NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong><br />
ISSN 0718-3321 (versión impresa)<br />
ISSN 0718-333X (versión en línea)<br />
2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158<br />
SOCIEDAD CHILENA DE <strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong><br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong><br />
<strong>PEDIATRICA</strong><br />
CONTENIDO<br />
• Aspectos básicos de la Fibrosis Quística<br />
• Normas de manejo respiratorio en FQ<br />
• Coqueluche grave<br />
• Alergia en la infancia<br />
• La marcha atópica<br />
2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158<br />
• Muerte súbita del lactante<br />
• ALTE: Concepto, etiología y manejo<br />
• Polisomnografía<br />
• Caso Clínico-Radiológico<br />
• Resúmenes SOCHINEP<br />
• Comunicado SOCHINEP<br />
Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Revista Neumología Pediátrica<br />
La Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, publica artículos relevantes<br />
con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras,<br />
subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos,<br />
diagnósticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y<br />
selecciona aquellos que brindan temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir<br />
conceptos actuales y herramientas clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.<br />
Editor Responsable<br />
Luis Enrique Vega-Briceño<br />
Pediatra Broncopulmonar<br />
Departamento de Pediatría<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile<br />
Cuerpo Editorial<br />
Francisco Prado<br />
Pediatra Broncopulmonar<br />
Profesor Auxiliar de Pediatría<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile<br />
María Angélica Pérez<br />
Pediatra Broncopulmonar<br />
Profesor Asistente de Pediatría<br />
Universidad de Chile<br />
Hospital Exequiel González Cortés<br />
Rodrigo Parra<br />
Radiólogo Infantil<br />
Profesor Auxiliar de Radiología<br />
Departamento de Radiología<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile<br />
Ilse Contreras<br />
Pediatra Broncopulmonar<br />
Unidad de Gestión Clínica del Niño<br />
Hospital Padre Hurtado<br />
Juan Eduardo Romero<br />
Kinesiólogo<br />
Profesor Adjunto Facultad de Medicina<br />
Universidad de Chile<br />
Pedro Astudillo<br />
Pediatra Broncopulmonar<br />
División de Gestión de Red Asistencial<br />
Unidad de Salud Respiratoria<br />
Ministerio de Salud<br />
Cristian García<br />
Radiólogo Infantil<br />
Profesor Principal de Radiología<br />
Departamento de Radiología<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile<br />
Editor Gráfico<br />
Fernando Suárez J.<br />
Laboratorio Boehringer Ingelheim
Bromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato<br />
Doble acción - Doble eficacia<br />
Mayor efecto y duración<br />
broncodilatadora<br />
La asociación de Ipratropio y ß2 agonista<br />
disminuye la presencia de efectos<br />
adversos como taquicardia y temblor<br />
Protege contra el broncoespasmo<br />
inducido por el ejercicio<br />
3<br />
veces al día<br />
Respuesta broncodilatadora<br />
superior a monoterapias con<br />
ß2 agonistas<br />
Maesen y cols<br />
Respiration 1997: 64;273-280.<br />
Previene la aparición de<br />
broncoespasmos nocturnos<br />
No genera reacciones<br />
alérgicas en<br />
pacientes sensibles<br />
a la lecitina<br />
de soya
CH. REV. <strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong> N˚ 3 - Cód. 1206111<br />
Línea<br />
respiratoria<br />
Referencia:<br />
Barros M. and Rees.,<br />
bronchodilatador responses to salbutamol followed by<br />
ipratropium bromide in partially reversible airflow obstruction.<br />
Respiratory Medicine 84,371-375, 1990
<strong>NEUMOLOGIA</strong><br />
<strong>PEDIATRICA</strong><br />
2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158<br />
CONTENIDO<br />
Editorial..........................................................................................................................................................................95<br />
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística<br />
L. Vega-Briceño, I. Sánchez ..........................................................................................................................................96<br />
Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Quística<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística ...........................................................................................102<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
A. Donoso, F. Díaz .....................................................................................................................................................111<br />
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?<br />
E. Talesnik ..................................................................................................................................................................120<br />
La marcha atópica<br />
P. González, JC. Arancibia ..........................................................................................................................................124<br />
Muerte súbita del lactante<br />
P. Brockmann, N. Holmgren ......................................................................................................................................129<br />
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Concepto, etiología y manejo<br />
D. Zenteno .................................................................................................................................................................133<br />
Estudios polisomnográficos en Niños<br />
N. Holmgren ..............................................................................................................................................................139<br />
Caso Clínico-Radiológico<br />
F. Paz, P. Brockmann, A. Zavala, A. Prado, M. Muñoz, N. Holmgren, P. Bertrand .....................................................143<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP ..........................................................................................................................145<br />
Comunicado y actividades SOCHINEP ........................................................................................................................158
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
95<br />
EDITORIAL<br />
Con mucho agrado les presentamos el tercer número de la Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de<br />
Neumología Pediátrica del presente año 2006. Durante este primer año de arduo trabajo que finaliza, hemos introducido<br />
sustanciales cambios en el formato, edición y presentación de este nuevo documento científico, asumiendo el difícil compromiso<br />
de brindarles de manera trimestral, diversas actualizaciones en torno a la Salud Respiratoria del Niño y Adolescente. Consideramos<br />
haber alcanzado nuestra primera meta: Ser un documento científico de difusión nacional, destinado a compartir información<br />
médica con el propósito de fomentar el desarrollo de nuestra sub-especialidad.<br />
En este tercer número, les presentamos, a manera de primicia, las Normas Técnicas de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
de la Fibrosis Quística, elaboradas por un grupo de expertos nacionales en coordinación con el Ministerio de Salud. El grupo<br />
de investigadores de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Padre Hurtado nos presentan una interesante<br />
y sólida revisión en torno a nuevos aspectos fisiopatológicos y de manejo de la infección grave por Bordetella pertussis, que<br />
estamos seguros sabrá disfrutar.<br />
Queremos compartir recientes conceptos en torno a alergia, atopia e hipersensibilidad en la infancia parta establecer un<br />
lenguaje común entre quienes evaluamos éste frecuente problema en la edad pediátrica, especialmente durante esta temporada.<br />
También queremos llevarles a Uds. tres interesantes revisiones en torno a Muerte Súbita del lactante, ALTE y polisomnografía<br />
pediátrica, mostrando sus aplicaciones y los escenarios clínicos mas frecuentes, para finalmente; presentarles los resúmenes<br />
de los trabajos presentados en el II Congreso de Neumología Pediátrica y del Adolescente, organizado por nuestra sociedad<br />
científica. Esperamos que este nuevo número, elaborado con optimismo y alegría, sea del agrado y provecho del lector.<br />
Editor Responsable
158<br />
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
COMUNICADO SOCHINEP<br />
Estimados amigos:<br />
Con este último número de la Revista completamos el primer volumen de este año 2006 que se ha destacado en nuestro<br />
medio, como una nueva propuesta científica. Ciertamente, el cambio de formato y la renovación de ideas, activó nuestro<br />
entusiasmo por desarrollar temas que contribuyan a nuestra educación médica continua en forma sólida y ordenada. A partir<br />
de esta base, quiero destacar lo entregado por nuestra Revista en sus tres primeros números de este año recordando nuestro<br />
baile Nacional: La Cueca.<br />
Comenzó la música en Julio, con una entrada elegante: Muy marcada y con estilo. Nuestra Revista tenía en aquel entonces,<br />
una propuesta científica en formato real: Una portada atractiva por sus formas, el índice de temas variados e interesantes y<br />
el texto con columnas en paralelo, refinadas y discretas a la vez. ¡Vuelta!; en Octubre: ¡Cepillamos el piso! La revista viene<br />
con un tema que inquieta a muchos: Asma. La propuesta esta vez, intenta cubrir todos los aspectos relevantes de una<br />
enfermedad que nos involucra y preocupa a diario. La generosidad de los autores hizo posible sacar un número de lujo en<br />
cuanto a la calidad de la información y la actualidad que ella refleja. Para mi gusto una excelente guía de información, opinión<br />
y controversia: Trío ideal para el lector. ¡Vuelta!; llegamos a fin de año y podemos zapatear el piso con ganas. Es el momento<br />
de publicar nuevos artículos de interés, revisión de la literatura y rematar con los resúmenes de temas libres presentados en<br />
nuestro III Congreso de Neumología Pediátrica, realizado en la ciudad de Santiago. Termina la música con el acordeón en<br />
sol mayor.<br />
¿Hacia donde vamos? ¿Es ésta acaso una pregunta retórica? Nuestra intención es la divulgación seria de los temas de nuestra<br />
especialidad. Por ahora, esta meta como “revista de revisión” nos enorgullece como Sociedad científica, pero debemos<br />
mantener la vista en nuestro objetivo mayor: Alcanzar formato completo de Revista con artículos originales, cartas y comentarios.<br />
Hago memoria de las palabras de Miguel de Unamuno para esta situación: “…procuremos ser padres de nuestro porvenir<br />
más que hijos de nuestro pasado”.<br />
Los invito al desafío del volumen que nace el próximo año para que colaboren con temas atractivos y de actualidad.<br />
Aprovechemos este medio para la divulgación de la ciencia y el saber en nuestro tema común: las enfermedades respiratorias<br />
de los niños.<br />
Atentamente,<br />
Pablo Bertrand Navarrete<br />
Presidente<br />
Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica
CALENDARIO CIENTÍFICO 2006<br />
V Curso Internacional y II Congreso de Neumología Pediátrica<br />
Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre<br />
Invitados extranjeros:<br />
Dr. Asher Tal (Israel)<br />
Dr. Giovanni Piedimonte (EE.UU.)<br />
Dr. Fernando Martinez (EE.UU.)<br />
OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2006<br />
XV Jornadas de Otoño, Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)<br />
24 y 25 de Marzo 2006, Termas del Corazón, Los Andes.<br />
Congreso Sociedad Americana de Tórax (ATS)<br />
19-24 de Mayo 2006, San Diego, California, USA<br />
XV Jornadas de Invierno Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)<br />
02 y 03 de Junio, Santiago de Chile<br />
VII International Congress of Pediatric Pulmonology (CIPP)<br />
8-11 de Julio, Montreal, Canadá<br />
Congreso Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)<br />
2-6 de Septiembre 2006 Munich, Alemania<br />
XXXIX Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias<br />
08 al 11 Noviembre, La Serena<br />
XLV Congreso Nacional de Pediatría (SOCHIPE)<br />
21-25 Noviembre, Termas de Chillán
<strong>NEUMOLOGIA</strong><br />
<strong>PEDIATRICA</strong><br />
La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica<br />
y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra<br />
revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos<br />
de nuestro medio. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polémicas o controversias<br />
de actualidad general del medio pediátrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a<br />
o en su defecto a LE. Vega-Briceño, Editor Responsable. Revista Neumología Pediátrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio<br />
Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.<br />
INSTRUCCIONES PARA AUTORES<br />
El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en<br />
los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página<br />
del título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras<br />
acompañados por una copia idéntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 líneas; tamaño de letra<br />
12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse<br />
en copias fotográficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregárseles hasta<br />
4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder<br />
1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.<br />
El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; El o los autores<br />
deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la<br />
o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores<br />
responsables; el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia, incluir un número de fax y<br />
correo electrónico. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas<br />
a su revisión. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.<br />
El límite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el<br />
PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas<br />
mediante numerales arábigos, colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los<br />
resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados<br />
en revistas de circulación. Cada tabla deberá ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles<br />
un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). Sobre<br />
cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas<br />
al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden<br />
consecutivo de mención en el texto. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional.<br />
Envíe 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Las letras, números, flechas o símbolos<br />
deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura<br />
se reduzca de tamaño. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en hoja aparte.<br />
En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta, el número de la figura, el<br />
nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material<br />
ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página<br />
separada.<br />
Cuerpo Editorial
SOCIEDAD CHILENA de<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong><br />
FICHA DE INSCRIPCION<br />
Nombre:<br />
Carnet identidad:<br />
Fecha nacimiento:<br />
Dirección particular:<br />
Comuna:<br />
Región:<br />
Centro de Trabajo:<br />
Especialidad:<br />
Teléfono de contacto:<br />
Fax:<br />
E-mail:<br />
Enviar su ficha de inscripción a SOCHINEP a:<br />
Luis E. Vega-Briceño MD<br />
Editor Responsable<br />
Revista Neumología Pediátrica<br />
Fono fax: 0056-2-8745883
96<br />
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística *<br />
Luis E. Vega-Briceño, Ignacio Sánchez<br />
Departamento de Pediatría.<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile.<br />
Resumen<br />
Los avances en torno al conocimiento de la proteína de regulación de transmembrana de la fibrosis<br />
quística (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatología de ésta enfermedad y la compleja<br />
relación genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clínicos están influenciados no sólo por la clase<br />
de mutación registrada, sino también por factores ambientales y probablemente otros genes<br />
reguladores. CFTR regula la composición y cantidad de líquido en el epitelio de la vía aérea,<br />
primariamente por su acción sobre el cloro, pero también regula diferentes canales y transporta otras<br />
moléculas. Además, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona<br />
aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural<br />
de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos básicos y sus implicancias clínicas podría<br />
brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeúticas.<br />
Palabras Claves: Fibrosis Quística, fisiopatología, inflamación, niños.<br />
INTRODUCCION<br />
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva<br />
letal más frecuente en la raza caucásica; de evolución crónica,<br />
progresiva y compromiso multisistémico, presenta grandes<br />
variaciones fenotípicas según los diversos grupos étnicos<br />
estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el<br />
número de casos reportados en Chile, el promedio de<br />
sobrevida aún no es ni siquiera la mitad de lo reportado en<br />
Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 años;<br />
ello representan el doble de lo que fue hace 20 años (1) . La<br />
incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de<br />
1/2000–1/2500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes<br />
diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de<br />
8 años (1,2) . En Chile se estima alrededor de 1/5000-6000<br />
nacidos vivos, aunque este dato es sólo una aproximación y<br />
probablemente no represente la realidad epidemiológica.<br />
Existen al menos 316 pacientes con FQ registrados, de los<br />
cuales 17,4% son mayores de 18 años (CIPP, Montreal 2006).<br />
El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización<br />
en torno a algunos aspectos básicos de las interacciones<br />
moleculares y la fisiopatología de la FQ.<br />
Figura 1.- Representación gráfica de la proteína<br />
CFTR en la membrana celular<br />
RNA mensajero<br />
Transcripción<br />
5’ UT 3’ UT AAAAAAAA<br />
Proteína CFTR<br />
NH2<br />
Glicoproteína<br />
de superficie<br />
Proteína CFTR<br />
en la membrana<br />
celular<br />
ATP<br />
Traducción<br />
1000<br />
nucleótidos<br />
Enrollamiento<br />
e inserción<br />
en membrana<br />
ATP<br />
Regiones<br />
hidrofóbicas<br />
Probables<br />
sitios de<br />
unión de ATP<br />
ASPECTOS GENETICOS<br />
Un avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar<br />
a dudas la clonación del gen en 1989 (3) . Este gen de 230 kb,<br />
se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7<br />
Proteína<br />
CFTR<br />
Dominio R<br />
Bicapa lipídica<br />
de la membrana<br />
celular<br />
Correspondencia: Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar.<br />
Hospital Josefina Martínez. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad<br />
Católica de Chile. E-mail: levega@puc.cl<br />
*Tomado con autorización de Rev Chil Pediatr 2005;76(5):464-70.<br />
Agradecimiento al Dr. Francisco Cano<br />
Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.<br />
Sitios de<br />
unión de ATP<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística<br />
97<br />
Figura 2.- Expresión de la actividad normal de la proteína<br />
CFTR en relación con el tejido comprometido<br />
Tejido afectado<br />
Sin compromiso<br />
clínico<br />
Actividad CFTR<br />
100% proteína<br />
normal<br />
50% proteína<br />
normal (portador FQ)<br />
de una proteína anormal, la cual es rápidamente degradada.<br />
La mutación Clase II resulta de una falla en el proceso de<br />
síntesis de la proteína o del transporte de la misma a través<br />
de la membrana celular; esta clase incluye a la mutación<br />
F508. La mutación Clase III (G551D) resulta de una proteína<br />
correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del<br />
canal. En la mutación Clase IV (R117H), la proteína está<br />
correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto<br />
en la conductancia del cloro. La mutación Clase V (A455E)<br />
resulta en una reducida síntesis de CFTR. Finalmente, en la<br />
mutación Clase VI existe un defecto en la regulación de otros<br />
canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III<br />
son las más comunes y están asociadas usualmente con<br />
insuficiencia pancreática. Esta característica está en relación<br />
con el efecto de la mutación en la producción de la proteína<br />
CFTR; valores
98<br />
Vega-Briceño LE et al.<br />
lo que sugiere que la "hiperabsorción" de sodio está incrementada<br />
dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable<br />
que el defecto en ENaC sea secundario al defecto de la<br />
proteína CFTR (Figura 3). El transporte de electrolitos es<br />
parcialmente responsable de la cantidad y composición del<br />
fluido en la superficie de la vía aérea (ASL: airway surface<br />
liquid) (9) . El ASL es una fina capa de 20-25 µm de profundidad<br />
de los cuales sólo 10 µm es líquido y el resto moco. El ASL<br />
provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y<br />
agentes infecciosos, además de mantener un estado de<br />
hidratación “normal”. La relación entre FQ, CFTR y alteración<br />
del ASL ha sido motivo de dos teorías opuestas (Figura 4).<br />
Ambas teorías explican en parte, la infección temprana y<br />
persistente de la vía aérea. La hipótesis del volumen sostiene<br />
que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un transporte<br />
isotónico; bajo esta perspectiva, la deshidratación de la vía<br />
aérea interfiere con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo<br />
un incremento de las bacterias e iniciando un proceso de<br />
inflamación. Existen trabajos que demuestran que el ASL<br />
obtenido de nariz de pacientes con FQ muestra igual osmolaridad<br />
que los sujetos controles; por su parte la hipótesis de<br />
la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL<br />
es hipotónico y la desproporcionada absorción de sal produce<br />
un incremento en la concentración de NaCl del orden de<br />
los 50 mM. A estas concentraciones las moléculas defensivas<br />
anti-bacterianas (defensinas ß1 y ß2) son inactivas. Ya que los<br />
pacientes con FQ pierden la función de CFTR, ASL es<br />
relativamente inactivo, impidiendo la función de éstas moléculas<br />
defensoras, con una multiplicación de P. aeruginosa en<br />
cultivos celulares. No existe un consenso único que determine<br />
cuál ni cómo es la tonocidad del ASL en los sujetos con FQ.<br />
Existen serias limitaciones técnicas en la recolección de las<br />
muestras de ASL (10,12) .<br />
Es muy probable que las secreciones viscosas de los<br />
pacientes FQ sea el resultado de la pobre hidratación del ASL<br />
secundaria a una secreción anormal de cloro y una hiperabsorción<br />
de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes<br />
impiden la limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolonización<br />
con bacterias. Estas bacterias encuentran un medio<br />
microaerófilo con condiciones favorables para crecer e inducir<br />
una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la<br />
destrucción final del tejido pulmonar. Este medio pobre en<br />
oxígeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a la forma<br />
mucoide (13) . Además del ASL, la disfunción de CFTR puede<br />
predisponer la adherencia de bacterias a la vía aérea y esto<br />
puede resultar en un aumento de la actividad de células<br />
inflamatorias. La función de estas células puede estar mal<br />
regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos<br />
in vitro, que las altas concentraciones de cloro y sodio inactivan<br />
la ß-defensina-1 humana, un péptido natural presente en la<br />
superficie de la vía aérea (14) . Se ha postulado que CFTR puede<br />
actuar por sí mismo como receptor de ligazón y endocitosis<br />
contra P. aeruginosa, función que estaría perdida en los<br />
pacientes con FQ (15) .<br />
Otros genes involucrados<br />
Algunos estudios interesantes, exploraron el efecto de otras<br />
mutaciones en genes y el polimorfismo en los fenotipos de<br />
FQ, tratando de explicar la variabilidad de los pacientes<br />
homocigotes para F508 (16) . Por ejemplo, el gen de la 1-<br />
antitripsina y sus mutaciones S y Z han sido involucrados en<br />
Figura 3.- Actividad de la proteína CFTR en la membrana celular del humano<br />
NORMAL<br />
FIBROSIS QUISTICA<br />
Apical<br />
Líquido en la superficie de la vía aérea<br />
Moco<br />
Basolateral<br />
ABSORCION<br />
Superficie<br />
epitelial<br />
Glándula<br />
submucosa<br />
Na CI<br />
H 2 O<br />
SECRECION<br />
Na CI<br />
H 2 O<br />
Tomado y modificado de News Physiol Sci 2001;16:167-170.
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística<br />
99<br />
Figura 4.- Representación esquemática de las hipótesis del volumen y la osmolaridad<br />
A. Hipótesis del volumen<br />
(A1)<br />
ENa C<br />
Bomba Na-K<br />
Na + CI - H 2<br />
O CI - Na + CI - H 2 O CI -<br />
CFTR<br />
TJ<br />
(A2)<br />
ENa C<br />
CFTR<br />
K + K +<br />
Bomba Na-K<br />
FQ<br />
TJ<br />
B. Hipótesis de la osmolaridad<br />
Na + CI - H 2 O<br />
(B1)<br />
Apical<br />
(B2)<br />
Na + CI -<br />
CFTR<br />
H 2 O<br />
TJ<br />
Basal<br />
ENa C<br />
K + K +<br />
Bomba Na-K<br />
FQ<br />
TJ<br />
Tomado y modificado de Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.<br />
las formas leves. En contraste, el gen de la lectina ligadora de<br />
manosa (MBL) esta asociado a peor pronóstico (17) . MBL es<br />
parte del sistema inmune innato de todo ser humano y es<br />
particularmente importante en los primeros meses de la vida.<br />
Existe una asociación entre los sujetos portadores de alelos<br />
defectuosos con una peor función pulmonar, especialmente<br />
los pacientes con FQ crónicamente infectados por P. aeruginosa.<br />
El factor de transformación de crecimiento ß (TGF-ß1) es<br />
también un importante modificador de genes. Diversos<br />
polimorfismos han sido asociados a fibrosis pulmonar y mayor<br />
gravedad de la enfermedad. Estas áreas de investigación están<br />
actualmente en desarrollo y los genes que codifican citoquinas<br />
como IL-1, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF) están<br />
siendo estudiados.<br />
Microbiología<br />
Staphyloccocus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias<br />
más frecuentemente aisladas en el tracto pulmonar de niños<br />
con FQ. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe<br />
una clara distribución de gérmenes adquiridos en función de<br />
la edad. S. aureus es usualmente el primer patógeno aislado<br />
de la vía aérea de los pacientes con FQ, con una tasa de<br />
infección que disminuye con la edad, mientras que por su<br />
parte la tasa de P. aeruginosa se incrementa. La presencia de<br />
S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente debe<br />
obligar a su erradicación completa por ser quien mayor<br />
destrucción produce en la vía aérea. A través de este invasor<br />
primario, la P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior<br />
colonización. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el<br />
desarrollo abundante de P. aeruginosa puede inhibir el crecimiento<br />
de S. aureus (18) .<br />
H. influenzae, una bacteria muy difícil de cultivar por sus<br />
requerimientos metabólicos, puede producir colonización<br />
crónica con deterioro significativo de la función pulmonar. La<br />
persistencia de al menos, un cultivo positivo a S. aureus y/o<br />
H. influenzae debe alertar al médico hacia la sospecha de FQ.<br />
P. aeruginosa produce la infección pulmonar crónica más<br />
severa y se asocia a un deterioro progresivo de la función<br />
pulmonar; su aparición por primera vez en las secreciones<br />
bronquiales es indicación de antibioticoterapia agresiva<br />
aunque no exista ningún indicador clínico de exacerbación.<br />
En la mayoría de los pacientes la infección por P. aeriginosa<br />
es iniciada por cepas no mucoides y la transición a la variante<br />
mucoide se relaciona con el incremento de anticuerpos<br />
antipseudomonas (19) . Aún con el empleo de terapias antibióticas<br />
agresivas, la infección por la forma mucoide de P. aeruginosa<br />
puede no ser erradicada, probablemente por la pobre penetración<br />
del antibiótico dentro del “biofilm” del ASL (18) . Burkholderia<br />
cenocepacia (previamente denominada Burkholderia<br />
cepacia, y antes de ello, Pseudomonas cepacia) emergió en<br />
1970 como un patógeno en FQ. Debido a la evidencia de<br />
infección cruzada y al impacto sobre la función pulmonar<br />
(especialmente en adolescentes y adultos), todos los centros<br />
tienden a aislar a aquellos pacientes colonizados con esta<br />
bacteria. A menudo es muy resistente a todos los antibióticos<br />
y fácilmente transmisible. Nuevos organismos, como la<br />
Stenotrophomonas maltophilia, han sido descritos, aunque<br />
aparentemente sin un impacto claro en las pruebas de función<br />
pulmonar o en la sobrevida.
