82-84_Informe.ps, page 3 @ Preflight ( 1845_Informe ) - Societat ...

INFORME
Exploracions complementàries després d’una infecció
urinària
Carlos Rodrigo, Maria Méndez, pel Grup de Malalties Infeccioses de la Societat Catalana de Pediatria
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Grup de Malalties Infeccioses de la Societat Catalana de Pediatria
Introducció
Durant molts anys, les infeccions urinàries recurrents
en infants s’han associat al risc de patir dany renal permanent
amb possible evolució a una insuficiència renal
terminal.
Fa cinquanta anys, un estudi va descriure l’existència
de dany renal permanent en 210 de 597 infants que
havien presentat infeccions urinàries recurrents 1 .
En la mateixa època, un altre estudi va demostrar que
en el seguiment als 11-17 anys de 72 infants hospitalitzats
per infecció urinària, el 18% havien mort, el 8%
tenien insuficiència renal i el 22% tenien infeccions
urinàries recurrents 2 .
Els dos estudis assumien que el dany renal estava relacionat
únicament amb la infecció urinària, sense tenir
en compte la possibilitat que les alteracions renals
congènites podien contribuir a aquests resultats.
Als anys setanta es va desenvolupar el terme nefropatia
per reflux, que relaciona el reflux vesicoureteral
(RVU), la pielonefritis i el dany renal permanent. Conseqüentment,
tots els infants amb una infecció urinària
eren rutinàriament avaluats per descartar alteracions
urinàries i se’ls feien cistografies, se’ls donava
tractament antibiòtic profilàctic i a molts se’ls feia tractament
quirúrgic.
En la mateixa època, dos estudis controlats i aleatoritzats
comparaven la profilaxi antibiòtica i la correcció
quirúrgica, amb resultats molt similars 3-4 . Aquests estudis
van trobar una elevada prevalença de cicatrius
renals (38%) abans de començar el tractament, però
baixa incidència d’aparició de noves cicatrius o progressió
de les prèvies (2% i 9%, respectivament), que
no estaven relacionades amb el reflux persistent o
noves infeccions.
Aquests resultats van ser molt importants perquè van
diferenciar per primer cop el dany renal previ a la in-
fecció de les cicatrius relacionades amb la infecció: el
dany renal primari és degut a una obstrucció prèvia,
factors genètics o de desenvolupament (hipodisplàsia)
del tracte urinari. Així, els processos inflamatoris (pielonefritis)
que tenen lloc en el curs de les infeccions
també poden produir cicatrius, però no són l’única
causa del dany renal, ni la principal.
Cap als anys vuitanta, la millora de les ecografies prenatals
va permetre evidenciar que en molts casos de
RVU els ronyons eren displàsics abans de néixer 5 .
Així, contràriament als estudis previs que suggerien
que el dany renal de les pielonefritis era la causa principal
de dany renal permanent en infants, els estudis
ecogràfics prenatals van permetre evidenciar que moltes
d’aquestes lesions són congènites, associades a
anomalies urològiques.
En un estudi recent es va fer una revisió sistemàtica de
la literatura, revisant tots els articles publicats que relacionaven
infeccions urinàries en infants i dany renal
permanent. Aquest estudi conclou que en absència
d’anomalies estructurals renals evidents a partir dels
estudis d’imatge fets després de la primera infecció
urinària, les infeccions recurrents són una petita causa
de dany renal: els infants amb ronyons normals no tenen
un risc significatiu de desenvolupar noves cicatrius
com a conseqüència de les infeccions urinàries 6 .
Raons per actualitzar el protocol d’estudi
per imatge després d’una infecció urinària
Per tot l’exposat prèviament, creiem que hi ha sòlids
arguments en la literatura 7-10 per reduir, en la majoria
d’infants que tenen criteris de baix risc (Taula I), el
nombre d’exploracions complementàries que es fan
després d’haver presentat una infecció urinària, ja que:
Correspondència:
Dra. Maria Méndez
Hospital Germans Trias i Pujol
Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona
mariamendez24@gmail.com
Treball rebut: 05.12.2012
Treball acceptat: 27.02.2013
Rodrigo C, Méndez M.
Exploracions complementàries després d’una infecció urinària.
Pediatr Catalana 2013; 73: 82-84.
82
PEDIATRIA CATALANA Any 2013 Volum 73

Exploracions complementàries després d’una infecció urinària
• En el nostre medi, pràcticament tots els infants amb
uropatia obstructiva es detecten de forma prenatal
gràcies a les millores del control prenatal i les ecografies
prenatals.
