Cirugía Bariatrica. Técnica quirúrgica - Psicologa social

II-272El by-pass gástrico se ha mostradocomo una intervención óptima encuanto a una adecuada pérdida de peso(>70% del exceso en la mayoría de lasseries), sin existir recuperación ponderalsignificativa pasados cinco años. Estatécnica inicialmente se consideraba especialmenteindicada para pacientesgolosos (ingesta mantenida de dulces)y superobesos (IMC>50). En la actualidaden muchos centros se consideracomo la técnica de elección para todotipo de pacientes: superobesos, obesosmórbidos (IMC 40-50) y obesos severos(IMC 35-40) con comorbilidades.Creación de neumoperitoneoFig. 1. Posición del paciente en el quirófano.Técnica quirúrgica del Bay pass gástrico (BPG)Existen múltiples técnicas de cirugía bariátrica (CuadroNº 1), pudiéndose realizar todas mediante abordajelaparoscópico 36 . Se trata de una técnica “compleja” 31 conbajo componente malabsortivo, que impide que el pacientepueda comer los alimentos de forma rápida ademásde conseguir que éstos no sigan el curso normal alo largo del aparato digestivo. Consiste en reducir quirúrgicamentela capacidad gástrica creando un pequeñoreservorio desde donde la comida se deriva directamenteal intestino delgado. El efecto predominante es restrictivo,aunque posee una leve acción malabsortiva, quepotencia la pérdida de peso. Dadas las características dela intervención es frecuente que las tomas de alimentosazucarados favorezcan la aparición de cierto malestaro mareos, fenómeno conocido como “dumping”, quecontribuye a modular el comportamiento alimentario.Otros efectos secundarios a largo plazo son las deficienciasde absorción de hierro, ácido fólico y vitaminas delcomplejo B (anemia), así como de calcio (osteoporosis).La mejor forma de prevenirlos es el tratamiento médicocon suplementos vitamínicos, que deben tomarse sistemáticamentetras la intervención.Es una operación de alto rendimiento para los “golosos”y muy obesos ya que posibilita la obtención de unapérdida significativa de peso y su mantenimiento posterior,favoreciendo una mejoría en la calidad de vida conbaja incidencia de vómitos.Éste puede realizarse mediante punción con aguja deVerres, utilización de “opti view” o bien mediante técnicaabierta, en localización preferentemente periumbilical.Número y colocación de los trócaresEn general se utilizan 5 a 7 trócares, con diversosmodos de colocarlos según autores y escuelas. Nosotrosutilizamos 7 trócares. tres de 12 mm en línea mediaclavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo, pordonde trabaja prioritariamente el cirujano y por dondese introducen las endograpadoras. Dos trócares de 5mm. subxifoideo para el retractor hepático y en flancoizquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10mm en epigastrio y peri umbilical para la introducción dela óptica en uno u otro según necesidades.Fig. 2. Ubicación y tamaño de los trocares.Realización del by-pass gástricoLa técnica quirúrgica admite diversas variaciones: formade realizar las anastomosis, posibilidad de realizar unanillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria.Describiremos la técnica realizada en nuestro centro, sibien comentando posibles alternativas a cada paso.Confección del reservorio gástrico (pouch gástrico).De variable longitud y grosor según autores, en generalse deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm.,el cual da un volumen de unos 30 cm 3 . Habitualmente serealiza una sección horizontal y dos o tres verticales conendograpadora de longitud variable y grosor de grapa. La— 3 —

II-272longitud de las grapadoras puede ser de 45 mm y 60 mmy el grosor de dos o tres hileras de grapas 23-39 .Sección del asa yeyunal: Tras rechazar en sentidocraneal el epiplón mayor, se localiza el ángulo de Treitz.A continuación se secciona con endograpadora con cargavascular el yeyuno a unos 60 cm, tras haber comprobadoque este punto llega sin tensión al lugar donde selocaliza el extremo inferior del reservorio.Anastomosis reservorio-yeyunal (pouch-yeyunalo gastro-yeyunal). Como ya quedó comentado se subeel asa alimentaria ante cólica y ante gástrica. Se realizauna anastomosis término-lateral mediante sutura mecánicalineal cortante de 45mm introduciendo hasta 30mm y se cierra la cara anterior con surget manual en dosplanos de sutura reabsorbible sobre una sonda calibradorapreviamente introducido por el anestesista el cualtiene un diámetro externo de 12 mm. En caso de duda,conviene revisar la anastomosis y reforzarla con algúnpunto. Se realiza luego prueba hidroneumática con airey azul de metileno para corroborar la ausencia de filtración.Para evitar tensión en la anastomosis resulta deutilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y elpouch, distal a la sutura mecánica.Fig. 3. Acceso a transcavidad gástrica. Liberación de la curvaturamenor a 7 cm. de la unión esófago-gástrica o 3er. vaso de la arteriacoronaria estomáquica o gástrica izquierda.El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvaturamenor gástrica propiamente dicha y los elementos vásculonerviososque corren a dicho nivel. Se preservan losnervios vagos y también las dos o tres primeras ramasvasculares, garantizando una óptima vascularización delreservorio.Fig. 5. Pauch gástrico y anastomosis gastro-yeyunal. Esquema mostrandosu confección empleando sutura mecánica GIA a traves deun orificio en el pauch y en el yeyuno. Calibración posterior con untutor y sutura de los orificios.Anastomosis del pie de asa. Se realiza látero-laterala una distancia del reservorio variable según el IMCy la composición corporal del paciente. Realizamos laanastomosis con endograpadora de 4,5 cm carga vasculary posteriormente se cierra el orificio con otra endograpadoravascular o de forma manual con surget desutura reabsorbible en monoplano. Es de vital importanciacerrar el orificio del ojal del mesenterio para evitarhernias internas.Fig. 4. Confección del pouch gástrico con sutura mecánica.Cuidados postoperatoriosSi bien no es costumbre generalizada, es de interés que— 4 —

II-272la primera noche se pase en unidad de cuidados intensivos.Es importante la movilización precoz del paciente,incentivando la deambulación y los ejercicios respiratoriosprecozmente. Se inicia dieta oral al día siguienteretirándose la fluido terapia en cuanto el paciente tolerepor lo menos 100 ml/hs de agua vía oral para lograr unaadecuada hidratación, esto ocurre habitualmente a las 36a 48 hs de realizada la cirugía. El alta hospitalaria se ofreceal segundo o tercer día 27 .Fig. 6. Bypass gástrico. Esquema con anastomosis termino-lateraldel pouch gástrico con el asa yeyunal.2) BANDA GASTRICA AJUSTABLE (BGA)Se trata de una técnica “restrictiva” que actúa limitandola cantidad de alimentos que se ingieren. Consiste en lacolocación de una banda de silicona que abraza al estómagodividiéndolo en dos partes. La cavidad superior de pequeñovolumen se comunica con el resto del estómago através de una salida estrecha y pequeña. De esta forma, seconsigue que el paciente operado se llene pronto al comery tenga una saciedad precoz y duradera, que contribuye amodificar su comportamiento alimentario 28 .La intervención, realizada bajo anestesia general, selleva a cabo habitualmente por vía laparoscópica, siendoun procedimiento menos invasivo que los aplicados concirugía abdominal abierta 22 . Esta técnica conlleva menoresriesgos que la cirugía convencional, permite iniciarla toma de alimentos por vía oral en el mismo día de laintervención quirúrgica y condiciona un postoperatoriomenos molesto con alta hospitalaria precoz (1-2 días).Unmes después de la intervención el diámetro de la bandaes ajustado bajo control radiológico. Esto nos permitemodificar el paso de los alimentos a través de la banda,consiguiendo una reducción de la comunicación entrelas dos partes del estómago, aumentando la saciedad. Elsistema proporciona a la intervención un carácter personalizado(ajustable) a las características de cada paciente.La colocación de una banda gástricaajustable se enmarca en el contexto deltratamiento integrado de la obesidad, porlo cual es preciso seguir unas indicacionesdietéticas concretas en lo que respectaa la distribución de comidas, evitar elconsumo de alimentos de alta densidadenergética así como el abuso de líquidoshipercalóricos (batidos, refrescos azucarados,etc.) y mantener una actividadfísica habitual, a fin de garantizar la obtenciónde resultados satisfactorios a largoplazo. El índice de complicaciones esbajo, siendo los efectos secundarios másfrecuentes los problemas relacionadoscon la ingesta de alimentos (vómitos)o con la banda (deslizamiento, erosión,etc). Estos pueden ser evitados en granmedida siguiendo las indicaciones delos especialistas. Aún siendo un procedimientotécnicamente atractivo no representauna buena opción para los pacientes“golosos” o para los súper obesos.Posición del paciente y ubicación de trocares. Elpaciente en decúbito dorsal en trendelenburg invertidoa 30 o 45°, el cirujano se ubica entre las piernas del pacienteo del lado derecho del mismo según preferenciadel cirujano. En general se utilizan 5 trocares, con diversosmodos de colocarlos según autores y escuelas. Nosotrosutilizamos 5 trocares. Un trocar de 12 mm periumbilical para la introducción de la óptica. (Optiview)Uno de 12 mm en línea media clavicular izquierda y otrode 12-15mm por donde luego se introduce la banda, ypor donde trabaja prioritariamente el cirujano en la líneamedio clavicular derecha. Dos trocares de 5 mm, subxifoideopara el retractor hepático y en flanco izquierdopara el ayudante.Exposición del campo quirúrgico. Se comienza lacirugía mediante la disección del pilar izquierdo del dia-— 5 —