100<br />
Vega-Briceño LE et al.<br />
Figura 5.- Interacciones fisiopatológicas entre inflamación e infección<br />
Leucotrieno B4<br />
IL-8<br />
Incremento de<br />
PMN<br />
Incremento de<br />
IL-8<br />
Elastasa<br />
Ruptura del<br />
receptor de<br />
complemento<br />
Persistencia<br />
de bacteria<br />
Secreción de<br />
macromoléculas<br />
Ruptura de<br />
Inmunoglobulinas<br />
Liberación de O2 y<br />
peróxido de hidrógeno<br />
Tapones en<br />
vía aérea<br />
Daño estructural<br />
bronquiectasis<br />
Degradación<br />
de elastina<br />
Tomado y modificado de N Engl J Med 1996;335:179-88.<br />
Infección vs. inflamación: el dilema<br />
La interacción infección e inflamación en FQ es compleja<br />
(Figura 5). Existe evidencia que muestra una respuesta inflamatoria<br />
exagerada aún en ausencia de infección. La infiltración<br />
de neutrófilos y los niveles de IL-8 como respuesta a una<br />
infección están incrementados en la vía aérea de FQ (20) . Khan<br />
y colaboradores mostraron que los niños con FQ tienen un<br />
incremento en el número de neutrófilos y de interleukina<br />
8 (IL-8) en lavado broncoalveolar (LBA) a las 4 semanas de<br />
vida, aún sin ninguna evidencia de infección (21) . Por su parte,<br />
otros grupos sugieren que la infección precede a la inflamación.<br />
Los niveles de IL-10, un poderoso anti-inflamatorio<br />
endógeno, en LBA permanecen inhibidos aún después de<br />
erradicada la infección (22) , lo cual hace más susceptible a la<br />
célula frente a una excesiva respuesta inflamatoria neutrofílica<br />
ante futuras infecciones principalmente por S. aureus o P.<br />
aerurigosa (Figura 5).<br />
Diferentes líneas celulares de FQ infectadas por P. aeruginosa<br />
muestran incremento de los niveles de TNFα, IL-6 y IL-8 en<br />
comparación con líneas celulares de sujetos normales. Existe<br />
un defecto en la regulación de diversas citoquinas. Los<br />
neutrófilos provenientes de pacientes con FQ eliminan más<br />
niveles de elastasa y oxidantes y menos L-selectina que sujetos<br />
controles, además de una exagerada respuesta frente a<br />
estimulación con IL-8 y TNFα (20) . L a actividad neutrofílica es<br />
sensible a los niveles de concentración de electrolitos mostrando<br />
una disminución en medio hipo o hipertónicos. El<br />
oxido nítrico (NO) tiene propiedades anti-microbianas e<br />
influye en la actividad mucociliar modulando la actividad de<br />
diversos canales. NO puede ser protector frente ala inflamación.<br />
Una falla en el incremento de los niveles de NO puede<br />
predisponer a la inflamación de la vía aérea. Los bajos niveles<br />
de NO modulados por una deficiente actividad de CFTR es<br />
un modelo atractivo para establecer una relación en FQ (23) .<br />
En resumen, es muy probable que sean muchos los distintos<br />
mecanismos que participan en forma simultanea en la destrucción<br />
de la vía aérea. Todos esto procesos determinan la<br />
expresión fenotípica de la enfermedad en diferentes grados.<br />
Si bien el proceso inflamatorio se inicia en forma muy precoz<br />
en la vida, la respuesta inflamatoria exagerada frente a infecciones<br />
posteriores por patógenos como S. aureus y P. aeruginosa<br />
tiene una implicancia más crítica en la injuria y remodelación<br />
del epitelio ciliar respiratorio. Esto pude tener un significado<br />
importante para la pesquisa y el manejo cada vez agresivo<br />
con antibióticos y drogas anti-inflamatorias. Aun existe mucho<br />
por aprender acerca de estos procesos, pero indudablemente;<br />
el comprenderlo ayudará a establecer conductas más efectivas<br />
en términos de sobrevida.<br />
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102<br />
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
Programa Nacional de Fibrosis Quística:<br />
Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística<br />
Unidad de Salud Respiratoria<br />
Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud<br />
Resumen<br />
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. Su carácter<br />
multisistémico obliga a conocer los distintos aspectos involucrados en su manejo a fin de optimizar<br />
los resultados del tratamiento y los recursos invertidos en el tema, tanto en el sector público como<br />
el privado. En este documento se presentan, en estilo de manual, las normativas del Ministerio de<br />
Salud de Chile en cuanto a los principales aspectos del diagnóstico como también el tratamiento de<br />
las manifestaciones respiratorias de la enfermedad.<br />
Palabras Claves: Fibrosis quística, diagnóstico, tratamiento, norma técnica, niños<br />
INTRODUCCION<br />
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal<br />
más frecuente en raza blanca. Se transmite de manera<br />
autosómica recesiva, de tal modo que una pareja de portadores<br />
tiene una probabilidad de 25% de un hijo con FQ en cada<br />
embarazo. En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente<br />
y los estudios de las mutaciones, se estima una incidencia<br />
probable de 1:6.000 a 1:8.000 recién nacidos vivos, con<br />
aproximadamente 30-40 casos nuevos anuales.<br />
La enfermedad se produce por una mutación en el gen<br />
que codifica para la proteína CFTR (proteína reguladora de<br />
conductancia transmembrana de la FQ), ubicado en el brazo<br />
largo del cromosoma 7. A la fecha se han descrito más de<br />
1.500 mutaciones que la determinan, siendo la más común<br />
la llamada mutación F508. El defecto de la proteína provoca<br />
un trastorno del transporte de cloro y sodio por las células<br />
de los epitelios, generándose un gran espesamiento de las<br />
secreciones, que determina daños en los epitelios secretores,<br />
siendo los principales órganos afectados el pulmón, páncreas,<br />
hígado, la piel, el aparato reproductor masculino y otros. La<br />
sobrevida media en los países desarrollados supera los 30<br />
años, cifra que aún está lejos de alcanzarse en Chile. El<br />
presente documento constituye la Norma Técnica de<br />
Diagnóstico y Tratamiento Respiratorio de la FQ en nuestro<br />
país y representa la unificación de criterios de diversos<br />
especialistas del medio.<br />
DIAGNOSTICO<br />
Este es uno de los aspectos más relevantes en el manejo de<br />
la enfermedad. En Chile, hay dos aspectos importantes que<br />
Correspondencia: Pedro Astudillo. Jefe de Unidad de Salud Respiratoria.<br />
Ministerio de Salud. E-mail: pastudillo@minsal.cl<br />
es necesario mejorar: el subdiagnóstico y el diagnóstico tardío.<br />
Ambos determinan un inicio no oportuno del tratamiento,<br />
incrementándose la gravedad del daño, especialmente<br />
pulmonar y nutricional, dado que se ha demostrado que la<br />
intervención precoz mejora el pronóstico. Por lo anterior, es<br />
fundamental realizar el diagnóstico en la forma lo más precoz<br />
posible.<br />
Test del sudor<br />
Este es el examen fundamental para la comprobación del<br />
diagnóstico. Su solicitud debe ser hecha frente a la sospecha<br />
clínica, después del primer mes de vida del paciente. La<br />
técnica estándar es la de Gibson y Cooke, que consiste en<br />
recolección del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina,<br />
midiendo el cloro con cloridómetro digital. Una técnica<br />
alternativa, de buen rendimiento, considerada de screening,<br />
es la toma de muestra con sistema Macroduct® y medición<br />
del cloruro de sodio a través de conductividad (Tablas 1 y 2).<br />
Se debe tener presente que puede haber valores falsos<br />
negativos por: falla técnica; primer mes de vida; edema e<br />
hipoproteinemia entre otros.<br />
¿A quiénes se debe practicar el test del sudor?<br />
Debido a que la presentación clínica de esta enfermedad es<br />
muy variada, es necesario hacer una mejor selección de los<br />
pacientes derivados para estudio que la utilizada hasta la fecha.<br />
En 1995, la OMS publicó criterios de sospecha diagnóstica<br />
de Fibrosis Quística a las distintas edades. El grupo de trabajo<br />
del Ministerio de Salud ha decidido simplificar la sospecha,<br />
estableciendo criterios de derivación para test de sudor, desde<br />
los distintos niveles de atención.<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
103<br />
Tabla 1.- Valores de referencia según la técnica de Macroduct más conductividad<br />
Valores Resultado Conducta<br />
> 80 Eq NaCl mmol/L Positivo Confirmar diagnóstico con la técnica de Gibson y Cooke<br />
50 a 80 Eq NaCl mmol/L Limítrofe Repetir test con técnica de Gibson y Cooke<br />
< 50 Eq NaCl mmol/L Negativo En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha<br />
clínica, reevaluar por especialista<br />
Derivación oportuna<br />
Se debe derivar para practicar Test de sudor a los niños con<br />
al menos uno de los siguientes antecedentes:<br />
1. Neumonía a repetición (2 o más)<br />
2. SBO refractario a tratamiento o persistente<br />
3. Tos crónica de causa no precisada<br />
4. Diarrea crónica, esteatorrea<br />
5. Desnutrición crónica<br />
6. Edema e hipoproteinemia en el lactante<br />
7. Íleo meconial<br />
8. Prolapso rectal<br />
9. Ictericia neonatal prolongada<br />
10. Obstrucción intestinal distal<br />
11. Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadas<br />
12. Hermano con diagnóstico de FQ<br />
13. Hermano fallecido por causa respiratoria<br />
Otros hallazgos que sugieren FQ<br />
1. Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares<br />
persistentes o crónicas<br />
2. Bronquiectasias<br />
3. Hipocratismo digital<br />
4. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o<br />
Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad.<br />
Estudio genético<br />
Debe efectuarse en todos los casos que ingresan al Programa<br />
Nacional. En la FQ confirmada, tiene utilidad en la<br />
caracterización clínica, de severidad y en el pronóstico. En<br />
los casos de duda diagnóstica, puede ser un examen<br />
confirmatorio si se demuestra la presencia de mutación en<br />
los dos alelos.<br />
Screening neonatal<br />
No está disponible actualmente en Chile.<br />
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD<br />
Su objetivo es establecer canastas de prestaciones, costos y<br />
presupuestos, pero no determina el manejo individual de<br />
cada paciente. Se establece según el puntaje clínico de<br />
Schwachman - Kulczicky y el puntaje radiológico de Brasfield<br />
(Tabla 3).<br />
Si ambos puntajes no establecen el mismo grado de<br />
severidad, debe considerarse el más grave. Por otra parte,<br />
si el puntaje establece como grado de severidad a un paciente<br />
como leve, pero éste tiene insuficiencia pancreática, debe<br />
ser catalogado inmediatamente como moderado. Finalmente,<br />
los pacientes infectados crónicamente P. aeruginosa deben<br />
ser clasificados en un grado superior de severidad al que les<br />
asignó el puntaje inicialmente.<br />
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
Exámenes Generales<br />
1. Hemograma, VHS, PCR.<br />
Tabla 2.- Valores de referencia según la técnica de Gibson y Cooke<br />
Valores Resultado Conducta<br />
Cloro > 60 mEq/L Positivo El test debe repetirse para certificar el diagnóstico<br />
Cloro 40-60 mEq/L Limítrofe • Repetir el test: En caso de duda, frente a una alta sospecha<br />
clínica, debe derivarse al especialista.<br />
• Si se dispone de estudio genético está indicado hacerlo<br />
Cloro < 40 mEq/L Negativo En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte<br />
sospecha clínica, reevaluar por especialista
104<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística<br />
Tabla 3.- Clasificación del grado de severidad en Fibrosis Quística<br />
Grado de severidad Clínica o puntaje de Shwachman Radiografía de tórax o puntaje de Brasfield<br />
Leve 75-100 20-25<br />
Moderado 41-74 10-19<br />
Grave 40 9<br />
2. Perfil bioquímico<br />
3. Electrolitograma plasmático<br />
4. Inmunoglobulinas séricas<br />
Evaluación Respiratoria<br />
Radiografía de tórax en proyección AP y lateral<br />
Debe efectuarse al momento del diagnostico para establecer<br />
grado de severidad (puntaje de Brasfield).<br />
Función pulmonar<br />
La espirometría y la curva flujo-volumen deben efectuarse<br />
desde los 5-6 años de edad según la colaboración de cada<br />
niño. Las pruebas de función pulmonar se correlaciona con<br />
el grado de avance de la enfermedad. El primer parámetro<br />
en comprometerse es el flujo espiratorio forzado en la porción<br />
25-75% (FEF 25-75% ) que refleja compromiso de vía aérea<br />
pequeña. El volumen espiratorio forzada en el primer segundo<br />
(VEF 1 ) permite anticipar y evaluar exacerbaciones agudas y<br />
la respuesta al tratamiento, siendo además el principal<br />
parámetro de seguimiento, orientando el pronóstico. La<br />
espirometría debe realizarse idealmente en cada visita (2-3<br />
meses), siendo el periodo mínimo cada 3 meses y además<br />
en cada una de las exacerbaciones bronquiales.<br />
Saturación arterial de oxígeno<br />
Practicar oximetría de pulso en cada control ambulatorio. La<br />
disminución de los valores puede indicar una exacerbación<br />
aguda o, en los casos más graves, la instalación de una<br />
insuficiencia respiratoria crónica oxígenodependiente.<br />
IgE total anual<br />
Ver sección de Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica<br />
Estudio bacteriológico de esputo<br />
La muestra para cultivo bacteriológico corriente se debe<br />
tomar todos los meses. En los niños pequeños, se debe<br />
tomar la muestra mediante la asistencia kinésica mientras que<br />
en los niños mayores mediante la tos autoinducida. Efectuar<br />
mensualmente en pacientes estables o cada vez que se<br />
presente una descompensación o exacerbación bronquial.<br />
Una muestra adecuada debe contener menos de 10 células<br />
epiteliales y más de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo.<br />
Se puede inducir el esputo mediante la nebulización con<br />
solución hipertónica al 5-6% durante 10 minutos; si esta<br />
fracasa la obtención del esputo deberá ser mediante una<br />
muestra de hisopado faríngeo. Los requisitos para un confiable<br />
estudio bacteriológico se muestran en el anexo 2.<br />
Tomografía computada de tórax<br />
Los cambios tomográficos en la TAC de alta resolución se<br />
correlacionan estrechamente con el puntaje clínico y de la<br />
función pulmonar. Son precoces e incluso aparecen antes de<br />
los cambios espirométricos, por lo que son de gran importancia<br />
pronóstica y para la evaluación del grado de avance del daño<br />
pulmonar.<br />
El examen ideal debiera consistir en cortes de 1,5-2 mm<br />
de grosor y a intervalos de 10 mm, desde el ápice pulmonar<br />
hasta debajo del ángulo costo-frénico. Se requiere técnica<br />
helicoidal en los menores de 5 años. La TAC de alta resolución<br />
debe ser realizada para la evaluación inicial después del<br />
diagnóstico, y luego una vez por año.<br />
Tomografía computada cavidades paranasales<br />
Después de los 5 años, solicitar anualmente en los fenotipos<br />
severos y cada 2 años si no hay falla pancreática. Se debe<br />
buscar signos de sinusitis crónica.<br />
TRATAMIENTO<br />
Kinesiterapia respiratoria<br />
Es la principal herramienta del tratamiento respiratorio. Debe<br />
ser practicada en todos los pacientes por lo menos dos veces<br />
por día desde el momento del diagnóstico de la enfermedad<br />
de forma permanente y aumentar el número de intervenciones<br />
en los períodos de crisis o sobreinfección. Existen dispositivos<br />
de ayuda para una adecuada kinesiterapia como:<br />
• PEP mask: Mascarilla con una válvula inspiratoria y<br />
otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias<br />
variables. El nivel de presión espiratoria positiva es<br />
monitorizado a través de un manómetro.
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
105<br />
• Flutter® y Acapella®: Dispositivos manuales que<br />
generan impulsos de presión positiva oscilatoria en la<br />
vía aérea al espirar a través del ellos.<br />
• Chaleco vibrador. Chaleco inflable conectado a un<br />
compresor de pulsos, generando oscilación de alta<br />
frecuencia sobre la pared torácica.<br />
Deportes y recreación<br />
Realizar actividad física y deporte tan pronto como le sea<br />
posible, de preferencia deportes aeróbicos.<br />
Capacitación y educación<br />
A los padres, familiares y al propio paciente.<br />
Medidas de prevención<br />
Mantener el plan de vacunación habitual más antigripal cada<br />
año. Además, se debe administrar vacuna antineumocócica,<br />
antihepatitis A y B y antivaricela.<br />
Con el fin de evitar infecciones cruzadas se recomienda<br />
no enviar a Sala Cuna, citaciones diferidas, crear policlínico<br />
especial interespecialidad, hospitalizar en aislamiento.<br />
ANTIBIOTICOS<br />
Tratamiento antibiótico en la exacerbación<br />
Debe plantearse la presencia de exacerbación y tomar cultivo<br />
de expectoración ante la presencia de dos o más de los<br />
siguientes síntomas y signos:<br />
• Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales<br />
• Cambio en el volumen, apariencia y color de la<br />
expectoración<br />
• Aparición de hemoptisis o expectoración hemoptoica<br />
• Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea<br />
• Nuevos hallazgos en la auscultación pulmonar<br />
• Nuevos infiltrados en la radiografía de tórax<br />
Tabla 4.- Puntaje de gravedad en Fibrosis Quística, según la tomografía computada de tórax: Score de Brody<br />
Categoria o 1 2 3<br />
Severidad bronquiectasias Ausente Leve: diámetro lumen Moderado: lumen 2 Severo: lumen más de<br />
ligeramente mayor que o 3 veces el de los 3 veces el de los<br />
el de los vasos adyacentes vasos adyacentes vasos adyacentes<br />
Severidad del Ausente Leve: grosor pared Moderado: grosor Severo: grosor pared<br />
engrosamiento bronquial igual al diámetro pared bronquial bronquial más de 2<br />
de vasos adyacentes mayor a y hasta 2 veces el diámetro<br />
veces el diámetro de de los vasos<br />
los vasos adyacentes adyacentes<br />
Extensión de las Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9<br />
bronquiectasias*<br />
Extensión de los impactos Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9<br />
mucosos*<br />
Extensión de las Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9<br />
saculaciones<br />
o abcesos*<br />
Generaciones Ausente Hasta la cuarta Hasta la quinta Hasta la sexta y distal<br />
bronquiales<br />
involucradas en<br />
bronquiectasias o en<br />
impactos mucosos<br />
Severidad de las bulas Ausente Unilateral, no mayor de 4 Bilateral, Mayor de 4<br />
no mayor de 4<br />
Severidad del enfisema * Ausente 1 - 5 Más de 5 No aplicable<br />
Severidad del mosaico Ausente 1 - 5 Más de 5 No aplicable<br />
de perfusión*<br />
Severidad del colapso o Ausente Subsegmentaria Segmentaria o lobar No aplicable<br />
consolidación<br />
(*) Número de segmentos broncopulmonares
106<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística<br />
Tabla 5.- Alternativas de antibióticos orales en Fibrosis Quística<br />
Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) N˚ Dosis/día Patógenos<br />
Ciprofloxacino 20 – 30 (máx. 1,5 gr/día) 2 PA, SA, HI<br />
Cloxacilina 200 (máx. 3 gr/día) 4 SA<br />
Flucloxacilina 100 (máx. 2 gr/día) 3 SA<br />
Amoxicilina + Acido Clavulánico 100 (máx. 2 gr/día) 3 HI, MC<br />
Clindamicina<br />
20-40 (máx. 1 gr/día)<br />
Linezolid* 5 años: 20 2 SAMR<br />
(máx. 1.2 g/día)<br />
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; MC: Moraxella catarrhalis;<br />
(*) Uso excepcional, sólo en Stafilococccus multirresistente, alergia a vancomicina o para evitar hospitalización en pacientes adultos.<br />
• Deterioro de las pruebas de función pulmonar (caída<br />
de VEF 1 10% y/o reducción de 2 o más puntos en<br />
la saturación de O 2 )<br />
• Pérdida del apetito, decaimiento, baja de peso<br />
• Fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio<br />
• Fiebre (infrecuente en FQ)<br />
• Leucocitosis y/o aumento de VHS<br />
Debe considerarse diagnóstico diferencial con etiología viral<br />
durante períodos epidémicos. Frente a la exacerbación, el<br />
paciente debe hospitalizarse en aislamiento, tomar cultivo<br />
para bacterias, hongos y mycobacterias, e iniciar tratamiento<br />
antibiótico.<br />
a) Paciente con cultivos previos negativos: Cloxacilina<br />
+ Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo.<br />
Si es positivo, el tratamiento debe adecuarse al microorganismo<br />
encontrado y su antibiograma (ver tratamiento<br />
específico, Tablas 5 y 6). Si es negativo, completar<br />
2 semanas de tratamiento. Frente a la presencia<br />
de Pseudomonas aeruginosa siempre asociar 2 antibióticos.<br />
b) Paciente con cultivos previos positivos: iniciar según<br />
el resultado de su último cultivo:<br />
• Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina<br />
IV x 21 días. Se puede cambiar a vía oral después de<br />
la segunda semana<br />
• Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina<br />
IV x 21 días<br />
• Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amikacina,<br />
por vía IV, por un mínimo de 14 días.<br />
• Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2<br />
antibió-ticos de acuerdo a antibiograma<br />
• Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus<br />
sp, Moraxella, Streptococcus pyogenes, etc): usar<br />
tratamiento convencional por 14 días.<br />
c) Antibióticos de excepción:<br />
• Staphylococcus aureus meticilino resistente, en alérgicos<br />
Tabla 6.- Tratamiento antibiótico parenteral en la exacerbación pulmonar de la Fibrosis Quística<br />
Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) vía intravenosa. N˚ Dosis/día Patógenos<br />
Aminoglucósidos<br />
Amikacina 20 (max. 1 gr/día) 2 PA, SA. HI<br />
Penicilinas<br />
Cloxacilina 200 (max. 8 gr/día) 4 SA<br />
Cefalosporinas<br />
Ceftazidima 200 (max. 8 gr/día) 4 PA, BC, HI<br />
Medicamentos de 2ª elección<br />
Vancomicina 60 (max. 2 gr/día) 3-4 SAMR<br />
Imipenem 60-100 (max. 3 gr/día) 3-4 PA resistente<br />
Clindamicina 20-40 (max. 2,4 gr/día) 3-4 SA o Anaerobios<br />
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; BC: Burkholdenia cepacia.
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
107<br />
a Vancomicina: Linezolid por via oral o IV.<br />
• Pseudomonas aeruginosa multiresistente: Imipenem,<br />
Ticarcilina.<br />
En toda exacerbación se debe controlar con cultivos<br />
semanales durante el tratamiento.<br />
Tratamiento de cultivo positivo sin exacerbación<br />
Primera infección por Pseudomonas aeruginosa o<br />
Staphylococcus aureus<br />
Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección<br />
se haga crónica:<br />
• Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Tobramicina<br />
o Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral<br />
por 3 semanas. Si no se dispone de Tobramicina o<br />
Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerbación<br />
• Staphylococcus aureus: Cloxacilina o Flucloxacilina<br />
por vía oral durante 3 semanas, asociado a cefadroxilo<br />
o clindamicina oral. Si es meticilino resistente:<br />
hospitalizar y tratar con Vancomicina IV por 3 semanas.<br />
Infección endobronquial crónica<br />
Se define como la presencia de cultivos positivos en más de<br />
la mitad de las muestras durante 1 año calendario. El<br />
tratamiento tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana,<br />
pero no pretende necesariamente negativizar los cultivos<br />
(Tabla 7).<br />
• Pseudomonas aeruginosa: Se usa tratamiento en ciclos<br />
de un mes, seguido de un mes de descanso:<br />
Tobramicina, sulfato de Colistín, o Gentamicina por<br />
vía inhalatoria, en orden de preferencia. En casos<br />
seleccionados, se hospitalizará el paciente en forma<br />
programada para tratamiento IV.<br />
• Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones,<br />
no la infección crónica<br />
Infección intermitente<br />
Se define como la presencia de cultivos positivos en menos<br />
de la mitad de las muestras durante 1 año calendario.<br />
• Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Colistín<br />
en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas.<br />
Si no se dispone de Colistín, hospitalizar y tratar igual<br />
que una exacerba-ción. Se usa el doble de dosis de<br />
Colistín respecto de la primera infección.<br />
• Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones,<br />
no la infección crónica. Tratar igual que en la<br />
primera infección<br />
BRONCODILATADORES<br />
Beta 2 agonistas de acción corta<br />
Deben usarse en aerosol presurizado con aerocámara antes<br />
de kinesiterapia, tratamientos nebulizados y ejercicio, como<br />
también a libre demanda en aquellos pacientes que presentan<br />
clínicamente sibilancias y que demuestran respuesta<br />
broncodilatadora significativa.<br />
Beta 2 agonistas de acción prolongada<br />
Utilizar en aerosol presurizado con aerocámara, asociado a<br />
corticoide inhalado, en mayores de 2 años, en los casos de<br />
hiperreactividad bronquial grave y se demuestren beneficios<br />
clínicos y/o funcionales.<br />
CORTICOESTEROIDES<br />
Corticoides sistémicos<br />
Usar en obstrucción aguda severa de la vía aérea como cura<br />
corta de 5-7 días, en dosis de 1-2 mg/kg/día con tope de 40<br />
mg/día, en dosis única matinal.<br />
Corticoides inhalatorios<br />
Indicado en pacientes con hiperreactividad bronquial<br />
demostrada.<br />
MUCOLÍTICOS<br />
DNasa (Viscozyme MR )<br />
a) Usar en exacerbaciones durante la hospitalización,<br />
independientemente de la edad<br />
b) Uso crónico en pacientes estables: Indicado en los<br />
siguientes casos:<br />
• Pacientes de 6 años o más, capaces de realizar pruebas<br />
de función pulmonar reproducibles (variabilidad entre<br />
test < 5%)<br />
• VEF 1 40% del esperado<br />
• Deterioro de al menos 10% en su función pulmonar<br />
basal, corroborado durante 3 meses en pruebas<br />
mensuales<br />
• Pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional<br />
La dosis a emplearse será 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en<br />
nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (10-<br />
15 minutos) en días alternos. Previa a la nebulización debe<br />
administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no<br />
más de 2 horas), una sesión de kinesiterapia. Luego de 2<br />
meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la<br />
respuesta clínica y funcional. Si no continúa la caída o si hay<br />
mejoría de la función pulmonar se debe continuar y reevaluar<br />
a los 3 y 6 meses. Si continúa el deterioro, se suspende<br />
tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas<br />
frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial<br />
y malestar gástrico que son transitorios y no constituyen<br />
indicación de suspensión de la droga.
108<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística<br />
Solución hipertónica al 5%<br />
• Es una alternativa barata y segura<br />
• Se prepara con solución de NaCl al 10%, diluida con<br />
agua bidestilada en partes iguales. De la solución hipertónica<br />
al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al día<br />
• Usar sola o alternada con a DNasa<br />
• Medir con función pulmonar a los 3 meses y continuar<br />
dependiendo del resultado<br />
• La secuencia para su administración será (en los pacientes<br />
que usan mas de un fármaco por vía inhalatoria):<br />
primero Beta2-agonista, luego DNasa, luego kinesioterapia<br />
y finalmente antibiótico.<br />
Otros mucolíticos (orales o inhalatorios)<br />
No tienen indicación en FQ.<br />
ANTINFLAMATORIOS: Azitromicina<br />
Indicar en pacientes que tengan o hayan tenido infección por<br />
Pseudomonas aeruginosa. Usar tres veces por semana, una<br />
vez al día, en las siguientes dosis:<br />
• < 25 kg: 10 mg/kg/día<br />
• 25-40 kg: 250 mg/día<br />
• > 40 kg: 500 mg/día<br />
TRASPLANTE DE PULMON<br />
En nuestro país es un procedimiento de excepción que debe<br />
ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario.<br />
Se puede considerar en pacientes en condición estable y con<br />
VEF 1 inferior a 30%.<br />
Indicaciones<br />
1. FEV1 30% del predicho con:<br />
• Deterioro progresivo de la función pulmonar<br />
• Aumento del número de hospitalizaciones<br />
• Hemoptisis masiva<br />
• Neumotórax recurrente<br />
• Desnutrición progresiva<br />
• Caída rápida del FEV 1<br />
2. Hipoxemia: PaO 2 50 mmHg<br />
4. Pronóstico de sobrevida estimada
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio<br />
109<br />
Tabla 7.- Terapia antibiótica en aerosol en Fibrosis Quística<br />
(usar compresor y nebulizador PARI LCplus)<br />
Antibióticos Dosis c/12 horas Sólo/Asociado Vía Duración<br />
Tobramicina* 300 mg Ampolla 5 ml sin diluir Nebulización 10 min<br />
Gentamicina 80 mg Diluida en S. Fisiol 2-4 ml Nebulización 5-10 min<br />
*Usar mes por medio<br />
Hemoptisis<br />
• Hospitalizar<br />
• Suspender drogas potencialmente hemorragíparas o<br />
irritantes de vía aérea (aspirina, antibióticos<br />
aerosolizados, etc)<br />
• Reposo en decúbito supino con cabecera levantada<br />
a 30°. Si es posible determinar el sitio de sangramiento,<br />
colocar en decúbito lateral con el sitio sangrante hacia<br />
abajo<br />
• Oxígenoterapia según necesidad<br />
• Suspender la kinesiterapia respiratoria<br />
• Tomar hematocrito, hemoglobina y screening de<br />
coagulación<br />
• Administrar vitamina K por vía IM (0,5 mg/kg dosis<br />
máxima 10 mg) en espera de exámenes y ácido<br />
tranexámico (Espercil MR ) 30-50 mg/kg/día, fraccionados<br />
cada 6-8 horas, por vía IV.<br />
• Transfusión sanguínea en caso de hemoptisis masiva,<br />
con signos de inestabilidad hemodinámica.<br />
• Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinámicamente<br />
estable, realizar endoscopía para ubicar sitio<br />
de sangramiento para programar angiografía selectiva<br />
con embolización o eventualmente cirugía.<br />
Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica<br />
• Sospecha diagnóstica: Deterioro clínico agudo o<br />
subagudo no atribuible a otra etiología<br />
• Criterios diagnósticos de diagnóstico:<br />
a) IgE total > 1000 UI (Alto valor diagnóstico)<br />
b) Test cutáneo o IgE específica (+) a Aspergillus fumigatus<br />
(alto valor diagnóstico)<br />
c) Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus (bajo valor<br />
diagnóstico)<br />
d) Nuevas imágenes radiológicas (bajo valor diagnóstico)<br />
e) Si la IgE total anual es > 500 UI se debe solicitar IgE<br />
específica<br />
• Tratamiento<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Anexo 1.-<br />
LABORATORIO MICROBIOLOGICO EN FQ<br />
Requisitos para el laboratorio<br />
• Tener un protocolo para el procesamiento de las<br />
muestras<br />
• Tinción de Gram para determinar si son adecuadas<br />
• Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ<br />
• Usar test de difusión con disco de Kirby-Bauer para<br />
estudiar susceptibilidad<br />
• Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los<br />
aislados de P. aeruginosa<br />
• Capacidad de diagnóstico para B. cepacia<br />
Muestras<br />
Corticosteroides sistémicos: Constituye el tratamiento<br />
principal<br />
Prednisona: 2 mg/kg/día (máximo 40 mg diarios)<br />
por 2 semanas, luego 1 mg/kg/día por 2 semanas<br />
y luego pasar a días alternos por 2-3 meses. La<br />
reducción de la dosis dependerá de la respuesta<br />
clínica y serológica (IgE total)<br />
Tratamiento antifúngico: Indicado en casos de<br />
mala respuesta a corticoides<br />
Itraconazole: 5 mg/kg/día, dividido en 2 dosis con<br />
un máximo de 400 mg por 3 a 6 meses. Vigilar<br />
función renal y hepática (Tabla 8).<br />
• Expectoración, hisopado orofaríngeo (en lactantes y<br />
niños que no expectoran), lavado broncoalveolar<br />
Tabla 8.- Antifúngicos orales en Fibrosis Quística<br />
Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) N˚ Dosis/día Patógenos<br />
Itraconazol 5 (max. 400 mg/día) 2 ABPA resistente a esteroides<br />
ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alérgica
110<br />
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística<br />
Tabla 9.- Medios de cultivo específico en Fibrosis Quística<br />
Agente<br />
Medios de cultivo<br />
S. aureus Agar manitol salado<br />
H. influenzae Agar chocolate + Bacitracina<br />
P. aeruginosa Agar Mac Conkey<br />
B. cepacia PC agar : Pseudomonas cepacia agar<br />
BCSA : agar selectivo B. cepacia<br />
OFPBL agar: oxidativo/fermentativo, Polimixina B, Bacitracina, lactosa<br />
Requiere confirmación de un laboratorio de referencia<br />
S. maltophilia Agar Mac Conkey<br />
Agar VIA: Agar manitol + Vancomicina + Imipenem + Anfotericina B<br />
A. xylosidans Agar Mac Conkey<br />
Mycobacterias no TBC<br />
Medios cultivo especiales (Agar Lowenstein-Jensen o Agar Midelbrook)<br />
Crecimiento lento<br />
Descontaminación con NaOH 1% y ácido oxálico 5%<br />
• De excepción: Biopsia pulmonar, punción transtraqueal<br />
o punción pulmonar percutánea.<br />
Técnica<br />
• Hisopado orofaríngeo: Utilizar una tórula gruesa desde<br />
la pared posterior de la faringe pasando sobre las<br />
amígdalas. Colocar en frasco estéril con o sin medio<br />
de trasporte.<br />
• Expectoración: Aseo de la cavidad oral previa a la<br />
toma. Hacer una inspiración profunda y un esfuerzo<br />
de tos evitando contaminación con saliva. Si el paciente<br />
no es capaz debe ser tomado con kinesiólogo. Colocar<br />
en frasco estéril de boca ancha sin medio de transporte.<br />
Una alternativa es el esputo inducido (solución<br />
hipertónica).<br />
• Lavado Broncoalveolar: Los anestésicos locales pueden<br />
inhibir crecimiento bacteriano, por tanto la muestra<br />
debe procesarse rápidamente.<br />
Cultivos (ver Tabla 9)<br />
Test susceptibilidad<br />
• P. aeruginosa y cepacia: Difusión con disco Kirby-<br />
Bauer<br />
• Haemophilus influenzae: Producción de ß-lactamasa<br />
• Stafiloccocus aureus: Resistencia a la oxacilina<br />
Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia<br />
• Cepas multiresistentes<br />
• Alergia a drogas<br />
• Falla al tratamiento antibiótico convencional<br />
• Antes y después de un transplante pulmonar<br />
Transporte de la muestra<br />
Rápido (idealmente menor a 3 horas) y procesar inmediatamente<br />
o guardar a 4º C. Identificar la muestra como: FQ<br />
(para procesamiento especial).<br />
Procesamiento de la muestra<br />
Estudio de gram: Evaluar la calidad de la muestra, mediante<br />
la presencia de células descamativas mas de 10 células por<br />
campo y la probabilidad del agente etiológico.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
111<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
Alejandro Donoso, Franco Díaz<br />
Area de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño.<br />
Hospital Padre Hurtado<br />
Resumen<br />
La Coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa vigente como problema de salud pública, pese<br />
a la instauración de programas de inmunización hace más de 50 años en Chile. La presentación<br />
clínica ha cambiado, siendo los menores de un año el principal grupo de riesgo, con una inusitada<br />
tasa de incidencia mayor a 200 veces la de otros grupos etáreos. En este grupo además se concentra<br />
la mayor morbilidad y mortalidad asociada, presentándose en ocasiones como un cuadro grave<br />
altamente letal asociado a hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar y shock cardiogénico. En esta<br />
revisión se describen los factores de riesgo y características de la evolución grave de coqueluche,<br />
se discute su terapia convencional así como la evidencia actual y utilidad de tratamientos nuevos para<br />
el manejo de esta patología. Se presenta la experiencia en nuestro centro con esta patología y la<br />
propuesta de un algoritmo terapéutico.<br />
Palabras Claves: Coqueluche, Bordetella pertussis, leucocitosis, hipertensión pulmonar, tratamiento.<br />
INTRODUCCION<br />
La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa,<br />
vigente como importante problema salud pública, incluso en<br />
países con alta cobertura de inmunización activa (1-3) . En Chile<br />
es una enfermedad de notificación obligatoria, definida por<br />
el MINSAL como “cuadro caracterizado por tos de más de<br />
siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio<br />
o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes<br />
la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada<br />
por apneas repetidas (4) . Su agente etiológico es<br />
Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo de reservorio<br />
humano exclusivo, de transmisión respiratoria (5) . A pesar de<br />
la relativa baja mortalidad de la coqueluche, a nivel mundial<br />
es uno de los principales agentes infecciosos letales, estimándose<br />
300 mil muertes por esta causa (1,3,6) . Los menores de<br />
un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el<br />
principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave<br />
(CG) (1-3,6-13) .<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
A diferencia de otras enfermedades epidémicas como viruela<br />
y poliomielitis, la coqueluche no tiene crónicas en la historia<br />
antigua. Es posible encontrar algunas descripciones en Francia<br />
en el siglo XV, pero la primera epidemia fue descrita en Paris<br />
sólo en 1578 (5,14) . El médico inglés Thomas Sydenham, en<br />
1679, agrupó estos síntomas bajo el nombre pertussis,<br />
refiriéndose a la violenta tos que la caracteriza. En 1906,<br />
Correspondencia: Alejandro Donoso. Médico Pediátra. Area de cuidados<br />
Críticos. Unidad de Gestión clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.<br />
E-mail: adonoso@hurtadohosp.cl<br />
Bordet y Gengou por primera vez aislaron su agente etiológico,<br />
Bordetella pertussis (14,15) .<br />
Debido al impacto epidémico de la enfermedad, el desarrollo<br />
de vacunas fue prioritario, existiendo vacunas atenuadas ya<br />
en la década del 30, en Europa y más tarde en Estados<br />
Unidos (1,5,14-16) . En 1952 Chile incorporó al programa nacional<br />
la vacuna combinada (toxoide antidiftérico-antipertussis) y en<br />
1974 se incorporó la vacuna triple (DPT) (14,15) . Al igual que<br />
en otros países, alcanzando una cobertura de vacunación<br />
adecuada, hubo un drástico quiebre epidemiológico, cayendo<br />
la tasa de incidencia en años no epidémicos a menos de 5<br />
por cien mil habitantes (15) . En Chile el total de casos notificados<br />
durante el 2005 fue de 1.244, reportándose una tasa de<br />
incidencia para los menores de 1 año de 330 por 100 mil.<br />
La mortalidad en el año 2004 fue de 0.4%, con 10 casos<br />
fatales (15) . Sin embargo, esta patología es aún subnotificada,<br />
por lo que estas cifras se consideran como un indicador de<br />
tendencias. En los últimos quinquenios, se ha observado en<br />
Chile, al igual que en Europa y Estados Unidos, un aumento<br />
de la incidencia y brotes, principalmente en menores de<br />
un año, afectando también a adolescentes y adultos mayores<br />
(1-3,6,16-18,21-24) . Las tasas de incidencia registradas en los<br />
distintos grupos etáreos han variado entre 1990 y 1999,<br />
aumentando 150 y 53 veces en los grupos de 5 a 9 años y<br />
de 10 a 14 años, respectivamente (18) .<br />
Revisiones internacionales y nacionales analizan este problema,<br />
el cual ha adquirido importancia al hacernos comprender<br />
el “círculo epidemiológico de la enfermedad”, destacando<br />
el rol de adolescentes y adultos en la mantención de esta<br />
patología (2,6,9,17-22) . Esta razón fundamenta la propuesta de<br />
incorporar inmunización rutinaria en adolescentes y adultos<br />
contra la coqueluche, siendo posible en la actualidad con las<br />
nuevas vacunas acelulares, cuya seguridad, inmunogenicidad<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
112<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
y eficacia ha sido demostrada (17,19,21-23) . A nivel nacional este<br />
tema ha sido revisado en forma profunda en una publicación<br />
reciente de Perret y cols (23) .<br />
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD<br />
Bordetella pertussis desde su identificación hasta su caracterización<br />
ha sido difícil, los cultivos son fastidiosos debido a sus<br />
requerimientos especiales y su labilidad fuera del epite-lio<br />
respiratorio (5,16,19,24) . Gracias al avance de la biología molecular,<br />
se ha podido caracterizar, aunque en forma imperfecta, los<br />
componentes patogénicos de la bacteria (16,24,25) . Cambios<br />
fenotípicos de la bacteria, dependiendo de las condiciones<br />
ambientales, han sido descritos tanto in vitro como en modelos<br />
animales. Lacey describió tres modos o fases de la bacteria:<br />
X, I y C (Figura 1), según su capacidad de producir enfermedad<br />
en modelos animales, siendo X relacionado con mayor<br />
patogenicidad (16,24) .<br />
Desde el punto de vista biomolecular, Bordetella pertu-ssis<br />
comparte con las otras especies de bordetella patógenas para<br />
el humano un sistema prácticamente idéntico de control de<br />
virulencia, codificada en su genoma, en el locus bvgAS. Este<br />
sistema consta de dos componentes: BvgS es un “sensor”<br />
transmembrana, compuesto por un segmento periplásmico,<br />
un segmento transmembrana y finalmente un transmisor que<br />
modula la actividad de otra proteína BvgA, un regulador de<br />
respuesta de unión a DNA. De este modo la activación de<br />
BvgA determina la transcripción de genes específicos de<br />
virulencia, denominados por la sigla vag (virulence activated<br />
genes), fundamentales para el desarrollo de la enfermedad<br />
(Figura 1) (16,24,26) . Así la mayoría de las proteínas patogénicas<br />
se producen bajo ciertas condiciones, por ende son denominadas<br />
proteínas inducibles. Estudios in vitro han demostrado<br />
la activación de bvgAS (denominado fenotipo bvg +) por la<br />
temperatura del cultivo (37C) y el déficit de ciertos nutrientes<br />
como MgSO 4 o ácido nicotínico, sin embargo aún no ha sido<br />
dilucidado el significado de estos hallazgos en la dinámica de<br />
la enfermedad in vivo en humanos (16,24,26) .<br />
Se ha descrito a la coqueluche como “toxemia”, haciendo<br />
referencia que la bacteria produce un gran daño en el epitelio<br />
respiratorio, pero sin invasión a la submucosa ni acceso al<br />
torrente sanguíneo. Una serie de proteínas estructurales,<br />
como de secreción están implicados, las más importantes<br />
con su función principal están listadas en la Tabla 1. Sin duda<br />
un evento crucial en el inicio de la infección es la adhesión<br />
y anclaje de la bacteria al epitelio respiratorio, especialmente<br />
a las células ciliadas. Al menos siete proteínas bien caracterizadas<br />
participan facilitando este proceso, siendo las más importantes<br />
Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina<br />
filamen-tosa (HFA) y Pertactina (PRN) (16,24,25,27-29) . Es impor-<br />
Figura 1.- Esquema de control molecular de expresión de factores de virulencia: Sistema BvgAS.<br />
Factores<br />
ambientales<br />
Modificados<br />
t˚, pH,<br />
MgSO 4<br />
Membrana plasmática<br />
P<br />
L<br />
R<br />
(+)<br />
A<br />
vrg<br />
(+)<br />
bvg +<br />
(modo X<br />
clonización<br />
Respiratoria<br />
bvg i<br />
(modo I)<br />
Transmisión<br />
Respiratoria<br />
bvg -<br />
(modo C)<br />
Sobrevivencia<br />
Adversa<br />
P: segmento periplásmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS; A: bvgA; vgr: genes inducibles<br />
de virulencia. Modificado de Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82.
