2012 Formulary Print document - Medicare Plan

Preferred Medical Plan
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos
recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden
cambiar el 1 de enero del 2014.
Preferred Medical Plan es un plan de salud con un contracto de Medicare.
Esta informacion esta disponible en otros idiomas sin costo alguno. Si desea obtener informacion adicional,
comuniquese con nuestro servicio de atencion al cliente al telefono 1-800-767-5551, TTY 1-800-955-8771,
los siete dias de la semana, de 8:00 a.m a 8:00 pm, hora del Este. This information is available for free in
other languages. To get this material in other formats or ask for language translation services, please contact
Member Services at 1-800-767-5551, Sunday through Saturday 8:00 am to 8:00pm from October 1, 2012
through February 14, 2013. TTY/TDD users should call 1-800-955-8771. From February 15, 2013 through
September 30, 2013, hours are Monday through Friday, 8:00 am to 8:00pm.
Preferred Medical Plan Choice (HMO) 2013 Part D Formulary ID:
13390.000, Version: 6
Fecha de efectividad: 1 de enero del 2013
H3712_COMPFORM0012013INTROSP CMS Approved
i

¿Qué es el Formulario de Preferrred Medical Plan Choice (HMO)
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Preferred Medical Plan Choice
(HMO) junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que
se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Preferred Medical Plan Choice
(HMO) generalmente cubre los medicamentos que se listan en nuestro formulario, siempre que tal
medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de
Preferred Medical Plan Choice (HMO), y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre
cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.
¿Puede cambiar el Formulario
En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2013 que se cubría al inicio del año,
no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2013, a
menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique
información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos
de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán
a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo
compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que
es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del
formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los
que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formularios, agregamos autorización previa, los límites de
cantidad y las restricciones a la terapia en etapas se mueve a un nivel de costo compartido mayor,
debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio
entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo
caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de
nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de
inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros
que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha de 7 de octubre del 2012.
Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre Preferred Medical Plan
Choice (HMO), visite nuestro sitio web en www.pmphmo.com/medicare o llame a Servicios para
Miembros al 1-800-767-5551 los siete días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm. Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771. En adicion a los cambios que se le hacen al formulario de
medicamentos a mediados de año, Preferred Medical Plan Choice (HMO) puede tambien actualizar los
formularios impresos durante todo el año incluyendo hojas erroneas en la lista de formulario ya
ipreviamente impresa.
¿Cómo se utiliza el Formulario
Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario:
Enfermedad
El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en
categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se
usan para tratar una enfermedad cardíaca se listan bajo la categoría “medicamentos cardiacos entre otras
categorías”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que
comienza en la pagina 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
ii

Listado alfabético
Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la
página I-1 en la parte final del libro. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los
medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos
aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento,
verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se
indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos
Preferred Medical Plan Choice (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un
medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los
medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cobertura
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos
requisitos y límites pueden ser:
• Autorización previa: Preferred Medical Plan Choice (HMO) requiere que usted o su médico
obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la
aprobación de Preferred Medical Plan Choice (HMO) antes de presentar sus recetas médicas. Si no
obtiene la aprobación, Preferred Medical Plan Choice (HMO) no puede cubrir el medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) limita la
cantidad de medicamento que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO). Por ejemplo, Preferred
Medical Plan Choice (HMO) proporciona 120 unidades por receta para Flovent Diskus 250mg para
30 dias. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.
• Terapia en etapas: En algunos casos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) requiere que primero
pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para
dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma
enfermedad, Preferred Medical Plan Choice (HMO) puede no cubrir el Medicamento B salvo que
primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, Preferred Medical
Plan Choice (HMO) no cubrirá el Medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que
comienza en la página Preferred Medical Plan Choice (HMO). Además, para obtener más información
acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web en
www.pmphmo.com/medicare.
O puede solicitar a que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, “¿Cómo
solicitar una excepción al formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO)” en la siguiente página para
obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)
Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de
medicamentos recetados de Medicare. Preferred Medical Plan Choice (HMO) paga determinados
medicamentos de venta libre. Preferred Medical Plan Choice (HMO) le proporciona estos medicamentos de
iii

venta libre sin costo. El costo para Preferred Medical Plan Choice (HMO) de estos medicamentos de venta
libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos].
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario
Si su medicamento no está incluido en este formulario, primero debe comunicarse con Servicios para
Miembros y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si sabe que Preferred Medical Plan Choice
(HMO) no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
• Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre Preferred
Medical Plan Choice (HMO). Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete
algún medicamento similar que cubra Preferred Medical Plan Choice (HMO).
• O puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) que haga una excepción y cubra su
medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Preferred Medical Plan Choice
(HMO)
Puede solicitar a Preferred Medical Plan Choice (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de
cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar.
• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario.
• Puede solicitarnos que anulemos las restricciones de cobertura ni los límites en su medicamento. Por
ejemplo, para ciertos medicamentos, Preferred Medical Plan Choice (HMO) limita la cantidad de
medicamento que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO). Si su medicamento tiene un límite de
cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubrir más cantidad.
• Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento. Si su
medicamento está incluido en nuestro nivel no preferido, puede pedirnos que en su lugar, lo
cubramos a la cantidad de costo compartido aplicado a los medicamentos en el nivel preferido.Éste
reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Tenga en cuenta que si le concedemos la
solicitud de cobertura de un medicamento que no forma parte de nuestro formulario, no puede
pedirnos proveer un mayor nivel de cobertura para el medicamento. Tampoco puede pedirnos que
proveamos un mayor nivel de cobertura de medicamentos que están en el nivel 5.
En general, Preferred Medical Plan Choice (HMO) solamente aprobará su solicitud de excepción si los
medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las
restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o
causaran un efecto adverso en su salud.
Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o
excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción
de utilización, debe enviar una declaración del médico para justificar su solicitud. En general, debemos
tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo de quien emite la
receta o del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico
consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga
su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción
de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen
parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro
iv

formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra
autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe
cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que
cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada
en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea
miembro de nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus
medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (salvo que tenga una receta para
menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no
pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días.
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le
hayamos proporcionado un suministro de transición para minino de 91días pero no mas de 98 dias, conforme
al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una
reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita
un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es
limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de
emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata
de obtener una excepción al formulario.
Para los beneficiarios actualmente activos que estan en un proceso de transicion cambiando de un lugar a
otro donde se les da atencion medica (ejemplo: de un hospital a un centro de atencion medica a largo plazo o
enfermeria especializada), esos beneficiarios tambien tienen derecho a 31 dias de medicamentos en caso de
que alguien necesite una droga que no se encuentre en el formulario. Dependiendo en las circunstancias y si
el plan tiene conocimiento del cambio del nivel de cuidado, un medicamento puede ser facilitado una sola
vez por el plan o puede ir a traves de nuestro proceso de apelaciones o excepcion.
Para obtener más información
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Preferred Medical Plan
Choice (HMO), consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan.
Si tiene preguntas acerca de Preferred Medical Plan Choice (HMO), llame a Servicios para Miembros al 1-
800-767-5551, siete días de la semana de 8:00 am a 8:00pm desde el 1 de octubre del 2012 hasta el 14 de
febrero del 2013. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero
del 2013 hasta el 30 de septiembre del 2013, los días de operación será de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00
pm. Tambien pueden visitar nuestra pagina cibernética www.pmphmo.com/medicare.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048 o visite www.medicare.gov.
v

Formulario de Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
El formulario que comienza en la pagina 1, proporciona información de cobertura acerca de algunos de los
medicamentos que cubre Preferred Medical Plan Choice (HMO). Si tiene problemas para encontrar su
medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página I-1.
En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en
mayúscula (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva
minúscula (por ejemplo, methylprednisolone).
La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Preferred Medical Plan Choice (HMO) tiene
algún requisito parcial de cobertura de su medicamento.
Explicacion/Requisitos/Columna de limites en formulario que comienza en la pagina 1:
ST=Terapia en Etapas: Esto quiere decir que antes de que el plan le provea cobertura para ese medicamento usted
debe tratar otro medicamento para tratar su condición médica. Este medicamento va a ser cubierto solamente en caso
de que el otro medicamento no funcione para usted. Si esto tiene que ser rescindido por alguna razón, usted o su doctor
deben solicitar y recibir permiso del plan similar a la autorización previa.
PA=Autorización Previa: Esto significa que tu o tu doctor están requeridos a obtener una autorización previa antes
de recetar algún medicamento. Sin autorización previa, el plan no cubrirá el medicamento. Esta reportado en la
tercera columna del formulario si un medicamento necesita autorización previa. Cabe mencionar que una autorización
previa es solo requerido para ciertos medicamentos dependiendo en la edad del beneficiario o el avance de la
enfermedad. Este proceso es explicado con mas detalle en la ultima columna del formulario.
(PA for Part B vs Part D Only)=(Autorización previa para parte B vs parte D solamente) Es una autorización
previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D. Esto significa que
el proceso de autorización previa se toma acabo para determinar que parte del programa de Medicare (parte B o parte
D) cubre el medicamento. Esta decisión es basada dependiendo en las circunstancias por la cual este medicamento se
toma. La última columna del formulario describe si un medicamento requiere una autorización previa. Si se toma la
decisión que un medicamento será cubierto por la parte D, ninguna otra autorización es requerida. Sin embargo, una
cantidad limitada puede que se vigorice. En algunos casos, si se toma la decisión que un medicamento será cubierto
por la parte B, una autorización adicional puede que sea requerida. Si un beneficiario utiliza una farmacia para que
despachen su medicamento y se toma la decisión que el medicamento será cubierto por la parte B, el medicamento será
automáticamente despachado por la farmacia o el beneficiario será informado si autorización adicional es requerida.
Favor de leer el documento de evidencia de cobertura para información adicional en referencia a la parte B en
medicamentos.
QL=Limites de cantidad: Esto significa que el plan limita la cantidad de medicamentos cubiertos por receta o por
lapso de tiempo. El plan cubrirá solo cierta cantidad por un periodo de días estipulados a menos que el plan autorice
una cantidad diferente. Si por alguna razón un beneficiario quiere que esto sea rescindido, el beneficiario o el doctor
tienen que requerirlo al plan en un proceso parecido a una autorización previa. Si un medicamento tiene limites de
cantidad, la información esta en la tercera columna del formulario.
LA=Acceso limitado para medicamentos disponibles: Casi todos los medicamentos en nuestro formulario se
encuentran disponibles en todas las farmacias participantes. Pero hay algunos medicamentos que tienen acceso
vi

limitado y puede que solo estén disponibles en ciertas farmacias. Si un beneficiario tiene algún tipo de dificultad al
momento entregar la receta de su medicamento en alguna farmacia o si necesita información adicional, consulte al
director de farmacia o llamar servicio al cliente al 1-800-767-5551 de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde
el 1 de octubre de 2012 hasta el 14 de febrero de 2013. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar 1-800-955-8771.
Comenzando el 15 de febrero de 2013 hasta el 30 de septiembre de 2013, los días de servicios serán de lunes a viernes
de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite nuestra pagina cibernética al www.pmphmo.com/medicare.
Precios de los medicamentos: Los precios de los medicamentos varían de farmacia a farmacia. Es importante
entender que un beneficiario comparte un porcentaje del costo del medicamento y no un copago que los medicamentos
en el nivel 5. Si un beneficiario desea ayuda para ubicar farmacias con precios mas bajos, favor de contactar servicio
al cliente al 1-800-767-5551 de domingo a sábado de 8:00 am a 8:00 pm desde el 1 de octubre de 2012 hasta el 14 de
febrero de 2013. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar 1-800-955-8771. Comenzando el 15 de febrero de 2013
hasta el 30 de septiembre de 2013, los días de servicios serán de lunes a viernes de 8:00 am hasta 8:00 pm o visite
nuestra pagina cibernética al www.pmphmo.com/medicare.
EX=Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo
cubre ningún plan de medicamentos de Medicare. Pero, Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrecerá
cobertura de este medicamento en ciertas dosis y para ciertas condiciones si el beneficiario se encuentra en el
limite de cobertura inicial de $2,970 en el 2013. Un límite de cantidad aplica. Este medicamento se
encuentra en el nivel 4 en cada plan. Debido a que normalmente este medicamento no lo cubre la parte D, la
cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no cuenta para el costo total de
medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura catastrófica).
Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá ayuda
adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible -- Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: El beneficiario
puede recibir medicamentos para mas de un mes en farmacias afiliadas o a través del programa de orden por correo.
Orden por correo o compra en farmacia de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4. El
nivel de los medicamentos se encuentra en la segunda columna. Las letras NM aparecerán en la tercera columna del
formulario para aquellos medicamentos en el nivel 5 que un suministro de 90 días no esta disponible a través del
correo o farmacia.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: Preferred Medical Plan Choice (HMO) ofrece cobertura
adicional una vez el beneficiario excede el limite inicial de cobertura y entra a la cobertura en la brecha. La tabla en la
próxima pagina demuestra los niveles de medicamentos que estan cubiertos en la brecha. Los mismos copagos que
aplican en el límite inicial de cobertura aplica en la cobertura en la brecha para estos niveles de medicamentos. Los
beneficiarios de Preferred Medical Plan Choice (HMO) tendrán cobertura adicional desde el nivel 1 hasta el nivel 3. El
nivel del medicamento se encuentra en la segunda columna. Además, las letras GC aparecerán en la tercera columna
para destacar que medicamentos tienen cobertura en la brecha. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
Medicamentos parte B: El beneficiario recibirá también cobertura para otros tipos de medicamentos conocidos como
medicamentos de la parte B. Para mayor información favor consultar el documento de evidencia de cobertura en
referencia a la parte B de los medicamentos y requisitos de autorización.
Formulario de dosis y sus abreviaciones: En la ultima columna de el formulario, algunos medicamentos tendrán las
abreviaciones de las dosis. Verifique la tabla en la página ix para una explicación de cada abreviación.
vii

Explicación de niveles de medicamentos, coseguros y cobertura adicional en la brecha para cada plan: Las
tablas en la parte inferior buscan explicar de una forma sencilla los niveles de medicamentos, coseguros y cobertura
adicional en la brecha para cada plan.
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
H3712-001
Nivel de medicamento
Copago/coseguro en
farmacias
Copago/coseguro en
farmacias y orden por
correo de 90 dias
Asistencia adicional
de cobertura en la
brecha
Nivel 1
(generica preferible)
Nivel 2
(generic no preferible)
Nivel 3
(marca preferible)
Nivel 4
(marca no preferible)
Nivel 5
(Especialidad)
$0 $0 Si
$0 $0 Si
$0 $0 Si
$20 $60 No
33% Not Available No
*Miembros recibiendo ayuda adicional, pagaran lo minimo en lo q se refiere a los copagos o coseguro en la tabla
superior o el copago de “ayuda adicional” establecido por el programa de subsidio por bajo ingreso. Favor de
referirse a la clausula de subsidio por bajo ingreso o llamar servicio al cliente a los mumeros que se encuentran en la
parte superior.
viii

Formulario de dosis y sus abreviaciones
Abreviacion
Descripcion
adh. patch
adhesive patch
aer br act
aerosol, breath activated
aer pow
aerosol, powder
aer pow ba
aerosol powder, breath activated
aer refill
aerosol refill
aer w/adap
aerosol with adapter
ampul
ampule
blkbaginj
bulk bag injection
cap dr mp
capsule, delayed release multiphasic
cap ds pk
capsule, dose pack
cap er 12h
capsule, 12 hour extended release
cap er 24h
capsule, 24 hour extended release
cap er deg
capsule, extended release degradable
cap er pel
capsule, extended release pellets
cap mphase
capsule, multiphasic
cap.sa 24h
capsule, 24 hour sustained action
cap.sr 12h
capsule, 12 hour sustained release
cap.sr 24h
capsule, 24 hour sustained release
cap24h pct
capsule, 24 hour controlled-onset pellets
cap24h pel
capsule, 24 hour sustained release pellets
cap sprink
capsule, sprinkle
cap sr pel
capsule sustained release pellets
cap w/dev
capsule with device
capsule dr
capsule, delayed release
capsule er
capsule, extended release
capsule sa
capsule, sustained action
cmb cappad
combination: capsule, pad
cmb ont fm
combination: ointment, foam
cmb ont lt
combination: ointment, lotion
cmb tabpad
combination: tablet, pad
combo. pkg
combination package
cpmp 12hr
capsule, 12 hour multiphasic
cpmp 24hr
capsule, 24 hour multiphasic
cpmp 30-70 capsule, multiphasic, 30%-70%
cpmp 50-50 capsule, multiphasic, 50%-50%
cream(g), cream(gm)
cream (grams)
cream(ml)
cream (milliliters)
cream/appl
cream with applicator
cream, er (g)
cream, extended release (grams)
cream pack
cream, package
dehp fr bg
di(2-ethylhexyl)phthalate free bag
dis needle
disposable needle
disk w/dev
disk with inhalation device
ix

Abreviacion
disp syrin
drops susp
drps hpvis
emul adhes
emul packt
emulsn(g)
foam/appl.
froz.piggy
g
gel/pf app
gel (gm)
gel (ml)
gel md pmp
gel w/appl
gel w/pump
gran pack
hfa aer ad
infus. btl
insuln pen
ip soln
irrig soln
iv soln.
jel
jelly/app
jel/pf app
kit cl&crm
kt crm le
kt lotn ce
kt oint le
lotion, er
lozenge hd
m.ht patch
ma buc tab
mcg
med. pad
med. swab
med. tape
mg
ml
muc er 12h
ndl fr inj
nl fm susp
oint. (g), oint.(gm)
oral conc
oral susp
paste (g)
Descripcion
disposable syringe
drops, suspension
drops, hyperviscous
emulsion adhesive
emulsion packet
emulsion (grams)
foam with applicator
frozen piggyback
gram
gel with prefilled applicator
gel (grams)
gel (milliliters)
gel in metered dose pump
gel with applicator
gel with pump
granule pack
hfa aerosol adapter
infusion bottle
insulin pen
intraperitoneal solution
irrigating solution
intravenous solution
jelly
jelly with applicator
jelly with pre-filled applicator
kit: cleasner and cream
kit: cream, lotion emollient
kit: lotion, cream emollient
kit: ointment, lotion emollient
lotion, extended release
lozenge handle
medicated heated patch
mucoadhesive buccal tablet
microgram
medicated pad
medicated swab
medicated tape
milligram
milliliter
mucoadhesive system, 12 hour extended release
needle for injection
nail film suspension
ointment (grams)
oral concentrate
oral suspension
paste (grams)
x

Abreviacion
patch td24
patch td72
patch tdsw
patch tdwk
pca syring
pca vial
pellet(ea)
pen ij kit
pen injctr
pggybk btl
plast. bag
powd pack
sol md pmp
sol w/appl
sol/pf app
sol-gel
soln recon
soln(gram)
spray susp
spray/pump
stick(ea)
supp.rect
supp.vag
suppos.
sus er 24h
sus er rec
sus mc rec
suspdr pkt
susp recon
syringekit
tab chew
tab er 12h
tab er 24h
tab er prt
tab er seq
tab disper
tab ds pk
tab er 24
tab mphase
tab part
tab rap dr
tab rapdis
tab subl
tab.sr 12h
tab.sr 24h
tabergr24hr
Descripcion
patch, 24 hour transdermal
patch, 72 hour transdermal
patch, biweekly transdermal
patch, weekly transdermal
patient-controlled analgesic syringe
patient-controlled analgesic vial
pellet (each)
pen injector kit
pen injector
piggyback bottle
plastic bag
powder pack
solution with multi-dose pump
solution with applicator
solution with pre-filled applicator
solution, gel-forming
solution, reconstituted
solution (grams)
spray, suspension
spray with pump
stick (each)
suppository, rectal
suppository, vaginal
suppository
suspension, 24 hour extended release
suspension, extended release reconstituted
suspension, microcapsule reconstituted
suspension, delayed release packet
suspension, reconstituted
syringe kit
tablet, chewable
tablet, 12 hour extended release
tablet, 24 hour extended release
tablet, extended release particles
tablet, extended release sequels
tablet, dispersable
tablet, dose pack
tablet, 24 hour extended release
tablet, multiphasic
tablet, particles
tablet, rapid disintegrating delayed release
tablet, rapid disintegrating
tablet, sublingual
tablet, 12 hour sustained release
tablet, 24 hour sustained release
tablet, 24 hour gradual extended release
xi

Abreviacion
tablet dr
tablet, er
tablet eff
tablet sa
tablet sol
tb er dspk
tb mp dspk
tb rd dspk
tbdspk 3mo
tbmp 12hr
tbmp 24hr
u
vag ring
Descripcion
tablet, delayed release
tablet, extended release
tablet, effervescent
tablet, sustained action
tablet, soluble
tablet, extended release dosepack
tablet, multiphasic dosepack
tablet, rapid disintegrating dosepack
tablet, 3-month dosepack
tablet, 12 hour multiphasic
tablet, 24 hour multiphasic
unit
vaginal ring
xii

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
1
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Adrenals
Adrenals
ADVAIR DISKUS 3 GC, QL:
62 in 31
days
ADVAIR HFA 3 GC, QL:
12 in 28
days
AEROBID-M 4 QL: 14 in
25 days
A-HYDROCORT 4 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
ALVESCO 4 QL: 12.2
in 25
days
ASMANEX 4 QL: 1 in
14 days
ASMANEX 4 QL: 1 in
25 days
ASMANEX 4 QL: 1 in
7 days
aer pow ba:
220mcg(60)
aer pow ba:
110mcg(30),
220mcg120
aer pow ba:
220mcg(30)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
2
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
betamet acet/betamet na
ph
(Celestone) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
budesonide (Entocort EC) 2 GC capdr & er
cortisone acetate (Cortisone Acetate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dexamethasone acetate (Dexamethasone Acetate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dexamethasone sod
phosphate
dexamethasone sod
phosphate
(Dexamethasone Sod
Phosphate)
(Dexamethasone Sod
Phosphate)
1 GC, PA vial: 10mg/ml, (PA
for Part B vs Part D
Only)
1 GC, PA vial: 4mg/ml, (PA
for Part B vs Part D
Only)
dexamethasone (Dexamethasone) 1 GC, PA elixir, tablet, (PA
for Part B vs Part D
Only)
dexamethasone (Dexamethasone) 1 GC, PA tab ds pk, (PA for
Part B vs Part D
Only)
DULERA 3 GC, QL:
13 in 28
days

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
3
Nivel
de
droga
FLOVENT DISKUS 3 GC, QL:
120 in 30
days
FLOVENT DISKUS 3 GC, QL:
60 in 30
days
FLOVENT HFA 3 GC, QL:
12 in 28
days
FLOVENT HFA 3 GC, QL:
21.2 in
28 days
FLOVENT HFA 3 GC, QL:
24 in 28
days
Requisitos/Limites
disk w/dev: 250mcg
disk w/dev: 50mcg,
100mcg
aer w/adap: 110mcg
aer w/adap: 44mcg
aer w/adap: 220mcg
fludrocortisone acetate (Fludrocortisone Acetate) 1 GC
hydrocortisone sod
succinate
(Hydrocortisone Sod
Succinate)
1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
hydrocortisone (Cortef) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
methylprednisolone
acetate
(Depo-medrol) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
methylprednisolone sod
succ
methylprednisolone sod
succ
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
4
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
(Solu-medrol) 1 GC, PA vial: 1000mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
(Solu-medrol) 1 GC, PA vial: 125mg/2ml,
(PA for Part B vs
Part D Only)
methylprednisolone (Medrol) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
prednisolone acetate (Prednisolone Acetate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
prednisolone sod
phosphate
(Orapred) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
prednisolone (Prednisolone) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PREDNISONE
INTENSOL
4 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
prednisone (Prednisone) 1 GC, PA solution, tablet,
(PA for Part B vs
Part D Only)
prednisone (Prednisone) 1 GC, PA tab ds pk, (PA for
Part B vs Part D
Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
QVAR 3 GC, QL:
17.4 in
25 days
SOLU-CORTEF (PF) 4 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
SOLU-MEDROL (PF) 4 PA vial: 40mg/ml, (PA
for Part B vs Part D
Only)
SYMBICORT 4 ST, QL:
11 in 25
days
triamcinolone acetonide (Kenalog-40) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
VERIPRED 20 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
doxazosin mesylate (Cardura) 1 GC
prazosin hcl (Minipress) 1 GC
terazosin hcl (Hytrin) 1 GC
Ammonia Detoxicants
Ammonia Detoxicants
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
5

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
BUPHENYL 3 GC
CARBAGLU 5 NM
lactulose (Lactulose) 1 GC solution
lactulose (Lactulose) 1 GC syrup
LITHOSTAT 3 GC
Analgesics and Antipyretics
Analgesics And Antipyretics, Miscellaneous
acetaminophen/phenyltolx (Staflex) 1 GC
cit
ACUFLEX 4
FLEXTRA PLUS 4
mg sal/acetaminophn/ptlox/caf
(Durabac Forte) 1 GC
OFIRMEV 4
RELAGESIC 4 liquid
sal-amide/acetamin/p-tlox/ (Durabac) 1 GC
caff
sal-amide/acetaminophn/ (Asp) 1 GC
p-tlox
salicylamide/
(Salicylamide/
1 GC
acetaminophen
acetaminophen)
Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
6

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
CALDOLOR 4
CELEBREX 3 GC, ST,
QL: 62 in
31 days
Requisitos/Limites
choline sal/mag salicylate (Choline Sal/mag
1 GC
Salicylate)
diclofenac potassium (Cataflam) 1 GC
diclofenac sodium (Voltaren) 1 GC
diflunisal (Diflunisal) 1 GC
etodolac (Etodolac) 1 GC capsule: 200mg;
tablet
etodolac (Etodolac) 1 GC capsule: 300mg
etodolac (Etodolac) 2 GC tab er 24h
fenoprofen calcium (Fenoprofen Calcium) 1 GC
FLECTOR 4 ST
flurbiprofen (Ansaid) 1 GC
ibuprofen (Motrin) 1 GC
indomethacin sodium
trihydrate
(Indocin I.v.) 1 GC (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
7

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
8
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
indomethacin (Indocin SR) 2 GC capsule er, (May be
High Risk Med for
Ages 65 and Older)
indomethacin (Indomethacin) 1 GC capsule, (May be
High Risk Med for
Ages 65 and Older)
ketoprofen (Ketoprofen) 1 GC capsule
ketoprofen (Ketoprofen) 2 GC cap24h pel
ketorolac tromethamine (Ketorolac Tromethamine) 1 GC, QL:
20 in 31
days
ketorolac tromethamine (Ketorolac Tromethamine) 1 GC, QL:
40 in 31
days
ketorolac tromethamine (Toradol) 1 GC, QL:
20 in 31
days
ketorolac tromethamine (Toradol) 1 GC, QL:
40 in 31
days
LEVACET 4
magnesium salicylate (Magnesium Salicylate) 1 GC
vial: 60mg/2ml
vial: 15mg/ml
cartridge: 30mg/ml
cartridge: 15mg/ml

