención por parte de una institución religiosa no médica paraservicios de salud está cubierta por nuestro plan? ...........................................51SECCIÓN 7 Normas para la posesión de equipo médico duradero ..................... 52Sección 7.1¿Será dueño de su equipo médico duradero después de realizar unacierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan?.............................................52

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 40SECCIÓN 1Lo que debe saber para obtener cobertura deatención médica como miembro de nuestro planEste capítulo explica lo que debe saber para usar el plan de manera que su atención médica estécubierta. Le proporciona definiciones de términos y le explica las normas que deberá cumplirpara recibir los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos cubiertos por el plan.Para obtener detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto debe pagarcuando recibe dicha atención, utilice la tabla de beneficios del siguiente capítulo, Capítulo 4(Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).Sección 1.1¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicioscubiertos”?Éstas son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo recibir la atención y losservicios que usted tiene cubiertos como miembro de nuestro plan:• Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por elestado para proporcionar servicios y atención médica. El término “proveedores” tambiénincluye hospitales y otros centros de atención médica.• Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, gruposmédicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo connosotros para aceptar nuestro pago y su monto de costo compartido como pago total.Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a losmiembros de nuestro plan. Los proveedores de la red generalmente nos facturandirectamente la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de lared, generalmente paga sólo la parte del costo que le corresponde de los servicios.• Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención dela salud, los suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicioscubiertos para atención médica se encuentran en la tabla de beneficios del Capítulo 4.Sección 1.2Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por elplanComo plan de salud de Medicare, Preferred Medical Plan Value (HMO) debe cubrir todos losservicios cubiertos por Medicare Original y debe cumplir con las normas de cobertura deMedicare Original.Preferred Medical Plan Value (HMO) generalmente cubrirá su atención médica siempre ycuando:• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (latabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual).

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 41• La atención que reciba se considere necesaria por razones médicas. “Necesario porrazones médicas” significa que los servicios, suministros y medicamentos son necesariospara la prevención, diagnóstico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con losestándares aceptados de la buena práctica médica.• Usted tenga un médico de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) de lared que proporcione y supervise su atención. Como miembro de nuestro plan, debeelegir un médico de cuidados primarios de la red (para obtener más información, consultela Sección 2.1 de este capítulo).o En la mayoría de las situaciones, su médico de cuidados primarios (PCP) de la reddebe dar su aprobación previa antes de poder usar otros proveedores de la red delplan, como por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermeríaespecializada, o agencias de cuidados de la salud en el hogar. Esto se conoce como“referido”. Si desea más información, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.o No es necesario ser referido por su médico de cuidados primarios para recibirservicios de emergencia o atención urgente. Además, existen otras clases deatención que puede recibir sin necesitar la aprobación previa de su médico decuidados primarios (para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de estecapítulo).• Debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información,consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que recibade un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) noestará cubierta. Estas son tres excepciones:o El plan cubre los servicios de emergencia o la atención urgente que recibe de unproveedor fuera de la red. Para obtener más información y para saber qué significaservicios de emergencia o atención urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.o Si necesita atención médica que Medicare requiere que sea cubierta por nuestroplan y los proveedores de la red no pueden proporcionar esa atención, puederecibirla de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener autorización previa delPlan ANTES de recibir los servicios. En esta situación, usted pagará lo mismo quepagaría si hubiera recibido la atención de un proveedor de la red. Si desea másinformación acerca de la obtención de aprobación para consultar un médico fuerade la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.o Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado de Medicarecuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 42SECCIÓN 2Sección 2.1Uso de los proveedores de la red del plan para recibiratención médicaUsted debe elegir un médico de cuidados primarios (PCP) paraque proporcione y supervise su atención médica¿Qué es un médico de cuidados primarios o un “PCP” y qué hace por usted?Cuando se afilia a nuestro plan, debe elegir un médico del plan para que sea su médico deatención primaria (PCP, primary care physician). Su PCP es un médico certificado cumple conlos requisitos estatales y está capacitado para proveer atención médica básica. Su Directorio deProveedores indicará qué médicos pueden actuar como su médico de atención primaria. Comoexplicaremos más adelante, toda la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su médicode atención primaria, quien también coordinará el resto de los servicios cubiertos que recibacomo afiliado de nuestro Plan. Por ejemplo, para ver a un especialista o recibir otros servicios oprocedimientos médicos, generalmente usted debe obtener primero la aprobación de su PCP (aesto se le conoce como obtener una “remisión” para que lo vea un especialista o para recibir losservicios o procedimientos médicos). Su PCP le ofrecerá gran parte de su atención médica y leayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que recibe como afiliado denuestro Plan. Esto incluye:• Radiografías• Análisis de laboratorio.• Terapias• Atención de médicos especialistas• Admisión a hospitales• Atención de seguimientoLa “coordinación” de los servicios incluye la verificación o consulta con otros proveedores delplan sobre su atención médica y cómo está progresando. Si necesita ciertos tipos de servicioscubiertos o suministros, debe obtener la aprobación por anticipado de su PCP (es decir, que le déuna remisión). En algunos casos, su PCP también necesitará obtener una autorización previa (oaprobación por anticipado) del Plan. Como su PCP proveerá y coordinará su atención médica,usted deberá enviar su expediente médico anterior y demás registros a su consultorio.¿Cómo selecciona su médico de cuidados primarios (PCP)?Usted recibirá un Directorio de Proveedores y Farmacias al momento de su afiliación para quepueda seleccionar el médico de atención primaria que más le convenga. El médico que elijaestará impreso en su formulario de afiliación. Puede cambiar a su PCP en cualquier momento(como se explica más adelante en esta sección). Si desea consultar a un especialista o ir a unhospital en particular del plan, verifique primero para asegurarse de que su PCP hace remisionesa dicho especialista o que usa los servicios de dicho hospital.Los PCP elegibles son aquellos que tienen una:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 43• Practica de familia• Practica general• Medicina Interna• Geriatría• Obstétrico (si tiene un contrato de PCP con el plan)Cambio de su médico de cuidados primarios (PCP)Puede cambiar su médico de cuidados primarios (PCP) por cualquier motivo en cualquiermomento. Además, es posible que su médico de cuidados primarios deje de pertenecer a la redde proveedores del plan por lo que debería buscar un nuevo médico de cuidados primarios.Las solicitudes de cambio que lleguen hacia vigésimo día del mes entraran en vigor el primer díadel mes siguiente. Si necesita ayuda para cambiar a su medico de atención primaria o para sabersi el medico elegido esta disponible y acepta nuevos pacientes, comuníquese con nuestrodepartamento de servicios para afiliados llamando al 1-800-767-5551. Para usuarios de TTYfavor llamar al 1-800-955-8771.Cuando llame, asegúrese de informar al representante del Departamento de Servicios paraAfiliados si está viendo a un especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitenaprobación de su médico de atención primaria (por ejemplo, equipo médico duradero o atenciónmédica en el hogar). Una vez que cambie de PCP, el Departamento de Servicios para Afiliados leayudará a garantizar que siga obteniendo la misma atención médica especializada y otrosservicios que esté recibiendo en el momento. También se asegurarán de que el médico al quedesea cambiar esté aceptando nuevos pacientes. El Departamento de Servicios para Afiliadosmodificará su registro de afiliación para que incluya el nombre de su nuevo médico de atenciónprimaria y le dirá en qué momento entrará en vigor el cambio a su nuevo médico.Sección 2.2¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener laaprobación previa de su médico de cuidados primarios?Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de sumédico de cuidados primarios (PCP).• Atención médica femenina de rutina, lo que incluye exámenes del seno, mamografías(radiografías del seno), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos siempre y cuandolos reciba de un proveedor de la red.• Vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y la neumonía siempre y cuandolos reciba de un proveedor de la red.• Servicios de emergencia que reciba de proveedores dentro o fuera de la red.• Atención de urgencia que reciba de proveedores dentro o fuera de la red cuando losproveedores de la red temporalmente no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos,por ejemplo, cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.• Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado de Medicarecuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si fuera posible,comuníquese con Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 44podamos ayudarlo a coordinar el servicio de diálisis de mantenimiento para ustedmientras se encuentre de viaje. Los números de teléfono de Servicios para Miembros seencuentran en la parte de atrás de este manual.)• Puede consultar a un especialista de la red para recibir servicios de quiropráctica(Consulte limitaciones del Capitulo 4) y podología sin necesidad de remisión.• Puede remitirse usted mismo a proveedores del plan para algunos exámenes de deteccióny beneficios complementarios obligatorios. Consulte la sección 2.1 del capitulo 4.• Puede remitirse usted mismo a proveedores del plan para casi todos los servicios en lasección de “Beneficios Adicionales” del Capitulo 4.Sección 2.3Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores dela redEl especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedado parte del cuerpo en particular. Existen muchos tipos de especialistas. Éstos son algunosejemplos:• Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.• Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades cardíacas.• Los traumatólogos atienden a pacientes con ciertas enfermedades óseas, musculares oarticulares.Si su médico de atención primaria considera que necesita tratamiento especializado, le dará unaremisión (aprobación por anticipado) para que consulte a un especialista del plan o algún otroproveedor en particular.En algunos tipos de remisiones, es posible que su PCP deba obtener aprobación por anticipadode nuestro plan (a esto se le conoce también como “autorización previa”). Si está consultando aun especialista para su atención médica, deberá regresar con su PCP para que le dé una remisiónpara servicios adicionales.Es muy importante obtener una remisión (aprobación por anticipado) de su médico de atenciónprimaria antes de consultar a un especialista del plan o algún otro proveedor en particular. Si notiene una remisión (aprobación por anticipado) antes de recibir servicios de un especialista, esposible que usted mismo deba pagar por ellos. Si el especialista le indica que debe regresar paracontinuar con la atención médica, asegúrese primero de que la remisión (aprobación poranticipado) que obtuvo de su PCP para la primera consulta sirva para más consultas a dichoespecialista. Si no cubre más consultas, deberá obtenerse una nueva remisión (aprobación poranticipado).Si hay algún especialista específico de la red del plan que desee consultar, infórmese si sumédico de atención primaria remite pacientes a dicho especialista. Los PCP de cada plan solopueden remitirle a ciertos especialistas del plan. Por lo general, usted puede cambiar de médicode atención primaria en cualquier momento si desea consultar a un especialista del plan al cualno pueda remitirle su médico actual. Si hay algún hospital en particular de la red del plan quedesee usar, primero deberá averiguar si su médico de atención primaria, o los médicos que piensa

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 45consultar, usan dichos hospitales.¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandona el plan?En algunas ocasiones, es posible que un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la redque lo atiende abandone el plan. Si esto llega a pasar, deberá cambiar a otro proveedor quepertenezca a la red de nuestro plan. Si hay un cambio importante en la red de proveedores de suplan, le enviaremos una carta para notificarle de ello. La notificación describe los cambios en lared de proveedores de su plan y la fecha de vigencia de dichos cambios. La notificación quereciba de nosotros tendrá información específica respecto al tipo de proveedor que se estáretirando del plan. Si en el momento está recibiendo tratamiento de un especialista que se vaya aretirar del plan, su médico de atención primaria coordinará con el plan para obtener la aprobaciónprevia para la continuidad de los servicios médicos hasta el momento en el que sea seguromédicamente coordinar la transferencia de su cuidado médico a otro especialista de la red delplan, de acuerdo con las normas de Medicare.Sección 2.4Cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la redEl plan debe dar aprobación por adelantado antes de que usted pueda usar proveedores que noestén en la red del plan. Si no obtiene la aprobación por adelantado antes de recibir estosservicios de un proveedor fuera de la red, podría suceder que usted tenga que pagarlos.Los siguientes son ejemplos de servicios que podría obtener de proveedores fuera de la red:• Servicios de emergencia y atención de urgencia• Servicios de diálisis renal que obtiene de centros de diálisis certificados por Medicaresolo si se trata de una emergencia o una urgencia.• Cuando un proveedor de servicios especializados no esta disponible en nuestra redo Si necesita atención medica que Medicare requiere que sea cubierta por nuestroplan y los proveedores de la red no pueden proporcionar esa atención, puederecibirla de un proveedor fuera de la red. Debe obtenerse autorización del planantes de buscar la atención. En este caso, usted pagara lo mismo que pagaría sihubiera recibido la atención de un proveedor de la red. Si desea mas informaciónsobre como obtener aprobación para consultar un medico fuera de la red, consultea su medico.Si usa un proveedor fuera de la red para servicios médicos de emergencia o de urgencia, oservicios de diálisis, usted pagara lo mismo que pagaría si recibiera dicha atención de unproveedor de la red.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 46SECCIÓN 3Sección 3.1Cómo obtener servicios cubiertos en caso de unaemergencia o necesidad urgente de atención médicaCómo obtener atención si tiene una emergencia médica¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?Una “emergencia médica” ocurre cuando usted, o cualquier otra persona sensata con unconocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta síntomas médicosque requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de unmiembro o la pérdida del funcionamiento de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser unaenfermedad, lesión, dolor grave o problema de salud que empeora rápidamente.Si se encuentra ante una emergencia médica:• Obtenga ayuda médica lo antes posible. Llame al 911 para recibir ayuda o acuda a lasala de emergencias u hospital más cercano. Llame una ambulancia, si fuera necesario.No necesita obtener una aprobación o referido previo de su médico de cuidados primarios(PCP).• Asegúrese de informar a nuestro plan acerca de su emergencia tan pronto como lesea posible. Debemos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otrapersona deben llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, por logeneral, dentro de las 48 horas. Comuníquese con su medico de atención primariallamando al numero telefónico en su tarjeta de identificación.¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?Puede obtener cobertura de los servicios de emergencia cuando los necesite, en cualquier lugarde los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia ensituaciones en las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner susalud en peligro. Si desea más información, consulte la Tabla de beneficios médicos en elCapítulo 4 de este manual.Usted tiene cobertura para atención médica de emergencia en todo el mundo. Si desea másinformación, consulte el Capítulo 4, “Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga)”. Si usted ya pagó los servicios cubiertos, le rembolsaremos nuestra partecorrespondiente del costo de los servicios cubiertos. Tendrá que enviarnos la factura para queprocesemos el pago. Si desea información sobre qué hacer si recibe una factura o si necesitapedir el rembolso, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que atienden su emergencia para ayudara administrar y realizar el seguimiento posterior. Los médicos que le proporcionan serviciosmédicos de emergencia decidirán el momento en que su condición sea estable y la emergenciahaya finalizado.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 47Después de que la emergencia haya finalizado, tiene derecho a recibir atención de seguimientopara garantizar que su condición siga estable. El plan cubrirá la atención de seguimiento. Sirecibe servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, intentaremos coordinar queproveedores de la red se encarguen de su atención cuando su problema de salud y lascircunstancias lo permitan.¿Qué sucede si no es una emergencia médica?En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo,puede acudir por servicios de emergencia, creyendo que su salud se encuentra en grave peligro, yel médico puede indicar que en realidad no se trataba de una emergencia. Si se concluye que noera una emergencia, siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su saludestaba en grave peligro, cubriremos su atención médica.Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, cubriremosatención médica adicional sólo si obtiene la atención adicional de una de estas dos maneras:• Acude a un proveedor de la red para obtener la atención médica adicional.• La atención médica adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y ustedsigue las normas para obtener dicha atención (para obtener más información consultela Sección 3.2 a continuación).Sección 3.2Obtención de atención médica en caso de urgencia¿Qué es la “atención de urgencia”?La “atención de urgencia” requiere atención médica de inmediato debido a una enfermedad,lesión o problema de salud imprevisto pero no de emergencia. La atención de urgencia puede serproporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando losproveedores de la red no se encuentran disponibles. El problema de salud imprevisto puede ser,por ejemplo, el agravamiento de una enfermedad conocida que usted padece.El plan tiene contratos con centros de urgencias y proveedores similares para ofrecer atención deurgencia. Estos proveedores se encuentran en el directorio de proveedores, lo cual siempre estadisponible vía web en www.pmphmo.com/medicare. Beneficiarios también pueden llamar aldepartamento de servicios para miembros en relación a atención de urgencias. Después de horasde servicios, usted será conectada a una línea que ofrece asistencia de enfermería 24 horas al díaen caso que necesite atención urgente u otras necesidades.¿Qué sucede si se encuentra dentro del área de serviciodel plan cuando necesita atención médica urgente?En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos laatención médica urgente sólo si recibe esta atención de un proveedor de la red y sigue las normasmencionadas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales oextraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponibles temporalmente,cubriremos la atención de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 48Los centros de atención de urgencias se encuentran en el directorio de proveedores.Beneficiarios también pueden comunicarse con el departamento de servicios para miembros encualquier momento al 1-800-767-5551 para información de como obtener atención de urgencias.Después de horas de servicio ese mismo número de teléfono ofrecerá asistencia de enfermería.¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio delplan cuando necesita atención médica urgente?Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir atención médica de unproveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que reciba de cualquierproveedor.Nuestro plan cubre la atención médica urgente o cualquier otra atención médica si se encuentrade viaje fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Recibirá hasta $50,000 por personaanualmente.SECCIÓN 4Sección 4.1¿Qué sucede si le facturan directamente el costo totalde los servicios cubiertos?Puede solicitarnos el pago de nuestra parte del costo de losservicios cubiertosSi pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por elcosto total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pagode la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentoscubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder.Sección 4.2Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, deberápagar el costo totalPreferred Medical Plan Value (HMO) cubre todos los servicios médicos necesarios por razonesmédicas, que se encuentran en la Tabla de beneficios médicos del plan (dicha tabla se encuentraen el Capítulo 4 de este manual), y se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted esresponsable del pago del costo total de los servicios que no están cubiertos por el plan, ya seaporque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueronautorizados.Si tiene alguna pregunta acerca de si pagaremos algún servicio o atención médica que estéconsiderando, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si leinformamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrirsu atención médica.El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)) ofrece más información acerca de qué hacer si desea una decisión de cobertura denuestra parte o desea apelar una decisión que hemos tomado. También puede llamar a Servicios

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 49para Miembros para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual).Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de losservicios que reciba después de haber usado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Loscostos pagados una vez que se haya alcanzado el límite de un beneficio no se tomarán en cuentarespecto a la cantidad máxima de desembolso personal. Puede comunicarse con el Departamentode Servicio para Afiliados cuando desee saber qué tanto del límite del beneficio anual ha usadohasta el momento.SECCIÓN 5Sección 5.1¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuandoparticipa en un “estudio de investigación clínica”?¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?Un estudio de investigación clínica (también conocido como “ensayo clínico”) es la manera enque los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como el grado deeficacia de un medicamento contra el cáncer. Para probar nuevos procedimientos de atenciónmédica o medicamentos solicitan voluntarios para que colaboren en el estudio. Este tipo deestudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos ycientíficos a determinar si una nueva estrategia funciona y si es segura.No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan.Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio queMedicare no han autorizado, usted será responsable de pagar todos los costos relacionados consu participación en el estudio.Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará conusted para explicarle más acerca del estudio y ver si cumple con los requisitos establecidos porlos científicos que realizan el estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumplacon los requisitos del estudio y comprenda y acepte totalmente lo qué implica su participación enel estudio.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de loscostos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando forma parte de unestudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuarrecibiendo el resto de la atención médica (la atención que no esté relacionada con el estudio) através del plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesitaobtener nuestra aprobación o la de su médico de cuidados primarios (PCP). Los proveedores quele ofrecen atención médica como parte del estudio de investigación clínica no necesitanparticipar de la red de proveedores de nuestro plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 50Aunque no necesita obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio deinvestigación clínica, sí deberá notificarnos antes de comenzar su participación en unestudio de investigación clínica. Éstas son las razones por las cuales debe notificarnos:1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio deinvestigación clínica en lugar de nuestro plan.Si usted piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 5.2Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica,¿quién paga qué?Cuando participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estarán cubiertoslos suministros y servicios que reciba como parte del estudio de investigación, entre ellos:• Alojamiento y comida por la estadía en el hospital que Medicare pagaría incluso si noformara parte de un estudio.• Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.• Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención médica.Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como partedel estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestroplan también pagará una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartidoen Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa queusted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo quepagaría si recibiera dichos servicios de nuestro plan.A continuación se muestra un ejemplo del funcionamiento del costo compartido:Supongamos que tiene un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudiode investigación. Supongamos también que su parte de los costos de dicho análisis es de$20 dentro del Medicare Original, pero el análisis le costaría sólo $10 dentro de losbeneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el análisis ynosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la mismacantidad que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.A fin de que paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago.Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otradocumentación que muestre los servicios que recibió como parte del estudio y la cantidad que ledebemos. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca del envío de solicitudes depago.Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro planpagarán lo siguiente:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 51• Por lo general, Medicare no pagará el nuevo producto o servicio que el estudio estéprobando a menos que Medicare cubra el producto o servicio incluso si usted noformara parte del estudio.• Los productos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participanteen forma gratuita.• Los productos o servicios proporcionados sólo para recopilar datos, y no utilizados en suatención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografíascomputarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su problema de saludgeneralmente requiere sólo una.¿Desea saber más?Puede obtener más información acerca de la inscripción en un estudio de investigación clínicaleyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” en el sitio web deMedicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una“institución religiosa no médica para servicios de salud”Sección 6.1¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios desalud?Una institución religiosa no médica para servicios de salud es una institución que proporcionaatención para una enfermedad que comúnmente sería tratada en un hospital o centro deenfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializadaestá en contra de las creencias religiosas del miembro, en su lugar nuestro plan proporcionarácobertura para la atención en una institución religiosa no médica para servicios de la salud. Puedeelegir obtener atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio sólo seproporciona para los servicios de internación de la Parte A (servicios de atención no médica de lasalud). Medicare sólo pagará por los servicios de atención no médica proporcionados porinstituciones religiosas no médicas para servicios de salud.Sección 6.2¿Qué atención por parte de una institución religiosa nomédica para servicios de salud está cubierta por nuestroplan?Para recibir atención de una institución religiosa no médica para servicios de la salud, deberáfirmar un documento legal que exprese que usted se opone voluntariamente a aceptar eltratamiento médico “no obligatorio”.• La atención médica o el tratamiento “no obligatorio” es cualquier atención médica otratamiento voluntario y no requerido por ley federal, estatal o local.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 52• El tratamiento médico “obligatorio” es la atención médica o el tratamiento que recibeque no es voluntario o que se requiere por ley federal, estatal o local.Para tener cobertura del plan, la atención que reciba de una institución religiosa no médica paraservicios de salud, deberá cumplir con las siguientes condiciones:• La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare.• La cobertura del plan por los servicios que reciba está limitada a los aspectos noreligiosos de la atención.• Si recibe servicios de esta institución que se proporcionen en su hogar, nuestro plancubrirá esos servicios sólo si su enfermedad normalmente cumpliría con las condicionespara la cobertura de los servicios proporcionados por las agencias de cuidado de la saluden el hogar que no son instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.• Si recibe servicios de esta institución proporcionados en un centro médico, se aplican lassiguientes condiciones:o Debe tener un problema de salud que le permita recibir servicios cubiertos deatención de internación en un hospital o en un centro de enfermería especializada.o – Y – debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido enla institución o su estadía no será cubierta.Usted tiene cobertura para un número ilimitado de días de hospitalización necesarios por razonesmédicas. Si desea más información, consulte el Capítulo 4, “Tabla de beneficios médicos (lo queestá cubierto y lo que usted paga)”.SECCIÓN 7Sección 7.1Normas para la posesión de equipo médico duradero¿Será dueño de su equipo médico duradero después derealizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan?El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos de oxígeno e insumos, sillas deruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para su uso en el hogar.Algunos artículos, como las prótesis siempre pertenecen al miembro. En esta sección,analizamos otros tipos de equipo médico duradero que se deben alquilar.En el Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médicoduradero serán dueños del equipo después de realizar los copagos del artículo durante 13 meses.Sin embargo, como miembro de Preferred Medical Plan Value (HMO), usted por lo general noserá poseedor de equipo médico duradero alquilado independientemente de la cantidad decopagos que realice por el equipo mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo determinadascircunstancias limitadas transferiremos la posesión del equipo médico duradero. Llame aServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual) para averiguar los requisitos que debe cumplir y la documentación que debeproporcionar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 53¿Qué sucede con los pagos que realizó por el equipo médicoduradero si cambia al Medicare Original?Si cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si no adquirió laposesión del equipo médico duradero mientras era miembro de nuestro plan, deberá realizar 13nuevos pagos consecutivos por el equipo mientras se encuentra en Medicare Original paraadquirir la posesión del mismo. Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan nose tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos.Si realizó pagos para el equipo médico duradero dentro del Medicare Original antes deinscribirse en nuestro plan, dichos pagos previos a Medicare Original tampoco se tienen encuenta para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el equipodentro de Medicare Original para obtener la posesión. No existen excepciones a esta situacióncuando regresa a Medicare Original.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 54Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo queusted paga)SECCIÓN 1 Entienda los gastos directos de su bolsillo de los servicioscubiertos ............................................................................................... 55Sección 1.1Sección 1.2Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por losservicios cubiertos ............................................................................................55¿Cuál es la máxima cantidad que pagara por los servicios médicoscubiertos por las Partes A y B de Medicare? ...................................................55Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen ningun saldo ..........56SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para saber qué está cubiertoy cuánto deberá pagar ......................................................................... 57Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ...............................57SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ............................ 106Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ....................................................106

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 55SECCIÓN 1Entienda los gastos directos de su bolsillo de losservicios cubiertosEste capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por los beneficios médicos.Incluye una Tabla de beneficios médicos que detalla los servicios cubiertos y muestra cuántopagará por cada servicio cubierto como miembro de Preferred Medical Plan Value (HMO). Másadelante en este capítulo, podrá encontrar información acerca de los servicios médicos que noestán cubiertos. También explica los límites de ciertos servicios.Sección 1.1Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar porlos servicios cubiertosPara comprender la información de los pagos proporcionada en este capítulo, debe conocer lostipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos.• El “copago” es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga el copago cuando recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficiosmédicos en la Sección 2 le proporciona más información acerca de los copagos.)• El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados serviciosmédicos. Usted paga el coseguro cuando recibe el servicio médico. (La Tabla debeneficios médicos en la Sección 2 le proporciona más información acerca del coseguro.)Algunas personas son elegibles para los programas estatales de Medicaid que los ayudan a pagarlos gastos directos de su bolsillo de Medicare. (Estos “Programas de Ahorros de Medicare”incluyen los programas Beneficiario calificado de Medicare (QMB), Beneficiario calificado deMedicare especificado de bajos ingresos (SLMB), Persona calificada (QI), y Trabajadoresdiscapacitados calificados (QDWI).) Si está inscrito en uno de estos programas, es posible quedeba pagar un copago por el servicio, dependiendo de las normas de su estado.Sección 1.2¿Cuál es la máxima cantidad que pagara por los serviciosmédicos cubiertos por las Partes A y B de Medicare?Como usted está afiliado a un plan Medicare Advantage, hay un límite en la cantidad que debedesembolsar cada año por los servicios médicos de proveedores dentro de la red cubiertos por lasPartes A y B de Medicare (consulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2, acontinuación). A este límite se le conoce como cantidad máxima de desembolso personal paralos servicios médicos.Como afiliado de Preferred Medical Plan Value (HMO), lo máximo que deberá desembolsar paralos servicios cubiertos de proveedores dentro de la red de las Partes A y B en 2013 será $3,400.Las cantidades que usted paga en copagos y coaseguro para los servicios cubiertos deproveedores dentro de la red se toman en cuenta respecto a esta cantidad máxima de desembolsopersonal.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 56Las cantidades que usted paga para las primas de su plan y los medicamentos recetados de laParte D no se toman en cuenta respecto a su cantidad máxima de desembolso personal. Sialcanza la cantidad máxima de desembolso personal de $3,400, no tendrá que desembolsar nadamás en lo que resta del año por los servicios cubiertos de proveedores dentro de la red de lasPartes A y B. Sin embargo, debe continuar pagando cualquier multa por inscripción tardía quetenga y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima dela Parte B por usted).Sección 1.3Nuestro plan no permite que los proveedores le facturenningun saldoComo afiliado de Preferred Medical Plan Value (HMO), una protección importante para usted esque solo tiene que pagar la parte que le corresponde cuando obtiene servicios cubiertos pornuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores hagan cobros adicionales, lo que seconoce como “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca tendrá que pagar más quela parte que le corresponde) se aplica incluso si le pagamos menos al proveedor que lo que cobrapor un servicio, e incluso si hay una disputa y nosotros no pagamos ciertos cobros del proveedor.Así funciona esta protección:• Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija en dólares, por ejemplo, $15.00),usted solo pagará dicha cantidad por los servicios cubiertos que reciba de un proveedorde la red.• Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted nuncapagará más de dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor queconsulte:o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga elporcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de rembolso (según lodeterminado en el contrato entre el proveedor y el plan).o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa conMedicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pagode Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre losservicios de proveedores fuera de la red solo en ciertos casos, como cuando ustedobtiene una remisión.)o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participacon Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa depago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plancubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertos casos, comocuando usted obtiene una remisión.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 57SECCIÓN 2Sección 2.1Utilice la Tabla de beneficios médicos para saber quéestá cubierto y cuánto deberá pagarSus beneficios y costos médicos como miembro del planLa Tabla de beneficios médicos que se encuentra en las páginas siguientes lista los servicios quecubre Preferred Medical Plan Value (HMO) y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio.Los servicios en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen losrequisitos de cobertura:• Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las pautas decobertura establecidas por Medicare.• Los servicios (incluyendo atención médica, servicios, suministros y equipos) deben sernecesarios por razones médicas. “Necesario por razones médicas” significa que losservicios, suministros y medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico otratamiento de su problema de salud y cumplen con los estándares aceptados de la buenapráctica médica.• Usted recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atenciónque reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 ofrece másinformación acerca de los requisitos para utilizar proveedores de la red y de lassituaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.• Usted tiene un médico de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) queproporciona y supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su médico decuidados primarios debe dar su aprobación previa antes de que usted pueda consultar aotros proveedores de la red del plan. Esto se conoce como “referido”. El Capítulo 3proporciona más información acerca de la obtención de un referido y de las situacionesen las que no necesita un referido.• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertossólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación previa (a vecesdenominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren aprobaciónprevia están marcados en la Tabla de beneficios médicos en negrita. Además, lossiguientes servicios no incluidos en la Tabla de beneficios requieren autorización previa:• Todos los servicios fuera de la red, excepto emergencias, atención deurgencias, y diálisis fuera de la red• Todos los servicios en hospitales, que incluye procedimientos, servicios yexámenes de diagnósticos a menos que sea una emergencia.• Admisión a un hospital por razones que no son de emergencia ni urgencia.• Admisión de enfermería calificada• Dispositivos prostéticos• Infusión de quimioterapia, biológicos y medicamentos de especialidad• Cuidado de heridas• Procedimientos ambulatorios, que incluyen todos los hospitales, centros de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)58cirugía ambulatoria y oficinas• Procedimientos de manejo de dolor, plástico, cosmético o conveniencia• Cateterismo cardiaco• Dispositivos, bombas y estimuladores implantables• Equipo medico duradero• Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo dentro de MedicareOriginal, también cubrimos el servicio sin costo para usted. No obstante, si ustedtambién recibe tratamiento o control por un problema de salud existente durante la visitaen la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida delproblema de salud existente.• En algunos casos, Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo MedicareOriginal durante el año. Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013,Medicare o nuestro plan cubrirán estos servicios.Verá esta manzana al lado del servicio preventivo en la tabla de beneficios.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)59Tabla de beneficios médicosServicios cubiertos para ustedExamen de aneurisma aórtico abdominalUna prueba de ultrasonido que se realiza una sola vez a las personas enriesgo. El plan sólo cubre este examen si obtiene un referido comoresultado de la visita preventiva de “Bienvenido a Medicare”.Algunas exclusiones aplican. Favor leer sección 3.1 de estecapitulo para una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosDentro de la red$0 de copago para elexamen de detecciónde aneurismas en laaorta abdominal.Pero si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o si unaevaluación o examenlleva a tratamiento, uncopago o coseguropuede aplicar.Servicios de ambulancia• Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios deambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria al centrocorrespondiente más cercano que pueda brindar atención si seproporciona a un miembro cuyo problema de salud no permiteque utilice otro medio de transporte (que podría ser perjudicialpara su salud) o si está autorizado por el plan.• El transporte en ambulancia para casos que no sean deemergencia se considera apropiado si se documenta que laenfermedad del miembro es tal que no permite utilizar otromedio de transporte (ya que podría ser perjudicial para su salud)y que el transporte en ambulancia se considera necesario porrazones médicas.• El transporte en ambulancia o ambulancia aérea están limitadosúnicamente a situaciones de emergencia a menos que tengaautorización previa del plan como transportación medicanecesaria pero no de emergencia. El plan cubre un viaje de ensolo sentido los servicios de ambulancia o ambulancia aérea (porPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red en quecaso que no sea unaemergencia$50 de copago para unviaje en un solo sentidopara transporte deemergencia.Si usted es admitido alhospital, usted paga $0por beneficios deambulancia que cubreMedicare.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 60Servicios cubiertos para ustedejemplo, del punto de enfermedad o herida hasta la sala deemergencia mas cercana u hospital para que se le de atenciónmedica por su condición). El servicio de ambulancia es unbeneficio que se cubre fuera de EEUU y sus territorios lo cual essujeto a limitaciones que se explicaran mas adelante bajoservicios de emergencia fuera del país.• Si la sala de emergencia o centro medico más cercano no puedetratar su condición médica y tiene que ser transportado porsegunda vez a otra sala de emergencia o centro medico, el plancubrirá el segundo transporte si es dentro de 24 horas.• La transportación de ambulancia cubrirá un viaje en un solosentido (por ejemplo: de punto de enfermedad a la sala deemergencia u hospital para tratar la condición.) En situacioneslimitadas, un transporte de hospital a hospital será cubierto yaque el primer hospital no puede tratar la condición medica y elbeneficiario necesita continua ayuda cardio respiratoria duranteel viaje.• El transporte de hospital a un centro de enfermería especializada,rehabilitación y hogar tiene que ser previamente autorizado.• Transporte de diálisis:o En situaciones limitadas, en situaciones que noson emergencia, el plan cubrirá el viaje de ida yvuelta en ambulancia desde su hogar hasta centrode diálisis más cercano solo cuando utilizandootro medio de transportación pueda afectar susalud.o Su medico primario deberá entregar a la compañíade ambulancia una orden por escrito antes deobtener los servicios. La orden del doctor nopuede ser escrita más de 60 días antes de recibir elservicio en ambulancia.o Como regla general, solo transportación local enambulancia esta cubierto y por esa razón solo estacubierto transportación al centro mas cercano conel equipo necesario para tratar al paciente(Referirse al manual de beneficios de Medicare,Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosUsted pagara estacantidad hasta quellegue al límite dedesembolso personal.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 61Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioscapitulo 10 sección 10.3 “Servicios deambulancia”)• Ambulancia aérea esta cubierto solo bajo estas condiciones:o El viaje de un solo sentido esta cubierto (porejemplo: de punto de enfermedad a la sala deemergencia u hospital más cercano para atender lacondición de emergencia.o El transporte aéreo será cubierto si la personacumple con ciertos requisitos y si otros mediospor tierra y agua no están disponible: Cuando la condición médica delbeneficiario es tal que el transportepor tierra no es medicamenteapropiado y puede comprometer lavida del paciente, un órgano vital yla función del órgano. Si la condición del beneficiariorequiere transportación rápida a uncentro medico y la distancia eslarga o hay muchos obstáculos (porejemplo: trafico) que puedanimpedir dicho transporte rápido alcentro medico más cercano. Si el beneficiario no puede accedercon vehículos por tierra o agua. Ambulancia aérea no es unbeneficio que se cubre fuera del losEEUU• El transporte de ambulancia es un beneficio que se cubre fuera delos EEUU y sus territorios. La ambulancia es sujeto alimitaciones detalladas bajo “Servicios de emergencia fuera delpaís.”Exclusiones adicionales pueden aplicar. Favor leer sección 3.1de este capitulo para una lista de exclusiones.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)62Servicios cubiertos para ustedVisita anual de bienestarSi ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede realizar una visitaanual para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevenciónbasado en sus factores de riesgo y estado de salud actuales. Este examenestá cubierto cada 12 meses.Nota: : Su primera visita anual de bienestar no se puede realizar dentro delos 12 meses de su visita preventiva de “Bienvenido a Medicare”. Sinembargo, no es necesario que haya realizado la visita de “Bienvenido aMedicare” para que las visitas anuales de bienestar estén cubiertasdespués de tener la Parte B durante 12 meses.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones. Las visitas de prevención o bienestaranual no son un beneficio que se cubre fuera del país.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosDentro de la red$0 copago paraexámenes anuales deprevención o bienestarcada año.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)63Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosMedición de masa óseaPara personas elegibles (generalmente, esto significa que son personasque presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), lossiguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia, sifuera necesario por razones médicas: procedimientos para identificarmasa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea,incluyendo la interpretación de los resultados por un médico.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para losExámenes para medirla masa ósea.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Examen de detección del cáncer de seno (mamografías)Los servicios cubiertos incluyen:• Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años de edad.• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40años o más.• Exámenes clínicos de senos cada 24 meses.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para losservicios anuales demamografía.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Servicios de rehabilitación cardiacaPueden aplicarserequisitos de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 64Servicios cubiertos para ustedProgramas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca queincluyen ejercicios, educación y asesoramiento para miembros quereúnen ciertos requisitos con el referido del médico. El plan tambiéncubre los programas intensivos de rehabilitación cardíaca quenormalmente son más rigurosos e intensos.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosautorización.Dentro de la red$20 de copago para losservicios derehabilitacióncardiaca cubiertos porMedicare en la oficinade un especialista o enun centro autorizadoindependiente.$75 de copago para losservicios derehabilitacióncardiaca cubiertos porMedicare en un centrohospitalarioambulatorio.$20 de copago para losservicios derehabilitacióncardiaca intensivacubiertospor Medicare en laoficina de unespecialista o en uncentro autorizadoindependiente.$75 de copago para losservicios derehabilitacióncardiaca intensivacubiertospor Medicare en uncentro hospitalarioambulatorio.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)65Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosUsted paga estos costoshasta que alcance ellímite de desembolsopersonal.Visita para reducir el riesgo de enfermedadcardiovascular (tratamiento para enfermedad cardiovascular)Cubrimos 1 visita anual con su médico de cuidados primarios paraayudar a reducir su riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. Duranteesta visita, su médico podrá discutir el uso de aspirina (sicorrespondiera), controlar su presión sanguínea y darle consejos paraasegurarse de que coma bien.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para laconsulta para reducir elriesgo de enfermedadcardiovascular cubiertapor Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Prueba de detección de enfermedad cardiovascularAnálisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares(o de anomalías asociadas a un alto riesgo de sufrir enfermedadescardiovasculares) cada 5 años (60 meses).Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de estecapitulo para una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para losexámenes de detecciónde enfermedadescardiovascularescubiertospor Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinado

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)66Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciospor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginalLos servicios cubiertos incluyen:• Para todas las mujeres: los exámenes Papanicolaou y pélvico se cubrencada 24 meses.• Si presenta alto riesgo de tener cáncer cervical o ha tenido un resultadoanormal en la prueba de Papanicolaou y está en edad de concebir: unaprueba de Papanicolaou cada 12 meses.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de estecapitulo para una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para laspruebas dePapanicolaou y losexámenes pélvicos.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Servicios quiroprácticosLos servicios cubiertos incluyen:• Cubrimos solamente la manipulación de la columna vertebral paracorregir subluxaciones.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de estecapitulo para una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para lasconsultas alquiroprácticocubiertas por Medicare.Las visitas alquiropráctico son parala manipulaciónmanual de la espinadorsal, para corregir ladesubicación de alguna

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)67Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosparte del cuerpo, si esocasionado por elquiropráctico.$0 de copago parahasta 12 visitas derutinas al quiroprácticocada año.Examen para la detección del cáncer colorrectalPara personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente:• Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48meses.• Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12 meses.Para las personas con alto riesgo de sufrir cáncer colorrectal cubrimos:• Examen de colonoscopía (o enema de bario como alternativa) cada 24meses.Para las personas sin alto riesgo de sufrir cáncer colorrectal cubrimos:• Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 mesesde una sigmoidoscopía.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para losexámenes de detecciónde cáncer colorrectalcubiertos por Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Servicios dentalesEn general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenesdentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Medicare Original.Cubrimos:Cubrimos servicios adicionales de prevención, restauración ycomplementarios.Beneficios dentales de prevención:Dentro de la red$0 de copago para losbeneficios dentalescubiertos por Medicare.$0 de copago paraservicios dediagnostico,

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)68Servicios cubiertos para usted• Un examen oral cada seis meses• Una limpieza cada seis meses• Un tratamiento de floruro cada año• Rayos x cada añoBeneficios dentales complementarios:• Servicios de diagnostic• Servicios de restauración• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía maxilofacial/oral• Otros serviciosLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosrestauración ycomplementarios.Un límite de $500 decobertura paraservicios dentalesincluyendo servicios deprevención.Cualquier desembolsopersonal no aplica allímite de desembolsopersonal anual.No cubrimos dentadura postizaFavor llamar al departamento de servicio al beneficiario o CompBenefits(el contratista dental de Preferred Medical Plan) para mas detalles acercade los servicios.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Detección de la depresiónCubrimos 1 examen para detectar la depresión por año. El examen serealizará en un centro de atención primaria que pueda ofrecertratamiento de seguimiento y referidos.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para elexamen de detecciónde depresión cubiertopor Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condición

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)69Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Evaluación de diabetesCubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presentaalguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta(hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormal(dislipidemia), obesidad, o antecedentes de nivel alto de azúcar ensangre (glucosa). Medicare también paga por estas pruebas si cumplecon otros requisitos, tales como si tiene exceso de peso o antecedentesfamiliares de diabetes.Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible para quele hagan hasta dos pruebas de diabetes al año.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para elexamen de detecciónde la diabetes cubiertopor Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes,servicios y suministros para diabéticosPara todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios deinsulina). Los servicios cubiertos incluyen:• Suministros para controlar la glucosa en sangre: Monitor deglucosa en la sangre, tiras para las pruebas de glucosa en laDentro de la red$0 de copago para lacapacitación para laauto supervisión de ladiabetes cubierta porMedicare.$0 de copago para

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 70Servicios cubiertos para ustedsangre, dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para elcontrol de glucosa para verificar la precisión de las tiras para laspruebas y los monitores.• Para los diabéticos que padecen enfermedades diabéticas gravesen los pies: Un par, por año calendario, de zapatos terapéuticoshechos a medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) ydos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatos profundosy tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles noadaptadas provistas con los zapatos). La cobertura incluye elajuste. Este beneficio esta cubierto bajo equipo medico duradero.• El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes está cubiertobajo ciertas condiciones.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciossuministros para lasupervisión de ladiabetes.20% de coseguro paraplantillas o zapatosterapéuticos.Los suministros yservicios de la diabetesestán limitados aproductos y marcasespecíficas. Contacteal plan para la lista deartículos con cobertura.Si su doctor le proveeservicios además delentrenamiento para elautocontrol de ladiabetes, suministros yservicios para ladiabetes, puede que sele cobre como unavisita al doctor y queun copago o coseguroaplique.Usted paga estos costoshasta que alcance ellímite de desembolsopersonal.Equipo médico duradero y suministros relacionados(Si desea la definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo12 de este manual).Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: silla de ruedas,muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo dePueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$0 de copago para el

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 71Servicios cubiertos para ustedoxígeno, nebulizador y andador.Nosotros ofrecemos cobertura a cualquier equipo medico duraderocubierto por Medicare original que sea medicamente necesario. Si elsuministro de una marca en especifica no esta disponible en su área,usted puede preguntar si una orden especial se puede hacer a su nombre.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones. Equipos médicos duraderos no es unbeneficio que se cubre fuera de los EEUU.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosequipo médicoduradero ysuministrosrelacionadoscubiertos por Medicare,excepto 20% del costoen los siguientesproductos:• Vehículoseléctricoscubiertos porMedicareincluyendosillas yscooters.• Cajas de voz• Bomba deinsulina• Estimulantesdel crecimientooseo• Sistema deoxigeno liquido• Desfribriladorescardioversores• Artefacto deoscilación de lapared torácicade altafrecuencia.Usted pagara estascantidades hasta quellegue al límite dedesembolso personal.Contactar aldepartamento de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 72Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosservicio al cliente parainformación acerca delos proveedores mascosto efectivo para esosproductos con un costode 20%Servicios de emergenciaAtención de emergencia hace referencia a servicios que son:• Provistos por un proveedor calificado para ofrecer servicios deemergencia, y• Necesarios para evaluar o estabilizar una problema de salud deemergencia.Una emergencia médica se produce cuando usted, o cualquier otrapersona sensata con un conocimiento promedio de medicina y saludconsideran que usted presenta síntomas médicos que requieren atenciónmédica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de unmiembro o la pérdida del funcionamiento de un miembro. Los síntomasmédicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o problema desalud que empeora rápidamente.Nota: El plan define “emergencia” como esta definido en el manual deMedicare, capitulo 4 “Beneficios y protecciones del beneficiario”sección 20.2 rev.97, 05-20-11: “una condición de emergencia medica esuna condición medica que se manifiesta propiamente con síntomasagudos lo suficientemente grave (incluye dolor grave) que una personaprudente con un conocimiento básico de salud y medicina entiende quela ausencia de atención medica inmediata podría resultar en:• Serios riesgos a la salud del individuo o en caso de una mujerembarazada, la salud de la mujer o de su criatura• Seria discapacidad de funciones corporales• Seria disfunción en el cualquier parte del cuerpo u órgano$50 de copago para losservicios deemergencia cubiertospor Medicare.Usted no tendrá quepagar el copago paralos serviciosde emergencia si se leadmite al hospital enun plazo de 24 horaspor el mismo problemamédico.Si recibe atención deemergencia en unhospital fuera de la redy necesita cuidadoscomo pacienteinternado después deque se estabilice suproblema deemergencia, usteddebe regresar a unhospital dentro de lared para que lacobertura de suatención continúe ousted debe internarseen un hospital fuera dela red autorizado porel plan y el costo es el

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)73Servicios cubiertos para ustedExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicioscosto compartido queusted pagaría en unhospital de la red.Usted paga estascantidades hasta quellegue al límite dedesembolso personal.El plan cubre hasta$50,000 al año paraservicios deemergencia fuera de losEEUU y sus territoriosProgramas educativos para la salud y el bienestarEstos son programas que se enfocan en condiciones de salud tales comopresión alta, colesterol, asma, EPOC y dietas especiales. Los programasestán diseñados para enriquecer la salud y estilo de vida de losbeneficiarios incluye condición física, control de peso y cese al hábito defumar.Dentro de la red$0 de copago por losservicios mencionadosa la izquierda.Ofrecemos seminarios para educación de la salud y sesiones que educana beneficiarios acerca de condiciones específicas y adecuada nutricióngeneral o para estados específicos de enfermedad. Esto incluirádiabetes, asma, EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva, alta presión,colesterol alto, VIH/SIDA y cáncer. Consultas personales también seránproveídas por profesionales calificados de la salud. También disponibleservicios para el cese del uso del cigarrillo y Tabaco. Contactar aldepartamento ento de servicio al beneficiario para mas detalles acerca deestos seminarios y sesiones.Membresía al programa de Silver & Fit. Su membresía le permite austed tomar ventaja de todos los servicios y facilidades. Las facilidadesde los gimnasios incluyen n acceso a equipo para entrenamiento cardiovascular y resistencia, clases de ejercicios que ofrece la facilidad ydonde esta disponible saunas, cuartos de vapor y bañeras dehidromasajes (jacuzzis). Para actividades sociales de Silver & Fit,

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)75Servicios cubiertos para ustedaudiólogo u otro proveedor calificado.Los servicios incluyen exámenes diagnósticos de la audición cubiertospor Medicare, exámenes de audición de rutina, evaluación y ajuste paraaudífonos y audífonos.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicios$0 de copago parahasta 1 examencomplementario derutina para la audicióncada año.$0 de copago parahasta una evaluación yajuste para audífonoscada año.$0 de copago paraaudífonos cada dosaños, hasta $500 parala cobertura deaudífonos cada dosaños.Estos servicios noaplican para el límiteanual de desembolsopersonal.Examen de detección del VIHPara las personas que solicitan un análisis de detección del VIH o queestén en riesgo de tener una infección de VIH, cubrimos:• Una prueba de detección cada 12 mesesPara las mujeres embarazadas, cubrimos:• Hasta tres exámenes de detección durante el embarazoExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para elexamen de deteccióndel VIH cubierto porMedicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 76Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosAtención domiciliaria de agencias de cuidado de la saludAntes de recibir servicios médicos a domicilio, un médico deberácertificar que usted los necesita y pedirá que una agencia de atenciónmédica domiciliaria preste dichos servicios. Debe estar confinado alhogar, es decir que abandonar su hogar representa un esfuerzoconsiderable.Dentro de la red$0 de copago para cadavisita de atenciónmédica en el hogarcubierta por Medicare.Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:• Servicios de enfermería especializada y de auxiliares para elhogar, de tiempo parcial o intermitente. (Para que estén cubiertoscomo beneficio de atención domiciliaria de la salud, los servicioscombinados de enfermería especializada y de auxiliares para elhogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas porsemana).• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.• Servicios médicos y sociales• Equipo y suministros médicos.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Cuidado de hospicioPuede recibir atención por parte de cualquier programa de hospiciocertificado por Medicare. El médico de hospicio puede ser un proveedorde la red o no.Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar eldolor.• Atención de relevo a corto plazo.• Cuidado en el hogar.Dentro de la redCuando se inscribe enun programa dehospicio certificado porMedicare, los serviciosde hospicio y losservicios de las PartesA y B relacionados consu enfermedad terminal

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 77Servicios cubiertos para ustedEn el caso de servicios de hospicio y servicios cubiertos por las Partes Ay B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal MedicareOriginal (en lugar de nuestro plan) pagará los servicios de hospicio ycualquier servicio de las Partes A y B relacionadas con su enfermedadterminal. Mientras se encuentra en el programa de hospicio, el proveedorde hospicio facturará a Medicare Original los servicios que MedicareOriginal paga.En el caso de servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare y norelacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios que noson de emergencia o urgencia, que están cubiertos por las Partes A o Bde Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal, el costode estos servicios para usted dependerá de si usa un proveedor dentro dela red de nuestro plan:• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólopaga la cantidad de costo compartido del plan por servicios dentrode la red• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red,usted paga el costo compartido bajo el plan de Pago por serviciode Medicare (Medicare Original)Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosson pagados porMedicare Original, nopor Preferred MedicalPlan Value (HMO).$0 de copago para unaconsulta de asesoríaantes de que seleccioneel hospicio.En el caso de servicios cubiertos por Preferred Medical Plan Value(HMO) pero no por las Partes A y B de Medicare: Preferred MedicalPlan Value (HMO) continuará cubriendo los servicios cubiertos por elplan que no están cubiertos bajo las partes A o B ya sea que esténrelacionados con su enfermedad terminal o no. Usted paga la cantidadde costo compartido por estos servicios.Nota: Si usted necesita atención que no sea de hospicio (atención que noestá relacionada con su enfermedad terminal), debe contactarnos paracoordinar los servicios. Obtener la atención que no sea de hospicio através de proveedores de nuestra red reducirá la parte de los costos quele corresponde por los servicios.Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (una vezsolamente) para una persona con una enfermedad terminal que no haseleccionado el beneficio de hospicio.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulo

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)78Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciospara una lista de exclusiones.VacunacionesLos servicios cubiertos de la Parte B incluyen:• Vacuna neumocócica• Vacunas contra la gripe, una vez al año, en otoño o invierno.• Vacuna contra la hepatitis Bde contraer hepatitis B.si presenta riesgo alto o intermedio• Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las normas decobertura de la Parte B de Medicare.Además, cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio demedicamentos recetados de la Parte D.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para lasvacunas de la gripe yneumonía.$0 de copago para lasvacunas de hepatitisSi usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Cuidados al paciente internado en un hospitalHospitalización ilimitada cubiertas por Medicare. Los servicioscubiertos incluyen pero no se limitan a:• Habitación semi-privada (o privada en caso de que sea necesariopor razones médicas).• Comidas, incluidas las dietas especiales.• Servicios comunes de enfermería.• Costos de unidades de cuidados especiales (como unidadcoronaria o de cuidados intensivos). nsivos).• Fármacos y medicamentos.• Análisis de laboratorio.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la redHospitalizacióncubiertas porMedicare:Hospitalizaciónilimitada cubiertas por

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 79Servicios cubiertos para usted• Radiografías y otros servicios de radiología.• Insumos quirúrgicos y médicos necesarios.• Uso de dispositivos, tales como sillas de ruedas.• Costos de quirófanos y salas de recuperación.• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje/habla.• Servicios como paciente internado por abuso de sustancias.• Bajo determinadas condiciones, se cubren los siguientes tipos detrasplante: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado,pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre eintestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, coordinaremoscon un centro de trasplantes aprobado por Medicare para querevise su caso, y decidirá si usted es candidato para recibir untrasplante. Los proveedores de servicios de trasplante pueden serlocales o fuera del área de servicio. Si Preferred Medical PlanValue (HMO) ofrece servicios de trasplante en un lugar distante(fuera del área de servicio) y usted elige recibir el trasplante eneste lugar distante, coordinaremos o pagaremos los costos detransporte y alojamiento adecuado para usted y un acompañante.• Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura desangre completa y el volumen de glóbulos rojos comienza con laprimera pinta de sangre que necesite.• Servicios del médico.Nota: Para cuidados al paciente internado, su proveedor debe escribiruna orden para internarlo formalmente en el hospital. Incluso si pasauna noche en el hospital, podría ser considerado paciente"ambulatorio". Si no está seguro si es un paciente interno oambulatorio, debe consultar al personal del hospital.Además, puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare titulada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio delhospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puedellamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos númerosgratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosMedicare.No aplica la cantidadde estadías cubiertaspor Medicare en elbeneficio de periodode hospitalización deMedicare. Copagosaplican cada periodo(no cada admisión).$50 de copago cadadía del día 1 al día 5.$0 de copago del día 6en adelante.Si recibe atenciónautorizada comopaciente interno en unhospital fuera de la reduna vez que su estadode salud esté estable, sucosto será equivalenteal costo compartidomás alto que pagaría enun hospital de la red.Excepto en caso deemergencia, el doctordebe decir al plan queesta siendo admitido alhospital para obtenerautorización.Usted paga estoscostos hasta quealcance el límite dedesembolso personal.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 80Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 81Servicios cubiertos para ustedServicios de psiquiatría para el paciente internado• Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de saludmental que requieren estadía en el hospital. Límite de 190 díasde por vida en los servicios para pacientes internos en hospitalpsiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios desalud Mental suministrados en la unidad psiquiátrica de unhospital general.• Servicios de abuso de substanciaExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la redNo aplica la cantidadde estadías cubiertaspor Medicare en elbeneficio de periodo dehospitalización deMedicare excepto quetiene un límite de 190días de por vida en losservicios para pacientesinternos en hospitalpsiquiátrico. El límitede 190 días no se aplicaa los servicios de saludMental suministradosen la unidadpsiquiátrica de unhospital general.$50 de copago cada díadel día 1 al día 5. $0de copago del día 6 enadelante.Copagos aplican cadaperiodo y no cadaadmisión.Excepto en caso deemergencia, el doctordebe decir al plan queesta siendo admitido alhospital para obtener

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 82Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosautorización.Usted paga estos costoshasta que alcance ellímite de desembolsopersonal.Servicios al paciente internado cubiertos durante una estadíaen el hospital no cubiertaSi ha agotado sus beneficios de cuidados como paciente interno o si laestadía en el hospital no es razonable ni necesaria, no cubriremos laestadía en el hospital. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertosservicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centro deenfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen perono se limitan a:Dentro de la redNo abra copagos paraservicios de la parte Bcomo paciente interno.• Servicios del médico• Pruebas de diagnóstico (como análisis de laboratorio)• Radiografías, radioterapia y terapia con radioisótopos, incluidoslos materiales y servicios del técnico• Vendajes quirúrgicos• Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturasy dislocaciones• Dispositivos protésicos y ortóticos (no odontológicos) queremplacen, en parte o por completo, un órgano interno (incluido eltejido contiguo) o que suplan, en parte o por completo, lasfunciones de un órgano inoperable o disfuncional, incluyendo elremplazo o la reparación de dichos dispositivos• Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello,bragueros y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos losajustes, reparaciones y remplazos necesarios por rotura, desgaste,pérdida o cambios en el estado físico del paciente

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)83Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicios• Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacionalExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Programa de repartición de alimentosDespués de una hospitalización, un centro de enfermería o procedimientointensivo ambulatorio, usted puede ser elegible para recibir comidanutritiva y congelada en su hogar. Los beneficiarios que son elegiblesrecibirán 10 comidas congeladas luego de ser dado de alta de un hospital,“SNF” o un procedimiento ambulatorio.Para esas personas que tiene una enfermedad documentada: el alimentocomplementario proporciona cinco comidas por cada enfermedadcertificada por año.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$0 de copago parabeneficiarios elegiblesluego de dados de altao con una enfermedadya documentada.Comidas adicionales estarán disponibles para los beneficiarios a unprecio mas bajo ya negociado con el vendedor.La cantidad de comidas y la duración del beneficio serán determinadaspor el departamento de administración de cuidados del plan.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Terapia de nutriciónEste beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón)(que no estén en diálisis) y después de un trasplante, cuando lo ordene elmédico.Cubrimos 3 horas de asesoría personalizada durante el primer año queusted reciba servicios de terapia a de nutrición dentro de Medicare (estoincluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage oDentro de la red$0 de copago para losservicios de terapiamédica de nutricióncubiertos por Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinado

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 84Servicios cubiertos para ustedMedicare Original) y posteriormente 2 horas por año. Si cambia sucondición, tratamiento o diagnóstico, puede recibir más horas detratamiento por referido del médico. El médico debe recetar dichosservicios y renovar la prescripción anualmente si el tratamiento esnecesario al comenzar el siguiente año calendario.Leer acerca de beneficios de salud y nutrición adicionales en la partesuperior.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Medicamentos recetados de la Parte B de MedicareEstos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original.Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estosmedicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertosincluyen:• Medicamentos que generalmente no son auto administrados por elpaciente y que se inyectan o administran como infusión mientrasrecibe servicios médicos, como paciente ambulatorio en elhospital o en centros de cirugía ambulatoria• Medicamentos que toma utilizando un equipo médico duradero(como nebulizadores), autorizados por el plan• Factores de coagulación auto administrados mediante inyección sipadece de hemofilia• Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte Ade Medicare en el momento de recibir un trasplante de órgano• Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted estáconfinado en su hogar, tiene una fractura ósea que el médicocertifique que fue resultado de osteoporosis posmenopáusica y nopuede auto administrarse el medicamento• Antígenos• Ciertos medicamentos anticancerígenos y antieméticos por víaoral• Ciertos medicamentos para diálisis en su hogar, incluyendoheparina, antídoto para heparina cuando sea necesario por razonesmédicas, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de laLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciospor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Dentro de la redMedicamentos de laparte B que no sonmedicamentos dequimioterapia:$0 de copago pormedicamentosgenéricos de Medicarede la parte B$50 de copago pormedicamentos demarca de la parte BMedicamentos dequimioterapia de laparte B0% de coseguro paramedicamentosgenéricos de Medicarede la parte B20% de coseguro paramedicamentos de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)85Servicios cubiertos para ustederitropoisis (tales como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa,Aranesp® o Darbepoetin Alfa)• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en su hogar deenfermedades edades de inmunodeficiencia primariaEn el Capítulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos recetadosde la Parte D, incluyendo las normas que debe seguir para que estosestén cubiertos. El Capítulo 6 explica lo que usted paga por losmedicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosmarca de Medicareparte BUsted paga estascantidades hasta quellegue al límite deldesembolso personal.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Detección y tratamiento de la obesidad para promover lapérdida sostenida de pesoSi usted tiene un índice de masa corporal de 30 o superior, cubrimosasesoría intensiva para ayudarle a bajar de peso. Esta asesoría estácubierta si la recibe en un centro de atención primaria, donde se la puedacoordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico oprofesional de atención primaria para obtener más información.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para elexamen de detecciónde la obesidad cubiertopor Medicare.Si usted es tratado,evaluado ado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Exámenes de diagnóstico, servicios e insumos terapéuticospara pacientes ambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:• Radiografías• Radioterapia (radio e isótopos) incluidos los materiales y serviciosdel técnicoPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la redServicios de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 86Servicios cubiertos para usted• Suministros quirúrgicos, tales como vendajes• Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturasy dislocaciones• Análisis de laboratorio• Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre quenecesite. La cobertura de almacenamiento y administracióncomienza desde la primera pinta de sangre que necesita• Otros exámenes de diagnóstico ambulatoriosProcedimientos de diagnósticos no están cubiertos bajo los servicios deprevención.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicioslaboratorio cubiertospor Medicare:$0 de copago paraservicios delaboratorios deMedicare en la oficinade su PCP, especialistao centro independienteautorizado.$20 de copago en uncentro de urgencias oatención inmediata.$75 de copago en uncentro hospitalarioambulatorio.Servicios de rayos xcubiertos porMedicare:$0 de copago pararayos x cubiertos porMedicare en la oficinade su PCP, especialistao centro independienteautorizado.$20 de copago en uncentro de urgencias oatención inmediata.$75 de copago en uncentro hospitalarioambulatorio.Servicios deprocedimientos y

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 87Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosexámenes dediagnostico cubiertospor Medicare:$0 de copago paraprocedimientos yexámenes dediagnósticos cubiertospor Medicare en laoficina de su PCP,especialista o centroindependienteautorizado.$20 de copago en uncentro de urgencias oatención inmediata.$75 de copago en uncentro hospitalarioambulatorio.Servicios deradiología ydiagnostico cubiertospor Medicare:$0 para servicios deradiología ydiagnostico en laoficina de su PCP,especialista o centroindependienteautorizado.$20 de copago en uncentro de urgencias oatención inmediata.$75 de copago en un

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 88Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioscentro hospitalarioambulatorio.Servicios deradiologíaterapéutica cubiertospor Medicare:$0 para servicios deradiología terapéuticaen la oficina de suPCP, especialista ocentro independienteautorizado.$20 de copago en uncentro de urgencias oatención inmediata.$60 de copago en uncentro hospitalarioambulatorio.$0 de copago parasangre0% a 20% del costo decualquier medicamentode la parte B omedicamento paraquimioterapia referidascomo parte de unexamen de diagnosticoy servicios de terapia,suministros, una visitaadicional con copago ocoseguro puede aplicar.(lea arriba)Si el doctor ofrece

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 89Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosservicios adicionales aexámenes dediagnosticoambulatorios yservicios de terapias,suministros, una visitaadicional con copago ocoseguro puede aplicarUsted paga estascantidades hasta queusted llega al límite dedesembolso personal.Servicios ambulatorios en el hospitalCubrimos servicios necesarios por razones médicas que recibe en eldepartamento de atención ambulatoria del hospital para el diagnóstico otratamiento de una enfermedad o lesión.Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:• Servicios en un departamento de emergencia o clínicaambulatoria, incluyendo servicios de observación o cirugíaambulatoriaPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la redLeer la sección decuidados deemergencia en caso deuna emergencia.Ciertas observacionesson consideradas decuidados deemergencia. Leer lasección deemergencia. Paraobservaciones ocirugías ambulatoriasque no son deemergencia, $0 paracada visita a un centrode cirugía ambulatoriacubierta por Medicare

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 90Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosy $50 por cada visita aun centro ambulatoriode un hospital.• Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital.• Atención de la salud mental, incluyendo atención en un programade hospitalización parcial, si el médico certifica que el tratamientomientras está internado se solicitaría sin ésteLeer sección deexámenes dediagnosticoambulatorio yservicios de terapia ysuministros.Leer la sección decuidados de saludmental ambulatorio.Leer hospitalización ocuidados de saludmental ambulatoriopara unahospitalizaciónparcial.• Radiografías y otros servicios de radiología facturados por elhospital• Suministros médicos como férulas y yesosLeer la sección deexámenes dediagnosticoambulatorio.Leer sección deexámenes dediagnosticoambulatorio yservicios de terapia ysuministros.• Determinados servicios de detección y prevenciónLeer la sección acerca

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 91Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosde varios servicios deprevención con eldibujo de la manzana.• Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puedeproporcionarseLeer la sección losmedicamentos deMedicare de la parte B• Servicios ofrecidos en un hospital ambulatorio, incluyendocirugía el mismo día$30 por cada vista aun centro de cirugíaambulatoria cubiertapor Medicare y $75por cada visita a unhospital ambulatoriocubierto por Medicare.Esta sección incluye terapias y servicios de diagnostico dadas porun hospital a un paciente sin ser hospitalizado.Usted paga por estosservicios hasta quellegue al límite dedesembolso personal.La cobertura para un diagnostico ambulatorio y servicios de terapiaen un hospital tienen que ser medicamente necesarias y razonables.Nota: A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para suinternación en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 92Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioshospital. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría ser consideradopaciente "ambulatorio". Si no está seguro si es un paciente ambulatorio,debe consultar al personal del hospital.HospitalizadoEjemploOAmbulatorioSi usted esta en el departamento osala de emergencia y luego conuna orden del doctor es admitidoformalmente al hospitalSi visita sala de emergencia porun brazo fracturado, le hacenrayos x, inmovilizan el brazo yluego lo devuelven a su casa.Si visita sala de emergencia condolores en el pecho y el hospitalte mantiene bajo observación pordos noches.HospitalizaciónAmbulatorioAmbulatorioTu doctor no escribe una ordenpara hospitalizarlo y se regresa asu casa al día siguiente.Su doctor escribe una orden dehospitalización y luego elhospital cambia su status en elhospital para ambulatorio. Eldoctor tiene que estar de acuerdoy el hospital le tiene que informarpor escrito mientras todavía seencuentra en el hospital.Ambulatorio

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 93Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosAdemás, puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare titulada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio delhospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puedellamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos númerosgratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Atención ambulatoria de salud mentalLos servicios cubiertos incluyen:Los servicios de salud mental proporcionados por un médico o psiquiatracon licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico,especialista en enfermería clínica, enfermero profesional, asistentemédico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare,según lo permitido por las leyes estatales vigentes.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$20 de copago paracada terapia individualo en grupo cubiertapor Medicare.$20 de copago porcada terapia individualcubierta por Medicare.$20 de copago porcada terapia en grupocubierta por Medicare.$20 de copago porcada terapia individualcon un psiquiatracubierta por Medicare$20 de copago porcada terapia en grupo

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 94Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioscon un psiquiatracubierta por Medicare$0 de copago porhospitalización parcialcubierta por MedicareUsted paga estoscostos hasta quealcance el límite dedesembolso personal.Servicios de rehabilitación ambulatoriaLos servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional y terapia dellenguaje/habla.Los servicios de rehabilitación ambulatoria se proporcionan en varioscentros ambulatorios, como departamentos de atención ambulatoria enhospitales, consultorios de terapeutas independientes y Centros deRehabilitación Integral Ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés).Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$25 de copago paravisitas de terapiaocupacional cubiertapor Medicare.$25 de copago paravisitas de patologíafísicas, lenguaje y/odel habla cubiertas porMedicare.Puede que existanlímites en respecto aterapias físicas,ocupacionales yservicios de patologíadel habla y lenguaje.También puedenexistir excepcionescon estos límites.Usted paga estos

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 95Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioscostos hasta quealcance el límite dedesembolso personal.Servicios ambulatorios por abuso de sustanciasCobertura incluye servicios de desintoxicación y/o rehabilitaciónpor el tratamiento de abuso de drogas o substancias en un centroambulatorio si medicamente necesario y razonable para lacondición del paciente.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$20 de copago paracada consultaterapéuticaindividual o grupal deabuso de sustanciaspara pacientesambulatorios cubiertaspor Medicare.Usted paga estoscostos hasta quealcance el límite dedesembolso personal.Cirugía ambulatoria, incluyendo los serviciosproporcionados en hospitales de atención ambulatoria ycentros quirúrgicos ambulatoriosNota: Si se realiza una cirugía en un hospital, debe preguntarle a suproveedor si será un paciente interno o ambulatorio. A menos que elproveedor escriba una solicitud para admitirlo a usted como interno en elhospital, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades delcosto compartido para la cirugía ambulatoria. Incluso si pasa una nocheen el hospital, podría ser considerado paciente "ambulatorio".Pueden aplicarserequisitos deautorizaciónDentro de la red$30 de copago para losservicios quirúrgicosen un centro de cirugíaambulatorio.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 96Servicios cubiertos para ustedMedicare parte B cubre los costos de un procedimiento quirúrgicoautorizado en un centro ambulatorio certificado (un centro donde unprocedimiento quirúrgico es ofrecido y el paciente es dado de alta en 24horas).Cirugía ambulatoria ofrecida en un centro de hospital puede incurrir enun copago o coseguro de hospital ambulatorio. Favor verificar con sucentro o cirujano antes de cirugía.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicios$75 de copago para losservicios quirúrgicosen un centroambulatorio de unhospital.Usted paga estascantidades hasta quellegue a su limite dedesembolso personalArtículos de venta libre y otros artículos relacionados con lasaludEsto es un beneficio complementario ofrecido bajo la parte C. Usted eselegible de recibir $30 en artículos de venta libre y relacionada con lasalud cada trimestre.Dentro de la red$0 de copago$30 de donación cadatrimestreLos artículos cubiertos son aquellos permitidos por Medicare explicadoen capitulo 4 del manual de cuidados de Medicare (Medicare ManagedCare Manual).Artículos que están designados “propósito doble” solo pueden serobtenidos por un comunicado verbal y recomendación de su proveedor.Todos los artículos tienen que ser utilizado exclusivamente por elbeneficiario.Los beneficiarios tienen acceso a este beneficio por correo, teléfono o enpersona en ciertas farmacias. Llamar al departamento de servicio debeneficiarios para mas detalles acerca de los beneficios.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 97Servicios cubiertos para ustedServicios de hospitalización parcial“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamientopsiquiátrico activo proporcionado como paciente ambulatorio delhospital o por una clínica comunitaria de salud mental, que es másintensivo que la atención recibida en el consultorio del médico oterapeuta, y es una alternativa a la internación hospitalaria.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$0 de copago porhospitalización parcialcubierto por MedicareServicios médicos/profesionales, incluyendo visitas alconsultorio médicoLos servicios cubiertos incluyen:• Servicios de atención médica o cirugía necesarios por razonesmédicas recibidos en el consultorio del médico, centro certificadode cirugía ambulatoria, departamento ambulatorio hospitalario ocualquier otro lugar.• Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista.• Exámenes básicos de oído y equilibro realizado por su medico decuidados primarios o especialista, si el medico lo solicita parasaber si necesita un tratamiento médico.• Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía.• Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos selimitan a la cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas,corrección de fracturas de mandíbula o de huesos faciales,extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientosde radiación en casos de enfermedad neoplásica, o servicios queestarían cubiertos si los proporcionara un médico).Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Pueden aplicarserequisitos deautorización(cobertura alespecialista)Dentro de la red$0 de copago para cadavisita al consultorio deun proveedor deatención primariacubierta por Medicare.$10 de copago paracada visita alconsultorio de unespecialista.Usted paga estascantidades hasta quellegue a su limite dedesembolso personal

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)98Servicios cubiertos para ustedServicios de podologíaLos servicios cubiertos incluyen:• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolonescalcáneos).• Cuidado de rutina de los pies para miembros con determinadasenfermedades que afectan los miembros inferiores.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosDentro de la red$0 de copago por cadavista cubierta porMedicare.Los beneficios depodiatria son para usosmedico necesario parael cuidado del pie.$0 de copago para losservicioscomplementarios depodología de rutina.Exámenes para la detección del cáncer de próstataLos siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses parahombres de 50 años o más:• Examen dígito rectal.• Examen de Antígeno Específico de la Próstata (PSA, por sussiglas en inglés).Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago para losexámenes de detecciónde cáncer prostáticocubiertos por Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Dispositivos protésicos y suministros relacionadosDispositivos (que no sean dentales) que remplacen una parte o funcióndel cuerpo. Estos incluyen pero no se limitan a: bolsas de colostomía ysuministros directamente relacionados con la atención de colostomía,marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, miembrosPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 99Servicios cubiertos para ustedartificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico despuésde una mastectomía). Incluye determinados suministros relacionados conaparatos protésicos y la reparación y/o remplazo de aparatos protésicos.Además incluye parte de la cobertura después de la extracción o lacirugía de cataratas. Si desea más detalles, consulte "Atención de lavista" más adelante en esta sección.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicios$0 de copago parasuministros médicoscubiertos por Medicare.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Servicios de rehabilitación pulmonarSe cubren programas integrales de rehabilitación pulmonar paramiembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD,por sus siglas en inglés) moderada a muy grave y una orden pararehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoriacrónica.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Pueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$20 de copago para losservicios derehabilitaciónpulmonar cubiertos porMedicare en la oficinadel especialista o uncentro independienteautorizado.$75 de copago para losservicios derehabilitaciónpulmonar cubiertos porMedicare en un centrohospitalarioambulatorio.Usted paga estascantidades hasta quellegue a su limite dedesembolso personal

