Cuidados de Enfermería - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

5ª Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal
Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces
Post-trasplante Renal
Cuidados de Enfermería
SEINE GARCÍA, FERNANDO RAMOS

Proceso de Enfermería
VALORACIÓN
INICIAL
PLAN DE
CUIDADOS
CONTINUIDAD CUIDADOS
EVALUACIÓN
EJECUCIÓN

Cuidados de Enfermería
La unidad de Nefrología Agudos elabora planes de
cuidados de acuerdo al paradigma de Virginia
Henderson que se registran en la Gráfica de
Enfermería. La tendencia creciente en otros
hospitales, tanto de nuestro ámbito como del
extranjero, es la utilización de la taxonomía
NANDA para la definición de los problemas de
enfermería, que se relacionan con los objetivos a
conseguir (NOC) mediante una serie de
intervenciones (NIC).

Cuidados de Enfermería
Modelo de Virginia Henderson: modelo que constituye la
estructura teórica que guía y limita el campo potencial de la
enfermera.
Distingue entre problemas de colaboración con otros
profesionales (médicos) y problemas enfermeros.
Los problemas médicos están centrados en el CURAR.
Los problemas de enfermería están centrados en el
CUIDAR.
Plan de cuidados estandarizado individualizable según la
Práctica Basada en la Evidencia que permite actuar de forma
sistemática para planificar las intervenciones de enfermería.

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Caso clínico
ANTECEDENTES
Varón de 60 años. No AMC
HTA en tratamiento farmacológico. Miocardiopatía dilatada con fracción de
eyección de un 60% (2008) con IT moderada-severa e hipertensión pulmonar.
SAOS en tratamiento con CPAP, ACxFA en tratamiento con Sintrom, IRCT
secundaria a vasculitis p-ANCA (+).
Comenzó diálisis en 2002. Múltiples FAVIS realizadas y trombosadas. Actualmente
en HD a través de un CVC permanente tipo Tesio.
Trombosis de vena subclavia derecha en 2002 secundaria a un CVC transitorio.
Primer trasplante renal en 2005 con pérdida del mismo por trombosis de vena
renal. Transplantectomía. Actualmente nula diuresis pre-trasplante.
Varios episodios de HDA por ulcus duodenal, el último en 2004.
Hiperparatiroidismo secundario a IRC severo con paratiroidectomía
subtotal con implante en esternón en Junio de 2006.

Caso clínico
ENFERMEDAD ACTUAL
Actualmente buen estado general, sin datos de infección activa o reciente.
Sin datos de isquemia coronaria ni claudicación intremitente.
Valorado en consultas de pre-trasplante por Nefrología y Urología en 2009
DATOS INMUNOLÓGICOS
Disidentidades 1 A, 1 B, 1DR
Tasa de anticuerpos previa: 13%

Caso clínico
ACTO QUIRÚRGICO
Trasplante renal con colocación de riñón derecho de donante cadáver en FII
Injerto con 1 arteria y 2 venas en parche.
Anastomosis vasculares a vasos iliacos externos en término lateral. Uréter a
vejiga con túnel submucoso. Procedimiento quirúrgico sin incidencias. No
diuresis en campo.
Inmunosupresión utilizada: Basiliximab, Tacrolimus, Micofenolato Mofetilo y
Prednisona

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
Enfermo que llega a nuestra unidad
a las 13 horas.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Oxigenación /
Sistema
Respiratorio y
Cardiovascular
Saturación de oxígeno. Monitorización
contínua. Mantiene sat de 98-99%.
Coloración de piel y mucosas: Normal
Tensión arterial. T/A de 150/85mm/Hg
Ritmo respiratorio. Normal.
Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min.
Presión venosa central. Catéter no fiable.
Valoración de signos de sangrado activo.
No presenta.
Se mantuvo permeable la vía
aérea.
Se valoró la frecuencia y
profundidad de la respiración.
Se administró oxígeno al 35%
con mascarilla, a las 21h se
colocan gafas nasales a 2 L.
Se vigilaron alteraciones del
ritmo. Monitor EKG.
Se estimuló al paciente a que
realice ejercicios respiratorios
profundos. (Fisioterapia
respiratoria)
Control de la T/A y el pulso, cada
15 min, 30 min, horaria.
Toma de pulsos periféricos.
Normales.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Alimentación e
hidratación /
Sistema
Endocrino
Metabólico
Sueroterapia. A la llegada se expande con
500cc de suero fisiológico en dos horas.
Seguido se repone según diuresis + 100cc y
a partes iguales de salino y glucosado.
Tránsito intestinal. No hay ruidos
intestinales.
Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No
edemas.
Registro continuo de ingresos
y pérdidas. En 19 horas hace u
balance positivo de 1. 500 c.c.
Administración de
sueroterapia y medicación
pautada por el médico.
Realizar glucemia en sangre
capilar, cada 6 horas. No
hiperglucemias. Mantiene
valores alrededor de 140 mg/dL

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Eliminación /
Sistema
Genitourinario y
Endocrino
Metabólico
Valoración de deposiciones. No realiza
aunque refiere tener ganas.
Valorar vómitos. Un vómito bilioso a la 1h.
Valorar sonda vesical: Permeable.
Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de
diuresis hasta las 2h de la mañana cuando se
observa un descenso acusado de orina.
Cuidados de sonda vesical. Se
realiza lavado de sonda vesical a
las 3h, siendo ésta permeable.
Control de diuresis. En las 9
primeras horas 120-130 ml/h.
Después desciende a 80 ml/h. A
las 13 horas post trasplante
desciende a 20 ml/h.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Higiene /
Sistema
Tegumentario
Alteración de la integridad cutánea. Herida
Quirúrgica, de drenaje y orificio de CVC
Tesio.
Valoración de higiene corporal y bucal.
N.P.
Valoración de herida quirúrgica. La
compresa está manchada un poco pero sin
indicios de sangrado activo relevante.
Valoración del riesgo de úlceras por
presión. Puntuación: 16. Al ingreso no
presenta UPP
Valoración de drenajes. A las 8h de su
llegada se retiran 160cc de drenaje.
Valoración de catéteres venosos. CVC
Tesio y abbocath ESD 18.
Se evita la manipulación
innecesaria de los catéteres.
Cura: No precisa cura de la HQ y
de drenaje..
La higiene corporal y cambio de
ropa de cama, según demanda.
La higiene bucal. Refiere
sequedad de boca. Se
administran bastoncillos
preparados y refrigerados.
Control de drenaje. No se
observa un aumento del drenaje.
Se vigilan complicaciones
vasculares.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Movilización/
Sistema
Músculo
Esquelético
Dificultad para moverse.
Reposo en cama.
Las primeras 4-6 horas el
enfermo está en reposo.
Luego se comienzan a realizar
ejercicios activos y pasivos,
cambios posturales y alineación
corporal.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDAD/
SISTEMA
VALORACIÓN
ACTIVIDADES
Seguridad /
Sistema
Neurológico
Valoración del estado de conciencia y de
alteraciones neurológicas: sin alteraciones.
Riesgo de accidentes.
Estado anímico. No presentó alteraciones.
Valorar dolor según escala de Lickert.
Manifiesta dolor a su llegada que cede con
el protocolo de analgesia.
Aplicar medidas de prevención
para evitar el riesgo de
accidentes. Colocación de
barras en la cama.
Se facilita apoyo emocional y
se planificó la relación de ayuda .
Se cooperó dentro de lo posible
en la relación con la familia o
con el grupo de soporte.
Aplicación del protocolo
analgésico.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDADES VALORACIÓN ACTIVIDADES
Termorregulación
Temperatura corporal axílar. A su
llegada es de 35ºC. A lo largo de la noche
asciende a 36ºC.
Se aplicó calor mediante
mantas.
Control de temperatura cada 4
horas.
Comunicación
Déficit visual. No presenta.
Idioma: Castellano
Se explicaron los
procedimientos y técnicas
antes de iniciarlos.
Favorecer la comunicación.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 0
NECESIDADES VALORACIÓN ACTIVIDADES
Aprendizaje
Reposo /
Sueño
Déficit de conocimientos. El enfermo lo
manifiesta.
En las primeras 48 horas las preguntas más
habituales tienen que ver con la cantidad de
diuresis, el tiempo de estancia, la razón de
las náuseas y vómitos, la razón de las
molestias de la sonda y los espasmos
uretro-vesicales.
Alteración del sueño-vigilia. Tendencia al
sueño.
Educación sanitaria. Se realizó.
Se procuró responder a sus
preguntas de forma sencilla
y con un énfasis tranquilizador
con el objeto de disminuir sus
miedos y temores.
Favorecer reposo-sueño:
medidas de confort. Ausencia de
estímulos por la noche.

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 1
Continúa precisando oxigenoterapia por gafas nasales.
Se realiza higiene en cama.
Cura de HQ según protocolo: Salino 0,9% + Betadine. Apósito Tegaderm® (sin exudado) ,
Mepore® (poco exudado), gasa hidrófila (gran exudado). No hay signos de infección,
inflamación o sangrado.
Drenaje quirúrgico: 30 ml en 24 horas, de aspecto serohemático.
Comienza con anticoagulación preventiva.
Comienza tolerancia oral a las 16 horas.
Continúa en oligoanuria. Se expande con Salino 0,9% 500 c.c. no habiendo respuesta.
Sueros pautados sin reposición según diuresis.
Se comprueba que la sonda vesical está permeable (11 h. y 23 h)
Alteración sueño vigilia: refiere aerofagia.
Transmite abiertamente sus preocupaciones -> Educación sanitaria

Cuidados de Enfermería
TRASPLANTE RENAL + 2
Se retira oxigenoterapia por saturaciones de Oxígeno dentro de la
normalidad.
Cura HQ según protocolo.
Drenaje quirúrgico de 10 c.c. en 24 horas.
Se comienza con dieta semilíquida con buena tolerancia.
Oligoanuria. Precisa sesión de HD de 3 horas sin heparina con UF 1.500
c.c.. Sin incidencias.
Comienza a levantarse a silla 1 hora por la mañana y 1 hora a la cena.
Se desplaza al WC. Expulsa muchos gases sin defecar.
Sigue con problemas en el patrón de sueño refiriendo aerofagia.
Se realiza educación sanitaria resolviendo sus dudas a medida que las
plantea.

Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro
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25/6/2009
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Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Cuidados de Enfermería: Organización y registro
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TESIO
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CASTELLANO
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Atención de Enfermería día + 3 a + 20
Oxigenación
Patrón
respiratorio
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Vigilar arritmias 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2
Vigilar sangrado
Alimentación
Eliminación
Higiene
Reposo/sue
Seguridad
Tolerancia dieta
Vigilancia
deposiciones
1 4 1 1 1 1
Control diuresis
Sonda vesical
Vigilancia HD
Cambio Ropa
de cama
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aseo + higiene 1 1
Curas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Vigilar comp.
vasc
Cuidados
catéteres
Vigilar drenajes
Favorecer
reposo/sueño
Prevención
accidentes
Fac. apo. em
Informar
Re sondaje
Vigilar dolor
Comunic.
Aprender
OTROS
Favorecer com
Educ. sanitaria
Toma Ctes 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2
Analítica/ Prue 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 5 5 6 5 5 2 2 3
Medicación 20 9 13 15 14 14 15 15 14 15 14 14 17 15 14 17 13 10

Curas
HERIDA QUIRÚRGICA
DRENAJE
ACCESO VASCULAR CVC TESIO
D

Procedimientos: hemodiálisis
5 sesiones hemodialíticas bien
toleradas
Filtro: F 7 HPS, sin heparina o
mínima. QB 200-250 ml/min
UF: 1500-2500

Educación sanitaria
Dar información
Veraz Competente Atinada
GENERA CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL
2 claves
Progresividad
Continuidad

Problemas de enfermería
Problema (NANDA)
Exceso de volumen de líquidos
Deterioro del patrón del sueño
Conocimientos deficientes sobre su régimen
terapéutico
Riesgo de infección
Dolor agudo
Intervenciones
2080 Manejo de líquidos / electrolitos
4130 Monitorización de líquidos
4170 Manejo de la volemia
1400 Manejo del dolor
1850 Fomentar el sueño
2380 Manejo de la medicación
5320 Aumentar el afrontamiento
5820 Disminución de la ansiedad
6482 Manejo ambiental: confort
5510 Educación sanitaria
5520 Facilitar el aprendizaje
5602 Enseñanza manejo de la enfermedad
6550 Protección contra las infecciones
6540 Control de infecciones
3660 Cuidados de las heridas
1876 Cuidados del catéter urinario
1870 Cuidado del drenaje
2300 Administración de medicamentos
2300 Administración de medicación
2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP)
5820 Disminución de la ansiedad
4020 Disminución de la flatulencia
6482 Manejo ambiental: confort
2380 Manejo de la medicación
2210 Administración de analgésicos
1400 Manejo del dolor
Deterioro de la movilidad física
0221 Terapia de ejercicios: deambulación
0740 Cuidados del paciente encamado

Complicaciones reales o potenciales
Complicación
Intervenciones
Rechazo agudo
Fístula urinaria
Hemorragia
Edema agudo de pulmón
Infección (HQ, CVC, SV)
Intolerancia a la dieta
6650 Vigilancia
4120 Manejo de líquidos
1876 Cuidados del catéter urinario
1870 Cuidado del drenaje
1020 Etapas de la dieta
6550 Protección contra las infecciones
Cuidados del sitio de incisión
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
NTA
Requerimientos diagnósticos
Requerimientos terapéuticos
4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa
7820 Manejo de muestras
2930 Preparación quirúrgica
4200 Terapia intravenosa
2304 administración de medicación (oral)
2100 Terapia de hemodiálisis

Caso clínico
ALTA
Alta a domicilio el día +20.
Creatinina
Urea
Potasio
Calcio
Fosfato
Proteínas tot
Hemoglobina
ANALÍTICA
2,12 mg/dl
95 mg/dl
5,8 meq/L
9,9 mg/dl
2,2 mg/dl
6,6 gr/dl
11,2 gr/dl
Hematocrito 34,3%
Niveles FK
7,4 nanog/ml
ECO DOPPLER
Curva Tipo I
IR 0,72
Art y Ven Permeables
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
Trasplante renal con función retardada
Retención aguda de orina. Sonda vesical
Vasculitis p-ANCA (+)
SAOS en tratamiento con CPAP
ACXFA
Cardiopatía hipertensiva

Caso clínico
CONSULTAS
El día +42 se retira sonda vesical por orden del urólogo.
El día +61 refiere síntomas prostáticos.
Pendiente de retirada de catéter permanente TESIO.

Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal
Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces
GRACIAS