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
meclofenamate sodium (Meclofenamate Sodium) 2 GC
mefenamic acid (Ponstel) 2 GC
meloxicam (Mobic) 1 GC
nabumetone (Relafen) 1 GC
naproxen sodium (Anaprox) 1 GC
naproxen (Naprosyn) 1 GC
oxaprozin (Oxaprozin) 1 GC
piroxicam (Feldene) 1 GC
salsalate (Salflex) 1 GC
SOLARAZE 4
sulindac (Clinoril) 1 GC
tolmetin sodium (Tolmetin Sodium) 2 GC
VOLTAREN 3 GC, ST gel (gram),
(Topical Gel)
Opiate Agonists
acetaminophen with
codeine
acetaminophen with
codeine
(Tylenol-codeine No.3) 1 GC, QL:
180 in 30
days
(Tylenol-codeine No.3) 1 GC, QL:
180 in 30
days
tablet: 300mg-60mg
tablet: 650mg-
30mg, 650mg-60mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
9

acetaminophen with
codeine
codeine phos/
acetaminophen
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
fentanyl citrate (Actiq) 5 NM, PA,
QL: 120
in 30
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
10
Nivel
de
droga
(Tylenol-codeine No.3) 1 GC, QL:
360 in 30
days
(Codeine Phos/
acetaminophen)
1 GC, QL:
2500 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet: 300mg-
15mg, 300mg-30mg
codeine phosphate (Codeine Phosphate) 1 GC (Injection)
codeine sulfate (Codeine Sulfate) 1 GC, QL:
180 in 30
days
CODEINE SULFATE 1 GC, QL:
1800 in
30 days
dhcodeine bt/
acetaminophn/caff
dhcodeine bt/
acetaminophn/caff
(Dhcodeine Bt/
acetaminophn/caff)
1 GC, QL:
300 in 30
days
(Panlor SS) 1 GC, QL:
150 in 30
days
capsule
tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
fentanyl (Duragesic) 2 GC, PA,
QL: 10 in
30 days
fentanyl (Duragesic) 2 GC, PA,
QL: 20 in
30 days
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
(Hycet) 1 GC, QL:
2025 in
30 days
(Hycet) 1 GC, QL:
2700 in
30 days
(Hycet) 1 GC, QL:
2700 in
30 days
(Vicodin) 1 GC, QL:
150 in 30
days
(Vicodin) 1 GC, QL:
180 in 30
days
Requisitos/Limites
patch td72: 12mcg/
hr, 25mcg/hr,
50mcg/hr, 75mcg/hr
patch td72: 100mcg/
hr
solution: 10-300/15
solution: 5-163/7.5
solution: 7.5-325/
15, 7.5-500/15
tablet: 7.5-750mg,
10-750mg
tablet: 7.5-650mg,
10-660mg, 10mg-
650mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
11

hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
hydrocodone bit/
acetaminophen
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
hydromorphone hcl (Dilaudid) 2 GC vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
12
Nivel
de
droga
(Vicodin) 1 GC, QL:
240 in 30
days
(Vicodin) 1 GC, QL:
360 in 30
days
(Vicodin) 1 GC, QL:
360 in 30
days
(Vicodin) 1 GC, QL:
390 in 30
days
hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) 1 GC, QL:
150 in 30
days
hydromorphone hcl (Dilaudid) 1 GC, QL:
180 in 30
days
hydromorphone hcl (Dilaudid) 1 GC, QL:
240 in 30
days
Requisitos/Limites
capsule, tablet: 2.5-
500mg, 5mg-
500mg, 7.5-500mg,
10mg-500mg
tablet: 2.5-325mg
tablet: 5mg-325mg,
7.5-325mg, 10mg-
325mg
tablet: 5mg-300mg,
7.5-300mg, 10mg-
300mg
tablet: 2mg, 4mg
tablet: 8mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
13
Nivel
de
droga
hydromorphone hcl (Dilaudid-5) 1 GC, QL:
1200 in
30 days
Requisitos/Limites
liquid
hydromorphone hcl/pf (Hydromorphone HCl/PF) 2 GC ampul, disp syrin
hydromorphone hcl/pf (Hydromorphone HCl/PF) 2 GC vial
ibuprofen/oxycodone hcl (Combunox) 1 GC, QL:
28 in 30
days
KADIAN 3 GC, ST,
QL: 60 in
30 days
KADIAN 5 NM, ST,
QL: 120
in 30
days
levorphanol tartrate (Levo-dromoran) 2 GC, QL:
180 in 30
days
methadone hcl (Methadone HCl) 1 GC, QL:
1800 in
30 days
methadone hcl (Methadone HCl) 1 GC vial
cap er pel: 10mg
cap er pel: 200mg
oral conc, solution

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
14
Nivel
de
droga
methadone hcl (Methadose) 1 GC, QL:
360 in 30
days
methadone hcl (Methadose) 1 GC, QL:
90 in 30
days
morphine sulfate in 0.9 % (Morphine Sulfate In 0.9 % 1 GC
nacl
NaCl)
morphine sulfate (Kadian) 2 GC, ST,
QL: 60 in
30 days
morphine sulfate (Kadian) 5 NM, ST,
QL: 60 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet
tablet sol
cap er pel: 20mg,
30mg, 50mg, 60mg,
80mg
cap er pel: 100mg
morphine sulfate (Morphine Sulfate) 1 GC disp syrin, pen
injctr, supp.rect, vial
morphine sulfate (MS Contin) 1 GC, QL: tablet er: 30mg,
120 in 30 60mg, 100mg
days
morphine sulfate (MS Contin) 1 GC, QL:
180 in 30
days
tablet, tablet er:
15mg, 200mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
15
Nivel
de
droga
morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL:
200 in 30
days
morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL:
300 in 30
days
morphine sulfate (MSIR) 1 GC, QL:
700 in 30
days
Requisitos/Limites
solution: 100mg/
5ml
solution: 20mg/5ml
solution: 10mg/5ml
morphine sulfate/d5w (Morphine Sulfate/D5W) 1 GC
morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) 1 GC pca vial, vial: 25mg/
ml
morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) 1 GC vial: 0.5mg/ml,
1mg/ml
NUCYNTA ER 3 GC, QL:
60 in 30
days
NUCYNTA 3 GC, QL:
181 in 30
days
oxycodone hcl (Oxycodone HCl) 1 GC, QL:
120 in 30
tab er 12h: 80mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
oxycodone hcl (Oxycodone HCl) 1 GC, QL:
1300 in
30 days
oxycodone hcl (Oxycodone HCl) 1 GC, QL:
60 in 30
days
oxycodone hcl (Roxicodone) 1 GC, QL:
180 in 30
days
oxycodone hcl (Roxicodone) 1 GC, QL:
180 in 30
days
oxycodone hcl/
acetaminophen
oxycodone hcl/
acetaminophen
oxycodone hcl/
acetaminophen
(Oxycodone HCl/
acetaminophen)
1 GC, QL:
1800 in
30 days
(Percocet) 1 GC, QL:
180 in 30
days
(Percocet) 1 GC, QL:
240 in 30
days
Requisitos/Limites
solution
tab er 12h: 10mg,
20mg, 40mg
capsule, oral conc,
tablet: 5mg, 15mg,
30mg
tablet: 10mg, 20mg
solution
tablet: 10mg-650mg
capsule, tablet:
5mg-500mg, 7.5-
500mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
16

oxycodone hcl/
acetaminophen
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
17
Nivel
de
droga
(Percocet) 1 GC, QL:
360 in 30
days
oxycodone hcl/aspirin (Percodan) 1 GC, QL:
360 in 30
days
oxycodone hcl/oxycodon
ter/asa
(Oxycodone HCl/oxycodon
Ter/asa)
1 GC, QL:
360 in 30
days
OXYCONTIN 3 GC, QL:
120 in 30
days
OXYCONTIN 3 GC, QL:
60 in 30
days
oxymorphone hcl (Opana ER) 2 GC, QL:
60 in 30
days
oxymorphone hcl (Opana) 2 GC, QL:
180 in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 2.5-325mg,
5mg-325mg, 7.5-
325mg, 10mg-
325mg
tab er 12h: 80mg
tab er 12h: 10mg,
15mg, 20mg, 30mg,
40mg, 60mg
tab er 12h
tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) 2 GC, QL: spray
5 in 28
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
18
Nivel
de
droga
tramadol hcl (Ultram ER) 1 GC, QL:
30 in 30
days
tramadol hcl (Ultram ER) 1 GC, QL:
90 in 30
days
tramadol hcl (Ultram) 1 GC, QL:
240 in 30
days
Requisitos/Limites
tab er 24h: 200mg,
300mg
tab er 24h: 100mg
tablet
tramadol hcl/
acetaminophen
(Ultracet) 1 GC, QL:
240 in 30
days
Opiate Partial Agonists
buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) 2 GC disp syrin
buprenorphine hcl (Subutex) 2 GC, PA,
QL: 20 in
30 days
buprenorphine hcl (Subutex) 2 GC, PA,
QL: 5 in
30 days
tab subl: 2mg
tab subl: 8mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
19
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) 2 GC disp syrin
nalbuphine hcl (Nalbuphine HCl) 1 GC
SUBOXONE 4 PA, QL:
90 in 30
days
Androgens
Androgens
ANADROL-50 5 NM
ANDRODERM 4 QL: 30 in
30 days
ANDROGEL 3 GC, QL:
150 in 30
days
ANDROGEL 3 GC, QL:
300 in 30
days
AXIRON 3 GC, QL:
180 in 28
days
danazol (Danocrine) 2 GC
fluoxymesterone (Fluoxymesterone) 2 GC
oxandrolone (Oxandrin) 2 GC
patch td24: 2mg/
24hr, 4mg/24hr
gel md pmp
gel packet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
TESTIM 4 PA, QL:
300 in 30
days
testosterone cypionate (Depo-testosterone) 1 GC, PA
testosterone enanthate (Delatestryl) 1 GC, PA,
QL: 5 in
28 days
Anorexigenics, Respiratory, Cerebral Stimulants
Amphetamines
amphet asp/amphet/damphet
amphet asp/amphet/damphet
dextroamphetamine
sulfate
(Adderall XR) 2 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
(Adderall) 1 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
(Dexedrine) 2 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
Requisitos/Limites
cap er 24h, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
capsule er, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
20

dextroamphetamine
sulfate
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
21
Nivel
de
droga
(Dextrostat) 1 GC, PA,
QL: 180
in 30
days
methamphetamine hcl (Desoxyn) 1 GC, QL:
150 in 30
days
VYVANSE 4 PA, QL:
30 in 30
days
Anorexigenics, Respiratory, Cerebral Stimulants, Miscellaneous
caffeine citrated (Cafcit) 1 GC
caffeine/sodium benzoate (Caffeine/sodium Benzoate) 1 GC
dexmethylphenidate hcl (Focalin) 1 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
FOCALIN XR 4 PA, QL:
30 in 30
days
METADATE CD 4 PA, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
(May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
METHYLIN 4 PA, QL:
180 in 30
days
METHYLIN 4 PA, QL:
90 in 30
days
methylphenidate hcl (Concerta) 2 GC, PA,
QL: 31 in
31 days
methylphenidate hcl (Methylin) 1 GC, PA,
QL: 900
in 30
days
methylphenidate hcl (Ritalin LA) 2 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
Requisitos/Limites
tab chew: 10mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tab chew: 2.5mg,
5mg, (PA for Ages
65 and Older; May
be High Risk Med)
tab er 24, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
solution, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
cpmp 50-50: 20mg,
40mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
22

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Risk Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
23
Nivel
de
droga
methylphenidate hcl (Ritalin LA) 2 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
methylphenidate hcl (Ritalin) 1 GC, PA,
QL: 90 in
30 days
methylphenidate hcl (Ritalin) 1 GC, PA,
QL: 90 in
30 days
NUVIGIL 4 PA, QL:
30 in 30
days
NUVIGIL 4 PA, QL:
90 in 30
days
RITALIN LA 4 PA, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
cpmp 50-50: 30mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet er: 10mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet, tablet er:
20mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tablet: 150mg,
250mg
tablet: 50mg
cpmp 50-50: 10mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Anthelmintics
Anthelmintics
ALBENZA 3 GC
BILTRICIDE 4
mebendazole (Mebendazole) 1 GC
STROMECTOL 3 GC
Antiallergic Agents
Antiallergic Agents
ALOMIDE 4
ASTEPRO 3 GC, QL:
30 in 25
days
azelastine hcl (Astelin) 1 GC, QL:
30 in 25
spray/pump
days
azelastine hcl (Optivar) 2 GC drops
BEPREVE 4 ST
epinastine hcl (Elestat) 2 GC
PATADAY 3 GC, ST
PATANASE 4 QL: 30.5
in 30
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
24

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
25
Nivel
de
droga
PATANOL 3 GC, ST
Antibacterials
Aminoglycosides
amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) 1 GC
gentamicin in nacl, isoosm
gentamicin in nacl, isoosm
(Gentamicin In Nacl, Isoosm)
(Gentamicin In Nacl, Isoosm)
Requisitos/Limites
1 GC piggyback: 60mg/
100ml, 100mg/50ml
1 GC piggyback: 60mg/
50ml, 70mg/50ml,
80mg/100ml, 80mg/
50ml, 90mg/100ml,
100mg/0.1l
gentamicin sulfate (Garamycin) 1 GC
gentamicin sulfate/pf (Gentamicin Sulfate/PF) 1 GC
kanamycin sulfate (Kanamycin Sulfate) 1 GC vial: 1g/3ml
kanamycin sulfate (Kanamycin Sulfate) 1 GC vial: 500mg/2ml
NEBCIN IN DEXTROSE 4
NEBCIN 4 vial: 80mg
neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 GC solution
neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) 1 GC tablet
streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) 2 GC
TOBI 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
26
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
tobramycin sulfate (Nebcin) 1 GC vial port
tobramycin sulfate (Nebcin) 2 GC vial
tobramycin/sodium (Tobramycin/sodium
1 GC
chloride
Chloride)
Antibacterials, Miscellaneous
bacitracin (Bacitracin) 2 GC
chloramphenicol na succ (Chloramphenicol Na Succ) 1 GC
clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 GC capsule: 150mg,
300mg
clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 GC capsule: 75mg
clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 2 GC
clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate) 1 GC
colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M Parenteral) 2 GC
CUBICIN 5 NM, PA (PA for ESRD
Only)
polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) 1 GC
SYNERCID 5 NM
vancomycin hcl (Vancocin HCl) 5 NM capsule
vancomycin hcl (Vancomycin HCl) 2 GC, PA vial, (PA for ESRD
Only)
vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/D5W) 2 GC
VANCOMYCIN HCL 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
27
Nivel
de
droga
XIFAXAN 3 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
XIFAXAN 3 GC, PA,
QL: 9 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet: 550mg
tablet: 200mg
ZYVOX 5 NM
Cephalosporins
CEDAX 4 capsule
CEDAX 4 susp recon
cefaclor (Ceclor) 1 GC susp recon
cefaclor (Ceclor) 2 GC capsule, tab er 12h
cefadroxil hydrate (Cefadroxil Hydrate) 1 GC
cefazolin sodium (Ancef) 2 GC
cefazolin sodium/
dextrose,iso
(Cefazolin Sodium/dextrose,
Iso)
cefazolin sodium/ (Cefazolin Sodium/dextrose,
dextrose,iso
Iso)
cefdinir (Omnicef) 2 GC
cefditoren pivoxil (Spectracef) 2 GC
cefepime hcl (Maxipime) 2 GC
CEFEPIME 3 GC
2 GC froz.piggy
2 GC piggyback

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
28
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
CEFEPIME-DEXTROSE 3 GC
cefotaxime sodium (Claforan) 1 GC vial: 1g, 2g, 10g
cefotaxime sodium (Claforan) 1 GC vial: 500mg
cefpodoxime proxetil (Cefpodoxime Proxetil) 1 GC susp recon: 50mg/
5ml
cefpodoxime proxetil (Vantin) 2 GC susp recon: 100mg/
5ml; tablet
cefprozil (Cefzil) 2 GC
ceftazidime pentahydrate (Fortaz) 2 GC vial: 1g; vial port
ceftazidime pentahydrate (Fortaz) 2 GC vial: 2g, 6g, 500mg
CEFTAZIDIME 2 GC
ceftriaxone na/
(Ceftriaxone Na/dextrose, 2 GC
dextrose,iso
Iso)
ceftriaxone sodium (Rocephin) 2 GC
cefuroxime axetil (Ceftin) 1 GC tablet
cefuroxime axetil (Cefuroxime Axetil) 1 GC susp recon
cefuroxime sodium (Zinacef) 1 GC vial: 7.5g
cefuroxime sodium (Zinacef) 2 GC vial: 1.5g, 750mg
cefuroxime sodium/ (Cefuroxime Sodium/
1 GC
dextrose,iso
dextrose, Iso)
cephalexin (Keflex) 1 GC
SUPRAX 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
29
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
TAZICEF IN
3 GC
DEXTROSE
Macrolides
azithromycin hydrogen (Azithromycin Hydrogen 1 GC
citrate
Citrate)
azithromycin (Zithromax) 1 GC packet
azithromycin (Zithromax) 1 GC susp recon, tablet,
vial
clarithromycin (Biaxin XL) 2 GC susp recon, tab er
24h
clarithromycin (Biaxin) 1 GC tablet
DIFICID 5 NM, QL:
20 in 10
days
ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) 1 GC
ERY-TAB 1 GC
ERYTHROCIN
3 GC vial port: 1g
LACTOBIONATE
ERYTHROCIN
3 GC vial port: 500mg
LACTOBIONATE
erythromycin base (Eryc) 1 GC capsule dr
erythromycin base (Erythromycin Base) 1 GC tablet, tablet dr

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
30
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
erythromycin
ethylsuccinate
(Erythromycin
Ethylsuccinate)
1 GC oral susp: 200mg/
5ml
erythromycin
(Erythromycin
1 GC tablet
ethylsuccinate
Ethylsuccinate)
erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) 1 GC tablet: 250mg
erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) 1 GC tablet: 500mg
KETEK 4 ST
Miscellaneous B-lactam Antibiotics
AZACTAM-ISO-
OSMOTIC DEXTROSE
aztreonam (Azactam) 2 GC
CAYSTON 5 NM, LA
cefotetan disod/
(Cefotetan Disod/dextrose, 2 GC
dextrose,iso
Iso)
cefotetan disodium (Cefotetan Disodium) 2 GC
cefoxitin sodium (Mefoxin) 1 GC vial: 10g
cefoxitin sodium (Mefoxin) 2 GC vial: 1g, 2g
cefoxitin sodium/ (Cefoxitin Sodium/dextrose, 1 GC
dextrose,iso
Iso)
imipenem/cilastatin (Primaxin) 2 GC
sodium
INVANZ 4 vial
4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
31
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
INVANZ 4 vial port
meropenem (Merrem) 2 GC
Penicillins
amoxicillin (Amoxil) 1 GC capsule, susp recon,
tab chew: 125mg,
250mg; tablet
amoxicillin (Amoxil) 1 GC tab chew: 200mg,
400mg
amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 1 GC
ampicillin sodium (Totacillin-N) 1 GC vial: 125mg
ampicillin sodium (Totacillin-N) 2 GC vial port
ampicillin sodium (Totacillin-N) 2 GC vial: 2g, 10g
ampicillin sodium/
sulbactam na
ampicillin sodium/
sulbactam na
ampicillin sodium/
sulbactam na
ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) 1 GC
BACTOCILL 4
BICILLIN C-R 3 GC
BICILLIN L-A 3 GC
(Unasyn) 1 GC vial: 15g
(Unasyn) 2 GC vial port
(Unasyn) 2 GC vial: 3g

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
32
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) 1 GC
nafcillin sodium (Unipen) 2 GC vial
nafcillin sodium (Unipen) 2 GC vial port
nafcillin sodium/d2.4w (Nafcillin Sodium/d2.4w) 2 GC
oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) 2 GC
oxacillin sodium/ (Oxacillin Sodium/dextrose, 2 GC
dextrose,iso
Iso)
pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/dextrose-water) 2 GC froz.piggy: 1mm/
50ml
pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/dextrose-water) 2 GC froz.piggy: 2mm/
50ml, 3mm/50ml
penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) 2 GC
penicillin g potassium/d5w (Penicillin G Potassium/ 2 GC
D5W)
penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) 2 GC disp syrin: 1.2mm/
2ml
penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) 2 GC disp syrin: 600000/
ml
penicillin v potassium (Veetids 500) 1 GC
piperacillin sodium (Piperacillin Sodium) 2 GC
piperacillin sodium/
tazobactam
(Zosyn) 2 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
33
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
PIPRACIL IN
4
DEXTROSE
TIMENTIN 4
ZOSYN 4 froz.piggy
Quinolones
AVELOX ABC PACK 3 GC
AVELOX IV 3 GC
AVELOX 3 GC
ciprofloxacin hcl (Cipro) 1 GC
ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) 1 GC
ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) 1 GC
ciprofloxacin/ciprofloxa (Cipro XR) 2 GC
hcl
FACTIVE 4
levofloxacin (Levaquin) 1 GC vial
levofloxacin (Levaquin) 2 GC solution, tablet
levofloxacin/d5w (Levaquin) 1 GC
nalidixic acid (Nalidixic Acid) 1 GC
NOROXIN 4
ofloxacin (Floxin) 2 GC
Sulfonamides (Systemic)
sulfadiazine (Sulfadiazine) 2 GC

sulfamethoxazole/
trimethoprim
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
34
Nivel
de
droga
(Septra) 1 GC
Requisitos/Limites
sulfasalazine (Azulfidine) 1 GC
Tetracyclines
demeclocycline hcl (Declomycin) 2 GC
doxycycline hyclate (Doryx) 2 GC tablet dr, vial
doxycycline hyclate (Vibramycin) 1 GC capsule
doxycycline hyclate (Vibramycin) 2 GC capsule dr
doxycycline hyclate (Vibra-tabs) 1 GC tablet
doxycycline monohydrate (Adoxa) 1 GC tablet: 50mg,
100mg
doxycycline monohydrate (Adoxa) 2 GC capsule: 75mg;
tablet: 75mg,
150mg
doxycycline monohydrate (Monodox) 2 GC capsule: 150mg
MINOCIN 5 NM vial
minocycline hcl (Dynacin) 1 GC capsule
minocycline hcl (Dynacin) 2 GC tab er 24h, tablet
tetracycline hcl (Ala-tet) 1 GC capsule
tetracycline hcl (Tetracycline HCl) 1 GC oral susp
TYGACIL 5 NM
Anticholinergic Agents

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
35
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Antimuscarinics/Antispasmodics
atropine sulfate (Atropine Sulfate) 1 GC ampul, vial
atropine sulfate (Atropine Sulfate) 1 GC disp syrin
ATROVENT HFA 3 GC, QL:
25.8 in
28 days
dicyclomine hcl (Bentyl) 1 GC, PA capsule, syrup,
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
glycopyrrolate (Robinul) 1 GC vial
glycopyrrolate (Robinul) 2 GC tablet
isopropamide/
(Isopropamide/
1 GC
prochlorperazine prochlorperazine)
methscopolamine bromide (Pamine) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
SPIRIVA 3 GC, QL:
30 in 30
days
Anticonvulsants

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
36
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Anticonvulsants, Miscellaneous
BANZEL 4
carbamazepine (Carbatrol) 2 GC cpmp 12hr, oral
susp
carbamazepine (Tegretol XR) 2 GC tab er 12h
carbamazepine (Tegretol) 1 GC tab chew, tablet
divalproex sodium (Depakote ER) 2 GC cap sprink, tab er
24h
divalproex sodium (Depakote) 1 GC tablet dr
felbamate (Felbatol) 2 GC
gabapentin (Neurontin) 1 GC capsule
gabapentin (Neurontin) 2 GC solution, tablet
GABITRIL 3 GC
LAMICTAL (BLUE) 4
LAMICTAL (ORANGE) 4
LAMICTAL ODT
4
(BLUE)
LAMICTAL ODT
4
(GREEN)
LAMICTAL ODT
4
(ORANGE)
LAMICTAL ODT 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
37
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
LAMICTAL XR (BLUE) 4
LAMICTAL XR
4
(GREEN)
LAMICTAL XR
4
(ORANGE)
LAMICTAL XR 4 tab er 24: 25mg,
50mg, 100mg,
200mg, 250mg
LAMICTAL XR 4 tab er 24: 300mg
lamotrigine (Lamictal (green)) 2 GC tab ds pk
lamotrigine (Lamictal) 1 GC tablet, tb chw dsp
levetiracetam (Keppra) 1 GC vial
levetiracetam (Keppra) 2 GC solution, tab er 24h,
tablet
LYRICA 3 GC, QL:
93 in 31
days
magnesium chloride (Magnesium Chloride) 1 GC
magnesium sulfate (Magnesium Sulfate) 1 GC disp syrin
magnesium sulfate (Magnesium Sulfate) 1 GC infus. btl,
piggyback, vial
magnesium sulfate/d5w (Magnesium Sulfate/D5W) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
38
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
oxcarbazepine (Trileptal) 1 GC tablet
oxcarbazepine (Trileptal) 2 GC oral susp
POTIGA 4 QL: 270
in 30
days
tablet: 50mg
POTIGA 4 QL: 90 in tablet: 200mg,
30 days 300mg, 400mg
SABRIL 5 NM
TEGRETOL XR 3 GC tab er 12h: 100mg
topiramate (Topamax) 1 GC tablet
topiramate (Topamax) 2 GC cap sprink
TRILEPTAL 4 oral susp
valproate sodium (Depakene) 1 GC
valproic acid (Depakene) 1 GC
VIMPAT 4 QL: 1200
in 30
days
VIMPAT 4 QL: 200
in 5 days
VIMPAT 4 QL: 60 in
30 days
zonisamide (Zonegran) 1 GC
solution
vial
tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Hydantoins
DILANTIN 3 GC capsule: 30mg
DILANTIN 3 GC tab chew
fosphenytoin sodium (Cerebyx) 1 GC
PEGANONE 3 GC
PHENYTEK 3 GC
phenytoin sodium
extended
(Dilantin) 1 GC
phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) 1 GC ampul
phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) 1 GC disp syrin
phenytoin (Dilantin-125) 1 GC
Succinimides
CELONTIN 3 GC
ethosuximide (Zarontin) 1 GC syrup
ethosuximide (Zarontin) 2 GC capsule
Antidiabetic Agents
Antidiabetic Agents, Miscellaneous
acarbose (Precose) 2 GC, QL:
90 in 30
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
39

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
40
Nivel
de
droga
BYDUREON 3 GC, ST,
QL: 4 in
28 days
BYETTA 3 GC, ST,
QL: 1.2
in 28
days
BYETTA 3 GC, ST,
QL: 2.4
in 28
days
GLYSET 4 QL: 90 in
30 days
JANUMET XR 3 GC, QL:
30 in 30
days
JANUMET XR 3 GC, QL:
60 in 30
days
JANUMET 3 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
pen injctr: 5mcg/
0.02
pen injctr: 10mcg/
0.04
tbmp 24hr: 50mg-
500mg, 100-
1000mg
tbmp 24hr: 50-
1000mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
41
Nivel
de
droga
JANUVIA 3 GC, QL:
30 in 30
days
JENTADUETO 3 GC, QL:
60 in 30
days
JUVISYNC 3 GC, QL:
30 in 30
days
KORLYM 5 NM, PA,
QL: 112
in 28
days
metformin hcl (Fortamet) 1 GC, QL:
60 in 30
days
metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL:
120 in 30
days
metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
tab er 24
tab er 24h: 500mg;
tablet: 500mg
tablet: 1000mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
42
Nivel
de
droga
metformin hcl (Glucophage) 1 GC, QL:
90 in 30
days
nateglinide (Starlix) 2 GC, QL:
90 in 30
days
PRANDIMET 3 GC, QL:
150 in 30
days
PRANDIN 3 GC, QL:
240 in 30
days
SYMLIN 4 QL: 20 in
28 days
SYMLINPEN 120 4 QL: 16.2
in 28
days
SYMLINPEN 60 4 QL: 9 in
28 days
TRADJENTA 3 GC, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
tab er 24h: 750mg;
tablet: 850mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
43
Nivel
de
droga
VICTOZA 3-PAK 4 PA, QL:
9 in 28
days
Insulins
HUMALOG MIX 50-50 3 GC, QL:
30 in 28
days
HUMALOG MIX 50-50 3 GC, QL:
40 in 28
days
HUMALOG MIX 75-25 3 GC, QL:
30 in 28
days
HUMALOG MIX 75-25 3 GC, QL:
40 in 28
days
HUMALOG 3 GC, QL:
30 in 28
days
HUMALOG 3 GC, QL:
40 in 28
days
Requisitos/Limites
insuln pen
vial
insuln pen
vial
insuln pen
vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
HUMULIN 70-30 3 GC, QL:
30 in 28
days
HUMULIN 70-30 3 GC, QL:
40 in 28
days
HUMULIN N 3 GC, QL:
30 in 28
days
HUMULIN N 3 GC, QL:
40 in 28
days
HUMULIN R 3 GC, QL:
40 in 28
days
LANTUS SOLOSTAR 3 GC, QL:
30 in 28
days
LANTUS 3 GC, QL:
40 in 28
days
Requisitos/Limites
insuln pen
vial
insuln pen
vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
44

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
LEVEMIR 3 GC, ST,
QL: 30 in
28 days
LEVEMIR 3 GC, ST,
QL: 40 in
28 days
NOVOLIN 70-30
INNOLET
3 GC, QL:
30 in 28
days
NOVOLIN 70-30 3 GC, QL:
40 in 28
days
NOVOLIN N INNOLET 3 GC, QL:
30 in 28
days
NOVOLIN N 3 GC, QL:
40 in 28
days
NOVOLIN R 3 GC, QL:
30 in 28
days
Requisitos/Limites
insuln pen
vial
insuln pen
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
45

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
NOVOLIN R 3 GC, QL:
40 in 28
days
NOVOLOG MIX 70-30 3 GC, QL:
30 in 28
days
NOVOLOG MIX 70-30 3 GC, QL:
40 in 28
days
NOVOLOG 3 GC, QL:
30 in 28
days
NOVOLOG 3 GC, QL:
40 in 28
days
Requisitos/Limites
vial
insuln pen
vial
insuln pen
vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
46

