peritonitis tuberculosa - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

PERITONITIS TUBERCULOSA
• TERESA VISUS
R-1 NEFROLOGIA
SESIÓN 14 DE OCTUBRE DE 2010

CASO CLÍNICO
MUJER,63 AÑOS.
EXFUMADORA
HIPERTENSÓN,DM TIPO II EN TTO CON ADO
ANEMIA CRÓNICA QUE HA PRECISADO VARIAS
TRANSFUSIONES DE ORIGEN NO FILIADO
ASMA BRONQUIAL MODERADO
EPILEPSIA EN TTO, SD DEPRESIVO

ANTECEDENTES PERSONALES
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CON UNA FE
30%
IAM ANTEROSEPTAL ANTIGUO
INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA GRAVE
ACFA PAROXISTICO
EN LOS ÚLTIMOS MESES HA ACUDIDO EN TRES
OCASIONES AL SU POR ICC Y ASCITIS,CON INGRESO EN
CARDIOLOGIA RECIBIENDO SEGURIL A ALTAS DOSIS

INGRESO EN MEDICINA INTERNA
AUMENTO DE SU DISNEA BASAL HASTA HACERSE
DE REPOSO DURANTE LA ÚLTIMA
SEMANA,ORTOPNEA Y DPN
AUMENTO DE SU PERÍMETRO ABDOMINAL
LLEGANDO A AUMENTAR 5 KG DE PESO
NO OLIGURIA, NO EDEMAS EN EEII,NO FIEBRE ,
NO ESCALOFRIOS,NO DOLOR ABDOMINAL,NO
NAUSEAS ,NO VÓMITOS .
Ingresa en MI por la ICC y “Ascitis a estudio”

EXPLORACIN FÍSICA
DESTACAMOS:
ICTERICIA SUBCONJUNTIVAL
LIGERAMENTE DESNUTRIDA
PLETORA YUGULAR ++/++++ SIN CLARO REFLUJO
HEPATOYUGULAR
NO EDEMAS EN EEII
NO DERRAME PULMONAR
ABDOMEN:GLOBULOSO,CON ASCITIS Y CIRCULACIÓN
COLATERAL.BLANDO SIN PERITONISMO,NO ES POSIBLE
PALPAR MEGALIAS

TRATAMIENTO A LA LLEGADA A
URGENCIAS
SEGURIL 40
ALDACTONE
ADIRO
OMEPRAZOL
UNIDIAMICRON
ESERTIA
DUPHALAC
CARDYL
SINGULAIR
LANICTAL
FLUMIL
STILNOX
ORFIDAL
PLANTABEN

ANALÍTICA
GGT:82; BILIRRUBINA :1,3 ; RESTO DE BIOQUÍMICA
GENERAL, HEPATICA Y RENAL NORMAL
PCR :1,7 ; VSG:106 ; Hb:8,8 ; VCM:88,8
FIBRINÓGENO 418, RESTO NORMAL
FE:41; TRANSFERRINA: 311 ; I.S. 10,4 %; FERRITINA
114; VITAMINA B12 340
COAGULACIÓN: RIGUROSAMENTE NORMAL

CAUSAS DE ASCITIS
CON HTP:
INTRAHEPATICA:CIRROSISHEPATICA,
HEPATITIS CRONICA ACTIVA, HEPATITIS
AGUDA ALCOHOLICA, FALLO HEPATICO
FULMINANTE, ENFERMEDAD VENO-
OCLUSIVA HEPATICA, HIGADO TUMORAL
EXTRAHEPATICA: HIGADO DE ESTASIS
(PERICARDITIS CONSTRICTIVA, IC DERECHA)
OBSTRUCCION-TROMBOSIS DE VENA PORTA
, SD.DE BUDD-CHIARI.