Donoso A. et al 113<br />
Adhesinas<br />
Tabla 1.- Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis<br />
Hemaglutinina Filamentosa (HFA)<br />
Fimbria (FIM)<br />
Pertactina (PRN)<br />
Factor de Colonización Traqueal (FCT)<br />
Proteína de superficie y de secreción, adhesina principal, gran potencial<br />
inmunogénico.<br />
Proteína filamentosa de superficie, requerida para colonización traqueal<br />
persistente.<br />
Proteína de superficie, mediación en la unión a células epiteliales.<br />
Proteína de secreción, rol en la colonización traqueal.<br />
Toxinas<br />
Toxina Pertussis (TP)<br />
Toxina Adenilato Ciclasa (CyaA)<br />
Toxina dermonecrótica (TDN)<br />
Citotoxina Traqueal (CTT)<br />
Toxina A-B, con actividad ADP-ribosiladora de proteínas G; Factor promotor<br />
de linfocitosis.<br />
Toxina termolábil con actividad dual adenilato ciclasa/hemolisina; fundamental<br />
en el daño celular; actúa como anti-inflamatorio y antifagocítico.<br />
Produce necrosis tisular (in vitro)<br />
Producto monomérico de la síntesis de peptidoglicanos.<br />
Disrupción de tight junctions, edema mitocondrial, extrusión de células<br />
epiteliales. Estimula producción de IL-1 y NO<br />
tante destacar la redundancia funcional de estas proteínas que<br />
permite la pérdida de función o la ausencia de una de ellas<br />
sin alterar significativamente la adhesión y anclaje al epitelio,<br />
una razón hipotética propuesta para explicar que la inmunización<br />
activa no sea suficiente para prevenir la colonización<br />
(16,24,25,28) .<br />
Otro aspecto importante es la evasión de la respuesta<br />
inmune, facilitada especialmente por la toxina adenilatociclasa<br />
(CyaA); ésta ingresa a los neutrófilos y cataliza en forma<br />
excesiva la producción AMP cíclico (cAMP), intoxicando a la<br />
célula y comprometiendo la fagocitosis (16,22,24) . L a destrucción<br />
de las células ciliadas del epitelio respiratorio se debe principalmente<br />
a la acción de la citotoxina traqueal (CTT) y en<br />
menor grado por CyaA. Los efectos citopáticos son específicos<br />
sobre las células ciliadas, produciendo disrupción de tight<br />
junctions, edema mitocondrial y extrusión de las células<br />
ciliadas (5,16,24) . Apoyados en modelos experimentales animales,<br />
se postula que esta gran destrucción epiteliar se produce<br />
mediante un aumento de la producción de interleukina 1-_,<br />
estimulada directamente por la CTT en células no ciliadas<br />
productoras de mucus, que estimularía la expresión de oxido<br />
nitroso sintetasa (NOS) (5,16,24) . El Oxido Nítrico (NO) difundiría<br />
hacia las células vecinas en grandes cantidades, siendo las<br />
células ciliadas susceptibles en mayor grado al daño por<br />
éste (30) .<br />
La principal toxina producida por B. pertussis es la TP. Esta<br />
es una proteína de secreción con actividad ribosiladora de<br />
ADP, compuesta por 2 subunidades: A que es enzimáticamente<br />
activa y B una estructura con forma de anillo que se une a<br />
la membrana de las células eucariontes y facilita el ingreso de<br />
la unidad A (5,16) . Una vez en el citosol, escindiéndose de la<br />
subunidad B, la subunidad A cataliza la transferencia de NAD<br />
a la subunidad alpha del sistema de transducción de señales<br />
llamados proteína G (16,24) . Los efectos biológicos que se<br />
atribuyen a la alteración de estas vías de transducción de<br />
señales son diversos. Los más importantes son la sensibilización<br />
a histamina, aumento de la secreción de insulina y la alteración<br />
de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones<br />
oxidativas (oxidative burst) y la secreción de enzimas lisosomales<br />
por neutrófilos y macrófagos (24) . Otros de los efectos<br />
de esta toxina es el bloqueo de los receptores ß2 adrenérgicos<br />
y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la<br />
resistencia a catecolaminas observada en los casos graves<br />
(16,27,29) .<br />
La TP también es la responsable de la hiperleucocitosis,<br />
incrementando el recuento periférico de neutrófilos y linfocitos,<br />
siendo el segundo más marcado. Esto no se debe a un<br />
aumento de su producción, sino a una mayor migración<br />
desde sitios extravasculares, acrecentando su número absoluto<br />
en circulación al estar disminuida también la quimiotaxis<br />
y migración (5,16,31) .<br />
CUADRO CLINICO<br />
Existen varios factores descritos que modifican las manifestaciones<br />
clínicas de la infección por Bordetella pertussis, entre<br />
ellas destacan la edad del paciente, estado de vacunación y<br />
antecedente de infección previa. Se puede dividir, según los<br />
hallazgos clínicos, en coqueluche clásico, coqueluche atípico<br />
o bordetelosis y coqueluche grave (9,18,19) . La coqueluche<br />
clásica, su clínica y diagnóstico, han sido revisado en forma<br />
exhaustiva en otras publicaciones (9,18,27) . En lactantes y
114<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
Tabla 2.- Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche<br />
Enfisema intersticial y subcutáneo<br />
Hemorragia subaracnoidea e intraventricular<br />
Hematoma subdural y epidural<br />
Laceración y ruptura del frenillo lingual<br />
Epistaxis<br />
Hemorragia subconjuntival<br />
Ruptura diafragmática<br />
Hernia inguinal e umbilical<br />
Prolapso rectal<br />
Fractura costal<br />
Vómitos y deshidratación grave<br />
Alcalosis grave y tetania<br />
neonatos puede manifestarse con accesos de tos tan intensos<br />
que pueden causar cianosis, bradicardia y paro respiratorio<br />
(8,10,13) . Convulsiones y encefalopatía se producen en 0,1<br />
a 0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral durante<br />
los paroxismos de tos y tal vez por acción directa de la<br />
TP (5,12,13,18) .<br />
Las complicaciones secundarias a los paroxismos de tos se<br />
muestran en la Tabla 2. La complicación más frecuente es la<br />
neumonía (6% -15% de los casos), siendo esta junto al<br />
desarrollo de la hipertensión pulmonar (HTP) la complicación<br />
más grave, ambas relacionadas con alta mortalidad. Otras<br />
complicaciones son sinusitis, otitis media aguda, sobreinfección<br />
viral y bacteriana (9,13,17) . A diferencia de lo que antes se<br />
pensaba, la inmunidad adquirida, ya sea por vacuna o enfermedad,<br />
no es duradera. En niños mayores, adolescentes y<br />
adultos cada vez con más frecuencia se aísla e identifica a B.<br />
pertussis en infecciones respiratorias altas leves, asociadas a<br />
tos prolongada, pero sin síntomas sistémicos. A este cuadro<br />
clínico atípico se le denomina bordetelosis, y es la expresión<br />
clínica de la infección en personas cuya inmunidad específica<br />
ha disminuido (1-3,5,18,19) .<br />
COQUELUCHE GRAVE<br />
Hace 25 años se iniciaron los reportes de casos fatales de<br />
coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos<br />
leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso<br />
cardiopulmonar (8,29,32) . En 1993 Goulin por primera vez<br />
logró demostrar la presencia de la HTP como evento fisiopatológico<br />
crucial en coqueluche letal, al reportar tres casos<br />
con monitoreo hemodinámico invasivo mediante catéter de<br />
arteria pulmonar33. Asombrosamente, los reportes y series<br />
clínicas de CG demuestran una presentación similar de esta<br />
patología (13,29,33-47) , en la Tabla 3 se listan las principales<br />
características. En nuestra experiencia, los casos graves de<br />
coqueluche han seguido las características descritas en la<br />
literatura (Tabla 4) (13,39,46,47) .<br />
Pacientes<br />
Prácticamente todos los casos fatales de coqueluche son<br />
menores de un año y 90% se produce en menores de seis<br />
meses, siendo ésta la gran población en riesgo para desarrollar<br />
CG. En estudios epidemiológicos sólo la prematurez ha sido<br />
relacionada con un aumento del riesgo de mortalidad (11,13,48,49) .<br />
Sin embargo la mayoría de los pacientes con CG son previamente<br />
sanos, sin patología perinatal y el único factor de riesgo<br />
es ser lactante menor. En la era prevacuna la coqueluche<br />
neonatal era una forma rara de presentación, sin embargo<br />
en las poblaciones con amplia cobertura se ha visto un<br />
incremento en este grupo, probablemente debido la disminución<br />
de la inmunidad transplacentaria al reducir el efecto<br />
booster al bajar la prevalencia en la población (2,7,10,48) .<br />
Presentación<br />
Debido a la edad de los pacientes que desarrollan CG, no<br />
debe sorprender que los síntomas característicos de esta<br />
enfermedad ausentes, siendo la principal razón para el<br />
subdiagnóstico de esta patología a nivel mundial (8,11,12,13,32) .<br />
Al comparar los grupos de coqueluche de evolución letal y<br />
no, se ha descrito la presencia de neumonia al momento de<br />
hospitalización como factor de riesgo de evolución grave (8,11,12) .<br />
La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para complicación<br />
y evolución letal. Pierce y cols, en un análisis de regresión<br />
logística, describen la hiperleucocitosis mayor a 10 6 /mm 3<br />
como un factor independiente para resultado fatal (37) . Mikelova<br />
Tabla 3.- Principales características demográficas y clínicas de los pacientes con Coqueluche grave<br />
Pacientes Presentación Evolución<br />
Menores de 1 año Insuficiencia respiratoria Hipoxemia persistente<br />
(especialmente < 6 meses) Taquicardia sinusal (>190 x’) Hipertensión pulmonar<br />
Esquema de vacunación Leucocitosis Shock cardiogénico<br />
ausente o incompleto Neumonía Colapso cardiocirculatorio
Donoso A. et al 115<br />
Tabla 4.- Caracteristicas demográficas, clínicas, laboratorio y evolución de los pacientes con coqueluche grave<br />
en Hospital Padre Hurtado (2000-2005), casos fatales y casos que recibieron a exaguíneotransfusión<br />
N Edad Sexo FC/FR BNM RL RL peak ET RL post Nueva Outcome<br />
(meses) (por min) 0: no ingreso cel/mL 0:no ET ET<br />
1: si cel/mL 1:si cel/mL 0: no<br />
(% linfo) 1: si<br />
1 4 M 217/68 1 74.100 (45) 120.000 0 exitus 56h<br />
2 24 d M 189/48 1 29.500 (48) 42.400 0 exitus 24h<br />
3 2 M 205/72 1 70.900 (42) 70.900 0 exitus 36h<br />
4 2 M 172/68 1 17.500 (52) 57.000 0 exitus 29d<br />
5 1 M 148/67 1 19.500 (71) 45.000 0 exitus 18d<br />
6 2 M 230/59 0 34.500 (60) 45.000 1 20.500 1 alta<br />
7 4 F 200/56 1 29.500 78.800 1 29.800 1 alta<br />
8 3 M 200/54 1 79.100 (61) 106.000 1 17.000 0 alta<br />
M: masculino; F: femenino; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; BNM: bronconeumonía; RL: recuento leucocitario; ET:<br />
exanguíneotransfusión; h: horas; d: días.<br />
y cols. diseñaron un modelo multivariable para predecir la<br />
evolución letal, resultando sólo neumonía e hiperleucocitosis<br />
asociados en forma significativa (11) . No encontraron un valor<br />
absoluto de leucocitos que lograra predecir la evolución letal.<br />
En nuestra experiencia, un signo clínico de importancia muchas<br />
veces subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria<br />
asociada a taquicardia sinusal, un evento común que debiera<br />
ser considerado como un signo precoz de alarma (13,38,45) .<br />
Evolución<br />
A pesar de los avances en biología molecular para entender<br />
los mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, aún la<br />
fisiopatología que gatilla la evolución grave no ha sido posible<br />
dilucidar. Llama la atención lo estereotipado de la evolución<br />
de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento,<br />
hipertensión pulmonar que lleva a colapso cardiocirculatorio<br />
que no responde a terapia y de resultado frecuentemente<br />
fatal. Modelos teóricos atribuyen un rol protagónico a<br />
TP (34,40,50) , que produce un desbalance en el tono de la<br />
vasculatura pulmonar al inhibir una serie de sustancias vasodilatadoras<br />
del endotelio, disminuyendo la síntesis de oxido<br />
nítrico, y en consecuencia favoreciendo la actividad de vasocontrictores<br />
locales como la endotelina-1. En este contexto<br />
la hiperleucocitosis y su correlación con mal pronóstico,<br />
podría correspondería al nivel de toxemia pertussis, ya que<br />
la TP es un conocido factor promotor de leucocitosis periférica,<br />
y en forma indirecta refleja también la cantidad de bacterias<br />
implicadas (37,45,47) . Otros autores, sin embargo postulan que<br />
tras la HTP existiría un proceso vasculítico local, más que un<br />
vasoespasmo, secundario a la injuria del epitelio respiratorio<br />
y progresivamente del endotelio vascular (16,24) . En el reporte<br />
de un caso clínico, Williams describe en la necropsia, trombos<br />
leucocitoclásticos en vasos venosos pulmonares, postulando<br />
que la hiperleucocitosis podría contribuir en forma importante<br />
como factor mecánico a la HTP, pudiendo explicar en parte<br />
la refractariedad al tratamiento (34) .<br />
TRATAMIENTO<br />
B. pertussis es sensible a muchos antibióticos in vitro, pero<br />
hace más de 30 años que el uso de macrólidos, específicamente<br />
eritromicina, es el pilar fundamental del tratamiento<br />
(4,5,49,51) . Estudios clásicos mostraron que el beneficio<br />
principal de la eritromicina para los pacientes es en la fase<br />
catarral de la enfermedad, acortando el periodo sintomático<br />
ulterior (9,16,49) . Aún no hay consenso sobre si el inicio del<br />
tratamiento en la fase paroxística de la enfermedad disminuye<br />
la duración del periodo sintomático. Desde el punto de vista<br />
epidemiológico, la eritromicina elimina a la bacteria dentro<br />
de los 5 días de iniciada la terapia, acortando el periodo de<br />
contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas (5,16,27) . Se<br />
estima que la enfermedad se produce en prácticamente el<br />
90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es<br />
fundamental (5,27,52,53) . La aparición de nuevos macrólidos<br />
cuya eficacia está demostrada para el tratamiento de<br />
coqueluche53, ha mostrado beneficio en mejorar la tolerancia<br />
y disminuir las reacciones adversas gastrointestinales de la<br />
eritromicina (53) . Si bien la duración y la dosificación, sobre<br />
todo en menores de 2 años, aún no han sido bien determinadas,<br />
en la actualidad los nuevos macrólidos son seguros (53)<br />
(Tabla 5).<br />
Enfoque terapéutico del paciente con Coqueluche grave<br />
El paciente con CG o con sospecha de éste, requiere desde<br />
inicio una monitorización en intensivo. Los criterios propuestos<br />
de ingreso al área de cuidados críticos se listan en el Anexo<br />
1. Habitualmente los pacientes evolucionan hacia un Síndrome<br />
de Distress Respiratorio Agudo, asociado a signos de falla<br />
miocárdica aguda. Las evidencias clínicas de HTP son habitualmente<br />
súbitas e impredecibles dentro de la evolución,<br />
debido a ello se debe de tener siempre un alto índice sospecha.<br />
Es indispensable establecer una adecuada monitorización<br />
invasiva, uso de ecocardiografía y en lo posible medir en
116<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
Tabla 5.- Esquema terapéutico antibiótico y<br />
alternativo de la Coqueluche<br />
Eritromicina<br />
40-50 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por 14 días<br />
(puede ser acortado a 7 días para los contactos)<br />
Adultos: 500 mg c/6 horas por 14 días<br />
Azitromicina<br />
10 mg/kg en el día 1 y 5 mg/kg en los días 2 a 5 en dosis<br />
única<br />
Adultos: 500 mg en el día 1 y 250 mg en los días 2 a 5<br />
en dosis única<br />
Claritromicina<br />
15 a 20 mg/kg/día en dos dosis por 7 días<br />
Adultos: 1 g/día en dos dosis por 7 días<br />
En los casos de alergia a macrólidos*<br />
De elección:<br />
Trimetoprim–sulfametoxazol<br />
TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosis<br />
Adultos: 1 comprimido forte c/12 h por 14 días<br />
Otra alternativa:<br />
Cloramfenicol palmitato<br />
50 mg/kg/día en cuatro tomas. Dosis máxima: 2g/día<br />
* No hay estudios recientes de sensibilidad, su uso empírico es<br />
basado en muestras históricas.<br />
forma invasiva a través de la instalación de un catéter de<br />
arteria pulmonar la presión de ésta.<br />
El tratamiento fundamental es de soporte, se basa en<br />
mantener una oxemia adecuada y hemodinamia con Presión<br />
Arterial Media (PAM) sobre el nivel de la Presión Arterial<br />
Media Pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia<br />
vascular pulmonar baja y de esto no ser posible aumentando<br />
la resistencia vascular sistémica, manteniendo una perfusión<br />
suficiente (54) . El Anexo 1 resume el enfoque terapéutico<br />
propuesto. Los principales tópicos se discuten a continuación:<br />
Hemodinamia<br />
Teniendo siempre presente que lo primero es mantener una<br />
volemia adecuada, se deberá aportar expansores de volumen<br />
según sea necesario y a su vez corregir la anemia que<br />
habitualmente está presente en estos pacientes. La aparición<br />
de shock es de muy mal pronóstico, este es principalmente<br />
cardiogénico y lleva a hipoperfusión sistémica, produciéndose<br />
en escalada un mayor deterioro hemodinámico al aumentar<br />
la acidosis y la hipoxemia (39,40,43,44,46) .<br />
Las drogas vasoactivas de preferencia a utilizar en este<br />
escenario son las catecolaminas con efecto inotrópico como<br />
dobutamina o drogas inodilatadoras (milrinona) logrando de<br />
esta forma mejorar la contractilidad miocárdica, la resistencia<br />
vascular sistémica y pulmonar (45,55) . La milrinona al ser un<br />
inhibidor fosfodiesterasa tipo III (PDEIII), no es alterada en<br />
forma directa por la TP, convirtiéndose en un atractivo fármaco.<br />
Levosimendan, un nuevo inótropo que actúa sensibilizando<br />
la troponina C al calcio, es una interesante opción terapéutica<br />
al mejorar la contractibilidad, sin alterar la miorelajación<br />
cardíaca. Si bien aún su uso es limitado en niños, resultados<br />
experimentales y en adultos son promisorios (55) . L a alcalinización<br />
sistémica a niveles de pH hasta 7,5 debe instaurarse<br />
mediante el aporte de bicarbonato según se requiera. Monitorizando<br />
estrechamente los electrolitos plasmáticos por el<br />
riesgo de hipokalemia, hipocalcemia e hipernatremia.<br />
Ventilación Mecánica (VM)<br />
La conexión debe ser precoz, ya que la aparición de hipoxemia<br />
es un signo ominoso, que asociado a acidosis aumentará el<br />
tono vascular pulmonar. En nuestra experiencia el uso de<br />
VAFO debe ser instaurado en forma precoz (46,47) , ya sea por<br />
hipoxemia grave (IO >16) o bien por hipercapnia refractaria<br />
a uso de VM convencional sin sobrepasar umbrales conocidos<br />
de seguridad. Es importante una adecuada sedoanalgesia y<br />
considerar precozmente el inicio de relajantes neuromusculares<br />
en pacientes difíciles de ventilar y desacoplados al ventilador.<br />
Es importante recordar que si existe HTP la hiperventilación<br />
debe ser sólo moderada manteniendo la PaCO 2 entre 30-<br />
35 mmHg, ya que valores inferiores son deletéreos.<br />
Antibióticoterapia<br />
La sobreinfección bacteriana es un hecho frecuente en estos<br />
pacientes. Debido a ello, agregamos a los macrólidos, que<br />
habitualmente ya han iniciado, ampicilina y cefotaxima en<br />
menor a 6 semanas y cefotaxima y cloxacilina en mayores<br />
(11,13,32)<br />
.<br />
Oxido Nítrico inhalado (iNO)<br />
A diferencia de su indiscutible uso en hipertensión pulmonar<br />
persistente neonatal (HTPPN), los resultados en HTP en CG<br />
no han sido satisfactorios (34,36,38,42,43) . El NO, o factor relajador<br />
derivado del endotelio, se produce por diversos estímulos<br />
que activan la enzima NOS (5,16,36) . NO junto con el fierro<br />
como cofactor, activa la enzima guanilato ciclasa, estimulándola<br />
para producir GMP cíclico, que estimula la liberación de<br />
neurotransmisores que llevan a la relajación del músculo liso<br />
y vasodilatación (16,27,29) .<br />
En nuestra opinión en estos pacientes debería intentarse<br />
una prueba terapéutica de iNO, evaluando la existencia o no<br />
de respuesta. Como lo demuestran las series clínicas y reportes<br />
de casos, la instauración de estas medidas habitualmente es<br />
insuficiente. Debido a esto, se han intentado tratamientos<br />
agresivos de rescate y otros aún experimentales. Los más<br />
importantes son:<br />
Vasodilatores Pulmonares<br />
El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V de<br />
GMPc (PDE5), de esta forma bloquea la degradación de
Donoso A. et al 117<br />
Anexo 1.- Propuesta de criterios de ingreso de pacientes con Coqueluche y enfoque terapéutico<br />
para pacientes con Coqueluche grave en Area de cuidados<br />
INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE<br />
Crisis de cianosis o apnea<br />
Recién nacido o pretérmino<br />
Evidencias de sobreinfección<br />
Taquicardia sinusal de causa no aclarada<br />
Recuento leucocitario > 20.000 cel/mm3<br />
SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK<br />
Monitorización invasiva (instalar línea arterial, sonda foley y CVC)<br />
Asegure oxigenación, intube precozmente<br />
Optimice precarga (Reanimación guiado por meta)<br />
Asegure Hb >10 g/dl o según la edad (Reanimación guiado por meta)<br />
Evalúe uso de drogas vasoactivas (Reanimación guiado por meta)<br />
Efectué ecocardiograma en búsqueda de evidencias de hipertensión pulmonar o signos de falla de bomba.<br />
Inicie antibioterapia empírica cubriendo sobreinfección<br />
Normalice calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia<br />
SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR<br />
Inicie sedorelajación continua<br />
Mantenga alcalinización sistémica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusión continua<br />
Busque su precarga óptima<br />
Monitorice y optimice el debito cardiaco:<br />
Paciente normotenso con milrinona (carga + infusión)<br />
Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina<br />
Considere monitorización de GC (uso de Catéter de arteria pulmonar o PICCO)<br />
Estrategia ventilatoria para hipertensión pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg)<br />
ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA<br />
Inicie VAFO<br />
Prueba con iNO (de ser factible)<br />
Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta máximo<br />
0.5mg/kg/dosis cada 6 h según respuesta clínica)<br />
Evite excesivo balance hídrico positivo, use infusión de furosemida o Hemofiltració<br />
venovenosa continua (HFVVC) – (ECO cerebral previo anticoagulación sistémica para HF)<br />
ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO<br />
