Futur de la pediatria en AP.pdf-Dr.Vicente Molina. - Societat ...

Futur de la pediatria
d’atenció primària
Vicente Molina
USP- Institut Universitari Dexeus
Societat Catalana de Pediatria
SEPA- ECPCP

Des de Alma Ata (1978)
fins a l’actualitat
• Primary Care- Will It Survive?
Thomas Bodenheimer. N ENG J MED 2006;355: 861-
864
• The Future of Primary Care
N ENG J MED 2008; 359: 2085-2092
• WHO calls for return to primary care to
help ailing health systems
BMJ 2008; 337: a2109. WHO report: Primary Health
Care: Now More Than Ever

Problemes- Reptes
• Extensió de coneixements / habilitats
• Augment dels aspectes preventius
• Prevalència de malalties cròniques
• Necessitat d’evidència
• Pagament basat en quantitat i no en qualitat
• Excés de feina: insatisfacció metge /pacient
• Menys professionals: col·lapse

Solucions
• Treball en equip: delegar feines
• Suport electrònic:
• Control i comunicació amb els
pacients
• Gestió
• Informació i formació
• Millorar el finançament

Importància de
l’atenció primària
• La majoria de pacients prefereixen anar a un
metge general abans que a un especialista
• Els sistemes de salut basats en l’atenció
primària son més equitatius i eficients
• La millora de l’atenció primària en els països
desenvolupats es qüestionable sense un
canvi en la formació dels professionals de la
salut i sense una incentivació econòmica,
professional i social

Pediatria en Atenció Primària (PAP)
Definició-Objectius
• Assistència a la patologia aguda i
crònica
• Actuacions preventives, de promoció i
de educació per la salut
• Connectada amb els recursos de la
comunitat i adaptada a les seves
necessitats
• Des d’abans del naixement fins a
l’adolescència

PAP: Definició-
Objectius
• Continuïtat
• Enfocament global
• Defensor de la infància i l’adolescència

PAP: Aspectes de futur
• Noves demandes-noves actuacions
• Definició de models
• Equilibri necessitats-recursos
• Finançament / economia
• Organitzacions professionals (pediàtriques)
• Independència d’àmbit

Noves demandes
• Augment de:
• Patologia crònica complexa
• Obesitat i patologia relacionada
• Població immigrant amb necessitats / patologia
especials
• Problemes conductuals i de salut mental
• Actuacions preventives i educatives
• Nous models familiars

Resposta
• Formació continuada orientada a les noves
demandes
• Interacció- influència amb la comunitat-societat
per millorar les patologies d’origen ambientalsocial
(grup d’opinió / organitzacions
professionals)
• Interacció-comunicació amb especialisteshospitals
per millorar l’atenció de patologia
complexa a l’AP
• Recerca: millora la qualitat assistencial

Definició de models
• Models per atenció primària a l’infància:
• Basat en pediatres
• Basat en metges generals (MF, GP)
• Mixtes
• Implementació dels models
• Sistemes de salut

Situació a Europa
• Enquesta 14 països (Àustria, Alemanya,
França, Bèlgica, Luxemburg, Espanya,
Suïssa, Grècia, Eslovènia, Eslovàquia,
Hongria, República Txeca, Lituània, Israel)
(Del Torso 2006)
• 180.000 pediatres
• 76.000 AP
• 170.000.000 < 15 a.

• Model pediàtric:
• Fins a 6 a.: 9 paìsos
• De 7 a 14 a.: 5
• Model mixta: 5 països
• Model MF/GP: RU, Irlanda, Holanda,
nord Europa

Model pediàtric
• Axioma: el pediatre es el professional
més ben preparat per atendre al nen i
al adolescent (4 anys versus x mesos)
• ¿ Hem pogut demostrar la superioritat
del model pediàtric ?
• Qualitat assistencial
• Cost

Estudis comparatius
• Demography of Pediatric Primary Care
in Europe: Delivery of Care and
Training. Katz M, Rubino A, Colliere J, Rosen J, Ehrich
JH. Pediatrics 2002:109;788-796
• Mortalitat infantil (MI) menor als països amb model
pediàtric
• MI menor als països amb més renta per càpita (RPC)
• Mantenint RPC constant, MI inferior amb model pediàtric
• MI indicador dolent en països desenvolupats