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
47
Nivel
de
droga
Sulfonylureas
glimepiride (Amaryl) 1 GC, QL:
30 in 30
days
glimepiride (Amaryl) 1 GC, QL:
60 in 30
days
glipizide (Glucotrol XL) 1 GC, QL:
30 in 30
days
glipizide (Glucotrol) 1 GC, QL:
120 in 30
days
glipizide (Glucotrol) 1 GC, QL:
60 in 30
days
glipizide/metformin hcl (Metaglip) 2 GC, QL:
120 in 30
days
glipizide/metformin hcl (Metaglip) 2 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 1mg, 2mg
tablet: 4mg
tab er 24: 2.5mg,
5mg
tablet: 10mg
tab er 24: 10mg;
tablet: 5mg
tablet: 2.5-500mg,
5mg-500mg
tablet: 2.5-250mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
48
Nivel
de
droga
glyburide (Micronase) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
glyburide (Micronase) 1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
glyburide,micronized (Glynase) 1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
glyburide,micronized (Glynase) 1 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
glyburide/metformin hcl (Glucovance) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 5mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 1.25mg,
2.5mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tablet: 1.5mg, 3mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 6mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 2.5-500mg,
5mg-500mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
49
Nivel
de
droga
glyburide/metformin hcl (Glucovance) 1 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
tolazamide (Tolazamide) 1 GC, QL:
120 in 30
days
tolazamide (Tolazamide) 1 GC, QL:
60 in 30
days
tolbutamide (Tolbutamide) 1 GC, QL:
180 in 30
days
Thiazolidinediones
ACTOPLUS MET XR 3 GC, QL:
60 in 30
days
ACTOPLUS MET 3 GC, QL:
90 in 30
days
ACTOS 4 QL: 30 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet: 1.25-250mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 250mg
tablet: 500mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
AVANDAMET 3 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
AVANDARYL 3 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
AVANDIA 3 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
DUETACT 3 GC, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
50

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Antidiarrhea Agents
Antidiarrhea Agents
diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) 1 GC (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
loperamide hcl (Loperamide HCl) 1 GC
paregoric (Paregoric) 2 GC
Antiemetics
5-ht3 Receptor Antagonists
ALOXI 4
granisetron hcl (Kytril) 2 GC, PA solution, tablet,
(PA for Part B vs
Part D Only)
granisetron hcl (Kytril) 2 GC vial
granisetron hcl/pf (Kytril) 1 GC
ondansetron hcl (Zofran) 1 GC, PA tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
ondansetron hcl (Zofran) 1 GC vial
ondansetron hcl (Zofran) 2 GC, PA solution, (PA for
Part B vs Part D
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
51

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
ondansetron (Zofran Odt) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Antiemetics, Miscellaneous
CESAMET 4
dronabinol (Marinol) 2 GC
EMEND 3 GC, PA,
QL: 1 per
fill
EMEND 3 GC, PA,
QL: 2 per
fill
EMEND 3 GC, PA,
QL: 3 per
fill
EMEND 3 GC, QL:
2 in 28
days
capsule: 40mg,
125mg, (PA for
Part B vs Part D
Only)
capsule: 80mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
cap ds pk, (PA for
Part B vs Part D
Only)
vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
52

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
53
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Antihistamines (GI Drugs)
dimenhydrinate (Dimenhydrinate) 1 GC
meclizine hcl (Antivert) 1 GC
prochlorperazine edisylate (Compazine) 1 GC
prochlorperazine maleate (Compazine) 1 GC
Antifungal (Systemic)
Antifungals, Miscellaneous
ABELCET 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
amphotericin b (Amphotericin B) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
flucytosine (Ancobon) 5 NM
griseofulvin,microsize (Grifulvin V) 1 GC
GRIS-PEG 4
nystatin (Mycostatin) 1 GC powder(ea), tablet
nystatin (Nystatin) 1 GC powder
terbinafine hcl (Lamisil) 1 GC
triacetin (Triacetin) 1 GC
Azoles
fluconazole in nacl,isoosm
(Fluconazole In Nacl,isoosm)
1 GC
fluconazole (Diflucan) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
54
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
itraconazole (Sporanox) 2 GC
ketoconazole (Nizoral) 1 GC
NOXAFIL 5 NM
SPORANOX 3 GC solution
VFEND IV 4
VFEND 5 NM susp recon
voriconazole (Vfend) 5 NM tablet
Echinocandins
CANCIDAS 5 NM
ERAXIS (WATER
DILUENT)
5 NM
Antiglaucoma Agents
Antiglaucoma Agents
acetazolamide sodium (Acetazolamide Sodium) 1 GC
acetazolamide (Acetazolamide) 1 GC tablet
acetazolamide (Diamox Sequels) 2 GC capsule er
ALPHAGAN P 3 GC drops: 0.1%
AZOPT 3 GC
betaxolol hcl (Betaxolol HCl) 1 GC
BETIMOL 4
BETOPTIC S 4
brimonidine tartrate (Alphagan P) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
55
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
brimonidine tartrate (Alphagan P) 1 GC (Drops 0.15%)
COMBIGAN 3 GC
dorzolamide hcl (Trusopt) 1 GC
dorzolamide hcl/timolol (Cosopt) 1 GC
maleat
ISOPTO CARPINE 3 GC drops: 8%
ISTALOL 4
latanoprost (Xalatan) 1 GC
levobunolol hcl (Betagan) 1 GC drops: 0.25%
levobunolol hcl (Betagan) 1 GC drops: 0.5%
LUMIGAN 3 GC, QL:
2.5 in 25
days
methazolamide (Neptazane) 1 GC
metipranolol (Optipranolol) 1 GC
PHOSPHOLINE IODIDE 4
pilocarpine hcl (Isopto Carpine) 1 GC
PILOPINE HS 4
timolol maleate (Timoptic) 1 GC
TRAVATAN Z 3 GC, QL:
2.5 in 25
days

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
56
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Antihistamines
Antihistamines
carbinoxamine maleate (Palgic) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
clemastine fumarate (Clemastine Fumarate) 1 GC, PA syrup, tablet:
2.68mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
clemastine fumarate (Clemastine Fumarate) 1 GC, PA tablet: 1.34mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
diphenhydramine hcl (Benadryl) 1 GC vial
diphenhydramine hcl (Diphenhydramine HCl) 1 GC disp syrin
levocetirizine
(Xyzal) 2 GC
dihydrochloride
p-epd tan/chlor-tan (P-epd Tan/chlor-tan) 1 GC
phenyleph/acetaminop/ptlox/ctlox/cp)
(Phenyleph/acetaminop/p-
1 GC
phenylephrine/chlor-tan (Rynatan) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tripelennamine hcl (Tripelennamine HCl) 1 GC
Anti-infectives (EENT)
Anti-infectives (EENT)
acetic acid (Vosol) 1 GC
acetic acid/aluminum (Domeboro) 1 GC
acetate
acetic acid/hydrocortisone (Vosol HC) 2 GC
AZASITE 4
bacitracin (Bacitracin) 1 GC
bacitracin/polymyxin b (Polycin-b) 1 GC
sulfate
BACTROBAN NASAL 4
BESIVANCE 4 ST
BLEPHAMIDE S.O.P. 3 GC
BLEPHAMIDE 4
CETRAXAL 4
chlorhexidine gluconate (Peridex) 1 GC
CILOXAN 4 oint. (g)
CIPRO HC 3 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
57

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
58
Nivel
de
droga
CIPRODEX 3 GC
ciprofloxacin hcl (Ciloxan) 1 GC
COLY-MYCIN S 4
CORTISPORIN-TC 4
cresyl ace/ben alc/ (Cresyl Ace/ben Alc/
1 GC
butanol/ipa
butanol/ipa)
doxycycline hyclate (Periostat) 1 GC
erythromycin base (Romycin) 1 GC
gentamicin sulfate (Garamycin) 1 GC
levofloxacin (Quixin) 1 GC
MOXEZA 3 GC
NATACYN 3 GC
neo/polymyx b sulf/
dexameth
neomy sulf/bacitra/
polymyxin b
neomy sulf/bacitra/
polymyxin b
neomy sulf/bacitrac zn/
poly/hc
neomycin sulfate/dex na
ph
(Maxitrol) 1 GC
Requisitos/Limites
(Neomy Sulf/bacitra/
1 GC packet
polymyxin B)
(Neo-polycin) 1 GC oint. (g)
(Triple Antibiotic HC) 1 GC
(Neomycin Sulfate/dex Na
Ph)
1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
59
Nivel
de
droga
neomycin/polymyxin b (Oticin HC) 1 GC
sulf/hc
neomycin/polymyxn b/ (Neosporin) 1 GC
gramicidin
ofloxacin (Floxin) 1 GC
polymyxin b sulfate/tmp (Polytrim) 1 GC
sulfacetamide sodium (Sulfac) 1 GC
Requisitos/Limites
sulfacetamide/
(Sulfacetamide/prednisolone 1 GC
prednisolone sp
Sp)
TOBRADEX 4 oint. (g)
tobramycin sulf/
dexamethasone
(Tobradex) 1 GC
tobramycin sulfate (Tobrex) 1 GC
trifluridine (Viroptic) 2 GC
VIGAMOX 3 GC
ZIRGAN 4
ZYLET 3 GC
ZYMAR 3 GC
ZYMAXID 3 GC
Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane)
Antibacterials (Skin and Mucous Membrane)
ALTABAX 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
60
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
clindamycin phos/benzoyl (Benzaclin) 2 GC gel (gram)
perox
clindamycin phos/benzoyl (Duac) 2 GC gel er (g)
perox
clindamycin phosphate (Cleocin T) 1 GC
erythromycin base/ethanol (Emgel) 1 GC
erythromycin/benzoyl (Benzamycin) 1 GC
peroxide
gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) 1 GC
metronidazole (Nydamax) 1 GC gel (gram), gel w/
appl
metronidazole (Vitazol) 2 GC cream (g), lotion
mupirocin (Centany) 1 GC
neomy sulf/polymyxin b (Neosporin G.U. Irrigant) 1 GC
sulfate
Antifungals (Skin and Mucous Membrane)
ciclopirox olamine (Loprox) 1 GC suspension
ciclopirox olamine (Loprox) 2 GC cream (g)
ciclopirox (Penlac) 2 GC
clotrimazole (Lotrimin) 1 GC
clotrimazole/
betamethasone dip
(Lotrisone) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
61
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
econazole nitrate (Spectazole) 1 GC
EXELDERM 4
GYNAZOLE-1 3 GC
ketoconazole (Extina) 2 GC foam
ketoconazole (Kuric) 1 GC cream (g), shampoo
LAMISIL 3 GC
miconazole nitrate (Monistat 3) 1 GC
nystatin (Mycostatin) 1 GC cream (g), oint. (g),
powder
nystatin (Nystatin) 1 GC tablet
nystatin/triamcin (Mycogen II) 1 GC
sod propionate/inosi/aa14/ (Sod Propionate/inosi/aa14/ 1 GC
urea
urea)
sodium thiosulfate/sal acid (Sodium Thiosulfate/sal 1 GC
Acid)
terconazole (Terazol 7) 1 GC
XOLEGEL 4
Antivirals (Skin and Mucous Membrane)
DENAVIR 3 GC
VEREGEN 4
ZOVIRAX 4
Local Anti-infectives, Miscellaneous

acetic ac/ricinoleic/
oxyquinol
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
(Acetic Ac/ricinoleic/
oxyquinol)
62
Nivel
de
droga
1 GC
Requisitos/Limites
alcohol antiseptic pads (Alcohol Antiseptic Pads) 1 GC
AVC 3 GC
selenium sulfide (Selenium Sulfide) 1 GC suspension
selenium sulfide (Selseb) 1 GC shampoo
silver nitrate (Silver Nitrate) 1 GC
silver sulfadiazine (Silvadene) 1 GC
sulfacetamide sodium (Klaron) 2 GC
SULFAMYLON 4
Scabicides and Pediculicides
EURAX 3 GC
lindane (Lindane) 2 GC
malathion (Ovide) 1 GC
permethrin (Elimite) 1 GC
Anti-infectives (systemic), Miscellaneous
Anti-infectives (systemic), Miscellaneous
FUROXONE 3 GC
Anti-inflammatory Agents (EENT)
Anti-inflammatory Agents (EENT)
ALREX 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
BECONASE AQ 4 QL: 50 in
28 days
BROMDAY 3 GC
bromfenac sodium (Bromfenac Sodium) 2 GC
Requisitos/Limites
dexamethasone sod (Ak-dex) 1 GC
phosphate
diclofenac sodium (Voltaren) 1 GC
DUREZOL 3 GC
flunisolide (Nasarel) 1 GC, QL:
50 in 25
days
fluocinolone acetonide oil (Dermotic) 1 GC
fluorometholone (Fluorometholone) 1 GC
flurbiprofen sodium (Ocufen) 1 GC
fluticasone propionate (Flonase) 1 GC, QL:
16 in 30
days
ketorolac tromethamine (Acular LS) 1 GC drops: 0.5%
ketorolac tromethamine (Acular LS) 2 GC drops: 0.4%
LOTEMAX 3 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
63

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
NASONEX 3 GC, QL:
34 in 28
days
NEVANAC 3 GC
OMNARIS 4 QL: 13 in
30 days
prednisolone acetate (Pred Forte) 1 GC
prednisolone sod (Prednisol) 1 GC
phosphate
QNASL 4 QL: 8.7
in 28
days
RESTASIS 4 PA, QL:
64 in 31
days
RHINOCORT AQUA 4 QL: 17.2
in 30
days
triamcinolone acetonide (Nasacort Aq) 2 GC, QL:
16.5 in
30 days
Requisitos/Limites
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
64

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
VERAMYST 4 QL: 10 in
30 days
ZETONNA 4 QL: 6.1
in 30
days
Anti-inflammatory Agents (GI Drugs)
Anti-inflammatory Agents (GI Drugs)
APRISO 3 GC
ASACOL HD 4
ASACOL 4
balsalazide disodium (Colazal) 2 GC
DIPENTUM 3 GC
LIALDA 4
mesalamine w/cleansing (Rowasa) 2 GC
wipes
PENTASA 4
Anti-inflammatory Agents (Respiratory)
Anti-inflammatory Agents (Respiratory)
ALOCRIL 4
cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) 1 GC drops
cromolyn sodium (Gastrocrom) 2 GC solution
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
65

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
cromolyn sodium (Intal) 1 GC, PA ampul-neb, (PA for
Part B vs Part D
Only)
SINGULAIR 4
zafirlukast (Accolate) 1 GC
Anti-inflammatory Agents (Skin and Mucous)
Anti-inflammatory Agents (Skin and Mucous)
alclometasone
(Aclovate) 1 GC
dipropionate
amcinonide (Amcinonide) 1 GC
APEXICON E 4
betamet diprop/prop gly (Diprolene AF) 1 GC
betamethasone
(Betamethasone
1 GC gel (gram)
dipropionate
Dipropionate)
betamethasone
dipropionate
(Del-beta) 1 GC cream (g), lotion,
oint. (g)
betamethasone valerate (Betamethasone Valerate) 1 GC
clobetasol propionate (Olux) 2 GC foam, lotion,
shampoo
clobetasol propionate (Temovate) 1 GC cream (g), gel
(gram), oint. (g),
solution
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
66

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
67
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
CLODERM 4
CORDRAN SP 4
CORDRAN 4 lotion, med. tape
CORDRAN 4 oint. (g)
desonide (Desowen) 1 GC cream (g), lotion,
oint. (g): 0.05%
desoximetasone (Topicort) 2 GC cream (g), gel
(gram), oint. (g):
0.25%
desoximetasone (Topicort) 2 GC oint. (g): 0.05%
diflorasone diacetate (Psorcon) 1 GC
fluocinolone acetonide (Fluocinolone Acetonide) 1 GC
fluocinolone/shower cap (Derma-smoothe-fs) 1 GC
fluocinonide (Fluocinonide) 1 GC
fluticasone propionate (Cutivate) 1 GC cream (g), oint. (g)
fluticasone propionate (Cutivate) 2 GC lotion
halobetasol propionate (Ultravate) 1 GC
hydrocortisone acetate (Hydrocortisone Acetate) 1 GC
hydrocortisone acetate/
aloe v
hydrocortisone acetate/
urea
(Nuzon) 1 GC
(Carmol HC) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
hydrocortisone butyrate (Locoid) 1 GC
hydrocortisone valerate (Hydrocortisone Valerate) 1 GC
hydrocortisone (Cortenema) 2 GC enema
hydrocortisone (Proctocort) 1 GC cream (g),
cream(gm), lotion,
oint. (g)
KENALOG 4 aerosol
LOCOID 4 cream (g)
mometasone furoate (Elocon) 1 GC
prednicarbate (Dermatop) 1 GC
triamcinolone acetonide (Triamcinolone Acetonide) 1 GC cream (g), lotion,
oint. (g): 0.025%,
0.1%, 0.5%; paste
(g)
triamcinolone acetonide (Triderm) 1 GC cream, oint. (g):
0.05%
Antilipemic Agents
Antilipemic Agents, Miscellaneous
LOVAZA 3 GC
niacin (Niacin) 1 GC tablet: 500mg
NIASPAN 3 GC
ZETIA 4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
68

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
69
Nivel
de
droga
Bile Acid Sequestrants
cholestyramine (with (Questran) 2 GC
sugar)
cholestyramine/aspartame (Questran Light) 2 GC
colestipol hcl (Colestid) 2 GC
WELCHOL 3 GC
Fibric Acid Derivatives
fenofibrate (Lofibra) 1 GC
fenofibrate,micronized (Lofibra) 1 GC
fenofibric acid (Fibricor) 1 GC
gemfibrozil (Lopid) 1 GC
TRICOR 4
TRILIPIX 3 GC
HMG-CoA Reductase Inhibitors
ADVICOR 4 ST
ALTOPREV 4
amlodipine/atorvastatin (Caduet) 2 GC
atorvastatin calcium (Lipitor) 2 GC
CRESTOR 4 ST
fluvastatin sodium (Lescol) 2 GC
lovastatin (Mevacor) 1 GC
pravastatin sodium (Pravachol) 1 GC
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
SIMCOR 4 tbmp 24hr: 1000-
20mg
SIMCOR 4 tbmp 24hr: 500mg-
20mg, 500mg-
40mg, 750mg-
20mg, 1000-40mg
simvastatin (Zocor) 1 GC, QL:
30 in 30
days
Antimigraine Agents
Selective Serotonin Agonists
AXERT 4 QL: 12 in
28 days
FROVA 4 QL: 18 in
28 days
naratriptan hcl (Amerge) 2 GC, QL:
9 in 28
days
sumatriptan succinate (Imitrex) 1 GC, QL:
9 in 28
days
tablet
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
70

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
71
Nivel
de
droga
sumatriptan succinate (Imitrex) 2 GC, QL:
4 in 28
days
sumatriptan succinate (Imitrex) 2 GC, QL:
4 in 28
days
sumatriptan (Imitrex) 2 GC, QL:
12 in 28
days
sumatriptan (Imitrex) 2 GC, QL:
18 in 28
days
ZOMIG ZMT 4 QL: 9 in
28 days
ZOMIG 4 QL: 6 in
28 days
ZOMIG 4 QL: 9 in
28 days
Antimycobacterials
Antimycobacterials
CAPASTAT SULFATE 3 GC
dapsone (Dapsone) 1 GC
Requisitos/Limites
cartridge, vial
pen injctr
spray: 20mg
spray: 5mg
spray
tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
ethambutol hcl (Myambutol) 2 GC
isoniazid (Isoniazid) 1 GC
MYCOBUTIN 4
PASER 3 GC
PRIFTIN 4
pyrazinamide (Pyrazinamide) 1 GC
rifampin (Rifadin) 2 GC
rifampin/isoniazid (Rifamate) 1 GC
SEROMYCIN 4
TRECATOR 3 GC
Antineoplastic Agents
Antineoplastic Agents
ABRAXANE 5 NM
ADCETRIS 5 NM
AFINITOR 5 NM, PA,
QL: 28 in
28 days
ALIMTA 5 NM
anastrozole (Arimidex) 1 GC
ARRANON 5 NM
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
72

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
73
Nivel
de
droga
ARZERRA 5 NM, PA,
QL: 80 in
30 days
AVASTIN 5 NM
BEXXAR 5 NM
bicalutamide (Casodex) 2 GC
BICNU 4
bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate) 1 GC, PA
BUSULFEX 5 NM
CAMPATH 5 NM
CAPRELSA 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
CAPRELSA 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet: 300mg
tablet: 100mg
carboplatin (Paraplatin) 2 GC
CEENU 3 GC
cisplatin (Cisplatin) 1 GC
cladribine (Leustatin) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
CLOLAR 5 NM

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
cyclophosphamide (Cyclophosphamide) 2 GC, PA,
ST
tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
cyclophosphamide (Cytoxan) 2 GC, PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
cytarabine/pf (Cytarabine/PF) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dacarbazine (Dtic-Dome IV) 1 GC
DACOGEN 5 NM
dactinomycin (Cosmegen) 1 GC
daunorubicin hcl (Cerubidine) 2 GC
DAUNOXOME 4
DOCEFREZ 5 NM
docetaxel (Taxotere) 5 NM vial: 20mg/2ml,
20mg/ml(1)
docetaxel (Taxotere) 5 NM vial: fnl20mg/2
doxorubicin hcl liposomal (Doxil) 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
doxorubicin hcl (Adriamycin RDF) 2 GC, PA vial: 50mg
DROXIA 3 GC
ELIGARD 4 QL: 1 in
112 days
disp syrin: 30mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
74

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
ELIGARD 4 QL: 1 in
28 days
ELIGARD 4 QL: 1 in
84 days
ELIGARD 5 NM, QL:
1 in 168
days
ELSPAR 3 GC
EMCYT 3 GC
epirubicin hcl (Ellence) 1 GC
ERBITUX 4
ERIVEDGE 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
ERWINAZE 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
ETOPOPHOS 4
etoposide (Etoposide) 2 GC
exemestane (Aromasin) 2 GC
FARESTON 5 NM
Requisitos/Limites
disp syrin: 7.5mg
disp syrin: 22.5mg
disp syrin: 45mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
75

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
76
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
FASLODEX 5 NM disp syrin: 125mg/
2.5
FASLODEX 5 NM disp syrin: 250mg/
5ml
FIRMAGON 4
floxuridine (FUDR) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
fludarabine phosphate (Fludara) 5 NM
fluorouracil (Fluorouracil) 2 GC, PA
flutamide (Flutamide) 2 GC
FOLOTYN 5 NM
gemcitabine hcl (Gemzar) 5 NM vial: 1g
gemcitabine hcl (Gemzar) 5 NM vial: 200mg
GLEEVEC 5 NM, QL:
60 in 30
days
HALAVEN 5 NM, PA,
QL: 24 in
28 days
HERCEPTIN 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HEXALEN 5 NM

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
hydroxyurea (Hydrea) 1 GC
idarubicin hcl (Idamycin Pfs) 2 GC
ifosfamide (Ifex) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
ifosfamide/mesna (Ifex-mesnex) 5 NM, PA kit: 1g-1g, 3g-1g,
(PA for Part B vs
Part D Only)
INLYTA 5 NM, PA,
QL: 180
in 30
days
INLYTA 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
IRESSA 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
irinotecan hcl (Camptosar) 5 NM
ISTODAX 5 NM, PA
IXEMPRA 5 NM
tablet: 1mg
tablet: 5mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
77

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
JAKAFI 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
JEVTANA 5 NM
letrozole (Femara) 2 GC
LEUKERAN 4
leuprolide acetate (Lupron) 2 GC, QL:
2 in 28
days
LUPRON DEPOT 5 NM, QL:
1 in 112
days
LUPRON DEPOT 5 NM, QL:
1 in 168
days
LUPRON DEPOT 5 NM, QL:
1 in 28
days
LUPRON DEPOT 5 NM, QL:
1 in 84
days
Requisitos/Limites
syringekit: 30mg
syringekit: 45mg
syringekit: 3.75mg
syringekit:
11.25mg, 22.5mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
78

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
79
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
LUPRON DEPOT-PED 5 NM, QL:
1 in 28
days
LYSODREN 3 GC
MATULANE 5 NM
MEGACE ES 3 GC (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
megestrol acetate (Megace) 1 GC (May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
melphalan hcl (Alkeran) 5 NM
mercaptopurine (Purinethol) 2 GC
methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 GC, PA,
ST
tablet, (PA for Part
B vs Part D Only)
methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) 1 GC, PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/PF) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
mitomycin (Mitomycin) 1 GC, PA
mitoxantrone hcl (Novantrone) 1 GC
MUSTARGEN 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
NEXAVAR 5 NM, PA,
QL: 120
in 30
days
NILANDRON 3 GC
ONCASPAR 5 NM
ONTAK 5 NM
oxaliplatin (Oxaliplatin) 5 NM
paclitaxel (Taxol) 2 GC
pentostatin (Nipent) 5 NM
PROLEUKIN 5 NM
REVLIMID 5 NM, LA,
QL: 30 in
30 days
RITUXAN 5 NM, PA
SPRYCEL 5 NM
SUTENT 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
TABLOID 3 GC
tamoxifen citrate (Nolvadex) 1 GC
Requisitos/Limites
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
80

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
81
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
TARCEVA 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
TARGRETIN 5 NM
TASIGNA 5 NM
thiotepa (Thiotepa) 2 GC
topotecan hcl (Hycamtin) 5 NM
TORISEL 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TREANDA 5 NM
TRELSTAR 5 NM, QL:
1 in 168
days
TRELSTAR 5 NM, QL:
1 in 28
days
TRELSTAR 5 NM, QL:
1 in 84
days
tretinoin (Tretinoin) 5 NM
TREXALL 3 GC, PA,
ST
disp syrin: 22.5mg/
2ml
disp syrin: 3.75mg/
2ml
disp syrin: 11.25/
2ml
(PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
82
Nivel
de
droga
TRISENOX 5 NM
TYKERB 5 NM
VALSTAR 5 NM
VANDETANIB 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
VANDETANIB 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet: 300mg
tablet: 100mg
VECTIBIX 5 NM
VELCADE 5 NM
VIDAZA 5 NM
vinblastine sulfate (Vinblastine Sulfate) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
vincristine sulfate (Vincristine Sulfate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
vinorelbine tartrate (Navelbine) 1 GC
VOTRIENT 5 NM, PA,
QL: 120
in 30
days
VUMON 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
83
Nivel
de
droga
XALKORI 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
YERVOY 5 NM, PA,
QL: 30 in
21 days
ZANOSAR 5 NM
ZELBORAF 5 NM, PA,
QL: 240
in 30
days
ZOLADEX 4 QL: 1 in
28 days
ZOLADEX 4 QL: 1 in
84 days
ZOLINZA 5 NM
ZYTIGA 5 NM, PA,
QL: 120
in 30
days
Antiparkinsonian Agents
Antiparkinsonian Agents
Requisitos/Limites
implant: 3.6mg
implant: 10.8mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
84
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
amantadine hcl (Amantadine HCl) 1 GC
APOKYN 5 NM
AZILECT 3 GC
benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) 1 GC, PA tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
benztropine mesylate (Cogentin) 2 GC, PA ampul, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
bromocriptine mesylate (Parlodel) 2 GC
cabergoline (Cabergoline) 2 GC
carbidopa/levodopa (Sinemet 25-100) 1 GC
COMTAN 3 GC
pramipexole di-hcl (Mirapex) 2 GC
ropinirole hcl (Requip XL) 2 GC tab er 24h
ropinirole hcl (Requip) 1 GC tablet
selegiline hcl (Eldepryl) 1 GC
STALEVO 100 3 GC
STALEVO 125 3 GC
STALEVO 150 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
STALEVO 200 3 GC
STALEVO 50 3 GC
STALEVO 75 3 GC
TASMAR 3 GC
trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl HCl) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
Antiprotozoal Agents
Antiprotozoal Agents
ALINIA 4
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 2 GC tablet: 250-100mg
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 2 GC tablet: 62.5-25mg
chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) 1 GC
COARTEM 4
DARAPRIM 3 GC
HALFAN 3 GC
hydroxychloroquine (Plaquenil) 1 GC
sulfate
mefloquine hcl (Lariam) 1 GC
MEPRON 5 NM
metronidazole (Flagyl) 1 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
85

metronidazole/sodium
chloride
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
86
Nivel
de
droga
(Metro IV) 1 GC
Requisitos/Limites
paromomycin sulfate (Paromomycin Sulfate) 1 GC
pentamidine isethionate (Pentam 300) 1 GC
PRIMAQUINE 3 GC, QL:
93 in 31
days
QUALAQUIN 4 PA, QL:
42 in 30
days
tinidazole (Tindamax) 1 GC
YODOXIN 3 GC
Antipruritics and Local Anesthetics
Antipruritics and Local Anesthetics
AMERICAINE 3 GC
ANACAINE 3 GC
lidocaine (Lidocaine) 1 GC, PA (PA for ESRD
Only)
lidocaine/prilocaine (EMLA) 1 GC, PA (PA for ESRD
Only)
LIDODERM 4
PRUDOXIN 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
ZONALON 4
Antiulcer Agents
Antiulcer Agents
CARAFATE 3 GC oral susp
cimetidine hcl (Cimetidine HCl) 1 GC (Rx Product Only)
cimetidine in 0.9 % nacl (Cimetidine In 0.9 % NaCl) 1 GC (Rx Product Only)
cimetidine (Tagamet) 1 GC (Rx Product Only)
famotidine in nacl,isoosm/posm/PF)
(Famotidine In Nacl,iso-
1 GC
famotidine (Pepcid) 1 GC (Rx Product Only)
lansoprazole (Prevacid) 2 GC, ST capsule dr, (Rx
Product Only)
lansoprazole (Prevacid) 2 GC, ST tab rap dr, (Rx
Product Only)
misoprostol (Cytotec) 1 GC tablet: 100mcg
misoprostol (Cytotec) 1 GC tablet: 200mcg
nizatidine (Axid) 1 GC capsule
nizatidine (Axid) 2 GC solution
omeprazole (Prilosec) 1 GC capsule dr: 10mg,
20mg, 40mg, (Rx
Product Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
87