Considere factibilidad de leucoféresis o exanguineo transfusión (2 x volemia)<br />
Evalúe velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET<br />
Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso<br />
CVC: catéter venoso central; Hb: Hemoglobina; GC: Gasto cardíaco; PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output; VAFO: ventilación de alta frecuencia<br />
oscilatoria; iNO: óxido nítrico inhalado; HF: Hemofiltración; ET: Exanguineotransfusión; ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation.<br />
GMPc produciendo el efecto vasodilatador. Su utilidad ha<br />
sido reportada en varias patologías asociadas a HTP , principalmente<br />
en HTP primaria y en neonatos para el destete del<br />
iNO . Como hemos visto el efecto vasodilatador de iNO se<br />
produce al aumentar finalmente GMPc, por lo tanto la<br />
asociación de estos dos fármacos podría tener un efecto<br />
sinérgico como vasodilatador pulmonar (54) . Sin embargo tal<br />
como fue discutido previamente, en el desbalance entre<br />
vasoconstrictores y dilatadores que se produce en esta<br />
patología probablemente no es sólo cuantitativo, sino que<br />
involucra una alteración a nivel molecular, de segundos<br />
mensajeros, recordando que tal vez el exceso de iNO pudiera<br />
ser deletéreo (16,34,44) . Si bien en pacientes menores de 5 kg<br />
la farmacocinética no ha sido aún estudiada, dosis de hasta<br />
0.1 mg/kg se describen como efectiva (54) . Es importante<br />
recordar que a dosis crecientes la selectividad de este fármaco<br />
va disminuyendo.<br />
Otros vasodilatadores nuevos son Bosentan y Sitaxsentan,<br />
antagonistas de Endotelina-1, siendo su uso en niños aún<br />
experimental, pero con reportes promisorios (54,56) . Los<br />
análogos de prostaciclina, como epoprostenol, son otro grupo<br />
de potentes vasodilatadores (54) . Si bien carecen de selectividad<br />
pulmonar, existen reportes sobre su utilidad como terapia de<br />
rescate. Recientemente su uso ha cobrado importancia con<br />
Iloprost, cuya estabilidad permite su uso nebulizado cada 2-
118<br />
Coqueluche grave: Puesta al día<br />
3 horas, aumentando su selectividad de acción (54) . En la<br />
evolución de la CG, luego del desarrollo de hipoxemia<br />
refractaria, HTP e hipotensión arterial la respuesta a vasodilatadores<br />
pulmonares es excepcional (34,36,39,44-46) .<br />
Exanguineotransfusión (ET)<br />
La presencia de hiperleucocitosis, en valores mayores a 10 6<br />
/mm 3 ha sido descrito como factor riesgo de muerte en CG,<br />
en parte por el factor mecánico al formar trombos leucocitoclásticos<br />
en vasos pulmonares (37,43) . Recientemente Romano<br />
y cols. (44) publicaron el primer caso exitoso de ET en CG en<br />
un niño de 3 meses, demostrando una mejoría en la oxigenación<br />
luego del procedimiento y caída de los signos indirectos<br />
de HTP. Grzeszczak y cols (57) , buscando el mismo efecto<br />
reporta la sobrevida de un lactante con CG tratado con<br />
leucocitoféresis mientras permanecía en ECMO. Recientemente<br />
nuestro grupo ha publicado la única serie de casos de<br />
CG en que se ha realizado ET (47) , con resultados muy<br />
satisfactorios. El objetivo de este procedimiento es disminuir<br />
la cantidad de leucocitos circulantes, de este modo disminuye<br />
el probable efecto mecánico en la vasculatura pulmonar. A<br />
modo de hipótesis el efecto que pudiera tener esta terapia<br />
en disminuir la cantidad de toxemia por TP no ha sido<br />
estudiado, pero es llamativo que los pacientes presentan<br />
habitualmente un rebote de la leucocitosis en menos de 6<br />
horas, que en ocasiones ha requerido repetir el procedimiento<br />
(45,47) . Luego de este segundo procedimiento el acenso ha<br />
sido mucho menor, lo que pudiera ser explicado por el efecto<br />
de “arrastre” de la toxina durante el recambio.<br />
En nuestro centro hemos elegido esta terapia principalmente<br />
debido a la factibilidad de realizarla, su bajo costo y con<br />
complicaciones escasas si toman las precauciones adecuadas.<br />
Es así como pudiera ser un procedimiento que pudiera ser<br />
realizado en cualquier unidad de intensivo pediátrico del país.<br />
La recomendación es realizar el procedimiento no sólo como<br />
rescate, ya que una vez que se ha desarrollado HTP e<br />
inminente colapso cardiovascular, ninguna terapia es efectiva.<br />
Aún no hay estudios que logren determinar sobre qué<br />
recuento leucocitario estarían indicadas las terapias de la<br />
citoreducción, ya que aún sólo hay reportes de casos y series,<br />
sin estudios prospectivos sistemáticos al respecto.<br />
Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)<br />
A diferencia de lo reportado en HTPPN58, los resultados de<br />
ECMO en pertussis han sido decepcionantes. La sobrevida<br />
reportada es sólo cercana al 40%, un porcentaje menor al<br />
compararlo con la mortalidad general de los pacientes ingresados<br />
a ECMO por otras causas, esto ha llevado a algunos<br />
autores a cuestionar su uso (34,36,38,42,43) .<br />
Recientemente Halasa y cols. (43) realizaron un análisis crítico<br />
de los registros ELSO (un registro voluntario de los centros<br />
que disponen de ECMO), en pacientes con CG, buscando<br />
factores de riesgo para no sobrevivir a ECMO. La mortalidad<br />
en menores de 6 semanas fue 84%, mientras que en los<br />
mayores de 6 semanas fue 61%. En nuestra opinión, en el<br />
caso que sea disponible la terapia ECMO, debiera ser una<br />
opción presentada a los padres, dando una visión realista de<br />
su utilidad.<br />
Gammaglobulina<br />
Debido al importante papel de la TP en los efectos sistémicos<br />
de la enfermedad, ya en la década del 70 surgió la idea de<br />
instaurar como opción terapéutica el bloquear la acción de<br />
esta toxina (16) . Múltiples ensayos clínicos intentaron demostrar<br />
una disminución en la duración e intensidad de los síntomas<br />
con el uso de gammaglobulina humana, pero a diferencia de<br />
lo observado in vitro y en modelos animales ninguno logró<br />
corroborar tal efecto (16,59) . En parte apoyado por estos<br />
resultados, muchos investigadores plantearon que la toxina<br />
se uniría en forma irreversible a su efector, por lo tanto una<br />
vez iniciada la fase de estado de la enfermedad, no se obtendría<br />
beneficio del bloqueo de su actividad. Glanstrom y luego<br />
Bruss (16,60,61) , lograron demostrar en dos ensayos clínicos<br />
independientes un efecto beneficioso con la administración<br />
de inmunoglobulina anti-pertussis. Ellos plantean que el<br />
problema principal de los estudios anteriores era la baja<br />
concentración de anticuerpos específicos anti-TP. Así Bruss<br />
en un modelo experimental murino, logró demostrar una<br />
mayor sobrevida y disminución de síntomas sistémicos con<br />
una baja significativa de la leucocitosis en el grupo tratado con<br />
gammaglobulina hiperinmune anti-TP (61) .<br />
Así podemos concluir que es posible bloquear y aminorar<br />
los efectos sistémicos de la TP, pero para ello se requieren<br />
altos niveles de anticuerpos anti-TP. Los preparados comunes<br />
de gammaglobulina humana poseen muy baja concentración<br />
de anticuerpos específicos, o bien su concentración es desconocida<br />
(60) . En nuestro sentir el uso empírico de gammaglobulina<br />
humana no específica, no esta indicada en estos<br />
pacientes, más aún hay que conocer las concentraciones de<br />
anticuerpos anti-TP en las preparaciones disponibles e incentivar<br />
el desarrollo de preparaciones con alta concentración para<br />
promover ensayos clínicos que demuestren o descarten su<br />
utilidad.<br />
CONCLUSION<br />
La CG es una enfermedad poco frecuente, pero altamente<br />
letal. En la última década, nos hemos avocado en describir<br />
la población de riesgo y el desarrollo de esta patología,<br />
sorpresivamente encontrándonos con reportes de casos<br />
prácticamente idénticos en distintas partes del mundo. Es así<br />
como la morbimortalidad se presenta en menores de un año<br />
y en especial en pacientes con vacunación ausente o incompleta.<br />
Los factores que desencadenan una evolución grave<br />
con HTP y shock cardiogénico son complejos y a pesar de<br />
los avances en la biología molecular y fisiopatología de la<br />
enfermedad, aún no podemos predecir quienes tendrán una<br />
evolución grave. Por esto es fundamental tener un alto índice<br />
de sospecha, ya que una vez desencadenada la HTP, con<br />
insuficiencia cardiaca secundaria e hipoxemia refractaria, la<br />
terapia de rescate habitualmente fracasa. Aún terapias nuevas<br />
y experimentales como vasodilatadores selectivos pulmonares
Donoso A. et al 119<br />
y ECMO no han logrado cambiar el curso habitualmente fatal<br />
de esta enfermedad. Dentro de las nuevas opciones, destacamos<br />
nuestra experiencia en el uso de terapias destinadas<br />
a la citoreducción.<br />
Evidentemente la CG es sólo el resultado final de su situación<br />
epidemiológica. A pesar de los programas de inmunización<br />
activa, aún es un importante problema de salud pública,<br />
presentando morbilidad en otros grupos etáreos como<br />
adolescentes y adulto mayor. Sin duda, las políticas públicas<br />
de salud respecto a coqueluche debieran considerarse para<br />
un enfoque global, planteándose en algunos países la necesidad<br />
de reforzar vacunación en adolescentes y adulto joven.<br />
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120<br />
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?<br />
Eduardo Talesnik<br />
Unidad de Inmunología-Reumatología infantil<br />
Pontifícia Universidad Católica de Chile.<br />
Resumen<br />
Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades asociadas clásicamente<br />
a una reacción de hipersensibilidad tipo I, en cuya respuesta inmune, mediada principalmente por<br />
IgE, participan diversas clases de celulas como linfocitos, especialmente los CD4 polarizados a Th2,<br />
linfocitos B antígeno específicos, mastocitos, basófilos y finalmente citoquinas. Durante la última<br />
década se ha observado un incremento de la incidencia de las enfermedades alérgicas en los países<br />
occidentales, especialmente en niños. Este artículo resume y expone aspectos básicos para comprender<br />
la existencia de la alergia en la infancia. Así mismo, se expone la opinión de Comités de expertos<br />
internacionales en el área de alergia, quienes han propuesto una nueva nomenclatura para estas<br />
enfermedades, según la reacción de hipersensibilidad involucre o no un mecanismo inmune, y esté<br />
o no mediada por IgE.<br />
Palabras Claves: Alergia, hipersensibilidad, atopia, niños.<br />
INTRODUCCION<br />
¿Existe la alergia en la infancia? Esta es una pregunta relevante<br />
que habitualmente se hacen los médicos pediatras y diversos<br />
especialistas en enfermedades infantiles. Esta interrogante<br />
tiene además una directa relación tanto con la frecuencia<br />
creciente como con la precocidad de la presentación de las<br />
enfermedades en el área de la alergia infantil. En este artículo<br />
se intentará responder esta pregunta así como precisar la<br />
nomenclatura actual en este grupo de enfermedades.<br />
NOMENCLATURA<br />
Hipersensibilidad (Figura 1)<br />
El término hipersensibilidad se debe utilizar para describir<br />
síntomas y signos clínicos objetivamente reproducibles e<br />
iniciados por la exposición a un estímulo definido a una dosis<br />
tolerada por personas normales. En este contexto, el que la<br />
reacción sea reproducible, significa que se puede establecer<br />
una relación entre la sintomatología y los factores ambientales<br />
a los cuales el paciente adjudica sus síntomas. Cuando no se<br />
puede reconocer un mecanismo inmunológico, como en la<br />
hipersensibilidad a algunos fármacos, se propone el uso del<br />
término hipersensibilidad no alérgica (1,2) .<br />
Atopía<br />
La atopía es una tendencia familiar o personal, usualmente<br />
durante la niñez o adolescencia, a sensibilizarse y producir<br />
anticuerpos de tipo IgE en respuesta a la exposición a alergenos<br />
Correspondencia: Eduardo Talesnik. Unidad de Inmunología-Reumatología<br />
infantil. Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina. Pontifícia Universidad<br />
Católica de Chile. E-mail: etalesni@med.puc.cl<br />
comunes, usualmente proteínas, y desarrollar síntomas típicos<br />
como bronquitis obstructiva, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis.<br />
La atopía es heredable, así el riesgo de desarrollar<br />
alergia mediada por IgE es de 60-70%, para un niño<br />
con ambos padres atópicos. Como no hay marcadores<br />
genéticos, los individuos atópicos no pueden ser identificados<br />
antes de desarrollar una sensibilización IgE alergeno específica.<br />
La presencia de estos anticuerpos constituye un factor de<br />
riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, sin embargo,<br />
la presencia de sensibilización IgE específica no necesariamente<br />
significa una enfermedad clínicamente activa. Se propone que<br />
el término atopía sólo sea utilizado para describir los rasgos<br />
clínicos y la tendencia ya descrita, y no para denominar<br />
enfermedades.<br />
No se puede catalogar de atópico a un paciente en el cual<br />
no se ha podido documentar la sensibilización mediada por<br />
IgE, medida ya sea por el examen cutáneo de hipersensibilidad<br />
inmediata (test cutáneo por técnica de prick test) o la presencia<br />
de anticuerpos IgE específicos. Sin embargo, estos no constituyen<br />
por si mismos un diagnóstico de atopía (1,2) .<br />
Alergia<br />
La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por<br />
mecanismos inmunológicos específicos. La alergia puede ser<br />
mediada por anticuerpos o por células. En la mayoría de los<br />
pacientes, los síntomas alérgicos son mediados por anticuerpos<br />
del tipo IgE, y se les debe catalogar como alergia mediada<br />
por IgE; sin embargo es posible que en alergia mediada por<br />
IgE de evolución crónica, la reacción inflamatoria que causa<br />
los síntomas esté dominada por linfocitos alergeno específicos.<br />
La alergia no mediada por IgE se puede deber a una reacción<br />
de hipersensibilidad tipo II, III o IV de la clasificación de Gell<br />
y Coombs (3,4) .<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?<br />
121<br />
Tabla 1.- Factores de riesgo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE<br />
Fuente<br />
GENÉTICA<br />
INMUNOPATOLOGÍA<br />
AMBIENTE<br />
Factor riesgo<br />
Historia familiar de atopía.<br />
Atopía materna<br />
Reducción de IFN-γ células mononucleares de cordón<br />
IgE elevada sangre cordón<br />
IL-4 aumentada primeros meses<br />
Sensibilización temprana a huevo (exámenes cutáneos de<br />
hipersensibilidad inmediata (prick test) o IgE específica)<br />
Sensibilización a aero-alergenos<br />
Tabaquismo materno<br />
Exposición a alergenos<br />
ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN<br />
LA INFANCIA<br />
¿Cuáles son los fundamentos de la presencia de alergia<br />
mediada por IgE en la infancia?. Estudios tanto experimentales<br />
como clínicos permiten avalar la presencia de alergia mediada<br />
por IgE en la infancia, resumidas en los siguientes párrafos.<br />
El INICIO DE LA ATOPIA (Figura 2)<br />
Diversas evidencias demuestran que la atopía comienza en<br />
la vida fetal, lo que se va modulando de acuerdo a factores<br />
genéticos y del medio ambiente (5) . La producción de IgE se<br />
inicia en el hígado fetal en una etapa tan temprana como la<br />
décimo primera semana de gestación y en las siguientes 10<br />
semanas de gestación, tanto el pulmón como el bazo comienzan<br />
la producción de IgE (6) . Los niveles de IgE son bajos en<br />
sangre de cordón, sin embargo su detección demuestra la<br />
capacidad del feto para producir esta inmunoglobulina, la que<br />
no cruza la placenta (7) . La respuesta inmune durante la vida<br />
fetal y el período neonatal es predominantemente de tipo<br />
Th2 (5) .<br />
Existen evidencias en relación a la capacidad de una respuesta<br />
IgE prenatal alterada en niños con predisposición a enfermedades<br />
alérgicas. Los niveles de IgE elevados en sangre de<br />
cordón han probado ser de alta especificidad pero muy baja<br />
sensibilidad (8) . Sin embargo estudios han demostrado que el<br />
patrón de respuesta a alergenos de las células mononucleares<br />
de recién nacidos permite predecir el desarrollo posterior<br />
de enfermedades alérgicas. Es relevante destacar que esta<br />
respuesta se ha encontrado a partir de la vigésimo segunda<br />
semana de gestación (9) . También se ha podido evidenciar que<br />
la reactividad específica a polen de abedul, al nacer, es mas<br />
probable si la exposición a este alérgeno ocurrió entre la<br />
vigésima y vigésima octava semana de gestación, período en<br />
el que el feto sería mas sensible a una reactividad alérgenoespecífica<br />
(10) . Se ha demostrado que las células mononucleares<br />
de recién nacidos con historia familiar de alergia son deficientes<br />
en su capacidad para producir IFN- γ citoquina de respuesta<br />
Th-1, comparados con neonatos provenientes de familias no<br />
atópicas (9) .<br />
La ruta de exposición a alergenos en la vida fetal puede ser<br />
a través de la piel, los pulmones y el intestino. Esta última,<br />
parece ser la principal vía de sensibilización ya que en el<br />
liquido amniótico se han encontrado diversos alergenos del<br />
polvo de habitación y de la ovolabumina en tanto que el<br />
intestino tiene una cantidad importante de células inmunes<br />
activas (11) . Se ha demostrado la presencia de IgE intacta en<br />
el liquido amniótico, la que se puede unir a células CD23+<br />
dentro del folículo linfoide del tracto gastrointestinal fetal (12) .<br />
Otro estudio efectuado en un modelo de placenta humana<br />
confirmó el paso placentario del alérgeno mayor de abedul,<br />
Bet v1 y de beta-lactoglobulina (13) .<br />
El desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE,<br />
se ha relacionado con el antecedente de atopía materna<br />
comparada con la paterna (14) y también con distintos factores<br />
ambientales durante el embarazo, como el hábito del tabaquismo,<br />
el que se ha podido asociar al aumento de los niveles<br />
Tabla 2.- Fenotipo de enfermedades alérgicas<br />
mediadas por IgE en la infancia<br />
1. Alergia a alimentos<br />
2. Dermatitis atópica<br />
3. Rinoconjuntivitis estacional<br />
4. Hiperreactividad bronquial<br />
5. Sibilancias recurrentes<br />
6. Urticaria<br />
7. Eosinofilia sangre<br />
8. Ige específica elevada<br />
9. Exámenes cutáneos de<br />
hipersensibibilidad inmediata (prick test) a<br />
alergenos específicos<br />
10. Ige total elevada
122<br />
Talesnik E.<br />
Figura 1.- Clasificación y nomenclatura actual de alergia<br />
Hipersensibilidad<br />
Hipersensibilidad alérgica<br />
(se ha definido o se sospecha<br />
fuertemente un mecanismo<br />
inmunológico)<br />
Hipersensibilidad no alérgica<br />
(se ha excluido un mecanismo<br />
inmunológico)<br />
Mediada por<br />
IgE<br />
No mediada por<br />
IgE<br />
No atópica Atópica Células T:<br />
Dermatítis de<br />
picaduras de<br />
contacto<br />
Rinitis alérgica<br />
insectos<br />
Complejo<br />
Helmintos<br />
Anafilaxia<br />
inmunes:<br />
Enf. Del suero<br />
Drogas<br />
Otras<br />
Asma bronquial<br />
Otras<br />
Mediadas por IgD:<br />
Anemia hemolítica<br />
Otros<br />
de IgE en la sangre de cordón umbilical y hasta los 3 años de<br />
vida y también un incremento de la prevalencia de eczema<br />
a esa edad (15) . La tabla Nº 1 muestra los factores de riesgo<br />
para el desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por<br />
IgE.<br />
ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN<br />
LA INFANCIA<br />
En las enfermedades alérgicas en la infancia mediadas por IgE<br />
se ha descrito un mecanismo de daño inmune mediado por<br />
esta inmunoglobulina, sin embargo la patogenia de estas<br />
enfermedades se conoce solo en forma parcial y por lo tanto<br />
no se dispone de tratamiento curativo para estas afecciones<br />
(16)<br />
. Esto ya fue sugerido por Moses Ben Maimon, médico<br />
español, judío del siglo 12, el que se refiere al tratamiento<br />
del asma bronquial: “Yo no tengo una cura mágica que<br />
comunicar. El asma tiene muchos aspectos etiológicos y debe<br />
ser tratada de acuerdo a las diversas causas que la originan”<br />
(16,17)<br />
. En los siguientes párrafos se exponen algunas evidencias<br />
clínicas de estas enfermedades en la infancia:<br />
Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se inician con<br />
frecuencia en la infancia. Habitualmente no se observan<br />
síntomas clínicos en el período de recién nacido, sin embargo<br />
durante los primeros meses de vida se puede encontrar<br />
anticuerpos IgE específicos a proteínas de alimentos, particu-<br />
larmente a la leche de vaca y a la clara de huevo en tanto<br />
que la sensibilización a alergenos inhalantes es mas tardía y<br />
se observa durante la primera década de la vida (18) . Se ha<br />
considerado un mínimo de exposición de dos estaciones, a<br />
los alergenos del polen, para el desarrollo de la clásica<br />
rinoconjuntivitis alérgica. Se ha denominado marcha alérgica<br />
a la secuencia de sensibilización y síntomas clínicos de inicio<br />
temprano, los que pueden persistir por años y aún décadas,<br />
pero se debe considerar también la posibilidad de remisión<br />
espontánea de estos cuadros clínicos. La secuencia temporal<br />
mas habitual es: alergia a alimentos, dermatitis atópica,<br />
rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial (19) .<br />
La sensibilización progresiva a alergenos se ha demostrado<br />
como un factor de riesgo relevante para el desarrollo del<br />
asma bronquial. La exposición durante los 3 primeros años<br />
de vida, a aero-alergenos, como el ácaro del polvo de<br />
habitación y la caspa de gato se han relacionado con el<br />
desarrollo de sensibilización en ese período de la vida (20) . Los<br />
niños con una historia de atopía familiar y que se sensibilizan<br />
en etapas tempranas de la vida a aero-alergenos tienen una<br />
capacidad disminuida de secreción de citoquinas de tipo Th1,<br />
como es interferón-γ y esto puede marcar una predisposición<br />
a enfermedades alérgicas por IgE (21) . La tabla 2 muestra los<br />
fenotipos de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la<br />
infancia.