• El 25% dels infants amb infecció urinària tenen RVU,
però probablement un percentatge significatiu de la
població general pot tenir-lo de forma asimptomàtica.
• La majoria de RVU són de baix grau, només el 8% tenen
RVU de grau IV o V.
• La majoria de RVU de baix grau se solucionen espontàniament.
• El RVU lleu-moderat no augmenta el risc d’infeccions
urinàries ni de lesions renals després d’una infecció
urinària.
• En absència d’infecció, el RVU no causa dany renal
en el període postnatal.
• En l’antigament anomenada nefropatia per reflux el
dany renal se sol produir in utero, perquè en realitat
es tracta d’una displàsia nefrourològica.
Possibles exploracions complementàries
després d’una infecció urinària
Hi ha diverses opcions d’estudis d’imatge, diverses
combinacions segons el nombre, tipus i moment de la
realització de les diferents proves i també hi ha diferències
segons l’edat, el sexe i la clínica de presentació.
No hi ha una pauta idònia o indiscutible, i està en contínua
revisió.
Els estudis que s’utilitzen més sovint són l’ecografia, la
cistografia i la gammagrafia renal amb àcid dimercaptosuccínic
(DMSA).
Les raons per fer estudis d’imatge són:
- detectar malformacions obstructives,
- detectar RVU d’alt grau,
- detectar dany renal.
Tanmateix, no hi ha consens sobre quines malformacions,
quin grau de reflux o quin grau de dany renal
són importants detectar.
PEDIATRIA CATALANA Any 2013 Volum 73
TAULA I
Criteris de baix risc d’uropatia
Primera infecció
Curs normal, bona resposta al tractament
Microorganisme usual
Ecografies prenatals normals
Absència de criteris clínics o analítics de pielonefritis
Ecografia renovesical
És una prova no invasiva que pot donar molta informació
sobre alteracions anatòmiques. Permet veure la
mida i la morfologia renal, la dilatació de les vies urinàries
i la bufeta. L’ecografia pot detectar reflux només
indirectament, si hi ha dilatació de la via urinària.
En un 12-14% dels casos l’ecografia pot no detectar
anomalies existents, però gairebé sempre aquestes
són menors i no solen influenciar en el seguiment de
l’infant.
Cistografia
La cistografia requereix instil·lació de contrast a la bufeta
urinària mitjançant un sondatge. Detecta l’existència
de RVU, que és una alteració funcional que es troba
en el 25% dels infants que han presentat infecció urinària.
Hi ha diverses tècniques per fer cistografies:
- La cistouretrografia miccional seriada (CUMS): permet
detectar reflux i determinar-ne el grau d’intensitat,
i també permet detectar anomalies uretrals o vesicals
(per això és d’elecció en homes). La dosi
d’irradiació és elevada.
- La cistografia isotòpica directa: és molt sensible per
detectar RVU, però no permet quantificar-ne el grau.
La irradiació és molt més baixa, per això és la tècnica
d’elecció per al seguiment de nens amb RVU i alternativa
per al diagnòstic en nenes.
- La cistografia isotòpica indirecta és la fase cistogràfica
d’un renograma, menys sensible que la cistografia
directa i requereix la col·laboració del
pacient per mantenir la repleció vesical (han de ser
infants continents).
Durant molts anys s’han fet cistografies a tots els infants
després d’una infecció urinària, per tal de detectar
RVU. Actualment sabem que no és essencial detectar
refluxos de baix grau i que, en absència d’infecció, el
RVU no causa dany renal en el període postnatal. Per
tot això, la tendència és no fer la cistografia a tots els
infants.
Gammagrafia renal amb DMSA
És l’exploració més sensible per detectar afectació del
parènquima renal. Dóna diferent informació segons el
moment en què es fa:
- Fase aguda (fins a dos mesos després d’una infecció).
Ens dóna informació de si la infecció ha afectat
el parènquima renal o no, ens dóna el diagnòstic de
localització de la infecció (tot i que el diagnòstic de
localització habitualment es fa per criteris clínics i/o
analítics 11 .
- Fase tardana (habitualment a partir de 6 mesos després
de la infecció): dóna informació de si han aparegut
cicatrius al parènquima renal i de la funció renal.
83

Rodrigo C, Méndez M
La tècnica també detecta la presència d’hipoplàsia
renal. Sovint, la diferenciació de la hipoplàsia renal i
les cicatrius és difícil: els ronyons petits amb distribució
uniforme de la captació solen ser hipoplàsies
congènites i quan la captació està disminuïda en
àrees focals corticals solen ser cicatrius relacionades
amb la infecció.