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
omeprazole/sodium (Zegerid) 1 GC (Rx Product Only)
bicarbonate
pantoprazole sodium (Protonix) 1 GC
PROTONIX IV 4
ranitidine hcl (Zantac) 1 GC (Rx Product Only)
sucralfate (Carafate) 1 GC tablet
sucralfate (Sucralfate) 2 GC oral susp
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
88

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Antivirals (Systemic)
Antiretrovirals
APTIVUS 4 solution
APTIVUS 5 NM capsule
ATRIPLA 5 NM
COMPLERA 5 NM
CRIXIVAN 4 capsule: 100mg
CRIXIVAN 4 capsule: 200mg,
400mg
didanosine (Videx EC) 2 GC
EDURANT 5 NM
EMTRIVA 3 GC
EPIVIR HBV 4
EPIVIR 4 solution
EPZICOM 5 NM
FUZEON 5 NM
INTELENCE 3 GC tablet: 25mg
INTELENCE 5 NM tablet: 100mg,
200mg
INVIRASE 5 NM
ISENTRESS 5 NM
KALETRA 3 GC tablet: 100mg-25mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
89

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
90
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
KALETRA 5 NM solution, tablet:
200mg-50mg
lamivudine (Epivir) 2 GC
lamivudine/zidovudine (Combivir) 5 NM
LEXIVA 3 GC oral susp
LEXIVA 5 NM tablet
nevirapine (Viramune) 2 GC tablet
NORVIR 4
PREZISTA 3 GC tablet: 75mg
PREZISTA 5 NM tablet: 150mg,
400mg, 600mg
RESCRIPTOR 4
RETROVIR 3 GC vial
REYATAZ 3 GC capsule: 100mg
REYATAZ 5 NM capsule: 150mg,
200mg, 300mg
SELZENTRY 5 NM
stavudine (Zerit) 2 GC capsule
stavudine (Zerit) 2 GC soln recon
SUSTIVA 4 capsule: 100mg
SUSTIVA 4 capsule: 50mg,
200mg; tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
TRIZIVIR 5 NM
TRUVADA 5 NM
VIDEX 3 GC
VIRACEPT 4 powder
VIRACEPT 4 tablet
VIRAMUNE XR 3 GC
VIRAMUNE 3 GC oral susp
VIREAD 5 NM
ZERIT 4 soln recon
ZIAGEN 4
zidovudine (Retrovir) 1 GC syrup
zidovudine (Retrovir) 2 GC capsule, tablet
Antivirals, Miscellaneous
foscarnet sodium (Foscavir) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
RELENZA 4
rimantadine hcl (Flumadine) 1 GC
SYNAGIS 4
TAMIFLU 3 GC capsule, susp recon:
6mg/ml
Hcv Protease Inhibitors
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
91

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
92
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
INCIVEK 5 NM, PA,
QL: 168
in 28
days
VICTRELIS 5 NM, PA,
QL: 336
in 28
days
Interferons
ALFERON N 5 NM
INTRON A 3 GC, PA pen ij kit: 3mm/
0.2ml; vial: 10mm/
ml
INTRON A 5 NM, PA pen ij kit: 5mm/
0.2ml, 10mm/0.2ml;
vial: 6mmunit/ml
INTRON A 5 NM, PA vial: 18mmunit,
50mmunit
PEGASYS PROCLICK 5 NM, PA
PEGASYS 5 NM, PA
PEGINTRON REDIPEN 5 NM, PA
PEGINTRON 5 NM, PA kit: 50mcg/0.5

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
93
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
PEGINTRON 5 NM, PA kit: 80mcg/0.5,
120mcg/0.5,
150mcg/0.5
SYLATRON 5 NM, PA,
QL: 1 in
28 days
Nucleosides and Nucleotides
acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
acyclovir (Zovirax) 1 GC capsule, tablet
acyclovir (Zovirax) 2 GC oral susp
BARACLUDE 4 solution
BARACLUDE 5 NM tablet
famciclovir (Famvir) 2 GC
ganciclovir sodium (Cytovene) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
ganciclovir (Cytovene) 2 GC capsule: 250mg
ganciclovir (Cytovene) 5 NM capsule: 500mg
HEPSERA 5 NM
RIBATAB 5 NM tab ds pk: 600-
600mg
ribavirin (Copegus) 2 GC capsule, tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
ribavirin (Ribatab) 5 NM tab ds pk: 200-
400mg
ribavirin (Ribatab) 5 NM tab ds pk: 400-
400mg, 600-400mg
TYZEKA 5 NM
valacyclovir hcl (Valtrex) 2 GC
VALCYTE 4 soln recon
VALCYTE 5 NM tablet
VISTIDE 5 NM
Anxiolytics, Sedatives and Hypnotics
Anxiolytics, Sedatives and Hypnotics, Miscellaneous
buspirone hcl (Buspar) 1 GC
droperidol (Inapsine) 1 GC
glutethimide (Glutethimide) 1 GC
hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
hydroxyzine pamoate (Vistaril) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
ROZEREM 3 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
94

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
zaleplon (Sonata) 1 GC, PA,
QL: 90 in
365 days
zolpidem tartrate (Ambien CR) 2 GC, PA,
QL: 90 in
365 days
zolpidem tartrate (Ambien) 1 GC, PA,
QL: 90 in
365 days
Astringents
Astringents
aluminum chloride (Drysol) 1 GC
XERAC AC 3 GC
Benzodiazepines
Benzodiazepines
alprazolam (Xanax XR) 1 GC, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
tab mphase, (PA/
QL for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet, (PA/QL for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
tab er 24h: 0.5mg,
1mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
95

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
DIASTAT ACUDIAL 4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
96
Nivel
de
droga
alprazolam (Xanax XR) 1 GC, QL:
60 in 30
days
alprazolam (Xanax) 1 GC, QL:
90 in 30
days
clonazepam (Klonopin) 1 GC, QL:
300 in 30
days
clonazepam (Klonopin) 1 GC, QL:
90 in 30
days
clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab) 1 GC, PA,
QL: 60 in
30 days
Requisitos/Limites
tab er 24h: 2mg,
3mg
tab rapdis, tablet
tab rapdis: 2mg;
tablet: 2mg
tab rapdis: 0.125mg,
0.25mg, 0.5mg,
1mg; tablet: 0.5mg,
1mg
tablet: 15mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 3.75mg,
7.5mg, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
diazepam (Diastat) 2 GC kit
diazepam (Diazepam) 1 GC, PA,
QL: 1200
in 30
days
diazepam (Valium) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
estazolam (Prosom) 1 GC, QL:
30 in 30
days
lorazepam (Ativan) 1 GC, QL:
2 in 30
days
lorazepam (Ativan) 1 GC, QL:
90 in 30
days
ONFI 4 PA, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
oral conc, solution,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
disp syrin, vial
tablet
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
97

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
oxazepam (Oxazepam) 1 GC, QL:
120 in 30
days
temazepam (Restoril) 1 GC, QL:
30 in 30
days
triazolam (Halcion) 1 GC, QL:
30 in 30
days
Beta-Adrenergic Blocking Agents
Beta-Adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl (Sectral) 1 GC
atenolol (Tenormin) 1 GC
atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) 1 GC
betaxolol hcl (Kerlone) 1 GC
bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 GC
bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) 1 GC
BYSTOLIC 3 GC
carvedilol (Coreg) 1 GC
COREG CR 3 GC
DUTOPROL 3 GC
esmolol hcl (Brevibloc) 1 GC, PA
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
98

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
99
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
INNOPRAN XL 4
labetalol hcl (Trandate) 1 GC disp syrin
labetalol hcl (Trandate) 1 GC tablet, vial
metoprolol succinate (Toprol XL) 1 GC
metoprolol tartrate (Lopressor) 1 GC
metoprolol/
(Lopressor HCT) 1 GC
hydrochlorothiazide
nadolol (Corgard) 1 GC
nadolol/
(Corzide) 1 GC
bendroflumethiazide
pindolol (Pindolol) 1 GC
propranolol hcl (Propranolol HCl) 1 GC
propranolol/
hydrochlorothiazid
(Propranolol/
hydrochlorothiazid)
1 GC
sotalol hcl (Betapace) 1 GC
SOTALOL HCL 4
timolol maleate (Timolol Maleate) 1 GC
Blood Derivatives
Blood Derivatives
ALBUKED-25 3 GC
ALBUKED-5 3 GC
ALBUMIN (HUMAN) 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
ALBUMINAR-25 3 GC
ALBUMINAR-5 3 GC
ALBURX 3 GC
ALBUTEIN 3 GC
BUMINATE 3 GC
FLEXBUMIN 3 GC
KEDBUMIN 3 GC
PLASBUMIN-25 3 GC
PLASBUMIN-5 3 GC
STERILE DILUENT 3 GC
Calcium-Channel Blocking Agents
Calcium-Channel Blocking Agents, Miscellaneous
diltiazem hcl (Cardizem CD) 1 GC various dosage and/
or strengths are
available
diltiazem hcl (Tiazac) 1 GC capsule er: 420mg
verapamil hcl (Calan) 1 GC cap24h pct, cap24h
pel: 120mg, 180mg,
240mg; tablet, tablet
er, vial
verapamil hcl (Verelan) 1 GC cap24h pel: 360mg;
disp syrin
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
100

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
101
Nivel
de
droga
Dihydropyridines
amlodipine besylate (Norvasc) 1 GC
amlodipine besylate/
benazepril
(Lotrel) 2 GC
Requisitos/Limites
AZOR 4 ST
CARDENE I.V. 4 piggyback
CARDENE SR 4
CLEVIPREX 4
DYNACIRC CR 4
EXFORGE HCT 3 GC, ST
EXFORGE 3 GC, ST
felodipine (Plendil) 1 GC
isradipine (Dynacirc) 2 GC
nicardipine hcl (Nicardipine HCl) 1 GC
nifedipine (Procardia XL) 1 GC tab er 24, tablet er
nimodipine (Nimotop) 2 GC
nisoldipine (Sular) 2 GC
Caloric Agents
Caloric Agents
AMINO ACIDS 3 GC, PA
AMINOSYN II 3.5% M-
DEXTROSE 5%
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
AMINOSYN II 3.5%-
DEXTROSE 25%
AMINOSYN II 3.5%-
DEXTROSE 5%
AMINOSYN II 4.25% M-
DEXT 10%
AMINOSYN II 4.25%-
DEXTROSE 25%
AMINOSYN II 5% IN
25% DEXTROSE
AMINOSYN II IN
DEXTROSE
AMINOSYN II with
LYTES-CA-DW
AMINOSYN II with
LYTES-CA-DW
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
3 GC, PA iv soln: 3.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
3 GC, PA iv soln: 4.25%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
102

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
103
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
AMINOSYN II 3 GC, PA iv soln: 15%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 GC, PA iv soln: 7%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN II 3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN M 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN with
ELECTROLYTES
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 3.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 7%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN 3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN-HBC 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN-HF 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
AMINOSYN-PF 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN-PF 3 GC, PA iv soln: 7%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
AMINOSYN-RF 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
BRANCHAMIN 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
104
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
105
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
CLINIMIX E 3 GC, PA iv soln: 2.75%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX E 3 GC, PA iv soln: 4.25%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX E 3 GC, PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 GC, PA iv soln: 2.75%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 GC, PA iv soln: 4.25%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINIMIX 3 GC, PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
CLINISOL 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
cysteine hcl (Cysteine HCl) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
106
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
dextrose 10 % and 0.225 (Dextrose 10 % and 0.225 1 GC dehp fr bg
% nacl
% NaCl)
dextrose 10 % and 0.225 (Dextrose 10 % and 0.225 1 GC iv soln
% nacl
% NaCl)
dextrose 10 % and 0.9 % (Dextrose 10 % and 0.9 % 1 GC
nacl
NaCl)
dextrose 10%-0.5 normal (Dextrose 10%-0.5 Normal 1 GC
saline
Saline)
dextrose 10%-water (Dextrose 10%-water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 2.5 %-water (Dextrose 2.5 %-water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 2.5%-0.5normal (Dextrose 2.5%-0.5 Normal 1 GC
saline
Saline)
dextrose 20 % in water (Dextrose 20 % in Water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 20%-water (Dextrose 20%-water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 25%-water (Dextrose 25%-water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
dextrose 5 % and 0.33 % (Dextrose 5 % and 0.33 % 1 GC
nacl
NaCl)
dextrose 5 % and 0.9 % (Dextrose 5 % and 0.9 % 1 GC
nacl
NaCl)
dextrose 5 %-0.225 % (Dextrose 5 %-0.225 % 1 GC
nacl
NaCl)
dextrose 5 %-0.45 % nacl (Dextrose 5 %-0.45 %
1 GC
NaCl)
dextrose 5 %-water (Dextrose 5 %-water) 1 GC
dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in Water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 60 % in water (Dextrose 60 % in Water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dextrose 70 % in water (Dextrose 70 % in Water) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
ethyl alcohol/d5w (Ethyl Alcohol/D5W) 1 GC
FREAMINE HBC 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
FREAMINE III with
ELECTROLYTES
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
107

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
FREAMINE III 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
FREAMINE III 3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
fructose 10% (Fructose 10%) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HEPATAMINE 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HEPATASOL 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
INTRALIPID 3 GC, PA emulsion: 10%,
(PA for Part B vs
Part D Only)
INTRALIPID 3 GC, PA emulsion: 20%,
30%, (PA for Part
B vs Part D Only)
LIPOSYN II 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
LIPOSYN III 3 GC, PA emulsion: 10%,
20%, (PA for Part
B vs Part D Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
108
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
LIPOSYN III 3 GC, PA emulsion: 30%,
(PA for Part B vs
Part D Only)
NEPHRAMINE 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
NOVAMINE 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PREMASOL 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
PREMASOL 3 GC, PA iv soln: 6%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
PROCALAMINE 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PROSOL 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
QUICK MIX with LYTES 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
RENAMIN 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
109

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
TRAVAMULSION 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TRAVASOL W/
DEXTROSE
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES
3 GC, PA iv soln.: 5.5%, (PA
for Part B vs Part D
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES
TRAVASOL with
DEXTROSE
Only)
3 GC, PA iv soln.: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TRAVASOL with
ELECTROLYTES
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TRAVASOL 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TRAVASOL 3 GC, PA iv soln: 5.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
110

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
TRAVASOL 3 GC, PA iv soln: 8.5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TRAVERT IN NORMAL
SALINE
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TRAVERT 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TRAVERT 3 GC, PA iv soln: 5%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TROPHAMINE 3 GC, PA iv soln: 10%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
TROPHAMINE 3 GC, PA iv soln: 6%, (PA
for Part B vs Part D
Only)
Cardiac Drugs
Antiarrhythmic Agents
amiodarone hcl (Amiodarone HCl) 1 GC disp syrin
amiodarone hcl (Cordarone) 1 GC tablet, vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
111

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
112
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
disopyramide phosphate (Norpace) 1 GC, PA capsule er, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
disopyramide phosphate (Norpace) 1 GC, PA capsule, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
flecainide acetate (Tambocor) 1 GC
lidocaine hcl (Lidocaine HCl) 1 GC
lidocaine hcl/d5w/pf (Lidocaine HCl/d5w/PF) 1 GC iv soln: 2mg/ml,
8mg/ml
lidocaine hcl/pf (Lidocaine HCl/PF) 1 GC
mexiletine hcl (Mexitil) 1 GC
MULTAQ 3 GC
procainamide hcl (Procainamide HCl) 1 GC capsule, tablet sa
procainamide hcl (Procainamide HCl) 1 GC vial
PRONESTYL 3 GC
propafenone hcl (Rythmol) 2 GC
quinidine gluconate (Quinidine Gluconate) 1 GC
quinidine sulfate (Quinidine Sulfate) 1 GC
TIKOSYN 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Cardiac Drugs, Miscellaneous
digoxin (Lanoxin) 1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet, (PA/QL for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
digoxin (Lanoxin) 1 GC, PA ampul, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
DIGOXIN 3 GC, PA,
QL: 75 in
30 days
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
inamrinone lactate (Inamrinone Lactate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
milrinone lactate (Milrinone Lactate) 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
milrinone lactate/d5w (Primacor in 5% Dextrose) 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
RANEXA 3 GC, QL:
120 in 30
days
tab er 12h: 500mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
113

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
RANEXA 3 GC, QL:
60 in 30
days
Cathartics and Laxatives
Cathartics and Laxatives
AMITIZA 3 GC, QL:
60 in 30
days
peg 3350/na sulf,bicarb,cl/ (Colyte with Flavor
1 GC
kcl
Packets)
polyethylene glycol 3350 (Polyethylene Glycol 3350) 1 GC
sodium chloride/nahco3/
kcl/peg
(Nulytely) 1 GC
Cell Stimulants and Proliferants
Cell Stimulants and Proliferants
KEPIVANCE 5 NM
RETIN-A MICRO 4 PA
tretinoin (Retin-A) 1 GC, PA
Requisitos/Limites
tab er 12h: 1000mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
114

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nivel
Nombre del medicamento
de
droga
Central Nervous System Agents, Miscellaneous
Central Nervous System Agents, Miscellaneous
BUTISOL SODIUM 4 PA, QL:
120 in 30
days
BUTISOL SODIUM 4 PA, QL:
473 in 30
days
BUTISOL SODIUM 4 PA, QL:
60 in 30
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
115
Requisitos/Limites
CAMPRAL 3 GC tab ds pk
CAMPRAL 3 GC tablet dr
flumazenil (Romazicon) 1 GC
INTUNIV 4 QL: 30 in
30 days
lithium carbonate (Eskalith) 1 GC
lithium citrate (Lithium Citrate) 1 GC
LODOSYN 3 GC
tablet: 30mg, (May
be High Risk Med
for Ages 65 and
Older)
elixir: 30mg/5ml,
(May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)
tablet: 50mg, (May
be High Risk Med
for Ages 65 and
Older)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
116
Nivel
de
droga
LUMINAL SODIUM 4 PA, QL:
2 in 30
days
NAMENDA 3 GC, QL:
360 in 30
days
NAMENDA 3 GC, QL:
49 in 28
days
NAMENDA 3 GC, QL:
62 in 31
days
NUEDEXTA 3 GC, QL:
60 in 30
days
phenobarbital sodium (Phenobarbital Sodium) 1 GC, PA,
QL: 2 in
30 days
phenobarbital (Phenobarbital) 1 GC, PA,
QL: 1500
in 30
days
Requisitos/Limites
disp syrin: 60mg/
ml, 130mg/ml
solution
tab ds pk
tablet
vial: 65mg/ml,
130mg/ml
elixir: 20mg/5ml,
(May be High Risk
Med for Ages 65
and Older)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
117
Nivel
de
droga
phenobarbital (Phenobarbital) 1 GC, PA,
QL: 200
in 30
days
phenobarbital (Phenobarbital) 1 GC, PA,
QL: 90 in
30 days
phenobarbital (Phenobarbital) 1 GC, PA,
QL: 90 in
30 days
primidone (Mysoline) 1 GC
RILUTEK 5 NM
SAVELLA 3 GC, QL:
60 in 30
days
STRATTERA 3 GC
XENAZINE 5 NM, PA,
QL: 112
in 28
Requisitos/Limites
tablet: 30mg, (May
be High Risk Med
for Ages 65 and
Older)
tablet: 15mg, 60mg,
100mg, (May be
High Risk Med for
Ages 65 and Older)
tablet: 16.2mg,
32.4mg, 64.8mg,
97.2mg, (May be
High Risk Med for
Ages 65 and Older)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
XYREM 5 NM, LA
Contraceptives
Contraceptives
desogestrel-ethinyl
estradiol
(Desogen) 1 GC
Requisitos/Limites
desog-et estra/ethin estra (Mircette) 1 GC
ethinyl estradiol/ (Yaz) 2 GC
drospirenone
ethynodiol d-ethinyl (Demulen 1-50-21) 1 GC
estradiol
levonorgestrel (Plan B) 1 GC
levonorgestrel-eth
estradiol
(Lybrel) 1 GC tablet: 0.1-0.02,
0.15-0.03, 6-5-10
levonorgestrel-eth (Lybrel) 2 GC tablet: 90-20mcg
estradiol
levonorgestrel-eth
estradiol
(Seasonale) 1 GC, QL:
91 in 84
tbdspk 3mo
l-norgest-eth estr/ethin
estra
days
(Seasonique) 2 GC, QL:
91 in 84
days
tbdspk 3mo: 100-
20(84)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
118

l-norgest-eth estr/ethin
estra
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
119
Nivel
de
droga
(Seasonique) 2 GC, QL:
91 in 84
days
noreth a-et estra/fe (Loestrin Fe) 1 GC
fumarate
noreth-ethinyl estradiol/ (Femcon Fe) 2 GC
iron
norethindrone a-e (Loestrin) 1 GC
estradiol
norethindrone (Nor-Q-D) 1 GC
norethindrone-ethinyl (Ovcon-35) 1 GC
estrad
norethindrone-mestranol (Ortho-novum) 1 GC
norgestimate-ethinyl (Ortho Tri-cyclen) 1 GC
estradiol
norgestrel-ethinyl (Lo-ovral-28) 1 GC
estradiol
NUVARING 3 GC, QL:
1 in 28
days
ORTHO EVRA 4 QL: 3 in
28 days
Requisitos/Limites
tbdspk 3mo: 150-
30(84)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Devices
Devices
needles, insulin disp., (Needles, Insulin Disp.,
safety
Safety)
needles, insulin disposable (Needles, Insulin
Disposable)
syring w-
(Syring W-
ndl,disp,insul,0.3ml ndl,disp,insul,0.3ml)
syring w-
(Syring W-
ndl,disp,insul,0.5ml
syringe & needle,insulin,1
ml
ndl,disp,insul,0.5ml)
(Syringe & Needle,insulin,1
Ml)
Nivel
de
droga
1 GC
1 GC
1 GC
1 GC
1 GC
Diuretics
Diuretics, Miscellaneous
chlorothiazide (Chlorothiazide) 1 GC
chlorthalidone (Chlorthalidone) 1 GC
hydrochlorothiazide (Hydrochlorothiazide) 1 GC
indapamide (Lozol) 1 GC
methyclothiazide (Methyclothiazide) 1 GC
metolazone (Zaroxolyn) 1 GC
Requisitos/Limites
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
120

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
121
Nivel
de
droga
SAMSCA 5 NM, QL:
30 in 30
days
SAMSCA 5 NM, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 15mg
tablet: 30mg
Loop Diuretics
bumetanide (Bumex) 1 GC
furosemide (Furosemide) 1 GC disp syrin
furosemide (Lasix) 1 GC solution, tablet, vial
torsemide (Demadex) 1 GC
Potassium-sparing Diuretics
amiloride hcl (Midamor) 1 GC
amiloride/
(Amiloride/
1 GC
hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide)
DYRENIUM 4
triamterene/
hydrochlorothiazid
(Maxzide-25mg) 1 GC
EENT Drugs, Miscellaneous
EENT Drugs, Miscellaneous
apraclonidine hcl (Iopidine) 1 GC
atropine sulfate (Isopto Atropine) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
122
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
carteolol hcl (Carteolol HCl) 1 GC
CYCLOGYL 3 GC drops: 0.5%
cyclopentolate hcl (Cyclogyl) 1 GC drops: 1%
homatropine hbr (Isopto Homatropine) 1 GC
IOPIDINE 4 droperette
ipratropium bromide (Atrovent) 1 GC, QL:
15 in 10
days
ipratropium bromide (Atrovent) 1 GC, QL:
30 in 28
days
spray: 42mcg
spray: 21mcg
ISOPTO
3 GC drops: 2%
HOMATROPINE
LACRISERT 3 GC
naphazoline hcl (Albalon) 1 GC
naphazoline hcl/antazoline (Naphazoline HCl/
1 GC
antazoline)
phenylephrine hcl (Mydfrin) 1 GC
PROPINE 3 GC
tropicamide (Mydral) 1 GC
TYZINE 3 GC drops
TYZINE 3 GC spray

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Enzymes
Enzymes
ADAGEN 5 NM
ALDURAZYME 5 NM
CEREDASE 5 NM
CEREZYME 5 NM
ELAPRASE 5 NM
ELITEK 5 NM
FABRAZYME 5 NM
KRYSTEXXA 5 NM
LUMIZYME 5 NM
MYOZYME 5 NM
NAGLAZYME 5 NM
PULMOZYME 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
VPRIV 5 NM
XIAFLEX 5 NM, PA,
QL: 1 in
28 days
Estrogens and Antiestrogens
Estrogens and Antiestrogens
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
123

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
124
Nivel
de
droga
ALORA 4 PA, QL:
8 in 28
days
Requisitos/Limites
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
ANGELIQ 4 PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
CENESTIN 4 PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
COMBIPATCH 3 GC, PA,
QL: 8 in
28 days
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
DEPO-ESTRADIOL 4 PA
ESTRACE 3 GC, PA cream/appl
estradiol valerate (Delestrogen) 1 GC, PA
estradiol (Climara) 1 GC, PA,
QL: 4 in
28 days
patch tdwk, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
estradiol (Estrace) 1 GC, PA tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
125
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
estradiol/noreth ac (Activella) 1 GC, PA tablet: 1-0.5mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
estradiol/noreth ac (Activella) 2 GC, PA tablet: 0.5-0.1mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
ESTRASORB 4 PA, QL:
97.44 in
28 days
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
ESTRING 4 PA, QL:
1 in 84
days
estropipate (Ogen) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
EVISTA 3 GC
FEMHRT 4 tablet: 0.5mg-2.5
FEMRING 4 PA, QL:
1 in 84
days

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
MENEST 4 PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
norethind ac/ethinyl (Femhrt) 2 GC
estradiol
PREFEST 4 PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
PREMARIN 3 GC, PA
PREMARIN 3 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
PREMPHASE 3 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
PREMPRO 3 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
VAGIFEM 3 GC, PA,
QL: 18 in
28 days
tablet: 10mcg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
126

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
127
Nivel
de
droga
VAGIFEM 3 GC, PA,
QL: 8 in
28 days
VIVELLE-DOT 3 GC, PA,
QL: 8 in
28 days
Genitourinary Smooth Muscle Relaxants
Genitourinary Smooth Muscle Relaxants
DETROL LA 3 GC
flavoxate hcl (Urispas) 2 GC
GELNIQUE 4 QL: 30 in
30 days
GELNIQUE 4 QL: 92 in
30 days
oxybutynin chloride (Ditropan) 1 GC
OXYTROL 4 QL: 8 in
28 days
SANCTURA XR 4
tolterodine tartrate (Detrol) 2 GC
TOVIAZ 3 GC
trospium chloride (Sanctura) 2 GC
VESICARE 3 GC
Requisitos/Limites
tablet: 25mcg
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
gel packet
gel md pmp

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
GI Drugs, Miscellaneous
GI Drugs, Miscellaneous
CHENODAL 5 NM, PA,
QL: 120
in 30
days
CIMZIA 5 NM, PA,
QL: 3 in
28 days
CREON 3 GC
lipase/protease/amylase (Zenpep) 2 GC
LOTRONEX 5 NM
metoclopramide hcl (Metoclopramide HCl) 1 GC, PA disp syrin, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
metoclopramide hcl (Reglan) 1 GC, PA solution, tablet, vial,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
NUTRESTORE 3 GC
PANCREAZE 4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
128

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
RELISTOR 4 PA, QL:
28 in 28
days
RELISTOR 4 PA, QL:
28 in 28
days
ursodiol (Actigall) 2 GC
ZENPEP 3 GC
Heavy Metal Antagonists
Heavy Metal Antagonists
Requisitos/Limites
disp syrin
BAL IN OIL 3 GC
CALCIUM DISODIUM
3 GC
VERSENATE
deferoxamine mesylate (Desferal) 1 GC, PA
edetate disodium (Edetate Disodium) 1 GC
ENDRATE 3 GC
EXJADE 3 GC tab disper: 125mg
EXJADE 5 NM tab disper: 250mg,
500mg
FERRIPROX 5 NM
GALZIN 4
vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
129

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
na nitrite/na thiosul/amyl
nit
(Na Nitrite/na Thiosul/amyl
Nit)
Nivel
de
droga
1 GC
sodium thiosulfate (Sodium Thiosulfate) 2 GC
SYPRINE 5 NM
Hematologic Agents
Anticoagulants
CEPROTIN 5 NM
citrate-phos-dex solution (Citrate-phos-dex Solution) 1 GC
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL:
13.6 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL:
18 in 30
days
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL:
20.4 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 2 GC, QL:
27.2 in
30 days
Requisitos/Limites
disp syrin: 40mg/
0.4ml
disp syrin: 30mg/
0.3ml
disp syrin: 60mg/
0.6ml
disp syrin: 80mg/
0.8ml
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
130

