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Caso clínico comentado por expertos
Manejo de los factores de riesgo cardiovascular «clásicos» en un paciente con diabetes. D. Orozco, P.L. de Pablos
timiba (10 mg/día). En pacientes con diabetes y muy alto
riesgo existen estudios que avalan objetivos de LDL
colesterol de 70 mg/dL 26 , lo que sería el caso de este
paciente si se confirma la lesión coronaria y no deja de
fumar.
Antiagregación
Habrá que prescribir antiagregación, pues la sintomatología
es clara y el riesgo muy alto: ácido acetilsalicílico,
siendo la dosis recomendada de entre 75 y 150 mg/día. En
la práctica clínica se suele emplear en dosis de 100 mg/
día. Aunque no existen ensayos clínicos concluyentes específicos
en población diabética, los beneficios observados
en prevención secundaria 27 y primaria 28 en no diabéticos
hacen que se haya extendido la recomendación a
estos pacientes en todas las guías. Debe retrasarse el tratamiento
si las cifras tensionales no están controladas y
son muy elevadas. El estudio ETDRS 27 sí que permite
afirmar que el tratamiento con ácido acetilsalicílico en
diabéticos con retinopatía no aumenta el riesgo de hemorragia
vítrea o retiniana. El cociente beneficio/riesgo
de la intervención es mayor cuanto más elevado sea el
riesgo CV del paciente. Clopidogrel es una buena alternativa
al ácido acetilsalicílico en casos de alergia o intolerancia.
Clopidogrel es más eficaz que el ácido acetilsalicílico
en la prevención CV en los pacientes con
arteriopatía periférica. Estudios clínicos recientes apoyan
el uso de clopidogrel asociado a ácido acetilsalicílico
en los síndromes coronarios agudos sin elevación del
segmento ST y tras la colocación de stent.
Modificación de estilos de vida
El consejo antitabaco es fundamental en este paciente y
debe plantearse como algo prioritario.
Las medidas de modificación de estilos de vida son también
muy importantes. Así, la dieta rica en frutas y verduras
es muy efectiva en prevención secundaria, y existen
evidencias tipo A del beneficio por disminución de riesgo
en la prevención CV. La realización de ejercicio físico
durante al menos 6-12 meses mejora los niveles de HbA 1c
en pacientes con DM2.
Adherencia al tratamiento
El cumplimiento o la adherencia al tratamiento es una
cuestión importantísima en este paciente dado el gran número
de fármacos que debe tomar. El incumplimiento terapéutico
constituye la principal causa de mal control y
siempre debe evaluarse antes de modificar el tratamiento.
Haynes y Sacket 29 concluyeron hace 30 años la famosa regla
de los tercios en la medicación crónica: «Un tercio toma
regularmente la medicación, un tercio la abandona y
un tercio la realiza parcialmente». Estudios recientes establecen
que las intervenciones profesionales multifacéticas
30 pueden mejorar el cumplimiento en los pacientes,
como proporcionar instrucciones por escrito; simplificar
el régimen terapéutico; explorar las creencias de los pacientes;
pactar objetivos de forma conjunta; no culpabilizar;
favorecer la percepción de los beneficios terapéuticos;
educación diabetológica grupal; recompensas por el buen
cumplimiento; apoyos familiares y sociales.
Recientemente se ha indicado otro factor que puede influir
negativamente en el control de la DM denominado «inercia
clínica» 31 . Se define como una actitud conservadora de
los clínicos de no modificar el tratamiento a pesar de saber
que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos. Debería
priorizarse el tiempo de consulta a este tipo de pacientes,
que tendrán más beneficio con las intervenciones tanto
no farmacológicas como farmacológicas. Existe una
regla generalizada que dice que cuanto mayor es el riesgo,
mayor es el beneficio con la intervención.
En conclusión, los beneficios de prevención macrovascular
y de complicaciones microvasculares son posibles en
este paciente si se consigue una intervención multifactorial
adecuada y se alcanzan los objetivos de control. ■
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