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)100Servicios cubiertos para ustedDetección y asesoría para reducir el uso indebido dealcoholCubrimos una detección de uso indebido de alcohol para adultos conMedicare (entre ellos mujeres embarazadas) que hacen uso indebido debebidas alcohólicas pero no son alcohólicos.Si da resultados positivos en la detección de uso indebido de alcohol,puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoría por año(si se muestra competente y atento durante la asesoría), que seránproporcionadas por un profesional o médico de cuidados primarioscalificado en un centro de atención primaria.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosDentro de la red$0 de copago paraexámenes yasesoramiento parareducir mal uso delalcohol.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) yasesoría para prevenir infecciones de transmisión sexualCubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual(ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas estáncubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con riesgocreciente de contraer una infección de transmisión sexual cuando elmédico de cuidados primarios solicita las pruebas. Cubrimos estaspruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante elembarazo.También cubrimos hasta 2 sesiones intensivas personalizadas de asesoríaconductual de 20 a 30 minutos por año para adultos sexualmente activoscon alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual.Cubriremos estas sesiones de asesoría como servicio de prevención sison proporcionadas por un médico de cuidados primarios y se realizanen un centro de atención primaria, por ejemplo, un consultorio.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la red$0 de copago paraexámenes deinfecciones detransmisión sexual yasesoramiento deprevención cubiertopor Medicare.Si usted es tratado,evaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 101Servicios cubiertos para ustedServicios para tratar la enfermedad renal y problemasrenalesLos servicios cubiertos incluyen:• Servicios educativos sobre la enfermedad renal para enseñar sobrela atención renal y ayudar a los miembros a tomar decisionesinformadas acerca de su atención. Para los pacientes que seencuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal cuando sumédico le de un referido, cubrimos hasta 6 sesiones de servicioseducativos sobre la enfermedad renal de por vida.• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (inclusotratamientos de diálisis cuando se encuentra temporalmente fueradel área de servicio, según se explica en el Capítulo 3).• Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es internado enun hospital para recibir atención especial).• Capacitación para realizar auto diálisis (incluye la capacitaciónpara usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento dediálisis en su hogar).• Equipo y suministros para diálisis en su hogar.• Ciertos servicios de apoyo en su hogar (por ejemplo, cuando seanecesario, visitas de asistentes capacitados en diálisis paracontrolar la diálisis en su hogar, para asistirlo en casos deemergencias y controlar su equipo de diálisis y el suministro deagua).• Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos dentro delbeneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Si deseainformación acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B,consulte la siguiente sección “Medicamentos recetados de la ParteB de Medicare”.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosPueden aplicarserequisitos deautorización.Dentro de la red$0 de copago para losservicios de educaciónsobre las enfermedadesrenales$0 de copago para losservicios de diálisis enun centroindependienteautorizado para ladiálisis.20% del costo para losservicios de diálisis encentro ambulatorio deun hospital.Usted paga estacantidad hasta quellegue al limite dedesembolso personalExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF)(Para conocer la definición de “centro de enfermería especializada”consulte el Capítulo 12 de este manual. A los centros de enfermeríaPueden aplicarserequisitos deautorización.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 102Servicios cubiertos para ustedespecializada en ocasiones se les conoce como “SNF”.)El plan cubre hasta 100 días cada periodo de beneficios.Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:• Habitación semi-privada (o privada en caso de que sea necesariopor razones médicas).• Comidas, incluidas las dietas especiales.• Servicios de enfermería especializada• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.• Medicamentos que reciba como parte de su plan de atención (estoincluye sustancias que están presentes en el organismonaturalmente, tales como factores coagulantes de la sangre).• Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura desangre completa y el volumen de glóbulos rojos comienza con laprimera pinta de sangre que necesite. Los demás componentes dela sangre se cubren a partir de la primera pinta utilizada.• Insumos médicos y quirúrgicos proporcionados normalmente porlos SNF.• Análisis de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF.• Radiografías y otros servicios de radiología proporcionadosnormalmente por los SNF.• Uso de dispositivos, tales como sillas de rueda, proporcionadosnormalmente por los SNF.• Servicios médicos y profesionalesGeneralmente, recibirá atención de SNF en centros de la red. Sinembargo, en determinados casos que se detallan a continuación, esposible que usted pague un costo compartido de la red por la atención deun centro que no pertenece a un proveedor de la red si éste acepta lascantidades de pago de nuestro plan.• Un asilo de ancianos o comunidad de atención continúa parajubilados en donde vivía justo antes de ir al hospital (siempre que ellugar proporcione atención de enfermería especializada).Un SNF en el que viva su cónyuge en el momento en que usted deja elLo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosDentro de la redHospitalización previano es requeridaEl plan cubre hasta 100días cada periodo debeneficiosDías del 1 al 30: $0 decopago para servicios oestadías en un centrode enfermeríaespecializada.Días del 31 al 100: $50de copago paraservicios o estadías enun centro de enfermeríaespecializada.*Un periodo debeneficios comienza elprimer día dela permanencia en uncentro de enfermeríaespecializada cubiertapor Medicare y terminacuando no ha sidoadmitido a uncentro similar por 60días consecutivos.Usted paga estacantidad hasta quellegue al limite dedesembolso personal

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)103Servicios cubiertos para ustedLo que usteddebe pagar alobtener estosservicioshospital.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Servicios para dejar de fumar (consejería para abandonarel tabaquismo)Si usted consume tabaco pero no presenta signos o síntomas deenfermedad relacionada con el tabaco: cubrimos dos intentos para dejarde fumar con asesoramiento en un período de 12 meses como servicio deprevención si costo alguno para usted. Cada intento con asesoramientoincluye hasta cuatro visitas personales.Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedadrelacionada con el cigarrillo o si toma un medicamento cuyo efectopodría verse alterado por el tabaco: cubrimos servicios de asesoramientopara dejar de fumar. Cubrimos dos intentos para dejar de fumar conasesoramiento en un período de 12 meses, pero usted pagará el costocompartido correspondiente. Cada intento con asesoramiento incluyehasta cuatro visitas personales.Exclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Dentro de la redSi no ha sidodiagnosticadocon una enfermedadcausada por el tabaco oque se hayacomplicado debidoa su uso:$0 de copago para losservicios para dejar defumar y usar tabaco.Si se le ha sidodiagnosticado con unaenfermedad causadapor el tabaco o que sehaya complicadodebido a suuso, o si toma unmedicamento que sevea afectado por eltabaco:$0 de copago para losservicios para dejar defumar y usar tabaco.Transportacion (Rutina)Usted tiene cobertura para un número ilimitado de viajes en un soloPueden aplicarserequisitos de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)104Servicios cubiertos para ustedsentido a establecimientos aprobados por el plan, dentro del área deservicio del plan, para el acceso a la atención médica solicitada por sumédico de atención primariaUsted debe organizar el transporte con 72 horas de anticipación para elservicio que necesite con nuestro proveedor de transporte.Algunas ubicaciones pueden estar excluidas. Favor contactar aldepartamento de servicio al beneficiario para accesar beneficios yprogramar el servicio de transportacion.Atención de urgenciaLa atención de urgencia es proporcionada para tratar una enfermedad,lesión o problema de salud imprevisto pero no de emergencia querequiere atención médica inmediata. La atención de urgencia puede serproporcionada por proveedores es de la red o por proveedores fuera de lared cuando los proveedores es de la red no se encuentran disponibles.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosautorización.Dentro de la red$0 de copago porviajes de un solosentidoIlimitado los viajes deun solo sentido.$0 de copago paravisitas de atención deurgencias cubiertaspor Medicare.No cubre fuera de EEUUExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Atención de la vistaLos servicios cubiertos incluyen:• Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamientode enfermedades y lesiones oculares, entre ellas el tratamiento dela degeneración macular relacionada con la edad. MedicareOriginal no cubre exámenes de la vista de rutina (refracciónocular) para anteojos/lentes de contacto.• Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma, como laspersonas con antecedentes familiares de glaucoma, personas condiabetes y afroamericanos de 50 años o más: examen de detecciónde glaucoma una vez por año.Dentro de la red$0 de copago paraexámenes de la vistapara pacientes condiabetes$0 de copago para eldiagnóstico y eltratamientode afecciones yproblemas ocularescubiertos por Medicare.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)105Servicios cubiertos para usted• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía decatarata que incluye la inserción de una lente intraocular. (Si tienedos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar elbeneficio después de la primera cirugía y comprar dos pares deanteojos después de la segunda cirugía.) Lentescorrectivos/marcos (y sus remplazos) necesarios después de unacirugía de cataratas sin implante de lente.Para mas información acerca de nuestros servicios de la vista yproveedores puede comunicarse con el departamento de servicio albeneficiario al 1-800-767-5551Cuidado de la vista adicional:• Un examen complementario de la vista cada ano• Cobertura para lentes, anteojos, lentes de contacto y monturasExclusiones pueden aplicar. Favor leer sección 3.1 de este capitulopara una lista de exclusiones.Lo que usteddebe pagar alobtener estosservicios$0 de copago paraun par de anteojos olentes de contactodespués de la cirugíade cataratas.$0 de copago parahasta 1 examen ocularcomplementario derutina cada año.$0 de copago para:* anteojos lentes monturas lentes decontacto$100 es el limite decobertura para lentescada año*Estos servicios nocuentan para el límitede desembolsopersonal.Visita de prevención “Bienvenido a Medicare”El plan cubre la visita única de prevención “Bienvenido a Medicare”.Esta visita incluye un estudio de su salud, educación y asesoramientoacerca de servicios de prevención que usted necesita (entre ellos ciertaspruebas de detección y vacunas), y referidos para recibir atenciónadicional si fuera necesario.Importante: Cubrimos la visita de prevención “Bienvenido a Medicare”únicamente dentro de los 12 primeros meses de su inscripción en la ParteDentro de la redNo hay coseguro,copago o deduciblepara las visitas deprevención debienvenida aMedicare.Si usted es tratado,

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 106Servicios cubiertos para ustedB de Medicare. Cuando haga la cita, avísele al personal de la oficina delmédico que desea programar su visita de prevención “Bienvenido aMedicare”.Lo que usteddebe pagar alobtener estosserviciosevaluado o examinadopor una condiciónexistente o laevaluación lleva atratamiento, un copagoo coseguro puedeaplicar.SECCIÓN 3Sección 3.1¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?Beneficios que no cubrimos (exclusiones)Esta sección le informa acerca de los tipos de beneficios que están “excluidos”. Excluidossignifica que el plan no cubre dichos beneficios.La siguiente lista describe algunos servicios y suministros que no están cubiertos bajo ningunacondición y algunos servicios que están excluidos solamente bajo condiciones específicas.Si usted recibe beneficios que están excluidos, deberá pagar por los mismos. No pagaremos porlos beneficios médicos excluidos que se encuentran en esta sección (o en cualquier otro lugar deeste manual), y tampoco lo hará Medicare Original. La única excepción es la siguiente: sidespués de una apelación se comprueba que un beneficio de la lista de exclusiones es unbeneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Sidesea información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un serviciomédico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este manual.)Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios o en cualquier otrolugar de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes suministros y servicios no están cubiertospor Medicare Original ni por nuestro plan:• Servicios que no se consideran razonables ni necesarios, según las normas de MedicareOriginal, a menos que estos servicios figuren en nuestro plan como servicios cubiertos.• Procedimientos quirúrgicos y médicos, equipos y medicamentos experimentales, a menosque estén cubiertos por Medicare Original o dentro de un estudio de investigación clínicaaprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 paraobtener más información sobre estudios de investigación clínica.) Los suministros yprocedimientos experimentales son aquellos suministros y procedimientos que nuestroplan y Medicare Original generalmente definen como no aceptados por la comunidadmédica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 107• Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando sea consideradonecesario por razones médicas y esté cubierto por Medicare Original.• Habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerado necesario por razonesmédicas.• Enfermeros privados.• Artículos de uso personal, tales como teléfono o televisor en la habitación del hospital ounidad de cuidados especializados.• Atención de enfermería de tiempo completo en el hogar.• El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos, hospicio uotro centro de asistencia cuando no se requiere atención médica o de enfermeríaespecializada. La atención de custodia es atención personal que no requiere la atencióncontinua de personal médico o paramédico capacitado, como por ejemplo ayuda conactividades cotidianas como bañarse y vestirse.• Los servicios domésticos incluyen ayuda básica del hogar, incluyendo tareas simples delhogar o preparación de comidas simples.• Gastos generados por familiares directos o personas que habiten en su hogar.• Comidas entregadas en su hogar.• Procedimientos o servicios de mejora voluntarios u optativos (incluyendo pérdida depeso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, procedimientoscosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean necesariospor razones médicas.• Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se deban a lesiones por accidente opara mejorar una parte del cuerpo con malformaciones. Sin embargo, están cubiertastodas las etapas de reconstrucción de la mama sobre la que se realizó una mastectomía,así como también las de la mama no afectada para lograr una apariencia simétrica.• Cuidado dental de rutina, como limpieza, empastes o dentadura postiza. Sin embargo, elcuidado dental que no sea de rutina requerido para tratar una enfermedad o lesión puedecubrirse como atención a paciente interno o ambulatorio.• Atención quiropráctica, que no sea terapia manual de la columna vertebral, de acuerdocon las pautas de cobertura de Medicare.• Cuidado periódico de los pies, excepto por la cobertura limitada proporcionada deacuerdo con las pautas de Medicare.• Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una pierna ortopédica y queestén incluidos en el costo del aparato ortopédico o que los zapatos sean para una personacon enfermedad del pie diabético.• Aparatos ortopédicos para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos parapersonas con enfermedad del pie diabético.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 108• Exámenes auditivos periódicos, aparatos de asistencia auditiva o exámenes paracolocarlos.• Anteojos, examen periódico de los ojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, tratamientopara la visión y otros accesorios para la visión deficiente. No obstante, los anteojos estáncubiertos para las personas después de una cirugía de cataratas.• Procedimientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo yanticonceptivos no recetados.• Acupuntura.• Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o alternativos).• Servicios proporcionados a veteranos en los centros de Asuntos para Veteranos (VA). Noobstante, cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA y el costocompartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan,rembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendoresponsables por las cantidades de nuestros costos compartidos.El plan no cubrirá los servicios excluidos que se mencionan anteriormente. Aunque reciba losservicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos no estarán cubiertos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 109Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentosrecetados de la Parte DSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 112Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D .............112Sección 1.2Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D delplan .................................................................................................................113SECCIÓN 2 Presente su receta en una farmacia de la red o a través del serviciode medicamentos por correo del plan. ............................................. 113Sección 2.1 Para recibir cobertura de su receta, utilice una farmacia de la red ..................113Sección 2.2 Búsqueda de farmacias de la red ....................................................................114Sección 2.3 Uso de los servicios de pedido por correo del plan .......................................115Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener una provisión de medicamentos a largo plazo? .........115Sección 2.5¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red delplan? ...............................................................................................................116SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “lista demedicamentos” del plan .................................................................... 117Sección 3.1Sección 3.2Sección 3.3La “lista de medicamentos” le informa los medicamentos de la Parte Dque están cubiertos .........................................................................................117Existen 5 "niveles de costo compartido” para los medicamentos en laLista de medicamentos ...................................................................................118¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido enla Lista de medicamentos? .............................................................................118SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos . 119Sección 4.1 ¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos? ..................................119Sección 4.2Sección 4.3¿Qué tipos de restricciones?...........................................................................119¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?......................120

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 110SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de laforma que usted desearía? ................................................................ 121Sección 5.1Sección 5.2Sección 5.3Hay pasos que puede seguir si su medicamento no está cubierto de laforma que usted desearía ................................................................................121¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista demedicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma? .........122¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costocompartido que cree que es demasiado alto? .................................................124SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de susmedicamentos? .................................................................................. 125Sección 6.1 La lista de medicamentos puede cambiar durante el año ...............................125Sección 6.2¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estátomando? ........................................................................................................125SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ...... 126Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ......................................................126SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de miembro del plan al presentar una receta ... 128Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro .......................................................................128Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva la tarjeta de miembro? .............................................128SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situacionesespeciales ........................................................................................... 128Sección 9.1¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital o centro deenfermería especializada por una internación cubierta por el plan? ..............128Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo? .............129Sección 9.3¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos de un plangrupal de jubilados o de su empleador? .........................................................130SECCIÓN 10 Programas para la seguridad y la administración de medicamentos130Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos demanera segura ................................................................................................130

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 111Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar susmedicamentos ................................................................................................131

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 112?¿Sabía que existen programas para ayudar alas personas a pagar sus medicamentos?Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar susmedicamentos. Entre estos se encuentran “Ayuda Adicional” y los ProgramasEstatales de Ayuda Farmacéutica. Si desea más información, consulte la Sección7 del Capítulo 2.¿Recibe ayuda para pagar susmedicamentos en la actualidad?Si usted se encuentra en un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos,parte de la información en esta Evidencia de Cobertura acerca de los costosde sus medicamentos recetados de la Parte D. Incluimos un aviso separado,conocido como “Anexo de la Evidencia de Cobertura para las personas quereciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (tambiénconocido como “Anexo de subsidio por bajos ingresos” o “Anexo LIS”) que leinforma sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, llame aServicios para Miembros y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono deServicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)SECCIÓN 1Sección 1.1IntroducciónEste capítulo describe su cobertura de medicamentos de laParte DEste capítulo explica las normas para el uso de su cobertura de medicamentos de la Parte D.El capítulo siguiente le informa cuánto debe pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo6, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).Además de la cobertura de medicamentos de la Parte D, Preferred Medical Plan Value (HMO)también cubre algunos medicamentos dentro de los beneficios médicos del plan:• El plan cubre los medicamentos que usted recibe durante las estadías cubiertas en elhospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de beneficiosmédicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios ycostos de los medicamentos durante la estadía cubierta en el hospital o un centro deenfermería especializada.• La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Losmedicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia,inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio ymedicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 113que está cubierto y lo que usted paga) le informa los beneficios y costos de losmedicamentos de la Parte B.Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficiosmédicos del plan. El resto de sus medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de laParte D del plan.Sección 1.2Normas básicas para la cobertura de medicamentos de laParte D del planEl plan generalmente cubrirá sus medicamentos si usted sigue estas normas básicas:• Debe tener un proveedor (un médico u otro prescriptor) que le recete su medicamento.(Para obtener más información consulte la Sección 3, Sus recetas deben estar hechas porun proveedor de la red.)]• Debe utilizar una farmacia de la red para comprar sus medicamentos. (Consulte laSección 3, Presente sus recetas en una farmacia de la red: o a través del servicio demedicamentos por correo del plan.• Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)(la denominamos “lista de medicamentos”, para abreviar). (Consulte la Sección 4, Susmedicamentos deben estar incluidos en la “lista de medicamentos” del plan.)• Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Una“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado porla Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por determinados libros dereferencia. (Consulte la Sección 4 para obtener más información acerca de una indicaciónmédicamente aceptada.)SECCIÓN 2Sección 2.1Presente su receta en una farmacia de la red o através del servicio de medicamentos por correo delplan.Para recibir cobertura de su receta, utilice una farmacia de la redEn la mayoría de los casos, sus recetas se cubren sólo si se presentan en las farmacias de lared del plan. (Consulte la Sección 3.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos lasrecetas presentadas en farmacias fuera de la red).Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle susmedicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” hace referencia a todoslos medicamentos recetados de la Parte D incluidos en la Lista de medicamentos del plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 114Sección 2.2Búsqueda de farmacias de la red¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de proveedores, visitarnuestro sitio web www.pmphmo.com/medicare), o llamar a Servicios para Miembros (losnúmeros de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Elija el medio que leresulte más fácil.Puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red aotra, y necesita reponer un medicamento que está tomando, usted puede solicitar que suproveedor le haga una nueva receta o que su receta sea enviada a su nueva farmacia de la red.¿Qué sucede si la farmacia que usted utiliza abandona la red?Si la farmacia que utiliza abandona la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia queforme parte de la red. O si la farmacia que usted utiliza pasa de ser una farmacia preferida a unafarmacia no preferida dentro de la red, es posible que deba cambiar a una nueva farmacia. Paraencontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios para Miembros(los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual) o utilizar elDirectorio de proveedores. También puede encontrar información en nuestro sitio web enwww.pmphmo.com/medicare.¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?En algunas ocasiones, las recetas se deben presentar en una farmacia especializada. Lasfarmacias especializadas incluyen:• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado alargo plazo. Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un asilo deancianos) posee su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentosrecetados a través de la farmacia del centro siempre que esta forme parte de nuestrared. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no forma parte de nuestra red,comuníquese con Servicios para Miembros.• Farmacias que atienden al Servicio de salud para indígenas / Programa de salud tribal/ indígena urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia,sólo los indígenas nativos de Estados Unidos o los indígenas nativos de Alaska tienenacceso a estas farmacias de nuestra red.• Las farmacias que surten medicamentos que la Administración de Drogas yAlimentos de los Estados Unidos (FDA) restringe a determinados lugares, o querequieren manipulación especial, coordinación con el proveedor o asesoramientosobre su utilización. (Nota: Esta situación debería suceder con poca frecuencia.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 115Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores o llame aServicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual).Sección 2.3Uso de los servicios de pedido por correo del planEn el caso de ciertos tipos de medicamentos usted puede utilizar los servicios de pedido porcorreo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos disponibles a través de pedido porcorreo son medicamentos que usted toma periódicamente para un problema de salud crónico oprolongado.) Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestroplan están marcados como medicamentos “de pedido por correo” en nuestra Lista demedicamentos. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido porcorreo de nuestro plan están marcados con un asterisco en nuestra Lista de medicamentos.El servicio de pedido por correo de nuestro plan requiere que usted pida un suministro de 90días.Para obtener los formularios y la información sobre cómo surtir su suministro de 90 días demedicamentos recetados por correo, comuníquese con el Departamento de Servicios paraAfiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si usa unafarmacia con servicio de pedido por correo que no pertenezca a la red del plan, su medicamentono será cubierto.Generalmente, usted recibirá un pedido de farmacia por correo en un plazo no mayor a 8 días. Sise retrasa la entrega del medicamento que pidió por correo, el plan trabajará con su médicopara obtener un suministro temporal de su medicamento que podrá recoger en una farmaciaminorista local.Sección 2.4¿Cómo puede obtener una provisión de medicamentos a largoplazo?El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos “demantenimiento” que se encuentran en la lista de medicamentos de nuestro plan. (Losmedicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma periódicamente para unproblema de salud crónico o prolongado.)1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro demedicamentos de mantenimiento a largo plazo. Su Directorio de proveedores le informalas farmacias de nuestra red que pueden proporcionarle un suministro de medicamentosde mantenimiento a largo plazo. También puede llamar a Servicios para Miembros paraobtener más información (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás deeste manual.)2. En el caso de ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidopor correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio depedido por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos “de pedido porcorreo” en nuestra Lista de medicamentos. Los medicamentos que no están disponiblesa través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están marcados con un asteriscoen nuestra Lista de medicamentos. El servicio de pedido por correo de nuestro plan

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 116requiere que usted solicite un suministro del medicamento de 90 días Consulte la Sección2.3 para obtener más información acerca del uso de nuestros servicios de pedido porcorreo.Sección 2.5¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la reddel plan?Su receta puede tener cobertura en determinadas situacionesContamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede comprar susmedicamentos como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos las recetas demedicamentos que se presenten en una farmacia que fuera de la red sólo cuando usted no puedeutilizar una farmacia de la red. A continuación, se detallan las circunstancias en las quecubriríamos recetas presentadas en una farmacia fuera de la red:_ Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, porejemplo, durante una enfermedad cuando se encuentra viajando fuera del área de serviciodel plan y no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más de la cantidadcorrespondiente al costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuerade la red. Además, es probable que tenga que pagar el cobro completo de la farmacia porel medicamento y enviar después la documentación para recibir el rembolso del plan. Elplan no le rembolsará la diferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a lared y la cantidad permitida por el plan para farmacias de la red._ Si tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia y no hay disponibilidadde una farmacia de la red. Tendrá que pagar el costo completo del medicamento y enviarla documentación para recibir el rembolso del plan. El plan no le rembolsará ladiferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a la red y la cantidad permitida por elplan para farmacias de la red.En estas situaciones, primero consulte a los Servicios para Miembros para saber si hay unafarmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentranen la parte de atrás de este manual.)¿Cómo debe solicitar un rembolso por parte de nuestro plan?Si debe utilizar una farmacia que no pertenece a la red, generalmente deberá pagar la totalidaddel costo (en lugar de la parte habitual que le corresponde del costo) al presentar su receta. Puedesolicitarnos que le rembolsemos la parte que nos corresponde del costo. (La Sección 2.1 delCapítulo 7 le explica cómo debe solicitar un rembolso al plan.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 117SECCIÓN 3Sección 3.1Sus medicamentos deben estar incluidos en la “listade medicamentos” del planLa “lista de medicamentos” le informa los medicamentos de laParte D que están cubiertosEl plan posee una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia deCobertura, la denominamos “lista de medicamentos”, para abreviar.El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos.La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista demedicamentos del plan.Los medicamentos de la Lista de medicamentos son aquellos que solamente están cubiertos porla Parte D de Medicare (la Sección 1.1 anterior explica acerca de los medicamentos de la ParteD).Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos siempre que ustedcumpla con las demás normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso delmedicamento sea una indicación aceptada por razones médicas. Una “indicación médicamenteaceptada” es el uso de un medicamento que:• está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, la Administraciónde Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o enfermedadpara la que fue recetado.)• -- o – está respaldado por determinados libros de referencia. (Estos libros de referenciason la información sobre medicamentos del American Hospital Formulary Service, elsistema de información DRUGDEX, y USPDI o la versión posterior.)La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricosUn medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientesactivos que el medicamento de marca. Por lo general, es tan efectivo como el medicamento demarca y con frecuencia el costo es inferior. Existen medicamentos genéricos sustitutosdisponibles para muchos medicamentos de marca.¿Qué no incluye la Lista de medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos recetados.• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan Medicare cubra determinadostipos de medicamentos (si desea más información, consulte la Sección 8.1 de estecapítulo).

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 118• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en laLista de medicamentos.Sección 3.2Existen 5 "niveles de costo compartido” para losmedicamentos en la Lista de medicamentosCada medicamento en la Lista de medicamentos del plan está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costodel medicamento:_ Nivel 1 de costo compartido - medicamentos genéricos preferidos:Medicamentos disponibles con el costo compartido más bajo de este plan._ Nivel 2 de costo compartido - medicamentos genéricos no preferidos:Medicamentos que ofrece a un costo similar que los medicamentos genéricos preferidos._ Nivel 3 de costo compartido - medicamentos de marca preferidos:Medicamentos que ofrece a un costo menor para usted que los medicamentos de marca nopreferidos.Para saber a qué nivel de costo compartido pertenece su medicamento, búsquelo en laLista de medicamentos del plan._ Nivel 4 de costo compartido - medicamentos de marca no preferidos:Medicamentos que ofrece a un costo mayor para usted quelos medicamentos de marca preferidos._ Nivel 5 de costo compartido - medicamentos de especialidades médicas:Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo.Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista deMedicamentos del plan.La cantidad que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido aparece enel Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).Sección 3.3¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico estáincluido en la Lista de medicamentos?Tiene 3 formas de averiguarlo:1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Siuno de sus medicamentos no aparece en la Lista de medicamentos, visite nuestrositio web o comuníquese con Servicios para Miembros para averiguar si el plan locubre.2. Visite el sitio web del plan (www.pmphmo.com/medicare). La Lista demedicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.3. Llame a Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particularestá incluido en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de lalista. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en laparte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 119SECCIÓN 4Sección 4.1Existen restricciones en la cobertura de algunosmedicamentos¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos?Algunas normas especiales restringen cómo y cuándo el plan cubre determinados medicamentos.Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas normas para ayudar a nuestros miembros ausar los medicamentos de las maneras más efectivas. Dichas normas especiales también ayudan acontrolar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene su cobertura demedicamentos a costos más accesibles.En general, nuestras normas le aconsejan que obtenga un medicamento que sirva para suproblema de salud, y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de costo inferiorsea médicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior, las normas del plan estándiseñadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar la opción de costo inferior. Además,debemos cumplir con las normas y reglamentos de Medicare sobre cobertura de medicamentos ycosto compartido.Si existe una restricción para su medicamento, esto suele significar que usted o suproveedor deberán tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Sidesea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso de apelación formal ysolicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no eximirlo de dicha restricción.(Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información acerca de la solicitud deexcepciones.)Sección 4.2¿Qué tipos de restricciones?Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar losmedicamentos de las maneras más efectivas. Las siguientes secciones le proporcionan másinformación sobre los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos.Restricción de medicamentos de marca cuando se dispone de una versióngenéricaPor lo general, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamentode marca y con frecuencia tiene un costo inferior. Cuando una versión genérica de unmedicamento de marca está disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán laversión genérica. Generalmente, no cubriremos el medicamento de marca si existe una versióngenérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informó la razón médica por la cual elmedicamento genérico no le servirá y nos informó la razón médica por la cual ni el medicamentogenérico ni otro medicamento cubierto para la misma enfermedad le servirá, cubriremos elmedicamento de marca. (La parte que le corresponde del costo puede ser superior para elmedicamento de marca que para el medicamento genérico).Obtención de la aprobación previa del plan

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 120Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del planantes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se conoce como “autorización previa”. Aveces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado sirve para aconsejar el uso correcto dedeterminados medicamentos. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que su medicamento noesté cubierto por el plan.Prueba en primer lugar de un medicamento diferenteEste requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antesde que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento Btratan el mismo problema de salud, el plan puede exigirle que primero pruebe el Medicamento A.Si el Medicamento A no le da resultados, el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito deprobar en primer lugar un medicamento diferente se conoce como “tratamiento escalonado”.Límites de cantidadPara determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir. Porejemplo, el plan puede limitar la cantidad de veces que puede reponer el medicamento, o lacantidad de medicamento que puede obtener cada vez que presenta una receta. Por ejemplo, sinormalmente se considera seguro que tome sólo un comprimido por día de determinadomedicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de un comprimido por día.Sección 4.3¿Alguna de estas restricciones se aplica a susmedicamentos?La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritasanteriormente. Para averiguar si alguna de dichas restricciones se aplica a un medicamento queusted toma o desee tomar, consulte la Lista de medicamentos. Si desea obtener la informaciónmás actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual) o consulte nuestro sitio web www.pmphmo.com/medicare).Si existe una restricción para su medicamento, esto suele significar que usted o suproveedor deberán tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Siexiste una restricción en el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios paraMiembros para conocer lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura delmedicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso de apelaciónformal y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no eximirlo de dicharestricción. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información acerca de lasolicitud de excepciones.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 121SECCIÓN 5Sección 5.1¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no estácubierto de la forma que usted desearía?Hay pasos que puede seguir si su medicamento no estácubierto de la forma que usted desearíaSupongamos que hay un medicamento recetado que toma actualmente, o uno que usted y suproveedor consideran que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su medicamentofuncione de forma eficaz en su caso, pero es posible que surjan problemas. Por ejemplo:• ¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Porejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O tal vez se cubrauna versión genérica del medicamento, pero la versión de marca que usted desea tomarno está cubierta.• ¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero existen normas o restriccionesadicionales en la cobertura de dicho medicamento? Tal como se explica en la Sección5, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales querestringen su uso. Por ejemplo, se puede requerir que pruebe otro medicamento primeropara ver si funciona antes de cubrir el medicamento que usted desea.: O puede limitarsela cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) que se cubre durante unperíodo específico. En algunos casos, es posible que usted desee que eximamos larestricción. Por ejemplo, es posible que usted quiera que el plan cubra un determinadomedicamento sin tener que probar otros medicamentos antes. O desea que el plan cubrauna cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) mayor a la quenormalmente cubre.• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero pertenece a un nivel de costocompartido que lo hace más costoso de lo que cree conveniente? El plan coloca cadamedicamento cubierto en uno de 5 niveles de costo compartido diferentes. Lo que debepagar por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentra elmedicamento.Hay pasos que puede seguir si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía.Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:• Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento tienerestricciones, consulte la Sección 6.2 para saber lo que puede hacer.• Si el medicamento está en un nivel de costo compartido que lo hace más costoso de loque cree conveniente, consulte la Sección 6.3 para saber lo que puede hacer.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 122Sección 5.2¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en laLista de medicamentos o si el medicamento está restringidode alguna forma?Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o está restringido, puedehacer lo siguiente:• Es posible que pueda recibir un suministro temporario del medicamento (sólo losmiembros en determinadas situaciones pueden recibir un suministro temporario). Esto ledará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar unasolicitud de cobertura para el medicamento.• Puede cambiar a otro medicamento.• Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que retire lasrestricciones del medicamento.Puede recibir un suministro temporarioEn determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporario de unmedicamento cuando el suyo no está incluido en la Lista de medicamentos o cuando estárestringido de alguna forma. De esta forma tiene más tiempo para hablar con su médico sobre elcambio en la cobertura y decidir qué hacer.Para ser elegible para un suministro temporario, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos decambio:• El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista demedicamentos del plan.• -- o – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma(la Sección 5 de este capítulo le informa sobre estas restricciones).2. Usted debe estar en alguna de las situaciones que se describen a continuación:• Para los miembros que estaban en el plan el año pasado y que no se encuentran enun centro de cuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporario de su medicamento sólo una vez durante los 90días del año calendario. Este suministro temporario será para un máximo de 30 días, omenos si su receta dispone una cantidad menor de días. La receta se debe presentar enuna farmacia de la red.• Para los miembros nuevos del plan y que no se encuentran en un centro de cuidadoa largo plazo:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 123Cubriremos un suministro temporario de su medicamento sólo una vez durante losprimeros 90 días del año calendario. Este suministro temporario será para un máximode 30 días, o menos si su receta dispone una cantidad menor de días. La receta se debepresentar en una farmacia de la red.• Para los miembros nuevos del plan y que residen en un centro de cuidado a largoplazo:Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 díascomo miembro del plan. El primer suministro será para un máximo de 34 días, o menossi su receta dispone una cantidad menor de días. Si fuera necesario, cubriremos lareposición del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan.• Para los miembros que han permanecido en el plan durante más de 90 días yresiden en un centro de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro deinmediato:Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta dispone una cantidad menor dedías. Esto se suma al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionadoanteriormente.Podrían presentarse transiciones no planificadas para los afiliados actuales en loscasos en que los medicamentos recetados no estén en el formulario del plan.Estas situaciones por lo general se relacionan con cambios en el nivel de la atención enlos que un afiliado esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro. Por ejemplo, losafiliados que ingresan a instituciones de atención médica prolongada provenientes de unhospital o de su hogar luego del alta hospitalaria. Para estas transiciones no planificadas,los afiliados y los proveedores deberán usar los procesos de apelaciones y excepcionesdel plan en caso de que los medicamentos no estén en el formulario del planPara solicitar un suministro temporario, llame a Servicios para Miembros (los números deteléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).Durante el tiempo en que recibe un suministro temporario de un medicamento, debe hablar consu médico para decidir qué hacer cuando este se termine. Puede cambiar a otro medicamentocubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepción y cubra su medicamento actual.Las siguientes secciones le proporcionan más información sobre estas opciones.Puede cambiar por otro medicamentoEn primer lugar, hable con su médico. Tal vez haya otro medicamento cubierto por el plan quepodría darle los mismos resultados. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar unalista de los medicamentos cubiertos que tratan el mismo problema de salud. Esta lista puedeayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda servirle. (Los números deteléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 124Puede solicitar una excepciónUsted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción y cubra el medicamentode la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si su proveedor dice que existen razonesmédicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar unaexcepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque noesté incluido en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que realice unaexcepción y cubra el medicamento sin restricciones.Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 le indica loque debe hacer. Le explica los procedimientos y los plazos establecidas por Medicare paragarantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.Sección 5.3¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel decosto compartido que cree que es demasiado alto?Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, puedehacer lo siguiente:Puede cambiar por otro medicamentoSi su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto, enprimer lugar hable con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel decosto compartido inferior que podría servirle. Puede llamar a Servicios para Miembros parasolicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan el mismo problema de salud. Estalista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda servirle. (Losnúmeros de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de estemanual.)Puede solicitar una excepciónPara los medicamentos en niveles de medicamentos no preferidos, usted y su proveedor puedensolicitar al plan que realice una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento detal forma que usted pague menos. Si su proveedor dice que existen razones médicas quejustifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción ala norma.Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 le indica loque debe hacer. Le explica los procedimientos y los plazos establecidas por Medicare paragarantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 125SECCIÓN 6Sección 6.1¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de susmedicamentos?La lista de medicamentos puede cambiar durante el añoLa mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cadaaño (1 de enero). No obstante, durante el año, el plan podría realizar muchos tipos de cambios ala lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:• Agregar o quitar medicamentos de la lista de medicamentos. Existen nuevosmedicamentos, entre ellos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno hayadado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. En algunasocasiones, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O es posibleque quitemos un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz.• Trasladar medicamentos a un nivel superior o inferior de costo compartido.• Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (si desea másinformación sobre restricciones a la cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).• Remplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios a lalista de medicamentos del plan.Sección 6.2¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento queestá tomando?¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviaráun aviso para informarle. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días deanticipación.De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente debido a que secomprobó que no era seguro o por otros motivos. En este caso, el plan retirará inmediatamente elmedicamento de la lista de medicamentos. Le informaremos este cambio de inmediato. Suproveedor también conocerá este cambio, y podrá trabajar con usted para buscar otromedicamento para su enfermedad.¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta el medicamento que está tomando, el cambiono lo afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan:• Si trasladamos el medicamento a un nivel superior de costo compartido.• Si imponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 126• Si quitamos su medicamento de la lista de medicamentos, pero no debido a un retirorepentino del mercado o a que un nuevo medicamento genérico lo ha remplazado.Si se produce alguno de estos cambios para un medicamento que está tomando, el cambio noafectará su uso o la parte que usted paga del costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esafecha, es probable que no note ningún incremento en sus pagos o ninguna restricción adicional aluso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, los cambios lo afectarán.En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:• Si un medicamento de marca que está tomando es remplazado por un medicamentogenérico, el plan debe informarle con al menos 60 días de anticipación o reponer sumedicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.o Durante este período de 60 días, debe analizar junto con su proveedor el cambiopor un medicamento genérico u otro medicamento cubierto.o O bien, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que realice una excepción ycontinúe la cobertura de su medicamento de marca. Si desea información sobrecómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).• Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente del mercado debido a que secomprobó que no es seguro o por otros motivos, el plan inmediatamente lo quitará de lalista de medicamentos. Le informaremos este cambio de inmediato.o Su proveedor también conocerá este cambio, y podrá trabajar con usted parabuscar otro medicamento para su enfermedad.SECCIÓN 7Sección 7.1¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos porel plan?Tipos de medicamentos que no cubrimosEsta sección le indica los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significaque Medicare no paga por estos medicamentos.Si recibe medicamentos que están excluidos, usted debe pagarlos. No pagaremos por losmedicamentos que se indican en esta sección (excepto por determinados medicamentosexcluidos que se cubren dentro de nuestra cobertura ampliada de medicamentos). La únicaexcepción: si después de una apelación se comprueba que el medicamento solicitado es unmedicamento no excluido en la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a susituación específica. (Si desea información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado deno cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 en el Capítulo 9 de este manual.)A continuación se detallan tres normas generales sobre los medicamentos que los planes demedicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 127• Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estaríacubierto por las Partes A o B de Medicare.• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos ysus territorios.• Nuestro plan no suele cubrir los usos no indicados. El “uso no indicado” es cualquier usodel medicamento distinto a los usos indicados en el prospecto del medicamento según laaprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).o En general, la cobertura de los “usos no indicados” se permite sólo en casos en losque el uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros dereferencia son la información sobre medicamentos del American HospitalFormulary Service, el sistema de información DRUGDEX, y USPDI o la versiónposterior. Si el uso no está respaldado por alguno de estos libros de referencia,nuestro plan no puede cubrir el “uso no indicado”.Además, según lo exige la ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por losplanes de medicamentos de Medicare: (Nuestro plan cubre ciertos medicamentos que semencionan a continuación a través de nuestra cobertura ampliada de medicamentos, por la cualse podría cobrar una prima adicional. A continuación proporcionamos más información.)• Medicamentos sin receta (también llamados de venta libre).• Medicamentos usados para estimular la fertilidad.• Medicamentos usados para aliviar los síntomas de la tos o el resfrío.• Medicamentos usados con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello.• Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y lospreparados de fluoruro.• Medicamentos usados para el tratamiento de las disfunciones sexual o eréctil tales comoViagra, Cialis, Levitra y Caverject.• Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumentode peso.• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite que seadquieran las pruebas asociadas o los servicios de supervisión exclusivamente delfabricante como condición de venta.• Barbitúricos, excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia, el cáncer o unaenfermedad mental crónica.Ofrecemos cobertura adicional de algunos medicamentos recetados (cobertura ampliada demedicamentos) que los planes de medicamentos recetados de Medicare no suelen cubrir.Incluimos Viagra en cantidad limitada mensual abajo el plan de medicamentos limitados. Lacantidad que usted paga al comprar estos medicamentos no se tiene en cuenta para suelegibilidad para la Etapa de Cobertura Catastrófica. (La Etapa de Cobertura Catastrófica sedescribe en la Sección 7 del Capítulo 6 de este manual.) Además, si usted recibe Ayuda

