alta voluntaria - Centro Regional de Alta Especialidad
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HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS<br />
TUXTLA GUTIÉRRE7., CHIAPAS<br />
ALTA VOLUNTARIA<br />
Tuxtla Gutiérrez, Ciliapas a <br />
Nombre <strong>de</strong>l Paciente:<br />
---<br />
No. De Expediente <br />
Fecha <strong>de</strong> ingreso: _______________ f-echa eje Egreso: <br />
Dx. De Ingreso:<br />
_____ Dx. De Egreso: <br />
MOTIVO DEL EGRESO<br />
Por mi propia voluntad y no obstante ele la opinión <strong>de</strong>! Personal Médico <strong>de</strong> la Secretaría :j e Sa lud,<br />
he <strong>de</strong>cidido solicitar mi "ALTA VOLUNTARIA" <strong>de</strong> esta Unidad, motivo por el cual eximo <strong>de</strong> toda<br />
·~s ponsabil¡dad al Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s Pediatricas, por las consecuencias que pudiera<br />
",obrevenir por mi <strong>de</strong>terminación.<br />
Familiar Responsable<br />
Paciente<br />
Testigo<br />
Testigo<br />
Domicilio<br />
Domicilio
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