• Comparison of prescriptions by
pediatricians and GP: a population-study in
Franche-Comté from the database of
Regional Health Insurance Fund. Bocquet A,
Chalumeau M, Bollotte D, Escano G, Langue J, Virey B.
Arch Pediatr 2005;12:1688-1696
• Comparació visites pediatres vs GP. Anàlisi de 1.535.208
visites
• Pediatres menys: derivacions (25%), hospitalitzacions (6%),
laboratori (17%), logopèdia (42%), antibiòtics (penicilina -
24%, cefalosp. - 74%, macròlids - 53%).
• Pediatres mes: vacunacions (hep B + 31%, XRP + 7%),
patologia crònica (+ 25%)

• Variation in the treatment of children by
primary care physician specialty. Boulis AK,
Long J Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1210-1215
• Presentació de 6 escenaris clínics diferents a 1735 ped. i
1267 MF (USA)
• MF: més desmopresina per enuresi, més visites per
obstrucció nasal, més RX per sospita de pneumònia, més
derivacions a ORL per otorrea persistent, menys cribratge
d’infecció en lactants de 6 set. amb febre 38,3º

• Comparison of quality of treatment in
primary care practices between
paediatricians and family physicians in
Hungary (preliminary report). Kadar F, Kàlman M,
Pàll G, Paksy L, Stunya E. SEPA Congress, Budapest,
november 2007
• Pacients 0-14 anys controlats per pediatres vs GP:
hospitalitzacions, antibiòtics i tract. inhalats, Vitamina D i
vacunes MCC i varicel·la
• GPs: més hospitalitzacions per deshidratacions i infeccions
víriques, més us d’antibiòtics, més ús de penicilina i.m.,
més quinolones, més sulfamethoxazol-trimetoprim, menys
teràpia inhalada, menys vitamines i vacunes (pitjor grup
social)

Estudi definitiu
• Definició de criteris de qualitat assistencial a
PAP: metodologia definida (Fundació
Avedis Donabedian)
• Comparació de criteris model pediàtric vs
model MF
• Estudi de satisfacció familiar
• Cost
• Àmbit multinacional (Europa)

• Indicators of Assistential Quality in
Primary Care Pediatrics
• Project Proposal for the ESAP
Avedis Donabedian Foundation

Necessitats-recursos
• Augment del nº de pacients: natalitat,
immigració
• Augment de la patologia crònica
• Augment de la freqüentació: dependència
dels pares, ansietat, necessitat de resoldre
els problemes amb urgència
• Augment de les actuacions preventives
• Necessitat de continuïtat en l’assistència

Necessitats-recursos
• Disminució del nombre de pediatres
• Pediatres a temps parcial
• Resistència a fer guàrdies

Solucions
• Treball en equip, delegar feines:
• MF
• Infermeria
• Conservant el control i la responsabilitat
• Utilitzar noves tecnologies: comunicació amb
pacients, informació
• Educació sanitària
• Col·laboració amb hospitals per assistència
continuada

Noves formes de treballar
• Continuïtat en l’assistència
• Relació amb l’hospital:
–Continuïtat durant i després de l’ingrés
–Contacte amb especialistes
–Staff compartit
• Noves tecnologies:
–Informació
–Contacte amb col·legues / amb famílies

Cap a un nou pediatra general...
• Pediatria Primària
• Pediatria Secundària (pediatria d’hospital no especialitzada)
• Pediatria Terciària (pediatria especialitzada)
• Pediatra general (primària + secundària) amb
dedicació preferent a primària o hospital, però
treballant als dos àmbits:
–Reparteix càrrega de treball
–Augmenta sinèrgies

Finançament-economia
Augment de recursos
• Per una retribució d’acord amb la
responsabilitat i la situació en la escala
social i unifome a nivell d’Europa
• Basada en criteris de qualitat
• Per permetre assistència adeqüada i
formació continuada
• Per no perdre professionals
• A tots els àmbits (public- “privat”)

Augment de recursos
• Canvis (Bodenheimer)
• A nivell micro: millorar la eficiència de les
unitats de AP
• A nivell macro: millorar la distribució de
recursos del sistema
• Estalvi sobre l’assistència pediàtrica
• Disminució patologia de l’adult
• Recerca

Organitzacions
professionals
• Qui representa la PAP a Europa?
• Grup d’opinió, harmonització, recerca,
models
• UNEPSA
• CESP-EAP: Secció de primary care
• SEPA-ECPCP

¿Qué es la SEPA?
• SEPA: Sociedad Europea
de Pediatría Ambulatoria
• ESAP: European Society of
Ambulatory Pediatrics

Historia de la
SE(R)PA
• 1987: 2º Congreso de la Sociedad de
Pediatría Extrahospitalaria de la AEP en
Barcelona: contactos Pierre Girardet,
Francisco Prandi, Henri Romeu y otros
• 1988: Jornada Europea de Pediatría
Extrahospitalaria organizada por la
Sociedad Catalana de Pediatría

Historia de la
SE(R)PA
• 1989: XIX Congreso Internacional de
Pediatría, París: Asamblea Constitutiva
de GERPA (Groupe Européen pour la
Recherche en Pédiatrie Ambulatoire)
posteriormente SERPA (Societé
Européenne pour la Recherche en
Pediatrie Ambulatoire)

Congresos anuales
• 1990: Lausanne
• 1991: Garda
SERPA
• 1992: Lyon: Investigación / Deficits auditivos/
informática
• 1993: Gerona: Enf. Crónica / Achenbach /Coste
económico
• 1994: Lieja: Trast visuales / vigilancia epidemiológica
• 1995: Zurich: Crecimiento / sueño / docencia
• 1996: Luxemburgo: Lactancia materna / antibióticos
/ calidad de vida
• 1997: Florencia: Cribados
• 1998: Annecy: Niño y ambiente

SERPA = SEPA
• 1998: Annecy
• Se decide suprimir la R (recherche) y
convertirse en la SEPA (Sociedad
Europea de Pediatría Ambulatoria)
• Motivo: conseguir la representatividad
de los pediatras de pediatría
ambulatoria europeos, sin abandonar el
interés por la investigación

Congresos Anuales
SEPA
• 1999: Granada: epidemiología / anemia /
nutrición
• 2001: Ginebra: adicciones / enf. Infecciosas
• 2002: Bruselas: adopción / alimentación
• 2003: Milan: comunicación / vacunas /
infecciones / ética
• 2004: Chamonix: epidemias /
lenguaje / alergias

Història de la
SE(R)PA
• Des de 2002:
• Extensió als països de l’est d’Europa
• Reunió amb els presidents de les
societats de pediatria d’atenció
primària o generals dels diferents
països dins del congrés
• Rel·lació amb la CESP-EAP

What’s about Ambulatory
Pediatrics in Europe-2006
• Primary Care Paediatrics and Post Graduate
Education in Europe
• Situació a diferents països (12 països)
• From Ethical Principles to Ambulatory Pediatrics
• European Charter of Rigths for Children and
Adolescents in regard to Ambulatory Pediatrics
• Reflections on the Future of Pediatric Primary Care
in Europe

SEPA: ECPCP
(European Confederation of Primary Care
Pediatricians)
• Des de 2007 projecte de evolució cap a una
Confederació de Societats de Pediatria
Primària dels països europeus
• Febrer 2009: aprovació dels nous estatuts i
disolució de l’antiga SEPA amb societats de
6 països signant la nova Confederació
(representant uns 5.000 pediatres)
• Es preveuen moltes més adhesions els
propers mesos

Conclusions I
• L’atenció primària (també pediàtrica) será
un dels pilars de qualsevol sistema de salut
• Caldrá formar-se en les noves demandes,
treballar en equip i utilitzar cada vegada
més les noves tecnologies d’informaciócomunicació
• No s’abandonará el model pediàtric, tot i
que encara no tenim treballs contundents
(s’haurien de fer)

Conclusions II
• Per facilitar l’atenció continuada i per assolir
cada vegada patologia més complexe,
caldrá augmentar les sinèrgies amb els
hospitals
• Imprescindible augmentar recursos però
millorant la gestió
• Consolidar noves organitzacions
professionals nacionals i supranacionals
que puguin actuar com a grups d’opiniópresió