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 128Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos, el programa de Ayuda Adicional nopagará los medicamentos que generalmente no están cubiertos. (Consulte la Lista demedicamentos del plan o llame a Servicios para Miembros si desea más información. Losnúmeros de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de estemanual.)Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal deMedicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que no suelen estar cubiertos en un plande medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid paradeterminar el tipo de cobertura de medicamentos que se encuentra disponible. (Puede encontrarlos números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo2.)SECCIÓN 8Sección 8.1Muestre su tarjeta de miembro del plan al presentaruna recetaMuestre su tarjeta de miembroPara comprar un medicamento, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la redque elija. Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la redautomáticamente facturará al plan nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto.Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su medicamento recetado.Sección 8.2¿Qué sucede si no lleva la tarjeta de miembro?Si no tiene la tarjeta de miembro del plan al comprar un medicamento, solicite a la farmacia quellame al plan para recibir la información necesaria.Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar latotalidad del costo del medicamento cuando lo retire. (Posteriormente puede solicitarnos quele rembolsemos la parte que nos corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 paraobtener información sobre cómo solicitar un rembolso al plan.)SECCIÓN 9Sección 9.1Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especiales¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospital o centro deenfermería especializada por una internación cubierta por elplan?Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada para una internación cubiertapor el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante suinternación. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 129medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte laspartes anteriores de esta sección, donde se informan las normas para recibir la cobertura demedicamentos. El capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D)le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.Tenga en cuenta: Al ingresar, vivir o retirarse de un centro de enfermería especializada, ustedes elegible para un período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar de plano cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Terminación de su membresía en el plan, le informacuándo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare.)Sección 9.2¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidado a largoplazo?Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un asilo de ancianos) posee su propiafarmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted viveen un centro de cuidado a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a través de lafarmacia del centro siempre que ésta forme parte de nuestra red.Consulte el Directorio de proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado alargo plazo forma parte de nuestra red. Si no la encuentra, o si necesita más información,comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte deatrás de este manual).¿Qué sucede si usted reside en un centro decuidado a largo plazo y se inscribe en el plan?Si necesita un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos o que estárestringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporario de su medicamentodurante los primeros 90 días de su inscripción. El primer suministro será para un máximo de 34días, o menos si su receta dispone una cantidad menor de días. Si fuera necesario, cubriremos lareposición del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan.Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no estáincluido en nuestra lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción para la coberturadel medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta dispone unacantidad menor de días.Durante el tiempo en que recibe un suministro temporario de un medicamento, debe hablar consu médico para decidir qué hacer cuando este se termine. Tal vez haya otro medicamentocubierto por el plan que podría darle los mismos resultados. O usted y su proveedor puedensolicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma queusted desearía que fuera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, laSección 6.4 del Capítulo 9 le indica lo que debe hacer.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 130Sección 9.3¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos deun plan grupal de jubilados o de su empleador?¿Actualmente tiene otro plan de medicamentos recetados a través de un plan grupal de jubiladoso de su empleador (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador debeneficios de dicho grupo. Esta persona puede ayudarle a determinar cómo funcionará sucobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.En general, si tiene un empleo en la actualidad, la cobertura de medicamentos recetados queobtendrá de nosotros será secundaria a la cobertura de grupo de jubilados o de su empleador.Eso significa que la cobertura grupal pagaría en primer lugar.Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso que le informe si sucobertura de medicamentos recetados para el año siguiente es “acreditable” y las opciones quetiene para la cobertura de medicamentos.Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, esto significa que el plan tiene cobertura demedicamentos que se espera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que lacobertura estándar de medicamentos de Medicare.Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, ya que es posible que los necesite másadelante. Si se inscribe en un plan Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la ParteD, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una coberturaacreditable. Si no recibió el aviso de la cobertura válida por parte de su plan grupal delempleador o de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan delempleador o jubilados o el empleador o sindicato.SECCIÓN 10Sección 10.1Programas para la seguridad y la administración demedicamentosProgramas para ayudar a los miembros a usar losmedicamentos de manera seguraLlevamos a cabo una revisión del uso de medicamentos de nuestros miembros para ayudar agarantizar que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones sonespecialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que le recetas susmedicamentos.Realizamos una revisión cada vez que usted presenta una receta. Además, realizamos unarevisión periódica de nuestros registros. Durante estas revisiones buscamos posibles problemas,tales como:• Posibles errores de medicación

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 131• Medicamentos que posiblemente no sean necesarios dado que ya toma otro medicamentopara tratar el mismo problema de salud• Medicamentos que posiblemente no sean seguros o adecuados por su edad o sexo• Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si se tomansimultáneamente• Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los cuales es alérgico.• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.Si observamos un posible problema en su uso de la medicación, lo analizaremos junto con sumédico para corregir el problema.Sección 10.2Programas para ayudar a los miembros a administrar susmedicamentosContamos con programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales.Por ejemplo, algunos miembros padecen varias enfermedades complejas o posiblementenecesitan tomar varios medicamentos a la vez, o podrían tener costos de medicamentos muyelevados.Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos ymédicos elaboraron los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar quenuestros miembros estén usando los medicamentos más eficaces para el tratamiento de susproblemas de salud y ayudarnos a identificar posibles errores en la medicación.Si contamos con un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamenteen el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos su decisión yterminación del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese conServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual).

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 132Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de laParte DSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 135Sección 1.1Use este capítulo junto con otros materiales que le explican sucobertura de medicamentos............................................................................135SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa depago del medicamento” en la que usted se encuentra al obtener elmedicamento ...................................................................................... 136Sección 2.1¿Cuáles son las etapas de pago para los miembros de PreferredMedical Plan Value (HMO)? .........................................................................136SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra ............. 138Sección 3.1Sección 3.2Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios”(“EOB”) .........................................................................................................138Ayúdenos a actualizar la información sobre sus pagos demedicamentos ................................................................................................138SECCIÓN 4 No hay deducible para Preferred Medical Plan Value (HMO) .......... 139SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que lecorresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte140Sección 5.1Sección 5.2Sección 5.3Lo que usted paga por su medicamento depende del medicamento ydel lugar donde lo compra ..............................................................................140La tabla muestra sus costos para el suministro de un medicamentodurante un mes ...............................................................................................141La tabla muestra sus costos para el suministro de un medicamento alargo plazo (90 días) ......................................................................................143Nota: un suministro a largo plazo no esta disponible en farmacias de cuidados delargo plazo o farmacias fuera de la red. .........................................................143Sección 5.4Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costostotales de medicamentos durante el año lleguen a $2,970 .............................144

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 133SECCIÓN 6 Durante el Período sin Cobertura, el plan ofrece parte de lacobertura de medicamentos .............................................................. 145Sección 6.1Sección 6.2Usted permanece en el Período sin Cobertura hasta que los gastosdirectos de su bolsillo lleguen a $4,750 .........................................................145La forma en que Medicare calcula los gastos directos de su bolsillopara medicamentos recetados ........................................................................146SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayorparte del costo de sus medicamentos cubiertos. ............................ 149Sección 7.1Cuando se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica,permanecerá en esta etapa durante el resto del año .......................................149SECCIÓN 8 Información sobre beneficios adicionales ....................................... 149Sección 8.1 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales ....................................................149SECCIÓN 9 Su pago por las vacunas cubiertas de la Parte D depende de cómoy dónde las recibe .............................................................................. 150Sección 9.1Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento dela vacuna de la parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna ...........150Sección 9.2 Puede llamar a Servicios para Miembros antes de recibir una vacuna ..........151SECCIÓN 10 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” para la Parte D? .... 152Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” para la Parte D? ...........................152Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía para la Parte D? .......152Sección 10.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no pagar la multa .............153Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripcióntardía? .............................................................................................................154SECCIÓN 11 ¿Debe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a susingresos? ............................................................................................ 154Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a susingresos? ........................................................................................................154Sección 11.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ............................................155

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 134Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una cantidadadicional de la Parte D? .................................................................................155Sección 11.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? ........................156

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 135?¿Sabía que existen programas para ayudar a laspersonas a pagar sus medicamentos?El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursoslimitados a pagar sus medicamentos. Si desea más información, consultela Sección 7 del Capítulo 2.¿Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en laactualidad?Si usted se encuentra en un programa que ayuda a pagar por susmedicamentos, parte de la información en esta Evidencia de Coberturaacerca de los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D:posiblemente no se aplica a usted. Incluimos un aviso separado,conocido como “Anexo de la Evidencia de Cobertura para las personasque reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados”(también conocido como “Anexo de subsidio por bajos ingresos” o“Anexo LIS”) que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si notiene este anexo, llame a Servicios para Miembros y solicite el “AnexoLIS”. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros seencuentran en la parte de atrás de este manual.)SECCIÓN 1Sección 1.1IntroducciónUse este capítulo junto con otros materiales que le explican sucobertura de medicamentosEste capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Parasimplificar, en este capítulo utilizamos el término “medicamento” para referirnos a unmedicamento recetado de la Parte D. Tal como se explica en el Capítulo 5, no todos losmedicamentos están incluidos en los medicamentos de la Parte D. Algunos medicamentos estáncubiertos por las Partes A y B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la coberturade Medicare por ley.Para comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted debeconocer aspectos básicos sobre los medicamentos cubiertos, los lugares dónde presentar lasrecetas y las normas que debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. Los siguientesmateriales le explican estos aspectos básicos:• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, lallamamos “Lista de medicamentos”.o Esta Lista de medicamentos le indica cuáles medicamentos están cubiertos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 136o Además, le indica en cuales de los 5 “niveles de costo compartido” se encuentra elmedicamento y si existe alguna restricción a su cobertura de medicamentos.o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio weben www.pmphmo.com/medicare. La Lista de medicamentos en el sitio web siemprees la más actualizada.• El Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 le proporciona los detalles de su coberturade medicamentos recetados, incluyendo las normas que debe seguir cuando obtienedichos medicamentos. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentosrecetados que no están cubiertos por nuestro plan.• El Directorio de Proveedores del plan. En la mayoría de los casos, usted debe utilizaruna farmacia de la red para recibir sus medicamentos recetados (consulte los detalles enel Capítulo 5). El Directorio de Proveedores contiene una lista de farmacias dentro de lared del plan. También le indica qué farmacias de la red pueden proporcionarle elsuministro de un medicamento a largo plazo (por ejemplo, la presentación de una recetapara obtener un suministro de tres meses).SECCIÓN 2Sección 2.1Lo que usted paga por un medicamento depende dela “etapa de pago del medicamento” en la que ustedse encuentra al obtener el medicamento¿Cuáles son las etapas de pago para los miembros dePreferred Medical Plan Value (HMO)?Tal como se muestra en la tabla a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” parasu cobertura de medicamentos recetados en Preferred Medical Plan Value (HMO). La cantidadque usted paga por un medicamento depende de la etapa en la que usted se encuentra cuandoadquiere o renueva un medicamento.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 137Etapa 1Etapa 2Etapa 3Etapa 4Etapa de DeducibleAnualEtapa de CoberturaInicialFalta de Cobertura oPeríodo sin CoberturaEtapa de CoberturaCatastróficaDado que no haydeducible para elplan, esta etapa depago no se aplica austed.Comienza en estaetapa cuandopresenta su primerareceta del año.Durante esta etapa,el plan paga la parteque le correspondedel costo de susmedicamentos yusted paga su partedel costo.Permanece en estaetapa hasta que el“costo total demedicamentos”(sus pagos más lospagos del plan de laParte D) sume$2,970 hasta lafecha.(Los detalles seencuentran en laSección 5 de estecapítulo.)Preferred MedicalPlan Value (HMO)tiene coberturaadicional en brechade cobertura.Medicamentos en elnivel 1 continúansiendo cubiertos ypagaran $0 copago.Medicamentosgenéricos (nivel 2 yalgunosmedicamentos en elnivel 5), usted recibeun descuento de21% (usted paga el79% del costo delmedicamento)Para medicamentosde marca (en nivel 3y 4 y algunosmedicamentos en elnivel 5) usted recibeun descuento de52.5% (usted paga47.5% del costo de elmedicamentos).Durante esta etapa,el plan pagará lamayor parte delcosto de susmedicamentosdurante el resto delaño calendario (hastael 31 de diciembre de2013).(Los detalles seencuentran en laSección 7 de estecapítulo.)Permanecerá en estaetapa hasta que los“gastos directos desu bolsillo” anualeshasta la fecha (suspagos) sumen$4,750. Estacantidad y lasnormas para que loscostos cuenten endicha cantidad hansido establecidos por

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 138Medicare.(Los detalles seencuentran en laSección 6 de estecapítulo.)SECCIÓN 3Sección 3.1Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y la etapa de pago en la que seencuentraLe enviamos un informe mensual llamado “Explicación debeneficios” (“EOB”)Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos queusted realizó al obtener o reponer sus medicamentos en la farmacia. De esta manera, le podemosinformar cuando pasó de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular,registramos dos tipos de costos:• Llevamos un registro de la cantidad que usted ha pagado. Esto se conoce como gastodirecto “de su bolsillo”.• Llevamos un registro del "costo total de medicamentos”. Esta es la cantidad queusted paga de su bolsillo o que otras personas pagan en su nombre más la cantidadque paga el plan.Nuestro plan elaborará un informe por escrito llamado Explicación de beneficios (en ocasionesse llama “EOB”, por sus siglas en inglés) cuando haya presentado una o más recetas a través delplan durante el mes anterior. Este informe incluye:• Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de recetasque usted presentó durante el mes anterior. Muestra el costo total de medicamentos, lospagos del plan y los pagos realizados por usted u otras personas en su nombre.• Total del año desde el 1 de enero. Esto se conoce como información “anual hasta lafecha”. Indica el costo total de medicamentos y el total de pagos por sus medicamentosdesde principios de año.Sección 3.2Ayúdenos a actualizar la información sobre sus pagos demedicamentosPara llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realiza por losmismos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos a mantenersu información correcta y actualizada de la siguiente manera:

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 139• Muestre su tarjeta de miembro al obtener sus medicamentos. Para asegurarse de queel plan sepa qué medicamentos compra y cuánto paga, muestre su tarjeta de miembro delplan cada vez que obtenga sus medicamentos.• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En algunos casos, cuando ustedpague por sus medicamentos recetados, no recibiremos automáticamente la informaciónnecesaria para llevar un registro de su costo de bolsillo. Para ayudarnos a llevar unregistro de su costo de bolsillo, puede enviarnos copias de los recibos de medicamentosque haya comprado. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede solicitar al plan quepague la parte que le corresponde del costo. Para obtener instrucciones sobre cómohacerlo, consulte la Sección 2 en el Capítulo 7 de este manual.) Estos son algunos tiposde situaciones en las que es conveniente que nos envíe copias de los recibos de susmedicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de sus gastos demedicamentos:o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precioespecial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestroplan.o Cuando realizó un copago por medicamentos proporcionados dentro del programade asistencia al paciente del fabricante de medicamentos.o Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red ocuando haya pagado el precio total por un medicamento cubierto encircunstancias especiales.• Envíenos información sobre los pagos que otras personas han realizado por usted.Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se tienen en cuentapara su costo de bolsillo y le ayudan a ser elegible para la cobertura catastrófica. Porejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica, unprograma de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud paraIndígenas y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se tienen en cuenta para sucosto de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviarnos esta informaciónpara que podamos registrar sus costos.• Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando usted recibe una Explicación debeneficios (una EOB) por correo, léala para asegurarse de que la información estécompleta y sea correcta. Si cree que falta información, o si tiene alguna pregunta, llame aServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás deeste manual). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de susgastos de medicamentos.SECCIÓN 4No hay deducible para Preferred Medical Plan Value(HMO)Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 140No hay deducible para Preferred Medical Plan Value HMO. Usted comienza en la Etapa deCobertura Inicial cuando presenta su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtenerinformación acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.SECCIÓN 5Sección 5.1Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga laparte que le corresponde del costo de susmedicamentos y usted paga su parteLo que usted paga por su medicamento depende delmedicamento y del lugar donde lo compraDurante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde por susrecetas médicas cubiertas, y usted paga su parte (su monto de coseguro o copago). Su parte delcosto variará según el medicamento y el lugar donde lo compre.El plan tiene 5 niveles de costo compartidoCada medicamento en la Lista de medicamentos del plan está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más alto sea el número del nivel de costo compartido, más altoserá el costo del medicamento:_ Nivel 1 de costo compartido - medicamentos genéricos preferidos:Medicamentos disponibles con el costo compartido más bajo para este plan._ Nivel 2 de costo compartido - medicamentos genéricos no preferidos:_ Nivel 3 de costo compartido - medicamentos de marca preferidos:Medicamentos que ofrece a un costo menor para usted que losmedicamentos de marca no preferidos._ Nivel 4 de costo compartido - medicamentos de marca no preferidos:Medicamentos que ofrece a un costo mayor para usted que losmedicamentos de marca preferidos._ Nivel 5 de costo compartido - medicamentos de especialidades médicas:Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista deMedicamentos del plan.Sus opciones de farmaciasLo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo obtiene:• Una farmacia minorista dentro de la red de nuestro plan• Una farmacia que no pertenece a la red de nuestro plan• La farmacia de pedido por correo del plan

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 141Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y la presentación de recetas,consulte el Capítulo 5 de este manual y el Directorio de proveedores del plan.Sección 5.2La tabla muestra sus costos para el suministro de unmedicamento durante un mesDurante la Etapa de Cobertura Inicial, la parte del costo que le corresponde será un copago oun coseguro.• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra unmedicamento.• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cadavez que compra un medicamento.Tal como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad de copago o coseguro depende del nivelde costo compartido al que pertenece su medicamento. Tenga en cuenta:• Si su medicamento recetado cuesta menos que la cantidad del copago que aparece en latabla, usted pagar el precio más bajo por el medicamento. Usted paga el precio total delmedicamento o la cantidad del copago, el que sea menor.• El plan cubre recetas que se despachan en farmacias que no pertenecen a la red sólo enalgunas situaciones especiales. Consulte la Sección 3.5 del Capítulo 5 para obtenerinformación sobre cuándo cubriremos una receta despachada en una farmacia fuera dela red.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 142Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes (o menos) de unmedicamento recetado cubierto en la Parte D de:Nivel 1 de costocompartidoMedicamentosgenéricos preferidosNivel 2 de costocompartidoMedicamentosgenéricosNivel 3 de costocompartidoMedicamentos demarca preferidosNivel 4 de costocompartidoMedicamentos demarca no preferidosNivel 5 de costocompartidoMedicamentos deespecialidadFarmacia dela red(suministrode hasta 30días)Servicio depedido porcorreo delplan(suministro dehasta 31 días)$0 $0 $0$0 $0 $0$25 $25 $25$45 $45 $4533% 33% 33%Farmacia fuerade la red(La cobertura selimita a ciertassituaciones; paramás detalles,consulte elCapítulo 5.)(suministro dehasta 30 días)Nota: Un suministro de menos de 90 días no estadisponible por correo.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 143Sección 5.3La tabla muestra sus costos para el suministro de unmedicamento a largo plazo (90 días)En el caso de algunos medicamentos, usted puede recibir un suministro a largo plazo (tambiénconocido como “suministro extendido”) cuando compra su medicamento. Un suministro a largoplazo es 90 días. (Si desea conocer los detalles sobre dónde y cómo recibir un suministro a largoplazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5.)La siguiente tabla muestra sus pagos cuando recibe un suministro de un medicamento a largoplazo 90 días.• Tenga en cuenta: Si su medicamento recetado cuesta menos que la cantidad del copagoque aparece en la tabla, usted pagar el precio más bajo por el medicamento. Usted pagael precio total del medicamento o la cantidad del copago, el que sea menor.Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo (para 90 días) deun medicamento recetado cubierto de la Parte D de:Nota: un suministro a largo plazo no esta disponible en farmacias de cuidadosde largo plazo o farmacias fuera de la red.Farmacia de la red(90 días de suministro)Servicio de pedido porcorreo del plan(90 días de suministro)Nivel 1 de costocompartido(Medicamentosgenéricos preferidos)Nivel 2 de costocompartido(Medicamentosgenéricos nopreferidos)Nivel 3 de costocompartido(Medicamentos demarca preferidos)Nivel 4 de costocompartido(Medicamentos demarca preferidos)$0 de copago $0 de copago$0 de copago $0 de copago$75 de copago $75 de copago$135 de copago $135 de copago

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 144Farmacia de la red(90 días de suministro)Servicio de pedido porcorreo del plan(90 días de suministro)Nivel 5 de costocompartido(Medicamentos deespecialidad)Suministros a largo plazo noestán disponibles paramedicamentos en el nivel 5Suministros a largo plazo no estándisponibles para medicamentosen el nivel 5Sección 5.4Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta quesus costos totales de medicamentos durante el año lleguen a$2,970Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total de losmedicamentos que usted compre o reponga alcance el límite de $2,970 para la Etapa deCobertura Inicial.Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que pagó cualquierplan de la Parte D:• Lo que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha adquirido desde quecomenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 paraobtener más información sobre la forma en que Medicare calcula los gasto directos de subolsillo.) Esto incluye:o El total que pagó como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa deCobertura Inicial.• Lo que el plan pagó como la parte que le corresponde del costo de los medicamentosdurante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en otro plan de la Parte Den algún momento durante 2013, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa deCobertura Inicial también se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos.)Ofrecemos cobertura adicional de algunos medicamentos recetados que un plan demedicamentos recetados de Medicare no suele cubrir. Los pagos realizados por estosmedicamentos no se tienen en cuenta para su $2,970 límite de cobertura inicial total de gastodirecto de su bolsillo.La Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos le servirá para llevar un registro de lacantidad que usted y el plan gastaron en sus medicamentos durante el año. Muchas personas noalcanzan el límite en un año.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 145Le informaremos si alcanza este monto de $2,970. Si lo hace, usted dejará la Etapa de CoberturaInicial e ingresará a Etapa de Cobertura Catastrófica.SECCIÓN 6Sección 6.1Durante el Período sin Cobertura, el plan ofrece partede la cobertura de medicamentosUsted permanece en el Período sin Cobertura hasta que losgastos directos de su bolsillo lleguen a $4,750Cuando usted se encuentra en el Período sin Cobertura, el plan tiene cobertura adicional.El plan cubre medicamentos en el nivel 1 a $0 copago.En el nivel 2, usted no paga mas de 79% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga elresto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que el plan paga (21%) no cuenta para elgasto personal de su bolsillo. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y que le ayuda apasar la etapa de falta de cobertura o periodo sin cobertura.En nivel 3 y 4, usted paga 47.5% del precio negociado (sin incluir tarifas de suministro yvacunación, si los hubiera) para los medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y lacantidad descontada por el fabricante se tienen en cuenta para el gasto directo de su bolsillocomo si usted hubiera pagado esa cantidad y le ayudan a pasar la etapa de falta de cobertura operiodo sin cobertura.En nivel 5, usted paga 47.5% del precio negociado (sin incluir tarifas de suministro yvacunación, si los hubiera) para los medicamentos de marca. La cantidad que usted paga y lacantidad descontada por el fabricante se tienen en cuenta para el gasto directo de su bolsillocomo si usted hubiera pagado esa cantidad y le ayudan a pasar la etapa de falta de cobertura operiodo sin cobertura. En nivel 5, además, recibe cobertura para algunos medicamentosgenéricos. Usted no paga más del 79% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga elresto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (21%) no se tiene encuenta para el gasto directo de su bolsillo. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y que leayuda a pasar la etapa de falta de cobertura o periodo sin cobertura.Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del79% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de bolsillo lleguena una cantidad máxima establecida por Medicare. En el año 2013, esa cantidad es de $4,750Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos directos de subolsillo. Cuando alcanza un límite de gastos directos de su bolsillo de $4,750, usted sale delPeríodo sin Cobertura y entra en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 146El plan cubre el medicamento de Viagra cuando estas en el proceso de Cobertura Inicial, elmedicamento no esta cubierto durante el Período sin Cobertura.Sección 6.2La forma en que Medicare calcula los gastos directos de subolsillo para medicamentos recetadosÉstas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos un registro de los gastosdirectos de su bolsillo para medicamentos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 147Estos pagos están incluidos enlos gastos directos de su bolsilloCuando suma los gastos directos de su bolsillo, usted puede incluir los pagos que seencuentran a continuación (si pertenecen a los medicamentos cubiertos de la Parte D ycumplió con las normas para la cobertura de medicamentos que se mencionan en elCapítulo 5 de este manual):• La cantidad que paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de lassiguientes etapas de pago de medicamentos:o La Etapa de Cobertura Inicial.o Período sin Cobertura• Los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plande medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.La persona que paga tiene importancia:• Si realiza los pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en los gastos directos de subolsillo.• Estos pagos también se incluyen si los realizan en su nombre algunas otras personasy organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos hechos por un amigo ofamiliar, por organizaciones de beneficencia, por programas de asistencia paramedicamentos contra el SIDA, por un Programa Estatal de Ayuda Farmacéuticacertificado por Medicare o por el Servicio de Salud para Indígenas. También seincluyen los pagos del Programa “Ayuda Adicional” de Medicare.• Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare dedescuentos durante la etapa de brecha en la cobertura. Se incluye la cantidad que elfabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que elplan paga por sus medicamentos genéricos.Entrada a la Etapa de Cobertura Catastrófica:Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,750 en gastosdirectos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasa de la: Etapa de CoberturaInicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 148Estos pagos no están incluidosen los gastos directos de subolsilloCuando usted suma los gastos directos de su bolsillo, no puede incluir ninguno de estostipos de pagos por medicamentos recetados:• Los medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.• Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.• Los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen conlos requisitos del plan para recibir cobertura fuera de la red.• Los medicamentos recetados de las Partes A o B.• Los pagos que realice por medicamentos incluidos dentro de nuestra coberturaadicional pero que no están generalmente cubiertos en un plan de medicamentosrecetados de Medicare.• Los pagos que realice por medicamentos recetados que no están generalmentecubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare.• Los pagos por medicamentos genéricos realizados por el plan durante el Período sinCobertura.• Los pagos por medicamentos realizados por planes de salud grupal, entre ellos losplanes de salud del empleador.• Los pagos por medicamentos realizados por algunos planes de seguro y programas desalud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la Administración deVeteranos.• Los pagos por medicamentos realizados por un tercero que está legalmente obligado apagar por gastos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Compensación paraTrabajadores).Recordatorio: Si alguna otra organización como las mencionadas anteriormente paga demanera total o parcial los gastos directos de su bolsillo para medicamentos, usted debeinformar a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los númerosde teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).¿Cómo puede llevar un registro del total de gastos directos de su bolsillo?• Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de beneficios (EOB) que leenviamos incluye la cantidad actual de gastos directos de su bolsillo (la Sección 3 deeste capítulo le explica acerca de este informe). Cuando usted llegue a un total de $4,750en gastos directos de bolsillo durante el año, el informe le indicará que usted abandonóla Etapa de Cobertura Inicial e ingresó a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 149• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. La Sección 3.2 le informa loque puede hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos esténcompletos y actualizados.SECCIÓN 7Sección 7.1Durante la etapa de cobertura catastrófica, el planpaga la mayor parte del costo de sus medicamentoscubiertos.Cuando se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica,permanecerá en esta etapa durante el resto del añoUsted es elegible para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando los gastos directos de subolsillo han alcanzado el límite de $4750 para el año calendario. Cuando se encuentre en laEtapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta que termine el añocalendario.Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.• La parte que le corresponde del costo de un medicamento cubierto será un coseguro oun copago, la cantidad que sea mayor:o –ya sea – un coseguro del 5% del costo del medicamentoo –o – un copago de $2.65 por un medicamento genérico o unmedicamento que sea considerado como un genérico. O un copago de$6.60 para los demás medicamentos.• Nuestro plan paga el resto del costo.Nosotros pagaremos la parte restante.SECCIÓN 8Información sobre beneficios adicionalesSección 8.1Nuestro plan ofrece beneficios adicionalesNuestro plan cubre algunos medicamentos excluidos de la Parte D. Se incluye la Viagra en nivel4 durante el límite de Cobertura Inicial. Estas limitado a 6 pastillas para cada 30 días. No haycobertura en el Período sin Cobertura. La cantidad que usted paga al comprar estosmedicamentos no se tiene en cuenta para su elegibilidad para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 150SECCIÓN 9Sección 9.1Su pago por las vacunas cubiertas de la Parte Ddepende de cómo y dónde las recibeNuestro plan tiene una cobertura por separado para elmedicamento de la vacuna de la parte D y para el costo de laaplicación de la vacunaNuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas quese consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunasconsulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D posee dos partes:• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento (vacuna). La vacuna es unmedicamento recetado.• La segunda parte de la cobertura es para el costo de la aplicación de la vacuna. (A vecesesto se conoce como la “administración” de la vacuna.)¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?Lo que usted paga por una vacuna de la parte D depende de tres cosas:1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna).o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para obtener informaciónsobre la cobertura de estas vacunas consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrarestas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.2. Donde obtiene el medicamento de la vacuna.3. Quien le aplica la vacuna.Lo que usted paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según lascircunstancias. Por ejemplo:• En algunos casos cuando recibe una vacuna, deberá pagar el costo total del medicamentode la vacuna y de la aplicación de la vacuna. Puede solicitar a nuestro plan que lerembolse la parte que le corresponde del costo.• En otros casos, al recibir el medicamento de la vacuna o la aplicación de la vacuna,solamente pagará la parte del costo que le corresponde.Para mostrarle el funcionamiento del proceso, a continuación se presentan tres manerashabituales en las que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted está a cargo de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 151todos los costos asociados a las vacunas (entre ellos la administración) el Período sin Coberturade su beneficio.Situación 1:Situación 2:Situación 3:Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna enla farmacia de la red. (Tendrá esta opción según el lugar donde viva. Algunosestados no permiten que las farmacias administren vacunas.)• Usted deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por lavacuna en sí.• Nuestro plan pagará el costo de la administración de la vacuna.Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.• Al recibir la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y de suadministración.• Posteriormente, usted puede solicitar que nuestro plan pague la parteque le corresponde del costo mediante los procedimientos descritos enel Capítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de la parteque nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertos).• Usted recibirá un rembolso por la cantidad que pagó menos su copagonormal de la vacuna incluyendo la administración. (Si usted recibeAyuda Adicional, le rembolsaremos la diferencia.)Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y la lleva al consultoriodel médico donde se la administran.• Usted deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por lavacuna en sí.• Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo totalde este servicio. Posteriormente, usted puede solicitar que nuestro planpague la parte que le corresponde del costo mediante losprocedimientos descritos en el Capítulo 7 de este manual.• Usted recibirá un rembolso por la cantidad que el médico cobre paraadministrar la vacuna menos la diferencia entre la cantidad que elmédico cobre y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe AyudaAdicional, le rembolsaremos la diferencia.)Sección 9.2Puede llamar a Servicios para Miembros antes de recibir unavacunaLas normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Leaconsejamos que primero llame a Servicios para Miembros cuando esté pensando en vacunarse.(Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de estemanual.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 152• Podemos informarle de qué manera nuestro plan cubre su vacuna y explicarle la parte delcosto que le corresponde.• Podemos informarle de qué manera puede reducir sus propios costos si usa losproveedores y las farmacias de nuestra red.• Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos informarle lo quedebe hacer para recibir un rembolso por la parte del costo que nos corresponde.SECCIÓN 10¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” para laParte D?Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” para la Parte D?Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de susmedicamentos recetados, las normas de la multa por inscripción tardía no se aplican a usted. Nopagará una multa por inscripción tardía aunque permanezca sin cobertura “acreditable” demedicamentos recetados.Es posible que deba pagar una sanción financiera si no se inscribió en un plan que ofrececobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez pararecibir esta cobertura de medicamentos, o si pasó un período de 63 días consecutivos o más sincobertura acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentosrecetados” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, dado que seespera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura estándar demedicamentos recetados de Medicare.) La cantidad de la multa dependerá de cuánto esperó parainscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados en cualquier momentodespués del final del período inicial de inscripción o cuántos meses completos estuvo sincobertura acreditable de medicamentos recetados. Deberá pagar esta sanción mientras tengacobertura de la Parte D.Cuando se afilie por primera vez a Preferred Medical Plan Value (HMO), le informaremos cuálserá la cantidad de la multa. La multa por inscripción tardía se considera su prima del plan.Sección 10.2¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía para laParte D?Medicare establece la cantidad de la multa. Funciona de la siguiente manera:• En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que tardó en inscribirse en unplan de medicamentos de Medicare después de ser elegible para la inscripción. O cuentela cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura acreditable demedicamentos recetados, si el período si cobertura fue de 63 días o más. La multa es del1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 mesessin cobertura, su multa será del 14%.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 153• Posteriormente, Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio del añoanterior para los planes de medicamentos de Medicare en el país. Para 2013, la cantidadpromedio de la prima es de $31.17.• Para obtener la multa mensual, se multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensualpromedio y luego se redondea a los 10 centavos más próximos. En este ejemplo, sería el14% multiplicado por $31.17. Esto equivale a $4.36, que se redondea a $4.40. Estacantidad se sumaría a la prima mensual de una persona con una multa porinscripción tardía.Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta multa mensual por inscripcióntardía.• Primero, la multa puede cambiar cada año, debido a que la prima mensual promediopuede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo establecido porMedicare) aumenta, su multa aumentará.• Segundo, usted continuará pagando una multa todos los meses mientras permanezcainscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.• Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, lamulta por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65 años. Después de esaedad, la multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tenga coberturadespués del período inicial de inscripción por envejecimiento en Medicare.Sección 10.3En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no pagar lamultaAunque se haya demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D deMedicare cuando fue elegible por primea vez, a veces no debe pagar la multa por inscripcióntardía.No deberá pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estassituaciones:• Si ya tiene una cobertura de medicamento recetados que se espera que pague, enpromedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentosrecetados estándar de Medicare. Medicare la llama “cobertura acreditable demedicamentos”. Tenga en cuenta que:o La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un sindicatoo empleador anterior, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de Veteranos.Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informará cada año si sucobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Podrá recibir estainformación en una carta o en un boletín informativo del plan. Conserve estainformación porque podría necesitarla si se inscribe en un plan de medicamentosde Medicare posteriormente. Tenga en cuenta: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable”cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que no signifique que su