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
heparin sodium,porcine (Hep-lock) 1 GC, PA (PA for ESRD
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
131
Nivel
de
droga
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL:
27.2 in
30 days
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL:
34 in 30
days
enoxaparin sodium (Lovenox) 5 NM, QL:
36 in 30
days
fondaparinux sodium (Arixtra) 2 GC, QL:
11.2 in
28 days
fondaparinux sodium (Arixtra) 2 GC, QL:
5.6 in 28
days
fondaparinux sodium (Arixtra) 2 GC, QL:
7 in 28
days
fondaparinux sodium (Arixtra) 2 GC, QL:
8.4 in 28
days
Requisitos/Limites
disp syrin: 120mg/
.8ml
disp syrin: 150mg/
ml
disp syrin: 100mg/
ml
disp syrin: 10mg/
0.8ml
disp syrin: 5mg/
0.4ml
disp syrin: 2.5mg/
0.5
disp syrin: 7.5mg/
0.6

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
132
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
heparin sodium,porcine/ (Heparin Sodium, porcine/ 1 GC
d5w
D5W)
heparin sodium,porcine/ (Heparin Sodium, porcine/ 1 GC
ns/pf
ns/PF)
heparin sodium,porcine/pf (Hep-lock) 1 GC, PA vial, (PA for ESRD
Only)
heparin sodium,porcine/pf (Hep-lock) 1 GC vial port
heparin sodium,porcine/pf (Monoject Prefill
Advanced)
IPRIVASK 5 NM, PA,
QL: 24 in
28 days
LOVENOX 3 GC, QL:
36 in 30
days
PRADAXA 4 PA, QL:
60 in 30
days
warfarin sodium (Coumadin) 1 GC
XARELTO 4 PA, QL:
30 in 30
days
1 GC, PA disp syrin, (PA for
ESRD Only)
vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
Hematologic Agents, Miscellaneous
aminocaproic acid (Amicar) 2 GC solution, tablet
aminocaproic acid (Aminocaproic Acid) 1 GC vial
anagrelide hcl (Agrylin) 2 GC
LYSTEDA 4 QL: 30 in
30 days
pentoxifylline (Trental) 1 GC
protamine sulfate (Protamine Sulfate) 1 GC, PA (PA for ESRD
Only)
tranexamic acid (Tranexamic Acid) 2 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
133

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nivel
Nombre del medicamento
de
droga
Platelet-aggregation Inhibitors
BRILINTA 4 QL: 60 in
30 days
cilostazol (Pletal) 1 GC
clopidogrel bisulfate (Plavix) 1 GC
EFFIENT 3 GC, QL:
30 in 30
days
Hematopoietic Agents
Hematopoietic Agents
ARANESP 3 GC, PA,
QL: 1.2
in 28
days
ARANESP 3 GC, PA,
QL: 1.6
in 28
days
ARANESP 3 GC, PA,
QL: 1.68
in 28
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
134
Requisitos/Limites
disp syrin: 60mcg/
0.3
disp syrin: 40mcg/
0.4
disp syrin: 25mcg/
0.42

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
135
Nivel
de
droga
ARANESP 3 GC, PA,
QL: 4 in
28 days
ARANESP 5 NM, PA,
QL: 1.2
in 28
days
ARANESP 5 NM, PA,
QL: 1.6
in 28
days
ARANESP 5 NM, PA,
QL: 2 in
28 days
ARANESP 5 NM, PA,
QL: 2.4
in 28
days
ARANESP 5 NM, PA,
QL: 4 in
28 days
Requisitos/Limites
vial: 25mcg/ml,
40mcg/ml, 60mcg/
ml
disp syrin: 150mcg/
0.3
disp syrin: 200mcg/
0.4
disp syrin: 100mcg/
0.5
disp syrin: 300mcg/
0.6
disp syrin: 500mcg/
ml; vial: 100mcg/
ml, 200mcg/ml,
300mcg/ml

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
136
Nivel
de
droga
EPOGEN 3 GC, PA,
QL: 12 in
28 days
EPOGEN 5 NM, PA,
QL: 6 in
28 days
LEUKINE 5 NM
MOZOBIL 5 NM, PA,
QL: 9.6
per fill
NEULASTA 5 NM
NEUMEGA 5 NM
NEUPOGEN 5 NM
PROCRIT 3 GC, PA,
QL: 12 in
28 days
PROCRIT 5 NM, PA,
QL: 12 in
28 days
PROCRIT 5 NM, PA,
QL: 6 in
28 days
Requisitos/Limites
vial: 2000/ml, 3000/
ml, 4000/ml, 10000/
ml, 20000/ml
vial: 40000/ml
vial: 2000/ml, 3000/
ml, 4000/ml, 10000/
ml
vial: 20000/ml
vial: 40000/ml

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
PROMACTA 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
Hypotensive Agents
Hypotensive Agents, Miscellaneous
clonidine hcl (Catapres) 1 GC
clonidine hcl/
(Clonidine HCl/
2 GC
chlorthalidone
chlorthalidone)
clonidine (Catapres-TTS 3) 2 GC, QL:
4 in 28
days
clonidine (Catapres-TTS 3) 2 GC, QL:
8 in 28
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
137
patch tdwk: 0.1mg/
24hr, 0.2mg/24hr
patch tdwk: 0.3mg/
24hr
fenoldopam mesylate (Corlopam) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
guanfacine hcl (Tenex) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
hydralazine hcl (Apresoline) 1 GC
hydralazine/
hydrochlorothiazid
(Hydralazine/
hydrochlorothiazid)
1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
hydralazine/reserpin/hctz (Hydralazine/reserpin/hctz) 1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
minoxidil (Minoxidil) 1 GC
PROGLYCEM 3 GC
reserpine (Reserpine) 1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
reserpine/
hydrochlorothiazide
Ion-Removing Agents
Ion-Removing Agents
(Reserpine/
hydrochlorothiazide)
1 GC, PA,
QL: 30 in
30 days
Requisitos/Limites
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
calcium acetate (Phoslo) 2 GC
calcium carbonate/mag (Calcium Carbonate/mag 1 GC
carb/fa
Carb/fa)
FOSRENOL 4
PHOSLYRA 4
RENAGEL 3 GC
RENVELA 3 GC powd pack: 2.4g;
tablet
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
138

sodium polystyrene
sulfonate
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
(Sodium Polystyrene
Sulfonate)
139
Nivel
de
droga
1 GC
Irrigating Solutions
Irrigating Solutions
acetic acid (Acetic Acid) 1 GC
glycine (Aminoacetic Acid) 1 GC
LACTATED RINGERS 3 GC
mannitol/sorbitol solution (Mannitol/sorbitol Solution) 1 GC
ringers solution (Tis-u-sol) 1 GC
sod chloride 0.45% irrig. (Sod Chloride 0.45% Irrig. 1 GC
soln
Soln)
sodium chloride irrig (Sodium Chloride Irrig
1 GC
solution
Solution)
sorbitol solution (Sorbitol Solution) 1 GC
UROLOGIC SOLUTION
3 GC
G
water for irrigation,sterile (Water for Irrigation,
Sterile)
1 GC
Keratolytic Agents
Keratolytic Agents
benzoyl peroxide
microspheres
(Neobenz Micro) 1 GC
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
140
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
benzoyl peroxide (Acne Medication-5) 1 GC cleanser, gel (gram),
lotion, med. pad
benzoyl peroxide/aloe (Benziq) 1 GC
vera
benzoyl peroxide/ (Benzoyl Peroxide/
1 GC
hydrocortison
hydrocortison)
benzoyl peroxide/urea (Zoderm) 1 GC
potassium hydroxide (Potassium Hydroxide) 1 GC
salicylic acid (Salacyn) 1 GC
salicylic acid/ammon lact/
aloe
salicylic acid/ceramide
cmb #1
(Salkera) 1 GC
(Salex) 1 GC
silver nitrate applicator (Silver Nitrate Applicator) 1 GC
Keratoplastic Agents
Keratoplastic Agents
DRITHO-SCALP 3 GC
sulfacetamide sodium/urea (Rosula Ns) 1 GC med. pad
Local Anesthetics
Local Anesthetics
aa/antipyrn/bcaine/
polico#1/al
(Auralgan) 2 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
aa/antpy/bcaine/polico/al (Aa/antpy/bcaine/polico/al 2 GC
acet
Acet)
AKTEN 4
antipyrine/benzocaine/ (Otra Nr) 1 GC
glycerin
benzocaine (Omedia Otic) 1 GC
chloroprocaine hcl/pf (Nesacaine-MPF) 1 GC
chloroxylenol/pramoxine (Oticin) 1 GC
hcl
cocaine hcl (Cocaine HCl) 2 GC
lidocaine hcl (Xylocaine) 1 GC, PA vial, (PA for ESRD
Only)
lidocaine hcl (Xylocaine) 1 GC jel (ml), jel/pf app,
solution
lidocaine hcl/pf (Xylocaine-MPF) 1 GC, PA ampul, ampul luer,
(PA for ESRD
Only)
mepivacaine hcl/pf (Mepivacaine HCl/PF) 1 GC
phenylephrine/antipy/bcaine
(Otogesic) 1 GC
proparacaine hcl (Ophthetic) 1 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
141

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
proparacaine/fluorescein
sod
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
(Proparacaine/fluorescein
Sod)
142
Nivel
de
droga
1 GC
Requisitos/Limites
tetracaine hcl/pf (Tetracaine HCl/PF) 1 GC
XYLOCAINE 1 GC vial: 20mg/ml
Miscellaneous Therapeutic Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ACTEMRA 5 NM, PA,
QL: 40 in
30 days
ACTHAR H.P. 5 NM, PA,
QL: 35 in
28 days
ACTIMMUNE 5 NM
ACTONEL with
CALCIUM
3 GC, QL:
28 in 28
days
ACTONEL 3 GC, QL:
1 in 28
days
ACTONEL 3 GC, QL:
31 in 31
days
tablet: 150mg
tablet: 5mg, 30mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
143
Nivel
de
droga
ACTONEL 3 GC, QL:
4 in 28
days
alendronate sodium (Fosamax) 1 GC, QL:
4 in 28
days
Requisitos/Limites
tablet: 35mg
tablet: 35mg, 70mg
alendronate sodium (Fosamax) 1 GC tablet: 5mg, 10mg,
40mg
allopurinol sodium (Aloprim) 1 GC
allopurinol (Zyloprim) 1 GC
amifostine crystalline (Ethyol) 1 GC
ammonium chloride (Ammonium Chloride) 1 GC
AMPYRA 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
ARCALYST 5 NM
ATELVIA 4 QL: 4 in
28 days
AVODART 3 GC
AVONEX
ADMINISTRATION
PACK
5 NM, ST

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
AVONEX 5 NM, ST
azathioprine sodium (Azathioprine Sodium) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
azathioprine (Imuran) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
BENLYSTA 5 NM, PA,
QL: 2 in
28 days
BERINERT 5 NM, PA,
QL: 4 in
300 days
BETASERON 5 NM, ST
BONIVA 3 GC, PA,
QL: 3 in
84 days
BONIVA 3 GC, QL:
31 in 31
days
BOTOX 4 PA, QL:
1 in 90
days
disp syrin, (PA for
ESRD Only)
tablet: 2.5mg
vial: 200unit
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
144

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
BOTOX 4 PA, QL:
4 in 90
days
Requisitos/Limites
vial: 100unit
CELLCEPT 4 PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
CELLCEPT 5 NM, PA susp recon, (PA for
Part B vs Part D
Only)
CINRYZE 5 NM, PA,
QL: 20 in
28 days
citric acid/sodium citrate (Bicitra) 1 GC
colchicine/probenecid (Colchicine/probenecid) 1 GC
COLCRYS 3 GC
COPAXONE 5 NM
cyclosporine (Sandimmune) 2 GC, PA capsule, vial, (PA
for Part B vs Part D
Only)
cyclosporine (Sandimmune) 2 GC, PA solution, (PA for
Part B vs Part D
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
145

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
146
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
cyclosporine, modified (Neoral) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
CYSTADANE 4
dexrazoxane (Totect) 1 GC
disulfiram (Antabuse) 2 GC
DUODOTE 3 GC
DYSPORT 4 PA, QL:
2 in 90
days
ELMIRON 3 GC
ENBREL 5 NM, PA,
QL: 7.84
in 28
days
ENBREL 5 NM, PA,
QL: 8 in
28 days
ENBREL 5 NM, PA,
QL: 8.16
in 28
days
etidronate disodium (Didronel) 2 GC
pen injctr
kit
disp syrin

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
EXTAVIA 5 NM, ST
finasteride (Proscar) 1 GC
FIRAZYR 5 NM
FLUORITAB 4
FLURA-DROPS 4
fomepizole (Antizol) 5 NM
FUSILEV 5 NM
gauze bandage (Gauze Bandage) 1 GC
GILENYA 5 NM, PA,
QL: 28 in
28 days
GLUCAGEN 3 GC
GLUCAGON
3 GC
EMERGENCY KIT
gold sodium thiomalate (Myochrysine) 1 GC
HUMIRA 5 NM, PA,
QL: 4 in
28 days
HUMIRA 5 NM, PA,
QL: 6 in
28 days
Requisitos/Limites
kit, pen ij kit: 40mg/
0.8ml
pen ij kit: 40mg/
0.8ml, (Starter Kit)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
147

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
148
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
ibandronate sodium (Boniva) 2 GC, QL:
1 in 28
days
ILARIS 5 NM
KALBITOR 5 NM
KINERET 5 NM, PA,
QL:
18.76 in
28 days
K-PHOS M.F. 3 GC
K-PHOS NO.2 3 GC
KUVAN 5 NM
leflunomide (Arava) 2 GC
leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) 1 GC
levocarnitine (with sugar) (Carnitor) 2 GC, PA (PA for ESRD
Only)
levocarnitine (Carnitor) 2 GC, PA (PA for ESRD
Only)
mesna (Mesnex) 1 GC
MESNEX 5 NM tablet
methylene blue (Methylene Blue) 1 GC
methylergonovine maleate (Methergine) 1 GC tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
149
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
methylergonovine maleate (Methylergonovine
1 GC vial
Maleate)
mycophenolate mofetil (Cellcept) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
MYFORTIC 4 PA (PA for Part B vs
Part D Only)
MYOBLOC 4 PA, QL:
1 in 90
days
NPLATE 5 NM, PA,
QL: 8 in
28 days
NULOJIX 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
octreotide acetate (Sandostatin) 2 GC vial: 50mcg/ml,
100mcg/ml,
200mcg/ml
octreotide acetate (Sandostatin) 5 NM vial: 500mcg/ml,
1000mcg/ml
ORENCIA 5 NM, PA,
QL: 4 in
28 days
disp syrin

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
150
Nivel
de
droga
ORENCIA 5 NM, PA,
QL: 4 in
28 days
Requisitos/Limites
ORFADIN 3 GC
pamidronate disodium (Aredia) 1 GC, PA vial: 60mg/10ml,
90mg/10ml, (PA
for ESRD Only)
pamidronate disodium (Aredia) 2 GC, PA vial: 30mg/10ml,
(PA for ESRD
Only)
phosphorus #1 (K-phos Neutral) 1 GC
potassium citrate (Urocit-K) 1 GC
potassium citrate/citric (Polycitra-k) 1 GC
acid
PRALIDOXIME
3 GC
CHLORIDE
probenecid (Probenecid) 1 GC
PROGRAF 4 PA ampul, (PA for Part
B vs Part D Only)
PROLIA 4 PA, QL:
1 in 180
days
vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
PROTOPAM CHLORIDE 4
RAPAMUNE 3 GC, PA solution, tablet:
0.5mg, (PA for Part
B vs Part D Only)
RAPAMUNE 5 NM, PA tablet: 1mg, 2mg,
(PA for Part B vs
Part D Only)
REBIF 5 NM
RECLAST 4 QL: 100
in 300
days
REMICADE 5 NM, PA
REVLIMID 5 NM, LA,
QL: 30 in
30 days
RIDAURA 4
SANDOSTATIN LAR 5 NM
SENSIPAR 3 GC tablet: 30mg
SENSIPAR 5 NM tablet: 60mg, 90mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
151

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
152
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
SIMPONI 5 NM, PA,
QL: 0.5
in 28
days
SIMULECT 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
SKELID 4
sod/pot/k cit/sod cit/cit (Polycitra-lc) 1 GC
acid
sodium bicarbonate (Sodium Bicarbonate) 1 GC
sodium fluoride (Sodium Fluoride) 4 drops, tab chew
sodium lactate (Sodium Lactate) 1 GC
SOLIRIS 5 NM
SOMATULINE DEPOT 5 NM, QL:
1 in 28
days
STELARA 5 NM, PA,
QL: 10 in
360 days
STELARA 5 NM, PA,
QL: 5 in
360 days
vial
disp syrin

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
153
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
SUPPRELIN LA 5 NM, QL:
1 in 360
days
SUPPRELIN 4
SYNAREL 5 NM
tacrolimus (Prograf) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
THALOMID 5 NM, QL:
60 in 30
days
TYSABRI 5 NM, LA,
PA, QL:
15 in 28
days
ULORIC 3 GC, ST,
QL: 31 in
31 days
VANTAS 4 QL: 1 in
360 days
XEOMIN 4 PA, QL:
2 in 90
days

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
154
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
XGEVA 5 NM, PA,
QL: 1.7
in 28
days
ZAVESCA 5 NM
ZOMETA 4 infus. btl
ZOMETA 4 vial
ZORTRESS 4 PA, QL:
60 in 30
days
ZORTRESS 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
tablet: 0.25mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
tablet: 0.5mg,
0.75mg, (PA for
Part B vs Part D
Only)
Opiate Antagonists
Opiate Antagonists
naloxone hcl (Naloxone HCl) 1 GC ampul, disp syrin:
0.4mg/ml; vial
naloxone hcl (Naloxone HCl) 1 GC disp syrin: 1mg/ml
naltrexone hcl (Revia) 1 GC
Parasympathomimetics (Cholinergic Agents)
Parasympathomimetics (Cholinergic Agents)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
EXELON 4 QL: 240 solution
in 31
days
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
155
Nivel
de
droga
ARICEPT 3 GC, PA,
QL: 31 in
31 days
bethanechol chloride (Urecholine) 2 GC
CHANTIX 3 GC, PA,
QL: 168
in 84
days
CHANTIX 3 GC, PA,
QL: 53 in
28 days
donepezil hcl (Aricept Odt) 2 GC, QL:
31 in 31
days
donepezil hcl (Aricept) 1 GC, QL:
31 in 31
days
EXELON 4 PA, QL:
30 in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 23mg
tablet
tab ds pk
tab rapdis
tablet
patch td24

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
156
Nivel
de
droga
galantamine hbr (Razadyne ER) 2 GC, QL:
30 in 30
days
galantamine hbr (Razadyne) 2 GC, QL:
200 in 30
days
galantamine hbr (Razadyne) 2 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
cap24h pel
solution
tablet
MESTINON 4 syrup, tablet er
MYTELASE 3 GC
neostigmine methylsulfate (Neostigmine
1 GC
Methylsulfate)
NICOTROL NS 4 QL: 240
in 180
days
NICOTROL 4 QL: 2016
in 365
days
physostigmine salicylate (Physostigmine Salicylate) 1 GC
pilocarpine hcl (Salagen) 2 GC
PROSTIGMIN 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
157
Nivel
de
droga
pyridostigmine bromide (Mestinon) 1 GC
REGONOL 4
rivastigmine tartrate (Exelon) 2 GC, QL:
62 in 31
days
Parathyroid
Parathyroid
calcitonin,salmon,syntheti
c
(Miacalcin) 2 GC, QL:
3.7 in 28
days
Requisitos/Limites
FORTEO 4 QL: 3 in
28 days
FORTICAL 3 GC, QL:
3.7 in 28
days
MIACALCIN 3 GC, PA vial, (PA for ESRD
Only)
Pituitary
Pituitary
DDAVP 3 GC ampul: 15mcg/ml
desmopressin acetate (DDAVP) 1 GC ampul
desmopressin acetate (DDAVP) 2 GC tablet

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
desmopressin acetate (Desmopressin Acetate) 2 GC, QL:
15 in 30
days
desmopressin acetate (Desmopressin Acetate) 2 GC, QL:
15 in 30
days
Requisitos/Limites
solution
spray/pump
GENOTROPIN 3 GC, PA disp syrin: 0.2mg/
0.25
GENOTROPIN 5 NM, PA various dosage and/
or strengths are
available
HUMATROPE 5 NM, PA
NORDITROPIN
5 NM, PA
FLEXPRO
NORDITROPIN
5 NM, PA
NORDIFLEX
NORDITROPIN 5 NM, PA
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NM, PA cartridge: 10mg/2ml
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NM, PA cartridge: 5mg/2ml
NUTROPIN AQ 5 NM, PA
NUTROPIN 5 NM, PA
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
158

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
159
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
OMNITROPE 3 GC, PA cartridge: 10mg/
1.5ml
OMNITROPE 5 NM, PA cartridge: 5mg/
1.5ml; vial
SAIZEN 5 NM, PA cartridge, vial: 5mg
SAIZEN 5 NM, PA vial: 8.8mg
SEROSTIM 5 NM, PA
STIMATE 4
TEV-TROPIN 3 GC, PA
vasopressin (Pitressin) 1 GC
ZORBTIVE 5 NM, PA
Progestins
Progestins
DEPO-PROVERA 3 GC, QL:
10 in 28
days
medroxyprogesterone
acetate
medroxyprogesterone
acetate
(Depo-provera) 1 GC, QL:
1 in 84
days
(Depo-provera) 1 GC, QL:
1 in 84
days
vial: 400mg/ml
disp syrin
vial

medroxyprogesterone
acetate
Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
160
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
(Provera) 1 GC tablet
norethindrone acetate (Aygestin) 1 GC
progesterone (Progesterone In Oil) 1 GC
progesterone,micronized (Prometrium) 1 GC
Psychotherapeutic Agents
Antidepressants
amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
amoxapine (Amoxapine) 1 GC
bupropion hcl (Wellbutrin SR) 1 GC
citalopram hydrobromide (Celexa) 1 GC, QL:
30 in 30
days
tablet
citalopram hydrobromide (Celexa) 1 GC solution
clomipramine hcl (Anafranil) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
CYMBALTA 3 GC, QL:
30 in 30
days
capsule dr: 30mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
161
Nivel
de
droga
CYMBALTA 3 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
capsule dr: 20mg,
60mg
desipramine hcl (Norpramin) 2 GC
doxepin hcl (Doxepin HCl) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
EMSAM 4 QL: 30 in
30 days
escitalopram oxalate (Lexapro) 2 GC
fluoxetine hcl (Prozac) 1 GC capsule, solution,
tablet: 10mg, 20mg
fluoxetine hcl (Prozac) 2 GC capsule dr
fluoxetine hcl (Rapiflux) 2 GC tablet: 60mg
fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) 1 GC
imipramine hcl (Tofranil) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
imipramine pamoate (Tofranil-PM) 2 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
LEXAPRO 4 solution

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
LUVOX CR 4
maprotiline hcl (Maprotiline HCl) 1 GC
MARPLAN 4
mirtazapine (Remeron) 1 GC
nefazodone hcl (Nefazodone HCl) 1 GC
nortriptyline hcl (Pamelor) 1 GC
paroxetine hcl (Paroxetine HCl) 1 GC oral susp
paroxetine hcl (Paxil) 1 GC tab er 24h, tablet
PAXIL 4 oral susp
perphenazine/
amitriptyline hcl
(Perphenazine/amitriptyline
HCl)
phenelzine sulfate (Nardil) 1 GC
PRISTIQ ER 4 QL: 31 in
31 days
protriptyline hcl (Vivactil) 2 GC
sertraline hcl (Zoloft) 1 GC
SILENOR 3 GC, QL:
30 in 30
days
1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
162

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
SURMONTIL 4 PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
SYMBYAX 4 QL: 30 in
30 days
tranylcypromine sulfate (Parnate) 2 GC
trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 GC
trimipramine maleate (Surmontil) 2 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
VENLAFAXINE HCL
2 GC
ER
venlafaxine hcl (Effexor XR) 2 GC cap er 24h
venlafaxine hcl (Effexor) 1 GC tablet
VIIBRYD 4 QL: 30 in
30 days
Antipsychotic Agents
ABILIFY DISCMELT 3 GC, ST,
QL: 62 in
31 days
tab rapdis: 15mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
163

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
164
Nivel
de
droga
ABILIFY DISCMELT 3 GC, ST,
QL: 93 in
31 days
ABILIFY 3 GC, ST,
QL:
161.2 in
28 days
ABILIFY 3 GC, ST,
QL: 31 in
31 days
ABILIFY 3 GC, ST,
QL: 930
in 31
days
Requisitos/Limites
tab rapdis: 10mg
vial
tablet
solution
chlorpromazine hcl (Chlorpromazine HCl) 1 GC ampul, tablet
chlorpromazine hcl (Chlorpromazine HCl) 1 GC oral conc.
clozapine (Clozaril) 1 GC, QL:
140 in 31
days
tablet: 200mg
clozapine (Clozaril) 1 GC, QL:
279 in 31
days
tablet: 100mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
165
Nivel
de
droga
clozapine (Clozaril) 1 GC, QL:
93 in 31
days
FANAPT 4 ST, QL:
60 in 30
days
FANAPT 4 ST, QL:
8 in 28
days
FAZACLO 4 ST, QL:
124 in 31
days
FAZACLO 4 ST, QL:
186 in 31
days
FAZACLO 4 ST, QL:
93 in 31
days
fluphenazine decanoate (Fluphenazine Decanoate) 1 GC
fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) 1 GC
GEODON 4 QL: 6 in
28 days
Requisitos/Limites
tablet: 25mg, 50mg
tablet
tab ds pk
tab rapdis: 200mg
tab rapdis: 150mg
tab rapdis: 12.5mg,
25mg, 100mg
vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
haloperidol decanoate (Haloperidol Decanoate) 1 GC
haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) 1 GC
haloperidol (Haloperidol) 1 GC
INVEGA SUSTENNA 3 GC, QL:
0.25 in
28 days
INVEGA SUSTENNA 3 GC, QL:
0.5 in 28
days
INVEGA SUSTENNA 5 NM, QL:
0.75 in
28 days
INVEGA SUSTENNA 5 NM, QL:
1 in 28
days
INVEGA SUSTENNA 5 NM, QL:
1.5 in 28
days
INVEGA 4 ST, QL:
31 in 31
days
Requisitos/Limites
disp syrin: 39mg/
0.25
disp syrin: 78mg/
0.5ml
disp syrin: 117mg/
0.75
disp syrin: 156mg/
ml
disp syrin: 234mg/
1.5
tab er 24: 1.5mg,
3mg, 9mg
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
166

