Glomerulonefritis
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MEDICINA DE URGENCIAS<br />
PRIMER NIVEL DE ATENCION<br />
<strong>Glomerulonefritis</strong><br />
SECCION 6.-<br />
RENALES<br />
TRASTORNOS<br />
• ¿Qué es la glomerulonefritis<br />
31. <strong>Glomerulonefritis</strong><br />
Noviembre 1o, 2004.<br />
CONTENIDO<br />
• ¿Cuáles son sus factores de riesgo<br />
• ¿Cuál es la etiología, diagnóstico y<br />
tratamiento<br />
• ¿Cuál es el tratamiento específico del<br />
síndrome nefrítico<br />
1. Introducción<br />
2. Nomenclatura<br />
3. Tendencias de la enfermedad<br />
glomerular<br />
4. <strong>Glomerulonefritis</strong> aguda<br />
5. Síndrome nefrítico<br />
6. Bibliografía<br />
1. Introducción<br />
El glomérulo es una red capilar modificada que<br />
suministra un ultrafiltrado del plasma al espacio de<br />
Bowman, la zona más proximal del túbulo renal. Los dos<br />
riñones maduros contienen alrededor de 1.6 millones de<br />
glomérulos (intervalo: 0.5 a 2.4 millones) y producen,<br />
entre ambos, 120 a 180 L de ultrafiltrado todos los días.<br />
El filtrado glomerular (FG) depende del flujo sanguíneo<br />
glomerular, la presión de ultrafiltración y la superficie.<br />
Estos parámetros están íntimamente regulados a través de<br />
cambios en el tono de las arteriolas aferentes y eferentes<br />
(flujo sanguíneo y presión de ultrafiltración) y la<br />
contractilidad de las células mesangiales (superficie de<br />
filtración). Por su parte, el tono arteriolar y la
contractilidad de las células del mesangio están<br />
modulados por factores neurohumorales, reflejos<br />
mientéricos locales y sustancias vasoactivas derivadas<br />
del endoltelio como el óxido nítrico, la prostaciclina y las<br />
endotelinas. En condiciones normales, el endotelio<br />
glomerular ejerce propiedades antitrombóticas y<br />
antiadherentes para los leucocitos y plaquetas,<br />
impidiendo así una trombosis vascular inapropiada o una<br />
inflamación durante la filtración. Por otro lado, en los<br />
estados de salud no se filtran la mayoría de las proteínas<br />
plasmáticas ni las células sanguíneas, debido a las<br />
características fisicoquímicas y a la carga electrostática<br />
de la barrera de filtración glomerular; ésta se compone de<br />
endotelio glomerular fenestrado, membrana basal y las<br />
prolongaciones y diafragmas en hendidura delas células<br />
epiteliales viscerales (podocitos). El epitelio parietal<br />
facilita la filtración glomerular al mantener la integridad<br />
del espacio de Bowman. En consonancia con las<br />
funciones fisiológicas del glomérulo, prácticamente toda<br />
lesión glomerular altera el filtrado glomerular o<br />
determina una aparición inapropiada de proteínas<br />
plasmáticas y células sanguíneas en la orina.<br />
Las enfermedades glomerulares son la causa más común<br />
de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en todo el<br />
mundo, representa el 51 % de los casos en México e<br />
incluye 37.9 % de los casos de glomeruloesclerosis<br />
diabética; que obliga a la diálisis y al trasplante.<br />
2<br />
2. Nomenclatura<br />
La glomerulonefritis es el daño que se acompaña de una<br />
inflamación manifiesta con infiltración de leucocitos,<br />
depósito de anticuerpos y activación del complemento.<br />
Las enfermedades del glomérulo se clasifican como<br />
primarias cuando la anatomía patológica se limita al<br />
riñón y las demás alteraciones generales son<br />
consecuencia directa de aquella. Secundarias cuando<br />
forman parte de un trastorno multisistémico. En general,<br />
el término agudo indica una lesion glomerular que ocurre<br />
en el plazo de días o semanas; subaguda o rápidamente<br />
progresiva en cuestión de semanas o meses; y crónica, a<br />
lo largo de muchos meses o años. Las lesiones se<br />
clasifican como focales o difusas si afectan a una minoría<br />
(< 50 %) o a la mayoría (> 50 %) de los glomérulos,<br />
respectivamente.<br />
El adjetivo proliferativo describe un aumento en el<br />
número de células glomerulares que puede obedecer a<br />
una infiltración por leucocitos o a la proliferación de las<br />
células glomerulares residentes. La semiluna es un<br />
cúmulo de células, con esta forma característica, en el<br />
espacio de Bowman que se compone casi siempre de<br />
células epiteliales apriétales proliferadas y monocitos<br />
infiltrados. La glomerulonefritis con semilunas se asocia<br />
a menudo a una insuficiencia renal que progresa<br />
rápidamente en semanas o meses. La descripción<br />
membranosa se aplica a la glomerulonefritis en la que<br />
predomina la expansión de la membrana basal del<br />