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 154cobertura de medicamentos recetados era acreditable. El aviso debe decirque usted tuvo una cobertura “acreditable” de medicamentos recetadosque se esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan estándar demedicamentos recetados de Medicare.o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetasde descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web dedescuentos en medicamentos.o Si desea información adicional acerca de la cobertura acreditable, consulte elmanual Medicare y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877-486-2048. Puedellamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.• Si no tuvo cobertura acreditable pero durante un período inferior a 63 días consecutivos.• Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.Sección 10.4¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa porinscripción tardía?Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante puedensolicitar una revisión de la decisión sobre la multa. Por lo general, usted debe solicitar estarevisión en un plazo de 60 días desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa quedebe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios para Miembros para obtener másinformación sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás deeste manual).SECCIÓN 11Sección 11.1¿Debe pagar una cantidad adicional de la Parte Ddebido a sus ingresos?¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a susingresos?La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo,algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de$85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o de$170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente algobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una cartainformándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenidade su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario, o la Oficina deGerencia de Personal, independientemente de la manera en que usted pague la prima de su plan,a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional adeudada.Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, recibirá una factura

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 155de Medicare. La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagar con su primamensual del plan.Sección 11.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) tal como aparece en sudeclaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) essuperior a cierta cantidad, usted pagará una cantidad adicional además de la prima mensual delplan.La tabla siguiente muestra la cantidad adicional según su ingreso.Si presentó unadeclaración deimpuestosindividual y suingreso en 2011fue:Si estabacasado perono presentóunadeclaración deimpuestos porseparado y suingreso en2011 fue:Si presentó unadeclaración deimpuestosconjunta y suingreso en 2011fue:Este es el costomensual de lacantidad adicionalde la Parte D (apagar además dela prima de suplan)Igual o menos de$85,000Igual o menos de$85,000Igual o menos de$170,000$0Más de $85,000 ymenos de o igual a$107,000Más de $170,000y menos de o iguala $214,000$11.60Más de $107,000 ymenos de o igual a$160,000Más de $214,000y menos de o iguala $320,000$29.90Más de $160,000 ymenos de o igual a$214,000Más de $85,000 ymenos de o iguala $129,000Más de $320,000y menos de o iguala $428,000$48.30Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $66.60Sección 11.3¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de unacantidad adicional de la Parte D?Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar alSeguro Social que revise la decisión. Si desea más información sobre cómo hacerlo,

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 156comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778).Sección 11.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente algobierno (no a su plan de Medicare). Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace,será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 157Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertosSECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar que paguemos nuestra partedel costo de los servicios o medicamentos cubiertos .................... 158Sección 1.1Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentoscubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos un pago .......................158SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le rembolsemos o paguemos una factura que harecibido ............................................................................................... 160Sección 2.1Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...............................................160SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y contestaremos si o no .... 162Sección 3.1Sección 3.2Comprobaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y lacantidad adeudada ..........................................................................................162Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte delcuidado médico o medicamento, usted puede presentar una apelación .........162SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarnoscopias .................................................................................................. 163Sección 4.1En algunos casos, debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnosa llevar un registro de los gastos directos de su bolsillo pormedicamentos ................................................................................................163

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 158SECCIÓN 1Sección 1.1Situaciones en las que debe solicitar que paguemosnuestra parte del costo de los servicios omedicamentos cubiertosSi usted paga nuestra parte del costo de los servicios omedicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puedesolicitarnos un pagoEn algunas ocasiones cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible quedeba pagar el costo total de inmediato. En otras ocasiones, usted encontrará que ha pagado másde lo que esperaba bajo las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los dos casos, puedesolicitar a nuestro plan que le devuelva dinero (devolverle dinero suele denominarse como“rembolsarle”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva dinero cuando pagó enexceso de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos pornuestro plan.También puede suceder que usted recibirá una factura de un proveedor por el costo total decuidado médico que ha recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar depagarla. Nosotros examinaremos la factura y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Sidecidimos que deben cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor.A continuación se muestran algunas situaciones en las que posiblemente deba solicitar quenuestro plan le devuelva dinero o que pague una factura que ha recibido.1. Cuando usted ha recibido atención médica de emergencia o atenciónde urgencia de un proveedor que no está en la red del plan.Usted puede recibir atención de emergencia de cualquier proveedor, tanto dentro como fuerade nuestra red. Cuando recibe atención de urgencia o de emergencia de un proveedor que noforma parte de nuestra red, usted es responsable únicamente de pagar su parte del costo, no elcosto total. Debe pedirle al proveedor que le facture al plan por nuestra parte del costo.• Si paga la cantidad total por su cuenta al momento de recibir la atención, debe solicitarque le devolvamos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con ladocumentación de cualquier pago que haya realizado.• En algunas ocasiones, puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago quesegún usted no corresponde. Envíenos esta factura junto con la documentación decualquier pago que haya realizado.o Si existe una deuda con el proveedor, le pagaremos al proveedor directamente.o Si usted ya ha pagado en exceso de su parte del costo del servicio,determinaremos cuánto se le debe y le devolveremos nuestra parte del costo.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 1592. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree queno debe pagarLos proveedores de la red siempre deben facturarle al plan directamente, y únicamentepedirle que pague su parte del costo. Pero a veces cometen errores, y le piden que pague enexceso de su parte.• Usted sólo debe pagar su monto de costo compartido cuando recibe servicios cubiertospor nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales porseparado conocido como “facturación de saldos”. Esta protección (que usted nuncapaga más que su monto de costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedormenos de lo que proveedor cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y nopagamos ciertos cargos del proveedor. Si desea más información acerca de la“facturación de saldos” consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.• Cuando usted recibe una factura de un proveedor de la red que, en su opinión, es poruna cantidad mayor a la que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremosdirectamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.• Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero cree que ha pagadodemasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que hayarealizado y solicítenos que le rembolsemos la diferencia entre la cantidad que pagó y lacantidad que usted debía según el plan.3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan.En algunas ocasiones la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivasignifica que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede haberpasado el año anterior.)Si usted se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por cualquiera denuestros servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puedesolicitar que le devolvamos nuestra parte de los costos. Debe enviarnos la documentaciónpara que nosotros nos ocupemos del rembolso.• Llame a los Servicios para Miembros para obtener información adicional acerca decómo solicitar que le devolvamos su dinero y de los plazos para presentar su solicitud.(Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la parte de atrásde este manual.)4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener un medicamentorecetadoSi intenta utilizar su tarjeta de miembro en una farmacia fuera de la red para obtener unmedicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviar la solicitud de pagodirectamente a nuestro plan. Cuando esto suceda deberá pagar el costo total de la receta.(Cubrimos recetas que se despachan en farmacias que no pertenecen a la red sólo en algunassituaciones especiales. Si desea más información consulte la Sección 3.5 en el Capítulo 5.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 160• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el rembolso de la parte delcosto que nos corresponde.5. Cuando paga el costo total de una receta porque no lleva su tarjeta demiembroSi no lleva su tarjeta de miembro del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o quebusque su información de inscripción en el plan. No obstante, si la farmacia no puede obtenerinmediatamente la información necesaria de inscripción, es posible que deba pagar el costototal de la receta por su cuenta.• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el rembolso de la parte delcosto que nos corresponde.6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situacionesEs posible que deba pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubiertopor algún motivo en particular.• Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario); o podría existir un requisito o restricción queusted desconocía o no creía que se aplicara a su caso. Si decide obtener el medicamentode inmediato, es posible que deba pagar el costo total.• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el rembolso del pago. Enalgunos casos, es posible que necesitemos que su médico nos proporcione másinformación para rembolsarle la parte del costo que nos corresponde.Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que sirechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de estemanual (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))contiene información sobre la presentación de una apelación.SECCIÓN 2Sección 2.1Cómo solicitar que le rembolsemos o paguemos unafactura que ha recibidoCómo y dónde enviarnos su solicitud de pagoEnvíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago quehaya realizado. Es recomendable que saque copias de la factura y los recibos para susexpedientes.Para asegurarse de proporcionar toda la información que necesitamos para tomar una decisión,puede llenar nuestro formulario de reclamo para realizar su solicitud de pago.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 161• No es necesario que use el formulario, pero el mismo será útil para que nuestro plantramite la información con más rapidez.• Descargue una copia del formulario de nuestro sitio (www.pmphmo.com/medicare) ollame a los Servicios para Miembros y pida el formulario. (Los números de teléfono deServicios para Miembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)Envíe su solicitud por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:Medicare Advantage Member ServicesPreferred Medical Plan4950 SW 8 th StreetCoral Gables, FL 33134También puede llamar a nuestro plan para solicitar el pago.Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atenciónmédica o un medicamento recibido.Provider Reimbursement RequestsPreferred Medical Plan4950 SW 8th StreetCoral Gables, FL 33134Para la Parte C debe presentar su reclamo dentro los 12 meses de la fecha en que recibió elservicio, medicamento o artículo etc.Para la Parte D debe presentar su reclamo dentro de los 36 días de la fecha en que recibió elservicio, el artículo o el medicamento.Póngase en contacto con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números deteléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si desconoce cuánto debe pagar, orecibe facturas y no sabe que hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si deseadarnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 162SECCIÓN 3Sección 3.1Consideraremos su solicitud de pago ycontestaremos si o noComprobaremos si debemos cubrir el servicio o medicamentoy la cantidad adeudadaCuando recibamos su solicitud de pago, le comunicaremos si necesitamos que nos envíe másinformación. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión decobertura.• Si decidimos que el cuidado médico o medicamento está cubierto y usted cumplió contodas las normas para obtener el cuidado o medicamento, le pagaremos nuestra parte delcosto. Si usted ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo surembolso por nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado por el servicio o medicamento,enviaremos el pago directamente por correo al proveedor. (El Capítulo 3 explica lasnormas que debe cumplir para la obtención de cobertura de sus servicios médicos.) (ElCapítulo 5 explica las normas que debe cumplir para la obtención de cobertura de susmedicamentos recetados de la Parte D.)• Si decidimos que el cuidado médico o medicamento no está cubierto o que usted nocumplió con todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, leenviaremos una carta explicando las razones por las cuales no le enviamos el pago queusted solicitó y sus derechos a apelar dicha decisión.Sección 3.2Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una partedel cuidado médico o medicamento, usted puede presentaruna apelaciónSi piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con lacantidad que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, esto significaque nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitudde pago.Si desea obtener detalles sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de estemanual (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazosimportantes. Si nunca presentó una apelación, le resultará útil leer la Sección 4 del Capítulo 9. LaSección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para las decisiones de cobertura yapelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer laSección 4, puede consultar el Capítulo 9 que le informa los pasos a seguir en su situación:• Si desea presentar una apelación acerca de un rembolso por un servicio médico, consultela Sección 5.3 del Capítulo 9.• Si desea presentar una apelación acerca de un rembolso por un medicamento, consulte laSección 6.5 del Capítulo 9.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 163SECCIÓN 4Sección 4.1Otras situaciones en las que debe guardar losrecibos y enviarnos copiasEn algunos casos, debe enviarnos copias de los recibos paraayudarnos a llevar un registro de los gastos directos de subolsillo por medicamentosEn algunas situaciones debe informarnos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos. Enestos casos, no nos solicita un pago. En lugar de eso, nos informa sobre sus pagos para quepodamos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. Esto puede ayudarle a serelegible para la Etapa de Cobertura Catastrófica con más rapidez.A continuación encontrará dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos parainformarnos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos:1. Cuando compra un medicamento a un precio inferior a nuestro precioEn algunas ocasiones, cuando usted se encuentra en la Período sin Cobertura puede comprarun medicamento en una farmacia de la red a un precio que es inferior a nuestro precio.• Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer el medicamento a un precio especial. O ustedpuede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un preciomenor.• Si no se aplican condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia de la red enestas situaciones y el medicamento debe estar incluido en nuestra Lista demedicamentos.• Guarde el recibo y envíenos una copia, para que sus gastos de bolsillo sean tomados encuenta al decidir su elegibilidad para la Etapa de Cobertura Catastrófica.• Tenga en cuenta: Si usted se encuentra en la Período sin Cobertura, nuestro planposiblemente no pagará parte alguna del costo de estos medicamentos. Pero el envío deuna copia de los recibos nos permitirá calcular correctamente los gastos directos de subolsillo y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura Catastrófica con másrapidez.2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa deasistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentosAlgunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por unfabricante de medicamentos fuera de los planes de beneficios. Si usted recibe medicamentosa través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que debapagar un copago al programa de asistencia al paciente.• Guarde el recibo y envíenos una copia, para que sus gastos de bolsillo sean tomados encuenta al decidir su elegibilidad para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 7: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida porservicios médicos o medicamentos cubiertos 164• Tenga en cuenta: Debido a que usted recibe su medicamento a través del programa deasistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos partealguna del costo de dichos medicamentos. Pero el envío de una copia de los recibos nospermitirá calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo y puede ayudarlo aser elegible para la Etapa de Cobertura Catastrófica con más rapidez.Debido a que usted no solicita un pago en los dos casos descritos anteriormente, estas decisionesno se consideran decisiones de cobertura. Por consiguiente, usted no puede presentar unaapelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 165Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidadesSECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan166Sección 1.1Debemos proporcionar información en una forma que le resulte útil(en otros idiomas, además de español, en Braille, en letra grande uotros formatos alternativos, etc.) ....................................................................166Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ..................166Sección 1.3Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a sus servicios omedicamentos cubiertos .................................................................................167Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ..........167Sección 1.5Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores ysus servicios cubiertos....................................................................................172Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado ................174Sección 1.7Sección 1.8Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremosdecisiones que hayamos tomado ....................................................................176¿Qué puede hacer si piensa que se le trata injustamente o que susderechos no son respetados? ..........................................................................176Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ......................................177SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .. 178Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...............................................................178

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 166SECCIÓN 1Sección 1.1Nuestro plan debe respetar sus derechos comomiembro del planDebemos proporcionar información en una forma que leresulte útil (en otros idiomas, además de español, en Braille,en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)Para obtener información en un formato que le resulte útil, llame a Servicios para Miembros (losnúmeros de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción gratuitos para responder laspreguntas de las personas que no hablan inglés. Los materiales escritos también están disponiblesen español. También podemos ofrecerle la información en Braille, en letra grande u otro formatoalternativo si usted lo necesita. Si usted es elegible para tener Medicare por una discapacidad,estamos obligados a brindarle información accesible y adecuada acerca de los beneficios delplan.Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por razón de idioma o discapacidad,llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Sección 1.2Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todomomentoNuestro plan debe cumplir las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto.No discriminamos por razón de raza, origen étnico, nacionalidad de origen, religión, género,edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia de reclamos, antecedentesmédicos, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica dentro delárea de servicio.Si desea obtener más información o tiene inquietudes acerca de discriminación o trato injusto,llame a la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanosal 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina para los Derechos Civiles local.Si usted tiene una discapacidad y requiere asistencia para acceder al cuidado de salud, llame aServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual). Si tiene una queja, por ejemplo un problema con acceso para silla de ruedas, Serviciospara Miembros puede ayudar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 167Sección 1.3Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a susservicios o medicamentos cubiertosComo miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a elegir un proveedor de atenciónprimaria (PCP) dentro de la red del plan para que le proporcione y coordine sus servicioscubiertos (el Capítulo 3 explica más al respecto). Llame a Servicios para Miembros paraaveriguar qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual). También tiene el derecho a consultar a un especialista en salud dela mujer (por ejemplo, un ginecólogo) sin necesidad de ser referido.Como miembro del plan, usted tiene el derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red deproveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a recibirservicios oportunos de especialistas cuando necesite dicho cuidado. Usted también tiene derechoa presentar o volver a presentar sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sindemoras.Si piensa que no recibe su atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un períodode tiempo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este manual le explica lo que puede hacer(Si rechazamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted está en desacuerdocon nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le explica los que puede hacer).Sección 1.4Debemos proteger la privacidad de su información personalde saludLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e informaciónpersonal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes.• Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos proporcionócuando se inscribió en nuestro plan, sus expedientes médicos, y otra información médicay de salud.• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtenciónde información y el control del uso de su información de salud. Le entregamos un avisopor escrito conocido como “Aviso de Práctica Privada” que informa sobre estos derechosy explica como protegemos la privacidad de su información de salud.¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?• Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.• En la mayoría de las situaciones, si le brindamos su información de salud a alguien queno le esté proveyendo o pagando su cuidado de salud, se nos requiere que primeroobtengamos un permiso escrito suyo. Los permisos escritos pueden ser otorgados porusted o por una persona a quien usted le haya otorgado poder legal para que tomedecisiones por usted.• Existen determinadas excepciones que no requieren que primero obtengamos un permisoescrito suyo. Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 168o Por ejemplo, se nos requiere que demos a conocer información de salud aagencias del gobierno que verifican la calidad del cuidado de la salud.o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamosobligados a entregar su información de salud a Medicare, incluyendo lainformación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulgasu información para investigación u otros usos, esto se hará conforme a losestatutos y normas federales.Usted puede ver la información de sus expedientes y sabercomo ha sido compartida con otros.Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos guardados por el plan, y a obtener una copiade los mismos. Se nos permite cobrarle un cargo por sacar las copias. También tiene derecho apedirnos que hagamos agregados o correcciones a sus expedientes médicos. Si nos solicita quehagamos esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si deben hacerselos cambios.Usted tiene derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros paracualquier propósito no rutinario.Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal,llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás deeste manual).PREFERRED MEDICAL PLAN, INC.Aviso sobre las prácticas de privacidad de HIPAAESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE YDIVULGARSE LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD Y LA MANERA EN QUEUSTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELOCUIDADOSAMENTE.Preferred Medical Plan, Inc. (“PMP”) se compromete a proteger la información que mantienesobre usted y su salud. Este aviso proporciona información sobre sus derechos y nuestrasobligaciones legales con respecto a la privacidad de la información protegida sobre su salud, talcomo lo requieren las normas efectivas del 14 de abril de 2003, bajo la Ley de Portabilidad yResponsabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”). Además, este aviso trata sobre los usosy divulgaciones que hará PMP con respecto a la información protegida sobre su salud.La “Información Protegida sobre su Salud” incluye cualquier información identificable queobtengamos sobre usted u otros, que se relacione con su atención médica y tratamiento o pagospor su atención médica y tratamientos en el pasado, presente o futuro. Su profesional de atenciónmédica puede tener diferentes normas o avisos referentes al uso y divulgación de la informaciónsobre su salud creada en el consultorio o en la clínica del profesional de atención médica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 169PMP se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso y de poner en vigencia el avisomodificado para toda la información protegida que mantenga sobre su salud. Puede solicitar unacopia impresa del aviso sobre privacidad más reciente en nuestras oficinas.Divulgación y usos permitidos de la información sobre su saludA continuación se describen los propósitos para los cuales se permite o requiere por ley que PMPuse o divulgue la información sobre la cobertura de su Plan de Salud sin su autorización.Tratamiento. La provisión, coordinación o manejo de su plan de salud, incluida cualquierderivación para atención médica de un profesional de la salud a otro. Por ejemplo, podemos usaro divulgar información sobre su salud para facilitar el tratamiento o los servicios de losproveedores de atención médica. Podemos divulgar información sobre su salud a otrosprofesionales de atención médica que estén a cargo de su cuidado.Pago. Las actividades para facilitar el pago por los tratamientos y servicios que reciba de losprofesionales de atención médica, incluso para determinar su elegibilidad, cobertura oresponsabilidad de beneficios bajo la cobertura de su HMO, o para coordinar la cobertura de suHMO. Por ejemplo, podemos divulgar información sobre los formularios de reclamaciones quecontengan datos que lo identifiquen, así como el diagnóstico, los procedimientos y lossuministros utilizados. También podemos compartir esta información con consultores de saludexternos que nos brinden servicios comerciales. Asimismo, podemos compartir informaciónsobre su salud con otras aseguradoras a fin de coordinar pagos de beneficios.Operaciones de atención médica. Las funciones de respaldo relacionadas con el tratamiento y elpago, tales como las actividades de aseguramiento de calidad, el manejo de casos, la contratación, lacalificación de la prima, la gestión comercial y otras actividades administrativas generales. Porejemplo, podemos usar información sobre su salud en conexión con la evaluación y las actividadesde mejoramiento de la calidad, la contratación, la calificación de la prima y otras actividadesrelacionadas con su cobertura. También podemos divulgar información a socios comerciales sinecesitan información sobre su salud para proporcionarnos un servicio. Nuestros socios comercialesaceptan respetar las mismas estrictas pautas de protección respecto a la información sobre su salud.Según lo requiera la ley o para actividades de salud pública. Divulgaremos información sobresu salud según sea requerido por leyes federales, estatales o locales. Por ejemplo, podemosdivulgar información sobre su salud según lo requiera una orden judicial, una orden decomparecencia, una autorización legal, una citación legal o un proceso similar. Podemosdivulgar información sobre su salud a las autoridades de salud pública o legales encargadas deprevenir o controlar enfermedades transmisibles o a un ente gubernamental o regulador conresponsabilidades de supervisión de la atención médica.Personal militar y veteranos. Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgarinformación sobre su salud según lo requieran las autoridades de comando militar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 170Compensación laboral. Podemos divulgar información sobre su salud para fines decompensación laboral u otros programas similares que proporcionen beneficios en caso delesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.Jueces de instrucción y médicos forenses. Podemos divulgar información a un juez deinstrucción o médico forense. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para identificar a unapersona fallecida o determinar la causa de muerte de una persona.Litigios y disputas. Si usted está involucrado en un litigio o una disputa, podemos divulgarinformación sobre su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemosdivulgar información sobre su salud en respuesta a una orden de comparecencia, un pedido depresentación de pruebas u otro procedimiento legal iniciado por una persona involucrada en ladisputa.Actividades de inteligencia, seguridad nacional y cumplimiento de la ley. Podemos divulgarinformación sobre su salud según lo requiera un oficial encargado del cumplimiento de la ley enrespuesta a una orden judicial, una orden de comparecencia, una autorización legal, una citaciónlegal o un proceso similar. Podemos divulgar información sobre su salud a funcionarios federalesautorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y de seguridad nacionalautorizadas por la ley.Prevención de una grave amenaza a la salud o la seguridad. Podemos divulgar informaciónsobre su salud para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad de alguna persona.Podemos divulgar información sobre su salud a entes federales, estatales o locales queproporcionen ayuda en casos de catástrofe para permitir que tales entidades cumplan con susresponsabilidades en situaciones específicas de catástrofe.Reclusos. Si usted es un recluso en una institución correccional o está bajo la custodia de unfuncionario encargado del cumplimiento de la ley, podemos divulgar información sobre su saluda la institución correccional o al funcionario encargado del cumplimiento de la ley. Estadivulgación sería necesaria (1) para que la institución le proporcione atención médica, (2) paraproteger su salud y su seguridad o la salud y seguridad de otros, o (3) para proteger la seguridadde la institución correccional.Otros usos y divulgaciones de la información sobre su salud. Otros usos y divulgaciones deinformación sobre su salud no cubiertos por este aviso o las leyes aplicables se podrán realizarsolamente con su autorización por escrito. Si usted nos proporciona una autorización para usar odivulgar información sobre su salud, puede revocar tal autorización por escrito en cualquiermomento. Si revoca la autorización, ya no usaremos ni divulgaremos información sobre su saludpor las razones incluidas en su autorización por escrito, salvo en la medida en que hayamosrealizado alguna acción en base a su autorización.Sus derechos respecto a la información de su saludA continuación se describen sus derechos respecto a la información que mantenemos sobre ustedy su salud. A fin de ejercer sus derechos, deberá enviar una solicitud por escrito a Preferred

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 171Medical Plan, Inc., a la atención de: Privacy Officer, 4950 S.W. 8 th Street, Coral Gables, FL33134.Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información quemantenemos sobre usted y su salud. Para inspeccionar o copiar la información sobre su salud deberáenviar una solicitud por escrito. Si solicita una copia de la información, podemos cobrarle un cargo porlos costos de copia, correo y otros suministros asociados a su solicitud. Podemos denegar su solicitudpara inspeccionar y copiar su información en ciertas circunstancias muy limitadas. Si se le niega elacceso a la información sobre su salud, puede solicitar la revisión de la denegación. Si tiene preguntasacerca del acceso a la información sobre su salud, comuníquese con nuestro Contacto de Privacidad enla dirección o número telefónico que figura en la última página de este documento.Derecho de enmienda. Si usted considera que la información que poseemos sobre su salud esincorrecta o incompleta, puede enviar una solicitud por escrito para que enmendemos talinformación. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda mientras mantengamos lainformación.Además, debe proporcionar una razón que respalde su solicitud. Cualquier corrección acordadaserá incluida como una adición y no como un remplazo de los registros ya existentes.Podemos denegar su solicitud de enmienda si no la solicita por escrito o si no incluye una razónque la respalde. Además, podemos denegar su solicitud si requiere que se enmiende informaciónque (1) no es parte de la información que mantenemos sobre su salud, (2) no fue creada pornosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible pararealizar la enmienda, (3) no es parte de la información que es permitido inspeccionar y copiar o(4) si la información es correcta y completa.Derecho a un registro de la información divulgada. Usted tiene derecho a solicitar un registrode la información sobre su salud divulgada por nosotros, en los seis años previos a la fecha enque se solicita el registro (o en un período de tiempo más corto según lo solicite). Este registrono incluirá divulgaciones (1) para realizar tratamientos, pagos u operaciones de atención médica;(2) hechas a usted o conforme a su autorización; (3) por motivos de seguridad o inteligencianacional; (4) hecha a institutos correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de laley; o (5) hechas antes del 14 de abril de 2003.El primer registro que solicite dentro de un período de 12 meses le será proporcionado de formagratuita. Se le cobrará un costo razonable por cada registro subsiguiente que solicite dentro delmismo período de 12 meses.Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitaciónsobre la información que usamos o divulgamos acerca de usted y su salud para tratamiento, pagou operaciones de atención médica. Sin embargo, no estamos obligados aceptar su solicitud.Para solicitar una restricción, debe realizar el pedido por escrito al Contacto de Privacidad que seindica abajo. En su solicitud deberá manifestar (1) qué información desea limitar; (2) si desealimitar nuestro uso o divulgación o ambos; (3) a quién desea que se apliquen las limitaciones.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 172Derecho a solicitar información confidencial. Usted tiene derecho a solicitar que noscomuniquemos con usted en relación con su salud en una forma en particular o en un lugardeterminado. Por ejemplo, puede solicitar que sólo lo contactemos al trabajo o por correoelectrónico. Tendremos en cuenta los pedidos razonables. No le preguntaremos cuáles son losmotivos de su pedido. Por favor, efectúe su solicitud por escrito dirigida al Contacto dePrivacidad que se indica abajo.Derecho a presentar un reclamo. Si usted considera que se han violado sus derechos deprivacidad, podrá enviar un reclamo por escrito a:Preferred Medical Plan, Inc.A la atención de: Privacy Officer4950 S.W. 8 th StreetCoral Gables, FL 33134También puede presentar un reclamo ante la Secretaría del Departamento de Salud y ServiciosHumanos. No se lo penalizará por presentar reclamos.Contacto de PrivacidadSi tiene alguna pregunta o si desea más información acerca de este aviso o de sus derechosacerca de la información de su salud, comuníquese con Servicios al asociado al númerotelefónico (305) 447-8373 o a la dirección mencionada anteriormente.Este aviso estará vigente a partir del día 23 de agosto de 2010.Sección 1.5Debemos brindarle información sobre el plan, su red deproveedores y sus servicios cubiertosComo miembro de Preferred Medical Plan Value (HMO), usted tiene derecho a obtener distintostipos de información de nuestra parte. (Según se explicara en la Sección 1.1, usted tiene derechoa obtener información de nosotros de una forma que sea adecuada para usted. Esto incluyeobtener información en otros idiomas, además de español, en letra grande u otros formatosalternativos.)Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios paraMiembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual):• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre lacondición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 173apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de rendimiento del plan,incluyendo cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara conotros planes de salud de Medicare.• Información sobre los proveedores de la red, entre ellos las farmacias de laredo Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros sobre lascalificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red y cómo lepagamos a los proveedores en nuestra red.o Para obtener un listado de proveedores en la red del plan, consulte el Directoriode Proveedores y Farmacias.o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual) o visite nuestro sitio webwww.pmphmo.com/medicare.• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuandoutiliza su coberturao En los capítulos 3 y 4 de este manual, le explicamos los servicios médicos queestán cubiertos para usted, las restricciones a su cobertura y las normas que debeseguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.o Para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D,consulte los Capítulos 5 y 6 de esta manual además de la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario), le informan sobre los medicamentos cubiertos y explicanlas normas que debe cumplir y las restricciones a su cobertura de ciertosmedicamentos.o Si tiene alguna pregunta sobre las normas o restricciones, comuníquese conServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte deatrás de este manual).• Información sobre por qué no cubrimos algo y lo que puede hacer alrespecto.o Si no cubrimos un servicio médico o medicamento de la Parte D, o si su coberturatiene alguna restricción, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tienederecho a recibir esta explicación aunque haya recibido el servicio médico omedicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.o Si usted está descontento o en desacuerdo con una decisión que tomamos sobrequé atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto, tiene derecho apedirnos que cambiemos nuestra decisión. Puede pedir que cambiemos la decisiónmediante una apelación. Para obtener detalles acerca de los que debe hacer si algono está cubierto de la manera que usted cree que debería estar cubierto, consulteel Capítulo 9 de este manual. Este capítulo le ofrece los detalles sobre cómopresentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 174también le indica cómo puede presentar una queja sobre la calidad de la atención,los tiempos de espera y otras inquietudes.)o Si desea pedirle a nuestro plan que pague su parte de una factura que ha recibidopor atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte elCapítulo 7 de este manual.Sección 1.6Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre sucuidadoUsted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y aparticipar en las decisiones acerca del cuidado de su saludUsted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores decuidado de la salud cuando solicite cuidado médico. Sus proveedores deben explicarle suproblema de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud.Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de cuál es el mejor tratamiento parausted, sus derechos incluyen lo siguiente:• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le informensobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su enfermedad, sin importarel costo o si están o no cubiertas por nuestro plan. Esto también incluye recibirinformación sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros aadministrar sus medicamentos y usarlos de manera segura.• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informe acerca de cualquier riesgoque su cuidado de salud involucre. Debe ser informado por adelantado si cualquiercuidado o tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación.Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.• El derecho a decir que “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamientorecomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso sisu médico le aconseja no hacerlo. Usted también tiene derecho a dejar de tomar sumedicamento. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento,usted acepta toda la responsabilidad de lo que le pase a su cuerpo como resultado.• Recibir una explicación si se rechaza la cobertura de su cuidado de salud. Ustedtiene derecho a recibir una explicación de parte nuestra si un proveedor le niega elcuidado de salud que, en su opinión, usted debe recibir. Para recibir esta explicación,deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual explica comopedirle al plan una decisión de cobertura.Usted tiene derecho a impartir instrucciones sobre lo que debehacerse si no puede tomar decisiones médicas por si mismo

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 175Algunas veces, las personas no pueden tomar decisiones acerca del cuidado de la salud por simismas debido a accidentes o enfermedades serias. Usted tiene derecho a decir lo que usteddesea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede:• Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien autoridad legal para tomardecisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomar decisiones por simismo.• Dar a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que ellos manejen sucuidado médico en caso de que no pueda tomar decisiones por si mismo.Los documentos legales que puede usar para establecer sus instrucciones antes de estassituaciones se conocen como “declaraciones de voluntad”. Existen diferentes tipos dedeclaraciones de voluntad y diferentes nombres para las mismas. Los documentos llamados“testamento vital” y “poder para el cuidado de la salud” son ejemplos de declaraciones devoluntad.Si desea utilizar una “declaración de voluntad” para impartir sus instrucciones, a continuación leindicamos lo que debe hacer:• Obtener el formulario. Si desea obtener una declaración de voluntad, puede obtener esteformulario de su abogado, de un trabajador social o en algunas tiendas de materiales deoficina. A veces, puede obtener un formulario de declaración de voluntad deorganizaciones que informan acerca de Medicare. También puede comunicarse conServicios para Miembros y solicitar los formularios (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual).• Llenarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerdeque es un documento legal. Debe considerar contratar a un abogado para que le ayude acompletarlo.• Entregar una copia a las personas apropiadas. Usted debería entregar una copia delformulario a su médico y a la persona designada en el mismo para tomar decisiones porusted si usted no puede hacerlo. También sería conveniente que entregue copias a amigoscercanos o a familiares. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.Si ya sabe de antemano que será hospitalizado y ha firmado una declaración de voluntad, lleveuna copia consigo al hospital.• Si usted es internado, le preguntarán si ha firmado una declaración de voluntad y si latiene con usted.• Si no ha firmado una declaración de voluntad, el hospital dispone de formularios y lepreguntarán si desea firmar uno.Recuerde que completar una declaración de voluntad es decisión suya (incluso si deseafirmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle cuidado odiscriminar en su contra basado en si ha firmado o no una declaración de voluntad.¿Que sucede si no se siguen sus instrucciones?