II-272fragma y de la unión gastroesofágica izquierda para luegoir a la región inferior del pilar derecho a través de la parsfláccida separando el estómago a nivel subcardial. Se procedeluego al pasaje de una sonda o tubo calibrador orogástrico.comenzando desde el fundus hacia la curvatura menor.Se pueden realizar 1 a 2 puntos entre los pilares del diafragmasi fuese necesario reparar una hernia hiatal previa(Fig.9).Fig. 7. Exposición del campo quirúrgico. Sección de la hoja anteriory se esta liberando la curvatura menor.Confección del canal retrogástrico, paso y cierrede la banda gástrica. A través de la disección realizadase introduce un instrumento articulado (goldfinger) conel fin de tomar y arrastrar la banda gástrica, la cual quedaubicada en el espesor del ligamento freno gástrico (Fig.8). Se procede luego al cierre de la misma con control dela sonda de calibración.Fig. 9. Se ha colocado la banda dejando una pequeña cámara porencima, se han realizado puntos seromusculares para evitar el deslizamientode la banda y la válvula se coloca en la pared abdominal enel espacio celular subcutáneo por encima de la aponeurosis.Colocación de la válvula en la pared del abdomen.Se coloca luego el puerto metálico (válvula) sobrelos músculos del abdomen por debajo de la piel y el tejidocelular subcutáneo fijándolo con puntos separados ala aponeurosis muscular (Fig. 9). Dicho puerto se utilizaen el postoperatorio para la realización de ajustes de labanda gástrica, según la necesidad de cada paciente. Dichoprocedimiento se realiza en forma ambulatoria concontrol radiológico mediante la inyección de soluciónfisiológica a través de dicha válvula.3) Manga Gástrica o Tubo Gástrico,(Sleeve Gastrectomy)Fig. 8. Se ha efectuado el tunel y se esta pasando un instrumentoarticulado (Goldfinger).Fijación de la banda gástrica. Se realizan 2 a 3 puntosde fijación gastro-gástricos por encima de la bandaLa Manga Gástrica consiste en una cirugía laparoscópicadonde se practica una resección de la parte más distensibledel estómago, dejando un tubo gástrico delgado,en la zona que este órgano tiene 3 capas musculares ypor ende es la parte menos distensible del estómago. Loque buscamos con la cirugía es resecar la parte más distensibledel estómago de tal suerte que el paciente puedaseguir comiendo, pero en mucha menor cantidad. Lamanga gástrica no actuaría solamente como un procedimientorestrictivo sino que al igual que en el by pass gástrico,disminuiría una hormona reguladora del apetito,— 6 —

II-272la ghrelina, provocando que el paciente no tenga tantasganas de estar comiendo 17-18 .Las primeras formas de este procedimiento fueronconcebidos por el doctor de Jamieson en Australia (Longvertical Gastroplasty, Cirugía de la Obesidad 1993), y por eldoctor Johnston en Inglaterra en 1996. El Dr. Gagner enNew York, perfeccionó la operación para incluir gastrectomía(extirpación de estómago) y lo ofreció a los pacientesde alto riesgo en el año 2001 7-21 . Varios cirujanos detodo el mundo han adoptado el procedimiento y se hanofrecido a los bajos de IMC y de los pacientes de bajoriesgo como alternativa a la banda Gástrica Ajustable 1-3-4 .La Gastrectomía vertical (SLEEVE) es una alternativarazonable a un Bypass Gástrico en Y de Roux por unaserie de razones1. El riesgo de complicaciones tales como la deficienciade la vitamina y la deficiencia de proteínas esmínima.2. No hay riesgo de úlcera marginal que se produceen más de un 2% en los pacientes con bypass gástrico enY de Roux.3. El píloro se conserva por lo que el síndrome dedumping no se produce o es mínimo.4. No existe riego de una obstrucción intestinalcomo en el bypass gástrico5. Es relativamente fácil de modificar a un procedimientoalternativo si la pérdida de peso que se producees insuficiente.Las ventajas reales de la Manga Gástricason varias: La primera que es un procedimientoque se realiza por laparoscopia,segundo que no se dejan cuerpos extrañosni aditivos especiales en el interior, terceroque no se altera en nada la fisiología delestómago y finalmente que es un procedimientoque se puede realizar en pacientescon IMC elevados (mayor de 35) al igualque pacientes con IMC menores comopor ejemplo de 32-35. La recuperaciónes muy rápida, requiere solamente 2 díasde hospitalización y el re-inicio laboral sepuede llevar a cabo a partir de 5-7 días.Posición del paciente y ubicación de trócares. Elpaciente en decúbito dorsal en trendelenburg invertidoa 30 o 45°, el cirujano se ubica entre las piernas del pacienteo del lado derecho del mismo según preferenciadel cirujano. En general se utilizan 5 a 7 trócares, condiversos modos de colocarlos según autores y escuelas.Nosotros utilizamos 7 trócares. tres de 12 mm en líneamedia clavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo,por donde trabaja prioritariamente el cirujano y pordonde se introducen las endograpadoras. Dos trócaresde 5 mm subxifoideo para el retractor hepático y en flancoizquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de10 mm en epigastrio y peri umbilical para la introducciónde la óptica en uno u otro según necesidades.1er.ayudanteCirujanoFig. 10. Posición del paciente y equipo quirúrgico.2do.ayudanteMonitorLiberación de curvatura mayor gástrica. Como primermaniobra se identifica el píloro y a 6 a 8 cm del mismose comienza la liberación de los vasos cortos del estómagomediante bisturí armónico (Autosónico-ultracisión), secontinua con dicha maniobra por toda la curvatura mayorgástrica hasta llegar al ángulo de His quedando así la curvamayor gástrica libre y en conexión con la trascavidad delos epiplones dándole esto gran movilidad al estómagopara realizar una amplia gastrectomía longitudinal.Fig. 11. Gastrectomía en manga o vertical. Se procede a liberar lacurvatura mayor. La maniobra se comienza a 6 a 8 cm. del píloro yse debe llegar con la liberación hasta el ángulo de His.— 7 —

II-272Gastrectomía vertical. Se procede a la introducciónoro gástrica de una sonda de calibración de 32 fr. dediámetro y sobre dicha sonsa se procede a la gastrectomíavertical desde 6 a 8 cm del píloro hasta el ángulode His mediante disparos continuos de sutura mecánicalineal cortante específica para pared gástrica (tejido másgrueso). Una vez terminada la gastrectomía se extrae elestómago por uno de los canales de colocación de lostrocares de 12mm envuelto en bolsa de nylon para evitarla contaminación de la pared.Refuerzo de sutura mecánica y prueba hidroneumática.Finalizada la gastrectomía vertical se realizaun buen control de la hemostasia y luego realizamos unrefuerzo de la sutura mecánica mediante un surget devicryl 2/0 en todo el recorrido de la sutura mecánica conlo cual se previene hemorragias postoperatorias y fístulade dicha sutura. Realizamos luego una prueba hidroneumáticacon aire y luego con azul de metileno los cualesse introducen a través de la sonsa orogástrica corroborandoasí la ausencia de filtración, se deja un drenaje elcual se retira al 7° día del postoperatorio en consultaambulatoria. La recuperación del paciente es rápida conmovilización a las 2 o 3 Hs posterior a la cirugía y el altahospitalaria alrededor del 2° día postoperatorio.Fig. 12. Confección de la manga gástrica. Sección vertical del estómagohasta el ángulo de His.Fig. 14. Gastrectomía en manga gástrica (sleeve gastrectomy). Seha efectuado un surget seromuscular a lo largo de toda la suturamecánica gástrica4) DERIVACION BILIO-PANCREATICA CONGASTRECTOMÍA SUBTOTAL (SCOPINARO)Fig. 13. Confección de la manga gástrica. Sección vertical del estómagohasta el ángulo de His. El paciente tiene colocado una sondade calibración de 32 Fr de diámetro.Consiste en una gastrectomía conanastomosis gastrointestinal en Y deRoux y una derivación bilio-digestivaformando un canal alimentario comúna 50-75 cm de la válvula iliocecal. Esuna técnica “compleja” en la que, ademásde reducir el volumen del estómago(“efecto restrictivo”), también se reducela capacidad del intestino para laabsorción de alimentos (“componentemalabsortivo”). En estas intervencionesse disminuye la absorción de las grasas.La reducción del tamaño del estómago (habitualmentese reseca parte) consigue que los pacientes coman menoscantidad. Constituye el procedimiento más invasivo,por lo que su indicación está restringida a casos muy seleccionadoscon alteraciones importantes del comportamientoalimentario, que hacen imposible conseguir una— 8 —

