alta voluntaria - Centro Regional de Alta Especialidad
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HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS <br />
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS <br />
ALTA VOLUNTARIA<br />
Tuxtla Gutiérrez , Chiapas,<br />
a <br />
_____ <strong>de</strong> ____________________<strong>de</strong> ______<br />
Nombre <strong>de</strong>l Paciente: -------------_____ No. <strong>de</strong> Expediente:--_ _______ <br />
Fecha <strong>de</strong> Ingreso: ----------- Fecha <strong>de</strong> Egreso: -<br />
_____ _ _ <br />
Dx. <strong>de</strong> Ingreso: ____________ Dx. <strong>de</strong> Egreso: __________ <br />
MOTIVO DEL EGRESO: --,-----------------------------------<br />
Por mi propia voluntad y no obstante <strong>de</strong> la opinión <strong>de</strong>l Personal Médico <strong>de</strong> la<br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud, he <strong>de</strong>cidido solicitar mi "ALTA VOLUNTARIA" <strong>de</strong> esta Unidad,<br />
motivo por el cual eximo <strong>de</strong> toda responsabilidad al Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s<br />
Pediatricas, por las consecuencias que pudiera sobrevenir por mi <strong>de</strong>terminación.<br />
Familiar Responsable<br />
Paciente<br />
Testigo<br />
Testigo<br />
Domicilio<br />
Domicillio
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