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 176Si usted firmó una declaración de voluntad y cree que un médico u hospital no ha seguido susinstrucciones, usted puede presentar una queja ante Florida Department of Health, ConsumerServices Unit, 4052 Bald Cypress Way, BIN #C-75, Tallahassee, FL 32399-1701. Tambiéndebes dar una queja con Preferred Medical Plan Value (HMO). Llamar el Servicios paraMiembros y teléfono estas en la parte de atrás de este manual.Sección 1.7Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedir quereconsideremos decisiones que hayamos tomadoSi usted tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios cubiertos o cuidado de la salud, elCapítulo 9 de este manual le indica lo que debe hacer. Este capítulo le ofrece detalles sobre comotratar todo tipo de problemas y quejas.Según se explica en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problemao inquietud depende de la situación. Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome unadecisión de cobertura para usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de coberturao presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una decisión decobertura, presentar una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de unamanera justa.Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información acerca de las apelaciones o quejasque otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener estainformación, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la partede atrás de este manual).Sección 1.8¿Qué puede hacer si piensa que se le trata injustamente o quesus derechos no son respetados?Si se trata de discriminación, llame a la Oficina para los Derechos CivilesSi cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no fueron respetados por razón de raza,discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad deorigen, debe llamar a la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud yServicios Humanos al1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llamar a su Oficina para losDerechos Civiles local.¿Se trata de otra cosa?Si cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no fueron respetados, y no se trata dediscriminación, puede recibir ayuda para su problema:• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 177• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtenerdetalles sobre esta organización y cómo comunicarse con la misma, consulte la Sección 3en el Capítulo 2.• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Sección 1.9Cómo obtener más información sobre sus derechosExisten varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual.)• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtenerdetalles sobre esta organización y cómo comunicarse con la misma, consulte la Sección 3en el Capítulo 2.• Puede comunicarse con Medicare.o Puede visitar el sitio web de Medicare o descargar la publicación “Your MedicareRights and Protections”. (La publicación se encuentra disponible en:http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 178SECCIÓN 2Sección 2.1Usted tiene algunas responsabilidades comomiembro del plan¿Cuáles son sus responsabilidades?A continuación encontrará lo que usted debe hacer como miembro del plan. Si tiene algunapregunta llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte deatrás de este manual). Estamos aquí para ayudarle.• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguirpara obtener estos servicios cubiertos. Utilice este manual de Evidencia deCobertura para saber lo que está cubierto y las normas que debe seguir para obtenersus servicios cubiertos.o Los Capítulos 3 y 4 le brindan detalles acerca de sus servicios médicos,incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debeseguir lo que usted paga.o Los Capítulos 5 y 6 le brindan detalles sobre su cobertura de medicamentosrecetados de la Parte D.• Si tiene otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentosrecetados además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame aServicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual).o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarque usted utiliza toda su cobertura en combinación cuando recibe los servicioscubiertos por nuestro plan. Esto se conoce como “coordinación de beneficios”porque involucra la coordinación de los beneficios de salud y medicamentos queusted obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud ymedicamentos que esté disponible para usted. Le brindaremos ayuda al respecto.(Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios consulte laSección 7 en el Capítulo 1.)• Informe a su médico y a otros proveedores de cuidado de la salud queusted está inscripto en nuestro plan. Muestre su tarjeta de miembro del plan cadavez que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.• Ayude a sus médicos y demás proveedores a ayudarlo brindándolesinformación, haciendo preguntas y dándole continuidad a su cuidado de lasalud.o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de salud le brinden el mejorcuidado de la salud, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas médicos y

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 179bríndeles la información necesaria sobre usted y su salud. Siga los planes detratamiento e instrucciones que usted y su médico acordaron.o Asegúrese de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que tome,incluyendo suplementos, vitaminas y medicamentos de venta libre.o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Se supone que sus médicos ydemás proveedores de cuidado de la salud le expliquen de manera que ustedpueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que leofrecen, pregunte nuevamente.• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos deotros pacientes. También esperamos que se comporte de manera que ayude alfuncionamiento sin inconvenientes del consultorio de su médico, los hospitales y otrasoficinas.• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientespagos:o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener las Partes A y B de Medicare.Por consiguiente, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la parteA de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima porla parte B de Medicare para permanecer como miembros del plan.o Para recibir la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por elplan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o medicamento. Estaparte será un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costototal)]. El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. ElCapítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la ParteD.o Si recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestroplan u otro seguro que usted tenga, usted debe pagar el costo total. Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar la coberturade un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte elCapítulo 9 de este manual para obtener información sobre cómo presentaruna apelación.o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, deberá pagar la multa parapermanecer como miembro del plan.o Si usted debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingresoanual, deberá pagar la cantidad adicional directamente al gobierno parapermanecer como miembro del plan.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 180• Notifíquenos si se muda. Si piensa mudarse, es importante que nos informeinmediatamente. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual.)o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, usted no puedepermanecer como miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 explica sobrenuestra área de servicio.) Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fueradel área de servicio de nuestro plan. Si se muda fuera de nuestra área de servicio,tendrá un Período especial de inscripción para inscribirse en cualquier plan deMedicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si contamos con unplan en su nueva área.o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo parapoder mantener nuestro registro de miembros al día y saber cómo comunicarnoscon usted.• Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene algunaduda o inquietud. También aceptamos cualquier sugerencia que tenga para mejorarnuestro plan.o Los números de teléfono y horario de llamadas de Servicios para Miembros seencuentran en la parte de atrás de este manual.o Para más información sobre cómo puede comunicarse con nosotros, incluyendonuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 181ANTECEDENTESCapítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 183Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ...................................................183Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ..........................................................184SECCIÓN 2 Usted puede recibir ayuda de organizaciones del gobierno que notienen relación con nosotros ............................................................ 184Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .........................184SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para manejar su problema? ................ 186Sección 3.1¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ........................................186SECCIÓN 4 Una guía para los principios básicos de las decisiones de coberturay la presentación de apelaciones...................................................... 187Sección 4.1Sección 4.2Pedido de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:visión general .................................................................................................187Cómo recibir ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentaruna apelación .................................................................................................188Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le ofrece los detalles para su situación? .........189SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo pedir una decisión de cobertura opresentar una apelación .................................................................... 189Sección 5.1Sección 5.2Sección 5.3Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas paraobtener cobertura de atención médica o si desea que le rembolsemosnuestra parte del costo de su atención ............................................................190Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle anuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atenciónmédica que usted desea).................................................................................191Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomadapor nuestro plan) ............................................................................................194

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 182Sección 5.4 Paso a paso: Como presentar una apelación de Nivel 2 .................................197Sección 5.5¿Qué sucede si nos pide que paguemos nuestra parte de una facturaque ha recibido por atención médica? ............................................................199SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir unadecisión de cobertura o presentar una apelación ........................... 200Sección 6.1Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas paraobtener un medicamento de la Parte D o si desea que le demos unrembolso por un medicamento de la Parte D .................................................200Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................202Sección 6.3Sección 6.4Sección 6.5Información importante que debe conocer acerca de la solicitud deexcepciones ....................................................................................................204Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo unaexcepción .......................................................................................................205Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............208Sección 6.6 Paso a paso: Como presentar una apelación de Nivel 2 .................................210SECCIÓN 7 Cómo solicitar una cobertura de estadía más larga en el hospital sicree que el médico le está dando de alta demasiado pronto ......... 212Sección 7.1Sección 7.2Sección 7.3Sección 7.4Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito deMedicare informándole sobre sus derechos ...................................................213Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar sufecha de alta hospitalaria ................................................................................214Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar sufecha de alta hospitalaria ................................................................................217¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1? .....................................................................................................218SECCIÓN 8 Cómo pedirle a nuestro plan que continúe cubriendo determinadosservicios médicos si cree que la cobertura está por terminardemasiado pronto .............................................................................. 221Sección 8.1Esta sección es sobre tres servicios únicamente: servicios de cuidadode la salud en el hogar, del centro de enfermería especializada o delcentro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) ..................................221

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 183Sección 8.2Sección 8.3Sección 8.4Sección 8.5Le informaremos por adelantado la fecha de finalización de sucobertura ........................................................................................................222Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo .............................................223Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo .............................................225¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1? .....................................................................................................226SECCIÓN 9 Presentación de su apelación desde el Nivel 3 en adelante ........... 229Sección 9.1 Niveles 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ................................229Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para medicamentos de la Parte D .................230SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, lostiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ........ 233Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas son tratados por el proceso de presentaciónde quejas? .......................................................................................................233Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una quejaformal" ...........................................................................................................235Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja .........................................................236Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad ............................................237Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .....................................238ANTECEDENTESSECCIÓN 1Sección 1.1IntroducciónQué hacer si tiene un problema o inquietudEste capítulo explica dos tipos de procesos formales para manejar problemas e inquietudes:• Para algunos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para decisiones decobertura y presentación de apelaciones.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 184• Para otros tipos de problemas usted debe utilizar el proceso para la presentación dequejas.Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y elprocesamiento rápido de sus problemas, cada proceso tiene un grupo de normas, procedimientosy fechas límite que usted y nosotros debemos seguir.¿Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 leayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.Sección 1.2¿Qué sucede con los términos legales?Los términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechaslímite se explican en este capítulo. Muchas personas desconocen estos términos y pueden tenerdificultades para comprenderlos.Para simplificar el tema, este capítulo explica las normas y los procedimientos legales mediantepalabras más simples en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, este capítulo dice“presentar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugarde “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organizaciónindependiente examinadora” en lugar de “Entidad independiente examinadora”. También evita eluso de abreviaturas.Sin embargo, puede resultar conveniente, y a veces bastante importante, que usted conozca lostérminos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos utilizar leayudará a comunicarse con más claridad y precisión al manejar su problema y obtener la ayuda oinformación adecuada para su situación. Para ayudarle a conocer los términos que debe utilizar,incluimos términos legales cuando brindamos los detalles para el manejo de tipos específicos desituaciones.SECCIÓN 2Sección 2.1Usted puede recibir ayuda de organizaciones delgobierno que no tienen relación con nosotrosDónde obtener más información y asistencia personalizadaA veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para manejar un problema. Estoes especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, es posibleque usted no tenga los conocimientos necesarios para tomar el próximo paso.Obtenga ayuda de una organización del gobierno independienteSiempre estamos dispuestos a ayudarle. Pero en algunas situaciones, es posible que usted deseeayuda o asesoramiento de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puedecomunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Esteprograma del gobierno cuenta con asesores capacitados en cada estado. El programa no tiene

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 185relación con nosotros, una compañía de seguros o un plan de salud. Los asesores de esteprograma pueden ayudarle a comprender el proceso que debe utilizar para manejar un problemaque usted tenga. También pueden contestar sus preguntas, brindarle más información y ofrecerleasesoramiento acerca de lo que debe hacer.Los servicios de los asesores del programa SHIP son gratuitos. Usted encontrará sus números deteléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual.También puede recibir ayuda e información de MedicarePara obtener más información y ayuda en el manejo de un problema, también puedecomunicarse con Medicare. A continuación, le presentamos dos formas de obtener informacióndirecta de Medicare:• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.• Usted puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 186SECCIÓN 3Sección 3.1¿Qué proceso debe utilizar para manejar suproblema?¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura yapelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentarquejas?Si tiene algún problema o inquietud, únicamente necesita leer las partes de este capítulo que seaplican a su situación. La guía siguiente lo ayudará.Para determinar qué parte de este capítulo loayudará con su inquietud o problemaespecífico,COMIENCE AQUÍ¿Tiene un problema o inquietud sobre sus beneficios o cobertura?(Esto incluye problemas relacionados con si determinados servicios médicos omedicamentos recetados están cubiertos o no, la manera en que están cubiertos y losproblemas relacionados con el pago de servicios médicos o medicamentos recetados.)Sí.Tengo un problema sobre beneficios ocobertura.Vaya a la Sección 4 de este capítulo, “Unaguía para los principios básicos de lasdecisiones de cobertura y la presentaciónde apelaciones”.No.No tengo un problema sobre beneficioso cobertura.Pase a la Sección 10 al final de estecapítulo: “Cómo presentar una quejasobre la calidad de la atención, lostiempos de espera, el servicio al cliente uotras inquietudes”.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 187DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONESSECCIÓN 4Sección 4.1Una guía para los principios básicos de lasdecisiones de cobertura y la presentación deapelacionesPedido de decisiones de cobertura y presentación deapelaciones: visión generalEl proceso para las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones aborda problemasrelacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados,entre ellos problemas relacionados con pagos. Éste es el proceso que usted utiliza para asuntostales como determinar si algo está cubierto y la manera en que está cubierto.Pedido de decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobrela cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médicode la red del plan toma una decisión (favorable) de cobertura para usted cuando recibe atenciónmédica de su parte o si su médico de red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médicotambién pueden comunicarse con nosotros y pedir una decisión de cobertura si su médico no estáseguro acerca de si cubriremos un servicio médico específico o si se niega a proporcionaratención médica que usted cree necesaria. Es decir que si usted desea saber si cubriremos unservicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de coberturapara usted.Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto ycuánto paga. En algunos casos decidimos que un servicio o medicamento no está cubierto o quedejó de estar cubierto por Medicare para usted. Si usted está en desacuerdo con esta decisión decobertura, puede presentar una apelación.Presentación de una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no se siente satisfecho con la misma, puede“apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambiode una decisión de cobertura que hemos tomado.Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hemostomado para verificar si seguimos todas las normas adecuadamente. Su apelación es tratada porun grupo de revisores distinto al que tomó la decisión desfavorable en un principio. Después decompletar la revisión, le informaremos nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 188Si rechazamos parcial o totalmente su apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una apelaciónde Nivel 2. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente sinrelación con nuestro plan. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a unaorganización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo notificaremos.En otros casos, usted deberá solicitar una apelación de Nivel 2.) Si usted no está satisfecho conla decisión en la apelación de Nivel 2, posiblemente pueda continuar a través de varios nivelesmás de apelaciones.Sección 4.2Cómo recibir ayuda al solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación¿Desea recibir ayuda? A continuación le indicamos algunos recursos que posiblemente deseeutilizar para solicitar una decisión de cobertura o apelar una decisión.• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en laparte de atrás de este manual).• Para obtener asistencia gratuita de una organización independiente que no tienerelación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobreSeguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).• Su médico u otro proveedor puede presentar una solicitud por usted. Para losmedicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro médico tratante pueden solicitar unadeterminación de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en nombre suyo. Parasolicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro médico tratante deberá serdesignado como su representante. Para la atención médica, un médico puede hacer lasolicitud por usted. Su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación deNivel 1 en nombre suyo. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, se enviaráautomáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médicadeberá ser designado como su representante.Puede solicitar que alguien actúe en representación suya. Si así lo desea, puededesignar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación.o Es posible que exista alguna persona legalmente autorizada a actuar como surepresentante bajo la ley estatal.o Si desea que un amigo, un pariente, su médico u otro proveedor, u otra personasea su representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfonose encuentran en la parte de atrás de este manual) y solicite el formulario para“Designación de representante”. (Este formulario también se encuentradisponible en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitioweb [www.pmphmo.com/medicare.) El formulario autoriza a dicha persona aactuar en representación suya. Deberá ser firmado por usted y por la persona queusted designe para actuar en su nombre. Debe entregarnos una copia delformulario firmado.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 189• También tiene el derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre.Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un abogadode su colegio local de abogados u otro servicio de referencia. También existen gruposque le ofrecerán servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos. Aún así, no esnecesario que contrate a un abogado para solicitar una decisión de cobertura oapelar una decisión.Sección 4.3¿Qué sección de este capítulo le ofrece los detalles para susituación?Existen cuatro tipos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Debidoa que cada situación tiene distintas normas y fechas límites, le brindamos detalles de cada una enuna sección separada:• La Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo pedir una decisión decobertura o presentar una apelación”• La Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómopedir una decisión de cobertura o presentar una apelación”• La Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitar una cobertura de estadía más larga enel hospital si cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto”• La Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirle a nuestro plan que continúe cubriendodeterminados servicios médicos si cree que la cobertura está por terminar demasiadopronto” (Se aplica sólo a los siguientes servicios: servicios de cuidado de la salud en elhogar, del centro de enfermería especializada o del centro de rehabilitación integralambulatoria(CORF)Si no está seguro acerca de qué sección utilizar, llame a Servicios para Miembros (losnúmeros de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). También puede recibirasistencia o información de organizaciones del gobierno tales como su Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud (los números de teléfono de este programa se encuentranen la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual).SECCIÓN 5Su atención médica: Cómo pedir una decisión decobertura o presentar una apelación?¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para losprincipios básicos de las decisiones de cobertura y lapresentación de apelaciones)?Si no lo ha hecho, debería leerla antes de comenzar con estasección.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 190Sección 5.1Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemaspara obtener cobertura de atención médica o si desea que lerembolsemos nuestra parte del costo de su atenciónEsta sección es sobre sus beneficios para atención y servicios médicos. Estos beneficios sedescriben en el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga). Para simplificar el tema, por lo general haremos referencia a “cobertura deatención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atenciónmédica o tratamiento o servicios” en cada ocasión.Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cincosituaciones:1. No está recibiendo determinada atención médica que usted desea, y cree que nuestro plancubre esta atención.2. Nuestro plan no autoriza la atención médica que su médico u otro proveedor médico deseabrindarle, y usted cree que el plan cubre esta atención.3. Usted ha recibido atención o servicios médicos que usted cree que el plan debería cubrir,pero nosotros le hemos informado que no pagaremos por dicha atención.4. Usted ha recibido y pagado por atención o servicios médicos que usted cree que el plandebería cubrir, y desea solicitar un rembolso a nuestro plan por dicha atención.5. Se le informa que se reducirá o terminará la cobertura de determinada atención médicaque ha estado recibiendo y que autorizamos anteriormente, y cree que la reducción ofinalización de esta atención podría perjudicar su salud.• NOTA: Si la cobertura que finalizará es por servicios de atención hospitalaria,de cuidado de la salud en el hogar, del centro de enfermería especializada odel centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF), usted debe leer otrasección de este capítulo porque algunas normas especiales se aplican a estos tiposde atención. En dichas situaciones, debe leer lo siguiente:o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitar una cobertura de estadía más larga en elhospital si cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto.o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedirle a nuestro plan que continúe cubriendodeterminados servicios médicos si cree que la cobertura está por terminardemasiado pronto. Esta sección es sobre tres servicios únicamente: servicios decuidado de la salud en el hogar, del centro de enfermería especializada o delcentro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF).• Para todas las demás situaciones que involucran la finalización de la atención médicaque está recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para lo que debe hacer.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 191¿En cuál de estas situaciones seencuentra?Si está en esta situación:¿Quiere saber si nuestro plan cubriráatención o servicios médicos queusted desea?¿Nuestro plan ya le ha informado queno cubriremos o pagaremos por unservicio médico como usted desea quesea cubierto o pagado?¿Desea pedirle un rembolso a nuestroplan por atención o servicios médicosque ya recibió y pagó?Esto es lo que puede hacer:Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura para usted.Pase a la próxima sección de este capítulo,Sección 5.2.Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos pide que reconsideremos nuestradecisión.)Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.Puede enviarnos la factura.Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.Sección 5.2Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura(cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione lacobertura de atención médica que usted desea)TérminoslegalesCuando una decisión de cobertura involucra suatención médica, se conoce como“determinación de la organización”.Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre laatención médica que solicita. Si su salud requiere una pronta respuesta, debepedirnos una “decisión rápida de cobertura”.TérminoslegalesUna “decisión rápida de cobertura” se conocecomo una “decisión expeditiva”.Cómo solicitar cobertura de la atención médica que usted desea• Para empezar, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitarnos queproporcionemos cobertura de la atención médica que usted desea. Usted, sumédico o su representante pueden hacerlo.• Para obtener detalles acerca de como comunicarse con nuestro plan, vaya a laSección 1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse connosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 192Por lo general, utilizamos los plazos estándar para informarle sobre nuestradecisión.Cuando le informemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos estándar a menos quehayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de coberturasignifica que le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de recibir susolicitud.• No obstante, podríamos tomar hasta 14 días calendario adicionales, si usted pidemás tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, registros médicos deproveedores fuera de la red) que podría beneficiarlo. Si decidimos usar díasadicionales para tomar una decisión, se lo notificaremos por escrito.• Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida”acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando usted presenta una quejarápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentaruna queja es distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Paraobtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendolas quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”• Una decisión rápida de cobertura significa que le responderemos dentro de las72 horas.o No obstante, podemos tomar hasta 14 días adicionales, si descubrimos quefalta información que podría beneficiarle (por ejemplo, registros médicos deproveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para proporcionarnosinformación para la revisión. Si decidimos usar días adicionales, se lonotificaremos por escrito.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo lasquejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.) Le llamaremos tanpronto como tomemos la decisión.• Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dosrequisitos:o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si solicita cobertura deatención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisiónrápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de atención médica que yaha recibido.)o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si el uso de los plazosestándar puede causar daños graves a su salud o perjudicar su habilidadpara funcionar.• Si su médico nos informa que su salud requiere una “decisión rápida decobertura”, automáticamente aceptaremos darle una respuesta rápida.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 193• Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de sumédico, decidiremos si su salud requiere que le demos una respuesta rápida.o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos para unadecisión rápida, le enviaremos una carta al respecto (y en su lugar utilizaremoslos plazos estándar).o La carta le indicará que si su médico solicita una decisión rápida de cobertura,lo haremos automáticamente.o La carta también le indicará que puede presentar una “queja rápida” acerca denuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de ladecisión rápida de cobertura que usted solicitó. Para obtener más informaciónsobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.)Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud de cobertura de atención médica y leda una respuestaPlazos para una decisión “rápida” de cobertura• Por lo general, en el caso de una decisión rápida de cobertura, le daremos unarespuesta dentro de las 72 horas.o Como se explicara anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario bajodeterminadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomar ladecisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando usted presentauna queja rápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas. Para obtenermás información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo lasquejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o si se extiende eltiempo al finalizar dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 acontinuación le indica como presentar una apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos autorizar oproporcionar la cobertura de atención médica acordada dentro de las 72 horas despuésde recibir su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisiónde cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar el tiempo extendido.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unaexplicación detallada por escrito sobre nuestras razones para hacerlo.Plazos para una decisión “estándar” de cobertura• Por lo general, en el caso de una decisión estándar de cobertura, le daremos unarespuesta dentro de los 14 días de recibir su solicitud.o Podemos tomar hasta 14 días calendario adicional (“un período extendido”)bajo determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomarla decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 194o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando usted presentauna queja rápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas. Para obtenermás información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo lasquejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días (o si se extiende eltiempo al finalizar dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 acontinuación le indica como presentar una apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de los 14 días después de recibir susolicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,proporcionaremos la cobertura al finalizar el tiempo extendido.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo.Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usteddecide si desea presentar una apelación.• Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar que reconsideremos, yposiblemente cambiemos, esta decisión mediante una apelación. Presentar unaapelación significa hacer otro intento de obtener la cobertura de atención médica queusted desea.• Si decide presentar una apelación, esto significa que usted pasará al Nivel 1 delproceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura deatención médica tomada por nuestro plan)TérminoslegalesUna apelación al plan sobre una decisión decobertura de atención médica se conoce como“reconsideración” del plan.Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación. Si su saludrequiere una pronta respuesta, debe pedirnos una “apelación rápida”.Qué debe hacer• Para comenzar una apelación usted, su médico o su representante debecomunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse connosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1 enel Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros pararealizar una apelación relacionada con su atención médica.• Si hace una apelación estándar, presente su apelación estándar por escritomediante una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamando

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 195al número de teléfono que figura en la Sección 1 del capítulo 2 (Cómocomunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con suatención médica).o Si una persona que no es su médico apela nuestra decisión en su nombre, suapelación debe incluir un formulario de Designación de representanteautorizando a dicha persona a representarlo. (Para obtener el formulariollame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran enla parte de atrás de este manual) y solicite el formulario para “Designación deRepresentante”. Este formulario también se encuentra disponible en el sitioweb de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestrositio web (www.pmphmo.medicare.)Aunque podemos aceptar una solicitudde apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hastarecibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días posteriores arecibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisiónsobre su apelación), enviaremos su solicitud de apelación a una“Organización independiente examinadora” para su denegación.• Si usted solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito ollámenos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómocomunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con suatención médica).• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de 60 días calendario desde lafecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para notificarle nuestrarespuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted deja pasar esta fechalímite y tiene una razón válida para hacerlo, podríamos darle más tiempo parapresentar su apelación. Los ejemplos de causas válidas para dejar pasar la fechalímite incluyen una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto connosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre lafecha límite para solicitar una apelación.• Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica yañadir información para respaldar su apelación.o Usted tiene el derecho a solicitarnos una copia de la información relacionadacon su apelación. Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnosinformación adicional para respaldar su apelación.Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos parapresentar su solicitud)TérminoslegalesUna “apelación rápida” se conoce como una“apelación expeditiva”.• Si usted apela una decisión sobre cobertura de atención que aún no ha recibido, ustedy/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son iguales a losde una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 196instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instruccionesaparecen anteriormente en esta sección.)• Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, lebrindaremos una apelación rápida.Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta.• Cuando nuestro plan revisa su apelación, examinamos cuidadosamente toda lainformación acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamossi seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.• Reuniremos más información si es necesario. Podríamos ponernos en contacto conusted o su médico para obtener más información.Plazos para una apelación “rápida”• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más prontosi su salud así lo requiere.o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más informaciónque pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicional. Sidecidimos usar días adicionales para tomar una decisión, se lo notificaremos porescrito.o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el tiempoextendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitudal Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organizaciónindependiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de estaorganización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelaciones.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir suapelación.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos un avisode denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelacióna la Organización independiente examinadora para una apelación de Nivel 2.Plazos para una apelación “estándar”• Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 30 díascalendario después de recibir su apelación si la misma es sobre cobertura deservicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra respuesta más pronto si suestado de salud así lo requiere.o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más informaciónque pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicional.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” acerca de nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando usted presenta

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 197una queja rápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas. Para obtenermás información sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo lasquejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos una respuesta dentro del plazo mencionado anteriormente (o alfinalizar el tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados aenviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelanteen esta sección, le informamos acerca de esta organización examinadora y leexplicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de los 30 días después de recibir suapelación.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos un avisode denegación por escrito informándole que enviamos automáticamente su apelacióna la Organización independiente examinadora para una apelación de Nivel 2.Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación en todo o en parte, su caso seráenviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.• Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización independienteexaminadora”. Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación pasa al próximonivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.Sección 5.4 Paso a paso: Como presentar una apelación de Nivel 2Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente alpróximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organizaciónindependiente examinadora revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primeraapelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “Organizaciónindependiente examinadora” es “Entidadindependiente examinadora”. En algunoscasos se conoce como “IRE” (por sus siglas eninglés).Paso 1: La Organización independiente examinadora revisa su apelación.• La Organización independiente examinadora es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización independienteexaminadora. Medicare supervisa su trabajo.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 198• Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Estainformación se conoce como su “expediente del caso”. Usted tiene derecho asolicitarnos una copia del expediente de su caso. Usted tiene derecho a entregarle ala Organización independiente examinadora más información para respaldar suapelación.• Los revisores de la Organización independiente examinadora examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Si usted tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación“rápida” en el Nivel 2.• Si usted tuvo una apelación rápida ante nuestro plan en el Nivel 1, automáticamenterecibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización examinadora debe darleuna respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir suapelación.• No obstante, si la Organización independiente examinadora necesita reunir másinformación que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendarioadicionales.Si usted tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación“estándar” en el Nivel 2.• Si usted tuvo una apelación estándar ante nuestro plan en el Nivel 1, automáticamenterecibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización examinadora debedarle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 30 días calendario despuésde recibir su apelación.• No obstante, si la Organización independiente examinadora necesita reunir másinformación que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendarioadicionales.Paso 2: La Organización independiente examinadora le da su respuesta.La Organización independiente examinadora le comunicará su decisión por escrito y leexplicará las razones de la misma.• Si la organización examinadora responde que sí en todo o en parte a su solicitud,debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas oproporcionar el servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión dedicha organización.• Si esta organización responde que no en todo o en parte a su apelación, estosignifica que están de acuerdo con nosotros acerca de que su solicitud (o parte de lamisma) de cobertura de atención médica no debe ser autorizada. (Esto se conocecomo “confirmar la decisión”. También se conoce como “denegar su apelación”.)o La notificación por escrito que usted reciba de la Organización independienteexaminadora le informará el valor monetario que usted debe reclamar paracontinuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 199otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atenciónmédica que usted solicita debe cumplir con una cierta cantidad mínima. Si elvalor monetario de la cobertura que usted solicita es demasiado bajo, usted nopuede presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2es final.Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuarcon su apelación.• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (entotal son cinco niveles de apelación).• Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted reúne los requisitos para continuarcon el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar unatercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en la notificación porescrito que recibió después de su apelación de Nivel 2.• Su apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelaciones.Sección 5.5¿Qué sucede si nos pide que paguemos nuestra parte de unafactura que ha recibido por atención médica?Si usted desea solicitarnos el pago de atención médica, primero lea el Capítulo 7 de este manual:Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las queposiblemente usted deba solicitar un rembolso o el pago de una factura que recibió de unproveedor. También le informa la manera de enviarnos la documentación para solicitarnos elpago.Pedir un rembolso es pedir que tomemos una decisión de coberturaSi usted nos envía la documentación solicitando un rembolso, nos está pidiendo que tomemosuna decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura,consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremossi la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla debeneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos si ustedcumplió con todas las normas para la utilización de su cobertura de atención médica (estasnormas aparecen en el Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura del plan para susservicios médicos).Responderemos sí o no a su solicitud• Si la atención médica que usted pagó esta cubierta y usted cumplió con todas las normas,le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de su atención médica dentro de 60 díascalendario después de recibir su solicitud. Si no pagó por los servicios, enviaremos el pago

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 200directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, esto equivale a responder sí a susolicitud de una decisión de cobertura.)• Si la atención médica no está cubierta o usted no cumplió con todas las normas, no elenviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta informándole que no pagaremospor los servicios y detallando las razones de esto. (Cuando rechazamos su solicitud depago, esto equivale a responder no a su solicitud de una decisión de cobertura.)¿Qué sucede si usted solicita un pago y le informamos que no pagaremos?Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar unaapelación. Si presenta una apelación, esto significa que nos está pidiendo que cambiemos ladecisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte5.3 de esta sección. Consulte las instrucciones paso a paso en esta parte. Cuando siga estasinstrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:• Si presenta una apelación para recibir un rembolso, debemos darle nuestra respuestadentro de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si solicita a nuestro planque le devuelva dinero por atención médica que ya ha recibido y pagado, usted no puedesolicitar una apelación rápida.)• Si la Organización independiente examinadora revoca nuestra decisión de rechazar elpago, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso deapelación después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedordentro de 60 días calendario.SECCIÓN 6Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómopedir una decisión de cobertura o presentar unaapelación?¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para losprincipios básicos de las decisiones de cobertura y lapresentación de apelaciones)?Si no lo ha hecho, debería leerla antes de comenzar con estasección.Sección 6.1Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemaspara obtener un medicamento de la Parte D o si desea que ledemos un rembolso por un medicamento de la Parte DSus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura de muchos medicamentosrecetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Pararecibir cobertura, un medicamento debe ser utilizado bajo indicación médicamente aceptada. Una“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 201Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por determinados libros de referencia.Consulte la Sección 5 del Capítulo 4 para obtener más información acerca de una indicaciónmédicamente aceptada.• Esta sección sólo trata sobre los medicamentos de la Parte D. Para simplificar,generalmente utilizamos el término “medicamento” en el resto de la sección, en lugar derepetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento dela Parte D” cada vez que aparece.• Para obtener detalles sobre el significado de medicamentos de la Parte D, la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de la cobertura, einformación sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan parasus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por losmedicamentos recetados de la Parte D).Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte DTal como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisiónque tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por susmedicamentos.TérminoslegalesUna decisión de cobertura inicial acerca desus medicamentos de la Parte D se conocecomo “determinación de cobertura”.A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos conrelación a sus medicamentos de la Parte D:• Nos solicita que hagamos una excepción, incluyendo:o La solicitud de cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido enla Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)o La solicitud de eximición de una restricción en la cobertura del plan para unmedicamento (tales como límites en la cantidad de medicamento que puedeobtener)oLa solicitud de pago de una cantidad menor de costo compartido por unmedicamento cubierto no preferido.• Nos consulta si tiene cobertura de un medicamento y si cumple con todas las normas decobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero requerimos que obtenga nuestraaprobación antes de que lo cubramos.)o Tenga en cuenta: Si la farmacia le informa que no puede despachar su receta talcomo está escrita, usted recibirá un aviso por escrito que le explica cómocomunicarse cono nosotros para solicitar una decisión de cobertura.• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Ésta es unasolicitud de decisión de cobertura sobre un pago.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 202Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, usted puede apelar nuestradecisión.Ésta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación.Utilice la tabla siguiente como ayuda para determinar qué parte contiene información para susituación:¿En cuál de estas situaciones seencuentra?¿Necesita unmedicamentoque no está ennuestra Lista demedicamentos onecesita que noapliquemos unanorma orestricción sobreun medicamentoque cubrimos?Nos puede solicitarque hagamos unaexcepción.(Este es un tipo dedecisión decobertura.)Comience con laSección 6.2 deeste capítulo.¿Desea quecubramos unmedicamento denuestra Lista demedicamentos yconsidera quecumple con todaslas normas orestricciones delplan (como obteneraprobación poranticipado) para elmedicamento quenecesita?Nos puede solicitaruna decisión decobertura.Pase a la Sección6.4 de este capítulo.¿Deseasolicitarnos que lerembolsemos elpago de unmedicamento queya recibió ypagó?Nos puede solicitarun rembolso.(Este es un tipo dedecisión decobertura.)Pase a la Sección6.4 de estecapítulo.¿Ya leinformamos queno cubriremos nipagaremos unmedicamento dela forma en queusted lo desea?Puede presentar unaapelación.Esto significa quenos pide quereconsideremosnuestra decisión.Pase a la Sección6.5 de este capítulo.Sección 6.2¿Qué es una excepción?Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía que fuera cubierto, puedesolicitar que el plan haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Aligual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de realizar unaexcepción, usted puede apelar nuestra decisión.Cuando solicite una receta, su médico u otro prescriptor deberán explicar las razones médicaspor las cuales usted necesita la aprobación de la excepción. Entonces consideraremos su

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 203solicitud. A continuación, presentamos tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otroprescriptor pueden solicitarnos:1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista demedicamentos cubiertos (Formulario). (Para abreviar la denominamos “Lista demedicamentos”.)TérminoslegalesLa solicitud de cobertura de un medicamento noincluido en la lista de medicamentos en ocasiones seconoce como solicitud de “excepción al Formulario”.• Si aceptamos realizar una excepción y cubrimos un medicamento que no está en laLista de medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartidocorrespondiente a los medicamentos en nivel 4. No puede solicitar una excepción a lacantidad de copago o coseguro que usted debe pagar por el medicamento.2. Anulación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existennormas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos ennuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (si desea más información, consulte laSección 5 del Capítulo 5).TérminoslegalesLa solicitud de anulación de una restricción en lacobertura de un medicamento en ocasiones se conocecomo solicitud de “excepción al Formulario”.• Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentosincluyen:o El requisito de usar la versión genérica de un medicamento en lugar de unmedicamento de marca.o La obtención de aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemoscubrir su medicamento. (Esto a veces se conoce como “autorización previa”.)o El requisito de probar un medicamento diferente antes de que aceptemoscubrir el medicamento que solicita. (Esto a veces se conoce como “tratamientoescalonado”.)o Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existenrestricciones a la cantidad de medicamento que puede obtener.• Si aceptamos realizar una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puedesolicitar una excepción en la cantidad de copago o coseguro que debe pagar por elmedicamento.3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido menor. Cadamedicamento de nuestra Lista de medicamentos está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más bajo sea el número del nivel de costo compartido, menosdeberá pagar como su parte del costo del medicamento.TérminoslegalesLa solicitud de pago de un precio preferido menor porun medicamento cubierto no preferido en ocasiones se

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 204conoce como solicitud de una “excepción de nivel”.• Si su medicamento se encuentra en el nivel 4 usted puede solicitarnos que locubramos a la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos en elnivel 3, medicamentos de marca preferidos. Esto reduciría la parte del costo que lecorresponde por el medicamento.• No puede solicitarnos un cambio en el nivel de costo compartido de ningúnmedicamento en el nivel 5.Sección 6.3Información importante que debe conocer acerca de lasolicitud de excepcionesSu médico debe informarnos las razones médicasSu médico u otro prescriptor deben proporcionarnos una justificación que explique las razonesmédicas para solicitar una excepción. Para que la decisión sea más rápida, incluya estainformación médica de su médico u otro prescriptor cuando solicite la excepción.En general, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamientode una enfermedad específica. Estas diferentes opciones se conocen como medicamentos“alternativos”. Si un medicamento alternativo resultara tan eficaz como el medicamento queusted solicita y no causa más efectos secundarios u otros problemas de salud, en general noaprobaremos su solicitud de excepción.Podemos aceptar o rechazar su solicitud• Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validezhasta la finalización del año del plan. Esto se cumple siempre y cuando el médicocontinúe recetándole el medicamento y el medicamento continúe resultando seguro yeficaz para el tratamiento de su enfermedad.• Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestradecisión mediante una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelaciónsi rechazamos su solicitud.En la siguiente sección se indica como solicitar una decisión de cobertura, incluyendo unaexcepción.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 205Sección 6.4Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,incluyendo una excepciónPaso 1: Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura acerca de losmedicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una pronta respuesta,debe pedirnos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitar unadecisión rápida si nos pide el rembolso del pago de un medicamento que yacompró.Qué debe hacer• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,escribirnos o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante osu representante (u otro prescriptor) pueden hacerlo. Para obtener detalles, consultela Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección bajo el título, Cómo comunicarsecon nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentosrecetados de la Parte D. O si nos pide un rembolso por un medicamento, consultela sección bajo el título, Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costoque nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido.• Usted, su médico o alguien que actúe en su nombre pueden solicitar unadecisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le informa cómo puede daruna autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante.También puede hacer que un abogado actúe en su nombre.• Si usted desea solicitarnos el rembolso del pago de un medicamento, primerolea el Capítulo 7 de este manual: Cómo solicitarnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentoscubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las que puede ser necesariosolicitar un rembolso. Además, indica como enviarnos la documentación donde senos solicita el rembolso de la parte del costo que nos corresponde de unmedicamento que usted haya pagado.• Si solicita una excepción, presente la “justificación del médico”. Su médico uotro prescriptor deben proporcionar las razones médicas de la excepción demedicamento que usted solicita. (Esto se conoce como la “justificación delmédico”.) Su médico u otro prescriptor pueden enviarnos la justificación por fax ocorreo. O bien, su médico u otro prescriptor pueden informarnos vía telefónica yposteriormente enviarnos la justificación escrita por fax o correo, si fueranecesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acercade las solicitudes de excepción.Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”TérminoslegalesUna “decisión rápida de cobertura” se conocecomo una “determinación expeditiva decobertura”.• Cuando le informemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos estándar a menosque hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 206cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después derecibir la justificación de su médico. Una decisión rápida de cobertura significaque le responderemos dentro de las 24 horas.• Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dosrequisitos:o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si solicita cobertura de unmedicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida decobertura si nos pide que le paguemos por un medicamento que ya compró.)o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si utilizar los plazosestándar puede dañar gravemente su salud o disminuir notoriamente sucapacidad de llevar a cabo su vida normal.• Si su médico u otro prescriptor nos informa que su salud requiere una“decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos darle unarespuesta rápida.• Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de unmédico u otro prescriptor), decidiremos si su salud requiere que le demos unarespuesta rápida.o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos para unadecisión rápida, le enviaremos una carta al respecto (y en su lugar utilizaremoslos plazos estándar).o La carta le indicará que si su médico u otro prescriptor solicitan una decisiónrápida de cobertura, lo haremos automáticamente.o La carta también le indicará que puede presentar una queja acerca de nuestradecisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisiónrápida de cobertura que usted solicitó. Le informará cómo presentar una queja“rápida”, es decir que usted recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las24 horas. (El proceso para presentar una queja es distinto al proceso dedecisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre elproceso de presentación de quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le da una respuesta.Plazos para una decisión “rápida” de cobertura• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las24 horas.o Por lo general, esto significa dentro de las 24 horas después de la recepción desu solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro delas 24 horas después de recibir la justificación del médico que respalda susolicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lorequiere.o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 207Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organizaciónexaminadora y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos proporcionarla cobertura acordada dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo.Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un medicamento queaún no recibió• Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las72 horas.o Por lo general, esto significa dentro de las 72 horas después de la recepción desu solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro delas 72 horas después de recibir la justificación del médico que respalda susolicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lorequiere.o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelación, donde la revisará una organización independiente. Másadelante en esta sección, le informamos acerca de esta organizaciónexaminadora y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud:o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la coberturaacordada dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud o lajustificación del médico que respalda su solicitud.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo.Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un pago por unmedicamento que ya compró• Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendarios después de recibir susolicitud.o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelación, donde la revisará una organización independiente. Másadelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización examinadoray le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, también debemos efectuarel pago dentro de los 14 días calendario después de recibir su solicitud.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 208Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentaruna apelación.• Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. La solicitudde una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos,nuestra decisión.Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1(cómo solicitar una revisión de una decisión de coberturatomada por nuestro plan)TérminoslegalesUna apelación al plan sobre una decisión decobertura de medicamentos de la Parte D seconoce como “redeterminación” del plan.Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación de Nivel 1.Si su salud requiere una pronta respuesta, debe pedirnos una “apelación rápida”.Qué debe hacer• Para comenzar su apelación usted (o su representante o su médico u otroprescriptor) deben comunicarse con nosotros.o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,fax o correo por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte laSección 1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarsecon nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentosrecetados de la Parte D.• Si hace una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitudpor escrito. También puede solicitar una apelación llamando al número deteléfono que figura en la Sección 1 del capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotrospara realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D).• Si solicita una apelación rápida, usted puede presentar su apelación porescrito o llamarnos al número de teléfono que aparece en la Sección 1 delCapítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca delos medicamentos recetados de la Parte D).• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de 60 días calendario desde lafecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para notificarle nuestrarespuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted deja pasar esta fechalímite y tiene una razón válida para hacerlo, podríamos darle más tiempo parapresentar su apelación. Los ejemplos de causas válidas para dejar pasar la fechalímite incluyen una enfermedad grave que le impidió ponerse en contacto connosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre lafecha límite para solicitar una apelación.• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar másinformación.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 209o Usted tiene el derecho a solicitarnos una copia de la información relacionadacon su apelación.o Si lo desea, usted y su médico u otro prescriptor pueden proporcionarnosinformación adicional para respaldar su apelación.Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”TérminoslegalesUna “apelación rápida” también se conocecomo una “redeterminación expeditiva”.• Si usted apela una decisión de nuestro plan sobre un medicamento que aún no harecibido, usted y/o su médico u otro prescriptor deberán decidir si necesita una“apelación rápida”.• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son iguales a los de una“decisión rápida de cobertura” que aparecen en la Sección 6.4 de este capítulo.Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta.• Cuando nuestro plan revisa su apelación, examinamos cuidadosamente toda lainformación acerca de su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas lasnormas cuando rechazamos su solicitud. Podríamos ponernos en contacto con usted osu médico u otro prescriptor para obtener más información.Plazos para una apelación “rápida”• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si suestado de salud así lo requiere.o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar susolicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará unaOrganización independiente examinadora. Más adelante en esta sección, leinformamos acerca de esta organización examinadora y le explicamos lo quesucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud, debemos proporcionarla cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo y la forma de apelarnuestra decisión.Plazos para una apelación “estándar”• Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes siaún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo requiere. Si consideraque su salud lo requiere, puede solicitar una apelación “rápida”.o Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 días calendario, debemosenviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 210Organización independiente examinadora. Más adelante en esta sección, leinformamos acerca de esta organización examinadora y le explicamos lo quesucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.• Si nuestra respuesta es sí en todo o en parte a su solicitud:o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la coberturaacordada con la rapidez que su salud requiera, antes de los 7 días calendariodespués de recibir su apelación.o Si aprobamos una solicitud de rembolso del pago de un medicamento que yacompró, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario despuésde recibir su solicitud de apelación.• Si nuestra respuesta es no en todo o en parte a su solicitud, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones para hacerlo y la forma de apelarnuestra decisión.Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si continúa con el proceso deapelación y presenta otra apelación.• Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta esta decisión o sigueadelante y presenta otra apelación.• Sidecide presentar otra apelación, esto significa que su apelación pasará al Nivel 2del proceso de apelación (consulte la sección siguiente).Sección 6.6 Paso a paso: Como presentar una apelación de Nivel 2Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta esta decisión o sigue adelante ypresenta otra apelación. Si decide pasar a la apelación de Nivel 2, la Organizaciónindependiente examinadora examina la decisión que nuestro plan tomó cuando rechazó suprimera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “Organizaciónindependiente examinadora” es “Entidadindependiente examinadora”. En algunoscasos se conoce como “IRE” (por sus siglas eninglés).Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, debe comunicarse con laOrganización independiente examinadora y solicitar una revisión de su caso.• Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que leenviaremos incluirá instrucciones sobre la forma de presentar una apelación deNivel 2 a la Organización independiente examinadora. Estas instrucciones leindicarán quién puede realizar esta apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos quedebe cumplir y cómo ponerse en contacto con la organización examinadora.• Cuando usted presente una apelación a la Organización independiente examinadora,enviaremos la información que poseamos sobre su apelación a esta organización. Esta