II-272reeducación de los hábitos nutricionales. Las pérdidas depeso son muy satisfactorias y mantenidas a pesar de comertodo tipo de alimentos 32 .Requiere vigilancia cuidadosa a largo plazo por losefectos secundarios a los que puede dar lugar (déficitde absorción de hierro, calcio, vitaminas liposolublesy proteínas, anemia y diarreas). Estos aspectos obligana mantener un control médico apropiado para el restode su vida y un tratamiento médico sustitutivo preventivo12-25-26 .Técnica quirúrgica. Primer paso: GastrectomíasubtotalEn esta operación se realiza una gastrectomía subtotaldistal dejando un remanente un remanente gástrico deunos 200-500 ml. resultado de seccionar el estómago a15 cm. a nivel de gran curvatura y a 2-3 cm. desde elcardias a nivel de pequeña curvatura gástrica (con objetode reducir al mínimo la masa de células parietales).Ocasionalmente seccionamos los vasos cortos con objetode permitir desplazar caudalmente el remanentegástrico para la anastomosis gastroentérica preservandouna arteria gástrica izquierda correcta para mantener lavascularización.Se completa la gastrectomía subtotal llevándonos el60-75% del estómago, seccionando el cuerpo gástricocon una TA90 y reforzando la sutura con continua deDexon 2/0. El duodeno se secciona con una TA55.Fig. 15. Derivación Bilio-pancreática (Scopinaro)Anastomosis gastroileal látero-laterale íleoileal término-lateral en Y de Roux.Se inicia midiendo el tracto ileocecal. Marcamos elíleon mediante un punto de fijación a 50 y a 250-300cm. de distancia desde la válvula íleo-cecal, midiendo enel borde antimesentérico. Esta maniobra nos divide elintestino en tres secciones diferentes:• La primera sección, de longitud variable, la componenel marco duodenal, yeyuno e íleon proximal, ladenominaremos tracto biliopancreático. Será el asa desfuncionalizadao excluida que llevará los jugos biliares ypancreáticos.• La segunda sección de 200-250 cm. de longitudla compone el íleon intermedio. La denominaremostracto alimentario. Unida al remanente gástrico por suboca proximal llevará el bolo alimentario y será, fundamentalmente,responsable de la absorción protéica.• La tercera sección, en continuidad directa con eltracto alimentario la componen los últimos 50 cm. delíleon. A éste nivel anastomosaremos el primer y el segundosegmento. Se denominará tracto común. En élconfluyen los jugos digestivos que le llegarán a través delsegmento biliopancreático con el bolo alimentario. Seráresponsable de la absorción lipídica.Dividimos el mesenterio sin seccionar vasos mesentéricosmayores en el punto marcado a 250 cm. para seguidamenteseccionar el íleon mediante una GIA, dejandoel duodeno y yeyuno a la derecha del abdomen y el íleondistal a la izquierda.Realizaremos una anastomosis término-lateral íleoilealentre el extremo distal del tracto intestinal proximal(tracto biliopancreático) y el segmento ileal distal a50 cm. de la válvula íleo-cecal. Cerraremos el defectomesentérico para evitar herniaciones internas. La enteroenteroanastomosis distal se puede realizar relativamentepequeña ya que sólo tiene como fin dejar pasar los jugosbilio-pancreáticos.Creación de una ventana a través del mesocolon transversoa la izquierda de los vasos cólicos medios para llevarel asa ileal a su través de forma retrocólica.Practicamos una anastomosis gastro-ileal látero-lateralentre el remanente gástrico a nivel de la gran curvaturay el extremo proximal del tracto alimentario ya sea conuna GIA o manual de calibre generoso (mínimo 4 cm.de diámetro) para prevenir retención alimentaria y ácida.La longitud de la suma del tracto alimentario y deltracto común debe ser de 250-300 cm. medidos desde laválvula íleo-cecal, éste será el punto donde realizaremosla sección del íleon mediante una GIA.La distancia más crítica es la del tracto común que— 9 —

II-272deberá ser de 50 cm. desde la válvula íleo-cecal. Las medidasse tomarán en el borde intestinal antimesentérico.La mayoría de autores coinciden en asociar a la intervenciónuna colecistectomía reglada con el fin de prevenirla formación de cálculos durante el proceso de pérdidaponderal.Colocación de SNG a nivel de la anastomosis gástricadurante 48 h.Colocación de un drenaje de succión desde zona subcostalderecha hacia zona de cierre duodenal y anastomosisgastroileal.5) Variante de la derivaciónbilio-pancreática con gastrectomíavertical (Duodenal switch)Es semejante a la descripta por Scopinaro excepto enque sustituye la gastrectomía distal por la longitudinal,mantiene la inervación gástrica y la función pilórica íntegra,conservando las mismas distancias del canal alimentarioy aumentando el canal común 2 .El cruce duodenal es una técnica establecidaen el tratamiento quirúrgico dela obesidad mórbida como una variantedel bypass o derivación biliopancreáticade Scopinaro. Consiste en una gastrectomíasubtotal vertical con preservacióndel píloro como acción restrictiva, unbypass biliopancreático distal (mitadproximal del intestino delgado excluida)y un asa común de 75 cm distal comométodo malabsortivo.Michel Gagner, del Hospital Monte Sinaí de NuevaYork, realizó la primera intervención de cruce duodenalpor laparoscopia en septiembre de 1999.Este método consiste en reducir el estómagoen las 3/4 partes. El píloro, laválvula que regula el paso de los alimentosdel estómago al intestino delgado,queda intacto, lo que significa la exclusióndel síndrome de evacuación gástricarápida (dumping síndrome) sufridopor otros pacientes bariátricos. El duodenose divide cerca de esta válvula, aligual que el intestino delgado quedandosolamente una pequeña parte, el “canalcomún“, para la absorción de grasas. Elefecto de malabsorción creada por estaderivación (bypass) consiste en que lospacientes absorben sólo alrededor del30% de grasas y del 80% de hidratos decarbono.En los primeros meses después de la operación, lospacientes experimentan menos apetito y se sienten satisfechoscon pequeñas cantidades. Después de un período,el estómago comienza a dilatarse. Alrededor de los12 a 18 meses después, el estómago habrá alcanzado sutamaño normal, permitiendo al paciente comer normal,mientras que el bypass continuará provocando que diminuyala absorción de grasas y calorías, contribuyendo amantener la pérdida de peso 11-12 .Técnica quirúrgica del Cruce Duodenal (DuodenalSwitch)El paciente está en posición supina y con las piernasseparadas. Se utilizan 7 trocares de laparoscopia (Fig. 2).Uno umbilical para la cámara, dos en línea media supraumbilicalque permiten acceder al hiato. Dos en bordessubcostales derecho e izquierdo y otros dos de trabajoen los bordes laterales de los rectos a tres traveses dededo por encima del ombligo.Toda la curvatura mayor del estómago es devascularizadacon bisturí harmónico. La devascularización secontinúa hasta la segunda porción duodenal. Se divideel duodeno con una grapadora lineal de grapas blancas(vascular).Se pasa un sonda naso gástrica de 11 mm y se sitúaparalela a la curvatura menor. Se comienza la gastrectomíasubtotal vertical con grapadoras verdes de 6 cm desdeel píloro y paralelas a la sonda nasogástrica. A partirdel segundo disparo se utilizan grapadoras giratorias congrapas azules (más hemostáticas), hasta llegar al cardiasy separar el tubo gástrico basado en la curvatura menordel estómago resecado. Se hace hemostasia de la línea degrapas con bisturí de Argón o con grapas hemostáticas.El cabezal de una grapadora circular basculante de 25mm se fija a una sonda naso gástrica y se pasa por laboca hasta salir por el duodeno proximal dividido.Se cambia el equipo de cirujanos a la cabeza y el equipode televisión al lado derecho del paciente. Se inicia lamedición desde la unión ileocecal hasta 75 cm de longituden el intestino sin estirar y se marca con una suturapara señalar el punto de comienzo del asa común. Secontinúa midiendo con la cinta hasta llegar a los 250 cmdel asa digestiva.Se divide la unión yeyuno-íleon con grapadora linealblanca y se corta el mesenterio con bisturí harmónico.La anastomosis laterolateral del asa bilio-ancreática yla digestiva se realiza con un disparo de grapa blanca— 10 —

