Spring 2007 newsletter.pub - Albuquerque Soccer League

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ASL News
UNITED STATES AMATEUR SOCCER ASSOCIATION
COBERTURA DE ACCIDENTES PARA
UNITED STATES AMATEUR SOCCER ASSOCIATION
Máximo Médico $5,000
La cobertura regirá para todos los miembros registrados (no se incluyen entrenadores ni espectadores) en la actividad
cubierta que se define en la póliza. La cobertura será para aquellos gastos de servicios médicos o dentales incurridos
dentro de las 52 semanas a partir de la fecha del accidente original. El tratamiento deberá iniciarse dentro de los 60 días a
partir de la fecha del accidente y deberá ser realizado por un médico o un odontólogo con licencia legal (que no
pertenezca a la familia inmediata del asegurado). La compañía deberá recibir un aviso de reclamo dentro de los 90 días a
partir de la fecha del accidente (con o sin facturas o documentos adjuntos).
La presente constituye una póliza adicional o secundaria para gastos cubiertos en que se incurra debido a una lesión que
esté por encima y más allá de cualquier plan o cobertura grupal de empleado o familiar. El asegurador primario deberá
finalizar la revisión del reclamo antes de que podamos considerar esta cobertura.
BENEFICIOS MÉDICOS
Se realizará un pago por gastos elegibles luego del monto deducible de $400 y que no excedan el beneficio médico
máximo de $5,000 por lesión o accidente. Los servicios que no tengan un máximo establecido con antelación están
sujetos a los límites del plan.
*BENEFICIOS PROGRAMADOS
Programa de Beneficios
Gastos por Habitación y Comida en el Hospital (Paciente Internado) Máximo de $300 por día
Gastos Hospitalarios Varios (Paciente Internado)
Gastos por Habitación y Comida en el Hospital
(Paciente Ambulatorio, estadía de menos de 24 horas)
Gastos Hospitalarios Varios (Paciente Ambulatorio)
Cuidados de Emergencia en el Hospital
Gastos Médicos (No Quirúrgicos)
con un límite de 10 visitas por lesión
Gastos Quirúrgicos (Paciente Internado o Ambulatorio)
Cirujano Asistente
Anestesista
Gastos por Terapia física o Quiropráctica
con un límite de 15 visitas por lesión
Rayos X (Paciente Internado o Ambulatorio), incluido diagnóstico
por imágenes, resonancia magnética, tomografía computarizada
o procedimientos similares
Máximo de $1,000 por admisión
Máximo de $250 por admisión
Máximo de $250 por admisión
Máximo de $350 por lesión
Máximo de $35 por visita,
Permitido al 50% de la tarifa usual, convencional y razonable
(UCR)
Permitido al 25% de la tarifa UCR del cirujano
Permitido al 12.5% de la tarifa UCR del cirujano
Máximo de $25 por visita,
Máximo de $150 por lesión
Gastos Dentales (sólo para dientes sanos naturales)
Máximo de $500 por lesión