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
167
Nivel
de
droga
INVEGA 4 ST, QL:
62 in 31
days
Requisitos/Limites
tab er 24: 6mg
LATUDA 4 ST, QL:
30 in 30
days
loxapine succinate (Loxitane) 1 GC
MOBAN 4
NAVANE 4 capsule: 20mg
olanzapine (Zyprexa) 2 GC, QL:
31 in 31
days
ORAP 4
perphenazine (Perphenazine) 1 GC
quetiapine fumarate (Seroquel) 2 GC, QL:
93 in 31
days
RISPERDAL CONSTA 4 QL: 4 in
28 days
risperidone (Risperdal M-tab) 2 GC, QL:
124 in 31
days
tab rapdis: 3mg,
4mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
168
Nivel
de
droga
risperidone (Risperdal M-tab) 2 GC, QL:
62 in 31
days
risperidone (Risperdal) 1 GC, QL:
496 in 31
days
risperidone (Risperdal) 1 GC, QL:
62 in 31
days
SAPHRIS 4 ST, QL:
60 in 30
days
SEROQUEL XR 4 ST, QL:
31 in 31
days
SEROQUEL XR 4 ST, QL:
62 in 31
days
Requisitos/Limites
tab rapdis: 0.25mg,
0.5mg, 1mg, 2mg
solution
tablet
tab er 24h: 200mg
tab er 24h: 50mg,
150mg, 300mg,
400mg
thioridazine hcl (Thioridazine HCl) 1 GC, PA oral conc., (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
169
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
thioridazine hcl (Thioridazine HCl) 1 GC, PA tablet, (PA for
Ages 65 and Older;
May be High Risk
Med)
thiothixene (Navane) 1 GC
trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) 1 GC
ziprasidone hcl (Geodon) 2 GC, QL:
62 in 31
days
ZYPREXA RELPREVV 5 NM, QL:
2 in 28
days
ZYPREXA 4 QL: 31 in
31 days
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
Angiotensin II Receptor Antagonists
BENICAR HCT 3 GC, ST
BENICAR 3 GC, ST
DIOVAN HCT 4 ST
DIOVAN 4 ST
eprosartan mesylate (Teveten) 2 GC
irbesartan (Avapro) 2 GC
vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
170
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
irbesartan/
(Avalide) 2 GC
hydrochlorothiazide
losartan potassium (Cozaar) 1 GC
losartan/
(Hyzaar) 1 GC
hydrochlorothiazide
MICARDIS HCT 4 ST
MICARDIS 4 ST
TEVETEN HCT 4 ST
TEVETEN 4 ST tablet: 400mg
TRIBENZOR 4 ST
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
benazepril hcl (Lotensin) 1 GC
benazepril/
(Lotensin HCT) 1 GC
hydrochlorothiazide
captopril (Capoten) 1 GC
captopril/
(Capozide) 1 GC
hydrochlorothiazide
enalapril maleate (Vasotec) 1 GC
enalapril/
(Vaseretic) 1 GC
hydrochlorothiazide
enalaprilat dihydrate (Enalaprilat Dihydrate) 2 GC
fosinopril sodium (Monopril) 1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
171
Nivel
de
droga
fosinopril/
(Monopril HCT) 1 GC
hydrochlorothiazide
lisinopril (Zestril) 1 GC
lisinopril/
(Prinzide) 1 GC
hydrochlorothiazide
moexipril hcl (Univasc) 1 GC
moexipril/
(Uniretic) 1 GC
hydrochlorothiazide
perindopril erbumine (Aceon) 1 GC
quinapril hcl (Accupril) 1 GC
quinapril/
(Accuretic) 1 GC
hydrochlorothiazide
ramipril (Altace) 1 GC
trandolapril (Mavik) 1 GC
trandolapril/verapamil hcl (Trandolapril/verapamil 1 GC
HCl)
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
AMTURNIDE 4 ST
eplerenone (Inspra) 2 GC
spironolact/
(Aldactazide) 1 GC
hydrochlorothiazid
spironolactone (Aldactone) 1 GC
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
TEKAMLO 4 ST
TEKTURNA HCT 4 ST
TEKTURNA 4 ST
VALTURNA 4 ST
Replacement Preparations
Replacement Preparations
0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium Chloride) 1 GC
calcium chloride (Calcium Chloride) 1 GC
calcium gluconate (Calcium Gluconate) 1 GC, PA
dex 2.5%-half str (Dex 2.5%-half Str
1 GC
lact.ringers
Lact.ringers)
dextrose 2.5% in half (Dextrose 2.5% In Half 1 GC
ringers
Ringers)
dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In Ringers) 1 GC
dextrose 5%-lactated (Dextrose 5%-Lactated
1 GC
ringers
Ringers)
DEXTROSE W/
3 GC
ELECTROLYTE A
DEXTROSE W/
3 GC
ELECTROLYTE B
EFFER-K 4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
172

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
173
Nivel
de
droga
electrolyte-48 solution/ (Electrolyte-48 Solution/ 1 GC
d10w
d10w)
electrolyte-48 solution/ (Electrolyte-48 Solution/ 1 GC
d5w
D5W)
electrolyte-48/fructose (Electrolyte-48/fructose 1 GC
10%
10%)
electrolyte-48/fructose 5% (Electrolyte-48/fructose 5%) 1 GC
electrolyte-75 solution/ (Electrolyte-75 Solution/ 1 GC
d5w
D5W)
electrolyte-75/fructose 5% (Electrolyte-75/fructose 5%) 1 GC
electrolyte-r solution/d5w (Normosol-r and Dextrose) 1 GC
HYPERLYTE CR 3 GC
HYPERLYTE R 3 GC
IONOSOL B with
3 GC
DEXTROSE 5%
IONOSOL MB-
3 GC
DEXTROSE 5%
IONOSOL T-DEXTROSE
3 GC
5%
ISOLYTE E 3 GC
ISOLYTE H W/
DEXTROSE
3 GC
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
174
Nivel
de
droga
ISOLYTE M W/
3 GC
DEXTROSE
ISOLYTE P with
3 GC
DEXTROSE
ISOLYTE S with
3 GC
DEXTROSE
ISOLYTE S 3 GC
LACTATED RINGERS 4
NORMOSOL-M and
3 GC
DEXTROSE
NORMOSOL-R PH 7.4 3 GC
NUTRILYTE II 3 GC
NUTRILYTE 3 GC
PLASMA-LYTE 148 3 GC
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE
PLASMA-LYTE A PH
7.4
PLASMA-LYTE M IN
DEXTROSE
pot chloride/pot bicarb/cit
ac
3 GC
3 GC
3 GC
(K-lyte-cl) 1 GC
Requisitos/Limites

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
175
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
potassium acetate (Potassium Acetate) 1 GC
potassium bicarbonate/cit (K-lyte) 1 GC
ac
potassium chlorid/d10- (Potassium Chlorid/d10- 1 GC
0.2%nacl
0.2%NaCl)
potassium chlorid/d5-
0.225nacl
(Potassium Chlorid/d5-
0.225NaCl)
1 GC iv soln: 10meq/l,
30meq/l, 40meq/l
potassium chlorid/d5- (Potassium Chlorid/d5- 1 GC iv soln: 20meq/l
0.225nacl
0.225NaCl)
potassium chloride in (Potassium Chloride In
1 GC
0.9%nacl
0.9%NaCl)
potassium chloride (Kaochlor) 1 GC liquid, packet, tablet
sa
potassium chloride (K-dur) 1 GC capsule er,
piggyback, tab er
prt, tablet er, vial
potassium chloride/d5-
0.25ns
potassium chloride/d5-
0.33nacl
potassium chloride/d5-
0.45nacl
(Potassium Chloride/D5-
0.25 NS)
(Potassium Chloride/d5-
0.33NaCl)
(Potassium Chloride/d5-
0.45NaCl)
1 GC
1 GC
1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
176
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
potassium chloride/d5- (Potassium Chloride/d5- 1 GC
0.9%nacl
0.9%NaCl)
potassium chloride/d5lr (Potassium Chloride/D5 1 GC
LR)
potassium chloride/d5w (Potassium Chloride/D5W) 1 GC iv soln: 10meq/l
potassium chloride/d5w (Potassium Chloride/D5W) 1 GC iv soln: 20meq/l,
30meq/l, 40meq/l
potassium chloride-0.45% (Potassium Chloride-0.45% 1 GC
nacl
NaCl)
potassium gluconate (Potassium Gluconate) 1 GC
potassium phos,m-basic-dbasibasic)
(Potassium Phos,m-basic-d-
1 GC
ringers solution (Ringers Solution) 1 GC
sodium acetate (Sodium Acetate) 1 GC
sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride 0.45 %) 1 GC
sodium chloride 3% (Sodium Chloride 3%) 1 GC
sodium chloride 5% (Sodium Chloride 5%) 1 GC
sodium chloride (Sodium Chloride) 1 GC iv soln
sodium chloride (Sodium Chloride) 1 GC vial
sodium phos,m-basic-dbasibasic)
(Sodium Phos,m-basic-d-
1 GC
TPN ELECTROLYTES 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
TRAVERT-
ELECTROLYTE NO.1
TRAVERT-
ELECTROLYTE NO.2
TRAVERT-
ELECTROLYTE NO.2
TRAVERT-
ELECTROLYTE NO.3
TRAVERT-
ELECTROLYTE NO.4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
177
Nivel
de
droga
3 GC
Requisitos/Limites
3 GC iv soln: 10%
3 GC iv soln: 5%
3 GC
3 GC
Respiratory Tract Agents, Miscellaneous
Respiratory Tract Agents, Miscellaneous
acetylcysteine (Acetylcysteine) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
aminophylline (Aminophylline) 1 GC liquid, tablet
aminophylline (Aminophylline) 1 GC vial
ARALAST 5 NM
DALIRESP 3 GC, ST,
QL: 30 in
guaifen/theop anhyd/pephed
(Guaifen/theop Anhyd/pephed)
30 days
1 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
KALYDECO 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
PROLASTIN C 5 NM
PROLASTIN 5 NM
theophylline anhydrous (Theochron) 1 GC elixir, tab er 12h:
100mg, 200mg,
300mg, 450mg;
tablet er
theophylline anhydrous (Theochron) 1 GC solution, tab er 12h:
200mg
theophylline/d5w (Theophylline/D5W) 1 GC
XOLAIR 5 NM, PA,
QL: 6 in
28 days
ZEMAIRA 5 NM
Sclerosing Agents
Sclerosing Agents
ethanolamine oleate (Ethanolamine Oleate) 1 GC
sodium morrhuate (Sodium Morrhuate) 1 GC
sodium tetradecyl sulfate (Sodium Tetradecyl Sulfate) 1 GC
Serums
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
178

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Serums
ANASCORP 5 NM
ANTIVENIN
LATRODECTUS
MACTANS
3 GC
Requisitos/Limites
ANTIVENIN
5 NM
MICRURUS FULVIUS
CARIMUNE NF
NANOFILTERED
5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
CROFAB 5 NM
CYTOGAM 5 NM
DIGIBIND 3 GC
DIGIFAB 3 GC
FLEBOGAMMA DIF 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
FLEBOGAMMA 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GAMMAGARD LIQUID 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GAMMAPLEX 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
179

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
GAMUNEX-C 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HIZENTRA 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
HYPERRAB S-D 3 GC
HYPERRHO S-D 3 GC
IMOGAM RABIES-HT 3 GC
MICRHOGAM PLUS 3 GC
OCTAGAM 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
PRIVIGEN 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
RHOGAM PLUS 3 GC
RHOPHYLAC 3 GC
VIVAGLOBIN 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
WINRHO SDF 3 GC
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
baclofen (Baclofen) 1 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
180

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Risk Med)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
181
Nivel
de
droga
carisoprodol (Soma) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
carisoprodol (Soma) 1 GC, PA,
QL: 120
in 30
days
Requisitos/Limites
tablet: 250mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tablet: 350mg, (PA
for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
chlorzoxazone (Parafon Forte DSC) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
chlorzoxazone/
acetaminophen
(Chlorzoxazone/
acetaminophen)
1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
cyclobenzaprine hcl (Flexeril) 1 GC, PA tablet: 5mg, 10mg,
(PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
dantrolene sodium (Dantrium) 1 GC vial
dantrolene sodium (Dantrium) 2 GC capsule
metaxalone (Skelaxin) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
methocarbamol (Robaxin-750) 1 GC, PA (PA for Ages 65 and
Older; May be High
Risk Med)
tizanidine hcl (Zanaflex) 1 GC tablet
tizanidine hcl (Zanaflex) 2 GC capsule
Skin and Mucous Membrane Agents, Miscellaneous
Skin and Mucous Membrane Agents, Miscellaneous
8-MOP 3 GC
adapalene (Differin) 2 GC
AMEVIVE 5 NM, PA,
QL: 4 in
28 days
ammonium lactate (Lac-hydrin) 1 GC
AZELEX 4
calcipotriene (Calcipotriene) 1 GC oint. (g)
calcipotriene (Dovonex) 2 GC solution
calcitriol (Vectical) 2 GC
CARAC 3 GC
CONDYLOX 4 gel (gram)
DIFFERIN 4 gel (gram): 0.3%;
lotion
DOVONEX 3 GC cream
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
182

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
183
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
ELIDEL 3 GC, PA
EPIDUO 4
FLUOROPLEX 3 GC
fluorouracil (Efudex) 2 GC cream (g)
fluorouracil (Efudex) 2 GC solution
imiquimod (Aldara) 2 GC, PA,
QL: 24 in
30 days
isotretinoin (Accutane) 2 GC
LEVULAN 3 GC
METVIXIA 3 GC
OXSORALEN 4
OXSORALEN-ULTRA 5 NM
PANRETIN 5 NM
PICATO 4 PA, QL:
2 in 56
days
PICATO 4 PA, QL:
3 in 56
days
podofilox (Condylox) 2 GC
podophyllum resin (Pododerm) 2 GC
gel (ea): 0.05%
gel (ea): 0.015%

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
PROTOPIC 4 PA
RECTIV 4 QL: 30 in
30 days
REGRANEX 4 PA, QL:
30 in 30
days
SANTYL 3 GC
SORIATANE 5 NM capsule: 10mg,
17.5mg, 25mg
SORIATANE 5 NM capsule: 22.5mg
STELARA 5 NM, PA,
QL: 10 in
360 days
TACLONEX SCALP 3 GC
TACLONEX 2 GC
TARGRETIN 5 NM
TAZORAC 3 GC
UVADEX 4
ZYCLARA 3 GC, PA,
QL: 28 in
28 days
Somatotropin Agonists and Antagonists
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
184

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Somatotropin Agonists and Antagonists
INCRELEX 5 NM
SOMAVERT 5 NM
Sympatholytic Adrenergic Blocking Agents
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
alfuzosin hcl (Uroxatral) 2 GC
dihydroergotamine (D.H.E. 45) 2 GC
mesylate
ergotamine tartrate/ (Ergotamine Tartrate/
1 GC
caffeine
caffeine)
phentolamine mesylate (Phentolamine Mesylate) 2 GC, PA
PHENTOLAMINE
2 GC, PA
MESYLATE
tamsulosin hcl (Flomax) 1 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
185

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Sympathomimetic (Adrenergic) Agents
Sympathomimetic (Adrenergic) Agents
albuterol sulfate (Accuneb) 1 GC, PA solution, vial-neb:
0.63mg/3ml,
1.25mg/3ml, 2.5mg/
3ml, (PA for Part B
vs Part D Only)
albuterol sulfate (Proventil) 1 GC syrup, tablet
albuterol sulfate (Vospire ER) 2 GC tab er 12h
albuterol (Ventolin) 1 GC
COMBIVENT
RESPIMAT
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
186
3 GC, QL:
8 in 30
days
COMBIVENT 3 GC, QL:
29.4 in
30 days
dobutamine hcl (Dobutamine HCl) 2 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dobutamine hcl/d5w (Dobutamine HCl/D5W) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
dopamine hcl (Dopamine HCl) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
187
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
dopamine hcl/d5w (Dopamine HCl/D5W) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
ephedrine sulfate (Ephedrine Sulfate) 1 GC
epinephrine (Adrenaclick) 2 GC, QL:
2 in 30
days
disp syrin: 0.3mg/
0.3; pen injctr
epinephrine (Epinephrine) 1 GC disp syrin: 0.1mg/
ml
epinephrine/pf (Epinephrine/PF) 1 GC
EPIPEN JR 4 QL: 2 in
30 days
EPIPEN 4 QL: 2 in
30 days
FORADIL 3 GC, QL:
62 in 31
days
isoproterenol hcl (Isoproterenol HCl) 1 GC
MAXAIR AUTOHALER 4 QL: 14 in
30 days
metaproterenol sulfate (Metaproterenol Sulfate) 1 GC
midodrine hcl (Proamatine) 2 GC
NEO-SYNEPHRINE 4

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
norepinephrine bit/0.9 %
nacl
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
(Norepinephrine Bit/0.9 %
NaCl)
188
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
norepinephrine bitartrate (Norepinephrine Bitartrate) 1 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
phenylephrine hcl (Phenylephrine HCl) 1 GC
phenylephrine tannate (Phenylephrine Tannate) 1 GC
PROAIR HFA 3 GC, QL:
17 in 25
days
SEREVENT DISKUS 3 GC, QL:
62 in 31
days
terbutaline sulfate (Brethine) 1 GC
VENTOLIN HFA 4 QL: 36 in
25 days
Thyroid and Antithyroid Agents
Thyroid and Antithyroid Agents
levothyroxine sodium (Levothyroxine Sodium) 2 GC vial
levothyroxine sodium (Synthroid) 1 GC tablet
liothyronine sodium (Cytomel) 1 GC
methimazole (Tapazole) 1 GC tablet: 20mg
methimazole (Tapazole) 1 GC tablet: 5mg, 10mg

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
189
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
propylthiouracil (Propylthiouracil) 1 GC
Toxoids
Toxoids
ADACEL 3 GC disp syrin
ADACEL 3 GC vial
BOOSTRIX 3 GC
DAPTACEL 3 GC
DIPHTHERIA-
3 GC
TETANUS TOXOID
INFANRIX PF 3 GC
INFANRIX 3 GC
TE ANATOXAL BERNA 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TENIVAC 3 GC
TETANUS DIPHTHERIA
TOXOIDS
TETANUS-DIPHTERIA-
DECAVAC
3 GC
3 GC
TRIHIBIT 3 GC
TRIPEDIA 3 GC
Urinary Anti-infectives
Urinary Anti-infectives

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
190
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
methenamine mandelate (Mandelamine) 1 GC tablet: 500mg
methenamine mandelate (Mandelamine) 2 GC tablet: 1g
nitrofurantoin
macrocrystal
(Macrobid) 1 GC, PA,
QL: 90 in
trimethoprim (Trimethoprim) 1 GC
Vaccines
Vaccines
ACTHIB 3 GC
ATTENUVAX
VACCINE with
DILUENT
365 days
(PA/QL for Ages 65
and Older; May be
High Risk Med)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
BCG VACCINE (TICE
STRAIN)
3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
BIOTHRAX 3 GC
CERVARIX 4 disp syrin
CERVARIX 4 vial
COMVAX 3 GC
ENGERIX-B 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
GARDASIL 4 disp syrin
GARDASIL 4 vial

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
HAVRIX 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
IPOL 3 GC
IXIARO 3 GC
JE-VAX 3 GC
KINRIX 3 GC
MENACTRA 3 GC disp syrin
MENACTRA 3 GC vial
MENOMUNE-A-C-Y-W-
3 GC
135
MENVEO A-C-Y-W-135-
3 GC
DIP
MERUVAX II VACCINE
3 GC
W-DILUENT
M-M-R II VACCINE 3 GC
MUMPSVAX VACCINE
3 GC
W-DILUENT
PEDIARIX 3 GC
PEDVAXHIB 3 GC
PENTACEL 3 GC
PROQUAD 4
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
191

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
192
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
RABAVERT 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
RECOMBIVAX HB 3 GC, PA disp syrin, (PA for
Part B vs Part D
Only)
RECOMBIVAX HB 3 GC, PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
ROTARIX 3 GC
ROTATEQ 3 GC
THERACYS 3 GC, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
TWINRIX 3 GC disp syrin
TWINRIX 3 GC vial
TYPHIM VI 3 GC
VAQTA 3 GC, PA disp syrin, (PA for
Part B vs Part D
Only)
VAQTA 3 GC, PA vial, (PA for Part B
vs Part D Only)
VARIVAX VACCINE 3 GC
YF-VAX 3 GC
ZOSTAVAX 3 GC

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de Requisitos/Limites
droga
Vasodilating Agents
Vasodilating Agents
ADCIRCA 5 NM, PA,
QL: 60 in
30 days
AGGRENOX 3 GC, QL:
60 in 30
days
alprostadil (Alprostadil) 2 GC, PA
amyl nitrite (Amyl Nitrite) 1 GC
epoprostenol sodium
(glycine)
epoprostenol sodium
(glycine)
(Flolan) 2 GC, PA vial: 0.5mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
(Flolan) 5 NM, PA vial: 1.5mg, (PA
for Part B vs Part D
Only)
isosorbide dinitrate (Isordil) 1 GC
isosorbide mononitrate (Imdur) 1 GC tab er 24h, tablet:
20mg
isosorbide mononitrate (Ismo) 1 GC tablet: 10mg
ISOVEX 3 GC
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
193

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
LETAIRIS 5 NM, PA,
QL: 30 in
30 days
NITRO-BID 3 GC
nitroglycerin (Nitro-dur) 1 GC, QL:
30 in 30
days
nitroglycerin (Nitro-dur) 1 GC, QL:
60 in 30
days
Requisitos/Limites
patch td24: 0.1mg/
hr, 0.2mg/hr, 0.6mg/
hr
patch td24: 0.4mg/
hr
nitroglycerin (Nitroglycerin) 1 GC vial
nitroglycerin (Nitrolingual) 2 GC spray
nitroglycerin/d5w (Nitroglycerin/D5W) 1 GC
NITROSTAT 3 GC
nylidrin hcl (Nylidrin HCl) 1 GC tablet: 12mg
papaverine hcl (Papaverine HCl) 1 GC, PA
REMODULIN 5 NM, PA (PA for Part B vs
Part D Only)
REVATIO 5 NM, PA,
QL: 37.5
in 1 day
vial
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
194

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
195
Nivel
de
droga
REVATIO 5 NM, PA,
QL: 90 in
30 days
Requisitos/Limites
tablet
TRACLEER 5 NM, LA,
PA, QL:
60 in 30
days
VIAGRA 4 EX, QL:
6 in 30
days
Vitamins and Minerals
Vitamins and Minerals
calcitriol (Rocaltrol) 1 GC, PA (PA for ESRD
Only)
FLUOR-A-DAY 4
fluoride/iron/vit a,c&d (Fluoride/iron/vit A,c&d) 4
FLURA 4
HECTOROL 3 GC, PA (PA for ESRD
Only)
LOZI-FLUR 4
multivitamins with (Multivitamins with
4
fluoride
Fluoride)

Preferred Medical Plan Choice (HMO)
Formulario 2013
Nombre del medicamento
Nivel
de
droga
Requisitos/Limites
ped mv a,c,d3 #21 w- (Ped Mv A,c,d3 #21 W- 4
fluoride
fluoride)
pnv with ca,no.72/iron/fa (Pnv with Ca,no.72/iron/fa) 3 GC (All Pre-Natal
Vitamins are
Covered)
sodium fluoride (Luride) 4 drops
sodium fluoride (Luride) 4 tab chew
ZEMPLAR 4 PA (PA for ESRD
Only)
Leyenda (Para mas detalles de Preferred Medical Plan Choice (HMO), verifique la indroduccion
del formulario en las paginas vi y vii):
ST = Terapia en Etapas
PA = Autorizacion Previa
(PA for Part B vs Part D Only) = (Autorización previa para parte B vs parte D solamente): Es una
autorización previa para determinar si un medicamento esta cubierto bajo Medicare parte B o Medicare parte D.
QL = Limite de cantidad
LA = Acceso limitado para medicamentos disponibles
EX = Medicamentos excluidos de parte D—cobertura de Viagra: Normalmente este medicamento no lo cubre
ningún plan de medicamentos de Medicare. La cantidad de dinero que el beneficiario paga por el medicamento no
cuenta para el costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que el miembro pague no cualifica para cobertura
catastrófica). Además, si el beneficiario esta recibiendo ayuda adicional para pagar los medicamentos, no recibirá
ayuda adicional para pagar este medicamento.
NM= Orden por correo no disponible –Orden por correo o compra en farmacia de 90 días: Medicamentos en
el nivel 5 no tienen un suministro de 90 días a través del correo o farmacia. Orden por correo o compra en farmacia
de 90 dias esta disponible para medicamentos en los niveles del 1 al 4.
GC=Cobertura adicional en la brecha de medicamentos: ofrece cobertura adicional en la brecha. Aplica para
los niveles del 1 al 3. Para mas detalles consulte la evidencia de cobertura.
H3712_COMPFORM0012013SP
196

0.9 % sodium chloride ..... 172
8-MOP.............................. 182
aa/antipyrn/bcaine/polico#1/
al .................................. 140
aa/antpy/bcaine/polico/al
acet ............................... 141
ABELCET.......................... 53
ABILIFY .......................... 164
ABILIFY DISCMELT .... 163,
164
ABRAXANE ..................... 72
acarbose ............................. 39
acebutolol hcl ..................... 98
acetaminophen with codeine
.................................... 9, 10
acetaminophen/phenyltolx cit
.......................................... 6
acetazolamide .................... 54
acetazolamide sodium ........ 54
acetic ac/ricinoleic/oxyquinol
........................................ 62
acetic acid .................. 57, 139
acetic acid/aluminum acetate
........................................ 57
acetic acid/hydrocortisone . 57
acetylcysteine ................... 177
ACTEMRA ...................... 142
ACTHAR H.P. ................. 142
ACTHIB ........................... 190
ACTIMMUNE ................. 142
ACTONEL ............... 142, 143
ACTONEL with CALCIUM
...................................... 142
ACTOPLUS MET ............. 49
ACTOPLUS MET XR ....... 49
ACTOS .............................. 49
ACUFLEX ........................... 6
acyclovir ............................. 93
acyclovir sodium ................ 93
ADACEL ......................... 189
ADAGEN ......................... 123
INDEX
adapalene ......................... 182
ADCETRIS ........................ 72
ADCIRCA ........................ 193
ADVAIR DISKUS ............... 1
ADVAIR HFA ..................... 1
ADVICOR .......................... 69
AEROBID-M ....................... 1
AFINITOR ......................... 72
AGGRENOX ................... 193
A-HYDROCORT ................. 1
AKTEN ............................ 141
ALBENZA ......................... 24
ALBUKED-25 ................... 99
ALBUKED-5 ..................... 99
ALBUMIN HUMAN ......... 99
ALBUMINAR-25 ............ 100
ALBUMINAR-5 .............. 100
ALBURX ......................... 100
ALBUTEIN ...................... 100
albuterol ........................... 186
albuterol sulfate................ 186
alclometasone dipropionate
........................................ 66
alcohol antiseptic pads ....... 62
ALDURAZYME .............. 123
alendronate sodium .......... 143
ALFERON N...................... 92
alfuzosin hcl...................... 185
ALIMTA ............................ 72
ALINIA .............................. 85
allopurinol ........................ 143
allopurinol sodium ........... 143
ALOCRIL........................... 65
ALOMIDE ......................... 24
ALORA ............................ 124
ALOXI ............................... 51
ALPHAGAN P ................... 54
alprazolam .................... 95, 96
alprostadil ........................ 193
ALREX............................... 62
ALTABAX ......................... 59
ALTOPREV ...................... 69
aluminum chloride ............. 95
ALVESCO ........................... 1
amantadine hcl .................. 84
amcinonide......................... 66
AMERICAINE .................. 86
AMEVIVE ....................... 182
amifostine crystalline ....... 143
amikacin sulfate ................. 25
amiloride hcl .................... 121
amiloride/
hydrochlorothiazide ..... 121
AMINO ACIDS ............... 101
aminocaproic acid ........... 133
aminophylline .................. 177
AMINOSYN ............ 103, 104
AMINOSYN II ........ 102, 103
AMINOSYN II 3.5% M-
DEXTROSE 5% .......... 101
AMINOSYN II 3.5%-
DEXTROSE 25% ........ 102
AMINOSYN II 3.5%-
DEXTROSE 5% .......... 102
AMINOSYN II 4.25% M-
DEXT 10% .................. 102
AMINOSYN II 4.25%-
DEXTROSE 25% ........ 102
AMINOSYN II 5% IN 25%
DEXTROSE ................ 102
AMINOSYN II IN
DEXTROSE ................ 102
AMINOSYN II with LYTES-
CA-DW ........................ 102
AMINOSYN M ............... 103
AMINOSYN with
ELECTROLYTES ....... 103
AMINOSYN-HBC .......... 104
AMINOSYN-HF ............. 104
AMINOSYN-PF .............. 104
AMINOSYN-RF ............. 104
amiodarone hcl ................ 111
I-1
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

AMITIZA ......................... 114
amitriptyline hcl ............... 160
amlodipine besylate ......... 101
amlodipine besylate/
benazepril ..................... 101
amlodipine/atorvastatin ..... 69
ammonium chloride ......... 143
ammonium lactate ............ 182
amoxapine ........................ 160
amoxicillin.......................... 31
amoxicillin/potassium clav. 31
amphet asp/amphet/d-amphet
........................................ 20
amphotericin b ................... 53
ampicillin sodium ............... 31
ampicillin sodium/sulbactam
na.................................... 31
ampicillin trihydrate .......... 31
AMPYRA ........................ 143
AMTURNIDE.................. 171
amyl nitrite ....................... 193
ANACAINE ....................... 86
ANADROL-50 ................... 19
anagrelide hcl .................. 133
ANASCORP .................... 179
anastrozole ......................... 72
ANDRODERM .................. 19
ANDROGEL...................... 19
ANGELIQ ........................ 124
antipyrine/benzocaine/
glycerin ........................ 141
ANTIVENIN
LATRODECTUS
MACTANS .................. 179
ANTIVENIN MICRURUS
FULVIUS ..................... 179
APEXICON E .................... 66
APOKYN ........................... 84
apraclonidine hcl ............. 121
APRISO ............................. 65
APTIVUS ........................... 89
ARALAST ....................... 177
ARANESP ............... 134, 135
ARCALYST .................... 143
ARICEPT ......................... 155
ARRANON ........................ 72
ARZERRA ......................... 73
ASACOL ............................ 65
ASACOL HD ..................... 65
ASMANEX .......................... 1
ASTEPRO .......................... 24
ATELVIA......................... 143
atenolol ............................... 98
atenolol/chlorthalidone ...... 98
atorvastatin calcium ........... 69
atovaquone/proguanil hcl .. 85
ATRIPLA ........................... 89
atropine sulfate ........... 35, 121
ATROVENT HFA ............. 35
ATTENUVAX VACCINE
with DILUENT ............ 190
AVANDAMET .................. 50
AVANDARYL................... 50
AVANDIA ......................... 50
AVASTIN .......................... 73
AVC ................................... 62
AVELOX ........................... 33
AVELOX ABC PACK....... 33
AVELOX IV ...................... 33
AVODART ...................... 143
AVONEX ......................... 144
AVONEX
ADMINISTRATION
PACK ........................... 143
AXERT............................... 70
AXIRON ............................ 19
AZACTAM-ISO-OSMOTIC
DEXTROSE ................... 30
AZASITE ........................... 57
azathioprine ...................... 144
azathioprine sodium ......... 144
azelastine hcl ...................... 24
AZELEX .......................... 182
AZILECT ........................... 84
azithromycin ....................... 29
azithromycin hydrogen citrate
........................................ 29
AZOPT ............................... 54
AZOR .............................. 101
aztreonam .......................... 30
bacitracin ..................... 26, 57
bacitracin/polymyxin b sulfate
....................................... 57
baclofen ........................... 180
BACTOCILL ..................... 31
BACTROBAN NASAL .... 57
BAL IN OIL .................... 129
balsalazide disodium ......... 65
BANZEL ........................... 36
BARACLUDE ................... 93
BCG VACCINE TICE
STRAIN ....................... 190
BECONASE AQ ............... 63
benazepril hcl .................. 170
benazepril/
hydrochlorothiazide ..... 170
BENICAR ........................ 169
BENICAR HCT ............... 169
BENLYSTA .................... 144
benzocaine ....................... 141
benzoyl peroxide .............. 140
benzoyl peroxide
microspheres ................ 139
benzoyl peroxide/aloe vera
..................................... 140
benzoyl peroxide/
hydrocortison ............... 140
benzoyl peroxide/urea ...... 140
benztropine mesylate ......... 84
BEPREVE ......................... 24
BERINERT ...................... 144
BESIVANCE ..................... 57
betamet acet/betamet na ph . 2
betamet diprop/prop gly .... 66
betamethasone dipropionate
....................................... 66
betamethasone valerate ..... 66
BETASERON .................. 144
betaxolol hcl ................ 54, 98
bethanechol chloride ....... 155
BETIMOL ......................... 54
BETOPTIC S ..................... 54
I-2
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