II-272de 4,5 cm. La enterostomía se cierra con sutura manualporque el cierre con una grapadora lineal puede obstruirla luz de la anastomosis.Se dilata el orificio del trocar de 15 mm hasta uno de18 mm y se pasa un bolsa protectora de plástico queevite la contaminación de la pared abdominal al extraerla grapadora circular. Se abre el asa digestiva en su puntomás proximal y se introduce una grapadora circular de25 mm para realizar una anastomosis anterocólica terminolateralal duodeno. Se cierra con grapadora blancalineal el asa digestiva proximal.No se cierran los defectos mesentéricos. Se compruebanlas líneas de sutura para hemorragias y para fugas conazul de metileno. Se deja un drenaje siliconado subhepáticoy se cierran con puntos de pared los orificios de lostrocares superiores a 10 mm para evitar hernias.Fig. 16. Variante de la derivación bilio-pancreática con gastrectomíavertical o en manga (Gagner). La anasstomosis de la primera porcióndel duodeno (se ha conservado el píloro) se anastomosa conileon seccionado a 150 cm. de la válvula ileocecal. Muñón duodenalcerrado. Duodeno-yeyuno y parte alta de ileon constituyen la derivaciónbiliopancreatica vertiendo el contenido en ileon terminal a75 cm. de la válvula.Complicacionesen cirugía bariátricaLa clave del tratamiento de las complicaciones es laprevención, es fundamental el abordaje multidisciplinariopara evaluar al paciente antes de la intervención quirúrgica.El objetivo del equipo multidisciplinario debeser la selección del paciente adecuado, la identificacióny optimización de las comorbilidades y la educación delpaciente. Cuando surgen complicaciones después de lacirugía bariátrica, se requiere un bajo umbral de sospechapara establecer un diagnóstico precoz. El tratamiento delas complicaciones agudas en los pacientes con obesidadmórbida sigue siendo un desafío, porque con frecuenciano manifiestan signos ni síntomas típicos. Además lospacientes con obesidad mórbida tienen una reserva fisiológicalimitada. Los médicos que atienden a los pacientespostcirugía bariátrica deben mantener un alto índice desospecha para prevenir, identificar, diagnosticar y tratarlas complicaciones postoperatorias.Fístulas. Las fístulas pueden originarse en la anastomosisproximal (gastroyeyunal, es la mas frecuente), enla anastomosis distal (yeyuno-yeyunal), el estómago remanentey el intestino. Las fugas entéricas pueden aparecerdurante los primeros 7 a 10 días posteriores a lacirugía. Los primeros síntomas de las fístulas suelen sertaquicardia y dificultad respiratoria 13 .Los pacientes pueden presentar o no dolor abdominalluego de una fístula entérica. La exploración física puedeno mostrar signos de peritonitis. Si no se identifica,diagnostica y trata inmediatamente el paciente puede desarrollaruna sepsis grave. En los pacientes con síntomasclínicos y abdominales debe realizarse precozmente unalaparoscopia diagnóstica y terapéutica y si el caso así lorequiere debe realizarse laparotomía. Cuando el pacientese encuentra estable, sin signos peritoneales ni sistémicosy corroboramos que el drenaje funciona correctamentey la fístula es de la gastroyeyuno-anastomosis (lamas frecuente) podemos tratar al paciente médicamentecon reposo digestivo absoluto vía oral, alimentación porsonda nasoenteral y antibioticoterapia. Cabe recalcar quepara tomar esta conducta el equipo quirúrgico debe tenergran entrenamiento en el tratamiento de estos pacientes,en nuestra experiencia el 80% de las fístulas de la gastroyeyunoanastomosis no han requerido tratamiento quirúrgicode ningún tipo. La incidencia de fugas entéricasoscila entre el 2 y el 7%; éstas siguen siendo la segundacausa evitable de muerte después de cirugía bariátrica 34 .La incidencia de fugas entéricas disminuye con la experiencia.Wittgrove y Clark describieron una tasa del4% en los primeros 100 pacientes y una tasa del 1,8 %en los siguientes 400 pacientes. El diagnóstico de las fís-— 11 —

II-272tulas puede ser desafiante. La presencia de una fístulauna vez sospechada debe ser confirmada radiológicamente(TAC, esofagografía con contraste hidrosolubleo la ingesta de azul de metileno vía oral y visualizar sisale por el drenaje) o en el quirófano, con insuflaciónde aire, azul de metileno o realizando una endoscopíasuperior intraoperatoria. Los hallazgos indicativos deuna fuga anastomótica son gas y/o medio de contrasteextraluminal. Si se halla una fuga, puede reparase o reforzarsela anastomosis antes de salir del quirófano perola conducta habitual es lavado de cavidad, recolocaciónde drenajes y seguimiento hasta el cierre de la misma.Posteriormente, puede realizarse una TAC o una esofagografíacon contraste hidrosoluble o la ingesta de azulde metileno vía oral y visualizar si sale por el drenaje,para corroborar el cierre de la fístula. Las fugas pequeñaspueden drenarse por vía percutánea, alimentándolo porvía percutánea, sonda nasoenteral o alimentación parenteraltotal. La esofagografía puede repetirse a los 7 días.Si no se halla ninguna fuga puede reanudarse la dietalíquida. Si se identifica una gran fuga no conducida porel drenaje, el paciente debe volver al quirófano y se ha dereparar o revisar la anastomosis.Puede ser difícil identificar las fugas gastrointestinales.Si la evolución postoperatoria del paciente no es la previstao si el paciente desarrolla una taquicardia persistentey taquipnea progresiva, el médico debe descartar unafuga. Se han descrito tasas de mortalidad de alrededordel 10% después de desarrollar una fuga gastrointestinalpostoperatoria 20 .Complicaciones de la herida. Es frecuente que sedesarrolle una hernia quirúrgica después de un procedimientobariátrico abierto 38 . Las infecciones y los serosasde las heridas también son frecuentes después de la cirugíabariátrica abierta. Las grandes hernias quirúrgicasque se desarrollan posteriormente y que son asintomáticasdeben repararse antes de que el paciente haya alcanzadola pérdida de peso máxima. Si el paciente tieneuna hernia quirúrgica sintomática, debe reparase paraprevenir la incarcelación y la estrangulación del intestino.Estas complicaciones de la herida se han eliminado casicompletamente con el abordaje laparoscópico de la cirugíabariátrica. No obstante, pueden producirse hernias anivel del puerto después de procedimientos bariátricoslaparoscópicos. La incidencia de hernias a nivel del trocares de alrededor del 0,7% 30 .Los pacientes con dolor localizado cerca del trocar,con o sin dolor de tipo cólico en o alrededor del puerto,pueden tener una obstrucción intestinal parcial o completa.Ocasionalmente puede hallarse un bulto palpableen la exploración física o halladas radiológicamente, éstashernias deben reducirse y repararse laparoscópicamenteen el quirófano. Pueden prevenirse con un cierrefacial meticuloso de todos los trocares mayores a 5mm.Las infecciones de la herida a nivel del trocar se producenen menos del 1% de casos. Estas heridas debenabrirse y se ha de realizar un cultivo del drenaje. Las heridascon celulitis se tratan con antibióticos. Estas heridasprofundas pueden drenar durante semanas. Es importanteayudar a mantener abierta la piel para permitir eldrenaje del espacio profundo y curar de dentro a fuera.Oclusión intestinal y hernias internas. La obstrucciónintestinal después de cirugía bariátrica puede estarcausada por adherencias, hernias internas, estenosisanastomóticas, invaginación y vólvulo o acodamientodel intestino delgado. La causa más frecuente de obstruccióndel intestino delgado después de procedimientosbariátricos abiertos son las adherencias. La incidenciade obstrucción intestinal después de un bypass gástricoabierto es del 1 al 3%.Las hernias internas siguen siendo la causa mas frecuentede obstrucción del intestino delgado después delbypass gástrico laparoscópico. Las hernias internas suelenoriginarse en tres lugares: 1) El espacio en el defectomesentérico de la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal).2) El espacio de Peterson (el espacio detrás del asa deRoux). 3) El espacio entre la ventana mesocólica transversa.La colocación antecólica del asa de Roux se asociacon un menor riesgo de hernias internas (0,43%), encomparación de la colocación retrocólica (4,5%) 6 .El lugar más frecuente de hernias internas despuésde un bypass retrocólico es el túnel mesocólico; despuésde un bypass gástrico antecólico es el espacio dePeterson. Estas hernias internas pueden producir unaobstrucción intestinal cerrada, que si no se diagnosticay trata inmediatamente, pueden tener consecuenciasmortales. Las hernias internas se producen mas frecuentementedespués de procedimientos laparoscópicosporque se forman pocas adherencias en comparacióncon los procedimientos abiertos, y porque muchoscirujanos no consiguen cerrar estos defectos con unasutura continua no absorbible. Además la rápida pérdidade peso produce una elongación del mesenterioy una laxitud del defecto mesentérico, facilitandola formación de hernias. Los síntomas habituales depresentación de hernias internas son dolor epigástricointermitente, que a veces se irradia a la espalda, y,ocasionalmente, es posprandial. El dolor puede ser deintensidad leve a grave. El diagnóstico de una herniainterna puede hacerse por TAC o por un estudio contrastadodel transito intestinal; sin embargo, Higa y colab.14 mostraron que el 20% de las hernias internas nosiempre se diagnostican por estudios radiológicos. Silos síntomas persisten aun con estudios radiológicos— 12 —