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente? 123<br />
Figura 2.- Interacción de factores ambientales y genético en la patogenia de las enfermedades alérgicas<br />
Factores Genéticos<br />
Alelos HLA específicos<br />
Gen Nramp (SIc11a1)<br />
Polimorfismo del FceRI-ß<br />
Polimorfismo de los genes<br />
de IL-4<br />
Plimorfismo del CD14<br />
Polimorfismo en otros locus<br />
Factores Ambientales<br />
Sensibilización por alergenos<br />
Reducido tamaño familiar<br />
Utilización de antibióticos en los<br />
primeros dos años de vida<br />
Saneamiento ambiental<br />
Vacumación y prevención de<br />
enfermedades<br />
Exposición a infecciones<br />
Atopia<br />
Defectos en los<br />
órganos blancos<br />
Epitelio bronquial<br />
Piel<br />
Intestino<br />
Desencadenantes<br />
Infeciones virales<br />
Exposición a alergenos<br />
Humo de tabaco<br />
contaminantes<br />
Inflamación alérgica mediada<br />
por Th2<br />
CONCLUSIONES<br />
Se dispone por lo tanto, de sólidas evidencias acerca de la<br />
existencia de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en<br />
la infancia, cuyo desarrollo puede estar influenciado tanto<br />
por factores genéticos como ambientales, operando desde<br />
la vida fetal y durante distintas etapas de la vida.<br />
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124<br />
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
La marcha atópica<br />
Patricia González, Juan Carlos Arancibia<br />
Servicio de Padiatría<br />
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar<br />
Resumen<br />
Las enfermedades alérgicas presentan una alta prevalencia, lo que se ha explicado por diversas teorías.<br />
Una forma sencilla de abordar la evolución de las enfermedades que tienen una patogenia común<br />
es agruparlas en conjunto. En este artículo entregamos una visión actualizada de las enfermedades<br />
alérgicas mediadas por inmunoglobulina E, agrupadas según su evolución natural en el conjunto<br />
denominado “marcha atópica”.<br />
Palabras Claves: Alergia, atopia, dermatitis, asma, rinitis.<br />
INTRODUCCION<br />
Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se conocen en<br />
conjunto con el nombre de enfermedades atópicas; las más<br />
relevantes son la alergia a alimentos, dermatitis atópica,<br />
rinoconjuntivitis alérgica y asma (Figuras 1 y 2). Cerca de un<br />
40% de la población occidental muestra una tendencia<br />
aumentada a producir IgE ante un amplio espectro de alergenos<br />
ambientales (1) . A pesar de la naturaleza hereditaria de la<br />
atopia, esta no obedece a un patrón simple de herencia, pues<br />
están involucrados múltiples genes, los cuales participan en<br />
su patogenia e interactúan con factores ambientales, lo que<br />
condiciona una penetrancia incompleta de la enfermedad<br />
atópica.<br />
DEFINICION<br />
La marcha atópica consiste en una forma de establecer la<br />
evolución de la enfermedad alérgica desde el momento de<br />
Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar.<br />
Servicio de Pediatría. Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar.<br />
E-mail: jcas39@yahoo.com<br />
Figura 1.- Incremento de IgE y manifestación asociadas<br />
Dermatitis<br />
atópica<br />
Alteraciones<br />
gastrointestinales<br />
Sibilancias<br />
Pólipos<br />
nasales<br />
Otitis media<br />
Problemas<br />
respiratorios<br />
Dermatitis atópica<br />
persistente<br />
ASMA<br />
Eczema<br />
IgE<br />
IgE<br />
IgE<br />
IgE<br />
IgE<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
La marcha atópica 125<br />
Figura 2.- Interrelación de sistemas en el desarrollo de la marcha atópica<br />
Lactosa<br />
Mucosa<br />
gástrica<br />
Infiltración<br />
linfocitaria<br />
Hiperqueratosis<br />
Células<br />
presentadora<br />
de antígenos<br />
IgE<br />
Edema<br />
Linfocítos T<br />
Linfocítos B<br />
Vasodilatación<br />
Alergia alimentaria<br />
(proteínas de la leche)<br />
Dermatitis atópica<br />
Broncoconstricción<br />
ASMA<br />
Secreción mucosa<br />
RINITIS<br />
sensibilización hasta la aparición de los síntomas clínicos.<br />
Desde el punto de vista inmunológico se correlaciona con<br />
la aparición de IgE específicas, primero a alergenos alimentarios<br />
y luego a aeroalergenos (2,3,4) .<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Una de las características del sistema inmune es su capacidad<br />
de realizar el reconocimiento antigénico y desarrollar memoria<br />
inmunológica. Una vez que las células del sistema inmune<br />
encuentran una sustancia extraña y la reconocen como "no<br />
propia", ese contacto inicial será "recordado" por siempre y<br />
la persona que ha desarrollado anticuerpos IgE para uno o<br />
más alergenos (pólenes, hongos, caspas de animales, ácaros<br />
del polvo, etc.) se sensibilizará a ellos (5,6) .<br />
Las moléculas alergeno-específicas de IgE viajan por vía<br />
hematógena hacia los tejidos en donde cubren la superficie<br />
de los mastocitos. Podrían estar presentes hasta 500,000<br />
anticuerpos IgE, con diferentes especificidades, sobre la<br />
superficie de un solo mastocito, permitiendo a cada célula<br />
reconocer varios alergenos. Los mastocitos que se encuentran<br />
en forma abundante, especialmente en el epitelio de nariz,
126<br />
González P et al.<br />
Figura 3.- Interación alergeno, IgE y mastocitos<br />
Alergenos<br />
IgE<br />
FceRI<br />
FceRI<br />
Sitio de<br />
unión<br />
Liberación inmediata:<br />
Histamina, FNT- ,<br />
proteasas, heparina<br />
En minutos:<br />
Mediadores lipídicos:<br />
Pgs, Leucotrienos<br />
En horas:<br />
Producción citokinas:<br />
IL-4, IL-13<br />
ojos, pulmones y tracto digestivo, se activan sólo cuando<br />
moléculas de un alergeno específico hacen contacto físico<br />
con anticuerpos IgE adheridos a la superficie del mastocito.<br />
Una vez activado, el mastocito libera una variedad de mediadores<br />
químicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatorias<br />
locales y sistémicas. Estos incluyen químicos como<br />
histamina, leucotrienos y prostaglandinas, así como gran<br />
variedad de citocinas (Figura 3).<br />
Factores que influyen en la marcha atópica (7)<br />
• Hereditarios<br />
• Sensibilización intrauterina<br />
• Inmunidad materna<br />
• Ambientales<br />
• Estilo de vida<br />
HISTORIA NATURAL<br />
La dermatitis atópica se presenta entre el nacimiento y los 3<br />
meses; luego aparece el compromiso gastrointestinal, principalmente<br />
durante el segundo año de vida. El compromiso<br />
respiratorio alto ocurre durante los 3 y 7 años de edad. EL<br />
asma se presenta generalmente entre los 7 y 15 años de<br />
edad (Figura 4).<br />
Es conocido que durante la vida fetal existe un desbalance<br />
de la respuesta inmune a favor de la respuesta tipo Th 2,<br />
caracterizada por producción de citocinas del tipo IL-4 e IL13,<br />
encargadas de gatillar la producción del isotipo IgE por los<br />
linfocitos B y la IL-5 que interviene en la diferenciación final<br />
del eosinófilo. Además, existe una disminución de la producción<br />
de INF gama por parte de los Linfocitos Th1, lo que favorece<br />
el desequilibrio a favor de la respuesta Th2. En madres<br />
sensibilizadas, existen niveles de antígenos en el líquido<br />
amniótico que son ingeridos por el feto, estimulando a partir<br />
de la semana 19 de gestación la respuesta inmune a nivel de<br />
la mucosa intestinal. También juega un rol la IgE materna que<br />
se encuentra en el líquido amniótico, la que va a estimular<br />
el intestino fetal condicionando mayor sensibilización.<br />
El desarrollo de la alergia no sólo parece estar relacionado<br />
con la capacidad de crear una respuesta específica frente a<br />
un alergeno, sino más bien al hecho de que los LT fetales<br />
respondan a la exposición antigénica de forma diferente a los<br />
niños que no desarrollarán alergia. Los factores que condicionarían<br />
que los LT desvíen su diferenciación hacia la línea
La marcha atópica 127<br />
Figura 4.- Evolución natural de las enfermedades atópicas<br />
Gastrointestinal<br />
Eczema<br />
Asma<br />
Rinitis<br />
0 0,5 1 3 7 15 años<br />
Th2 en los hijos de madres atópicas no están definidos. Al<br />
parecer, la progesterona cumpliría un rol importante como<br />
inductor de la secreción de IL-4 e IL-5.<br />
Durante el embarazo, existe cierto grado de regulación de<br />
la respuesta inmune: mayor secreción de IL 10, que regula<br />
inhibitoriamente la respuesta tanto Th1 como Th2 y la Ig G<br />
materna que neutraliza los antígenos, disminuyendo la respuesta<br />
inmune del feto.<br />
TEORIA DE LA HIGIENE<br />
En la medida que los niños se desarrollan, cambian su fenotipo<br />
Th2 hacia Th1, lo que se debe a la maduración de las células<br />
presentadoras de antígenos, las que producen IL12, potenciando<br />
la respuesta Th1. En esta maduración, juega un rol<br />
fundamental la estimulación por microorganismos; aquí es<br />
donde cobra importancia la Teoría de la Higiene, dándole un<br />
rol en las etapas precoces de la vida a la flora intestinal, que<br />
es un potente estimulador de la respuesta inmune Th1; de<br />
ahí la importancia que ha cobrado el uso de probióticos en<br />
lactantes, en quienes su uso precoz previene el desarrollo<br />
de atopia temprana (8) . Por tanto, al evaluar a un niño que<br />
inicia síntomas de asma son importantes sus antecedentes<br />
clínicos de atopia y la demostración de sensibilización a<br />
alimentos y aeroalergenos, lo que constituye un marcador<br />
de alto valor al evaluar la posibilidad de persistencia del asma.<br />
ALERGIA ALIMENTARIA<br />
Las manifestaciones de alergia más precoces en el niño son<br />
de origen alimentario y si bien la evolución es a la resolución<br />
pueden predisponer a otras sensibilizaciones. El compromiso<br />
gastrointestinal puede incluir cólicos intestinales, diarrea,<br />
vómitos cíclicos y dolor abdominal. La prevalencia de la alergia<br />
alimentaria es aún desconocida, debido a la complejidad<br />
clínica y disparidad de los criterios diagnósticos, pero se estima<br />
que en niños fluctúa entre 0.3 y 7.5%. Se sabe que el 70%<br />
de las alergias alimentarias se manifiesta en los primeros años<br />
de vida y sólo un 10% después de los 8 años.<br />
Las dietas de eliminación durante el embarazo no se<br />
recomiendan, pues pueden deteriorar el estado nutricional<br />
de la madre y del feto sin estar claramente demostrado que<br />
tengan un impacto importante en el desarrollo de enfermedad<br />
atópica, a diferencia de la lactancia, donde sí se ha evidenciado<br />
disminución de la severidad de la dermatitis atópica en<br />
lactantes de alto riesgo de desarrollar alergia al usar dietas<br />
de exclusión (9) .<br />
Figura 5.- Patogénesis Común<br />
El asma es la inflamación<br />
de la vía respiratopria<br />
inferior<br />
La Rinitis es la inflamación<br />
de la vía respiratoria<br />
superior<br />
El asma y la Rinitis fisiopatogenia similar:<br />
• Histopatología<br />
• Eventos inmunológicos<br />
• Mediadores inflamatorios
128<br />
González P et al.<br />
DERMATITIS ATOPICA<br />
En la infancia, la dermatitis atópica ocurre frecuentemente<br />
como manifestación inicial de alergia y puede estar asociada<br />
o seguida estrechamente por el desarrollo de alergia alimentaria.<br />
La edad de presentación suele ser precoz; 57% de los<br />
casos aparecen antes de los 12 meses de edad, y a los 5 años<br />
ya ha debutado el 87%. Es más frecuente en varones, lo que<br />
se invierte en la adolescencia, y más prevalente en las zonas<br />
urbanas.<br />
El papel de los alimentos en la patogenia de la dermatitis<br />
atópica es controvertido. La evolución natural de la dermatitis<br />
atópica es a la remisión durante la infancia.<br />
RINITIS ALERGICA Y ASMA<br />
Es frecuente en pacientes que debutan tempranamente con<br />
dermatitis atópica. La evolución de una rinitis alérgica hacia<br />
asma fluctúa entre 40 y 60% de los casos, siendo aún más<br />
probable en aquellos niños con antecedentes familiares de<br />
atopia (10) .<br />
Los síntomas nasales y los marcadores de inflamación,<br />
como recuento de eosinófilos y niveles de citoquinas están<br />
directamente relacionados con los marcadores de la vía<br />
aérea baja, por lo que suele asociarse la patología nasal y<br />
bronquial y se considera a la rinitis como factor de riesgo<br />
para el desarrollo de asma (11) . La razón de porqué algunos<br />
niños sólo desarrollan rinitis y otros sólo asma no está<br />
aclarada (12) . No todos los niños que evolucionan con asma<br />
persistente presentan la cadena completa de manifestaciones<br />
clínicas de la marcha atópica, pero sí los acontecimientos<br />
inmunológicos; es decir , sensibilización a diferentes alergenos,<br />
alimentarios o ambientales, en etapas precoces de la vida<br />
(13-16)<br />
. La evolución natural del asma del preescolar es hacia<br />
la autolimitación, considerando factores de buen pronóstico<br />
a la ausencia de sensibilización a aeroalergenos y concentraciones<br />
de IgE sérica normal.<br />
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Consideraciones finales (Figura 5)<br />
En la enfermedad atópica convergen varios órganos y sistemas<br />
(aparato respiratorio, piel y tubo digestivo) como consecuencia<br />
de un trastorno inmunológico complejo, bien definido pero<br />
no aclarado en su origen. La rinitis alérgica, la conjuntivitis<br />
alérgica, el asma, y la dermatitis atópica, lejos de ser padecimientos<br />
aislados, deben ser considerados manifestaciones<br />
órgano-especificas de una enfermedad alérgica sistémica, en<br />
la que pueden coexistir diversos trastornos órgano-específicos,<br />
pero con una base alérgica común (17) .<br />
El impacto de las alergias en la infancia es considerable,<br />
condicionando gran ausentismo escolar , cambios conductuales<br />
y trastornos del aprendizaje. Las estrategias de prevención<br />
primaria y secundaria para disminuir la sensibilización y la<br />
expresión de la enfermedad consisten en el uso de probióticos<br />
(18,19)<br />
, inmunoterapia específica y antagonistas de los receptores<br />
H1 (20) , quedando como desafío el desarrollo de nuevas<br />
herramientas para enfrentar esta amenaza latente.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
129<br />
Muerte súbita del lactante<br />
Pablo Brockmann, Nils L. Holmgren<br />
Departamento de Padiatría<br />
Pontifícia Universidad Católica de Chile.<br />
Resumen<br />
La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia,<br />
representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese<br />
a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos fisiopatológicos. Por otra parte, si bien existe<br />
una relación con ALTE, ésta aún no es fácil de entender. En ésta breve revisión se analizan algunos<br />
datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las<br />
recomendaciones y consensos para prevenir la MS.<br />
Palabras Claves: Muerte súbita, ALTE, monitor cardio-respiratorio, niños.<br />
INTRODUCCION<br />
La muerte súbita (MS) del lactante se define como el<br />
fallecimiento de un niño menor de un año, con historia,<br />
examen físico y evaluación post-mortem que no revele una<br />
causa conocida. Si bien su incidencia es variable, series<br />
norteamericanas describen una frecuencia aproximada de<br />
0,5/1000 nacidos vivos; siendo esta frecuencia mayor en los<br />
niños de raza negra y menor en los de origen hispánico.<br />
Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en<br />
Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades<br />
entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6<br />
meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia<br />
de MS.<br />
La asociación entre ALTE (Apparent life-threatening event)<br />
y MS existe desde hace décadas, lo que ha sido tema de<br />
debate. Si bien la principal causa de muerte de los niños que<br />
sufren un ALTE es la MS, sólo un 3% de los pacientes fallecidos<br />
por MS han tenido un episodio de ALTE previamente. No<br />
existe hasta el momento suficiente evidencia que sustente<br />
esta relación. Los objetivos de esta revisión son analizar<br />
algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología,<br />
factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y<br />
consensos para prevenir la MS.<br />
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS<br />
Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que<br />
expliquen su etiopatogenia. Se han postulado múltiples teorías,<br />
la mayoría de ellas, en base a necropsias o asociaciones con<br />
pacientes que presentan ALTE. Wegdwood, postuló en 1970<br />
la “triple teoría” de la MS, la cual explica este fenómeno<br />
basado en: 1) riesgo innato del individuo; 2) edad de riesgo<br />
y 3) factores gatillantes. Posteriormente, en la década del<br />
1970, se postuló la teoría de una anomalía en el control<br />
cardiorrespiratorio, responsable de apneas e hipoxia, siendo<br />
este el principal factor fisiopatológico relacionado con la MS.<br />
Esta teoría se basó en estudios observacionales realizados<br />
mediante polisomnogramas en lactantes con ALTE recurrente<br />
y/o antecedentes de hermanos con MS. El 50% de estos<br />
pacientes presentaron alteraciones en el patrón respiratorio<br />
sugerentes de una potencial hipoxia.<br />
La función cardiorespiratoria, reflejos del despertar y<br />
deglutorios, mecanismos autonómicos y el control de sueñovigilia<br />
son controlados por estructuras medulares y<br />
troncoencefálicas. Se ha tribuido la MS secundaria a una<br />
inmadurez del centro respiratorio, relacionado con una<br />
alteración a nivel del troncoencéfalo, que predispondría al<br />
desarrollo de apneas e hipoxia. Se describen alteraciones en<br />
quimioreceptores y el patrón respiratorio, pudiendo reflejar<br />
algún grado de inmadurez neurológica. Lo anterior apoya la<br />
hipótesis de un mal desarrollo de los centros neurológicos<br />
del sueño-vigilia. En algunas series publicadas, destaca la<br />
disminución de receptores de neurotrasmisores<br />
serotoninérgicos y muscarínicos en el tronco encefálico, lo<br />
que asociado a otros estudios que demuestran una menor<br />
presencia neuronal en estas áreas cerebrales en lactantes con<br />
MS apoyan la teoría de inmadurez neurológica. Alteraciones<br />
del ritmo cardíaco y la prolongación del intervalo QT han<br />
sido relacionadas a su vez, con eventos de MS y ALTE.<br />
Algunos autores muestran estas alteraciones con mayor<br />
frecuencia en los pacientes con diagnóstico de ALTE. En<br />
suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente<br />
de una secuencia iniciada por un defecto en el control del<br />
centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables<br />
en la maduración neurológica.<br />
Correspondencia: Pablo Brockmann. Becado del Programa de Enfermedades<br />
Respiratorias del Niño. Departamento de Pediatría. Pontifícia Universidad<br />
Católica de Chile. E-mail: pbrockmann@gmail.com<br />
ANATOMIA PATOLOGICA<br />
El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con<br />
autopsia. Los hallazgos descritos clásicamente son cianosis,<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
130<br />
Muerte súbita del lactante<br />
abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las<br />
necropsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía<br />
aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración como causa de<br />
MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se<br />
produciría post-mortem. Por otra parte, se han identificado<br />
agentes infecciosos o componentes de estos en necropsias<br />
de pacientes con MS. Estudios en la década de 1980,<br />
relacionaban la identificación de S. aureus y S. pneumoniae<br />
con MS. Posteriormente, con inmunofluorescencia y otras<br />
técnicas se logró identificar a virus respiratorios en la mucosa<br />
de la vía aérea de pacientes fallecidos con MS. Algunos estudios<br />
más recientes, describen el hallazgo de Pneumocystis jirovecii<br />
en más del 50% de los especímenes de autopsias. Este agente<br />
se ha identificado en una cohorte chilena.<br />
Aunque un número significativo de las autopsias de MS no<br />
demuestra ninguna alteración patológica, la mayoría muestra<br />
petequias abundantes. Las petequias en timo, pleura y<br />
pequeñas hemorragias pleurales, asociadas a edema y<br />
congestión pulmonar apoyan la presencia de hipoxia como<br />
evento terminal previo al fallecimiento. De interés han sido<br />
los reportes de astrogliosis en el 50% de los troncos encefálicos<br />
de los niños fallecidos por MS. Este fenómeno se explicaría<br />
por la presencia de hipoxia crónica. Se describen además,<br />
hipoplasia del núcleo arcuato, formación reticular y otras<br />
áreas asociadas. El hallazgo de alteraciones más específicas<br />
depende de la disponibilidad de cada centro de estudios<br />
metabólicos y genéticos avanzados. Reportes en la literatura<br />
han mostrado alteraciones metabólicas en hermanos con MS<br />
y ALTE.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS,<br />
extrapolados de estudios poblacionales o de cohorte. La tabla<br />
1 expresa los principales factores de riesgo asociados a MS.<br />
Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal<br />
y postnatal, que aumenta el riesgo en hasta 3 veces. Existe<br />
mucha evidencia que la MS es más frecuente en población<br />
de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales<br />
extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con<br />
Tabla 1.- Factores de riesgo asociado a<br />
muerte súbita<br />
Posición al dormir<br />
Tabaquismo<br />
Sexo masculino<br />
Prematurez<br />
Bajo peso al nacer y retardo<br />
Crecimiento intrauterino<br />
Nivel socioeconómico<br />
Madre adolescente<br />
MS no tenía estudios completos y 32% eran madres<br />
adolescentes.<br />
La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado<br />
a un mayor riesgo de MS; estudios extranjeros describen un<br />
Odds Ratio (OR) entre 1,7-12,9. La introducción de campañas<br />
masivas promoviendo la posición supina durante el sueño,<br />
como la campaña “Back to Sleep” iniciada en el año 1992 en<br />
el Reino Unido y Nueva Zelanda, mostraron una reducción<br />
significativa en las cifras de MS. La incidencia reportada de<br />
MS previo al inicio de la campaña en los Estados Unidos era<br />
de 1,2/1000 nacidos vivos, y actualmente se reporta en<br />
0,52/1000. La disminución en la incidencia de MS ha sido<br />
mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la<br />
campaña “Back to Sleep” fue incorporada. Si bien, en 1992,<br />
la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba<br />
como segura “cualquier posición no prona” para dormir,<br />
actualmente hay evidencia consistente que afirma que la<br />
posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono.<br />
Estudios realizados posteriores a la campaña “Back to Sleep”<br />
en California y Nueva Zelanda, evaluaron el riesgo de MS<br />
según la posición al dormir, resultando un OR similar entre<br />
la posición lateral (2,0) y la posición prona (2,6). El riesgo de<br />
la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de<br />
girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior<br />
es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo<br />
recomienda la posición supina al dormir para los lactantes.<br />
Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas,<br />
almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor<br />
riesgo de sofocación y de MS. Estudios recientes muestran<br />
que los lactantes que duermen en superficies blandas tienen<br />
un OR de 5,1 de MS comparado con los que duermen en<br />
superficies duras. El compartir la cama con los padres es un<br />
tema de debate. Si bien, estudios electrofisiológicos han<br />
mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la<br />
lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte<br />
en lactantes que compartían la cama con sus padres han<br />
puesto en duda esta conducta. En estudios europeos<br />
multicéntricos, no se demostró un mayor riesgo de MS en<br />
los lactantes que dormían con sus padres, mas no así al estar<br />
bajo cuidado de terceras personas, quienes podrían hacer<br />
dormir al lactante en una posición no acostumbrada. El riesgo<br />
también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o<br />
drogadicción en los padres de los niños. La AAP recomienda<br />
que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más<br />
seguro para dormir es una cuna en la misma pieza de los<br />
padres y no en la misma cama con ellos.<br />
Los lactantes que asisten a sala cuna tendrían un leve<br />
mayor riesgo de desarrollar MS. Estudios en el año 1992,<br />
mostraron que hasta un 30% de los lactantes que asisten a<br />
sala cuna dormían en posición prona. Los cuidadores<br />
entrevistados en ese estudio, refirieron desconocer las<br />
recomendaciones de la posición al dormir en un 40%. Esto<br />
refleja la realidad en unos países en los cuales la campaña<br />
“Back to Sleep” fue introducida masivamente. En nuestro país<br />
no contamos con esta vital información.<br />
El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado<br />
por múltiples estudios, con un OR de 0,47 en promedio. El
Brockmann P et al. 131<br />
mecanismo por el cual el uso de chupete disminuiría la MS<br />
no está claro, se postula una disminución para despertar. El<br />
uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado<br />
producir problemas de lactancia materna ni odontológicos,<br />
sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso.<br />
Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se<br />
asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen<br />
en posición prona. Alrededor de 30% de los niños fallecidos<br />
por MS pesaron
132<br />
Muerte súbita del lactante<br />
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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
133<br />
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE):<br />
Conceptos, etiología y manejo<br />
Daniel Zenteno<br />
Hospital Exequiel González Cortés<br />
Universidad de Chile.<br />
Resumen<br />
Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) son un desafió para el médico por su diversidad<br />
etiológica y el estrés que experimentan los familiares al observar un episodio de muerte inminente.<br />
En este artículo se analizan las causas relacionadas con ALTE, se plantean estrategias de estudio y<br />
de seguimiento.<br />
Palabras Claves: Eventos de aparente amenaza a la vida, ALTE, apnea, síndrome de muerte súbita<br />
del lactante.<br />
INTRODUCCION<br />
Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida, denominados<br />
en Inglés ALTE (Apparent Life Threatening Events), se definen<br />
como “episodios que atemorizan al observador y que se<br />
caracterizan por una combinación de apnea (central o<br />
periférica), cambio de color (cianosis generalmente, a veces<br />
palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular<br />
(hipo o hipertonía), atoramiento o sofocación”. El ALTE no<br />
es una enfermedad específica en sí misma, sino una forma<br />
de presentación clínica de diversos problemas o patologías.<br />
Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los<br />
dos meses de vida, siendo su etiología variada. Hay casos en<br />
los cuales no es posible atribuir la causa a una patología<br />
determinada (idiopáticos). Su incidencia es muy variable según<br />
distintos estudios. En Nueva Zelanda 9,4 de mil nacidos vivos<br />
ingresaron a hospitales a causa de ALTE. Los niños que<br />
consultan por un ALTE son aún en la actualidad un desafío<br />
para el médico, a pesar de los avances en los procedimientos<br />
de diagnóstico y los programas de seguimiento. Las principales<br />
problemáticas son:<br />
• La etiología: La subjetividad característica del ALTE,<br />
la descripción por padres o familiares generalmente ajenos<br />
al área de la salud y el estrés generado en ellos dificulta<br />
muchas veces la orientación diagnóstica por medio de la<br />
anamnesis; adicionalmente la gran variedad etiológica hace<br />
frecuentemente necesarios protocolos etapificados de diagnósticos.<br />
• Stress de padres y familiares: Estos episodios causan<br />
indudablemente una gran ansiedad tanto en los padres como<br />
Correspondencia: Daniel Zenteno. Médico Pediatra. Becado de Neumología<br />
Pediátrica. Hospital Exequiel González Cortés. Universidad de Chile.<br />
E-mail: danielzenteno@gmail.com<br />
en las familias, quienes describen el episodio con una sensación<br />
inminente de muerte; pese a que con frecuencia los menores<br />
presentan un aspecto saludable en el momento de la consulta<br />
médica o de urgencia. Esta situación nos lleva a utilizar distintas<br />
estrategias para apoyar a los padres como programas de<br />
seguimiento y en algunos casos el uso de monitorización<br />
domiciliaria.<br />
Epidemiología y relación con el Síndrome de Muerte Súbita<br />
del Lactante (SMSL)<br />
La incidencia de ALTE es muy variable según distintos estudios<br />
internacionales. Un estudio realizado en Nueva Zelanda<br />
informó que 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales<br />
a causa de ALTE. En centros Franceses el 2% de los niños<br />
internados en centros pediátricos corresponden a ALTE. En<br />
Chile no existen estudios publicados al respecto.<br />
La correlación entre ALTE y SMSL en una de las controversias<br />
hace ya varias décadas. Son pocas las diferencias que<br />
se han podido encontrar al relacionar el SMSL con ALTE.<br />
Algunas investigaciones han encontrado que los niños que<br />
habían presentado un ALTE eran de una a tres semanas más<br />
jóvenes que las víctimas del SMSL. Por otro lado las circunstancias<br />
que rodearon a los episodios de ALTE eran más<br />
favorables: posición supina o episodio diurno. Sólo en una<br />
pequeña proporción de todos los casos podría hallarse una<br />
asociación entre el ALTE y el SMSL. Aproximadamente el<br />
10% de las víctimas del SMSL habían presentado un episodio<br />
de cianosis o palidez durante el sueño horas antes de la<br />
muerte. Entonces, existe una cierta relación epidemiológica<br />
entre ALTE y SMSL, pero no es la regla; esta fue de las<br />
principales razones para que el término de Muerte Súbita<br />
Abortada o Frustra fuera reemplazada por el de ALTE.<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
134<br />
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo<br />
ETIOLOGIA<br />
Las principales patologías relacionadas con el ALTE (Tabla 1),<br />
según el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a<br />
continuación:<br />
Gastrointestinales (50%)<br />
• RGE, infección, vólvulos, invaginación intestinal, síndrome<br />
de dumping, reflejo quimiolaríngeo, aspiración<br />
y atragantamiento.<br />
Neurológicas (30%)<br />
• Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con<br />
hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el<br />
desarrollo o hipoxia), Infección intracraneal, Hipertensión<br />
intracraneal (tumor cerebral, hematoma subdural),<br />
Reflejos vasovagales, Malformaciones congénitas<br />
del tronco encefálico, Problemas musculares (miopatía),<br />
Hipoventilación alveolar central congénita.<br />
Respiratorias (20%)<br />
• Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis,<br />
Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la<br />
vía aérea (Síndrome de Pierre Robin, quistes en la vía<br />
aérea, angiomas o malacias), Obstrucción de la vía<br />
aérea (aspiración del vómito o atragantamiento o<br />
cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño<br />
Cardiovasculares (5%)<br />
• Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT<br />
prolongado u otras anormalidades del ritmo cardiaco),<br />
Malformaciones congénitas del corazón, Anormalidades<br />
en los grandes vasos, Miocarditis, Miocardiopatía.<br />
Metabólicas y endocrinológicas (2-5%)<br />
• Anormalidades en la oxidación del ácido graso mitocondrial<br />
(carencia de deshidrogenasa de Acyl-CoA de<br />
cadema media), Trastornos en el ciclo de la urea<br />
(carencia de arginasa), Galactosemia, Síndrome de Reye o<br />
de Leigh,Nesidioblastosis, Síndrome de Menkes.<br />
Otros trastornos (5%)<br />
• Errores cometidos durante la alimentación (exceso<br />
en la cantidad de alimentos), Medicaciones, Sofocación<br />
accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de<br />
carbono, Toxicidad farmacológica, Abuso infantil,<br />
Síndrome de Munchausen por poder.<br />
Idiopático (hasta el 50%)<br />
A continuación comentamos algunas de las más frecuentes:<br />
Causas respiratorias<br />
Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial por VRS y<br />
Bordetella Pertussis. VRS es el principal patógeno respiratorio<br />
relacionado con ALTE en estudios retrospectivos y prospectivos<br />
chilenos; en especial en lactantes menores de 3 meses, con<br />
antecedentes de prematurez y con el episodio de apnea<br />
previo a la aparición de signología respiratoria.<br />
Causas gastroenterológicas<br />
En especial el RGE, sin embargo la relación con el ALTE es<br />
muy controvertida. Existe gran variabilidad entre los distintos<br />
estudios puesto que utilizan distintos criterios para determinar<br />
esta asociación. Si bien el diagnóstico de RGE es clínico, para<br />
comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios<br />
que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el<br />
RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. Estos 2<br />
exámenes implican un alto costo y no se encuentran actualmente<br />
a disposición de la gran mayoría de nuestros hospitales.<br />
Dentro de este grupo de causas algunos autores incorporan<br />
el error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento, situa-<br />
Tabla 1.- Distintos estudios sobre causas atribuidas a ALTE<br />
Estudio n Diseño Edad % (s) N. de Etiología de ALTE (%)<br />
estudio muertos Causas principales<br />
Zenteno ( 7) 46 Prospectivo 11,8 3 Respiratorias (54,3), gastroenterológica<br />
(15,2), Idiopático(10.5), Neurológica (8,7)<br />
Infección urinaria (6,5)<br />
Davies (8) 65 Prospectivo 7 0 Idiopático(23), RGE (25),Pertussis (9),<br />
Infección Respiratoria (9), Convulsiones (9),<br />
Infección Urinaria (8)<br />
Kahn (9) 3799 Prospectivo 12,8 ? Idiopático(38), RGE (20), Infección<br />
Respiratoria (7), Convulsiones (4)<br />
Rahilly (10) 340 Prospectivo 5 0 Idiopático (15), RGE (62), Convulsiones (8)<br />
Veereman 130 Retrospectivo Rango 2-36 2 Idiopático(42), RGE (26), Convulsiones (4)<br />
Wouters (11)
Zenteno D.<br />
135<br />
ciones en las que generalmente una buena anamnesis puede<br />
evitar hospitalizaciones y exámenes innecesarios.<br />
Causas neurológicas<br />
Las convulsiones pueden ser interpretadas por los observadores<br />
como episodios de ALTE. En la literatura aparece<br />
descrito el ALTE como equivalente convulsivo. Su origen<br />
puede ser múltiple: febriles, asociadas a trastornos metabólicos<br />
agudos o crónicos, epilepsias, infecciones y hemorragias del<br />
SNC, etc. Dentro de este grupo de causas podríamos<br />
incorporar también la apnea emotiva, que vendría a ser<br />
generalmente un diagnóstico de descarte, avalado por el<br />
neurólogo infantil<br />
Causas cardiacas<br />
Si bien su relación con ALTE es poco frecuente, no debemos<br />
olvidar que algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse<br />
con ALTE. Se han descrito incluso casos de Tetralogía de<br />
Fallot (sin diagnostico previo) que ingresan como ALTE. Las<br />
arritmias, si bien pueden ser variadas en relación a ALTE;<br />
existen estudios que relacionan tanto el ALTE y el SMSL con<br />
el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por<br />
cardiólogos con ECG y ecocardiografía.<br />
Idiopático<br />
Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes<br />
complementarios no logran identificar la causa. Es muy variable<br />
la incidencia de ALTE idiopático, esto puesto que las investigaciones<br />
en relación al tema se plantean de diferentes maneras,<br />
pacientes con diferentes características demográficas y clínicas,<br />
con diferentes criterios de inicio de estudio con exámenes<br />
complementarios, diferentes protocolos de estudio y la gran<br />
mayoría no complementa con un estrategias de seguimiento.<br />
Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de<br />
estudio estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento<br />
logran menores porcentajes de ALTE idiopático.<br />
Causas metabólicas<br />
Si bien es poco frecuente que una enfermedad metabólica<br />
se presente como ALTE, siempre debemos tener en cuenta<br />
esta posibilidad; pues nos podría orientar a un estudio específico<br />
y a un manejo precoz, disminuyendo así en algunos casos la<br />
posibilidad de deterioro en especial neurológico.<br />
Maltrato infantil<br />
Debemos estar siempre atentos a la posibilidad de maltrato<br />
infantil, en especial en episodios ALTE recurrentes, idiopáticos<br />
y son relatados siempre por un mismo observador. La<br />
asociación de Síndrome de Munchausen por poder y ALTE<br />
es frecuentemente citada en la literatura. Esta posibilidad es<br />
un importante dato para justificar el seguimiento.<br />
Infección urinaria<br />
Se señala también como causa de ALTE en algunos estudios;<br />
sin embargo no esta claro si el episodio interpretado por los<br />
padres equivale a una convulsión, ya sea febril o alteraciones<br />
metabólicas transitorias.<br />
Los diferentes estudios muestran distintas frecuencias en<br />
las causas atribuidas a ALTE.<br />
EVALUACION Y MANEJO INICIAL<br />
El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar<br />
la causa del ALTE. Una historia clínica detallada, centrada<br />
en el problema y un examen físico adecuado constituyen los<br />
cimientos más importantes para la correcta elaboración<br />
diagnóstica. L a hospitalización, los estudios complementarios,<br />
la evolución clínica intra y extra hospitalaria pueden contribuir<br />
a establecer una causa especifica del evento.<br />
HISTORIA CLINICA<br />
Antecedentes<br />
• Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos<br />
genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos,<br />
patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil.<br />
• Antecedentes perinatales: número de gestaciones,<br />
embarazo deseado o no, número de partos, controles<br />
durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, Peso al<br />
nacimiento y edad gestacional.<br />
• Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción,<br />
fármacos.<br />
• Hábitos generales y del sueño: posición en que suele<br />
dormir, cohabitación, colecho, sobreabrigo, sudoración<br />
excesiva, roncador, pausas respiratorias.<br />
• Características alimentarías: Succión débil o dificultosa,<br />
Leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE,<br />
vomitador.<br />
Características del evento<br />
• Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones,<br />
medicamento.<br />
Tabla 2.- ALTE menor con factores de riesgo<br />
• Recurrentes<br />
• Episodio de ALTE durante el sueño<br />
• Prematuros con episodios de ALTE<br />
• Antecedentes de familiar con muerte súbita<br />
inexplicada del lactante y/o ALTE<br />
• Factores de riesgo social<br />
• Factores de riesgo para SMSL (drogadicción,<br />
madre HIV, cigarrillo, etc.)