glomérulo (MBG) por los depósitos inmunitarios. La<br />
esclerosis significa un aumento en el material<br />
extracelular no fibrilar homogéneo con un mismo aspecto<br />
ulraestructural y composición química que la MBG y la<br />
matriz mesangial.<br />
3. Tendencias de la enfermedad glomerular.- El<br />
síndrome nefrótico es la presentación clínica principal de<br />
la enfermedad de cambios mínimos, glomerulonefritis<br />
membranosa, glomeruloesclerosis diabética, amiloidosis,<br />
glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la<br />
glomerulonefritis fibrilar.<br />
El síndrome nefrítico es la presentación clínica principal<br />
de la glomerulonefritis membrano-proliferativa,<br />
glomerulonefritis proliferativa difusa<br />
(postestreptocócica), y glomerulonefritis con crecientes<br />
(complejos inmunmes, antimembrana basal glomerular.<br />
4. <strong>Glomerulonefritis</strong> aguda<br />
La glomerulonefritis aguda se caracteriza por inicuio<br />
abrupto de hematuria macroscópica, oliguria, falla renal,<br />
disminución súbita de las tasa de filtración glomerular<br />
con retención de sodio y agua, manifestando edema e<br />
hipertensión. La proteinuria varía ampliamente en este<br />
síndrome y por lo general es menos de 3 g/dl.<br />
La principal es la post-infecciosa, donde el daño<br />
glomerular resulta de un compromiso inmune,<br />
desencadenado por una variedad de infecciones<br />
bacterianas, virales o de protozoarios. La más común es<br />
la postestreptocócica, afecta a niños entre los 2 y 10 años,<br />
predomina ligeramente en hombres. Sólo ciertas cepas
nefritogénicas de estreptococo se asocian con la<br />
glomerulonefritis. La variedad más común de<br />
glomerulonefritis postestreptocócica es usualmente<br />
después de una infección faríngea con estreptococo betahemolítico<br />
del grupo A, serotipo 12.<br />
Se encuentran en el glomérulo depósitos de IgG y C3 y<br />
sugieren que la formación de complejos inmunes está<br />
involucrada en su fisiopatología. Las evidencias recientes<br />
manifiestan que uno o más antígenos estreptocócicos,<br />
con una afinidad por las estructuras glomerulares son<br />
“plantados” en el glomérulo durante la fase temprana de<br />
la infección estreptocócica, siguiendo 10 a 14 días más<br />
tarde una respuesta inmune del huésped, donde los<br />
anticuerpos son pegados a los antígenos. El candidato<br />
antigénico más probable incluye endostreptosina,<br />
proteína asociada con cepas nefritogénicas (que tiene<br />
actividad de estreptoquinasa) y proteínas que se unen a<br />
plasmina (un precursor de exotoxina pirógena B).<br />
Sin embargo, la concentración de complejos inmunes<br />
circulantes no se correlaciona con la severidad de la<br />
enfermedad y puede contribuir a la generación de<br />
depósitos inmunes intraglomerulares masivos después de<br />
que el complejo inmune formado in situ, altera la<br />
permeabilidad glomerular de la membrana basal<br />
glomerular.<br />
La glomerulonefritis postestreptocócica es una<br />
enfermedad aguda y reversible, caracterizada por<br />
recuperación espontánea en la mayoría de los pacientes.<br />
Típicamente la hematuria gruesa y el edema se presentan<br />
entre 7 días a 12 semanas después de la infección<br />
estreptocócica. La resolución espontánea de las<br />
manifestaciones clínicas es por lo general rápida. La<br />
diuresis reaparece en una a dos semanas y la<br />
concentración de creatinina sérica retorna a nivel basal<br />
dentro de las cuatro semanas. La hematuria microscópica<br />
desaparece dentro de los seis meses pero la proteinuria<br />
leve permanece estática en 15 % de los pacientes después<br />
de 3 años.<br />
El hallazgo de anticuerpos contra antígenos<br />
estreptocócicos proporciona evidencia de infección<br />
reciente, pero no es diagnóstica de glomerulonefritis<br />
postestreptocócica. Son los más solicitados los<br />
anticuerpos antiestreptolisina o, antiestreptoquinasa,<br />
antihialuronidasa y antinicotinamina dinucletidasa. Sin<br />
embargo, más de un tercio de estreptococos de la cepa 12<br />
no producen estreptolisina, lo que limita el valor<br />
diagnóstico de la estreptolisina O en personas con<br />
infección faríngea reciente.<br />
Ha sido sujeto de controversia el pronóstico a largo<br />
tiempo de individuos con glomerulonefritis<br />
postestreptocócica. La mayoría de los pacientes tienen<br />
una recuperación completa. Puede aparecer hipertensión,<br />
proteinuria persistente y a veces insuficiencia renal<br />
crónica.<br />
El tratamiento de la glomerulonefritis postestreptocócica<br />
es de soporte, enfocado a la sobrecarga de fluidos con<br />