II-272negativos, es necesario considerar la realización de unaexploración laparoscópica diagnóstica para descartaruna hernia interna. La reducción del intestino herniadoy el cierre del espacio de la hernia con sutura, es habitualmentetodo lo que se necesita para su corrección.Si se ha afectado el intestino herniado, es necesaria laresección del intestino necrótico.Las obstrucciones intestinales pueden ser parciales ocompletas. Los pacientes manifiestan dolor abdominalpredominantemente epigástrico, intermitente o constante,de tipo cólico, de leve a grave. Los pacientes ocasionalmentepueden tener náuseas y vómitos, además deestreñimiento. Es importante diagnosticar una obstruccióndel intestino delgado para prevenir las complicaciones.Debemos sospechar una obstrucción intestinalen un paciente que manifieste dolor abdominal cólicoinespecífico después de un bypass gástrico. En el caso deuna hernia interna, los pacientes recuerdan haber tenidoepisodios similares en el pasado, que eran autolimitados.Además dicen que los síntomas empeoran después decomer. El dolor tipo cólico suele ser peor en el cuadrantesuperior izquierdo y empeora a los 10 a 30 minutosluego de la ingesta.Si el paciente presenta dolor abdominal grave, puedetener una isquemia intestinal. Todos los pacientes poscirugíabariatrica que presenten signo sintomatología deobstrucción intestinal deben ser evaluados rápidamente.Si no puede determinarse la causa exacta de la obstrucción,el paciente debe someterse a una exploraciónquirúrgica preferentemente laparoscópica o abierta paraidentificar la causa del dolor y la obstrucción. Este abordajeprecoz y agresivo evitará la necrosis y la perforaciónintestinal 14 .La obstrucción del asa biliar secundaria a un estrechamientode la línea de sutura o a un acodamientodel intestino en la yeyunostomía puede producir unadilatación aguda del estómago remanente. Esta complicaciónes poco frecuente (0,6%) pero puede ser muygrave, la obstrucción cerrada del asa puede produciruna perforación del remanente gástrico e inestabilidadhemodinámica. Los pacientes presentan dolor abdominalepigástrico grave y constante, hipo y dilatacióngástrica. Este tipo de obstrucción suele presentarsemás frecuentemente en el periodo peri operatoria. Lasobstrucciones tardías en este asa pueden diagnosticarsepor TAC, la que muestra una dilatación del remanentegástrico y del duodeno, puede visualizarse también dilataciónde la totalidad del asa biliar. Los análisis puedenmostrar una presentación compatible con una ictericiaobstructiva. El tratamiento incluye descompresiónurgente con sonda de gastrostomía percutánea, seguidade la reducción de la obstrucción subyacente del asabiliar.Tromboembolia pulmonar (TEP). La embolia pulmonarse produce, aproximadamente en el 1,4 al 2,6%de todos los pacientes poscirugía bariátrica. (9). La trombosisvenosa profunda (TVP) en ausencia de TEP espoco frecuente, con una incidencia descripta inferior al1%. La deambulación precoz y la compresión secuencialson estándares para todos los pacientes sometidos a cirugía.Se ha recomendado el uso de heparina subcutáneao heparina de bajo peso molecular (HBPM) para ayudara prevenir la TVP y el TEP. No obstante, no existendatos de alta calidad para establecer un estándar sobrela óptima cronología, duración y dosis de HBPM paraprevenir el TEP en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.En nuestro grupo usamos una dosis de 0,4ml deHBPM 12 hs previas a la cirugía y otra dosis igual a las 12Hs posteriores de finalizada la cirugía como única dosispostoperatoria y estimulamos la deambulación de todoslos pacientes antes de las 3 hs de finalizada la cirugía. Eshabitual colocar un filtro de vena cava profiláctico antesde la intervención en pacientes con antecedentes deTVP o TEP que se someterán a cirugía bariátrica.Debe sospecharse el diagnóstico de TEP en pacientescon dolor torácico, disnea, hipoxia y fibrilación auricularde reciente inicio postoperatorio. El TEP puedeproducirse inmediatamente después de la cirugía, antesdel alta, y también en los primeros 2 meses después dela intervención. El diagnóstico puede realizarse con unaTAC helicoidal de tórax. Ocasionalmente puede ser útilla gammagrafía de ventilación/perfusión, pero si el médicosospecha firmemente que el paciente tuvo o podríatener una embolia pulmonar, debería empezarse el tratamientosin confirmación radiológica. No existen datosque confirmen el uso de heparina subcutánea o HBPMsubcutánea para prevenir la TVP después del alta delpaciente sometido a cirugía bariátrica. La deambulaciónprecoz y la vuelta a la actividad normal o aumentada despuésde la intervención deben ayudar a prevenir la TVPdespués del alta.Estenosis gastroyeyunal. Los pacientes que presentannáuseas y vómitos a las 3 a 10 semanas después dela intervención suelen tener una obstrucción por unaestenosis de la anastomosis gastroyeyunal. El diagnósticopuede hacerse con un transito esofagogastroyeyunal.Los pacientes presentan más disfagia a sólidos que alíquidos. Presentan molestias epigástricas normalmentea menos de 10 minutos de la ingesta. Estos pacientesse tratan con dilatación endoscópica de la estenosis. Lasúlceras anastomóticas pueden presentarse de forma similar,aunque el grado de disfagia suele ser peor con laestenosis, y el dolor se observa con frecuencia con sólidosy líquidos en la úlcera. Las dilataciones seriadas reducela posibilidad de perforación. La dilatación máxima— 13 —

II-272en la práctica de los autores es de 15mm, para reducir lasposibilidades de perforación y no disminuir el grado derestricción a nivel de la gastroyeyunostomía. Las estenosissecundarias a úlceras deben dilatarse con mayor precaución,porque existe un mayor riesgo de perforación.Úlcera anastomótica. Las úlceras anastomóticas seproducen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La incidenciaoscila entre el 1 y el 16% después de un bypassgástrico 29 . Los síntomas de presentación habituales delas úlceras anastomóticas son náuseas, vómitos, dolorepigástrico, disfagia a los sólidos y hemorragia digestivaoculta. Esta presentación es muy similar a la de las estenosisde la gastroyeyunostomía, y se diferencia mejorpor endoscopía.Las causas de una úlcera anastomótica son tensión,isquemia, rotura de la línea de grapas, úlcera gastroduodenal,obstrucción de la salida, estasis y fármacos irritantes.Los AINE y Helicobacter Pylori se han asociadocon el desarrollo de úlceras anastomóticas. El alcohol yel tabaquismo también se han asociado con la formaciónde úlceras anastomóticas. El diagnóstico se realiza con larealización de una endoscopia superior en los pacientescon síntomas compatibles con úlceras. Estas úlceras confrecuencia se tratan de forma conservadora con inhibidoresde la bomba de protones, antihistamínicos H2 osucralfato. El tratamiento debe realizarse por lo menosdurante 6 a 8 semanas, con confirmación endoscópicade la curación. Para las úlceras anastomóticas intratablescausadas por tensión en la anastomosis o úlceras asociadasa cuerpos extraños (suturas) que no se curan ysiguen causando dolor, puede estar indicado reintervenircon resección de la úlcera y revisión de la anastomosisgastroyeyunal.Náuseas y vómitos postoperatorios. Las náuseas ylos vómitos son signos y síntomas que surgen por diferentescausas, y pueden producirse en cualquier momentodespués de la cirugía bariátrica. Este complejosíntoma sigue siendo el problema más habitual despuésde iniciar una dieta blanda. Los vómitos se producen conmayor frecuencia durante los primeros meses después dela intervención. Con frecuencia, se deben a una sobrealimentacióno a no masticar la comida adecuadamente.Los pacientes pueden tener náuseas y vómitos por medicacionescomo AINE, antidepresivos, sustitución de potasioy narcóticos. Las píldoras pueden quedar pegadasen el esófago o en la salida gástrica. Los olores o saboresdesagradables de los alimentos pueden causar náuseas yvómitos. Las causas digestivas habituales de náuseas yvómitos que producen un bloqueo o una estenosis importantede la bolsa gástrica son la úlcera anastomótica,la gastritis de la bolsa, la isquemia gástrica, el deslizamientode la banda y el bezoar de cuerpo extraño. Untránsito esofagogastroyeyunal junto con una endoscopiasuperior permite diagnosticar estas causas de náuseas yvómitos.Causas habituales de náuseas y vómitos después de un bypassgástrico:Comer demasiado y malos hábitos alimentariosEstenosis de la gastroyeyuno anastomosisDismotilidad del estómago remanenteDiscinesia biliarRelacionado con la medicaciónEsofagitis por cándidaDeshidratación por enfermedad secundariaÚlcera anastomóticaAlteración del oído medioCarencia de vitamina B1Las estenosis de la gastroyeyuno anastomosis puedendilatarse con resolución de los síntomas. Otra causaimportante de náuseas y vómitos persistentes juntocon encefalopatía de Wernicke-Korsakoff o neuropatíaperiférica irreversible es el desarrollo de una carenciade vitamina B1. Esta forma de vómitos graves puedecorregirse fácilmente con la administración de vitaminaB1. La carencia de zinc puede producir náuseas, con disosmiay disgeusia.El diagnóstico diferencial es extenso. En la prácticade los autores, el diagnóstico inicial incluye una historiadetallada de la dieta. Si el paciente no puede toleraralimentos sólidos, pero tolera líquidos, se revisa la mecánicade la comida, bocados de alimento por comida.Ponemos atención en comer no mas de 6 a 8 bocados dealimento por comida, masticándolo cada uno no menosde 3 minutos y no bebiendo durante 30 minutos antes ydespués de las comidas, además confirmamos que el pacientesigue el tratamientos con inhibidores de la bombade protones se utiliza empíricamente durante 3 meses. Seindica también protector de superficie 3 o 4 veces al díaantes de las comidas. Este régimen trata la mecánica dela comida y, empíricamente, una úlcera.Si el paciente no puede tolerar líquidos i si el régimenpreviamente descrito falla después de 3 a 4 días de tratamiento,está indicada la endoscopia. Si se diagnosticauna estenosis o una úlcera, deben analizarse los nivelesde H. Pylori. Si la endoscopia es negativa y las náuseasy vómitos son persistentes deben considerarse causasraras de náuseas y vómitos. La prueba inicial sería unaecografía de la vesícula biliar.Si el diagnóstico biliar es negativo, el paciente es remitidoal otorrinolaringólogo. También puede considerarse unaprueba empírica con 200 mg/día de fluconazol. En reunionesquirúrgicas se discuten casos anecdóticos de esofagitispor cándida como causa de náuseas y vómitos persistentes.— 14 —

II-272Durante el proceso diagnóstico, que puede ser prolongado,debe ofrecerse un soporte nutritivo adecuado.En el momento de realizar la endoscopia, los autoresempíricamente administran a cada paciente multivitaminaspor vía intravenosa y 1 mg. de vitamina B1. Raramentese necesita una hiperalimentación, aunque debemantenerse un umbral bajo en casos crónicos. Los autoreshan observado que los pacientes con deshidratacióngrave por gastroenteritis y otras causas presentan náuseasy vómitos a pesar de haberse resuelto la causa. Enestos casos, la simple hidratación intravenosa resolvió lasnáuseas y los vómitos.Complicaciones Hepatobiliares. La pérdida rápidade peso predispone a estos pacientes a la formación decálculos de colesterol independientemente del tipo decirugía realizada. Esta patología se desarrolla hasta enel 36% de los pacientes operados y el barro biliar en un13%. La colecistectomía electiva depende de cada grupoquirúrgico pero aumenta los días de hospitalización,la morbilidad y los costos. La administración de ácidoursodesoxicólico durante 6 meses posterior a la cirugíareduce la incidencia de cálculos según algunos autores 8 .Síndrome de Dumping. Este síndrome es producidopor una carga rápida de carbohidratos hipertónicos quellegan al intestino delgado. La clínica de los pacientesconsiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitaciones,diaforesis, taquicardia o hipotensión. El síndromede dumping temprano ocurre entre 30 minutos y 1 horadespués de la ingesta del alimento y se puede relacionarcon la distensión brusca del yeyuno por sólidos o líquidoshipertónicos. El síndrome de dumping tardío ocurreentre 1 y 3 horas posterior a la ingesta y es causado porla absorción rápida de glucosa lo que resulta en hiperglucemialo que lleva al aumento en la secreción de insulinaresulta en hipoglucemia de rebote. Su tratamientose basa en la modificación de la dieta, se deben comercon poca cantidad, lentamente y evitar carbohidratos alcomienzo de la comida 8 .Complicaciones nutricionalesDeficiencia de Vitaminas y Minerales 8Deficiencia de Hierro. Es frecuente en pacientessometidos a una Y de roux (49%). Su etiología es multifactorial.La absorción de hierro depende de variosfactores dietéticos y fisiológicos. Para ser absorbido elhierro férrico contenido en los alimentos debe ser reducidoa su estado ferroso. Esta reducción ocurre en el estomagoy es facilitado por el ambiente acido a este nivel.En el paciente operado se produce un estado de aclorhidrialo cual produce disminución de la absorción de esteelemento. El uso, posterior a la cirugía, de antagonistasH2 o bloqueadores de la bomba de protones reduce aunmás la secreción acida. Otro factor que puede contribuires la disminución de la ingesta de alimentos conalto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Sepresenta como anemia microcítica por lo que debe realizarselaboratorio de rutina al menos cada 6 meses. Serecomiendan los suplementos de hierro para todos lospacientes sometidos a Y de Roux. En la mayoría de loscasos suplementos multivitaminicos con hierro y vitaminaC son suficientes, sin embargo si se encuentra anemia,el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300mgs. tres veces al día con vitamina C. Algunos pacientesrequieren la administración de hierro endovenoso porpresentar intolerancia al hierro vía oral (dispepsia y estreñimiento)o por la incapacidad de corregir la anemiacon los suplementos vía oral. Las fuentes de hierro de ladieta son las carnes rojas, pescado, huevos y legumbres.Deficiencia de Vitamina B12. La absorción de estavitamina comienza en el estomago, donde la pepsinacomo el acido clorhídrico la separan de los alimentos.La deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% delos pacientes con bypass gástrico. Los mecanismos quela producen incluyen la aclorhidria, disminución del consumodebido a intolerancia a la carne y por último a lasecreción inadecuada del factor intrínseco posterior a lacirugía. Esta deficiencia produce anemia megaloblástica,trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversiblesal iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es quela mayoría de los pacientes con bypass no suelen mantenerniveles adecuados de esta vitamina sin suplementos.Se recomienda inyecciones intramusculares (1000 ug/mensual) pero algunos trabajos han demostrado que entre300 a 500 ug. es suficiente. Otras formas de administraciónincluyen la vía sublingual y el spray nasal.Deficiencia de Ácido Fólico. representa una de laspotenciales complicaciones que se presenta en los pacientessometidos a Y de Roux. Su absorción es facilitadapor el acido y se produce en el primer tercio delintestino delgado. La vitamina B12 actúa como coenzimapor lo que la deficiencia de esta conlleva a la deficienciade folatos. Sin embargo la deficiencia de folatos porbaja ingesta de alimentos que lo contengan parece serla principal causa de este problema. Se puede presentarcomo anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia,glositis. Se debe iniciar suplementos de folatos (10mg/día) lo cual es suficiente para corregir el déficit. Ladeficiencia de folatos es un problema serio en mujeresembarazadas después del bypass, por lo que se producen— 15 —

II-272defectos en el tubo neural del recién nacido. Por lo tantolas mujeres en edad reproductiva deben consumir acidofólico de rutina.Deficiencia de vitaminas liposolubles. Se puedeproducir en pacientes sometidos a bypass porque se retardala mezcla de la grasa que se ingiere en la dieta conlas enzimas pancreáticas y las sales biliares lo que resultaen su mala absorción. Esta complicación ocurre frecuentementeen pacientes con derivación biliopancreática. Seobserva deficiencia de Vitamina A en 10% de los pacientescon bypass. El síntoma principal es las alteracionesvisuales durante la noche. La terapia oral de reemplazose necesita ocasionalmente. De sospechar esta deficienciase debe administrar multivitaminicos que incluyan almenos 400 UI de vitamina D.Deficiencia de Vitamina D y Calcio. Son menosprobables porque se absorben en yeyuno e íleon. Hayreportes de osteomalacia en pacientes sometidos a Y deRoux. El suplemento diario de 400 UI de vitamina D y1500 mgs de calcio elemental es adecuado.Deficiencia de Vitamina B1. La absorción activa deesta vitamina ocurre en el intestino proximal. Los sereshumanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco sealmacena en grandes cantidades, por lo que su consumodiario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina sonlos cereales, granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia puedeproducir el Síndrome de Wernicke-Korsakoff el cual seha descrito posterior a bypass gástrico. El comienzo de lossíntomas es precedido por vómitos incontables y pérdidade peso que ocurre posterior a la cirugía. La dieta que seindica puede producir reducción significativa de la ingestade tiamina. En caso de sospecha se debe indicar multivitaminicoscon tiamina (50 mgs IM o EV).En algunas oportunidades los pacientes manifiestanperdida insuficiente de peso que pueden ser debidas afalta de control nutricional, poco ejercicio o problemasinherentes a la técnica quirúrgica utilizada. La perdidaexcesiva de peso es rara y se debe generalmente a procesosde mala absorción, su diagnostico diferencial incluyetrastornos de la ingesta como la anorexia nerviosa y labulimia y también puede ser debida a complicacionespostquirúrgicas.Complicaciones propias de la BandaGástrica Ajustable (BGA)Prolapso gástrico. Un acontecimiento imprevistoque puede producirse después de colocar una BGA esel prolapso gástrico, también conocido como “deslizamiento”o “banda deslizada”. Se produce cuando unaparte del estómago por debajo de la banda migra anormalmentea través del dispositivo. Debido a que es laparte más móvil, la curvatura mayor es el área del estómagomás habitualmente afectada que pasa a través de labanda. El prolapso gástrico es la complicación intraabdominalmás frecuente secundaria a una BGAL.Se han propuesto varios mecanismos como causa delprolapso gástrico después de una BGAL. Por ejemplo,un fallo de las suturas de plicatura colocadas para evitarel prolapso gástrico hace que el estómago móvil se herniea través de la banda. Las suturas pueden empujar, disolverseo romperse. El estrés físico en las suturas, comoel causado por los vómitos, puede contribuir a su rotura.Como tal, un paciente no cumplidor, como comer excesivamentehasta el punto de vomitar, puede causar unprolapso gástrico.Los síntomas del prolapso gástrico incluyen náuseas,vómitos, disfagia y pirosis, especialmente reflujo nocturno.Estos síntomas con frecuencia no se distinguen delos que se observan cuando la banda se ajusta demasiadofuerte. Para ayudar a diferenciar estos cuadros clínicos,puede desinflarse la BGA. Este procedimiento puederealizarse en la consulta.Un paciente con síntomas causados por una BGALdemasiado apretada o con sospecha de prolapso gástricodebe someterse primero al desinflado parcial o completode la banda. La no mejoría con el desinflado completode la BGAL indica claramente un prolapso gástrico ouna dilatación de la bolsa, y justifica la evaluación radiológicao endoscópica. La prueba diagnóstica utilizadacon mayor frecuencia para detectar un prolapso gástricoes el tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) con barioo un contraste hidrosoluble. El TEGD debe compararsecon radiografías tomadas inmediatamente después de laintervención, si se han obtenido. Una radiografía postoperatorianormal se caracteriza porque la banda apuntadirectamente hacia el hombro izquierdo del paciente, noexiste obstrucción al flujo de contraste y no existe estómagoredundante por encima de la banda. En el caso deprolapso gástrico, el TEGD tiene cierto grado de obstrucciónal flujo, un volumen excesivo de bolsa por encimade la banda, un dispositivo que apunta a la caderaizquierda del paciente en vez de al hombro izquierdo, yla presencia del fondo gástrico por encima de la banda(“signo de la onda”). La adición de dolor abdominal alos demás síntomas de prolapso gástrico puede inducir auna isquemia o necrosis del estómago herniado y justificaun tratamiento urgente.El tratamiento del prolapso gástrico agudo incluye ingresoen el hospital, rehidratación y corrección de electrólitos.El tratamiento definitivo es quirúrgico, y suelerealizarse con un abordaje laparoscópico 35 .— 16 —