SIN HTP
ORIGEN PERITONEAL:TUMORALES (CARCINOMATOSIS
PERITONEAL,MESOTELIOMA PRIMARIO) ; INFECCIOSO
( PERITONITIS BACTERIANA, TBC, MICOTICO,
PARASITOSIS ,HIDATIDOSIS)
ENF DE WHIPPLE ; PERITONITIS GRANULOMATOSA ;
VASCULITIS PERITONEAL.
ORIGEN GINECOLOGICO
HIPOALBUMINEMIA:SD.NEFROTICO,DESNUTRICION,
ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS
OTROS:MIXEDEMA, ASCITIS PANCREATICA, BILIAR,
QUILOSA, NEFROGENA.

Causa Aspecto Proteinas
Gradiente
albumina
plasma /ascitis
Leucocitos/μ
l
Otros
datos
Cirrosis
Claro.
Amarillo
palido o
intenso si
hay ictericia.
< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300,
predominio
linfocitario
LDH < 60 %
plasma
Neoplasia
Variable:
pajizo,
hematico
quiloso...
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en
cantidad
y tipo celular
LDH > 60
% plasma
Citologia
Peritonitis
tuberculosa
Variable:
pajizo,
quiloso o
hemorragico
> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000.
Predominio
linfocitario
ADA> 40
U.I../ml
Cultivos
especificos
ADN
micobacteria
no
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Claro,
amarillo
palido
< 2,5 g/dl > 1,1 < 1000,
abundan
celulas
mesoteliales

Causa Aspecto Proteinas
Gradiente
albumina
plasma /ascitis
Leucocitos/
μl
Otros
datos
Peritonitis
bacteriana
espontanea
Variable:
opalino,
turbio,
raras
veces
purulento
< 2,5 g/dl > 1,1 > 250 PMN PH < 7,35
Peritonitis
secundaria
Turbio o
purulento
> 2,5 g/dl < 1,1 > 250 PMN
(generalmen
te
> 10.000)
Flora
multiple
Pancreatitis
Turbio o
hemorragi
co.
Raras
veces
quiloso
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en
cantidad
y tipo celular
Amilasa y
lipasa

RESULTADO DEL ANÁLISIS
ASPECTO CLARO/PAJIZO
LIGERAMENTE HEMORRÁGICO
GLUCOSA 87
PROTEÍNAS TOTALES: 5,2 g/dl
1800 HEMATIES
LDH 259
ADA 55 U/L
2250 CELULAS(80% LINFOCITOS)
NO CELULAS MALIGNAS

PRUEBAS
RX DE TORAX: LIGEROS SIGNOS DE
REDISTRIBUCIÓN VASCULAR. NO DERRAME
ECO ABDOMINAL: ENGROSAMIENTO PARIETAL
DE LA VESÍCULA CON IMÁGENES
HIPERECOGENICAS SUGESTIVAS DE
COLELITIASIS,LÍQUIDO LIBRE ENTRE RECESOS
INTRAABDOMINALES

TAC: NORMAL.ASCITIS EN CANTIDAD MODERDA
PERO SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
ANTE ADA MUY ELEVADO Y RESTO DE PRUEBAS
NORMALES Y SOSPECHA DE PERITONITIS TBC
LAPAROSCOPIA: CAMBIOS COMPATIBLES
CON PERITONITIS TBC CON PLACAS PEQUEÑAS
LENTICULARES DE 3 mm EN LHI Y BORDE
HEPÁTICO.
GRANULARIDAD BLANQUECINA EN PERITONEO
PARIETAL Y EN SEROSA GI.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
SECCIONES DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO QUE
INCLUYE NUMEROSAS ESTRUCTURAS
GRANULOMATOSAS CONSTITUIDAS POR UN CENTRO
FOCALMENTE NECROTIZANTE RODEADO DE UNA
DENSA PROLIFERACIÓN HISTIOCITARIA CON
ABUNDANTES CÉLULAS GIGANTES
MULTINUCLEADAS LANGHANS TODO ELLO RODEADO
POR UNA CORONA LINFOCITARIA
PENDIENTES DE RESULTADOS DE PCR Y
MICROBIOLOGIA