136<br />
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo<br />
• Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de<br />
los padres<br />
• ¿Quiénes estaban presentes?<br />
• En vigilia o sueño, hora en que ocurrió<br />
• Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper<br />
o hipotonía), movimientos anormales, desviación de<br />
mirada<br />
• Tiempo de duración el episodio<br />
• ¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento?<br />
• Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc.<br />
• Como era el estado de conciencia luego del evento<br />
En la mayoría de los casos, el análisis detallado del relato<br />
del episodio y el examen físico exhaustivo orientarán a la<br />
necesidad o no de hospitalización.<br />
En el consenso latinoamericano de A LTE 2005 se recomienda<br />
la clasificación del ALTE para su manejo inicial:<br />
ALTE mayor<br />
Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa<br />
o reanimación cardiopulmonar.<br />
ALTE menor<br />
Tabla 3.- Estudios iniciales en ALTE<br />
• Hemograma completo, GSV - ELP - calcemiaenzimas<br />
hepáticas, glicemia<br />
• Orina completa y urocultivo<br />
• Radiografía de Tórax<br />
• Ecografía cerebral<br />
• ECG con DII larga<br />
• Evaluación oftalmológica y examen intraocular<br />
con fondo de ojo.<br />
• Deglución y seriada esofagogastroduodenal<br />
• Según criterio clínico: Obtención de sueroorina-secreción<br />
nasal y eventual LCR, para<br />
estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos<br />
y toxicológicos.<br />
Episodio que revierte espontáneamente o a través de una<br />
estimulación leve. Se recomienda la hospitalización para<br />
aquellos niños que presentaran ALTE mayor o ALTE menores<br />
con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor o a<br />
lactantes con un examen físico normal, no requerirían hospitalización,<br />
sí un seguimiento ambulatorio adecuado (Tabla 2).<br />
Los principales objetivos de la hospitalización son la monitorización,<br />
evaluación clínica detallada, estudio complementario<br />
iniciales y específicos; además de la observación de conductas<br />
y del manejo de la ansiedad de los familiares. Se recomienda<br />
un trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE<br />
durante su hospitalización (Tabla 3). Si estando el paciente<br />
internado se identifica la causa del ALTE, no se requerirían<br />
otros exámenes complementarios; excepto si los episodios<br />
de ALTE se repiten a pesar de un adecuado tratamiento.<br />
Existen distintos protocolos de estudios complementarios,<br />
los cuales deben adecuase a las realidades de los distintos<br />
centros hospitalarios. A modo de ejemplo se muestra la guía<br />
práctica sugerida por el Consenso Latinoamericano de ALTE<br />
2005. Recomiendan iniciar el estudio en los casos que no se<br />
encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas<br />
de hospitalización y observación.<br />
En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá<br />
continuar con los estudios secundarios (Tabla 4).<br />
Existen otros protocolos más etapificados que no se mencionan<br />
en este artículo. El estudio debe gestionarse con<br />
prontitud para evitar estadías hospitalarias prolongadas que<br />
aumentan el costo y el riesgo de infecciones intrahospitalarias.<br />
Manejo al Alta y seguimiento<br />
Indudablemente si se encuentra una etiología determinada,<br />
el niño debe ser manejado por el subespecialista correspon-<br />
Tabla 4.- Estudios secundarios<br />
• Interconsulta con gastroenterología y evaluación<br />
de RGE<br />
• Interconsulta con ORL -Endoscopia respiratoria-<br />
Laringoscopia<br />
• Interconsulta con Cardiología y Ecocardiografía<br />
• Realizar estudios metabólicos pendientes<br />
• Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño<br />
• Estudio polisomnográfico de sueño con oximetría<br />
de pulso<br />
• Estudio y Rx-Craneofacial<br />
• Holter cardiológico -TAC cerebral.
Zenteno D. 137<br />
diente. Son varios los aspectos a considerar: Educación sobre<br />
reanimación cardiopulmonar (RCP), Nexos frente a nuevos<br />
episodio, Control ambulatorio y monitoreo domiciliario<br />
Educación sobre RCP y nexos frente a nuevos episodio<br />
Los padres de estos niños deberían ser educados en RCP<br />
básica previo al alta del menor, en especial aquellos de mayor<br />
riesgo de recurrencia. Se recomienda el uso de folletos de<br />
RCP donde a la vez se pueden registrar teléfonos y/o direcciones<br />
a los cuales los familiares pueden recurrir frente a<br />
nuevos episodios.<br />
CONTROL AMBULATORIO<br />
Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser<br />
controlados, incluso si se encuentra etiología. Los objetivos<br />
de estos controles son:<br />
determinar a qué niños debemos conectar a un monitor<br />
domiciliario. La Academia americana de Pediatría recomienda<br />
la monitorización a todo lactante que haya presentado un<br />
ALTE grave, que podría ser interpretado como un ALTE<br />
mayor o con criterios de riesgo; es decir gran parte de los<br />
pacientes con ALTE debería utilizarlos.<br />
No existen estudios confiables que contraindiquen o<br />
recomienden su uso. Ningún tipo de monitor ha demostrado<br />
lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL. Generan una<br />
dependencia exagerada, un porcentaje importante de las<br />
alarmas son falsas y no diagnostican apneas obstructivas. Sin<br />
embargo los estudios costo beneficio favorecen el uso de<br />
monitores, que al disminuir el estrés de los familiares se<br />
disminuyen los reingresos y estudios innecesarios. Se recomiendan<br />
monitores cardiorrespiratorios con memoria, hasta<br />
que el lactante cumpla un año o hayan transcurrido 2 meses<br />
sin alarmas en el monitor.<br />
Confirmar la etiología<br />
Según la evolución extrahospitalaria y exámenes que podrían<br />
haber quedado pendientes durante la hospitalización.<br />
Control dinámico de factores de riesgo de SMSL<br />
La idea es reforzar la educación sobre estos factores e intentar<br />
modificar al máximo factores que no se habían podido corregir<br />
previamente<br />
Mitigar el estrés de familiares<br />
La cercanía y apoyo de médicos que estuvieron en contacto<br />
con el menor durante su hospitalización; los consejos y<br />
educación entregados por un médico instruido en el tema,<br />
pueden disminuir el estrés al que se mantienen enfrentados<br />
los familiares.<br />
Control de monitorización domiciliaria<br />
Evaluación y ajuste de alarmas del monitor, evaluar los<br />
problemas que surgen frente a su uso, indicación de periodicidad<br />
y suspensión de su utilización.<br />
Detectar Maltrato infantil<br />
Sobre la periodicidad de los controles existe poco en la<br />
literatura: una sugerencia podría ser controlar al mes a los<br />
pacientes con ALTE secundario, luego mantener controles<br />
de acuerdo a la patología causal. Los ALTE Idiopático o con<br />
criterios de riesgo una; vez al mes durante los 6 primeros<br />
meses y cada 2 meses hasta cumplir un año de vida.<br />
Monitoreo domiciliario<br />
Es otro tema muy controvertido. No existe en la actualidad<br />
un criterio aceptado por toda la comunidad científica para<br />
CONCLUSIÓN<br />
Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su<br />
diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los<br />
familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son fundamentales<br />
para orientar a la causa; sin embargo muchas veces<br />
se requiere de estudios complementarios que deben ser<br />
adecuados a la realidad del centro hospitalario, al menos en<br />
su etapa inicial. El seguimiento debería realizarse y todos los<br />
pacientes; para confirmar la causa atribuida al evento, reforzar<br />
medidas de prevención del SMSL y mitigar la ansiedad de los<br />
familiares. El monitoreo domiciliario debería plantearse en<br />
forma individual en niños con ALTE grave y factores de riesgo<br />
de recurrencia.<br />
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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
139<br />
Estudios polisomnográficos en niños<br />
Nils Linus Holmgren<br />
Departamento de Pediatría<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile.<br />
Resumen<br />
La polisomnografía es un examen de gran utilidad en pediatría para el estudio de los niños roncadores<br />
con sospecha de Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). En el pasado se<br />
intentaba prevenir la aparición de secuelas cardiovasculares como el cor pulmonale, lo que se ha<br />
logrado satisfactoriamente al identificar y tratar a los pacientes claramente sintomáticos. La literatura<br />
internacional nos ha mostrado los últimos años la gran cantidad de alteraciones neurocognitivas<br />
asociadas al ronquido y SAHOS. A su vez existe una clara relación entre el SAHOS del adulto con<br />
la hipertensión arterial y patología cardiovascular.<br />
Palabras Claves: Polisomnografía, sueño, apnea obstructiva, niños.<br />
INTRODUCCION<br />
La inestabilidad del patrón respiratorio durante el sueño es<br />
una característica normal en niños sanos. La presencia de<br />
pausas respiratorias centrales de corta duración son eventos<br />
normales en lactantes y niños menores. En cambio la presencia<br />
de pausas, apneas obstructivas o mixtas son infrecuentes en<br />
niños sanos. Un recién nacido de término, duerme aproximadamente<br />
16 horas diarias, pasando más del 50% del sueño<br />
en etapa REM (rapid eye movement). A los 6 meses, duerme<br />
13-14 horas, disminuyendo el sueño REM a 25%. Los niños<br />
mayores y adolescentes duermen alrededor de 8-10 horas,<br />
con aproximadamente un 20% de sueño REM. La inestabilidad<br />
del sistema respiratorio es mas marcada en el sueño REM.<br />
Mecanismos inhibitorios durante el sueño REM, determinan<br />
una disminución del tono muscular general y faríngeo, disminución<br />
del esfuerzo respiratorio, predisponiendo a una<br />
reducción de la vía aérea efectiva frente a situaciones clínicas<br />
específicas. Lo anterior, predispone a individuos con obstrucción<br />
de la vía aérea superior , daño pulmonar crónico o enfermedades<br />
neuromusculares, a presentar episodios de caída de<br />
saturación de oxígeno mientras duermen.<br />
La polisomnografía consiste en un estudio multicanal que<br />
permite estudiar el síndrome de apnea obstructiva del sueño,<br />
otras causas de disrupción del sueño, como movimientos<br />
periódicos de extremidades. La recolección de información<br />
es a través de canales de electroencefalografía, electrodos<br />
de registro de movimientos oculares, termistor de medición<br />
de flujo nasobucal y/o transductor de flujo nasobucal, electrodo<br />
de electromiografía submentoniano, electrodos de impedanciometría<br />
torácica y abdominal, detector de movimiento de<br />
extremidades, sensor de saturometría de O 2 , y sensor de<br />
nivel de luz. Los sensores anteriores son los usualmente<br />
utilizados, pudiendo adicionarse medición de pH, a través de<br />
Correspondencia: Luis Holmgren. Pediatra Broncopulmonar. Departamento<br />
de Pediatría. Pontificia Universidad católica de Chile.<br />
E-mail: holmgren@med.puc.cl<br />
sondas de pHmetría, sensor CO 2 exhalado y presión intraesofágica.<br />
Este estudio en forma rutinaria se realiza por al menos 8<br />
horas e idealmente de noche. La información obtenida permite<br />
evaluar el tiempo de sueño, etapificar sus etapas, medir flujo<br />
nasobucal comparándolo en forma simultanea, con los movimientos<br />
toracoabdominales y saturación de O 2 . Todo lo<br />
anterior , permite obtener información relevante del sueño,<br />
como eficiencia, latencia, arquitectura, presencia de pausas<br />
respiratorias, apneas y respiración periódica, asociando estos<br />
con los eventos de desaturación de O 2 , eventos de reflujo<br />
en la pHmetría, etc. Los resultados obtenidos se comparan<br />
con los valores normales descritos en la literatura internacional,<br />
para definir criterios de normalidad o anormalidad. Estos<br />
valores varían con la edad, debiendo realizarse en el futuro<br />
estudios en grandes grupos poblacionales, para obtener<br />
valores normales en menores de 5 años y prematuros.<br />
SINTOMAS Y SIGNOS DE PROBLEMAS ASOCIADOS<br />
AL SUEÑO<br />
La primera aproximación para identificar problemas asociados<br />
al sueño consiste en la obtención de una adecuada historia<br />
tanto de síntomas diurnos y nocturnos. El síntoma mas<br />
comúnmente reportado es el ronquido, que puede ocurrir<br />
permanentemente o sólo, en asociación a resfríos o exacerbaciones<br />
de rinitis alérgica. Este síntoma puede estar asociado<br />
a franca dificultad respiratoria y/o apnea. Otros síntomas<br />
asociados son el dormir intranquilo, con cambios frecuentes<br />
de posición y ocasionalmente posiciones corporales con<br />
hiperextensión del cuello para mantener la permeabilidad de<br />
la vía aérea. A su vez, la extrema variabilidad en la frecuencia<br />
cardiaca, hipersudoración, enuresis pueden estar asociadas<br />
a problemas del sueño. Otros síntomas, que pueden estar<br />
presentes son un despertar difícil, cefalea, vómitos y anorexia<br />
matinal. Los síntomas diurnos pueden corresponder a excesiva<br />
somnolencia, pero este síntoma es poco frecuente en niños.<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
140<br />
Estudios polisomnográficos en niños<br />
Mucho más frecuente de encontrar, son los trastornos en el<br />
comportamiento, como son la hiperactividad, agresividad,<br />
o mal rendimiento académico.<br />
En el examen físico, es importante evaluar el estado nutricional,<br />
observar si el paciente presenta respiración nasal o<br />
bucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasia<br />
mediofacial y/o mandibular, edema de cornetes, desviación<br />
de tabique nasal, características del paladar e hipertrofia<br />
adenotonsilar. La evaluación cardiovascular es usualmente<br />
normal, pero la presencia de hipertensión arterial puede ser<br />
una manifestación inicial de un trastorno del sueño. Signos<br />
de insuficiencia cardíaca derecha son manifestaciones tardías<br />
del síndrome de apnea obstructiva del sueño. El estado<br />
neurológico del paciente es vital evaluarlo, ya que pacientes<br />
con patología neuromuscular tienen mayor prevalencia de<br />
problema asociados al sueño.<br />
Desafortunadamente, los antecedentes clínicos no permiten<br />
evaluar completamente y a cabalidad los trastornos del sueño<br />
y la magnitud de estos. Los estudios polisomnográficos del<br />
sueño han permitido grandes avances en la comprensión y<br />
tratamiento de estas patologías, siendo el estándar de oro,<br />
en la evaluación de los problemas asociados al sueño.<br />
SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA<br />
DEL SUEÑO (SAHOS)<br />
El SAHOS es un trastorno del sueño caracterizado por<br />
obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea obstructiva)<br />
de la vía aérea superior, que alteran el patrón de sueño y<br />
ventilación normal del individuo. El ronquido es el síntoma<br />
cardinal que muchas veces lleva a pensar en el SAHOS.<br />
Muchas veces los padres suponen que este síntoma es normal<br />
en la edad pediátrica. Lo anterior debería cambiar en los<br />
próximos años, al educar tanto a padres y personal médico<br />
en el reconocimiento de este síntoma, como algo anormal<br />
que amerita mayor evaluación y estudio. Se estima que<br />
alrededor del 7-12% de los niños ronca habitualmente. El<br />
1-3% de los niños presenta el SAHOS. La complicación radica<br />
en lograr diferenciar los roncadores habituales de los que<br />
presentan SAHOS. Los niños que roncan se pueden subdividir<br />
en 3 grupos:<br />
Roncador primario<br />
Es aquel individuo que presenta ronquido por una disminución<br />
del tamaño de su vía aérea, pero que no determina mayores<br />
alteraciones de la ventilación o arquitectura del sueño. Hasta<br />
la fecha, estos individuos no tendrían mayores alteraciones<br />
neurocognitivas y/o somáticas. Probablemente en el futuro<br />
este grupo al ser estudiado en más detalle, tenga alteraciones<br />
sutiles por identificar.<br />
Síndrome de Resistencia Aumentada de la Vía Aérea<br />
(SRAVE)<br />
Son aquellos individuos que tienen un índice de apnea/hipopnea<br />
normal (menor a 5 eventos/hora), latencia de<br />
sueño normal, saturación de O 2 siempre sobre 92%, microdespertares<br />
aumentados asociados a eventos respiratorios.<br />
Estos pacientes pueden presentar movimiento paradojal<br />
torácico en el estudio polisomnográfico, manteniendo un<br />
flujo nasobucal adecuado. Lo anterior puede orientar fuertemente<br />
esta entidad. La forma de diagnosticar esta entidad es<br />
a través de la medición presión esofágica, la cual se hace mas<br />
negativa, al aumentar la resistencia de la vía aérea, traduciendo<br />
un aumento del trabajo respiratorio. Los pacientes adultos<br />
con este síndrome usualmente presentan insomnio, despertares<br />
nocturnos con insomnio posterior, fatiga, somnolencia,<br />
pesadillas, ansiedad, etc. En los laboratorios de polisomnografía<br />
pediátrica habitual, no se mide la presión esofágica, por lo<br />
cual esta entidad esta probablemente subdiagnosticada. A la<br />
fecha, probablemente muchos pacientes con SRAVE son<br />
catalogados como roncadores primarios.<br />
SAHOS<br />
Son aquellos individuos que presentan episodios de apnea/hipopnea<br />
aumentados (>5 eventos/hora), saturación de<br />
O 2 que cae bajo 92% frecuentemente, asociada a eventos<br />
respiratorios, aunque esto último no siempre está presente<br />
en niños. Tienen a su vez, latencia de sueño disminuida,<br />
disrupción de arquitectura del sueño y microdespertares<br />
aumentados. Los síntomas asociados a este ya fueron descritos<br />
en síntomas y signos. La presencia de ronquido solamente,<br />
no permite diferenciar a estos 3 grupos de pacientes. Si en<br />
la historia clínica, los padres observan una apnea obstructiva,<br />
respiración bucal frecuente, respiración dificultosa en el sueño<br />
o despertares frecuentes aumentan la posibilidad de estar<br />
frente a un SAHOS. Desafortunadamente, estos antecedentes<br />
tienen una sensibilidad del 67% para el diagnóstico de SAHOS<br />
al compararlos con el estándar de oro, que es la polisomnografía.<br />
La historia clínica sobreestima esta entidad en un 16%<br />
y la subestima en un 17%.<br />
Actualmente, las indicaciones de polisomnografía en niños<br />
con sospecha de SAHOS son:<br />
a) Todos los roncadores, para diferenciar ronquido primario<br />
de SAHOS. Esto sería lo ideal, pero impracticable en<br />
nuestro país por el alto costo y escasez de laboratorios<br />
que realizan este examen. Por tanto que en Chile se<br />
podría aplicar el nomograma sugerido por la Sociedad<br />
Pediátrica de Nueva Zelanda (Figura 1).<br />
b) Niños con sueño alterado, somnolencia diurna, cor<br />
pulmonale, mal incremento de peso y policitemia, especialmente<br />
si roncan.<br />
c) Presencia de apneas obstructivas, retracciones o respiración<br />
paradojal en el sueño.<br />
d) Dudas del médico tratante de la necesidad de cirugía<br />
sobre la vía aérea, basado solamente en la clínica, especialmente<br />
en niños menores de 2 años, pacientes con<br />
patología neuromuscular o dismorfias craneofaciales.<br />
e) Pacientes con laringomalacia, los cuales tienen síntomas<br />
que empeoran en la noche, mal incremento pondoestatural<br />
o presentan cor pulmonale.
Holmgren N. 141<br />
Figura 1.- Flujograma de estudio y tratamiento de la apnea obstructiva<br />
Sospecha apnea obstructiva<br />
Ronquido habitual, apneas visibles, respirador<br />
bucal, dificultad respiratoria en el sueño, etc<br />
Niño normal<br />
considerar<br />
Adenoamigdalectomía<br />
si amígdalas y adenoides<br />
Comorbilidades<br />
Sd Down, Espina bífida,<br />
enf. neuromuscular, etc<br />
Adenoamigdalectomía<br />
previa, coagulopatía<br />
Resolución<br />
síntomas<br />
Síntomas<br />
persisten<br />
Considerar polisomnograma<br />
evaluación por especialista<br />
Control pediátrico<br />
habitual<br />
Pediatric Society<br />
New Zenland 2004<br />
f) Pacientes obesos con hipercapnia de etiología no aclarada,<br />
que ronquen o tengan síntomas sugerentes de SAHOS.<br />
g) Polisomnograma de seguimiento esta recomendado postcirugía,<br />
en aquellos pacientes que persisten con ronquido<br />
4 semanas posterior a la cirugía de vía aérea, o aquellos<br />
con dismorfia craneofacial o patología neuromuscular. El<br />
seguimiento polisomnográfico rutinario en pacientes que<br />
han sido sometidos a adenoamigdalectomía y que dejaron<br />
de roncar no esta recomendado.<br />
h) Titulación de CPAP en pacientes con SAHOS ya diagnosticado.<br />
Permite precisar nivel de CPAP requerido para<br />
lograr disminuir el índice de apnea/hipopnea y normalizar<br />
la estructura del sueño. Debe repetirse con cierta periodicidad,<br />
para ver evolución de la enfermedad de base.<br />
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)<br />
Los pacientes con DBP pueden tener caídas importantes de<br />
la saturación de O 2 a pesar de tener una oxigenación adecuada<br />
al estar despiertos. Durante el sueño, estos pacientes están<br />
más propensos a presentar movimiento paradójico del tórax,<br />
predisponiéndolos a desaturación de O 2 , especialmente<br />
durante el sueño REM. Las indicaciones de polisomnografía<br />
en niños con sospecha de DBP son:<br />
a) Pacientes que desarrollan policitemia, cor pulmonale, mal<br />
incremento pondoestatural, alteración del patrón habitual<br />
del sueño, apneas o bradicardias una vez que se ha<br />
suspendido el aporte de O 2 suplementario.<br />
b) Presencia de bradicardia de etiología no precisada.<br />
c) Presencia de ronquido o sospecha de obstrucción de vía<br />
aérea superior.<br />
d) Pacientes que presenten apneas, hipoxemia intermitente,<br />
tos persistente en la cual se sospeche la posibilidad de<br />
reflujo gastroesofágico. En estos casos se debe incluir en<br />
el estudio polisomnográfico, la medición de pH esofágico.<br />
FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)<br />
Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de caída<br />
de la saturación de O 2 que no siempre están relacionados<br />
con apneas. Aquellos pacientes que tienen PaO 2 en vigilia <<br />
60 mmHg usualmente pasan mas del 80% del tiempo de<br />
sueño con saturaciones de O 2 inferiores a 90%, en cambio<br />
cuando la PaO 2 es >70 mmHg, este tiempo es inferior a<br />
20%. Las indicaciones de polisomnografía en niños con FQ<br />
son:<br />
a) Aquellos pacientes con PaO2 < 70 mmHg o saturación<br />
de O 2 menor a 95% en vigilia con FiO 2 ambiental.<br />
b) Pacientes que desarrollan policitemia o cor pulmonale.<br />
c) Presencia de síntomas sugerentes de SAHOS<br />
d) Aquellos pacientes que requieren O 2 suplementario. Este<br />
examen permite descartar SAHOS asociado a la patología<br />
pulmonar de base.<br />
ASMA<br />
Se recomienda el estudio polisomnográfico con pHmetría<br />
asociada en aquellos pacientes que presentan agravamiento<br />
de sus síntomas en la noche, tienen asma de difícil tratamiento<br />
o tienen síntomas sugerentes de SAHOS.