BEXXAR ........................... 73
bicalutamide ....................... 73
BICILLIN C-R ................... 31
BICILLIN L-A ................... 31
BICNU ............................... 73
BILTRICIDE ..................... 24
BIOTHRAX ..................... 190
bisoprolol fumarate ............ 98
bisoprolol fumarate/hctz .... 98
bleomycin sulfate ............... 73
BLEPHAMIDE .................. 57
BLEPHAMIDE S.O.P. ...... 57
BONIVA .......................... 144
BOOSTRIX...................... 189
BOTOX .................... 144, 145
BRANCHAMIN .............. 104
BRILINTA ....................... 134
brimonidine tartrate ..... 54, 55
BROMDAY ....................... 63
bromfenac sodium .............. 63
bromocriptine mesylate ...... 84
budesonide ........................... 2
bumetanide ....................... 121
BUMINATE .................... 100
BUPHENYL ........................ 6
buprenorphine hcl .............. 18
bupropion hcl ................... 160
buspirone hcl ...................... 94
BUSULFEX ....................... 73
BUTISOL SODIUM ........ 115
butorphanol tartrate..... 18, 19
BYDUREON ..................... 40
BYETTA ............................ 40
BYSTOLIC ........................ 98
cabergoline ........................ 84
caffeine citrated ................. 21
caffeine/sodium benzoate ... 21
calcipotriene .................... 182
calcitonin,salmon,synthetic
...................................... 157
calcitriol ................... 182, 195
calcium acetate ................ 138
calcium carbonate/mag carb/
fa .................................. 138
calcium chloride ............... 172
CALCIUM DISODIUM
VERSENATE............... 129
calcium gluconate ............ 172
CALDOLOR ........................ 7
CAMPATH ........................ 73
CAMPRAL....................... 115
CANCIDAS ....................... 54
CAPASTAT SULFATE ..... 71
CAPRELSA ....................... 73
captopril ........................... 170
captopril/hydrochlorothiazide
...................................... 170
CARAC ............................ 182
CARAFATE ....................... 87
CARBAGLU ........................ 6
carbamazepine ................... 36
carbidopa/levodopa ............ 84
carbinoxamine maleate ...... 56
carboplatin ......................... 73
CARDENE I.V. ................ 101
CARDENE SR ................. 101
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ....... 179
carisoprodol ..................... 181
carteolol hcl...................... 122
carvedilol ............................ 98
CAYSTON ......................... 30
CEDAX .............................. 27
CEENU............................... 73
cefaclor ............................... 27
cefadroxil hydrate .............. 27
cefazolin sodium ................. 27
cefazolin sodium/dextrose,iso
........................................ 27
cefdinir ............................... 27
cefditoren pivoxil ................ 27
CEFEPIME......................... 27
cefepime hcl ........................ 27
CEFEPIME-DEXTROSE .. 28
cefotaxime sodium .............. 28
cefotetan disod/dextrose,iso30
cefotetan disodium.............. 30
cefoxitin sodium.................. 30
cefoxitin sodium/dextrose,iso
....................................... 30
cefpodoxime proxetil .......... 28
cefprozil ............................. 28
CEFTAZIDIME................. 28
ceftazidime pentahydrate ... 28
ceftriaxone na/dextrose,iso 28
ceftriaxone sodium ............. 28
cefuroxime axetil ................ 28
cefuroxime sodium ............. 28
cefuroxime sodium/
dextrose,iso .................... 28
CELEBREX......................... 7
CELLCEPT ..................... 145
CELONTIN ....................... 39
CENESTIN ...................... 124
cephalexin .......................... 28
CEPROTIN ...................... 130
CEREDASE..................... 123
CEREZYME .................... 123
CERVARIX ..................... 190
CESAMET......................... 52
CETRAXAL ...................... 57
CHANTIX ....................... 155
CHENODAL ................... 128
chloramphenicol na succ ... 26
chlorhexidine gluconate .... 57
chloroprocaine hcl/pf ...... 141
chloroquine phosphate ...... 85
chlorothiazide .................. 120
chloroxylenol/pramoxine hcl
..................................... 141
chlorpromazine hcl .......... 164
chlorthalidone .................. 120
chlorzoxazone .................. 181
chlorzoxazone/acetaminophen
..................................... 181
cholestyramine (with sugar)
....................................... 69
cholestyramine/aspartame . 69
choline sal/mag salicylate ... 7
ciclopirox ........................... 60
ciclopirox olamine ............. 60
cilostazol .......................... 134
I-3
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

CILOXAN.......................... 57
cimetidine ........................... 87
cimetidine hcl ..................... 87
cimetidine in 0.9 % nacl..... 87
CIMZIA ........................... 128
CINRYZE ........................ 145
CIPRO HC ......................... 57
CIPRODEX........................ 58
ciprofloxacin hcl .......... 33, 58
ciprofloxacin lactate .......... 33
ciprofloxacin lactate/d5w... 33
ciprofloxacin/ciprofloxa hcl
........................................ 33
cisplatin .............................. 73
citalopram hydrobromide 160
citrate-phos-dex solution . 130
citric acid/sodium citrate . 145
cladribine ........................... 73
clarithromycin .................... 29
clemastine fumarate ........... 56
CLEVIPREX.................... 101
clindamycin hcl .................. 26
clindamycin palmitate hcl .. 26
clindamycin phos/benzoyl
perox .............................. 60
clindamycin phosphate. 26, 60
CLINIMIX ....................... 105
CLINIMIX E .................... 105
CLINISOL ....................... 105
clobetasol propionate......... 66
CLODERM ........................ 67
CLOLAR............................ 73
clomipramine hcl ............. 160
clonazepam ........................ 96
clonidine ........................... 137
clonidine hcl ..................... 137
clonidine hcl/chlorthalidone
...................................... 137
clopidogrel bisulfate ........ 134
clorazepate dipotassium..... 96
clotrimazole........................ 60
clotrimazole/betamethasone
dip .................................. 60
clozapine .................. 164, 165
COARTEM ........................ 85
cocaine hcl........................ 141
codeine phos/acetaminophen
........................................ 10
codeine phosphate .............. 10
codeine sulfate .................... 10
CODEINE SULFATE ........ 10
colchicine/probenecid ...... 145
COLCRYS ....................... 145
colestipol hcl ...................... 69
colistin (colistimethate na) . 26
COLY-MYCIN S ............... 58
COMBIGAN ...................... 55
COMBIPATCH ................ 124
COMBIVENT .................. 186
COMBIVENT RESPIMAT
...................................... 186
COMPLERA ...................... 89
COMTAN........................... 84
COMVAX ........................ 190
CONDYLOX ................... 182
COPAXONE .................... 145
CORDRAN ........................ 67
CORDRAN SP ................... 67
COREG CR ........................ 98
cortisone acetate .................. 2
CORTISPORIN-TC ........... 58
CREON ............................ 128
CRESTOR .......................... 69
cresyl ace/ben alc/butanol/ipa
........................................ 58
CRIXIVAN ........................ 89
CROFAB .......................... 179
cromolyn sodium .......... 65, 66
CUBICIN ........................... 26
cyclobenzaprine hcl .......... 181
CYCLOGYL .................... 122
cyclopentolate hcl ............. 122
cyclophosphamide .............. 74
cyclosporine ..................... 145
cyclosporine, modified ..... 146
CYMBALTA ........... 160, 161
CYSTADANE .................. 146
cysteine hcl ....................... 105
cytarabine/pf ...................... 74
CYTOGAM ..................... 179
dacarbazine ....................... 74
DACOGEN ........................ 74
dactinomycin ...................... 74
DALIRESP ...................... 177
danazol............................... 19
dantrolene sodium ........... 181
dapsone .............................. 71
DAPTACEL .................... 189
DARAPRIM ...................... 85
daunorubicin hcl ................ 74
DAUNOXOME ................. 74
DDAVP ........................... 157
deferoxamine mesylate .... 129
demeclocycline hcl ............. 34
DENAVIR ......................... 61
DEPO-ESTRADIOL ....... 124
DEPO-PROVERA ........... 159
desipramine hcl................ 161
desmopressin acetate 157, 158
desogestrel-ethinyl estradiol
..................................... 118
desog-et estra/ethin estra. 118
desonide ............................. 67
desoximetasone .................. 67
DETROL LA ................... 127
dex 2.5%-half str lact.ringers
..................................... 172
dexamethasone..................... 2
dexamethasone acetate ........ 2
dexamethasone sod phosphate
................................... 2, 63
dexmethylphenidate hcl ..... 21
dexrazoxane ..................... 146
dextroamphetamine sulfate 20,
21
dextrose 10 % and 0.225 %
nacl .............................. 106
dextrose 10 % and 0.9 % nacl
..................................... 106
dextrose 10%-0.5 normal
saline ............................ 106
dextrose 10%-water ......... 106
I-4
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

dextrose 2.5 %-water ....... 106
dextrose 2.5% in half ringers
...................................... 172
dextrose 2.5%-0.5normal
saline ............................ 106
dextrose 20 % in water .... 106
dextrose 20%-water ......... 106
dextrose 25%-water ......... 106
dextrose 40%-water ......... 106
dextrose 5 % and 0.33 % nacl
...................................... 107
dextrose 5 % and 0.9 % nacl
...................................... 107
dextrose 5 %-0.225 % nacl
...................................... 107
dextrose 5 %-0.45 % nacl 107
dextrose 5 %-water .......... 107
dextrose 5% in ringers ..... 172
dextrose 5%-lactated ringers
...................................... 172
dextrose 50 % in water .... 107
dextrose 60 % in water .... 107
dextrose 70 % in water .... 107
DEXTROSE W/
ELECTROLYTE A ..... 172
DEXTROSE W/
ELECTROLYTE B ...... 172
dhcodeine bt/acetaminophn/
caff.................................. 10
DIASTAT ACUDIAL ....... 96
diazepam ............................ 97
diclofenac potassium ............ 7
diclofenac sodium .......... 7, 63
dicloxacillin sodium ........... 32
dicyclomine hcl .................. 35
didanosine .......................... 89
DIFFERIN........................ 182
DIFICID ............................. 29
diflorasone diacetate .......... 67
diflunisal .............................. 7
DIGIBIND ....................... 179
DIGIFAB ......................... 179
digoxin.............................. 113
DIGOXIN ........................ 113
dihydroergotamine mesylate
...................................... 185
DILANTIN ......................... 39
diltiazem hcl ..................... 100
dimenhydrinate ................... 53
DIOVAN .......................... 169
DIOVAN HCT ................. 169
DIPENTUM ....................... 65
diphenhydramine hcl .......... 56
diphenoxylate hcl/atropine . 51
DIPHTHERIA-TETANUS
TOXOID....................... 189
disopyramide phosphate ... 112
disulfiram ......................... 146
divalproex sodium .............. 36
dobutamine hcl ................. 186
dobutamine hcl/d5w ......... 186
DOCEFREZ ....................... 74
docetaxel............................. 74
donepezil hcl ..................... 155
dopamine hcl .................... 186
dopamine hcl/d5w ............ 187
dorzolamide hcl .................. 55
dorzolamide hcl/timolol
maleat ............................. 55
DOVONEX ...................... 182
doxazosin mesylate ............... 5
doxepin hcl ....................... 161
doxorubicin hcl ................... 74
doxorubicin hcl liposomal .. 74
doxycycline hyclate ...... 34, 58
doxycycline monohydrate ... 34
DRITHO-SCALP ............. 140
dronabinol .......................... 52
droperidol ........................... 94
DROXIA ............................ 74
DUETACT ......................... 50
DULERA .............................. 2
DUODOTE....................... 146
DUREZOL ......................... 63
DUTOPROL....................... 98
DYNACIRC CR ............... 101
DYRENIUM .................... 121
DYSPORT ........................ 146
econazole nitrate................ 61
edetate disodium .............. 129
EDURANT ........................ 89
EFFER-K ......................... 172
EFFIENT ......................... 134
ELAPRASE ..................... 123
electrolyte-48 solution/d10w
..................................... 173
electrolyte-48 solution/d5w
..................................... 173
electrolyte-48/fructose 10%
..................................... 173
electrolyte-48/fructose 5%173
electrolyte-75 solution/d5w
..................................... 173
electrolyte-75/fructose 5%173
electrolyte-r solution/d5w 173
ELIDEL ........................... 183
ELIGARD .................... 74, 75
ELITEK ........................... 123
ELMIRON ....................... 146
ELSPAR ............................ 75
EMCYT ............................. 75
EMEND ............................. 52
EMSAM........................... 161
EMTRIVA ......................... 89
enalapril maleate ............. 170
enalapril/hydrochlorothiazide
..................................... 170
enalaprilat dihydrate ....... 170
ENBREL .......................... 146
ENDRATE....................... 129
ENGERIX-B .................... 190
enoxaparin sodium .. 130, 131
ephedrine sulfate.............. 187
EPIDUO........................... 183
epinastine hcl ..................... 24
epinephrine ...................... 187
epinephrine/pf .................. 187
EPIPEN ............................ 187
EPIPEN JR ...................... 187
epirubicin hcl ..................... 75
EPIVIR .............................. 89
EPIVIR HBV ..................... 89
I-5
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

eplerenone ........................ 171
EPOGEN .......................... 136
epoprostenol sodium (glycine)
...................................... 193
eprosartan mesylate ......... 169
EPZICOM .......................... 89
ERAXIS WATER DILUENT
........................................ 54
ERBITUX .......................... 75
ergotamine tartrate/caffeine
...................................... 185
ERIVEDGE........................ 75
ERWINAZE ....................... 75
ery e-succ/sulfisoxazole ..... 29
ERY-TAB .......................... 29
ERYTHROCIN
LACTOBIONATE ......... 29
erythromycin base ........ 29, 58
erythromycin base/ethanol . 60
erythromycin ethylsuccinate
........................................ 30
erythromycin stearate ........ 30
erythromycin/benzoyl
peroxide.......................... 60
escitalopram oxalate ........ 161
esmolol hcl ......................... 98
estazolam............................ 97
ESTRACE ........................ 124
estradiol ........................... 124
estradiol valerate ............. 124
estradiol/noreth ac ........... 125
ESTRASORB .................. 125
ESTRING ......................... 125
estropipate........................ 125
ethambutol hcl .................... 72
ethanolamine oleate ......... 178
ethinyl estradiol/drospirenone
...................................... 118
ethosuximide ...................... 39
ethyl alcohol/d5w ............. 107
ethynodiol d-ethinyl estradiol
...................................... 118
etidronate disodium ......... 146
etodolac ................................ 7
ETOPOPHOS ..................... 75
etoposide............................. 75
EURAX .............................. 62
EVISTA ............................ 125
EXELDERM ...................... 61
EXELON .......................... 155
exemestane ......................... 75
EXFORGE ....................... 101
EXFORGE HCT .............. 101
EXJADE ........................... 129
EXTAVIA ........................ 147
FABRAZYME ................. 123
FACTIVE ........................... 33
famciclovir .......................... 93
famotidine ........................... 87
famotidine in nacl,iso-osm/pf
........................................ 87
FANAPT .......................... 165
FARESTON ....................... 75
FASLODEX ....................... 76
FAZACLO ....................... 165
felbamate ............................ 36
felodipine .......................... 101
FEMHRT .......................... 125
FEMRING ........................ 125
fenofibrate .......................... 69
fenofibrate,micronized........ 69
fenofibric acid .................... 69
fenoldopam mesylate ........ 137
fenoprofen calcium ............... 7
fentanyl ............................... 11
fentanyl citrate.................... 10
FERRIPROX .................... 129
finasteride ......................... 147
FIRAZYR ......................... 147
FIRMAGON....................... 76
flavoxate hcl ..................... 127
FLEBOGAMMA ............. 179
FLEBOGAMMA DIF ...... 179
flecainide acetate.............. 112
FLECTOR ............................ 7
FLEXBUMIN................... 100
FLEXTRA PLUS ................. 6
FLOVENT DISKUS ............ 3
FLOVENT HFA .................. 3
floxuridine .......................... 76
fluconazole ......................... 53
fluconazole in nacl,iso-osm 53
flucytosine .......................... 53
fludarabine phosphate ....... 76
fludrocortisone acetate ........ 3
flumazenil......................... 115
flunisolide .......................... 63
fluocinolone acetonide ....... 67
fluocinolone acetonide oil . 63
fluocinolone/shower cap .... 67
fluocinonide ....................... 67
FLUOR-A-DAY .............. 195
fluoride/iron/vit a,c&d ..... 195
FLUORITAB ................... 147
fluorometholone ................. 63
FLUOROPLEX ............... 183
fluorouracil ................ 76, 183
fluoxetine hcl .................... 161
fluoxymesterone ................. 19
fluphenazine decanoate ... 165
fluphenazine hcl ............... 165
FLURA ............................ 195
FLURA-DROPS .............. 147
flurbiprofen .......................... 7
flurbiprofen sodium ........... 63
flutamide ............................ 76
fluticasone propionate . 63, 67
fluvastatin sodium .............. 69
fluvoxamine maleate ........ 161
FOCALIN XR ................... 21
FOLOTYN......................... 76
fomepizole ........................ 147
fondaparinux sodium ....... 131
FORADIL ........................ 187
FORTEO .......................... 157
FORTICAL ...................... 157
foscarnet sodium ................ 91
fosinopril sodium ............. 170
fosinopril/
hydrochlorothiazide ..... 171
fosphenytoin sodium .......... 39
FOSRENOL..................... 138
I-6
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

FREAMINE HBC ............ 107
FREAMINE III ................ 108
FREAMINE III with
ELECTROLYTES ....... 107
FROVA .............................. 70
fructose 10% .................... 108
furosemide ........................ 121
FUROXONE ...................... 62
FUSILEV ......................... 147
FUZEON ............................ 89
gabapentin.......................... 36
GABITRIL ......................... 36
galantamine hbr ............... 156
GALZIN ........................... 129
GAMMAGARD LIQUID 179
GAMMAPLEX ................ 179
GAMUNEX-C ................. 180
ganciclovir ......................... 93
ganciclovir sodium ............. 93
GARDASIL ..................... 190
gauze bandage ................. 147
GELNIQUE ..................... 127
gemcitabine hcl .................. 76
gemfibrozil ......................... 69
GENOTROPIN ................ 158
gentamicin in nacl, iso-osm 25
gentamicin sulfate .. 25, 58, 60
gentamicin sulfate/pf .......... 25
GEODON ......................... 165
GILENYA ........................ 147
GLEEVEC ......................... 76
glimepiride ......................... 47
glipizide .............................. 47
glipizide/metformin hcl ...... 47
GLUCAGEN.................... 147
GLUCAGON EMERGENCY
KIT ............................... 147
glutethimide........................ 94
glyburide ............................ 48
glyburide,micronized ......... 48
glyburide/metformin hcl .... 48,
49
glycine .............................. 139
glycopyrrolate .................... 35
GLYSET............................. 40
gold sodium thiomalate .... 147
granisetron hcl ................... 51
granisetron hcl/pf ............... 51
griseofulvin,microsize ........ 53
GRIS-PEG .......................... 53
guaifen/theop anhyd/p-ephed
...................................... 177
guanfacine hcl .................. 137
GYNAZOLE-1 ................... 61
HALAVEN......................... 76
HALFAN ............................ 85
halobetasol propionate ....... 67
haloperidol ....................... 166
haloperidol decanoate ...... 166
haloperidol lactate ........... 166
HAVRIX .......................... 191
HECTOROL..................... 195
heparin sodium,porcine .... 131
heparin sodium,porcine/d5w
...................................... 132
heparin sodium,porcine/ns/pf
...................................... 132
heparin sodium,porcine/pf 132
HEPATAMINE ................ 108
HEPATASOL................... 108
HEPSERA .......................... 93
HERCEPTIN ...................... 76
HEXALEN ......................... 76
HIZENTRA ...................... 180
homatropine hbr ............... 122
HUMALOG ....................... 43
HUMALOG MIX 50-50 .... 43
HUMALOG MIX 75-25 .... 43
HUMATROPE ................. 158
HUMIRA .......................... 147
HUMULIN 70-30 ............... 44
HUMULIN N ..................... 44
HUMULIN R ..................... 44
hydralazine hcl ................. 137
hydralazine/
hydrochlorothiazid ....... 137
hydralazine/reserpin/hctz . 138
hydrochlorothiazide ......... 120
hydrocodone bit/
acetaminophen ......... 11, 12
hydrocodone/ibuprofen ...... 12
hydrocortisone ............... 3, 68
hydrocortisone acetate ...... 67
hydrocortisone acetate/aloe v
....................................... 67
hydrocortisone acetate/urea
....................................... 67
hydrocortisone butyrate ..... 68
hydrocortisone sod succinate
......................................... 3
hydrocortisone valerate ..... 68
hydromorphone hcl ...... 12, 13
hydromorphone hcl/pf........ 13
hydroxychloroquine sulfate 85
hydroxyurea ....................... 77
hydroxyzine hcl .................. 94
hydroxyzine pamoate ......... 94
HYPERLYTE CR............ 173
HYPERLYTE R .............. 173
HYPERRAB S-D ............ 180
HYPERRHO S-D ............ 180
ibandronate sodium ......... 148
ibuprofen .............................. 7
ibuprofen/oxycodone hcl .... 13
idarubicin hcl ..................... 77
ifosfamide........................... 77
ifosfamide/mesna ............... 77
ILARIS ............................ 148
imipenem/cilastatin sodium 30
imipramine hcl ................. 161
imipramine pamoate ........ 161
imiquimod ........................ 183
IMOGAM RABIES-HT .. 180
inamrinone lactate ........... 113
INCIVEK ........................... 92
INCRELEX ..................... 185
indapamide ...................... 120
indomethacin ....................... 8
indomethacin sodium
trihydrate ......................... 7
INFANRIX ...................... 189
INFANRIX PF ................. 189
I-7
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

INLYTA ............................. 77
INNOPRAN XL................. 99
INTELENCE...................... 89
INTRALIPID ................... 108
INTRON A......................... 92
INTUNIV ......................... 115
INVANZ ...................... 30, 31
INVEGA .................. 166, 167
INVEGA SUSTENNA .... 166
INVIRASE ......................... 89
IONOSOL B with
DEXTROSE 5% .......... 173
IONOSOL MB-DEXTROSE
5% ................................ 173
IONOSOL T-DEXTROSE
5% ................................ 173
IOPIDINE ........................ 122
IPOL ................................. 191
ipratropium bromide ........ 122
IPRIVASK ....................... 132
irbesartan ......................... 169
irbesartan/
hydrochlorothiazide ..... 170
IRESSA .............................. 77
irinotecan hcl ..................... 77
ISENTRESS ....................... 89
ISOLYTE E ..................... 173
ISOLYTE H W/DEXTROSE
...................................... 173
ISOLYTE M W/DEXTROSE
...................................... 174
ISOLYTE P with
DEXTROSE ................. 174
ISOLYTE S ...................... 174
ISOLYTE S with
DEXTROSE ................. 174
isoniazid ............................. 72
isopropamide/
prochlorperazine ............ 35
isoproterenol hcl .............. 187
ISOPTO CARPINE ........... 55
ISOPTO HOMATROPINE
...................................... 122
isosorbide dinitrate .......... 193
isosorbide mononitrate ..... 193
isotretinoin ....................... 183
ISOVEX ........................... 193
isradipine .......................... 101
ISTALOL ........................... 55
ISTODAX .......................... 77
itraconazole ........................ 54
IXEMPRA .......................... 77
IXIARO ............................ 191
JAKAFI .............................. 78
JANUMET ......................... 40
JANUMET XR ................... 40
JANUVIA........................... 41
JENTADUETO .................. 41
JE-VAX ............................ 191
JEVTANA .......................... 78
JUVISYNC......................... 41
KADIAN ............................ 13
KALBITOR ...................... 148
KALETRA ................... 89, 90
KALYDECO .................... 178
kanamycin sulfate ............... 25
KEDBUMIN .................... 100
KENALOG......................... 68
KEPIVANCE ................... 114
KETEK ............................... 30
ketoconazole ................. 54, 61
ketoprofen ............................. 8
ketorolac tromethamine.. 8, 63
KINERET ......................... 148
KINRIX ............................ 191
KORLYM........................... 41
K-PHOS M.F. ................... 148
K-PHOS NO.2 .................. 148
KRYSTEXXA .................. 123
KUVAN ........................... 148
labetalol hcl ........................ 99
LACRISERT .................... 122
LACTATED RINGERS .. 139,
174
lactulose ............................... 6
LAMICTAL BLUE ............ 36
LAMICTAL ODT .............. 36
LAMICTAL ODT BLUE... 36
LAMICTAL ODT GREEN 36
LAMICTAL ODT ORANGE
....................................... 36
LAMICTAL ORANGE ..... 36
LAMICTAL XR ................ 37
LAMICTAL XR BLUE..... 37
LAMICTAL XR GREEN .. 37
LAMICTAL XR ORANGE
....................................... 37
LAMISIL ........................... 61
lamivudine ......................... 90
lamivudine/zidovudine ....... 90
lamotrigine......................... 37
lansoprazole....................... 87
LANTUS ........................... 44
LANTUS SOLOSTAR ...... 44
latanoprost ......................... 55
LATUDA ......................... 167
leflunomide ...................... 148
LETAIRIS ....................... 194
letrozole ............................. 78
leucovorin calcium .......... 148
LEUKERAN ...................... 78
LEUKINE ........................ 136
leuprolide acetate .............. 78
LEVACET ........................... 8
LEVEMIR ......................... 45
levetiracetam ..................... 37
levobunolol hcl .................. 55
levocarnitine .................... 148
levocarnitine (with sugar) 148
levocetirizine dihydrochloride
....................................... 56
levofloxacin .................. 33, 58
levofloxacin/d5w ................ 33
levonorgestrel .................. 118
levonorgestrel-eth estradiol
..................................... 118
levorphanol tartrate ........... 13
levothyroxine sodium ....... 188
LEVULAN ...................... 183
LEXAPRO ....................... 161
LEXIVA ............................ 90
LIALDA ............................ 65
I-8
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

lidocaine ............................. 86
lidocaine hcl ............. 112, 141
lidocaine hcl/d5w/pf ......... 112
lidocaine hcl/pf......... 112, 141
lidocaine/prilocaine ........... 86
LIDODERM ...................... 86
lindane................................ 62
liothyronine sodium ......... 188
lipase/protease/amylase ... 128
LIPOSYN II ..................... 108
LIPOSYN III ............ 108, 109
lisinopril ........................... 171
lisinopril/hydrochlorothiazide
...................................... 171
lithium carbonate ............. 115
lithium citrate ................... 115
LITHOSTAT........................ 6
l-norgest-eth estr/ethin estra
.............................. 118, 119
LOCOID ............................ 68
LODOSYN ...................... 115
loperamide hcl ................... 51
lorazepam ........................... 97
losartan potassium ........... 170
losartan/hydrochlorothiazide
...................................... 170
LOTEMAX ........................ 63
LOTRONEX .................... 128
lovastatin ............................ 69
LOVAZA ........................... 68
LOVENOX ...................... 132
loxapine succinate ............ 167
LOZI-FLUR ..................... 195
LUMIGAN ......................... 55
LUMINAL SODIUM ...... 116
LUMIZYME .................... 123
LUPRON DEPOT .............. 78
LUPRON DEPOT-PED ..... 79
LUVOX CR ..................... 162
LYRICA ............................. 37
LYSODREN ...................... 79
LYSTEDA ....................... 133
magnesium chloride ........... 37
magnesium salicylate ........... 8
magnesium sulfate .............. 37
magnesium sulfate/d5w ...... 37
malathion ............................ 62
mannitol/sorbitol solution 139
maprotiline hcl ................. 162
MARPLAN ...................... 162
MATULANE ..................... 79
MAXAIR AUTOHALER 187
mebendazole ....................... 24
meclizine hcl ....................... 53
meclofenamate sodium ......... 9
medroxyprogesterone acetate
.............................. 159, 160
mefenamic acid ..................... 9
mefloquine hcl .................... 85
MEGACE ES ..................... 79
megestrol acetate................ 79
meloxicam............................. 9
melphalan hcl ..................... 79
MENACTRA ................... 191
MENEST .......................... 126
MENOMUNE-A-C-Y-W-135
...................................... 191
MENVEO A-C-Y-W-135-
DIP ............................... 191
mepivacaine hcl/pf............ 141
MEPRON ........................... 85
mercaptopurine .................. 79
meropenem ......................... 31
MERUVAX II VACCINE
W-DILUENT ............... 191
mesalamine w/cleansing
wipes ............................... 65
mesna ................................ 148
MESNEX ......................... 148
MESTINON ..................... 156
METADATE CD ............... 21
metaproterenol sulfate...... 187
metaxalone ....................... 181
metformin hcl................ 41, 42
methadone hcl .............. 13, 14
methamphetamine hcl ......... 21
methazolamide .................... 55
methenamine mandelate ... 190
methimazole ..................... 188
methocarbamol ................ 182
methotrexate sodium .......... 79
methotrexate sodium/pf...... 79
methscopolamine bromide . 35
methyclothiazide .............. 120
methylene blue ................. 148
methylergonovine maleate
............................. 148, 149
METHYLIN ...................... 22
methylphenidate hcl ..... 22, 23
methylprednisolone .............. 4
methylprednisolone acetate . 3
methylprednisolone sod succ 4
metipranolol....................... 55
metoclopramide hcl ......... 128
metolazone ....................... 120
metoprolol succinate.......... 99
metoprolol tartrate ............ 99
metoprolol/
hydrochlorothiazide ....... 99
metronidazole .............. 60, 85
metronidazole/sodium
chloride .......................... 86
METVIXIA ..................... 183
mexiletine hcl ................... 112
mg sal/acetaminophn/p-tlox/
caf .................................... 6
MIACALCIN................... 157
MICARDIS ...................... 170
MICARDIS HCT ............. 170
miconazole nitrate ............. 61
MICRHOGAM PLUS ..... 180
midodrine hcl ................... 187
milrinone lactate .............. 113
milrinone lactate/d5w ...... 113
MINOCIN .......................... 34
minocycline hcl .................. 34
minoxidil .......................... 138
mirtazapine ...................... 162
misoprostol ........................ 87
mitomycin........................... 79
mitoxantrone hcl ................ 79
M-M-R II VACCINE ...... 191
I-9
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

