82-84_Informe.ps, page 3 @ Preflight ( 1845_Informe ) - Societat ...

More documents

Recommendations

Info

Exploracions complementàries després d’una infecció urinària • En el nostre medi, pràcticament tots els infants amb uropatia obstructiva es detecten de forma prenatal gràcies a les millores del control prenatal i les ecografies prenatals. • El 25% dels infants amb infecció urinària tenen RVU, però probablement un percentatge significatiu de la població general pot tenir-lo de forma asimptomàtica. • La majoria de RVU són de baix grau, només el 8% tenen RVU de grau IV o V. • La majoria de RVU de baix grau se solucionen espontàniament. • El RVU lleu-moderat no augmenta el risc d’infeccions urinàries ni de lesions renals després d’una infecció urinària. • En absència d’infecció, el RVU no causa dany renal en el període postnatal. • En l’antigament anomenada nefropatia per reflux el dany renal se sol produir in utero, perquè en realitat es tracta d’una displàsia nefrourològica. Possibles exploracions complementàries després d’una infecció urinària Hi ha diverses opcions d’estudis d’imatge, diverses combinacions segons el nombre, tipus i moment de la realització de les diferents proves i també hi ha diferències segons l’edat, el sexe i la clínica de presentació. No hi ha una pauta idònia o indiscutible, i està en contínua revisió. Els estudis que s’utilitzen més sovint són l’ecografia, la cistografia i la gammagrafia renal amb àcid dimercaptosuccínic (DMSA). Les raons per fer estudis d’imatge són: - detectar malformacions obstructives, - detectar RVU d’alt grau, - detectar dany renal. Tanmateix, no hi ha consens sobre quines malformacions, quin grau de reflux o quin grau de dany renal són importants detectar. PEDIATRIA CATALANA Any 2013 Volum 73 TAULA I Criteris de baix risc d’uropatia Primera infecció Curs normal, bona resposta al tractament Microorganisme usual Ecografies prenatals normals Absència de criteris clínics o analítics de pielonefritis Ecografia renovesical És una prova no invasiva que pot donar molta informació sobre alteracions anatòmiques. Permet veure la mida i la morfologia renal, la dilatació de les vies urinàries i la bufeta. L’ecografia pot detectar reflux només indirectament, si hi ha dilatació de la via urinària. En un 12-14% dels casos l’ecografia pot no detectar anomalies existents, però gairebé sempre aquestes són menors i no solen influenciar en el seguiment de l’infant. Cistografia La cistografia requereix instil·lació de contrast a la bufeta urinària mitjançant un sondatge. Detecta l’existència de RVU, que és una alteració funcional que es troba en el 25% dels infants que han presentat infecció urinària. Hi ha diverses tècniques per fer cistografies: - La cistouretrografia miccional seriada (CUMS): permet detectar reflux i determinar-ne el grau d’intensitat, i també permet detectar anomalies uretrals o vesicals (per això és d’elecció en homes). La dosi d’irradiació és elevada. - La cistografia isotòpica directa: és molt sensible per detectar RVU, però no permet quantificar-ne el grau. La irradiació és molt més baixa, per això és la tècnica d’elecció per al seguiment de nens amb RVU i alternativa per al diagnòstic en nenes. - La cistografia isotòpica indirecta és la fase cistogràfica d’un renograma, menys sensible que la cistografia directa i requereix la col·laboració del pacient per mantenir la repleció vesical (han de ser infants continents). Durant molts anys s’han fet cistografies a tots els infants després d’una infecció urinària, per tal de detectar RVU. Actualment sabem que no és essencial detectar refluxos de baix grau i que, en absència d’infecció, el RVU no causa dany renal en el període postnatal. Per tot això, la tendència és no fer la cistografia a tots els infants. Gammagrafia renal amb DMSA És l’exploració més sensible per detectar afectació del parènquima renal. Dóna diferent informació segons el moment en què es fa: - Fase aguda (fins a dos mesos després d’una infecció). Ens dóna informació de si la infecció ha afectat el parènquima renal o no, ens dóna el diagnòstic de localització de la infecció (tot i que el diagnòstic de localització habitualment es fa per criteris clínics i/o analítics 11 . - Fase tardana (habitualment a partir de 6 mesos després de la infecció): dóna informació de si han aparegut cicatrius al parènquima renal i de la funció renal. 83
Rodrigo C, Méndez M La tècnica també detecta la presència d’hipoplàsia renal. Sovint, la diferenciació de la hipoplàsia renal i les cicatrius és difícil: els ronyons petits amb distribució uniforme de la captació solen ser hipoplàsies congènites i quan la captació està disminuïda en àrees focals corticals solen ser cicatrius relacionades amb la infecció. La incidència de lesions renals residuals després d’una infecció quan el tractament s’ha fet correctament és aproximadament del 10%, encara que n'hi ha algun treball amb el doble d'incidència 12 , però d’aquest percentatge la majoria de casos són petites cicatrius corticals sense repercussió El risc de cicatrització també depèn de l’edat: és més elevat en el període neonatal i els tres primers mesos de vida, menor fins a l’any, i escàs a partir dels 4 anys. Altres exploracions complementàries: renograma isotòpic amb MAG3 i diürètic Permet estudiar processos obstructius de les vies urinàries, diferenciant obstrucció i dilatació. També dóna informació de la funció renal i permet detectar cicatrius (80% de sensibilitat). Si el pacient és continent, també permet fer una cistografia indirecta. Protocol proposat 1. Pacients amb pielonefritis sense criteris d’alt risc i pacients de < 1 any amb infecció urinària sense criteris de pielonefritis • Ecografia renovesical. • Altres exploracions en funció del resultat. - Si l’ecografia suggereix RVU: valorar cistografia. - Si l’ecografia suggereix estenosi pieloureteral: renograma. - Si hi ha alteració de la mida dels ronyons o alteració cortical: valorar DMSA. 2. Infants < 4 anys amb pielonefritis i criteris d’alt risc (Taules II i III) • Ecografia renovesical (en un temps màxim de 2-4 setmanes). • DMSA als 6 mesos. • Si hi ha alteració del DMSA o de l’ecografia: - cistografia, si l’ecografia suggereix RVU. - renograma isotòpic, si l’ecografia suggereix estenosi pieloureteral. Bibliografia TAULA II Criteris de pielonefritis aguda Almenys 1 criteri clínic + 1 criteri analític Criteris clínics Criteris analítics Febre > 38,5º axil·lar PCR > 20 mg/L Afectació de l'estat general PCT > 1 ng/ml Dolor lumbar PCR: Proteïna C Reactiva. PCT: Procalcitonina. TAULA III Criteris d’alt risc d’uropatia Infeccions recurrents Signes d’uropatia (raig miccional anòmal, ronyó palpable...) Microorganisme inusual No hi ha resposta clínica malgrat el tractament correcte (febre > 48 h) Alteració de la via urinària en ecografies prenatals Presentació clínica inhabitual (infant de sexe masculí) 1. Deluca FG, Fisher JH, Swenson O. Review of recurrent urinary-tract infections in infancy and early childhood. N Engl J Med 1963; 268: 75-77. 2. Steele RE Jr, Leadbetter GW Jr, Crawford JD. Prognosis of childhood urinary-tract infection. The current status of patients hospitalized between 1940 and 1950. N Engl J Med 1963; 269: 883-889. 3. Prospective trial of operative versus non operative treatment of severe vesico-ureteric reflux: two years’ observation in 96 children. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287: 171-174. 4. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report of the International Reflux Study Committee. Pediatrics 1981; 67: 392-400. 5. Reuss A, Wladimiroff JW, Niermeijer MF. Antenatal diagnosis of renal tract anomalies by ultrasound. Pediatr Nephrol 1987; 1: 546-552. 6. Salo J, Ikäheimo R, Tapaiainen T, Uhari M. Childhood urinary tract infections a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011; 128: 840-847. 7. Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children. N Engl J Med 2011; 365: 239-250. 8. Roberts KB. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011; 128: 595-610. 9. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 2011; 128: e749-e770. 10. Newman TB. The new American Academy of Pediatrics urinary tract infection guideline. Pediatrics 2011; 128: 572-575. 11. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Giménez M, Azuara M, Jiménez O et al. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 438-442. 12. Martínez-Roig A, Caballero-Rabasco MA, Berrueco R, Sánchez-Buenavida A, Bonet-Alcaina M, Segura C, Salvado M. Seguiment clínic i d’imatge de es infeccions urinàries comunitàries des d’un hospital universitari. Pediatr Catalana 2011; 71: 133-139. 84 PEDIATRIA CATALANA Any 2013 Volum 73
Page 1: INFORME Exploracions complementàri

82-84_Informe.ps, page 3 @ Preflight ( 1845_Informe ) - Societat ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?