142<br />
Estudios polisomnográficos en niños<br />
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES<br />
Los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen<br />
alto riesgo de presentar apneas centrales, obstructivas o<br />
hipoventilación nocturna. Las anomalías en el patrón respiratorio<br />
desafortunadamente no se pueden predecir en base a<br />
la función pulmonar medida, gases arteriales en vigilia o el<br />
grado de compromiso muscular. Los pacientes con parálisis<br />
cerebral o encefalopatías tienen usualmente mayor afectación<br />
de musculatura faríngea, que diafragmática, lo que los predispone<br />
a sufrir obstrucción de la vía aérea superior. Todo niño<br />
que tenga algún signo de disfunción de musculatura faríngea<br />
(ronquido o trastorno de deglución) debe considerarse de<br />
alto riesgo de presentar SAHOS. Las indicaciones de polisomnografía<br />
en niños con enfermedades neuromusculares<br />
son:<br />
a) Todos los pacientes con Capacidad Vital Forzada (CFV)<br />
a la espirometría menor a 40% del valor predicho para<br />
la edad, presión inspiratoria máxima menor a 15 cm de<br />
H 2 O.<br />
b) Presencia de signos de disfunción de musculatura faríngea.<br />
c) Roncadores, que presenten cor pulmonale, cefaleas<br />
matinales, cambios de personalidad, retraso del desarrollo<br />
psicomotor desproporcionado al grado de compromiso<br />
neuromuscular.<br />
d) Titulación de soporte ventilatorio no invasivo.<br />
e) Preoperatorio en aquellos pacientes que vayan a ser<br />
sometidos a cirugía mayor de vía aérea, tórax, abdomen<br />
u ortopédica con el objeto de identificar hipoventilación<br />
no sospechada clínicamente.<br />
SINDROMES DE HIPOVENTILACION<br />
La presencia de hipoventilación en aquellos pacientes que no<br />
presentan déficit neuromuscular usualmente se debe a anomalías<br />
del sistema nerviosos central. Estas pueden corresponder<br />
a una anomalía primaria como el síndrome de hipoventilación<br />
central congénito o secundarias a lesiones del<br />
troncoencéfalo, bulbo o médula, como la malformación de<br />
Arnold-Chiari. Las indicaciones de polisomnografía en niños<br />
con síndromes de hipoventilación son:<br />
a) A todo paciente con este síndrome para ver magnitud de<br />
la enfermedad.<br />
b) Evaluar la efectividad del soporte ventilatorio que recibe.<br />
Debe evaluarse periódicamente.<br />
c) Aquellos pacientes que están estables, pero desarrollan<br />
cor pulmonale, policitemia, cefalea matinal, alteraciones<br />
en el crecimiento o desarrollo neurocognitivo.<br />
d) Seguimiento, si es que se va a intentar alguna droga<br />
estimulante del centro respiratorio.<br />
APNEA Y BRADICARDIA<br />
Los pacientes prematuros usualmente presentan apneas que<br />
pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional<br />
corregida. Estas pueden ser tanto centrales, mixtos u obstructivas.<br />
Estos pacientes no requieren rutinariamente este examen<br />
a menos que se prolonguen mas allá de las 43 semanas de<br />
edad gestacional corregida. En los pacientes con apneas<br />
asociadas a crisis de cianosis, cambio de color, bradicardia,<br />
definidas en la literatura anglosajona como ALTE (Apparent<br />
Life-Threatening Event) no está recomendada la polisomnografía<br />
a menos que exista recurrencia, se sospeche apnea<br />
obstructiva, exista bradicardia no asociada a apnea, o se<br />
sospeche algún síndrome de hipoventilación central.<br />
RESUMEN<br />
Por tanto, es deber del pediatra el tratar de identificar y tratar<br />
a estos pacientes para darles una mejor calidad de vida a ellos<br />
y a sus familias, prevenir ya desde la infancia la aparición de<br />
enfermedades cardiovasculares del adulto, y educar en la<br />
prevención de la obesidad que es uno de los factores asociados<br />
al SAHOS y patología cardiovascular. Una adecuada obtención<br />
de información clínica, examen físico acucioso y uso racional<br />
de la polisomnografía por parte del personal de salud,<br />
probablemente nos permitirá lograr una mejoría en la calidad<br />
de vida de la población pediátrica y adulta de nuestro país<br />
en el futuro.<br />
REFERENCIAS<br />
1. American Thoracic Society. Standard and indications for cardiopulmonary sleep<br />
studies in children. Am Journal of Respir Crit Care Med 1996;153: 886-98.<br />
2. Nicolai T. Therapeutic concepts in upper airway obstruction. Paediat Respir Rev<br />
2004, 5: 34-9.<br />
3. Wing YK et al. A controlled study of sleep disordered breathing in obese children.<br />
Arch Dis Child 2003; 88: 1043-1047.<br />
4. Bao G, Guilleminault C. Upper airway resistance syndrome-one decade later. Curr<br />
Opin Pulm Med 2004; 10: 461-67.<br />
5. Kennedy et al. Reduced Neurocognition in Children Who Snore. Pediatr Pulmonol<br />
2004; 37: 330-37.<br />
6. Gozal et al. Consequences of Snoring and Sleep Disordered Breathing in Children.<br />
Pediatr Pulmonol Suppl. 2004; 26: 166-68.<br />
7. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and<br />
Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002;<br />
109: 704-12.<br />
8. Gower C, Buckmiller L. What`s new in pediatric obstructive sleep apnea. Curr<br />
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 352-58.<br />
9. Topol H, Brooks L. Follow-up of primary snoring. J of Pediat 2001; 138: 291-93.<br />
10. Kulnis L et Al. Cephalometric Assesment of Snoring and Nonsnoring Children.<br />
Chest 2000; 118: 596-603.<br />
11. Rosen C. Clinical Features of Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome<br />
in Otherwise Healthy Children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 403-09.<br />
12. Pediatric Society of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline 2004.<br />
Assesment of Sleep-disordered breathing in childhood. http://www.paediatrics.org.nz
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
143<br />
Caso clínico-radiológico<br />
Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado,<br />
Miriam Muñoz, Nils Holmgren, Pablo Bertrand<br />
Departamento de Pediatría<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile.<br />
INTRODUCCION<br />
El absceso mediastínico es una complicación poco frecuente<br />
pero grave en niños. Se produce principalmente postesternotomía,<br />
secundario a perforación esofágica o por<br />
extensión de infecciones de estructuras vecinas. La presentación<br />
de este caso clínico inhabitual, de un niño con absceso<br />
mediastínico secundario a cuerpo extraño, tiene como objetivo<br />
destacar la importancia de la sospecha clínica, la necesidad<br />
de un manejo médico quirúrgico agresivo y multidisciplinario.<br />
CASO<br />
Paciente de 2 años, masculino, sano, que sufre herida<br />
penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con<br />
compromiso del estado general y fiebre. Dos días después<br />
presentó un flegmón cervical izquierdo palpable, decidiéndose<br />
su hospitalización y manejo con Cloxacilina y Cefotaxima EV.<br />
Evolucionó con progresión del flegmón hacia cara anterior<br />
de tórax, disfonía, disfagia y finalmente vómica de pus,<br />
trasladándose a UCIP cuatro días después. Se realizó TAC<br />
de cuello y tórax que muestra colección líquida en mediastino<br />
anterior asociado a cuerpo extraño cervical de 2 cm. y<br />
evidencia de una trombosis de vena yugular interna izquierda.<br />
Se manejó con esquema antibiótico amplio con Clindamicina,<br />
Ceftrioxona y Metronidazol. El cultivo de pus mostró la<br />
presencia de Streptococcus viridans. Posteriormente se drenó<br />
un empiema en el hemitórax izquierdo resultando el cultivo<br />
negativo y evolucionando favorablemente.<br />
Siete días después se derivó a nuestro centro para resolución<br />
Figura 2.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso<br />
mediastínico (corte inferior)<br />
Figura 3.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso mediastínico<br />
quirúrgica. La angio TAC de cuello y tórax confirmó una<br />
colección líquida compatible con absceso a nivel cervical y<br />
mediastínico antero-superior, destacando en su interior cuerpo<br />
extraño de densidad metálica. Se practicó una<br />
videotoracoscopía extrayéndose la porción metálica de un<br />
pincel con cerdas de 4 cm. de largo. Se manejó con Cefotaxima<br />
y Clindamicina EV, retirándose los drenajes a las 24 hrs.<br />
Evolucionó sin complicaciones y se trasladó a su hospital de<br />
origen para completar tratamiento antibiótico.<br />
Figura 1.- Radiografía cervical que revela la presencia de cuerpo<br />
extraño (radioopaco) en la región cervical<br />
COMENTARIO<br />
El absceso mediatínico es una patología infrecuente con una<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
144<br />
Caso clínico-radiológico<br />
Figura 4.- Corte sagital de mediastino<br />
Figura 5.- Nótese la longitud del cuerpo extraño (punta pincel)<br />
alta morbimortalidad. Los antecedentes de traumatismos<br />
orofaringeos con elementos punzantes o procedimientos<br />
odontológicos previos deben hacer sospechar el diagnóstico<br />
clínico. Es importante el manejo multidisciplinario con<br />
tratamiento médico y quirúrgico precoz para evitar las<br />
complicaciones graves y su alta mortalidad.<br />
LECTURAS RECOMENDADAS<br />
1. Zubail Luqman et al, Penetrating pharingeal injury in children: trivial trauma leading<br />
to devastating complication. Pediatr surg Int 2005; 21: 432-435.<br />
2. Okada T. et al, Perforation of piriform recessus by a swallowed glass splinter<br />
presentig as pneumomediastinum in a child. Pediatric Surg Int 2004; 20:643-645.<br />
3. Long C. et al, Postoperative mediastinitis in children. 2005; 24 (4),315-19.<br />
4. Mark E. Rupp, Mediastinitis, charper 78, in “Principles and practice of infectious<br />
diseases, Mandell Douglas and Bennett 6th edition, 1070-75.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl<br />
145<br />
Resúmenes presentados en el<br />
V Curso Internacional y<br />
II Congreso de Neumología Pediátrica<br />
Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre,<br />
Santiago de Chile<br />
Socieda Chilena de Neumología Pediátrica<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
146 Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR CON ESPIROMETRIA<br />
Y OSCILOMETRIA DE IMPULSO EN PACIENTES PORTADORES<br />
DE FIBROSIS QUISTICA<br />
Ilse Contreras, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Marcela Linares. Hospital<br />
Padre Hurtado, Santiago.<br />
Introducción: Evaluar la función pulmonar desde etapas tempranas de<br />
la vida en niños portadores de fibrosis quística (FQ), es fundamental para<br />
objetivar la evaluación y pronóstico de estos pacientes. Objetivo: Comparar<br />
los resultados obtenidos con espirometría y Oscilometría de Impulso<br />
(IOS) en un grupo de pacientes con FQ. Material y método: Se realizó<br />
una IOS y espirometría en forma correlativa pre y post-broncodilatador,<br />
a 12 pacientes con FQ en condiciones basales, con un equipo Jaeger<br />
MasterScreen IOS, año 1999. Resultados: La edad promedio fue de<br />
10,11 años (2,8- 16), 6 mujeres. El grado de severidad fue leve en 3,<br />
moderado en 4 y severo en 2 pacientes. Con la espirometría 4 niños<br />
resultaron obstructivos con CVF disminuida, 5 restrictivos y 3 normales.<br />
Con la IOS 3 pacientes mostraron obstrucción periférica, el resto fueron<br />
normales. L os informes espirométricos coincidieron con la severidad de<br />
la enfermedad, lo que no ocurrió con la IOS, donde incluso uno de los<br />
pacientes con compromiso pulmonar más severo, presentó una oscilometría<br />
normal. Una respuesta broncodilatadora significativa se encontró en un<br />
solo paciente en VEF0,5 y en otro niño en R5. Con la espirometría 6<br />
niños presentaron respuesta paradojal al broncodilatador. Conclusiones:<br />
Ambas técnicas son complementarias para la evaluación de la función<br />
pulmonar, siendo la espirometría más sensible que la IOS para detectar<br />
compromiso pulmonar en este grupo de pacientes con FQ.<br />
EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR INSPIRATORIA EN<br />
NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTI-<br />
LACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE<br />
SALUD (APS)<br />
Torres R, Vera R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz<br />
F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de<br />
Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.<br />
Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años<br />
que presentan debilidad muscular y cifoescoliosis. En forma primaria o<br />
secundaria desarrollan compromiso de la bomba respiratoria. La evaluación<br />
de la fuerza de la musculatura respiratoria midiendo la presión inspiratoria<br />
máxima en la boca (Pimax), es un método fácil de realizar. Objetivo:<br />
Evaluar la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios<br />
del Programa de AVNI. Material y Método: Se incluyeron pacientes que<br />
pudieran realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black<br />
and Hyatt para lo cual se utilizó un manómetro aneroide DHD 55-0120<br />
calibrado en centímetros de agua, 0 a 120 cm H2O. Los valores obtenidos<br />
fueron comparados con los valores de referencia de Szeinberg y Cols.<br />
Resultados: Se incluyeron 19 niños beneficiarios del Programa de AVNI,<br />
7 mujeres y 12 hombres. Edad: mediana 12 años (rango 8-16). La<br />
distribución diagnóstica fue: Síndrome de Duchenne 7(37%), Atrofia<br />
Muscular Espinal II 5(26%), Miopatía Congénita 3(16%) y otros 4(21%).<br />
La Pimax observada fue 47% (rango 23-71%) del limite inferior según<br />
edad y sexo. Conclusiones: Existe disminución de la fuerza de los músculos<br />
inspiratorios en los pacientes requerientes de AVNI con compromiso<br />
primario de la bomba respiratoria lo que puede facilitar acontecimientos<br />
adversos por fatiga muscular.<br />
ESTADO DE LA EDUCACION EN ASMA <strong>PEDIATRICA</strong> EN EL<br />
SECTOR SUR ORIENTE DE SANTIAGO DE CHILE<br />
Ricardo Madrid, Tatiana Espinoza, Nadinne Clerc, Gloria Saldías, Ema<br />
Villalobos, Leonardo Vejar, Yanina Jaramillo. Unidad de Neumología<br />
Pediátrica Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río<br />
Introducción: El asma bronquial es una enfermedad crónica y compleja<br />
que requiere de conocimientos y destrezas para su automanejo. Se ha<br />
demostrado que la educación en asma, representa una parte esencial de<br />
su tratamiento, logrando mejorar la capacidad del niño y su familia para<br />
controlar la enfermedad, reduciendo la morbilidad y costos mejorando<br />
la calidad de vida del paciente. Por estas razones la educación de las<br />
madres y pacientes es esencial para el éxito del tratamiento. Objetivo:<br />
Evaluar el grado de conocimiento sobre asma de los acompañantes de<br />
los pacientes que consultan. Metodología: Durante febrero a mayo de<br />
2006 se aplica un cuestionario previamente validado (1) compuesto por<br />
18 preguntas sobre conocimientos de la enfermedad, mitos y creencias,<br />
otros aspectos como ejercicio físico y tabaquismo, a 165 madres (acompañantes)<br />
de niños asmáticos controlados en policlínico de broncopulmonar<br />
y salas IRA de consultorio. El cuestionario fue calificado por los acompañantes<br />
mediante una escala tipo Likert. Resultados: completaron el cuestionario<br />
en su totalidad 163 acompañantes. La mayoría de los acompañantes<br />
tenían educación media. Paciente: masculino 57%, edad promedio 6,9<br />
(+/- 4,7) años. Tiempo de diagnostico medico de asma: 77% > 24<br />
meses. 93% en tratamiento esferoidal inhalatorio. Asociación a atopia<br />
70%, familiar directo asmático 39%. Origen de la información entregada:<br />
41 de 163 había recibido algún tipo de información. El sistema mas<br />
utilizado de transmisión de información fue enseñanza directa por<br />
profesionales de la salud (51%) seguido por TV (14%). Calidad de<br />
conocimientos: sobre 60% de las madres tenían información distorsionada<br />
sobre ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.<br />
PROTOCOL O DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO<br />
(EMR) DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO<br />
INVASIVA (AVNI) EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)<br />
Vera R, Torres R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz<br />
F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de<br />
Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.<br />
Introducción: El EMR aumenta la fuerza y resistencia de la musculatura<br />
inspiratoria en trastornos obstructivos y restrictivos. La debilidad muscular<br />
impacta la evolución clínica y calidad de vida, es por ello que el Programa<br />
AVNI entrega un protocolo basado en los principios fisiológicos del<br />
entrenamiento con cargas. Objetivos: Describir el protocolo de entrenamiento<br />
del Programa AVNI y presentar datos preliminares de pacientes<br />
que completaron el 1er ciclo de entrenamiento. Material y Método: Se<br />
incluyen los pacientes sin limitación cognitiva. Se evalúa la Presión Inspiratoria<br />
Máxima (PiMax) según la técnica de Black and Hyatt. Se utilizan válvulas<br />
de umbral regulable threshold (IMT) con 30 % de la PiMax como carga<br />
de trabajo. Se evalúa la fuerza, resistencia, potencia muscular y calidad<br />
de vida, cada 4 semanas. Resultados: 26/80 niños beneficiarios del<br />
programa han sido incluidos en el protocolo de entrenamiento (33%).<br />
Edad: mediana de 11,5 años (rango 4 a 17a). 18(69%) hombres y 8(31%)<br />
mujeres. 17(65%) están con Bipap. Distribución diagnóstica: Duchenne<br />
8(31%), AE Tipo II 7(27%), Mielomeningocele operado 3(12%), Miopatía<br />
congénita 2(8%), Síndrome Crouzone 2(8%), Daño pulmonar crónico<br />
1(4%), y Misceláneas 3(12%). La Pimax observada fue 47% (rango 23-<br />
71%) del limite inferior según edad y sexo. Cinco pacientes (19%)<br />
completaron la primera evaluación (4 semanas), el delta promedio de<br />
aumento Pimax fue 17% (rango 8-24%). Conclusiones: La mayoría de<br />
los pacientes entrenados son enfermos neuromusculares y con AVNI en<br />
curso. En aquellos pacientes que completaron el primer ciclo se observó<br />
mejoría de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se requieren ESTE<br />
RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.<br />
ISSN 0718-3321<br />
<strong>NEUMOLOGIA</strong> <strong>PEDIATRICA</strong>
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
147<br />
HIPOTERMIA MODERADA REDUCE EL DAÑO Y LA PRODUC-<br />
CION DE CO2 EN MODELO DE DAÑO PULMONAR INDUCIDO<br />
POR VENTILACION MECANICA.<br />
Cruces P, Ronco R, Erranz B, Conget P, Pires Y, Donoso A. Instituto de<br />
Ciencias, Universidad del Desarrollo -Clínica Alemana- Hospital Padre<br />
Hurtado.<br />
Introducción: El empleo inapropiado de la ventilación mecánica (VM) es<br />
capaz de generar daño pulmonar y de amplificar una noxa pulmonar preexistente.<br />
Éste fenómeno mecánico, denominado daño inducido por la<br />
VM (DIVM), es capaz de gatillar consecuencias biológicas locales y a<br />
distancia. La hipotermia ha sido empleada en situaciones clínicas que<br />
generan un desequilibrio entre la entrega y el consumo tisular de oxígeno,<br />
debido a su capacidad de reducir este último. Objetivo: Determinar el<br />
efecto de la hipotermia moderada (HM) sobre marcadores moleculares<br />
y vasculares de DIVM e intercambio gaseoso. Material: Se emplearon<br />
12 ratas machos Sprague-Dawley adultas. Tras inducción inhalatoria con<br />
Sevofluorano fueron anestesiadas con xilazina y ketamina, tras lo cual se<br />
intubaron y ventilaron mecánicamente en modalidad presión control,<br />
PIM 40 cmH2O, ZEEP, FR 60/min, TIM 25%, FIO2 100%. Los animales<br />
se aleatorizaron a grupos normotermia (N) (37 ± 1ºC, n=6) e hipotermia<br />
(H) (34 ± 1ºC n=6). La temperatura se midió a nivel de esófago torácico.<br />
Se registró gasometría arterial, gravimetría, análisis histológico y medición<br />
de concentración de proteínas, IL-1ß y TNF-ß en el sobrenadante del<br />
lavado bronco alveolar (LBA), estas últimas también en plasma. Para el<br />
análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Mann –Withney,<br />
y el test de Wilcoxon para diferencias de medianas. Resultados: Los<br />
animales con HM redujeron relación peso húmedo/seco y PaCO2,<br />
respecto a los animales normotérmicos, no siendo significativa la mejoría<br />
de la PaO2. No hubo diferencias respecto al score histológico de daño<br />
pulmonar, ni de concentración de proteínas en LBA. ESTE RESUMEN<br />
SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.<br />
VOLUMENES PULMONARES: VALORES PLETISMOGRAFICOS<br />
NORMALES EN ESCOLARES CHILENOS<br />
Caussade S, Pulgar D, Viviani P, Sánchez I. Sección Respiratorio, Departamento<br />
de Pediatría. Departamento Salud Pública. Pontificia Universidad<br />
Católica de Chile.<br />
Introducción: La pletismografía constituye el método más exacto para<br />
medir volúmenes pulmonares. Las normas internacionales sugieren usar<br />
valores teóricos referenciales de Zapletal,1987. Objetivos: establecer<br />
posibles diferencias con los valores descritos y proponer ecuaciones de<br />
referencia nacionales. Sujetos y método: se midió CVL, CI, VRE, CRF,<br />
VR, CPT y VR/CPT en escolares sanos chilenos, utilizando espirómetro<br />
y pletismógrafo Medgraphics 1070-1085 en 123 mujeres y 122 hombres,<br />
de 7-18 años. Análisis estadístico: t de Student y regresión Stepwise.<br />
Resultados: Al comparar los valores predictivos con los obtenidos se<br />
encontraron cifras significativamente mayores en CVL, CI, VRE, CRF, VR,<br />
VR/CPT y CPT en practicamente todos los grupos estudiados (p
148<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
EVOLUCION CLINICA Y RADIOLOGICA ATIPICA DE<br />
NEUMATOCELE: REPORTE DE UN CASO<br />
Bernardita Chateau, Viera Morales, Nils Holmgren. Sección Respiratorio<br />
Infantil, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia<br />
Universidad Católica de Chile.<br />
Introducción: El neumatocele es una complicación poco frecuente de<br />
la neumonia, generalmente asintomático que se resuelve espontáneamente.<br />
Objetivo: Presentar la evolución atípica de un neumatocele en base a un<br />
caso clínico y discutir opciones de tratamiento. Reporte del caso: Lactante<br />
mayor, género femenino, con antecedente neumonia lóbulo superior<br />
derecho a los 16 meses de vida. En controles radiográficos a los 17, 18<br />
y 19 meses de vida se evidenció imagen quística aérea de paredes finas<br />
en ápex derecho en progresivo aumento. Asintomática hasta los 20 meses<br />
cuando fue hospitalizada por cuadro bronquial obstructivo por virus<br />
respiratorio sincicial y se constató mayor crecimiento de la imagen. Se<br />
tomó conducta expectante con seguimiento clínico y radiológico de la<br />
lesión, siguiendo flujograma de estudio previamente publicado. En control<br />
ambulatorio a los 21 meses se evidenció resolución casi completa de<br />
imagen quística en la radiografía. Discusión: Este caso sería un neumatocele<br />
simple por ser asintomático, ocupar menos del 50% del hemitórax, sin<br />
atelectasia o fístula broncopleural ni signos de abscedación, pero atípico<br />
por crecimiento sostenido. Los neumatoceles simples quedan en<br />
observación y los complicados pueden ser drenados por punción bajo<br />
imagen radiológica o resecados quirúrgicamente. En este caso se optó<br />
por seguimiento clínico y radiológico, pudiendo confirmar su resolución<br />
espontánea.<br />
UTILIDAD DEL VEF0,5 VERSUS VEF1 EN LA INTERPRETACION<br />
DE LA ESPIROMETRIA REALIZADA EN PREESCOLARES<br />
ASMATICOS<br />
Marcela Linares, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Ilse Contreras. Hospital<br />
Padre Hurtado. Santiago, Chile<br />
Introducción: El VEF1 no siempre puede obtenerse en las espirometrías<br />
de preescolares por que frecuentemente realizan tiempos espiratorios<br />
menores de 1 seg. Objetivo: evaluar la utilidad del VEF0,5 versus VEF1<br />
en la espirometría con estandarización modificada en preescolares<br />
asmáticos. Material y método: se realizó una espirometría a 39 niños<br />
asmáticos y a 77 sanos. Cada niño efectuó todas las curvas espiratorias<br />
forzadas posibles en 15 minutos, con programas de incentivo según<br />
necesidad. Ningún niño había realizado espirometrías previamente. Todos<br />
los exámenes fueron conducidos por la misma persona con un equipo<br />
Jaeger MasterScreen-IOS. Se consideraron aceptables las curvas con un<br />
PEF evidente y que no finalizaron en flujos > al 20% del PEF. Resultados:<br />
lograron 2 curvas aceptables el 90 y 96 % de los asmáticos y sanos<br />
respectivamente. La edad promedio fue de 4,7 años (2,5- 5,9), 46%<br />
hombres en el grupo de sanos y de 3,8 años (2,3- 5,2), 60% hombres<br />
en los asmáticos. Se obtuvo VEF1 en el 51,3% y el 43% de los sanos y<br />
asmáticos respectivamente. Todos los niños lograron VEF 0,5 con un<br />
coeficiente de variación de 4%. Se observó respuesta broncodilatadora<br />
significativa en VEF0,5 en el 49% de los niños asmáticos. Conclusiones:<br />
concluimos que el VEF0,5 tiene mayor utilidad que el VEF1 en la<br />
interpretación de la espirometría del preescolar debido a que se logra en<br />
el 100% de los niños sanos y asmáticos aquí estudiados y es un parámetro<br />
de baja variabilidad.<br />
DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENODEPENDIENTE: 3<br />
AÑOS DE PROGRAMA MINISTERIAL<br />
Bernardita Chateau, Alejandra Zamorano. Unidad Broncopulmonar<br />
Infantil. Hospital Dr. Sótero del Río y Sección Respiratorio Infantil.<br />
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad<br />
Católica de Chile.<br />
Introducción: La Displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales<br />
complicaciones de la prematurez y un porcentaje de estos pacientes<br />
requieren oxigenoterapia. Objetivo: Describir las características clínicas,<br />
factores de riesgo y de oxigenoterapia de niños con DBP<br />
oxígenodependientes en control en Broncopulmonar Infantil en un hospital<br />
público. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de ficha clínica<br />
de pacientes egresados de Neonatología con diagnóstico de DBP<br />
oxígenodependientes controlados en policlínico de Broncopulmonar<br />
Infantil del hospital Dr. Sótero del Río desde el año 2003. Registro de<br />
datos demográficos, prenatales, patología neonatal y respiratoria, y<br />
oxigenoterapia. Resultados: Se registraron datos de 43 pacientes, 60%<br />
hombres, edad gestacional 26 semanas (24-32). En 10 pacientes se<br />
registró rotura prematura de membranas. Las patologías neonatales más<br />
frecuentes: Enfermedad de membrana hialina 63%, Ductus arterioso<br />
presistente 58%, infección sistémica 53%. Un 86% requirió ventilación<br />
mecánica, con duración de 26 días (1-660). La duración del programa<br />
de oxigenoterapia fue de 152 días (35-830). En el seguimiento un 84%<br />
presentó intercurrencia respiratoria siendo síndrome bronquial obstructivo<br />
lo más frecuente (65%). Conclusión: Los niños con DBP oxigenodependientes<br />
son, en su mayoría, prematuros extremos que presentaron<br />
patología asociada que los pone en mayor riesgo de daño pulmonar. La<br />
oxigenoterapia es prolongada, por lo que la posibilidad de que está sea<br />
domiciliaria ayuda a una mejor evolución.<br />
ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS CON PATOLOGIA<br />
RESPIRATORIA CRONICA<br />
Bernardita Chateau, Mireya Méndez, Salesa Barja. Secciones Nutrición<br />
y Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina,<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile y Hospital Josefina Martínez.<br />
Introducción: Los pacientes con patología respiratoria crónica están en<br />
riesgo de compromiso nutricional. Objetivo: Describir el estado nutricional<br />
de niños con patologías pulmonares crónicas, y relacionarlo con<br />
requerimiento de oxígeno. Material y método: Estudio retrospectivo,<br />
revisión de primera evaluación nutricional de pacientes hospitalizados en<br />
Hospital Josefina Martínez. Se registraron datos demográficos,<br />
antropométricos y patologías de base y respiratoria. El diagnóstico<br />
nutricional se realizó mediante índices antropométricos P/E en menor de<br />
1 año, P/T y T/E en todos, expresados en z-score. Resultados: Se<br />
registraron datos de 46 pacientes, 60% hombres, edad 23 meses (1-<br />
115). Las patologías respiratorias crónicas fueron: Daño Pulmonar Crónico<br />
65%, Displasia Broncopulmonar 24% y Fibrosis Quística 11%. Al ser<br />
evaluados 71% requerían oxigenoterapia, promedio 0.45±0.41 lpm.<br />
En menores de 1 año P/E: -1.55±0.86, en todos P/T: -0.03±1.62 y<br />
T/E: -1.56±1.00. El diagnóstico nutricional en base a talla: normal 72%<br />
y talla baja 28%. En base a P/E y P/T se encontró desnutrición 46%,<br />
eutrofia 37% y sobrepeso-obesidad 17%. No se observó correlación<br />
entre requerimiento de oxigeno y severidad del compromiso nutricional.<br />
Conclusión: Los niños con enfermedades pulmonares crónicas presentan<br />
alta prevalencia de compromiso nutricional agudo y crónico, y requieren<br />
que el equipo de salud aplique una conducta anticipatoria para optimizar
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
149<br />
NEUMOTORAX ESPONTANEO: CASO CLINICO<br />
Carmen Sandoval, Pablo Brockmann, Alejandra Zamorano, Nadin Clero,<br />
Alicia Ebensperger, Elena Ortiz y Claudio Montenegro. Servicio de Pediatría,<br />
Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago.<br />
Introducción: El neumotórax espontáneo es una entidad infrecuente en<br />
pediatría que puede significar una emergencia médica y, a veces, ser de<br />
difícil diagnóstico etiológico. Material y método: Se revisa evolución,<br />
exámenes de laboratorio y radiológicos de paciente con neumotórax<br />
espontáneo primario. Resultados: Paciente de 14 años sano, ingresa el<br />
31/07/06 al Servicio de Urgencia Hospital Dr. Sótero del Río por cuadro<br />
de 2 días de evolución de dolor torácico súbito, tope inspiratorio, diaforesis<br />
y adinamia. Hemodinamicamente estable, afebril, satura 97% sin oxígeno,<br />
con disminución de tonos cardíacos y abolición de murmullo pulmonar<br />
izquierdo (PI). Radiografía de tórax: Neumotórax masivo izquierdo<br />
normotensivo. Se instala drenaje pleural, persistiendo colapso del PI con<br />
excelente tolerancia clínica. TAC de tórax: colapso PI con zonas de<br />
adherencias hacia posterior. Fibrobroncoscopía descarta cuerpo extraño<br />
y/o masa endobronquial. Lavado broncoalveolar: cultivo corriente, de<br />
koch y baciloscopías negativas. Angiotac de tórax: gran cantidad de bulas<br />
subpleurales PI y lóbulo superior derecho. 10/08/06 se realiza<br />
Videotoracoscopía (se convierte a toracotomía) observándose parénquima<br />
pulmonar sano sin bulas, sin fístula traqueobronquial; se reexpande todo<br />
el PI. Evoluciona con colapso incompleto PI y logra reexpandir 8 días<br />
postcirugía. Se da de alta completando estudio ambulatorio con toma de<br />
VIH, hemograma y subpoblación linfocitaria por candidiasis oral.<br />
Conclusiones: El neumotórax espontáneo primario se presenta en<br />
jóvenes, deportistas, de contextura delgada, pero también puede ser<br />
secundario a EPOC, enfermedades intersticiales y del Tejido conectivo,<br />
TBC, VIH, Pneumocystis Jerovici. Microscopía del parénquima pulmonar<br />
logra ver cambios enfisematosos y/o bulosos en pulmones de aspecto<br />
sano macroscópicamente.<br />
LIPOBLASTOMA MEDIASTINICO EN PREESCOLAR. REPORTE<br />
DE UN CASO<br />
Astudillo P, Herrera JM, Valenzuela M, Ibáñez R, Velozo L. Servicio de<br />
Pediatría y Cirugía Infantil, Clínica INDISA.<br />
Introducción: Las masas mediastínicas ofrecen a los especialistas un<br />
importante desafío, tanto de diagnóstico diferencial como en las decisiones<br />
terapéuticas. Se presenta en caso de un preescolar de 2 años 10 meses,<br />
segundo hijo, sin antecedentes perinatales ni familiares relevantes. Presentó<br />
al mes de edad SBO leve por VRS, con radiografía de tórax (RxTx) normal,<br />
portador de SBOR episódico infrecuente. Consulta por tos y ruido<br />
bronquial de varios días de evolución, encontrándose en buen estado<br />
general, sin disnea, al examen pulmonar roncus y algunas sibilancias. Se<br />
indica salbutamol en aerosol más prednisona oral y se solicita RxTx que<br />
muestra masa homogénea, de contornos precisos, en tercio superior<br />
derecho del mediastino, con desviación traqueal hacia izquierda. Tomografía<br />
de alta resolución revela masa paratraqueal derecha de densidad adiposa,<br />