MOBAN ........................... 167
moexipril hcl .................... 171
moexipril/
hydrochlorothiazide ..... 171
mometasone furoate ........... 68
morphine sulfate........... 14, 15
morphine sulfate in 0.9 %
nacl ................................. 14
morphine sulfate/d5w ......... 15
morphine sulfate/pf ............ 15
MOXEZA .......................... 58
MOZOBIL ....................... 136
MULTAQ ........................ 112
multivitamins with fluoride
...................................... 195
MUMPSVAX VACCINE W-
DILUENT .................... 191
mupirocin ........................... 60
MUSTARGEN ................... 79
MYCOBUTIN ................... 72
mycophenolate mofetil ..... 149
MYFORTIC ..................... 149
MYOBLOC...................... 149
MYOZYME ..................... 123
MYTELASE .................... 156
na nitrite/na thiosul/amyl nit
...................................... 130
nabumetone .......................... 9
nadolol ............................... 99
nadolol/bendroflumethiazide
........................................ 99
nafcillin sodium .................. 32
nafcillin sodium/d2.4w ....... 32
NAGLAZYME ................ 123
nalbuphine hcl .................... 19
nalidixic acid ...................... 33
naloxone hcl ..................... 154
naltrexone hcl................... 154
NAMENDA ..................... 116
naphazoline hcl ................ 122
naphazoline hcl/antazoline
...................................... 122
naproxen .............................. 9
naproxen sodium .................. 9
naratriptan hcl.................... 70
NASONEX ......................... 64
NATACYN ........................ 58
nateglinide .......................... 42
NAVANE ......................... 167
NEBCIN ............................. 25
NEBCIN IN DEXTROSE .. 25
needles, insulin disp., safety
...................................... 120
needles, insulin disposable
...................................... 120
nefazodone hcl .................. 162
neo/polymyx b sulf/dexameth
........................................ 58
neomy sulf/bacitra/polymyxin
b ...................................... 58
neomy sulf/bacitrac zn/poly/
hc .................................... 58
neomy sulf/polymyxin b
sulfate ............................. 60
neomycin sulfate ................. 25
neomycin sulfate/dex na ph 58
neomycin/polymyxin b sulf/hc
........................................ 59
neomycin/polymyxn b/
gramicidin ...................... 59
neostigmine methylsulfate 156
NEO-SYNEPHRINE ....... 187
NEPHRAMINE ................ 109
NEULASTA ..................... 136
NEUMEGA ...................... 136
NEUPOGEN .................... 136
NEVANAC ........................ 64
nevirapine ........................... 90
NEXAVAR ........................ 80
niacin .................................. 68
NIASPAN........................... 68
nicardipine hcl.................. 101
NICOTROL ...................... 156
NICOTROL NS................ 156
nifedipine .......................... 101
NILANDRON .................... 80
nimodipine ........................ 101
nisoldipine ........................ 101
NITRO-BID ..................... 194
nitrofurantoin macrocrystal
..................................... 190
nitroglycerin .................... 194
nitroglycerin/d5w............. 194
NITROSTAT ................... 194
nizatidine ........................... 87
NORDITROPIN .............. 158
NORDITROPIN FLEXPRO
..................................... 158
NORDITROPIN
NORDIFLEX............... 158
norepinephrine bit/0.9 % nacl
..................................... 188
norepinephrine bitartrate 188
noreth a-et estra/fe fumarate
..................................... 119
noreth-ethinyl estradiol/iron
..................................... 119
norethind ac/ethinyl estradiol
..................................... 126
norethindrone .................. 119
norethindrone acetate ...... 160
norethindrone a-e estradiol
..................................... 119
norethindrone-ethinyl estrad
..................................... 119
norethindrone-mestranol . 119
norgestimate-ethinyl estradiol
..................................... 119
norgestrel-ethinyl estradiol
..................................... 119
NORMOSOL-M and
DEXTROSE ................ 174
NORMOSOL-R PH 7.4 ... 174
NOROXIN ......................... 33
nortriptyline hcl ............... 162
NORVIR ............................ 90
NOVAMINE ................... 109
NOVOLIN 70-30 ............... 45
NOVOLIN 70-30 INNOLET
....................................... 45
NOVOLIN N ..................... 45
NOVOLIN N INNOLET ... 45
I-10
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

NOVOLIN R ................ 45, 46
NOVOLOG ........................ 46
NOVOLOG MIX 70-30 ..... 46
NOXAFIL .......................... 54
NPLATE .......................... 149
NUCYNTA ........................ 15
NUCYNTA ER .................. 15
NUEDEXTA .................... 116
NULOJIX ......................... 149
NUTRESTORE................ 128
NUTRILYTE ................... 174
NUTRILYTE II ............... 174
NUTROPIN ..................... 158
NUTROPIN AQ............... 158
NUTROPIN AQ NUSPIN 158
NUVARING .................... 119
NUVIGIL ........................... 23
nylidrin hcl ....................... 194
nystatin ......................... 53, 61
nystatin/triamcin ................ 61
OCTAGAM ..................... 180
octreotide acetate ............. 149
OFIRMEV............................ 6
ofloxacin ....................... 33, 59
olanzapine ........................ 167
omeprazole ......................... 87
omeprazole/sodium
bicarbonate .................... 88
OMNARIS ......................... 64
OMNITROPE .................. 159
ONCASPAR ...................... 80
ondansetron........................ 52
ondansetron hcl .................. 51
ONFI .................................. 97
ONTAK.............................. 80
ORAP ............................... 167
ORENCIA ................ 149, 150
ORFADIN ........................ 150
ORTHO EVRA ................ 119
oxacillin sodium ................. 32
oxacillin sodium/dextrose,iso
........................................ 32
oxaliplatin .......................... 80
oxandrolone ....................... 19
oxaprozin .............................. 9
oxazepam ............................ 98
oxcarbazepine..................... 38
OXSORALEN .................. 183
OXSORALEN-ULTRA ... 183
oxybutynin chloride .......... 127
oxycodone hcl ............... 15, 16
oxycodone hcl/acetaminophen
.................................. 16, 17
oxycodone hcl/aspirin ........ 17
oxycodone hcl/oxycodon ter/
asa .................................. 17
OXYCONTIN .................... 17
oxymorphone hcl ................ 17
OXYTROL ....................... 127
paclitaxel ............................ 80
pamidronate disodium ...... 150
PANCREAZE .................. 128
PANRETIN ...................... 183
pantoprazole sodium .......... 88
papaverine hcl .................. 194
paregoric ............................ 51
paromomycin sulfate .......... 86
paroxetine hcl ................... 162
PASER ............................... 72
PATADAY ......................... 24
PATANASE ....................... 24
PATANOL ......................... 25
PAXIL .............................. 162
ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride
...................................... 196
PEDIARIX ....................... 191
PEDVAXHIB ................... 191
peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl
...................................... 114
PEGANONE ...................... 39
PEGASYS .......................... 92
PEGASYS PROCLICK ..... 92
PEGINTRON ............... 92, 93
PEGINTRON REDIPEN ... 92
pen g pot/dextrose-water .... 32
penicillin g potassium......... 32
penicillin g potassium/d5w . 32
penicillin g procaine........... 32
penicillin v potassium ........ 32
PENTACEL ..................... 191
pentamidine isethionate ..... 86
PENTASA ......................... 65
pentostatin ......................... 80
pentoxifylline ................... 133
p-epd tan/chlor-tan ............ 56
perindopril erbumine ....... 171
permethrin ......................... 62
perphenazine .................... 167
perphenazine/amitriptyline
hcl ................................ 162
phenelzine sulfate ............ 162
phenobarbital........... 116, 117
phenobarbital sodium ...... 116
phentolamine mesylate .... 185
PHENTOLAMINE
MESYLATE ................ 185
phenyleph/acetaminop/p-tlox/
cp ................................... 56
phenylephrine hcl .... 122, 188
phenylephrine tannate ..... 188
phenylephrine/antipy/b-caine
..................................... 141
phenylephrine/chlor-tan .... 56
PHENYTEK ...................... 39
phenytoin ........................... 39
phenytoin sodium ............... 39
phenytoin sodium extended 39
PHOSLYRA .................... 138
PHOSPHOLINE IODIDE . 55
phosphorus #1.................. 150
physostigmine salicylate .. 156
PICATO ........................... 183
pilocarpine hcl ........... 55, 156
PILOPINE HS ................... 55
pindolol .............................. 99
piperacillin sodium ............ 32
piperacillin sodium/
tazobactam ..................... 32
PIPRACIL IN DEXTROSE
....................................... 33
piroxicam ............................. 9
PLASBUMIN-25 ............. 100
I-11
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

PLASBUMIN-5 ............... 100
PLASMA-LYTE 148 ....... 174
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE ................. 174
PLASMA-LYTE A PH 7.4
...................................... 174
PLASMA-LYTE M IN
DEXTROSE ................. 174
pnv with ca,no.72/iron/fa . 196
podofilox .......................... 183
podophyllum resin ............ 183
polyethylene glycol 3350.. 114
polymyxin b sulfate ............ 26
polymyxin b sulfate/tmp ..... 59
pot chloride/pot bicarb/cit ac
...................................... 174
potassium acetate ............. 175
potassium bicarbonate/cit ac
...................................... 175
potassium chlorid/d10-
0.2%nacl ...................... 175
potassium chlorid/d5-
0.225nacl ...................... 175
potassium chloride ........... 175
potassium chloride in
0.9%nacl ...................... 175
potassium chloride/d5-0.25ns
...................................... 175
potassium chloride/d5-
0.33nacl ........................ 175
potassium chloride/d5-
0.45nacl ........................ 175
potassium chloride/d5-
0.9%nacl ...................... 176
potassium chloride/d5lr ... 176
potassium chloride/d5w ... 176
potassium chloride-0.45%
nacl ............................... 176
potassium citrate .............. 150
potassium citrate/citric acid
...................................... 150
potassium gluconate......... 176
potassium hydroxide ........ 140
potassium phos,m-basic-dbasic
............................. 176
POTIGA ............................. 38
PRADAXA....................... 132
PRALIDOXIME
CHLORIDE .................. 150
pramipexole di-hcl.............. 84
PRANDIMET..................... 42
PRANDIN .......................... 42
pravastatin sodium ............. 69
prazosin hcl .......................... 5
prednicarbate ..................... 68
prednisolone ......................... 4
prednisolone acetate ...... 4, 64
prednisolone sod phosphate 4,
64
prednisone ............................ 4
PREDNISONE INTENSOL 4
PREFEST ......................... 126
PREMARIN ..................... 126
PREMASOL..................... 109
PREMPHASE .................. 126
PREMPRO ....................... 126
PREZISTA ......................... 90
PRIFTIN ............................. 72
PRIMAQUINE ................... 86
primidone ......................... 117
PRISTIQ ER ..................... 162
PRIVIGEN ....................... 180
PROAIR HFA .................. 188
probenecid ........................ 150
procainamide hcl .............. 112
PROCALAMINE ............. 109
prochlorperazine edisylate . 53
prochlorperazine maleate .. 53
PROCRIT ......................... 136
progesterone ..................... 160
progesterone,micronized .. 160
PROGLYCEM ................. 138
PROGRAF ....................... 150
PROLASTIN .................... 178
PROLASTIN C ................ 178
PROLEUKIN ..................... 80
PROLIA ........................... 150
PROMACTA ................... 137
promethazine hcl................ 57
PRONESTYL .................. 112
propafenone hcl ............... 112
proparacaine hcl.............. 141
proparacaine/fluorescein sod
..................................... 142
PROPINE......................... 122
propranolol hcl .................. 99
propranolol/
hydrochlorothiazid......... 99
propylthiouracil ............... 189
PROQUAD ...................... 191
PROSOL .......................... 109
PROSTIGMIN ................. 156
protamine sulfate ............. 133
PROTONIX IV .................. 88
PROTOPAM CHLORIDE
..................................... 151
PROTOPIC ...................... 184
protriptyline hcl ............... 162
PRUDOXIN....................... 86
PULMOZYME ................ 123
pyrazinamide ..................... 72
pyridostigmine bromide ... 157
QNASL .............................. 64
QUALAQUIN ................... 86
quetiapine fumarate ......... 167
QUICK MIX with LYTES
..................................... 109
quinapril hcl .................... 171
quinapril/hydrochlorothiazide
..................................... 171
quinidine gluconate ......... 112
quinidine sulfate .............. 112
QVAR .................................. 5
RABAVERT .................... 192
ramipril ............................ 171
RANEXA................. 113, 114
ranitidine hcl...................... 88
RAPAMUNE ................... 151
REBIF .............................. 151
RECLAST ....................... 151
RECOMBIVAX HB ........ 192
I-12
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

RECTIV ........................... 184
REGONOL ...................... 157
REGRANEX .................... 184
RELAGESIC........................ 6
RELENZA ......................... 91
RELISTOR ...................... 129
REMICADE ..................... 151
REMODULIN.................. 194
RENAGEL ....................... 138
RENAMIN ....................... 109
RENVELA ....................... 138
RESCRIPTOR ................... 90
reserpine .......................... 138
reserpine/hydrochlorothiazide
...................................... 138
RESTASIS ......................... 64
RETIN-A MICRO ........... 114
RETROVIR........................ 90
REVATIO ................ 194, 195
REVLIMID ................ 80, 151
REYATAZ ......................... 90
RHINOCORT AQUA ........ 64
RHOGAM PLUS ............. 180
RHOPHYLAC ................. 180
RIBATAB .......................... 93
ribavirin ....................... 93, 94
RIDAURA ....................... 151
rifampin .............................. 72
rifampin/isoniazid .............. 72
RILUTEK ........................ 117
rimantadine hcl .................. 91
ringers solution ........ 139, 176
RISPERDAL CONSTA ... 167
risperidone ............... 167, 168
RITALIN LA ..................... 23
RITUXAN.......................... 80
rivastigmine tartrate ........ 157
ropinirole hcl ..................... 84
ROTARIX ........................ 192
ROTATEQ ....................... 192
ROZEREM ........................ 94
SABRIL ............................. 38
SAIZEN ........................... 159
sal-amide/acetamin/p-tlox/
caff .................................... 6
sal-amide/acetaminophn/ptlox
.................................... 6
salicylamide/acetaminophen 6
salicylic acid ..................... 140
salicylic acid/ammon lact/
aloe ............................... 140
salicylic acid/ceramide cmb
#1 .................................. 140
salsalate ................................ 9
SAMSCA ......................... 121
SANCTURA XR .............. 127
SANDOSTATIN LAR ..... 151
SANTYL .......................... 184
SAPHRIS ......................... 168
SAVELLA ........................ 117
selegiline hcl ....................... 84
selenium sulfide .................. 62
SELZENTRY ..................... 90
SENSIPAR ....................... 151
SEREVENT DISKUS ...... 188
SEROMYCIN .................... 72
SEROQUEL XR .............. 168
SEROSTIM ...................... 159
sertraline hcl .................... 162
SILENOR ......................... 162
silver nitrate ....................... 62
silver nitrate applicator .... 140
silver sulfadiazine ............... 62
SIMCOR............................. 70
SIMPONI ......................... 152
SIMULECT ...................... 152
simvastatin .......................... 70
SINGULAIR ...................... 66
SKELID ............................ 152
sod chloride 0.45% irrig. soln
...................................... 139
sod propionate/inosi/aa14/
urea................................. 61
sod/pot/k cit/sod cit/cit acid
...................................... 152
sodium acetate .................. 176
sodium bicarbonate .......... 152
sodium chloride ............... 176
sodium chloride 0.45 % ... 176
sodium chloride 3% ......... 176
sodium chloride 5% ......... 176
sodium chloride irrig solution
..................................... 139
sodium chloride/nahco3/kcl/
peg ............................... 114
sodium fluoride ........ 152, 196
sodium lactate .................. 152
sodium morrhuate ............ 178
sodium phos,m-basic-d-basic
..................................... 176
sodium polystyrene sulfonate
..................................... 139
sodium tetradecyl sulfate . 178
sodium thiosulfate ............ 130
sodium thiosulfate/sal acid 61
SOLARAZE ........................ 9
SOLIRIS .......................... 152
SOLU-CORTEF PF ............. 5
SOLU-MEDROL PF ........... 5
SOMATULINE DEPOT . 152
SOMAVERT ................... 185
sorbitol solution ............... 139
SORIATANE................... 184
sotalol hcl .......................... 99
SOTALOL HCL ................ 99
SPIRIVA ............................ 35
spironolact/
hydrochlorothiazid....... 171
spironolactone ................. 171
SPORANOX ...................... 54
SPRYCEL .......................... 80
STALEVO 100 .................. 84
STALEVO 125 .................. 84
STALEVO 150 .................. 84
STALEVO 200 .................. 85
STALEVO 50 .................... 85
STALEVO 75 .................... 85
stavudine ............................ 90
STELARA ............... 152, 184
STERILE DILUENT ....... 100
STIMATE ........................ 159
I-13
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

STRATTERA .................. 117
streptomycin sulfate ........... 25
STROMECTOL ................. 24
SUBOXONE ...................... 19
sucralfate............................ 88
sulfacetamide sodium ... 59, 62
sulfacetamide sodium/urea
...................................... 140
sulfacetamide/prednisolone
sp .................................... 59
sulfadiazine ........................ 33
sulfamethoxazole/
trimethoprim .................. 34
SULFAMYLON ................ 62
sulfasalazine ....................... 34
sulindac ................................ 9
sumatriptan ........................ 71
sumatriptan succinate .. 70, 71
SUPPRELIN .................... 153
SUPPRELIN LA .............. 153
SUPRAX ............................ 28
SURMONTIL .................. 163
SUSTIVA ........................... 90
SUTENT ............................ 80
SYLATRON ...................... 93
SYMBICORT ...................... 5
SYMBYAX...................... 163
SYMLIN ............................ 42
SYMLINPEN 120 .............. 42
SYMLINPEN 60 ................ 42
SYNAGIS .......................... 91
SYNAREL ....................... 153
SYNERCID........................ 26
SYPRINE ......................... 130
syring w-ndl,disp,insul,0.3ml
...................................... 120
syring w-ndl,disp,insul,0.5ml
...................................... 120
syringe & needle,insulin,1 ml
...................................... 120
TABLOID .......................... 80
TACLONEX .................... 184
TACLONEX SCALP....... 184
tacrolimus ........................ 153
TAMIFLU .......................... 91
tamoxifen citrate ................. 80
tamsulosin hcl ................... 185
TARCEVA ......................... 81
TARGRETIN ............. 81, 184
TASIGNA .......................... 81
TASMAR ........................... 85
TAZICEF IN DEXTROSE 29
TAZORAC ....................... 184
TE ANATOXAL BERNA189
TEGRETOL XR ................. 38
TEKAMLO ...................... 172
TEKTURNA .................... 172
TEKTURNA HCT ........... 172
temazepam .......................... 98
TENIVAC ........................ 189
terazosin hcl ......................... 5
terbinafine hcl .................... 53
terbutaline sulfate ............. 188
terconazole ......................... 61
TESTIM ............................. 20
testosterone cypionate ........ 20
testosterone enanthate ........ 20
TETANUS DIPHTHERIA
TOXOIDS .................... 189
TETANUS-DIPHTERIA-
DECAVAC................... 189
tetracaine hcl/pf................ 142
tetracycline hcl ................... 34
TEVETEN ........................ 170
TEVETEN HCT ............... 170
TEV-TROPIN .................. 159
THALOMID..................... 153
theophylline anhydrous .... 178
theophylline/d5w .............. 178
THERACYS ..................... 192
thioridazine hcl ......... 168, 169
thiotepa ............................... 81
thiothixene ........................ 169
TIKOSYN ........................ 112
TIMENTIN......................... 33
timolol maleate ............. 55, 99
tinidazole ............................ 86
tizanidine hcl .................... 182
TOBI .................................. 25
TOBRADEX ..................... 59
tobramycin sulf/
dexamethasone............... 59
tobramycin sulfate ....... 26, 59
tobramycin/sodium chloride
....................................... 26
tolazamide .......................... 49
tolbutamide ........................ 49
tolmetin sodium.................... 9
tolterodine tartrate .......... 127
topiramate .......................... 38
topotecan hcl...................... 81
TORISEL ........................... 81
torsemide ......................... 121
TOVIAZ .......................... 127
TPN ELECTROLYTES .. 176
TRACLEER..................... 195
TRADJENTA .................... 42
tramadol hcl ....................... 18
tramadol hcl/acetaminophen
....................................... 18
trandolapril ...................... 171
trandolapril/verapamil hcl
..................................... 171
tranexamic acid ............... 133
tranylcypromine sulfate ... 163
TRAVAMULSION ......... 110
TRAVASOL ............ 110, 111
TRAVASOL W/DEXTROSE
..................................... 110
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES ....... 110
TRAVASOL with
DEXTROSE ................ 110
TRAVASOL with
ELECTROLYTES ....... 110
TRAVATAN Z .................. 55
TRAVERT ....................... 111
TRAVERT IN NORMAL
SALINE ....................... 111
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.1 ............................ 177
I-14
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.2 ............................. 177
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.3 ............................. 177
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.4 ............................. 177
trazodone hcl .................... 163
TREANDA ........................ 81
TRECATOR ...................... 72
TRELSTAR ....................... 81
tretinoin ...................... 81, 114
TREXALL ......................... 81
triacetin .............................. 53
triamcinolone acetonide 5, 64,
68
triamterene/
hydrochlorothiazid ....... 121
triazolam ............................ 98
TRIBENZOR ................... 170
TRICOR ............................. 69
trifluoperazine hcl ............ 169
trifluridine .......................... 59
trihexyphenidyl hcl ............. 85
TRIHIBIT ........................ 189
TRILEPTAL ...................... 38
TRILIPIX ........................... 69
trimethoprim .................... 190
trimipramine maleate ....... 163
TRIPEDIA ....................... 189
tripelennamine hcl ............. 57
TRISENOX ........................ 82
TRIZIVIR .......................... 91
TROPHAMINE ............... 111
tropicamide ...................... 122
trospium chloride ............. 127
TRUVADA ........................ 91
TWINRIX ........................ 192
TYGACIL .......................... 34
TYKERB............................ 82
TYPHIM VI ..................... 192
TYSABRI ........................ 153
TYZEKA............................ 94
TYZINE ........................... 122
ULORIC ........................... 153
UROLOGIC SOLUTION G
...................................... 139
ursodiol............................. 129
UVADEX ......................... 184
VAGIFEM ................ 126, 127
valacyclovir hcl .................. 94
VALCYTE ......................... 94
valproate sodium ................ 38
valproic acid ....................... 38
VALSTAR ......................... 82
VALTURNA .................... 172
vancomycin hcl ................... 26
VANCOMYCIN HCL ....... 26
vancomycin hcl/d5w ........... 26
VANDETANIB .................. 82
VANTAS .......................... 153
VAQTA ............................ 192
VARIVAX VACCINE ..... 192
vasopressin ....................... 159
VECTIBIX ......................... 82
VELCADE ......................... 82
venlafaxine hcl.................. 163
VENLAFAXINE HCL ER
...................................... 163
VENTOLIN HFA ............. 188
VERAMYST ...................... 65
verapamil hcl .................... 100
VEREGEN ......................... 61
VERIPRED 20 ..................... 5
VESICARE ...................... 127
VFEND............................... 54
VFEND IV ......................... 54
VIAGRA .......................... 195
VICTOZA 3-PAK .............. 43
VICTRELIS ....................... 92
VIDAZA............................. 82
VIDEX ............................... 91
VIGAMOX......................... 59
VIIBRYD ......................... 163
VIMPAT............................. 38
vinblastine sulfate ............... 82
vincristine sulfate ............... 82
vinorelbine tartrate ............ 82
VIRACEPT ........................ 91
VIRAMUNE ...................... 91
VIRAMUNE XR ............... 91
VIREAD ............................ 91
VISTIDE ............................ 94
VIVAGLOBIN ................ 180
VIVELLE-DOT ............... 127
VOLTAREN ........................ 9
voriconazole....................... 54
VOTRIENT ....................... 82
VPRIV ............................. 123
VUMON ............................ 82
VYVANSE ........................ 21
warfarin sodium ............... 132
water for irrigation,sterile 139
WELCHOL ........................ 69
WINRHO SDF ................ 180
XALKORI ......................... 83
XARELTO....................... 132
XENAZINE ..................... 117
XEOMIN ......................... 153
XERAC AC ....................... 95
XGEVA ........................... 154
XIAFLEX ........................ 123
XIFAXAN ......................... 27
XOLAIR .......................... 178
XOLEGEL ......................... 61
XYLOCAINE .................. 142
XYREM ........................... 118
YERVOY........................... 83
YF-VAX .......................... 192
YODOXIN......................... 86
zafirlukast .......................... 66
zaleplon .............................. 95
ZANOSAR ........................ 83
ZAVESCA ....................... 154
ZELBORAF....................... 83
ZEMAIRA ....................... 178
ZEMPLAR....................... 196
ZENPEP........................... 129
ZERIT ................................ 91
ZETIA ................................ 68
ZETONNA ........................ 65
ZIAGEN ............................ 91
zidovudine .......................... 91
I-15
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6

ziprasidone hcl ................. 169
ZIRGAN ............................ 59
ZOLADEX ......................... 83
ZOLINZA .......................... 83
zolpidem tartrate ................ 95
ZOMETA ......................... 154
ZOMIG .............................. 71
ZOMIG ZMT ..................... 71
ZONALON......................... 87
zonisamide .......................... 38
ZORBTIVE ...................... 159
ZORTRESS ...................... 154
ZOSTAVAX .................... 192
ZOSYN............................... 33
ZOVIRAX .......................... 61
ZYCLARA ....................... 184
ZYLET............................... 59
ZYMAR ............................. 59
ZYMAXID ........................ 59
ZYPREXA ....................... 169
ZYPREXA RELPREVV . 169
ZYTIGA ............................ 83
ZYVOX ............................. 27
I-16
Preferred Medical Plan Choice 2013 Part D Formulary Effective: January 01, 2013
Formulary ID: 13390.000, Version: 6