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 211información se conoce como su “expediente del caso”. Usted tiene derecho asolicitarnos una copia del expediente de su caso.• Usted tiene derecho a entregarle a la Organización independiente examinadora másinformación para respaldar su apelación.Paso 2: La Organización independiente examinadora revisa su apelación y le dauna respuesta.• La Organización independiente examinadora es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Es una compañía seleccionada por Medicare para revisarnuestras decisiones relacionadas con sus beneficios de la Parte D dentro de nuestroplan.• Los revisores de la Organización independiente examinadora examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización lecomunicará su decisión por escrito y le explicará las razones de la misma.Plazos para la apelación “rápida” en el Nivel 2• Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organizaciónindependiente examinadora.• Si la organización examinadora acepta otorgarle una “apelación rápida”, estaorganización debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72horas después de recibir su solicitud de apelación.• Si la Organización independiente examinadora acepta su solicitud parcial ototalmente, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos aprobada por laorganización examinadora dentro de las 24 horas después de recibir la decisión dedicha organización.Plazos para la apelación “estándar” en el Nivel 2• Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización examinadora debe darleuna respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después derecibirla.• Si la Organización independiente examinadora dice que sí en todo o en parte asu solicitud:o Si la Organización independiente examinadora aprueba una solicitud decobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos aprobadapor la organización examinadora dentro de las 72 horas después de recibir ladecisión de dicha organización.o Si la Organización independiente examinadora aprueba una solicitud derembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle elpago dentro de los 30 días calendario después de recibir la decisión de dichaorganización.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 212¿Que sucede si la organización examinadora dice que no a su apelación?Si esta organización rechaza su apelación, esto significa que la organización está de acuerdo connuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “confirmar la decisión”.También se conoce como “denegar su apelación”.)Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura demedicamentos que usted solicita debe cumplir con una cantidad mínimo. Si el valor monetario dela cobertura que usted solicita es demasiado bajo, usted no puede presentar otra apelación y ladecisión en el Nivel 2 es final. El aviso que usted reciba de la Organización independienteexaminadora le informará el valor monetario que usted debe reclamar para continuar el procesode apelaciones.Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura solicitada cumple con el requisito,usted elige si desea continuar con su apelación.• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (entotal son cinco niveles de apelación).• Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted reúne los requisitos para continuarcon el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar unatercera apelación. Si decide realizar una tercera apelación, los detalles sobre cómosolicitarla se encuentran en el aviso que recibió después de su segunda apelación.• Su apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelaciones.SECCIÓN 7Cómo solicitar una cobertura de estadía más larga enel hospital si cree que el médico le está dando de altademasiado prontoCuando usted es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarioscubiertos que son necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Paraobtener más información acerca de nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluyendocualquier limitación a dicha cobertura, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted paraprepararlo para el día en que abandone el hospital. También le ayudarán a coordinar el cuidadoque pueda necesitar después de que se vaya.• El día que usted abandona el hospital se conoce como “fecha de alta”. La cobertura denuestro plan para su estadía en el hospital finaliza en esa fecha.• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se loinformarán.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 213• Si usted cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puedepedir una estadía de hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta secciónle indica cómo debe presentar su solicitud.Sección 7.1Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso porescrito de Medicare informándole sobre sus derechosDurante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito titulado Mensaje importantede Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tienen Medicare reciben este avisocuando son admitidas en un hospital. Una persona en el hospital (por ejemplo, un asistente socialo una enfermera) debe entregarle este aviso dentro de los dos días posteriores a su internación. Sino recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda llame aServicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de estemanual). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.1. Lea este aviso detenidamente y pregunte si no lo comprende. El aviso le informasobre sus derechos como paciente en un hospital, entre ellos:• Su derecho a recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de suestadía en el hospital, de acuerdo con lo ordenado por su médico. Esto incluye elderecho a conocer cuáles son dichos servicios, quién pagará por los mismos y dóndepuede obtenerlos.• Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital, y quiénpagará por la misma.• Dónde presentar cualquier inquietud que tenga acerca de la calidad de su atenciónhospitalaria.• Su decisión a apelar la decisión de darle el alta, si usted cree que le están dando dealta del hospital demasiado pronto.TérminoslegalesEl aviso por escrito de Medicare le informacómo puede “solicitar una revisióninmediata”. Solicitar una revisión inmediata esuna manera legal formal de solicitar unaprórroga en su fecha de alta para que nuestroplan cubra su atención hospitalaria durante mástiempo. (La Sección 7,2 le informa cómo puedesolicitar una revisión inmediata.)2. Usted debe firmar el aviso por escrito para mostrar que lo recibió y que comprendesus derechos.• Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 deeste capítulo le informa cómo puede dar una autorización por escrito a otra personapara que actúe como su representante.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 214• La firma del aviso sólo muestra que usted recibió la información sobre sus derechos.El aviso no le comunica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital lecomunicarán su fecha de alta). La firma del aviso no significa que usted está deacuerdo con la fecha de alta.3. Conserve su copia del aviso firmado para disponer fácilmente de la información sobrecómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de laatención) si fuera necesario.• Si firma el aviso más de 2 días antes de abandonar el hospital, recibirá otra copiaantes de la fecha programada para su alta.• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios paraMiembros (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlaen la siguiente dirección en Internethttp://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.Sección 7.2Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 paracambiar su fecha de alta hospitalariaSi desea que nuestro plan cubra sus servicios de internación durante más tiempo, deberáutilizar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debecomprender lo que debe hacer y los plazos.• Siga el procedimiento. A continuación se explica cada paso en los dos primerosniveles del proceso de apelación.• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender ycumplir con los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer.• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquiermomento, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual). O llame al Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud, una organización del gobierno que ofreceasistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisasu apelación. Esta organización verifica si la fecha de alta programada le conviene desde elpunto de vista médico.Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento deCalidad en su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debeactuar con rapidez.TérminoslegalesUna “revisión rápida” también se le conocecomo “revisión inmediata”.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 215¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de Calidad?• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagadospor el gobierno federal. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan. Medicarele paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar la calidad de laatención de las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de altahospitalaria de las personas con Medicare.¿Cómo puedo comunicarme con esta organización?• El aviso por escrito que usted recibió (Mensaje importante de Medicare sobre susderechos) le informa como ponerse en contacto con esta organización. (O puedeencontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para elMejoramiento de Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este manual.)Actúe con rapidez:• Para presentar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización parael Mejoramiento de Calidad antes de abandonar el hospital y no después de la fechaprogramada para su alta. (Su “fecha programada de alta” es la fecha que se haestablecido para que usted deje el hospital.)o Si usted cumple con esta fecha límite, se permitirá que permanezca en elhospital después de su fecha de alta sin que pague por su estadía mientrasespera la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramientode Calidad.o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospitaldespués de su fecha programada de alta, es posible que deba pagar todos loscostos de la atención hospitalaria que reciba después de su fecha programadade alta.• Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para elMejoramiento de Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelacióndirectamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta alternativa para presentarsu apelación, consulte la Sección 7.4.Solicite una “revisión rápida”:• Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que haga una“revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” quiere decir que ustedpide a la organización que utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar delos plazos estándar.TérminoslegalesUna “revisión rápida” también se le conocecomo “revisión inmediata” o “revisiónexpeditiva”.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 216Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad realiza una revisiónindependiente de su caso.¿Qué sucede durante esta revisión?• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Salud(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a surepresentante) las razones por las que cree que la cobertura de servicios deberíacontinuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si así lodesea.• Los revisores examinarán su información médica, hablarán con su médico y revisaránla información proporcionada por el hospital y por nuestro plan.• Hacia el mediodía del día siguiente a que los revisores notificaron a nuestro plansobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito con la fechaprogramada de alta y detalles de los motivos por los cuales el médico, elhospital y nuestro plan pensamos que es correcto (adecuado desde el punto devista médico) que usted sea dado de alta en esa fecha.TérminoslegalesEsta explicación por escrito se conoce como“Aviso detallado de alta”. Si desea obteneruna copia de este aviso, llame a Servicios paraMiembros (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) También puede ver una copia del avisoen la siguiente dirección en Internethttp://www.cms.hhs.gov/BNI/Paso 3: En el plazo de un día después de obtener toda la información necesaria,la Organización para el Mejoramiento de Calidad dará una respuesta a suapelación.¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?• Si la organización examinadora responde sí a su apelación, debemos continuarproporcionando los servicios cubiertos de internación por el tiempo que estosservicios sean necesario por razones médicas.• Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles ycopagos, si correspondieran). Además, pueden existir limitaciones a sus servicioshospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual.)¿Qué sucede si la respuesta es negativa?• Si la organización examinadora responde no a su apelación, esto quiere decir que sufecha programada de alta es adecuada desde el punto de vista médico. Si esto sucede,nuestra cobertura de sus servicios de internación finalizará al mediodía del día

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 217después que la Organización para el Mejoramiento de Calidad responda a suapelación.• Si la organización examinadora responde no a su apelación y usted decidepermanecer en el hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atenciónhospitalaria que reciba después del mediodía del día en que la Organización para elMejoramiento de la Calidad responda a su apelación.Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide sidesea presentar otra apelación• Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad rechaza su apelación, y ustedpermanece en el hospital después de la fecha programada de alta, usted puedepresentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel2” del proceso de apelación.Sección 7.3Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 paracambiar su fecha de alta hospitalariaSi la Organización para el Mejoramiento de Calidad rechaza su apelación, y usted permanece enel hospital después de la fecha programada de alta, usted puede presentar una apelación de Nivel2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento deCalidad que revea la decisión que tomó sobre su primera apelación. Si rechazamos su apelaciónde Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de su estadía después de la fecha programadade alta.Los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación son los siguientes:Paso 1: Se vuelve a comunicar con la Organización para el Mejoramiento deCalidad y solicita otra revisión.• Debe solicitar esta revisión dentro de 60 días calendario después del día en que laOrganización para el Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1.Puede solicitar esta revisión únicamente si permaneció en el hospital después de lafecha de finalización de la cobertura de su atención.Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad realiza una segundarevisión de su situación.• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de Calidad examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Paso 3: En el plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para elMejoramiento de Calidad tomarán y le informarán la decisión sobre su apelaciónSi la organización revisora responde que sí:• Debemos rembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria queusted recibió desde el mediodía del día posterior a la fecha en que la Organización

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 218para el Mejoramiento de Calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuarproporcionando cobertura de su cuidado de internación mientras sea necesariopor razones médicas.• Usted deberá continuar pagando su parte de los costos y se podrán aplicarlimitaciones de cobertura.Si la organización revisora responde que no:• Esto significa que los revisores están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre suapelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “confirmar la decisión”.• El aviso que usted reciba le informará por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar alpróximo nivel de apelación, que es tratado por un juez.Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si desea avanzar con su apelación ypasar al Nivel 3• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (en totalson cinco niveles de apelación). Si la organización examinadora rechaza su apelación deNivel 2, puede elegir si acepta dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otraapelación. En el Nivel 3, un juez examina su apelación.• La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.Sección 7.4¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar unaapelación de Nivel 1?Puede presentar su apelación a nuestro planTal como se explicara anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para ponerse encontacto con la Organización para el Mejoramiento de Calidad y comenzar la primera apelaciónde su alta hospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de abandonar el hospital y no conposterioridad a la fecha programada de alta). Si deja pasar la fecha límite para ponerse encontacto con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación.Si utiliza esta forma de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación sondistintos.Paso a paso: Como presentar una apelación alternativa de Nivel 1Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento deCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan, y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.TérminoslegalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”)también se conoce como “apelación

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 219expeditiva”.Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, consulte laSección 1 del Capítulo 2 y busque la sección bajo el título, Cómo comunicarse connosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica.• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide unarespuesta de acuerdo a los plazos “rápidos” y no los plazos “estándar”.Paso 2: Realizamos una revisión "rápida" de su fecha programada de alta,verificando si era adecuada desde el punto de vista médico• Durante esta revisión, examinamos toda la información sobre su estadía en elhospital. Verificamos si su fecha programada de alta era adecuada desde el punto devista médico. Verificaremos si la decisión sobre la fecha en que debía dejar elhospital fue justa y cumplió con las normas.• En esta situación utilizaremos los plazos “rápidos” y no los plazos estándar para darlenuestra respuesta a la revisión.Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de queusted solicitó una “revisión rápida” (“apelación rápida”).• Si respondemos sí a su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo conusted en que debe permanecer en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremosproporcionando sus servicios cubiertos de internación mientras sea necesario porrazones médicas. También significa que estamos de acuerdo en rembolsarle nuestraparte de los costos por la atención que usted recibió desde la fecha en que anunciamosel fin de su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y se podrán aplicarlimitaciones de cobertura.)• Si respondemos no a su apelación rápida, esto significa que su fecha programada dealta era adecuada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus servicios deinternación termina a partir del día en que anunciamos el fin de la cobertura.o Si usted permaneció en el hospital después de la fecha programada de alta, esposible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibiódespués de la fecha programada de alta.Paso 4: Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso será enviadoautomáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.• Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelaciónrápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización independienteexaminadora”. Cuando lo hacemos, esto significa que usted pasa automáticamente alNivel 2 del proceso de apelación.Paso a paso: Como presentar una apelación alternativa de Nivel 2

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 220Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente alpróximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organizaciónindependiente examinadora revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelaciónrápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “Organizaciónindependiente examinadora” es “Entidadindependiente examinadora”. En algunoscasos se conoce como “IRE” (por sus siglas eninglés).Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización independienteexaminadora.• Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organizaciónindependiente examinadora dentro de las 24 horas del momento en que le informamosque rechazamos su primera apelación. (Si cree que no cumplimos con éste u otrosplazos, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja es distinto alproceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar unaqueja.)Paso 2: La Organización independiente examinadora realiza una “revisión rápida”de su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de 72 horas.• La Organización independiente examinadora es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización independienteexaminadora. Medicare supervisa su trabajo.• Los revisores de la Organización independiente examinadora examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación del altahospitalaria.• Si esta organización dice que si a su apelación, debemos rembolsarle (devolverle)nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que usted recibió desde la fechade su alta programada. Debemos continuar proporcionando la cobertura de losservicios de internación mientras sea necesario por razones médicas. Usted debecontinuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstaspodrían limitar la cantidad que le rembolsamos o el tiempo que continuaremoscubriendo sus servicios.• Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que está de acuerdocon nosotros en que la fecha programada de su alta hospitalaria era adecuada desde elpunto de vista médico.o El aviso que usted reciba de la Organización independiente examinadora leinformará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso derevisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al Nivel 3 de apelación,que es tratado por un juez.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 221Paso 3: Si la Organización independiente examinadora rechaza su apelación,usted elige si desea avanzar con su apelación.• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (entotal son cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel2, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una terceraapelación.• La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.SECCIÓN 8Cómo pedirle a nuestro plan que continúe cubriendodeterminados servicios médicos si cree que lacobertura está por terminar demasiado prontoSección 8.1 Esta sección es sobre tres servicios únicamente:servicios de cuidado de la salud en el hogar, del centro deenfermería especializada o del centro de rehabilitación integralambulatoria (CORF)Esta sección es sobre los siguientes tipos de atención médica únicamente:• Servicios de cuidado de la salud en el hogar que usted recibe.• Atención de enfermería especializada que usted recibe como paciente en un centrode enfermería especializada. (Si desea conocer los requisitos para ser consideradocomo un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definicionesde términos importantes.)• Cuidados de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un centrode rehabilitación integral ambulatoria (CORF). Por lo general, esto significa que ustedestá recibiendo tratamiento por una enfermedad o lesión, o que se esta recuperando deuna operación compleja. (Para obtener más información acerca de este tipo de centro,consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes.)Cuando usted recibe alguno de estos tipos de atención, tiene el derecho a continuar recibiendosus servicios cubiertos para ese tipo de atención mientras el cuidado sea necesario para eldiagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre susservicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación aplicable, consulte elCapítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que ustedpaga).Cuando decidimos que ya es tiempo de dejar de cubrir alguno de estos tres tipos de atención,debemos informarle de antemano. Cuando su cobertura de dicha atención finalice, dejaremos depagar nuestra parte del costo de su atención.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 222Si cree que ponemos fin a la cobertura de su atención demasiado pronto, usted puede apelarnuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.Sección 8.2Le informaremos por adelantado la fecha de finalización de sucobertura1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje decubrir su atención, la agencia o centro que esté prestando su atención le entregará unaviso.• Este aviso por escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir su atención.• El aviso por escrito también le informa lo que puede hacer si desea solicitar quenuestro plan cambie esta decisión sobre el fin de su atención y siga ofreciendocobertura durante un período más prolongado.TérminoslegalesAl decirle lo que puede hacer, el aviso por escritole informa que puede solicitar una “apelaciónrápida”. La solicitud de una apelación rápida esun medio legal formal para solicitar un cambio anuestra decisión de cobertura relacionada con elfin de su atención. (La Sección 7.3 siguienteindica cómo solicitar una apelación rápida.)TérminoslegalesEste aviso por escrito se conoce como “Avisode no cobertura de Medicare”. Si deseaobtener una copia de este aviso, llame aServicios para Miembros (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás deeste manual) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.). También puede ver unacopia del aviso en la siguiente dirección enInternet http://www.cms.hhs.gov/BNI/2. Usted debe firmar el aviso por escrito para mostrar que lo recibió.• Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 leinforma cómo puede dar una autorización por escrito a otra persona para que actúecomo su representante.)• La firma del aviso sólo muestra que usted recibió la información sobre la fecha definalización de su cobertura. Su firma no significa que usted está de acuerdo conel plan sobre poner fin a la atención.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 223Sección 8.3Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempoSi usted desea solicitar que el plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado,deberá utilizar el proceso de apelación para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debecomprender lo que debe hacer y los plazos.• Siga el procedimiento. A continuación se explica cada paso en los dos primerosniveles del proceso de apelación.• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender ycumplir con los plazos aplicables a lo que debe hacer. Nuestro plan también debecumplir ciertos plazos. (Si cree que no cumplimos con nuestros plazos, puedepresentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar unaqueja.)• Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquiermomento, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual). O llame al Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud, una organización del gobierno que ofreceasistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisasu apelación y decide si se debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización parael Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar conrapidez.¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de Calidad?• Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de la salud pagadospor el gobierno federal. Estos especialistas no forman parte de nuestro plan.Comprueban la calidad de la atención recibida por las personas con Medicare yrevisan las decisiones del plan sobre cuándo dejar de cubrir determinados tipos deatención médica.¿Cómo puedo comunicarme con esta organización?• El aviso por escrito que usted recibió le informa como ponerse en contacto con estaorganización. (O puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono dela Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en la Sección 4 delCapítulo 2 de este manual.)¿Qué debe pedir?• Solicite que esta organización realice una revisión independiente sobre laconveniencia médica de que el plan ponga fin a la cobertura de sus servicios médicos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 224Fecha límite para comunicarse con esta organización• Usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad paracomenzar su apelación antes del mediodía del día posterior a recibir el aviso porescrito informándole que nuestro plan dejará de cubrir su atención.• Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para elMejoramiento de Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelacióndirectamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta alternativa para presentarsu apelación, consulte la Sección 8.5.Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad realiza una revisiónindependiente de su caso.¿Qué sucede durante esta revisión?• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Salud(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a surepresentante) las razones por las que cree que la cobertura de servicios deberíacontinuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si así lodesea.• Los revisores examinarán su información médica, hablarán con su médico y revisaránla información proporcionada por nuestro plan.• Al finalizar el día los revisores nos informarán sobre su apelación y ustedrecibirá un aviso por escrito del plan explicando en detalle nuestras razones paraponer fin a la cobertura de sus servicios.TérminoslegalesEste aviso se conoce como “Explicacióndetallada de no cobertura”.Paso 3: En el plazo de un día completo después de recibir toda la informaciónnecesaria, los revisores le informarán su decisión.¿Que sucede si los revisores dicen que sí a su apelación?• Si los revisores dicen que sí a su apelación, debemos continuar ofreciéndoleservicios cubiertos mientras sea necesario por razones médicas.• Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles ycopagos, si correspondieran). Por otra parte, pueden existir limitaciones a susservicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este manual).¿Que sucede si los revisores dicen que no a su apelación?• Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura cesará a partir de la fechaque le informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.• Si usted decide continuar recibiendo cuidado de la salud en el hogar, atención delcentro de enfermería especializada o servicios del centro de rehabilitación integralambulatoria (CORF) después de esta fecha de finalización de su cobertura, deberápagar el costo total de esta atención por su cuenta.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 225Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide sidesea presentar otra apelación• Esta primera apelación que usted presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelación. Silos revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1, y usted decide continuarrecibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención, puedepresentar otra apelación.• Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso deapelación.Sección 8.4Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempoSi la Organización para el Mejoramiento de Calidad rechaza su apelación y usted decidecontinuar recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención, puedepresentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad que revea la decisión que tomó sobre su primeraapelación. Si rechazamos su apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de sucuidado de la salud en el hogar, atención del servicio de enfermería especializada o servicios delcentro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) después de la fecha que le comunicamospara la finalización de su cobertura.Los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación son los siguientes:Paso 1: Se vuelve a comunicar con la Organización para el Mejoramiento deCalidad y solicita otra revisión.• Debe solicitar esta revisión dentro de 60 días después del día en que la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar estarevisión únicamente si continuó recibiendo atención después de la fecha definalización de la cobertura de su atención.Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de Calidad realiza una segundarevisión de su situación.• Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de Calidad examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Paso 3: En el plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para elMejoramiento de Calidad tomarán y le informarán la decisión sobre su apelación.¿Que sucede si la organización examinadora dicen que sí a su apelación?• Debemos rembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que usted recibiódesde la fecha en que anunciamos el fin de su cobertura. Debemos continuarproporcionando cobertura de su atención mientras sea necesario por razonesmédicas.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 226• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y se podrán aplicar limitacionesde cobertura.¿Qué sucede si la organización examinadora dice que no?• Esto significa que está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación deNivel 1 y no la cambiarán.• El aviso que usted reciba le informará por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar alpróximo nivel de apelación, que es tratado por un juez.Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si desea avanzar con su apelación.• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que arroja untotal de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2,puede elegir si acepta dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. Enel Nivel 3, un juez examina su apelación.• La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.Sección 8.5¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar unaapelación de Nivel 1?Puede presentar su apelación a nuestro planTal como se explicara anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente para ponerse encontacto con la Organización para el Mejoramiento de Calidad y comenzar su primera apelación(dentro de uno o dos días, como máximo). Si deja pasar la fecha límite para ponerse en contactocon esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta forma depresentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son distintos.Paso a paso: Como presentar una apelación alternativa de Nivel 1Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento deCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan, y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.Los pasos para la apelación alternativa de Nivel 1 son los siguientes:TérminoslegalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”)también se conoce como “apelaciónexpeditiva”.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 227Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, consulte laSección 1 del Capítulo 2 y busque la sección bajo el título, Cómo comunicarse connosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica.• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide unarespuesta de acuerdo a los plazos “rápidos” y no los plazos “estándar”.Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos acerca definalizar la cobertura de sus servicios.• Durante esta revisión, volvemos a examinar toda la información sobre su caso.Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando determinamos la fecha paraponer fin a la cobertura del plan de los servicios que usted recibía.• Utilizaremos los plazos “rápidos” y no los plazos estándar para darle nuestrarespuesta a la revisión. (Por lo general, si usted presenta una apelación a nuestro plany solicita una “revisión rápida”, podemos decidir si estamos de acuerdo con susolicitud y le proporcionamos una “revisión rápida”. Pero en esta situación, lasnormas requieren que le proporcionemos una respuesta rápida si usted la solicita.)Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de queusted solicitó una “revisión rápida” (“apelación rápida”).• Si aceptamos su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo con usteden que necesita servicios por más tiempo, y continuaremos proporcionando losservicios cubiertos mientras sea necesario por razones médicas. También significaque estamos de acuerdo en rembolsarle nuestra parte de los costos por la atención queusted recibió desde la fecha en que anunciamos el fin de su cobertura. (Usted debepagar su parte de los costos y se podrán aplicar limitaciones de cobertura.)• Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que leinformamos y no pagaremos después de esta fecha. Dejaremos de pagar nuestra partede los costos de esta atención.• Si usted continuó recibiendo cuidado de la salud en el hogar, atención del centro deenfermería especializada o servicios del centro de rehabilitación integral ambulatoria(CORF) después de esta fecha de finalización de su cobertura, deberá pagar el costototal de esta atención por su cuenta.Paso 4: Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso pasaráautomáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.• Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelaciónrápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización independienteexaminadora”. Cuando lo hacemos, esto significa que usted pasa automáticamente alNivel 2 del proceso de apelación.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 228Paso a paso: Como presentar una apelación alternativa de Nivel 2Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente alpróximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organizaciónindependiente examinadora revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelaciónrápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “Organizaciónindependiente examinadora” es “Entidadindependiente examinadora”. En algunoscasos se conoce como “IRE” (por sus siglas eninglés).Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización independienteexaminadora.• Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organizaciónindependiente examinadora dentro de las 24 horas del momento en que le informamosque rechazamos su primera apelación. (Si cree que no cumplimos con éste u otrosplazos, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja es distinto alproceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar unaqueja.)Paso 2: La Organización independiente examinadora realiza una “revisión rápida”de su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de 72 horas.• La Organización independiente examinadora es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización independienteexaminadora. Medicare supervisa su trabajo.• Los revisores de la Organización independiente examinadora examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.• Si esta organización dice que si a su apelación, debemos rembolsarle (devolverle)nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que usted recibió desde la fechade finalización de su cobertura. Además, debemos continuar proporcionandocobertura de su atención mientras sea necesario por razones médicas. Usted debecontinuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstaspodrían limitar la cantidad que le rembolsamos o el tiempo que continuaremoscubriendo sus servicios.• Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que está de acuerdocon la decisión tomada por nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará.o El aviso que usted reciba de la Organización independiente examinadora leinformará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso derevisión. Le proporcionará detalles acerca de cómo pasar al Nivel 3 deapelación.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 229Paso 3: Si la Organización independiente examinadora rechaza su apelación,usted elige si desea avanzar con su apelación.• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que arroja untotal de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2,puede elegir si acepta dicha decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. Enel Nivel 3, un juez examina su apelación.• La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.SECCIÓN 9Sección 9.1Presentación de su apelación desde el Nivel 3 enadelanteNiveles 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicosEsta sección podría servirle si usted presentó apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambasapelaciones fueron rechazadas.Si el valor monetario del artículo o servicio médico que usted apeló cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda recurrir a niveles adicionales de apelación. Si el valor monetarioes inferior al nivel mínimo, no puede volver a apelar. Si el valor monetario es lo suficientementealto, la respuesta por escrito que usted reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará con quiéndebe comunicarse y qué debe hacer para una apelación de Nivel 3.Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los tres últimos niveles deapelación funcionan de la misma manera. A continuación le indicamos quién maneja la revisiónde su apelación en cada uno de estos niveles.Apelación deNivel 3Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelacióny le dará una respuesta. Este juez se conoce como “Juez de derechoadministrativo”.• Si el Juez de derecho administrativo responde que sí a su apelación, el proceso deapelación podría o no terminar: nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en elNivel 4. A diferencia de la decisión en el Nivel 2 (Organización independienteexaminadora), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable a usted.o Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o proporcionar el serviciodentro de 60 días después de recibir la decisión del juez.o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud deapelación de Nivel 4 junto con cualquier documentación que la acompañe. Esposible que esperemos la decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar oproporcionar el servicio en disputa.• Si el juez de derecho administrativo responde que no a su apelación, el proceso deapelación podría o no terminar.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 230o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso deapelación termina.o Si usted no desea aceptar la decisión, puede pasar al próximo nivel del proceso derevisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso quereciba le informará que hacer si usted elige continuar con su apelación.Apelación deNivel 4El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y ledará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabajapara el Gobierno federal.• Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechazanuestra solicitud de revisar una decisión favorable para una apelación de Nivel 3, elproceso de apelación podría o no terminar: nosotros decidiremos si apelamos estadecisión en el nivel 5. A diferencia de la decisión en el Nivel 2 (Organizaciónindependiente examinadora), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que esfavorable a usted.o Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o proporcionar el serviciodentro de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones deMedicare.o Si decidimos apelar la decisión, se lo notificaremos por escrito.• Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza lasolicitud de revisión, el proceso de apelación podría o no terminar.o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso deapelación termina.o Si usted no desea aceptar la decisión, podría pasar al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, el avisoque reciba le informará si las normas permiten que usted pase al Nivel 5 deapelación. Si las normas lo permiten, el aviso por escrito también le informará conquién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.Apelación deNivel 5Un juez del Tribunal Federal revisará su apelación.• Éste es el último paso en el proceso administrativo de apelación.Sección 9.2Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para medicamentos de la Parte DEsta sección podría servirle si usted presentó apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambasapelaciones fueron rechazadas.Si el valor monetario del medicamento que usted apeló cumple con ciertos niveles mínimos, esposible que pueda recurrir a niveles adicionales de apelación. Si el valor monetario es inferior alnivel mínimo, no puede volver a apelar. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 231respuesta por escrito que usted reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará con quién debecomunicarse y qué debe hacer para una apelación de Nivel 3.Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los tres últimos niveles deapelación funcionan de la misma manera. A continuación le indicamos quién maneja la revisiónde su apelación en cada uno de estos niveles.Apelación deNivel 3Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelacióny le dará una respuesta. Este juez se conoce como “Juez de derechoadministrativo”.• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación finaliza. Se aprueba lo que ustedsolicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos autorizada por el juez de derecho administrativo dentro de 72 horas (24horas en el caso de apelaciones rápidas) o realizar el pago antes de 30 díascalendario después de recibir la decisión.• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar.o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso deapelación termina.o Si usted no desea aceptar la decisión, puede pasar al próximo nivel del proceso derevisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso quereciba le informará que hacer si usted elige continuar con su apelación.Apelación deNivel 4El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y ledará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabajapara el Gobierno federal.• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación finaliza. Se aprueba lo que ustedsolicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos autorizada por el Consejo de Apelaciones de Medicare dentro de 72horas (24 horas en el caso de apelaciones rápidas) o realizar el pago antes de 30 díascalendario después de recibir la decisión.• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar.o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso deapelación termina.o Si usted no desea aceptar la decisión, podría pasar al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, el avisoque reciba le informará si las normas permiten que usted pase al Nivel 5 deapelación. Si las normas lo permiten, el aviso por escrito también le informará conquién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.Apelación deNivel 5Un juez del Tribunal Federal revisará su apelación.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 232• Éste es el último paso en el proceso de apelación.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 233PRESENTACIÓN DE QUEJASSECCIÓN 10?Cómo presentar una queja sobre la calidad de laatención, los tiempos de espera, el servicio al clienteu otras inquietudesSi su problema es sobre decisiones relacionadas conbeneficios, cobertura o pagos, entonces esta sección no espara usted. En su lugar, debe utilizar el proceso paradecisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4de este capítulo.Sección 10.1¿Qué tipos de problemas son tratados por el proceso depresentación de quejas?Esta sección le explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso para presentarquejas se utiliza sólo para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionadoscon la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Acontinuación presentamos algunos ejemplos de los tipos de problemas tratados por el proceso depresentación de quejas.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 234Si tiene alguno de estos tipos de problemas,usted puede “presentar una queja”Calidad de la atención médica• ¿Está descontento con la calidad de la atención recibida (incluyendo laatención hospitalaria)?Respeto de su privacidad• ¿Piensa que alguna persona violó su derecho a la privacidad o compartióinformación suya que usted cree debería ser confidencial?Falta de respeto, servicio al cliente inadecuado, u otro comportamientonegativo• ¿Alguna persona le faltó el respeto?• ¿Está descontento con el trato que le brindó Servicios para Miembros?• ¿Siente que lo están impulsando a abandonar el plan?Tiempos de espera• ¿Tiene dificultades para obtener una cita, o espera demasiado para obtenerla?• ¿Tuvo que esperar a sus médicos, farmacéuticos u otros profesionales de lasalud durante mucho tiempo? ¿O a nuestros Servicios para Miembros u otrosempleados del plan?o Los ejemplos de esto incluyen largas esperas en el teléfono, la sala deespera o la sala de exámenes, o al comprar un medicamento.Higiene• ¿Está descontento con la higiene o el estado de una clínica, hospital oconsultorio?Información proporcionada por el plan• ¿Cree que no le enviamos un aviso que teníamos la obligación de entregarle?• ¿Piensa que la información que le proporcionamos por escrito es difícil deentender?La próxima página tiene más ejemplosde razones para presentar una queja