ubicada en mediastino medio. Dada la ubicación y las características, se<br />
decide conducta quirúrgica. Se practica toracotomía derecha en 4° espacio<br />
intercostal, extirpándose completamente tumor de consistencia firme, de<br />
4x3 cm, ubicado entre tráquea y subclavia, tronco braquiocefálico venoso<br />
derecho. Se deja drenaje pleural por 24 horas y se da de alta al 5° día<br />
sin complicaciones. Estudio histopatológico concluye lipoblastoma, sin<br />
compromiso de bordes. Discusión: El lipoblastoma es un tumor benigno<br />
muy infrecuente que se origina en la grasa blanca embrionaria y afecta<br />
preferentemente a lactantes y niños pequeños, con predominio en sexo<br />
masculino. Se localiza en tronco o extremidades, siendo excepcional la<br />
ubicación mediastínica. En este paciente, dada la extirpación completa,<br />
es muy improbable la recidiva.<br />
SIBILANCIAS RECURRENTES Y ASMA EN LACTANTES POST<br />
BRONQUIOLITIS GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL:<br />
¿EXISTE UN TRASFONDO GENÉTICO COMÚN? ESTUDIO<br />
PRELIMINAR<br />
L. Tapia, R. Madani, C. Larrañaga, S. Ampuero, MA. Palomino.<br />
Departamento de Pediatría Norte. U. de Chile. Unidad de Broncopulmonar<br />
Hospital Roberto del Río.<br />
El virus respiratorio sincicial (VRS) es muy importante en niños, afectando<br />
al 100% de los menores de 2 años. En Chile, es la primera causa de<br />
hospitalización por infección de la vía aérea baja (IRAB), hospitalizándose<br />
el 2%. Existe asociación entre IRAB por VRS, sibilancias recurrentes y<br />
asma; se debate si las sibilancias subsiguientes son producto de una función<br />
pulmonar disminuida al nacer, si el virus es la causa o si es un marcador<br />
de asma. Hipótesis: La infección severa por VRS es un marcador de la<br />
aparición de sibilancias recurrentes y asma en la infancia y se asocia a un<br />
trasfondo genético común. Objetivos: Determinar la frecuencia de<br />
sibilancias recurrentes en lactantes previamente sanos tras una IRAB por<br />
VRS en el primer año de vida y comparar dichas frecuencias entre grupos<br />
de infección leve y moderada a severa. Establecer factores predictores<br />
de asma, comparando las frecuencias de estigmas atópicos y de<br />
antecedentes familiares entre ambos grupos. Método: Estudio de cohorte<br />
de niños previamente sanos que en el primer año de vida cursaron IRAB<br />
por VRS leve y moderada a severa (días de hospitalización > 5 y de O2<br />
> 3, FiO2 > 30%, ingreso a UCI o ventilación mecánica). Se definió<br />
sibilancias recurrentes a 3 o más episodios en un año de seguimiento. Se<br />
constató uso de esteroides inhalados, historia familiar de asma y estigmas<br />
de atopia. Se obtuvo al ingreso al protocolo muestras de sangre tras<br />
consentimiento informado para realizar análisis genético buscando<br />
polimorfismos de un nucleótido (SNP) ESTE RESUMEN SE<br />
INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.<br />
FACTORES DE RIESGO PARA DAÑO PULMONAR CRONICO EN<br />
PACIENTES CON NEUMONIA POR ADENOVIRUS<br />
Pablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Guido Girardi,<br />
Selim Abara, Mónica Parietti, Dolores Pavón, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo.<br />
Hospital Ezequiel González Cortés.<br />
Se revisaron las fichas clínicas de 198 pacientes con diagnóstico de<br />
neumonía con adenovirus confirmado como etiología por<br />
inmunofluorescencia indirecta manejados en el Hospital Exequiel González<br />
Cortés entre enero de 1988 y julio del2005. Se consideró como portadores<br />
de daño pulmonar crónico a aquellos pacientes que durante la evolución<br />
posterior a la hospitalización presentaron necesidad de oxigenoterapia<br />
domiciliaria o en el centro de la Fundación Josefina Martínez, a los que<br />
presentaron anormalidades en la Tomografía Axial Computada incluyendo<br />
bronquiectasias, fibrosis, atenuación en mosaico u otro hallazgo que el<br />
neumólogo pediatra tratante considerara compatible con el diagnóstico.<br />
Se incluyeron también pacientes con atelectasia crónica o signos clínicos<br />
de hipoxemia crónica. Se descartó presencia de fibrosis quística y<br />
malformaciones pulmonares. Todos los pacientes cursaban con signología<br />
bronquial obstructiva moderada a severa prolongada lo cual no estaba<br />
presente en el grupo que no presentó daño pulmonar crónico. El análisis<br />
estadístico consistió en el cálculo de odds ratios con intervalo de confianza<br />
de 95% y cálculo de significación estadística a través de prueba de chi<br />
cuadrado .Se usó el programa Epi-info y se consideró significativo p
150<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
EXPERIENCIA DE NEUMONIAS POR ADENOVIRUS 1988-2005<br />
EN EL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES<br />
Pablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Selim Abara,<br />
Mónica Parietti, Dolores Pavón, Guido Girardi, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo.<br />
Hospital Ezequiel González Cortés.<br />
Se revisaron los antecedentes de 216 pacientes con inmunofluorescencia<br />
directa positiva para adenovirus, entre agosto 1988 y julio 2005 manejados<br />
en el Hospital Exequiel González Cortés. En 211 los datos fueron extraídos<br />
de la ficha clínica y en 5 de la auditoría de mortalidad infantil. Presentaron<br />
Neumonía clínica y radiológica 198 pacientes (91,2%), en los 18 restantes<br />
se consideró otro diagnóstico siendo los más frecuentes infección respiratoria<br />
alta y fiebre faringe-conjuntival. La distribución por sexo fue 66 mujeres<br />
(33,3%) y 131 hombres (63,1%), la edad promedio fue de 13,7 meses<br />
(1– 142ms), siendo 125 pacientes (63,21%) menores de 1 año. En 70<br />
pacientes (35,3 %) existió el antecedente de haberse encontrado<br />
hospitalizado durante los 7 días anteriores a la hospitalización por<br />
Adenovirus. El promedio de días de hospitalización fue de 17,1 días (1-<br />
248ds). Durante la evolución intrahospitalaria 24 pacientes (12,1%)<br />
requirieron ventilación mecánica y 25 pacientes (12,6%) requirieron beta<br />
2agonistasen infusión endovenosa. Fallecen 10 pacientes (5,0%) de los<br />
cuales4 presentaban antecedentes de cardiopatía congénita, 2 de<br />
prematurez extrema y 1 de daño neurológico. La evolución posterior a<br />
la hospitalización fue sin secuelas en 123 pacientes (62,1%), 58 (29,2%),<br />
presentó algún grado de secuelas pulmonares. En 7 no se puede determinar<br />
por continuar manejo en otros hospitales o cambiar de domicilio.<br />
Presentaronoxigenodependencia19 pacientes (9,5%), bronquiectasias<br />
25pacientes (12,6%), hipertensión pulmonar 10 pacientes (5,0n %) y<br />
atelectasia crónica 15 pacientes (7,5%).<br />
EVALUACION MUSCULATURA INSPIRATORIA EN NIÑOS POR-<br />
TADORES DE MIELOMENINGOCELE<br />
Daniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung<br />
Kuo, Dolores Pavón, M Angélica Pérez, Guido Girardi. Unidad de<br />
Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.<br />
Introducción: Los niños con Mielomeningocele (MMC) presentan debilidad<br />
de las extremidades, malformaciones torácicas, alteraciones posturales,<br />
obesidad y sedentarismo; lo que podría afectar la función respiratoria.<br />
Existe controversia sobre las alteraciones de la función pulmonar y de los<br />
músculos respiratorios en estos pacientes. Objetivo: Evaluar la fuerza<br />
global de la musculatura inspiratoria a través de la Pimax, en niños<br />
portadores de MMC. Material y Métodos: Se reclutan 13 niños portadores<br />
de MMC, controlados en el Hospital Exequiel González Cortés. Se obtuvo<br />
la Pimax, de volumen residual, según la técnica de Black and Hyatt,<br />
utilizando un manómetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centímetros<br />
de agua, 0 a -120(cmH2O). Los valores obtenidos fueron comparados<br />
con los valores de referencia esperados según la edad determinados por<br />
Szeinberg y Cols; utilizando t Student para el análisis estadístico, considerando<br />
significativos p
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
151<br />
¿ES POSIBLE SOSPECHAR LA ETIOLOGIA DE NEUMONIAS AD-<br />
QUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON LA RADIOGRAFIA DE<br />
TORAX?<br />
Zenteno D, Fuentes L, Girardi G, Pérez MA, Abara S, Díaz JP, Kogan R,<br />
Maggiolo J, Parietti M, Pavón D, Rubilar L, Serra JM. Unidad de Broncopulmonar,<br />
H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.<br />
Objetivo: Determinar la utilidad de patrones radiológicos (PR) y clínico<br />
radiológicos para sospechar la etiología, en niños con neumonías adquiridas<br />
en la comunidad (NAC). Material y Método: Estudio prospectivo no<br />
intervencional, en 80 niños con NAC. Luego de estandarizar 6 PR (viral,<br />
bacteriano, mixto, atípico, ADV y normal) se procede al análisis etapificado<br />
por 9 Neumólogos Pediatras. L as 2 primeras etapas se realizan individualmente.<br />
En la Etapa 1, se estima el PR solo con las radiografías de tórax<br />
y la edad; en la Etapa 2 se agregan elementos clínicos. La Etapa 3 incluye<br />
además exámenes complementarios y evolución; siendo los resultados<br />
generados de un consenso del grupo de médicos participantes (estándar<br />
de referencia). Posteriormente se comparan los aciertos de la etapa 1 y<br />
2 con el estándar de referencia, para determinar diferencias del diagnóstico<br />
etiológico utilizando t de student. Se obtiene la Sensibilidad (S), Especificad<br />
(E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN)<br />
promedios para cada patrón y general. Se utiliza el programa SSPS 11,5.<br />
Resultados: Según el estándar de referencia las etiologías fueron: Viral<br />
62,5%, bacteriana 12,5%, mixta 16,3%, atípica 5%, ADV 2,5%. Se<br />
cambio el patrón de la etapa 1 a 2, en el 24% de las evaluaciones. La<br />
etapa 1 mostró un 64% de aciertos vs un 77% en la etapa 2, siendo<br />
significativo el cambio de número de aciertos en el patrón viral (p
152<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
INFECCION POR METANEUMOVIRUS HUMANO (HMPV) EN UN<br />
GRUPO SELECCIONADO DE NIÑOS CHILENOS HOSPITALIZA-<br />
DOS POR IRA BAJA.<br />
Fernando Iñiguez, Monique Le Corre, Juan Sepúlveda, M. Cecilia Vizcaya,<br />
Daniela Novillo, Tamara Viviani, Priscilla Prado, Luisa Montecinos, Marcela<br />
Ferrés. Servicio de Pediatría, Hospital de Puerto Montt. Universidad<br />
Católica de Chile. Universidad del Desarrollo. Hospital Dr. Sótero del<br />
Río. Hospital Padre Hurtado.<br />
Introducción: Se reconoce circulación de hMPV en Santiago desde el<br />
año 2002: red de Vigilancia de Virus Respiratorios (VVR). Objetivos:<br />
Determinar características de la infección en
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
153<br />
ACTINOMICOSIS PLEUROPULMONAR EN UN NIÑO<br />
DE 14 AÑOS.<br />
Aulio Castillo, Rodrigo Fonseca, Silvia Fodich, Natalie Saez, Ingrid Pacheco,<br />
Tatiana Benavides, Marlis Tager, Fernando Iñiguez. Universidad San<br />
Sebastián, Concepción. Universidad Austral, Valdivia. Servicio de Patología<br />
y Pediatría, Hospital de Valdivia. Servicio de Pediatría, Hospital Base de<br />
Puerto Montt.<br />
Introducción: Actinomicosis es la infección por Actinomyces, bacteria<br />
anaeróbica facultativa no formadora de esporas. En adultos se asocia a<br />
infecciones pulmonares, ginecológicas y cervicofaciales; muy infrecuente<br />
en niños. La biopsia es el elemento más sensible para el diagnóstico. Caso<br />
Clínico: Adolescente varón, 14 años, consultó por tos y fiebre. Radiografía<br />
de tórax (RxT) mostró condensación LSD, tratado con amoxicilina con<br />
respuesta parcial, persistiendo con tos productiva, sudoración nocturna,<br />
fiebre, anorexia, dorsalgia derecha progresiva y baja de peso de 6 Kg. en<br />
un mes. TAC de tórax muestra gran masa paravertebral (T3-T4) con<br />
compromiso de neuroforámenes y canal raquídeo, probable neuroblastoma.<br />
FBC mostró vía aérea normal, biopsia mediante cirugía torácica<br />
video asistida (CTVA) no concluyente. Fue derivado al Hospital Regional<br />
de Valdivia, resultando gammagrafía I131 y mielograma normales, citoquímico<br />
LCR normal, marcadores tumorales y VIH negativos, BK expectoración<br />
negativa. Se efectuó CTVA, convertida a toracotomía, con biopsia<br />
intraoperatoria que informó Actinomyces. Se inicia PNS 5 millones UI<br />
c/6 h, completando 4 semanas en nuestro hospital. TAC (día 23) muestra<br />
engrosamiento pleural irregular derecho y condensación LSD en regresión.<br />
Completó 2 meses con amoxicilina 2 g/día, recuperando su peso previo<br />
y permanece asintomático. RxT a 2 meses del alta muestra condensación<br />
residual en LSD, se mantiene con amoxicilina. Discusión: Cuando el<br />
Actynomices causa enfermedad torácica, los síntomas y signos se confunden<br />
con TBC, neumonía y cáncer, retrasando el diagnóstico y la terapia<br />
oportuna, como lo ilustra este caso. Se ha propuesto prolongar la terapia<br />
por 6 a12 meses para la curación completa.<br />
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FISICO DE<br />
DOCE SEMANAS DE DURACION, EN PARAMETROS FISIOLOGI-<br />
COS Y DE MORBILIDAD, EN NIÑOS DE ENTRE NUEVE Y CA-<br />
TORCE AÑOS CON ASMA LEVE Y MODERADA<br />
Achiardi O, Pizarro F, Ugalde C, Gurovich A. Pontificia Universidad Católica<br />
de Valparaíso.<br />
Objetivos: Determinarlos efectos de un programa de entrenamiento<br />
físico en parámetros fisiológicos y de morbilidad en niños con asma leve<br />
y moderada. Pacientes y Métodos: 17 niños (9-14 años) con asma leve<br />
y moderada, asistentes a dos consultorios de Valparaíso, fueron asignados<br />
a 3grupos: Grupo I (n=7) realizó entrenamiento encicloergómetro,<br />
planificado según metodología de periodización del entrenamiento e<br />
intensidad basada en curvas de lactato. Grupo II (n=6) entrenó con<br />
gimnasia aeróbica y ejercicios localizados, con intensidad basada en<br />
frecuencia cardiaca. El entrenamiento de ambos grupos fue de doce<br />
semanas de duración. Grupo control (n=4) no realizó ninguna actividad<br />
física planificada. Se midió Carga Máxima y Carga a los 4mmol/l de lactato<br />
(OBLA) como indicadores de metabolismo oxidativo, Flujo Espiratorio<br />
Máximo (PEF) como indicador de función pulmonar, y como parámetros<br />
de morbilidad, asistencia a sala IRA por crisis asmática y test de evaluación<br />
de calidad de vida. Resultados: La condición física del grupo I mostró<br />
mejora significativa en la carga máxima (p
154<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
EVALUACION DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (GES) EN<br />
PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR<br />
Sepúlveda AM, Barrientos H, Rossell K, Boza ML. Unidad Respiratorio<br />
Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA). Santiago, Chile.<br />
Introducción: Displasia Broncopulmonar (DBP), es la secuela más frecuente<br />
en recién nacidos de muy bajo peso. Se asocia a menor edad gestacional,<br />
bajo peso de nacimiento, ventilación mecánica, oxigenación prolongada,<br />
infecciones y presencia de ductus arterioso. Objetivo: Comparar periodo<br />
GES pacientes DBP con periodo previo. Material y Método: Análisis<br />
retrospectivo de fichas clínicas 2003 a 2004 y 2005 a 2006 (periodo<br />
aplicación GES). Se evaluó uso surfactante, corticoides pre natal, días de<br />
ventilación mecánica y CPAP, retinopatía y oxigenodependencia. Resultados:<br />
En primer periodo ingresaron 62 niños (73 % hombres 27 % mujeres),<br />
35.4% menores de 27 semanas, 42 % menores de 1000 gramos, 79<br />
% uso surfactante y 71% corticoides prenatal. Requirieron ventilación<br />
mecánica 93.5%, (promedio 10.4 días), CPAP 74.2% (promedio 6.0<br />
días), y oxigenoterapia domiciliaria 69.3%.Retinopatía se demostró en<br />
59.7%. En el periodo GES ingresaron 53 (59% hombres 42% mujeres),<br />
47.2% menores de 27 semanas, 66% menores de 1000 gramos,<br />
92.5% uso surfactante y corticoides pre natal, requiriendo ventilación<br />
mecánica 73.6 %, (promedio 6.5 días), CPAP 92.5 % (promedio 9.3<br />
días), oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, presentaron retinopatía 39.7%.<br />
Conclusiones: La sobrevida de estos pacientes esta dada principalmente<br />
por el manejo neonatal. El plan GES ha permitido disminuir los días de<br />
ventilación mecánica con aumento del uso de CPAP y disminución<br />
significativa de la retinopatía por normativa mas estricta del uso de oxigeno<br />
en el periodo neonatal.<br />
COMPROMISO PULMONAR EN NIÑOS CON VIH: ESTUDIO<br />
PRELIMINAR<br />
Hortensia Barrientos, Eloísa Vizueta, Andrés Koppmann M. Lina Boza.<br />
Hospital Clínico San Borja Arriarán<br />
Al 30 de Junio de 2006 en Chile se registran 1072 hijos de madres VIH<br />
positiva, 242 portadores del Virus. La sospecha diagnostica fue neumonía<br />
a repetición y en 25 % fue la causa de muerte. Material y método:<br />
Estudio de corte de 20 pacientes controlados en policlínico de infectologia<br />
del HCSBA con diagnostico confirmado de infección por VIH. Resultados:<br />
4 (10%) con SIDA, 2 fallecieron. El resto infección VIH. 60% sin supresión<br />
inmunológica, 25% supresión moderada y 15% supresión severa. Edad<br />
promedio de diagnóstico 2 años y edad promedio al momento del estudio<br />
9 años.100% han tenido neumonía 1 vez, 50% 2 episodios, 30% 5 y<br />
10% 7. Compromiso inmunológico: con supresión severa: promedio<br />
4.3 neumonías, supresión moderada: 3.6 y sin supresión: 2.4. Etiología<br />
viral: VRS y CMV 31% cada uno, ADV 8%. Bacteriana: Neumococo<br />
23%, TBC 10%, H.Influenza, Estafilococo Aureus y Pneumocystis Jiroveci<br />
1 cada uno. 45% consultan por tos crónica, síntoma no predictor del<br />
estado inmunológico, espirometría en 67%: 1 alteración restrictiva<br />
moderada (TBC grave, fallecido), el resto normales. Rx Tórax75%<br />
imágenes intersticiales sin relación con diagnóstico etiológico. LBA 35%:<br />
72% con predominio de neutròfilos. Conclusión: Los síntomas e imágenes<br />
inespecíficas nos han llevado a diseñar un estudio prospectivo de aquellos<br />
pacientes infectados VIH , que presenten: tos crónica, supresión inmunológica<br />
moderada ó severa con Rx Tórax y TAC pulmonar normal ó con<br />
imágenes intersticiales, realizar fibrobroncoscopía con LBA para estudio<br />
de celularidad y etiología que de ser negativa incluirá biopsia pulmonar.<br />
PERFIL DEL PACIENTE ASMATICO SANTIAGO CENTRO 2000 -<br />
2002<br />
Mónica Villanueva, Hortensia Barrientos, M Lina Boza. Hospital Clínico<br />
San Borja Arriarán.<br />
Objetivos: Describir características fenotípicas de asmáticos. Material y<br />
método: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo: 700 pacientes<br />
con diagnóstico de asma bronquial ingresados los años 2000-2002.<br />
Resultados: 152 pacientes con datos completos Edad de ingreso 5 y<br />
15 años. Inicio de síntomas antes de 2 años: 114 niños (75.22%).<br />
Antecedentes perinatales: 80% peso nacimiento entre 2500 y 3500grs.<br />
y 2.2% 90uI/ml. 56.1% fueron<br />
enviados ya en tratamiento con corticoides inhalatorios. Conclusiones:<br />
75% inician síntomas antes de 2 años, la derivación al especialista ocurre<br />
entre 9 y 13 años. 45% antecedente familiares de atopia, un tercio tiene<br />
antecedentes propios, coincidiendo con el porcentaje de pacientes con<br />
test cutáneo positivo e IgE elevada. Virus juegan un rol importante en<br />
inicio y en evolución del cuadro. Tabaco presente en más de mitad de<br />
las familias evidencia un problema mayor de salud pública. Estudio de<br />
función pulmonar mostró bajo rendimiento porque gran parte de ellos<br />
venían con corticoides inhalados. Estado nutricional ESTE RESUMEN SE<br />
INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.<br />
FIBROBRONCOSCOPIA <strong>PEDIATRICA</strong> EN UNIDAD DE CUIDADOS<br />
INTENSIVOS: EXPERIENCIA DE UNA DECADA<br />
Vaccaro MI, Zenteno D, Abara S, Parietti M, Girardi G. Unidad de<br />
Broncopulmonar, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.<br />
Introducción: La fibrobroncoscopía (FBC) ha ganado un espacio en el<br />
manejo de pacientes de unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP),<br />
tanto con indicaciones diagnósticas como terapéuticas. Gracias a avances<br />
técnicos, es posible realizar este examen en niños cada vez más pequeños<br />
y de forma más segura. Objetivos: Describir la experiencia de 10 años<br />
de FBC en UCIP. Métodos: Revisión de fichas de FBC realizadas en el<br />
Hospital Exequiel González Cortés entre el 01/09/1996 y el 31/08/2006.<br />
Resultados: Durante este período se realizaron 638 FBC en este centro,<br />
197 de ellas en UCIP. El promedio de edad de los pacientes fue de 4<br />
años, 51,3% eran lactantes, 59% eran de sexo masculino. Sedación:<br />
midazolam en 155 pacientes (78,7%) (en 90 de ellos asociado a fentanyl,<br />
en 4 a morfina y en 6 a ketamina), y propofol (6 pacientes). Un 76,1%<br />
fue premedicado con atropina. La indicación fue terapéutica en 80 casos<br />
(40,6%), 78 de ellos por atelectasia persistente (39,6%). Entre las<br />
indicaciones diagnósticas más frecuentes estaban la evaluación por atelectasia<br />
persistente (71 casos), el lavado broncoalveolar (82 casos, 30 de ellos<br />
inmunodeprimidos), y sospecha de quemadura de vía aérea (10 casos).<br />
Dieciseis exámenes resultaron normales (8,1%). Los hallazgos más<br />
frecuentes fueron: inflamación de mucosa (51,8%); tapones mucosos<br />
(21,8%); edema glótico o supraglótico (14,2%); laringomalacia (6,1%);<br />
estenosis subglótica (5,6%); hipertrofia adenoamigdaliana (4,1%); estenosis<br />
bronquial (4,1%); traqueobroncomalacia (3%); compresión bronquial<br />
extrínseca (3%). Complicaciones (25,1%): desaturación transitoria en<br />
22,3% (29,7% en los lactantes y 14,6 % en los mayores de 2 años)<br />
Otras complicaciones: ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250<br />
PALABRAS.
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
155<br />
CARACTERISTICAS CLINICAS DE UN GRUPO DE PACIENTES 7<br />
AÑOS DESPUES DE PRESENTAR NEUMONIA POR ADENOVIRUS<br />
Vaccaro MI, Silva J, Jorquera P, Pérez MA, Girardi G. Unidad de Broncopulmonar<br />
Infantil, Hospital Exequiel González Cortés. Servicio de Pediatría,<br />
Hospital Las Higueras de Talcahuano, Talcahuano, Chile.<br />
Introducción: La infección por adenovirus es una importante causa de<br />
morbimortalidad pediátrica. Entre Junio 1998 y Marzo 1999 se presentó<br />
un brote epidémico de adenovirus en Talcahuano, hospitalizándose 186<br />
pacientes con neumonias de esta etiología, con letalidad de 10,2% (19<br />
pacientes). Objetivos: Conocer el estado clínico de estos pacientes tras<br />
7 años de la enfermedad. Metodología: Revisión de fichas clínicas hospitalarias,<br />
de consultorio periférico, entrevista personal, examen físico y<br />
espirometría en los pacientes que fueron ubicados. Resultados: Fue<br />
posible encontrar 71 pacientes. Catorce de estos pacientes estaban<br />
normales (14,7%). Treinta y cuatro de ellos (47,8%) presentaban cuadros<br />
de obstrucción bronquial menor o igual a tres episodios al año, sin<br />
hospitalizaciones recientes, con alteraciones espirométricas obstructivas<br />
leves con cambio significativo post broncodilatador o espirometrías<br />
normales. En 5 pacientes (7,0%) se encontraron episodios de obstrucción<br />
bronquial más de 4 por año con alteraciones espirométricas obstructivas<br />
leves o moderadas modificables o espirometrías normales. Dieciocho<br />
pacientes (25,4%) presentaban cuadros de obstrucción bronquial persistente<br />
asociados a deformidad torácica, alteraciones al examen pulmonar intercrisis,<br />
broncorrea, o espirometrías con alteraciones obstructivas no modificables,<br />
obstructivas severas o restrictivas. Ocho de ellos (11,3%) tenían demostración<br />
de bronquiectasias por tomografía axial computarizada de tórax.<br />
Conclusión: Los pacientes que tuvieron neumonia por adenovirus<br />
presentan un amplio espectro de perfiles clínicos tras 7 años de enfermedad,<br />
con un alto porcentaje de daño pulmonar crónico, lo que subraya la<br />
importancia de un adecuado seguimiento de ellos.<br />
MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE UN AÑO<br />
DURANTE EL 2005<br />
Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud<br />
Introducción: En Chile, las intervenciones sanitarias realizadas en los<br />
últimos 15 años, especialmente Programa IRA y Campaña de Invierno,<br />
han logrado reducir notablemente la mortalidad infantil por neumonía,<br />
situándola en cifras muy cercanas a las de países desarrollados. Objetivo:<br />
Analizar los decesos por neumonía ocurridos en menores de un año en<br />
el 2005, a fin de proponer estrategias dirigidas a evitar estas muertes.<br />
Material y métodos: Se analiza base de datos de fallecidos por neumonía<br />
(J12-J18, CIE 10) durante el año 2005, proporcionada por DEIS, MINSAL.<br />
Resultados: Hubo 73 fallecidos menores de un año (Tasa estimada: 30.1<br />
por 100.000 RNV). El 87.8% (64/73) fue < 6 meses, 68.5% (50/73)<br />
< 3 meses y 31.5% (23/73) < 1 mes, incluyendo 7 casos (9.5%) < 7<br />
días de vida. El 54.8% (40/73) eran varones. El mes de julio el que reúne<br />
el mayor número de fallecidos (19.2%), seguido de septiembre (12.3%).<br />
Al elaborar tasas regionales, se encuentra gran variabilidad, observándose<br />
regiones con baja mortalidad, como la duodécima (Tasa 0), metropolitana<br />
y tercera (14.4 y 22.6 por 100.000 RNV, respectivamente) y otras con<br />
alta mortalidad, como undécima, séptima y segunda (119.3, 57.6 y 55.2<br />
por 100.000 RNV, respectivamente). Discusión: Se confirma que la<br />
mortalidad por neumonía predomina en los primeros 3 o 6 meses de<br />
vida. Llama la atención que el 2º mes con mayor número de fallecidos<br />
sea septiembre, cuando ha terminado la Campaña de Invierno. Es<br />
indispensable desarrollar estrategias focalizadas en las regiones y comunas<br />
con más alta mortalidad.<br />
CARACTERIZACION ESPIROMETRICA EN NIÑOS BENEFICIARIOS<br />
DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIÓN NO INVASIVA<br />
(AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) CON ENFER-<br />
MEDADES NEUROMUSCULARES<br />
Salgado R, Torres R, Vera R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Prado<br />
F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud.<br />
Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años<br />
que presentan síndromes de hipoventilación nocturna. La evaluación<br />
funcional respiratoria suele comprometerse cuando la presión inspiratoria<br />
máxima en la boca (Pimax) es < 50%. Objetivo: Comparar los valores<br />
espirométricos con la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes<br />
beneficiarios del Programa de AVNI con enfermedades neuromusculares.<br />
Material y Métodos: Se incluyeron pacientes de la RM que pudieran<br />
realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black and Hyatt<br />
y espirometría según las recomendaciones de la SOCHIPE. Resultados:<br />
Se analizaron las espirometrías de 12 pacientes (9 hombres y 3 mujeres)<br />
con registro simultáneo de Pimax. Edad promedio 13.1±3 años. La<br />
distribución diagnóstica fue: 5 Síndrome de Duchenne, 4 Atrofia Muscular<br />
Espinal Tipo II, 1 Miopatía Congénita y 2 MMCop. El límite inferior<br />
promedio de la Pimax esperada fue de 96±8 cm H2O, la Pimax promedio<br />
observada fue de 61±25 cm H2O, lo que corresponde a un 36% menor<br />
que el límite inferior. La CVF promedio fue 70±32% del predicho según<br />
Knudson (rango 20-118%). Discusión: En los pacientes analizados la<br />
disminución promedio de la Pimax se asocia con trastornos restrictivos<br />
leves a moderados. Se requiere aumentar el número de pacientes para<br />
confirmar esta relación.<br />
EFICACIA DE LA LIDOCAINA NEBULIZADA PREVIO A LA REALI-<br />
ZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA EN NIÑOS<br />
Pedro Pablo Cox, Marcela Linares, Franco Rubio, Ida Concha, Carmen<br />
Gloria Alarcón, Rodolfo Meyer. Hospital Padre Hurtado.<br />
Objetivo: Evaluar la eficacia de Lidocaína 2% para facilitar el paso por la<br />
glotis. Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado, doble<br />
ciego. Pacientes sometidos a Fibrobroncoscopía (FB) sin cardiopatía, daño<br />
neurológico, alto requerimiento de oxígeno ni vía aérea artificial, fueron<br />
asignados para recibir nebulización con Lidocaína 2% o suero fisiológico<br />
pre FB. Las nebulizaciones se realizaron con 0,5 mL/Kg de Lidocaína con<br />
máximo de 5 mL mediante un nebulizador Hudson calibrado. Se empleó<br />
Midazolam IV 0,1 y 0,2 mg/Kg, Hidrato de Cloral 50 mg/Kg oral y Atropina<br />
0,01 mg/Kg a los < 24 meses. Todos recibieron oxígeno y monitorización<br />
con oximetría de pulso continua. Se evaluó la dificultad del operador para<br />
flanquear la glotis, número de toses durante el procedimiento, necesidad<br />
de administración de bolos de Lidocaína (según criterio del operador),<br />
signos pre y post procedimiento y duración del procedimiento. Se<br />
analizaron los promedios mediante la prueba de t de Student y Chi2 para<br />
los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un p
156<br />
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
ASOCIACION ENTRE POSITIVIDAD DE PRUEBAS CUTANEAS Y<br />
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR<br />
Pablo Brockmann, Trinidad Pardo, Solange Caussade, N.Linus Holmgren<br />
Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile<br />
Introducción: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, describiéndose<br />
fenotipos atópicos y no-atópicos. El asma atópica presenta un<br />
mecanismo inflamatorio distinto mediado por IgE. Esta diferencia tiene<br />
implicancias en el tratamiento y seguimiento. La real prevalencia de asma<br />
atópica no se conoce en Chile. Objetivos: Correlacionar en pacientes<br />
asmáticos la positividad de pruebas cutáneas con el resultado de pruebas<br />
de función pulmonar. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de 950<br />
registros de pacientes entre 6-14 años, con diagnóstico de asma por<br />
clínica, derivados el año 2005 al laboratorio de función pulmonar. A 339<br />
pacientes se les realizó prueba de función pulmonar y test cutáneo<br />
simultáneamente. Se relacionaron resultados de prueba función pulmonar<br />
con resultados de test cutáneo. Se consideró positivo si al menos hubo<br />
reacción a un alergeno > a 3mm. Estadísticas Chi2, Fisher. Resultados:<br />
Edad promedio 9.6 años, 57% hombres. Prueba de función pulmonar<br />
alteradas en 23% del total, más frecuentemente en hombres (p edad (p de 40% compatibles con hemorragia pulmonar<br />
alveolar. Biopsia renal compatible con nefropatía lúpica. Se mantiene<br />
tratamiento esteroidal sistémico y luego se inicia tratamiento con de<br />
Ciclofosfamida con mejora parcial. Paciente no presenta nuevos episodios<br />
de hemoptisis. Al alta, persiste con requerimientos de O2 y espirometría<br />
en rango restrictivo límite. Conclusiones: La Hemorragia pulmonar es<br />
una forma de presentación poco frecuente en enfermedades<br />
reumatológicas lo que hace indispensable una alta sospecha clínica. La<br />
Hemorragia pulmonar en el LES puede ser muy grave y empeora el<br />
pronóstico de los pacientes.
Resúmenes de congreso SOCHINEP<br />
157<br />
DISMINUCION DE ACTIVIDAD FISICA Y AUMENTO DE<br />
OBESIDAD EN NIÑOS CON ASMA: ESTUDIO CASO CONTROL<br />
Pablo Brockmann; Solange Caussade; Nils L Holmgren; Francisco Prado;<br />
Bernardita Reyes; Paola Viviani y Pablo Bertrand. Departamento de<br />
Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.<br />
Introducción: La actividad física es importante en el desarrollo normal<br />
de los niños, especialmente en asmáticos, recomendándose que realicen<br />
1 hora de actividad física diaria. Un tratamiento y control adecuados del<br />
asma permite el desarrollo normal de actividad física. Existe evidencia de<br />
menor actividad física y mayor obesidad en niños con asma. Objetivos:<br />
Comparar actividad física y obesidad en niños asmáticos (A) y no asmáticos<br />
(NA). Métodos: Participaron 81 niños en control en unidad ambulatoria<br />
de pediatría, 40 A y 41 NA. Se realizó cuestionario a los padres, validado<br />
previamente, referente a opiniones y actitudes referentes al ejercicio. Se<br />
clasificó asma según GINA y estado nutricional según IMC. Se<br />
correlacionaron respuestas entre los grupos con chi2. Resultados: Edad<br />
mediana 9, 56% niñas. Promedio de horas de actividad física semanales<br />
fue 2.4 NA y 1.9 A (p=NS). El 88% de A v/s 56% de NA realizaba <<br />
de 2 horas de actividad física semanales (p