La incidència de lesions renals residuals després d’una
infecció quan el tractament s’ha fet correctament és
aproximadament del 10%, encara que n'hi ha algun
treball amb el doble d'incidència 12 , però d’aquest percentatge
la majoria de casos són petites cicatrius corticals
sense repercussió
El risc de cicatrització també depèn de l’edat: és més
elevat en el període neonatal i els tres primers mesos
de vida, menor fins a l’any, i escàs a partir dels 4 anys.
Altres exploracions complementàries:
renograma isotòpic amb MAG3 i diürètic
Permet estudiar processos obstructius de les vies
urinàries, diferenciant obstrucció i dilatació. També
dóna informació de la funció renal i permet detectar cicatrius
(80% de sensibilitat). Si el pacient és continent,
també permet fer una cistografia indirecta.
Protocol proposat
1. Pacients amb pielonefritis sense criteris d’alt risc
i pacients de < 1 any amb infecció urinària sense
criteris de pielonefritis
• Ecografia renovesical.
• Altres exploracions en funció del resultat.
- Si l’ecografia suggereix RVU: valorar cistografia.
- Si l’ecografia suggereix estenosi pieloureteral:
renograma.
- Si hi ha alteració de la mida dels ronyons o alteració
cortical: valorar DMSA.
2. Infants < 4 anys amb pielonefritis i criteris d’alt
risc (Taules II i III)
• Ecografia renovesical (en un temps màxim de 2-4
setmanes).
• DMSA als 6 mesos.
• Si hi ha alteració del DMSA o de l’ecografia:
- cistografia, si l’ecografia suggereix RVU.
- renograma isotòpic, si l’ecografia suggereix estenosi
pieloureteral.
Bibliografia
TAULA II
Criteris de pielonefritis aguda
Almenys 1 criteri clínic + 1 criteri analític
Criteris clínics
Criteris analítics
Febre > 38,5º axil·lar
PCR > 20 mg/L
Afectació de l'estat general
PCT > 1 ng/ml
Dolor lumbar
PCR: Proteïna C Reactiva. PCT: Procalcitonina.
TAULA III
Criteris d’alt risc d’uropatia
Infeccions recurrents
Signes d’uropatia (raig miccional anòmal, ronyó palpable...)
Microorganisme inusual
No hi ha resposta clínica malgrat el tractament correcte
(febre > 48 h)
Alteració de la via urinària en ecografies prenatals
Presentació clínica inhabitual (infant de sexe masculí)
1. Deluca FG, Fisher JH, Swenson O. Review of recurrent urinary-tract
infections in infancy and early childhood. N Engl J Med 1963; 268:
75-77.
2. Steele RE Jr, Leadbetter GW Jr, Crawford JD. Prognosis of childhood
urinary-tract infection. The current status of patients hospitalized between
1940 and 1950. N Engl J Med 1963; 269: 883-889.
3. Prospective trial of operative versus non operative treatment of severe
vesico-ureteric reflux: two years’ observation in 96 children. Br Med J
(Clin Res Ed) 1983; 287: 171-174.
4. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report
of the International Reflux Study Committee. Pediatrics 1981; 67:
392-400.
5. Reuss A, Wladimiroff JW, Niermeijer MF. Antenatal diagnosis of renal
tract anomalies by ultrasound. Pediatr Nephrol 1987; 1: 546-552.
6. Salo J, Ikäheimo R, Tapaiainen T, Uhari M. Childhood urinary tract infections
a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011; 128:
840-847.
7. Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children.
N Engl J Med 2011; 365: 239-250.
8. Roberts KB. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee
on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection:
clinical practice guideline for the diagnosis and management of
the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 Months. Pediatrics
2011; 128: 595-610.
9. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. Subcommittee on Urinary Tract Infection,
Steering Committee on Quality Improvement and Management.
Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants
and young children. Pediatrics 2011; 128: e749-e770.
10. Newman TB. The new American Academy of Pediatrics urinary tract infection
guideline. Pediatrics 2011; 128: 572-575.
11. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Giménez M, Azuara M, Jiménez O et
al. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in
children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:
438-442.
12. Martínez-Roig A, Caballero-Rabasco MA, Berrueco R, Sánchez-Buenavida
A, Bonet-Alcaina M, Segura C, Salvado M. Seguiment clínic i
d’imatge de es infeccions urinàries comunitàries des d’un hospital universitari.
Pediatr Catalana 2011; 71: 133-139.
84
PEDIATRIA CATALANA Any 2013 Volum 73