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 235Posibles quejas(continuación)Estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestrasacciones con relación a decisiones de cobertura y apelacionesEl proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explicaen las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta unaapelación, use dicho proceso y no el proceso para presentar quejas.Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o realizó una apelación, ypiensa que no estamos brindando una respuesta con suficiente rapidez, también puedepresentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación presentamos algunosejemplos:• Si nos solicitó una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida” yle informamos que no lo haremos, puede presentar una queja.• Si cree que no cumplimos con los plazos para darle una decisión de coberturao una respuesta a una apelación que usted presentó, puede presentar unaqueja.• Cuando se revisa una decisión de cobertura tomada por nuestro plan, y se nosinforma que debemos cubrir o rembolsar determinados servicios médicos omedicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que no cumplimos con estosplazos, puede presentar una queja.• Cuando nuestro plan no le da una decisión a tiempo, debemos enviar su caso ala Organización independiente examinadora. Si no lo hacemos dentro delplazo requerido, puede presentar una queja.Sección 10.2El nombre formal para "presentar una queja" es "presentaruna queja formal"Términoslegales• Lo que esta sección llama “queja” también seconoce como “queja formal”.• Otro término para “presentar una queja” es“presentar una queja formal”.• Otra forma de decir “usar el proceso parapresentar una queja” es “usar el procesopara presentar una queja formal”.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 236Sección 10.3Paso a paso: Presentación de una quejaPaso 1: Comuníquese con nosotros rápidamente, ya sea por teléfono o porescritoPor lo general, el primer paso consiste en llamar a Servicios para Miembros. Si debe haceralgo más, Servicios para Miembros se lo hará saber. Puede comunicarse con nosotros llamandoal 1-800-767-5551, Si usa un TTY marque 1-800-955-877., nuestro horario de atención será de8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 deSeptiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00p.m. Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados,domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.• Si no desea llamar (o llamó y no esta satisfecho), puede enviarnos su queja por escrito.Si se queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.• Si llama o envía su queja formal por escrito. Le recomendamos que nos envíe lasiguiente información. Su nombre, dirección, número telefónico y número deidentificación del afiliado. Un resumen de la queja formal, las comunicaciones que hayatenido con nosotros y una descripción de la medida que está solicitando. Si la quejaformal se presenta por escrito, es necesario que usted o su representante autorizado lafirmen y que se anote la fecha de firma de la queja. Si usted o su representante autorizadonecesitan asistencia para preparar y presentar la queja formal por escrito, puedencomunicarse con el Departamento de Servicio para Afiliados llamando al númerotelefónico que se encuentra en el Capítulo 2 de este manual.• Usted puede solicitar una queja formal acelerada (rápida):o Si no está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el periodo de tiempo para llevara cabo una determinación inicial de cobertura o de organización, o unareconsideración.o Si rechazamos su solicitud para llevar a cabo una determinación de cobertura uorganización rápida (acelerada) / de 72 horas, o reconsideraciones oredeterminaciones.o Denegamos su solicitud para una apelación rápida (acelerada) de 72 horas.o Si envía su solicitud de queja formal acelerada por correo, haremos el acuse de recibopor vía oral cuando la recibamos. Tomaremos una determinación en un lapso de 24 horasa partir del momento en el que hayamos recibido su solicitud por escrito• Tanto si llama como si escribe, debe comunicarse con Servicios para Miembros deinmediato. Debe presentar su queja dentro de 60 días calendario después del problemapor el cual desea quejarse.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 237• Si usted presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápidade cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente recibirá una queja“rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, esto significa que recibirá una respuestadentro de 24 horas.TérminoslegalesLo que esta sección llama “queja rápida”también se conoce como “queja formalacelerada”.Paso 2: Examinamos su queja y le damos nuestra respuesta.• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentar una queja, esposible que podamos darle una respuesta en esa misma llamada. Si su estado de saludrequiere que le demos una respuesta rápida, eso es lo que haremos.• Respondemos la mayoría de las quejas en 30 días calendario. Si necesitamos másinformación y la demora es para su beneficio, o si usted pide más tiempo, podemos tomarhasta 14 días calendario adicionales (44 días en total) para responder su queja.• Si no estamos de acuerdo parcial o totalmente con su queja o no nos hacemosresponsables del problema por el cual se queja, le informaremos al respecto. Nuestrarespuesta incluirá nuestras razones para la misma. Debemos responder si estamos deacuerdo o no con la queja.Sección 10.4También puede presentar quejas sobre la calidad de laatención a la Organización para el Mejoramiento de CalidadUsted puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención recibida mediante el procesopaso a paso que se describió anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, cuenta con dos opciones adicionales.• Puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Siasí lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención recibidadirectamente a esta organización (sin presentar su queja a nuestro plan).o La Organización para el Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicosespecializados y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por elgobierno federal, que se encarga de controlar y mejorar la atención que recibenlos pacientes de Medicare.o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de laOrganización para el Mejoramiento de Calidad de su estado consulte la

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 238Sección 4 del Capítulo 2 de este manual. Si presenta una queja a estaorganización, trabajaremos con ellos para solucionar su queja.• O puede presentar su queja a ambas organizaciones al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nuestro plan y a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad.Sección 10.5También puede informar a Medicare sobre su quejaPuede presentar una queja respecto de Preferred Medical Plan Value (HMO) directamente aMedicare. Para presentar una queja a Medicare, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedady utilizará esta información para mejorar la calidad del programa Medicare.Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si siente que el plan no trata su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 239Capítulo 10. Terminación de la membresía en el planSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 240Sección 1.1Este capítulo se centra en la terminación de su membresía con nuestroplan .................................................................................................................240SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía con nuestro plan? .......... 240Sección 2.1Sección 2.2Sección 2.3Sección 2.4Usted puede terminar su membresía durante el Período de inscripciónanual ...............................................................................................................240Usted puede terminar su membresía durante el Período anual determinación de Medicare Advantage, pero sus opciones son máslimitadas .........................................................................................................241En determinadas situaciones, usted puede terminar su membresíadurante un Período de inscripción especial. ...................................................242¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminarsu membresía? ................................................................................................243SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía con nuestro plan? .............. 244Sección 3.1Por lo general, usted puede terminar su membresía al inscribirse enotro plan .........................................................................................................244SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, usted deberá seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan. ...... 245Sección 4.1Hasta que termine su membresía, seguirá siendo miembro de nuestroplan .................................................................................................................245SECCIÓN 5 Preferred Medical Plan Value (HMO) debe terminar su membresía enel plan en determinadas situaciones ................................................ 246Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en nuestro plan? .........................246Sección 5.2Sección 5.3No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivosrelacionados con su salud...............................................................................247Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresíaen nuestro plan. ..............................................................................................247

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 240SECCIÓN 1Sección 1.1IntroducciónEste capítulo se centra en la terminación de su membresía connuestro planLa terminación de su membresía en Preferred Medical Plan Value (HMO) puede ser voluntaria(su propia decisión) o involuntaria (no es su propia decisión):• Usted puede abandonar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo.o Hay sólo determinados momentos durante el año, o determinadas situaciones, enlas que usted puede terminar su membresía en el plan. La Sección 2 le indicacuándo puede terminar su membresía. La Sección 2 le informa sobre los tipos deplanes en los que puede inscribirse.o El proceso de terminación voluntaria de su membresía varía según el tipo decobertura nueva que seleccione. La Sección 3 le indica cómo terminar sumembresía en cada situación.• También existen situaciones limitadas en las cuales usted no elige abandonar el plan, perodebe terminar su membresía. La Sección 5 le explica las situaciones en las que debeterminar su membresía.Si usted abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo su cuidado médico a través de nuestroplan hasta que termine su membresía.SECCIÓN 2¿Cuándo puede terminar su membresía con nuestroplan?Usted puede terminar su membresía en nuestro plan únicamente durante determinados momentosdel año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad deabandonar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período anual determinación de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, usted puede ser elegible paraabandonar el plan durante otros momentos del año.Sección 2.1Usted puede terminar su membresía durante el Período deinscripción anualUsted puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocidocomo “Período anual de elección coordinada”). Éste es el momento cuando usted debe revisar sucobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión de cobertura para el próximo año.• ¿Cuándo es el Período de inscripción anual? Esto ocurre desde el 15 de octubrehasta el 7 de diciembre.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 241• ¿A qué tipo de plan puede cambiar durante el Período de inscripción anual?Durante este período, usted puede revisar su cobertura de salud y de medicamentosrecetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o realizar cambios a su coberturapara el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede seleccionar cualquierade los siguientes tipos de plan.o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra losmedicamentos recetados o uno que no cubra los medicamentos recetados.)o El plan Medicare Original con un plan de medicamentos recetados deMedicare por separado.o – o – el plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados deMedicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por susmedicamentos recetados: Si no se inscribe en un plan demedicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare podráinscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se hayaexcluido de la inscripción automática.Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare ypermanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible quedeba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare posteriormente. (Cobertura “acreditable” significa quese espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidadque la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte laSección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa porinscripción tardía.• ¿Cuándo termina su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura desu nuevo plan comience el 1 de enero.Sección 2.2Usted puede terminar su membresía durante el Período anualde terminación de Medicare Advantage, pero sus opcionesson más limitadasUsted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el Períodoanual de terminación de Medicare Advantage.• ¿Cuándo es el Período anual de terminación de Medicare Advantage? Estoocurre cada año desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero.• ¿A qué tipo de plan puede cambiar durante el período anual de terminación deMedicare Advantage? Durante este período, usted puede terminar su inscripción alPlan Medicare Advantage y cambiar a Medicare Original. Si elige cambiar aMedicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirseen un plan separado de medicamentos recetados de Medicare para agregar lacobertura de medicamentos.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 242• ¿Cuándo termina su membresía? Su membresía terminará el primer día del messiguiente después de que hayamos recibido su solicitud de cambio a MedicareOriginal. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados deMedicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mesdespués de que el plan de medicamentos reciba sus solicitud de inscripción.Sección 2.3En determinadas situaciones, usted puede terminar sumembresía durante un Período de inscripción especial.En determinadas situaciones, los miembros de Preferred Medical Plan Value (HMO) pueden serelegibles para terminar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Períodode inscripción especial.• ¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de lassiguientes situaciones se aplica a usted, usted es elegible para terminar su inscripcióndurante un período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos; para obtener lalista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio webde Medicare (http://www.medicare.gov):o En general, cuando se muda.o Si tiene Medicaid.o Si es elegible para recibir Ayuda Adicional para el pago de las recetas deMedicare.o Si violamos nuestro contrato con usted.o Si recibe atención en una institución, como un asilo de ancianos o un hospitalde atención a largo plazo.o Si se inscribe en el Programa de atención integral para personas de la terceraedad (PACE).• ¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripciónvarían según su situación.• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted es elegible para un Período deinscripción especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para terminar su membresía debido a una situaciónespecial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como sucobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera delos siguientes tipos de planes:o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra losmedicamentos recetados o uno que no cubra los medicamentos recetados.)o El plan Medicare Original con un plan de medicamentos recetados deMedicare por separado.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 243o – o – el plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados deMedicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por susmedicamentos recetados: Si no se inscribe en un plan demedicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare podráinscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se hayaexcluido de la inscripción automática.Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare ypermanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible quedeba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare posteriormente. (Cobertura “acreditable” significa quese espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidadque la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte laSección 10 del Capítulo 6 para obtener más información sobre la multa porinscripción tardía.• ¿Cuándo termina su membresía? Su membresía terminará el primer día del messiguiente después de que hayamos recibido su solicitud de cambio de plan.Sección 2.4¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puedeterminar su membresía?Si tiene preguntas o desea más información acerca de cuándo puede terminar su membresía:• Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran enla parte de atrás de este manual.)• Puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2013.o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare yUsted en el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro delmes de la inscripción.o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando aMedicare al número que aparece a continuación.• Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 244SECCIÓN 3Sección 3.1¿Cómo puede terminar su membresía con nuestroplan?Por lo general, usted puede terminar su membresía alinscribirse en otro planPor lo general, para terminar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe enotro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 paraobtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embrago, si desea cambiar denuestro plan al plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debesolicitar la terminación de nuestro plan. Existen dos formas para que usted solicite suterminación:• Puede enviarnos una solicitud por escrito. Póngase en contacto con Servicios paraMiembros si tiene alguna pregunta sobre cómo hacerlo (los números de teléfono seencuentran en la parte de atrás de este manual).• --o-- puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Nota: Si se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare ypermanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que debapagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos deMedicare posteriormente. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que lacobertura pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura demedicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte la Sección 10 del Capítulo 6para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.Si desea cambiar denuestro plan a:Esto es lo que debe hacer:• Otro plan de salud de Medicare.• Inscríbase en el nuevo plan de salud deMedicare.Automáticamente será dado de baja dePreferred Medical Plan Value (HMO)cuando comience la cobertura de su nuevoplan.• El plan Medicare Original con un• Inscríbase en el nuevo plan de

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 245Si desea cambiar denuestro plan a:plan de medicamentos recetadosde Medicare por separado.Esto es lo que debe hacer:medicamentos recetados de Medicare.Automáticamente será dado de baja dePreferred Medical Plan Value (HMO)cuando comience la cobertura de su nuevoplan.• El plan Medicare Original sin unplan de medicamentos recetadosde Medicare por separado.o Nota: Si se da de baja de unplan de medicamentosrecetados de Medicare ypermanece sin coberturaacreditable de medicamentosrecetados, es posible quedeba pagar una multa porinscripción tardía si seinscribe en un plan demedicamentos de Medicareposteriormente. Consulte laSección 10 del Capítulo 6para obtener más informaciónsobre la multa por inscripcióntardía.• Envíenos una solicitud por escrito determinación. Póngase en contacto conServicios para Miembros si tiene algunapregunta sobre cómo hacerlo (los númerosde teléfono se encuentran en la parte de atrásde este manual).• También puede comunicarse con Medicareal 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana, ysolicitar su terminación. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.• Será dado de baja de Preferred Medical PlanValue (HMO) cuando comience la coberturade su plan Medicare Original.SECCIÓN 4Sección 4.1Hasta que termine su membresía, usted deberáseguir recibiendo servicios médicos y medicamentosa través de nuestro plan.Hasta que termine su membresía, seguirá siendo miembro denuestro planSi usted deja Preferred Medical Plan Value (HMO), puede pasar algún tiempo hasta que sumembresía termine y su nueva cobertura de Medicare entre en efecto. (Consulte la Sección 2para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura.) Durante este tiempo,

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 246usted debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través denuestro plan.• Debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para presentar sus recetashasta que termine su membresía en nuestro plan. Por lo general, se cubrirán susmedicamentos recetados únicamente si presenta sus recetas en una farmacia de la redincluyendo los servicios de farmacia por correo.• Si usted se encuentra hospitalizado el día en que termina su membresía, por logeneral nuestro plan cubrirá su estadía en el hospital hasta que se termine sumembresía (aún cuando usted sea dado de alta después del comienzo de su nuevacobertura de salud).SECCIÓN 5Sección 5.1Preferred Medical Plan Value (HMO) debe terminar sumembresía en el plan en determinadas situaciones¿Cuándo debemos terminar su membresía en nuestro plan?Preferred Medical Plan Value (HMO) debe terminar su membresía en el plan si ocurrealguno de los siguientes casos:• Si usted no permanece inscrito en las Partes A y B de Medicare de forma continua.• Si usted se muda fuera del área de servicio.• Si usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.o Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar a Serviciospara Miembros para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentradentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios paraMiembros se encuentran en la parte de atrás de este manual.)• Si usted es enviado a prisión.• Si miente u oculta información acerca de otro seguro que usted posea y que proporcionecobertura de medicamentos recetados.• Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plany dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarlo aabandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorización de Medicareanteriormente.)• Si continuamente se comporta de manera perjudicial y nos dificulta la tarea de brindarlesatención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo aabandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorización de Medicareanteriormente.)

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 247• Si permite que otra persona utilice su tarjeta de miembro para recibir atención médica.(No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemosautorización de Medicare anteriormente.)o Si terminamos su membresía por este motivo, es posible que Medicare soliciteuna investigación por el Inspector General.¿Dónde puede obtener más información?Si tiene preguntas o desea más información acerca de cuándo podemos terminar su membresía:• Puede llamar a Servicios para Miembros para más información (los números deteléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual.)Sección 5.2No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivosrelacionados con su salud.¿Qué debe hacer si esto sucede?Si siente que se le está solicitando que abandone nuestro plan por motivos relacionados con susalud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de lasemana.Sección 5.3Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos sumembresía en nuestro plan.Si terminamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivospara hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestradecisión de terminar su membresía. También puede consultar la Sección 10 en el Capítulo 9 paraobtener información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 11: Avisos legales 248Capítulo 11. Avisos legalesSECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente .................................................................. 249SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ...................................................... 249SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare comopagador secundario ........................................................................... 249

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 11: Avisos legales 249SECCIÓN 1Aviso sobre la ley vigenteMuchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales sepodrían aplicar porque son requeridas por ley. Esto podría afectar sus derechos yresponsabilidades aún si dichas leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La leyprincipal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y losreglamentos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sussiglas en inglés) bajo la Ley del Seguro Social. Además, se podrían aplicar otras leyes federalesy, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive.SECCIÓN 2Aviso sobre la no discriminaciónNo discriminamos por razón de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, creencias,edad o nacionalidad de origen. Todas las organizaciones que ofrecen planes de MedicareAdvantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación,incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses conDiscapacidades, todas las demás leyes que se apliquen a organizaciones que reciben fondosfederales y cualquier otra ley y norma que corresponda por cualquier otra razón.SECCIÓN 3Aviso sobre los derechos de subrogación deMedicare como pagador secundarioTenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare porlos cuales Medicare no es el pagador primario. De conformidad con las normas de los Centros deServicios de Medicare y Medicaid (CMS) en las secciones 422.108 y 423.462 del Título 42 delCFR, Preferred Medical Plan Value (HMO), como una organización Medicare Advantage,ejercerá los mismos derechos de recuperación que la Secretaría ejerce bajo los reglamentos deCMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR y las normas establecidas enesta sección prevalecen sobre cualquier ley estatal.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 250Capítulo 12. Definiciones de términos importantesCentro de cirugía ambulatoria: es una entidad que funciona exclusivamente con el fin deprestar servicios de cirugía ambulatoria a pacientes que no requieren hospitalización y cuyaestadía prevista en el centro no supere las 24 horas.Período de inscripción anual: el momento establecido en que los miembros pueden cambiar susplanes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. El Período de inscripciónanual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.Apelación: una apelación es la acción que usted realiza si no está de acuerdo con nuestradecisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de salud o medicamentosrecetados, o de pago por servicios o medicamentos que usted ya haya recibido. También puedepresentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cesar los servicios que estárecibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento,artículo o servicio que usted cree que debería recibir. El Capítulo 9 explica qué son lasapelaciones, incluyendo el proceso involucrado en la presentación de una apelación.Facturación de saldos: una situación en la cual un proveedor (por ejemplo, un médico o unhospital) le cobra a un paciente por encima de la cantidad de costo compartido del plan por losservicios. Como miembro de Preferred Medical Plan Value (HMO), usted únicamente debepagar las cantidades de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestroplan. Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una “factura de saldos”. Consulte lasección 1.6 del Capítulo 4 para obtener más información acerca de la facturación de saldos.Período de beneficio: Es la forma en que nuestro plan y Original Medicare mide su uso deservicios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficiocomienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Elperíodo de beneficio termina cuando no ha recibido ninguna atención de internación en elhospital (o atención especializada en un SNF) durante 60 días continuos. Si usted ingresa a unhospital o centro de enfermería especializada después de la finalización de un período debeneficio, un nuevo período comienza. La cantidad de períodos de beneficio no tiene límites.Medicamento de marca: medicamento recetado que fabrica y vende la compañía queoriginalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen lamisma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Por otra parte,los medicamentos genéricos son producidos y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y,por lo general, no se encuentran disponibles hasta que vence la patente del medicamento demarca.Etapa de Cobertura Catastrófica: etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la queusted paga un copago o coseguro menor por sus medicamentos después de que usted u otraspersonas autorizadas en su nombre hayan gastado $4750 en medicamentos cubiertos durante elaño de cobertura.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administraMedicare. El Capítulo 2 explica como ponerse en contacto con los CMS.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 251Coseguro: Una cantidad que usted podría llegar a pagar como su parte del costo de los serviciosmedicamentos recetados. El coseguro suele ser un porcentaje (por ejemplo, 20%)Centro Ambulatorio de Rehabilitación Completa (CORF): centro que principalmenteproporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona unavariedad de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos,terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje servicios de evaluación del entorno delhogar.Copago: Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros comopor ejemplo la visita médica, la atención en el hospital como paciente ambulatorio o unmedicamento. Por lo general, el copago es una cantidad fija en lugar de un porcentaje. Porejemplo, puede que le cobren $10 o $20 por la visita médica o el medicamento recetado.Costo compartido: hace referencia a las cantidades que debe pagar el miembro por losmedicamentos o servicios recibidos. (Esto se agrega a la prima mensual del plan). El costocompartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) todo montodeducible que un plan puede imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) todomonto de “copago” fijo que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamentoespecífico; o (3) toda cantidad de "coseguro", un porcentaje de la cantidad total pagada por unservicio o medicamento que requiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamentoespecífico.Nivel de costo compartido: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentoscubiertos pertenecen a uno de los 5 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto seael nivel de costo compartido, más alto será el costo de su medicamento.Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento recetado está cubierto por elplan y el monto, si lo hubiera, que usted debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta auna farmacia y en ésta le informan que la receta no está cubierta por su plan, esto no constituyeuna determinación de cobertura. Debe llamar o escribir al plan para solicitar una decisión formalsobre la cobertura. En este manual, las determinaciones de cobertura se conocen como“decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos: término que utilizamos para denominar a todos los medicamentosrecetados cubiertos por el plan.Servicios cubiertos: término general que utilizamos para denominar a todos los servicios ysuministros médicos cubiertos por nuestro plan.Cobertura acreditable de medicamentos recetados: cobertura de medicamentos recetados (porejemplo, de un empleador o sindicato) que paga, en promedio y como mínimo, lo mismo que lacobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen estacobertura cuando son elegibles para Medicare por primera vez, pueden conservarla sin tener quepagar una multa, si más tarde deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados deMedicare.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 252Cuidado de custodia: El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo deancianos, hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atención médica o deenfermería especializada. El cuidado de custodia es atención personal que puede serproporcionada por personas sin experiencia o capacitación profesional, para ayudarle con lasactividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama o unasilla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir las actividades que la mayoría de laspersonas hacen por sí mismas, como colocarse gotas oculares. Medicare no paga por este tipo decuidado.Deducible: la cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos o las recetas antes de quenuestro plan comience a pagar.Darse de baja o terminación: proceso mediante el cual finaliza la membresía con nuestro plan.La terminación puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no es su propiadecisión).Tarifa de suministro: una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamentocubierto para pagar el costo por despachar la receta. La tarifa de suministro cubre costos como eltiempo del farmacéutico para preparar y envasar el medicamento.Equipo médico duradero: determinado equipo médico que es solicitado por su médico para suuso en el hogar. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Emergencia: una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona sensata conun conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta síntomas médicosque requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de unmiembro o la pérdida del funcionamiento de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser unaenfermedad, lesión, dolor grave o problema de salud que empeora rápidamente.Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) ofrecidos por un proveedor calificadopara brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar un problema desalud de emergencia.Evidencia de Cobertura (EOC) e Información de Divulgación: este documento, junto con elformulario de inscripción y otros documentos adjuntos, anexos, o de cobertura opcionalesseleccionados, que explican la cobertura, nuestras obligaciones, sus derechos y lo que debe hacerusted como miembro de nuestro plan.Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener unmedicamento no incluido en el Formulario del patrocinador del plan (excepción al Formulario), orecibir un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido preferido (excepción denivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le exige que pruebeotro medicamento antes de recibir el que está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosisdel medicamento que está solicitando (excepción al Formulario).

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 253Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresoslimitados a pagar por los costos de la cobertura de medicamentos recetados, tales como lasprimas, los deducibles y el coseguro.Medicamento genérico: medicamento recetado que la Administración de Drogas y Alimentos(FDA) determina que tiene el/los mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento demarca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que unmedicamento de marca y con frecuencia tiene un costo inferior.Queja formal: tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de los proveedores o las farmaciasde nuestra red, incluida una queja relacionada con la calidad de la atención. Este tipo de queja noincluye disputas sobre pagos o coberturas.Asistente para el cuidado de la salud en el hogar: proporciona servicios que no requieren laexperiencia de un enfermero o terapeuta autorizado, como ayuda con el cuidado personal (porejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes para elcuidado de la salud en el hogar no cuentan con una licencia de enfermería ni proporcionan unservicio de terapia.Internación hospitalaria: una estadía en el hospital cuando la persona fue admitidaformalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si pasa unanoche en el hospital, podría ser considerado paciente "ambulatorio".Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura dentro de la Etapa de CoberturaInicial.Etapa de Cobertura Inicial: es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentosalcancen los $2970, incluyendo las cantidades que usted pagó y lo que nuestro plan pagó en sunombre.Período inicial de inscripción: cuando es elegible para Medicare por primera vez, el período detiempo en que puede inscribirse para la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para laParte B cuando cumple 65 años, su Período inicial de inscripción es el período de 7 meses quecomienza 3 meses antes del mes en que cumple 65, incluye el mes en que cumple 65, y finaliza 3meses después de que cumple 65.Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP): un plan de necesidades especiales queinscribe a personas elegibles que residen o se prevé que residan durante 90 días consecutivos omás en un centro de cuidado a largo plazo (LTC). Estos centros de LTC pueden incluir un centrode enfermería especializada (SNF), un centro de enfermería (NF), un SNF/NF, un centro decuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF/MR) y/o un centro psiquiátrico parapacientes internos. Un Plan Institucional de Necesidades Especiales que presta servicios aresidentes de centros de LTC que cuentan con Medicare debe tener un contrato con (o serpropietario y administrar) el centro específico de LTC.Plan Equivalente Institucional de Necesidades Especiales (SNP): un plan institucional denecesidades especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 254requieren un nivel institucional de atención médica según la evaluación del Estado. Laevaluación debe ser llevada a cabo mediante la misma herramienta de evaluación del nivel deatención respectivo del Estado y por una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Eltipo de Plan de Necesidades Especiales podría limitar la inscripción a personas que residen en uncentro de vivienda asistida (ALF) bajo contrato si fuera necesario para garantizar la prestaciónuniforme de atención especializada.Multa por inscripción tardía: monto que se agrega a la prima mensual de la cobertura demedicamentos de Medicare, si permanece sin cubierta acreditable (cobertura que se espera quepague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentosrecetados estándar de Medicare), durante un período de 63 días consecutivos o más. Este montomás elevado lo pagará mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Existen algunasexcepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de suplan de medicamentos recetados, las normas de la multa por inscripción tardía no se aplican austed. Si recibe Ayuda Adicional, usted no paga la multa, incluso si permanece sin una cobertura“acreditable” de medicamentos recetados.Lista de medicamentos recetados (Formulario o “Lista de medicamentos”): lista demedicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionadospor nuestro plan, con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos demarca y genéricos.Subsidio por bajos ingresos (LIS): consulte “Ayuda Adicional.”Cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo: el cantidad máxima que usted paga de subolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos de la red de las Partes A y B. Lascantidades que usted paga por las primas de su plan, las primas de las Partes A y B de Medicarey los medicamentos recetados no se tendrán en cuenta para su cantidad máxima de gastosdirectos de su bolsillo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información acerca de lacantidad máxima de gastos directos de su bolsillo.Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que proporciona ayudacon los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos o recursos limitados. Los programasde Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica estaráncubiertos si es elegible para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 paraobtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento que está aprobado por laAdministración de Drogas y Alimentos o respaldado por determinados libros de referencia.Consulte la Sección 5 del Capítulo 4 para obtener más información acerca de una indicaciónmédicamente aceptada.Necesario por razones médicas: los servicios, suministros y medicamentos necesarios para laprevención, diagnóstico o tratamiento de su problema de salud y que cumplen con los estándaresaceptados de la buena práctica médica.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 255Medicare: programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personasmenores de 65 años con ciertas incapacidades y personas que padecen Enfermedad RenalTerminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis otrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud deMedicare a través de Medicare Original, un plan PACE, o un Plan Medicare Advantage.Período de terminación de Medicare Advantage: momento establecido cada año en que losmiembros en un plan Medicare Advantage pueden terminar su inscripción al plan y cambiar aMedicare Original. El Período de terminación de Medicare Advantage se extiende desde el 1 deenero hasta el 14 de febrero de 2013.Plan Medicare Advantage (MA): también llamado plan Medicare Parte C. Es un plan ofrecidopor una empresa privada que realiza un contrato con Medicare para proporcionarle todos losbeneficios de las Partes A y B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO,PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un Plan de Cuenta de Ahorros Médicos deMedicare (MSA). Cuando está inscrito en una Plan Medicare Advantage, los servicios deMedicare se cubren a través del plan y no se pagan dentro de Medicare Original. En la mayoríade los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (coberturade medicamentos recetados). Estos planes se conocen como planes Medicare Advantage concobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen las Partes A y B deMedicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que seproporcione en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que seapliquen ciertas excepciones).Programa de Medicare de descuentos durante la etapa de brecha en la cobertura: programaque proporciona descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la ParteD a las personas inscritas en la Parte D que han alcanzado el Período de Brecha en la Cobertura yque aún no reciben “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobiernofederal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentosde marca, pero no todos, tienen un descuento.Servicios cubiertos de Medicare: servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare. Todoslos planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicioscubiertos por las Partes A y B de Medicare.Plan de salud de Medicare: un plan médico de Medicare ofrecido por una compañía privadaque tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de las Partes A y B a personascon Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Planes MedicareAdvantage, los Planes de Costos de Medicare, los Programas de demostración/piloto y losProgramas de atención integral para personas de la tercera edad (PACE).Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D): seguro que ayuda alos pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productosbiológicos y algunos artículos que no están cubiertos por las Partes A o B de Medicare.Póliza “Medigap” (Seguro suplementario a Medicare): seguro suplementario a Medicarevendido por compañías aseguradoras privadas para cubrir “brechas” en el Medicare Original. Las

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 256pólizas Medigap solamente funcionan con el plan Medicare Original. (Un Plan MedicareAdvantage no es una póliza Medigap).Miembro (miembro de nuestro Plan o “miembro del plan”): persona que cuenta con Medicarey que es elegible para recibir los servicios cubiertos, cuya inscripción a nuestro plan estáconfirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).Servicios para Miembros: departamento incluido en nuestro plan, responsable de responder asus preguntas sobre inscripciones, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte la Sección 2 paraobtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para Miembros.Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestroplan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos “farmacias dela red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentosestán cubiertos sólo si se despachan en una de las farmacias de nuestra red.Proveedor de la red: término general que se utiliza para denominar a médicos, otrosprofesionales de la salud, hospitales y demás centros de atención médica que están autorizados ocertificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de atención médica. Losdenominamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan y aceptannuestro pago como pago completo y, en algunos casos, coordinan y proporcionan servicioscubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según elacuerdo que tenga con ellos o si dichos proveedores están de acuerdo con proporcionar servicioscubiertos por el plan. También se los puede denominar “proveedores del plan”.Determinación de la organización: La organización Medicare Advantage hace unadeterminación de la organización cuando toma una decisión sobre los artículos o los serviciosestán cubiertos o sobre la cantidad que usted debe de pagar por algún artículo o servicio cubierto.El proveedor o establecimiento del la Organización Medicare Advantage también hacen unadeterminación de organización cuando le proporcionan un articulo un servicio, o le remiten fuerade la red para que le proporcione un articulo o un servicio. En este manual, las determinacionesde la organización se conocen como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómosolicitarnos una decisión de cobertura.Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare “Pago por servicio”): Medicare Originales ofrecido por el gobierno, y no un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantagey los planes de medicamentos recetados. Dentro de Medicare Original, los servicios de Medicareestán cubiertos mediante el pago de montos determinados por el Congreso a médicos, hospitalesy otros proveedores. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de salud queacepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte del costo que lecorresponde de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga la parte del costo que a usted lecorresponde. Medicare Original consta de dos partes: La Parte A (Seguro hospitalario) y la ParteB (Seguro médico) y se encuentra disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar oproporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 257esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de lared no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones.Proveedor o centro fuera de la red: proveedores o centros con quienes no hemos acordadocoordinar ni proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedoresfuera de la red no están empleados, no pertenecen, no operan con nuestro plan ni tienen contratopara ofrecerle servicios médicos cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red seexplica en el Capítulo 3 de este manual.Gastos directos de su bolsillo: consulte la definición de “costo compartido”. El requisito decosto compartido del miembro de pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidostambién se conoce como requisito de gastos directos “de su bolsillo”.Plan PACE: un plan PACE (Programa de atención integral para personas de la tercera edad)combina servicios médicos, sociales y cuidado a largo plazo para personas débiles a fin deayudarlas a mantenerse de manera independiente y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse aun asilo de ancianos) mientras les sea posible, a la vez que reciben la atención de alta calidad quenecesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben beneficios de Medicare y Medicaida través del plan.Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.Parte D: programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Parafacilidad de referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetadoscomo “la Parte D”).Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte la lista específica de losmedicamentos cubiertos en el Formulario). El Congreso excluyó específicamente determinadascategorías de medicamentos de la cobertura de la Parte D.Plan Organización de Proveedores Preferidos (PPO): es un Plan de Medicare Advantage quedispone de una red de proveedores contratados que acordaron atender a los miembros del planpor el pago de una cantidad específica. Un Plan (PPO) debe cubrir todos los beneficios del planque se reciben de proveedores tanto dentro como fuera de la red. Los costos compartidos de losmiembros generalmente serán más elevados cuando se reciben los beneficios del plan deproveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobre los gastos directos desu bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite superiorsobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red(preferidos) y fuera de la red (no preferidos).Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan médico para lacobertura de salud o de medicamentos recetados.Médico de cuidados primarios (PCP): es el médico u otro proveedor a quien consulta primeropara la mayoría de sus problemas de salud. El médico de cuidados primarios es el que se encargade que reciba la atención necesaria para mantenerse sano. También es la persona que habla con

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 258otros médicos y proveedores de salud sobre su atención y lo refiere. En muchos planes de saludde Medicare, usted debe consultar a su médico de cuidados primarios antes de ver a cualquierotro médico. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información acerca del médico.Autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o determinados medicamentosque pueden figurar o no en nuestro Formulario. Algunos servicios médicos de la red estáncubiertos sólo si el médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” denuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en laTabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si el médico uotro proveedor de la red reciben nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos quenecesitan autorización previa están marcados en el Formulario.Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO): un grupo de médicos especializados yotros expertos en el cuidado de la salud pagados por el gobierno federal para controlar y mejorarla atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 paraobtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado.Límites de cantidad: herramienta de administración diseñada para limitar el uso demedicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o uso. Los límites puedenbasarse en la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o durante un período específico.Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y dellenguaje, y terapia ocupacional.Área de servicio: el área geográfica donde su plan acepta miembros si es que limita lainscripción a los miembros que viven en dicha zona. Para los planes que requieren que usted usesus médicos y hospitales, es también el área donde se prestan los servicios médicos (que no seande emergencia). El plan podría terminar su membresía si usted se muda fuera del área deservicio.Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): atención de enfermeríaespecializada y de rehabilitación prestada de manera continuada y a diario en un centro deenfermería especializada. Algunos ejemplos de dicha atención incluyen la fisioterapia o lasinyecciones intravenosas que solamente pueden ser brindados por una enfermera licenciada o porun médico.Período de inscripción anual: el momento establecido en que los miembros pueden cambiar susplanes de salud o de medicamentos, o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las quepuede ser elegible para un Período de inscripción anual incluyen: si se muda fuera del área deservicio, si recibe "Ayuda Adicional" con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a unasilo de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted.Plan de Necesidades Especiales: tipo especial de plan Medicare Advantage que proporcionaatención médica más focalizada para grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienenMedicare y Medicaid, quienes residen en un asilo de ancianos o quienes tienen ciertasenfermedades médicas crónicas.

Evidencia de Cobertura 2013 para Preferred Medical Plan Value (HMO)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 259Tratamiento escalonado: herramienta de utilización que le exige probar primero otromedicamento para el tratamiento de un problema de salud antes de cubrir el medicamento que sumédico le recetó en primer lugar.Ingreso Suplementario del Seguro (SSI): beneficio mensual pagado por el Seguro Social apersonas discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años con bajos recursos e ingresos. Losbeneficios del SSI no son los mismos que los del Seguro Social.Atención de urgencia: La atención de urgencia es proporcionada para tratar una enfermedad,lesión o enfermedad imprevista pero no de emergencia que requiere atención médica inmediata.La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedoresfuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles.

Servicios para Miembros de Preferred Medical Plan Value (HMO)LLAME 1-800-767-5551Las llamadas a este número son gratis. Del 1 de octubre de 2012 al 14de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00 a.m. a8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 deseptiembre de 2013, nuestro horario de atención será de lunes aviernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejarnos un mensaje de vozfuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos.Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretede idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.TTY 1-800-955-8771Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 305-648-4087ESCRIBA A 4850 SW 8 Street, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.pmphmo.com/medicareSHINE (Florida SHIP)Shine es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionarasesoramiento gratuito sobre el seguro de salud local a las personas con Medicare.LLAME 1-800-963-5337TTY1-800-955-8770 Este número requiere un equipo telefónico especialy es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA A 4040 Espanade Way, Suite 270, Tallahassee, FL 32399-7000SITIO WEB www.floridashine .orgPreferred Medical Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare.