derrame pleural.pmd - Asoneumocito

Revista Colombiana de NeumologíaPor la dificultad en el estudio de las pleuras ha sidocontroversial la fuente normal y el movimiento de sulíquido.En consenso, se define que el líquido pleural seorigina de la filtración de los vasos sistémicos y esabsorbido por los linfáticos; esta teoría está soportadapor múltiples líneas de evidencia, estudios usando experimentosno invasivos o mínimamente invasivos enanimales como la oveja la cual tiene una anatomíapleural similar al humano.PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO PLEURALBasados en estudios de líquido pleural normal ésteprobablemente contiene entre 1-2 gr/ dl de proteína,esta baja concentración es una evidencia fuerte de queel líquido pleural se origina en los vasos sistémicos.En animales con incremento de la presión arterialsistémica (microvascular) se espera un incremento dela filtración de líquido y una mayor filtración de proteínasobteniendo una menor concentración tanto de líquidocomo de proteínas a nivel pleural.En los estudios realizados en animales (ovejas) seha demostrado que la relación proteínas (pleura/suero)disminuye con la edad:Fetos 0,50 gr/dlRecién nacidos 0,27 gr/dlAdultos 0,15 gr/dl (2)El espacio pleural se encuentra entre dos circulacionessistémicas, la circulación arterial intercostal dela pleura parietal y la circulación arterial bronquial dela pleura visceral, siendo la pleural parietal la mayorfuente de líquido pleural. Los microvasos de la pleuraparietal están cerca del espacio pleural a 10-12 micrasy la visceral a 20-50 micras, finalmente los vasos de lapleura parietal tiene mayor presión ya que drenan alas venas sistémicas, al contrario de los vasos de lapleura visceral que drenan a las venas pulmonares (3).Una vez el líquido se filtra a través de los vasossistémicos fluye por un gradiente de presión a travésde la capa mesotelial al espacio pleural, este gradienteexiste por la mayor presión de los microvasossistémicos pleurales que se encuentran alrededor deltejido intersticial, el tejido intersticial y el espacio pleural.La capa mesotelial separa al tejido intersticial del espaciopleural, además este mesotelio ofrece resistenciaal movimiento del líquido y de las proteínas.Volumen 21 Número 1 - 2009El mesotelio se ha dispuesto como múltiples capasde tejido con un transporte activo, actividad demostradapor el análisis de la distribución de iones enel líquido pleural y el plasma. Mientras las proteínasse encuentran en diferentes concentraciones en el líquidopleural y el plasma, los iones y otros solutosestán en mayor equilibrio entre estas dos estructuras.Una vez el líquido entra al espacio pleural éste fluyemuy lento a través de las regiones dependientes delespacio pleural. En mediciones mínimamente invasivasse encontró una producción de 0,01 ml/Kg/h de líquidopleural en humanos y 0,02 ml/Kg/h en conejos (4).ABSORCIÓN DE LÍQUIDO PLEURALLos estudios y las experiencias sugieren que ellíquido pleural se drena al espacio pleural por flujo devolumen y no por difusión, las proteínas por difusión deuna forma más lenta, presentando concentraciones deproteínas que se incrementan progresivamente.Clínicamente la concentración de proteínas en los derramespleurales no cambia cuando el hidrotórax seabsorbe.Con el flujo de volumen, el líquido y las proteínas seremueven al mismo tiempo sin cambios de concentracionesproteicas, por esto la concentración de proteínases un método clínico para definir el origen delderrame pleural.En la pleura parietal los linfáticos se abren directamenteal espacio pleural por estomas que miden entre2 y 10 micras, lo que comprueba que la pleura parietales más permeable al líquido y a las proteínas. La localizacióny el número de estos estomas es desconocido,en el hámster este número es de más o menos1.000 estomas por cada hemitórax, el 15% se distribuyeen las regiones ventro-craneales y el 85% en lasregiones dorsocaudales (5).La función fisiológica está demostrada por el aclaramientode los eritrocitos que son instilados al espaciopleural. Los linfáticos parietales tienen una gran capacidadde absorción, demostrado en un estudio con ovejasel cual reveló una absorción de 0,28 ml/kg/h, unas 30veces la producción normal de líquido pleural (6).FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAMEPLEURALEl derrame pleural se define como la acumulaciónanormal de líquido en el espacio pleural.Estas colecciones pleurales anormales se acumulanpor un aumento de la producción del líquido o unadisminución del drenaje del mismo a nivel del espaciopleural, acumulaciones que son comunes en patologíasclínicas.En el caso del aumento de la entrada de líquido sepuede considerar como una situación en donde hay unaumento de la producción, presentándose de forma176