II-272Después de desinflar el dispositivo y corregir las anomalíaselectrolíticas, el cirujano realiza una laparoscopiaexploradora y evalúa la banda. Se coloca una sondanasogástrica para descomprimir el estómago herniado yla bolsa por encima de la banda.Algunos cirujanos retiran y recolocan la banda, mientrasque otros quitan completamente la ahora cicatrizadafundoplicatura de anclaje e intentan la reducción manualde la porción herniada del estómago. Si no se consiguela reducción manual, el cirujano puede intentar abrir labanda, aunque es una maniobra difícil. Si el cirujano nopuede abrir la banda ni reducir manualmente el fondoherniado, la banda puede transeccionarse y sustituirsepor un nuevo dispositivo a través de un nuevo túnel retrogástricopor encima del prolapso gástrico.Un cirujano no familiarizado con el tratamiento deesta complicación puede optar por tratar al paciente conla extirpación laparoscópica de la banda. Este tratamientoelimina el problema del prolapso gástrico y sus síntomasasociados, pero puede no ser bien recibido por elpaciente.Aunque la mejoría sintomática es una razón importantepara corregir un prolapso gástrico, existe un riesgode isquemia de la porción herniada o del estómago si nose trata. La isquemia de la bolsa puede producir perforación,sepsis y muerte 10 .Las potenciales secuelas letales del prolapso son la razónpor la que, ocasionalmente, se elige un abordaje radical,como la extirpación de la banda, cuando se produceesta complicación. Es probable que la extirpación dela banda no sea popular entre los pacientes, porque nosólo necesitarán otra intervención para sustituirla, sinoque también necesitarán la autorización del seguro paraesta segunda intervención. Esta «precertificación» puedeser difícil si el paciente ha perdido bastante peso, deforma que pese menos que los estándares generalmenteaceptados (índice de masa corporal > 40 kg/m2) para lacirugía bariátrica.Dilatación gastroesofágica. La complicación de ladilatación gastroesofágica es similar al prolapso gástricoen muchos sentidos. Los síntomas no son diferentes delos del prolapso gástrico y de una banda demasiado ajustada,como reflujo nocturno, pirosis, disfagia y vómitos.El diagnóstico suele hacerse por TEGD, endoscopia olaparoscopia diagnóstica. Los hallazgos radiológicos dela dilatación gastroesofágica incluyen obstrucción al flujo,bolsa gástrica dilatada por encima de la banda y unaorientación de la banda anormalmente plana (aparecetransversa). La dilatación después de una BGAL puedeincluir el estómago y/o el esófago, y se supone que esdebido con mayor frecuencia a los efectos de un ajusteexcesivo de la banda. Los factores causales incluyen unacolocación inicial demasiado baja o demasiado ajustada.En algunos casos, no se encuentra ninguno de estos factores,y se considera que el fenómeno de la dilatación esidiopático.El tratamiento de la dilatación gastroesofágica esdesinflar la banda y mantener en observación duranteunas semanas. Si el desinflado completo de la banda nocomporta un alivio inmediato, está justificado una exploraciónquirúrgica. En la mayoría de los pacientes ladilatación se resuelve en 6 semanas. Si el TEGD muestrauna resolución de la dilatación, puede volver a ajustarsela banda, aunque se recomienda ajustes mas pequeñosy mas frecuentes. Los pacientes que no responden radiológicani sintomáticamente al desinflado de la BGAnecesitan un tratamiento quirúrgico con retirada de laBGA y debe considerarse la conversión al bypass gástrico.Erosión de la Banda. La complicación mas grave dela BGA es la erosión a través de las paredes gástricas yen la luz del estómago. Es un problema infrecuente, quedisminuye con la experiencia del cirujano. La etiologíano está clara, pero puede intervenir la lesión serosa enel momento de la colocación. Otros factores pueden incluirtapar la hebilla con la funduplicatura, la infeccióncrónica subclínica y el incumplimiento del paciente enforma de patrones repetitivos de sobrealimentaciónhasta el punto de vomitar. Una BGA erosionada suelemanifestar síntomas vagos, crónicos, o puede ser asintomáticay descubrirse casualmente en una endoscopiasuperior. El signo más revelador es una infección en elpuerto de ajuste. Se debe al paso de bacterias del interiordel estómago hacia la banda erosionada y hacia lostejidos subcutáneos. Además de la infección del puerto,puede existir un dolor o malestar abdominal leve y vago.Algunos pacientes ganan peso por la eliminación de larestricción en la ingesta de alimentos, porque la banda esmás larga y comprime el lado exterior del estómago. Raramente,la presentación inicial puede ser una peritonitisaguda; es este caso, se realiza una exploración quirúrgicaurgente.Debido a que el paciente con una erosión de la bandasuele tener una infección en el puerto de ajuste, debeevaluarse la existencia de una erosión en todo pacienteque presente esta infección. El TEGD no suele diagnosticaruna banda erosionada, y la prueba de elección es laendoscopia superior con retroflexión para visualizar elsegmento potencialmente erosionado justo por debajode la unión gastroesofágica. La porción erosionada de labanda puede ser del tamaño de un pequeño agujero. Noexisten pruebas de que una erosión, incluso pequeña, secure por sí misma.El tratamiento de elección de una BGAL erosionada es— 17 —