TBC ABDOMINAL
PUEDE AFECTAR A CUALQUIER PARTE DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL, DESDE LA BOCA HASTA EL ANO,
INCLUYENDO EL PERITONEO Y EL SISTEMA
PANCREATOBILIAR
ES UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE ( ES LA 6ª
MÁS FRECUENTE: PULMONARLINFÁTICO
GENITOURINARIOHUESO Y
ARTICULACIONESMILIAR)
AUN ASÍ, LA TBC PERITONEAL ES LA FORMA MÁS
FRECUENTE DE TBC ABDOMINAL DESPUÉS DE LA
GASTROINTESTINAL

TBC PERITONEAL
AFECTA A ADULTOS JÓVENES ENTRE LOS 30-40
AÑOS Y MÁS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO
FACTORES PREDISPONENTES: CIRROSIS, HIV, DB,
TRATAMIENTO CON ANTI-TNF; DIÁLISIS
PERITONEAL.(INMUNODEPRESION)

ETIOLOGÍA
REACTIVACIÓN Y DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
DE FOCOS LATENTES, FUNDAMENTALMENTE DE
UN FOCO PRIMARIO EN EL PULMÓN QUE PUDO
HABER SANADO Y NO SER RADIOLÓGICAMENTE
APARENTE
INGESTIÓN DEL BACILO
DISEMINACIÓN DE OTROS ÓRGANOS
VIA LINFÁTICA ,POR OTROS NÓDULOS
SALPINGITIS TUBERCULOSA

PATOGÉNESIS
LAS CÉLULAS M ASOCIADAS A LAS PLACAS DE PEYER
FAGOCITAN LOS BCG BACILOS
LOS GRANULOMAS TUBERCULOSOS SE FORMAN EN
LA MUCOSA DE LAS PLACAS DE PEYER
LOS GRANULOMAS SON DE TAMAÑO Y FORMAS
VARIABLES Y TIENDEN A SER CONFLUENTES
EL PERITONEO VISCERAL Y PARIETAL SE VA
LLENANDO DE TUBÉRCULOS
LA ASCITIS SE FORMA POR LA EXUDACIÓN DE
PROTEÍNAS DESDE LOS TUBÉRCULOS

CLÍNICA
EL 70% DE LOS PACIENTES TIENE SÍNTOMAS DESDE 4
MESES ANTES DEL DIAGNÓSTICO
PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL PRIMER AÑO.
DIFÍCIL DISTINGUIR DE PERITONITIS
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES:
• ASCITIS 93% (3ª CAUSA MÁS FRECUENTE DE ASTITIS)
• DOLOR ABDOMINAL 73%
• FIEBRE 58%
• CIRROSIS CONCURRENTE HIPERTENSIÓN PORTAL
• DISTENSIÓN, ANOREXIA, DEBILIDAD, DIAFORESIS NOCTURA,
ALTERACIÓN DE HÁBITOS INTESTINALES
EF: NO ESPECÍFICO

EN MUJERES
MUY HABITUAL LA AFECTACIÓN DEL APARATO
REPRODUCTOR:
• TROMPAS DE FALOPIO
• ENDOMETRIO
CLÍNICA MASA PÉLVICA, INFERTILIDAD, ÚTERO
ANORMAL, DOLOR PÉLVICO
LA TBC GENITAL ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE
INFERTILIDAD

DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD
CRECIMIENTO DE MICOBACTERIAS EN LÍQUIDO ASCÍTICO
BIOPSIA PERITONEAL:
- CON LAPAROSCOPIA
- DIAGNÓSTICO VISUAL DIAGNOSTICA EL 95% DE
LOS CASOS
- NÓDULOS O TUBÉRCULOS BLANQUECINOS
- AGRANDAMIENTO DE LOS NÓDULOS
LINFÁTICOS
- ENGROSAMIENTO DEL OMENTO
- GRANULOMAS GASEOSOS

RUTINA DE LABORATORIO
NO ES ESPECÍFICO
LEUCOCITOSIS NORMAL
ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÓMICA EN EL
50% DE LOS PACIENTES
MUCHOS ESTUDIOSAUMENTO DE CEA-125 Y
PUEDEN SIMULAR UN CANCER OVARICO
CEA 125CAUSA MAS CONFUSION QUE
ACLARAMIENTO DEL DIAGNISTICO

OTRAS PRUEBAS (I)
PPD POSITIVO EN EL 70%
SI ES NEGATIVO NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD
Rx 20-30% EVIDENCIA DE TBC ANTIGUA
ESTA PRUEBA DE IMAGEN COMBINADA CON
OTRA CLÍNICA AYUDA AL DIAGNÓSTICO

OTRAS PRUEBAS (II)
ADENOSINA DEAMINASA ES UNA ENCIMA DE
DEGRADACIÓN DE LAS PURINAS QUE ES NECESARIA PARA
LA MUTACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS
LINFOIDES.
S=100% E=97%
LOS VALORES TIENEN QUE SER MAYORES DE 40
FP:CARCINOMATOSIS PERITONEAL;LINFOMA
PERITONEAL Y EMPIEMA
PCR AMPLIFICA EL RNA 16S RIBOSOMAL DE LAS
MICOBACTERIAS PARECE SER UNA PRUEBA DE RÁPIDA
DETECCIÓN ÁÚN NO ESTANDO BIEN ESTABLECIDA SU
ESTANDARIZACIÓN, CADA VEZ ES MAS UTILIZADA

ANALISIS LIQUIDO
PERITONEAL
Causa Aspecto Proteinas
Gradiente
albumina
plasma /ascitis
Cirrosis
Claro. Amarillo
palido o intenso si
hay ictericia.
Leucocitos/μl
< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominio
linfocitario
Otros
datos
LDH < 60 %
plasma
Neoplasia
Variable: pajizo,
hematico quiloso...
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidad
y tipo celular
LDH > 60 %
plasma
Citologia
Peritonitis
tuberculo
sa
Variable:
pajizo,
quiloso o
hemorragico
> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000.
Predominio
linfocitario
ADA> 40
U.I../ml
Cultivos
especificos
ADN
micobacteri
ano
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Claro, amarillo
palido
> 2,5 g/dl > 1,1 < 1000, abundan
celulas
mesoteliales

NUEVAS TECNICAS
ELISPOT:
IDENTIFICA LINFOCITOS T INFECTADOS CON
M.TUBERCULOSIS Y NO MICOBACTERIUM
BOVIS DE LA BCG U OTRAS MICOBACTERIAS
REEMPLAZARA A LA TUBERCULINA POR SU
PRECISION EN DETECTAR INFECCIONES
LATENTES,INFECCIONES PRECOCES Y POR
NO SER AFECTADA POR LA VACUNACION
BCG.
S:94 E : 88

TRATAMIENTO
SIMILAR AL DE LA TBC PULMONAR:
tres farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINA Y
PIRAMICINADOS MESES
dos farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINACUATRO
MESES
SI SE SOSPECHA UNA CEPA
RESISTENTEETAMBUTOL
ALGUNOS ESTUDIOS RECOMIENDAN PONER
CORTICOIDES LOS PRIMEROS MESES DEL
TRATAMIENTO,YA QUE REDUCE LA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES Y OTROS NO LO RECOMIENDAN YA
QUE AUMENTAN LAS RESISTENCIAS….

PRONOSTICO
DEL 8-50% DE MORTALIDAD.
MAYOR MORTALIDAD
-A MAS EDAD
- RETRASO EN EL INICIO DEL
TRATAMIENTO
-CIRROSIS
MUCHOS ENFERMOS TIENE COMO
COMPLICACIONES :
ADHESIONES,OBSTRUCCIONES…

CASO CLINICO…
JUICIO DIAGNOSTICO:
MUY PROBABLE PERITONITIS
TUBERCULOSA
TRATAMIENTO…
RINCURE, 3 -0-0 DURANTE DOS MESES
Y DESPUES SE LE MODIFECARA EL
TRATAMIENTO,CON SEGUIMIENTO POR
PARTE DE INFECCIOSAS Y MEDICINA
INTERNA

CONCLUSIONES
LA IMPORTANCIA DE TOMAR
MUESTRAS DE LIQUIDO,TANTO
ASCITICO,COMO DERRAMES…
TENER EN CUENTA LA TBC ANTE
CIERTOS VALORES ANALITICOS Y
CLINICA

MUCHAS GRACIAS!!!!