dieta hiposódica (2.4 g/sodio/día); la hipertensión<br />
responde a diuréticos de asa (furosemide) y<br />
antihipertensivos tipo IECA, pero se deben dar con<br />
precaución si hay insuficiencia renal con hipercalemia.<br />
La terapia antimicrobiana temprana del paciente con<br />
infección faríngea o de la piel, puede prevenir la<br />
propagación de la infección estreptocócica y atenúa la<br />
severidad de la glomerulonefritis postestreptocócica, pero<br />
no previene el desarrollo de la misma.<br />
5. Síndrome nefrítico<br />
La causa más común de síndrome nefrítico es la<br />
glomerulonefritis aguda postestreptocócica, que a su vez<br />
es la más representativa del síndrome nefrítico.<br />
En la Figura No. 1 se muestra en cascada el orden de las<br />
lesiones producidas por la glomerulonefritis<br />
postestreptocócica, que inicia por la infección primaria<br />
que desencadena el depósito de inmunocomplejos, todo<br />
esto en un periodo de latencia. Posteriormente se<br />
engloban en dos cuadros los dos principales mecanismos<br />
de la propagación de la lesión, que son la activación del<br />
comlemento y quimiotaxis, lo que desencadena la lesión<br />
de la membrana basal glomerular con disminución de la<br />
filtración glomerular y un periodo de sintomatología.<br />
Posteriormente se ejemplifica la disminución de la<br />
fracción excretada de sodio como resultado de la<br />
hipervolemia y la hipertensión arterial.<br />
Los casos que presentan sintomatología generalmente<br />
son graves y ameritan manejo hospitalario. Por esta razón<br />
se debe jerarquizar la importancia de la sintomatología.<br />
En primera instancia, todo paciente que presente<br />
hipertensión arterial se deberá manejar en medio<br />
hospitalario, debido a que 20 % de los enfermos<br />
presentan complicaciones en sistema nervioso central, y<br />
3
Otro 20 % presentan alteraciones cardiovasculares que<br />
los pueden llevar a la muerte.<br />
La encefalopatía hipertensiva es una emergencia médica<br />
que tiene que tatarse agresivamente; se indican en estos<br />
casos diuréticos tipo furosemide, incluso a dosis altas (10<br />
mg/kg/dosis); las convulsiones se tatan con diazepam<br />
(o.5 mg/kg/dosis), fenobarbital (5 a 7 mg/kg/dosis) . Y<br />
también deben utilizarse antihipertensivos como<br />
hidralazina, nifedipina y nitroprusiato de sodio. Si 4<br />
horas después del manejo diurético no se observa<br />
respuesta, se deberá considerar diálisis peritoneal<br />
hipertónica, siempre intentando llevar la presión arterial<br />
por abajo del percentil 95.<br />
Se propone una ruta crítica para el manejo de la<br />
hipertensión severa, con o sin encefalopatía, como se<br />
ilustra en la Figura No. 5.<br />
6. Bibliografía<br />
1. Brady HR, Brenner BM. Mecanismos patogénicos de<br />
la lesión glomerular. En: Harrison. Principios de<br />
Medicina Interna. 14ª ed. 2000. McGraw-Hill<br />
Interamericana. México.<br />
2. Argote E, castro AL, Otero LM. <strong>Glomerulonefritis</strong>.<br />
Colomb Méd 2004;35(1):38-45.<br />
3. Buffo SI, Olalde CR, Huerta RJF. Síndrome nefrítico en<br />
pediatría. Rev Mex Puericultura y Pediatría 2000;7(40):122-131<br />
4. Holm SE. He patogénesis of acute post-streptococcal<br />
glomerulonephritis in news lights. APMIS 1998;96:189-193<br />
5. Yoshizawa N, Yomakami K, Fujino M, Oda T,<br />
Tamura K, Matsumoto K, Sugisaki T, Boyle MD.<br />
Nephritis-associated plasmin receptor and acute<br />
poststreptococcal glomerulonephritis: characterization of<br />
the antigen and associated immune response. J Am Soc<br />
Nephrol, 2004;15(7):1785-93.<br />
DIRECTORIO<br />
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete<br />
Secretario de Salud y Director General del ISEM<br />
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez<br />
Coordinador de Salud<br />
Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva<br />
Director de Servicios de Salud<br />
MASS Olga Magdalena Flores Bringas<br />
Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad<br />
MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano<br />
Jefe del Departamento de Información en Salud<br />
MSP Jorge Sánchez Zárate<br />
Centro Estatal de Información en Salud<br />
(recopilación, revisión, diseño y elaboración)<br />
Para mayor información:<br />
Centro Estatal de Información en Salud<br />
Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma<br />
Toluca, México.<br />
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80<br />
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55<br />
e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx<br />
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