II-272la extirpación de la banda. A veces, existe una gastrostomíaevidente alrededor de la banda, y es necesario cerrarla.Con frecuencia, el estómago ha sellado el agujero, y es suficienteretirar el dispositivo. El cirujano debe contemplarla idea de las sondas de alimentación de yeyunostomía ygastrostomía de descompresión, según el grado de erosióny la salud global aguda y crónica del paciente. Estosprocedimientos asociados con la extirpación de la bandanormalmente se consiguen por laparoscopia, aunque confrecuencia es difícil realizar la intervención debido a la reaccióninflamatoria causada por la banda erosionada.Problemas del puerto. Aunque los problemas en elpuerto de ajuste generalmente no son urgentes ni potencialmentemortales, son una fuente significativa demorbilidad postoperatoria en los pacientes de BGAL 33 .El puerto de ajuste se coloca en varias posiciones, segúnla preferencia del cirujano, pero suele hallarse en lapared abdominal anterior, profundo a la piel y superficiala la vaina del recto. Los problemas de los puertosde ajuste entran en uno de cuatro grupos básicos: dolor,infección, fuga o inaccesibilidad. Las infecciones delpuerto de ajuste pueden ser precoces (es decir, postoperatorias)o tardías, y es importante distinguirlas, porquela etiología y el tratamiento son diferentes.Debido a que se localizan de forma no natural, el doloren el puerto de ajuste no es totalmente imprevisto. El dolorsuele ser mínimo y autolimitado. A veces, el dolor puede sergrave. El dolor persistente en el puerto debe tratarse coninyecciones locales estériles de un anestésico de acción prolongadaalrededor del puerto. Si los síntomas mejoran, perorecurren cuando desaparece el efecto de la medicación, elpuerto debe moverse quirúrgicamente, porque es probableque esté atrapando un nervio subcutáneo.Un puerto inaccesible puede deberse a una pared abdominalgruesa sobre el puerto, y puede no ser necesariamenteun problema quirúrgico. El paciente debesometerse a un ajuste fluoroscópico para determinar siel puerto se ha dado la vuelta. Un puerto que ha girado18O tiene un aspecto idéntico a un puerto en la posiciónadecuada. Para diferenciarlos, se pasa la aguja mientrasse visualiza fluoroscópicamente.Un puerto que se ha girado debe recolocarse. Esto,probablemente, se debe al desprendimiento de la fasciade una de las suturas de anclaje del puerto de ajuste. Lospuertos inaccesibles deben recolocarse. El proceso derevisión quirúrgica incluye utilizar la incisión previa ycortar el puerto. Se eliminan las suturas previas y se identificaclaramente la fascia del recto anterior. El puerto sesutura con la fascia, con cuatro suturas permanentes. Unajuste demasiado apretado y un puerto inaccesible en unpaciente es una situación urgente; en este caso, la bandapuede desinflarse durante la intervención.Un puerto de ajuste infectado que se produce fueradel marco perioperatorio es una erosión hasta quese demuestre lo contrario. Una infección postoperatoriainmediata en el puerto de ajuste debe tratarse conantibióticos orales. Muchos pacientes responden, peroalgunos requieren antibióticos intravenosos a largo plazo.Ocasionalmente, una infección recalcitrante requiereextirpar el puerto de ajuste. En este caso, se deja quela herida cure secundariamente, y el puerto de ajuste serecoloca en otro lugar.En el puerto se produce con mayor frecuencia unafuga en el sistema. Esto puede estar causado por el choquede una aguja con el tubo en lugar del puerto o poruna rotura del tubo por una fuerza de cizallamiento. Encada ajuste, el médico debe retirar la solución salina dela banda para asegurarse de que no existe ninguna fuga.Generalmente, está llamado a ser un fenómeno de “todoo nada”. Es decir, si existe menos líquido del previstoen la banda, es probable que se deba a un error de medicióny no a una fuga. Por el contrario, una banda vacíapreviamente ajustada con éxito es una fuga hasta que sedemuestre lo contrario.La inyección de un medio de contraste hidrosolublepuede ayudar a identificar el lugar de la fuga. Muchoscirujanos se saltan este paso porque no cambia el planquirúrgico, que es sustituir la parte que pierde. La estrategiaquirúrgica incluye anestesia general, cortar directamenteel puerto de ajuste, identificar el área afectada medianteinyección, y sustituirla. En muchos casos puedesustituirse sólo el puerto. A veces, no se identifica el origende la fuga en el área subcutánea, en cuyo caso debeutilizarse un laparoscopio para buscar el origen hasta labanda. El pinchazo de aguja de la banda (p. ej., por unapasada desviada durante la fundoplicatura) es la causaintraabdominal más probable.Consideraciones generales sobrela elección de las técnicasen cirugía bariatrica.Criterios para la selección.– IMC >40 o 35 con comorbilidades– que la obesidad grave esté presente desde hace másde 5 años– que no exista historia de alcoholismo y otras comodrogodependencias o enfermedades psiquiátricas graves– que los enfermos tengan entre 18 y 60 años– que exista una adecuada comprensión de las alteracionesproducidas por la intervención y una buenaposibilidad de adhesión a la estrategia propuesta.Cuadro 2. Indicaciones de cirugía bariátrica, SEEDO 2000 22 .— 18 —

Patrón alimentario• Gran comilón a la horade comer (“Atracones”)• Múltiples ingestashipercalóricas (“Picador”)• Ingesta habitual de alimentosgrasos (Comida rápida)Tipo de operaciónrecomendablerestrictiva o mixtamalabsortivamixtasCuadro Nro. 3. Tipo de intervención según el patrón alimentario.Adaptado de Formiguera 26 .Comorbilidades mayores y menoresMayoresMenoresDiabetes tipo 2ColelitiasisSAOS/SHOReflujo gastroesofágicoHipertensión arterial Esteatosis hepáticaEnfermedad cardiovascular Alteraciones menstrualesOsteoartropatía severa Infertilidaden articulaciones de carga Incontinencia urinariade esfuerzoDislipemiaVáricesCuadro Nro. 4. Comorbilidades mayores y menores 25 . SAOS: síndromede apnea obstructiva del sueño; SHO: síndrome de Hipoventilaciónobesidad; HTA: hipertensión arterial.Complicaciones precoces (dentro de los primeros 7días tras la intervención):• Dehiscencia de la sutura (Fístula)• Infección de la herida quirúrgica• Absceso intraabdominal• Oclusión intestinal• Hemorragia digestiva• Rotura del bazo• Neumonía• Trombosis venosa profunda (TVP)y Tromboembolismo pulmonar (TEP)• Infección urinaria• DefunciónComplicaciones tardías:• Estenosis anastomosis• Comunicación gastro-gástrica• Úlcera boca anastomótica• Colelitiasis• Eventración• Vómitos (> 3 veces/semana)• Diarreas• Síndrome de dumping no deseable• Malabsorción• DesnutriciónCuadro Nro. 5. Complicaciones médicas y quirúrgicas precoces y tardías 25 .BIBLIOGRAFÍAII-2721. ALMOGY G, CROOKES PF, ANTHONE GJ: Longitudinalgastrectomy as a treatment for the high-risk super-obese patient.Obes Surg 2004;14:492-497.2. BALTASAR A, BOU R, BENGOCHEA M, ARLANDIS F,ESCRIVÁ C, MIRÓ J y colab.: Duodenal switch intermediateresults. Obes Surg 2001; 11: 54-59.3. BALTASAR A, SERRA C, PÉREZ N, y colab.: Laparoscopicsleeve gastrectomy: A multi-purpose bariatric operation. ObesSurg 2005;15:1124-1128.4. BALTASAR A, SERRA C, PÉREZ N, y colab.: Re-sleeve gastrectomy.Obes Surg 2006 16:1535-1538.5. BUCHWALD H, WILLIAMS SE: Bariatric surgery worldwide2003. Obes Surg 2004; 14: 1157-1164.6. CHAMPION JK, WILLIAMS M: Small bowel obstruction andinternal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.Obes Surg 2003;13(4):596-600.7. COTTAM D, QURESHI FG, MATTAR SG, y colab : Laparoscopicsleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedurefor high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 20:859-863, 2006.8. DECKER y colab. Gastrointestinal and Nutritional Complicationsafter Bariatric Surgery. American Journal of Gastroenterology2007; 102: 2571-2580.9. ERIKSSON S, BACKMANN L, LJUNGSTROM KG: Theincidence of clinical postoperative thrombosis after gastric surgeryfor obesity during 16 years. Obes Surg 1997;7:332-6.10. FAVRETTI F, CADIERE GB, SEGATO G, et al.: Laparoscopicbanding: selection and technique in 830 patients. Obes Surg2002;12(3):385 90.11. FAZYLOV RM, SAVEL RH, HOROVITZ JH, y colab.: Associationof supersuper-obesity and male gender with elevatedmortality in patients undergoing the duodenal switch procedure.Obes Surg 15:618-623, 2005.12. GAGNER M, REN C: Laparoscopic biliopancreatic diversionwith duodenal switch for morbid obesity. Early results. ObesSurg 2000; 10: 333-334.13. HAMILTON EC, SIMS TL, HAMILTON TT, et al. Clinicalpredictors of leak after laparoscopic roux-en-y gastric bypassfor morbid obesity. Surg Endosc 2003;17:674-84.14. HIGA KD, HO T, BOONE KD, y colab.: Internal hernias afterlaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment,and prevention. Obes Surg 2003;13:350-415. INTERNATIONAL BARIATRIC SURGERY REGISTRY(IBSR). 2000-2001 Winter Pooled Report. Iowa City: 2001: 19.16. JOHNSTON D, DACHTLER J, SUE-LING HM, y colab.:The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. ObesSurg 13:10-16, 2003.17. LANGER FB, BOHDJALIAN A, FELBERBAUER FX, ycolab.: Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomyas a sole operation for morbid obesity? Obes Surg16:166-171, 2006.18. LEE CM FJ, CIRANGLE PT, JOSSART GH: Laparoscopicvertical sleeve gastrectomy for morbid obesity in 216 patients:Report of two-year results. Surg Endosc 21:1810-1816, 2007.19. MAGGARD M, SHUGERMAN L, SUTTORP M, MA-GLIONE M, SUGERHANHJ y colab.: Meta-Analysis: SurgicalTreatment of Obesity. Annals of Internal Medicine 2005;142(7):547-53.20. MARSHALL JS, SRIVASTAVA A, GUPTA SK, y colab.:Roux-en-Y gastric bypass leak complications. Arch surg2003;138:556-8.— 19 —

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