ITS - Ministerio de Salud

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEINFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL(ITS)REPÚBLICA DE CHILEMINISTERIO DE SALUDMac Iver 541 Of. 68 Santiago - ChileFonos: (56-2) 5740673 - 5740674 - 5740680FAX: (56-2) 6395040E.MAIL: eortiz@minsal.cl

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEINFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Norma General Técnica Nº103 del Ministerio de SaludAprobada por Decreto Exento Nº 424 del 17 de julio de 2008República de ChileEdición: 2.000 ejemplares – Julio 2008Re-edición: 1.000 ejemplares – Noviembre 2008Impresión: Editorial Atenas Ltda. (que sólo actúa como impresor)

COMITÉ NORMASINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUALAutoresDra. Ester Santander CabelloCentro de ETS Hospital San JoséServicio de Salud Metropolitano NorteDocente Universidad de Chile, Universidadde Santiago, Universidad Diego PortalesDr. Aurelio Salvo LizamaCentro de ETS Hospital Dr. Sótero del RíoServicio de Salud Metropolitano Sur OrienteSocio Titular Sociedad Chilena deDermatología y VenereologíaInstructor Asociado, Escuela de MedicinaPontifi cia Universidad CatólicaMatrona María Isabel MendozaVivancoCoordinadora Centro de ITS/ETS y PVVIHdel Complejo AsistencialDr. Víctor Ríos RuizEncargada Programa ITS y VIH/SIDAServicio de Salud BiobioEnfermero Manuel Amigo MoyaCoordinador Consultorio AdosadoEspecialidades Hospital Regional TalcaDocente Universidad Católica del MauleDocente Universidad Santo Tomás de TalcaAsesor ETS/VIH Servicio de Salud MauleSra. Maritza García OchoaUnidad de Vigilancia EpidemiológicaDepartamento de EpidemiologíaMinisterio de SaludDr. Felix Fich SchilcrotProfesor auxiliar asociado de DermatologíaPontifi cia Universidad Católica de ChileMatrona Genoveva Pacheco LópezEncargada Programa ITS y Programade la MujerServicio de Salud Metropolitano OccidenteMatrona Carmen Garcés IllanesEncargada Programas de VIH/SIDA y ETS,de la Mujer y Salud Pueblos IndígenasSub Gerenta Chile Crece ContigoServicio de Salud Metropolitano NorteMatrona Sara Villalobos MuñozConsejera y Encargada del Centro de ETSy del Centro de Atención a PersonasViviendo con el VIH del Hospital Basede OsornoCoordinadora Programas de VIH/SIDAy ETS, Servicio de Salud OsornoTM. Aurora Maldonado BallesterosSección BacteriologíaInstituto de Salud PúblicaCoordinaciónMatrona Carolina Peredo CouratierEncargada Proyecto ETS Fondo GlobalCONASIDAMinisterio de SaludEnfermera Pilar Planet MarínMinisterio de Salud

REVISORES Y COLABORADORESDr. Aníbal Hurtado PinochetDermatólogo Hospital del SalvadorDepartamento de DermatologíaFacultad de Medicina Universidad de ChileDr. René Castro SantoroEncargado de Programa Salud de la MujerMinisterio de SaludEnfermera Pilar Planet MarinMinisterio de SaludQF. Soledad del Campo UrzuaDivisión de Gestion de la Red AsistencialMinisterio de SaludAna Isabel Segovia LastarriaAsesoría JurídicaMinisterio de SaludEnfermera Edith Ortiz NuñezCoordinadora Ejecutiva CONASIDAMinisterio de SaludIrene Escribano VelosoEncargada Area de Prevención CONASIDAMinisterio de SaludJorge Pantoja AlvarezArea de Prevención CONASIDAMinisterio de SaludDra. Adriana Fuenzalida RisopatronDepartamento de Modelo de AtenciónSubsecretaría de Redes AsistencialesMinisterio de SaludMatrona Sigrid Domke SchneiderCONASIDA, Ministerio de SaludSra. Andrea BarreraCONASIDA, Ministerio de SaludGloria Valencia PiedraSecretaría CONASIDA,Ministerio de SaludDigna Torres PachecoSecretaría CONASIDA,Ministerio de SaludLos cambios a las normas fueron propuestos y validados en un taller el año 2004, con representantes de todoslos Centros de ETS del País, del Comité Asesor de las ITS del Ministerio de Salud, del Departamento CONASIDAde la Subsecretaría de Salud Pública y del Departamento de Modelo de Atención de la Subsecretaría de RedesAsistenciales. Durante el año 2007 fueron revisadas y actualizadas por el Comité Técnico Asesor de las ITS delMinisterio de Salud.

IndicePRESENTACIÓN 9INTRODUCCIÓN 10LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 11EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 13MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ITS EN LA RED ASISTENCIAL 28BASES LEGALES Y NORMATIVAS DE LAATENCIÓN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 29UNIDAD DE ATENCIÓN Y CONTROL DE SALUD SEXUAL. (UNACESS) 31ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN Y CONTROLEN SALUD SEXUAL (UNACESS) 341.- Consulta Especializada de Morbilidad en ITS 352.- Control Especializado de Morbilidad en ITS 363.- Consulta de Salud Sexual 374.- Control de Salud Sexual 385.- Atención a Víctimas de Violencia Sexual 416.- Educación Personalizada 447.- Consejería para la Gestión de Riesgo de ITS 458.- Consejería Pre y Post Test de Elisa para VIH 499- Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual (es) 4910.- Capacitación 5111.- Otras Actividades 51RECURSOS HUMANOS 52Encargado de la UNACESS 52Médico Tratante 52Coordinador(a) de la UNACESS 52Profesional Tratante (No Médico) 53Técnico Paramédico 53Administrativo(a) de la UNACESS 53

RECURSOS FÍSICOS 541. Sala de recepción de pacientes 542. Box de atención médica 543. Box de atención para matrón (a), enfermero(a)-matrón(a) o enfermero(a) 544. Sala de Tratamiento y Toma de Exámenes 555. Sala de Educación 556. Insumos Básicos 56LABORATORIO 571. Serología para Sífi lis 572. Microscopía Directa Para Treponema 593. Serología para VIH 604. Bacteriología 605. Estudio de Flujo Directo 616. Estudio de Chlamydia 617. Antígeno de Superfi cie para Hepatitis B 61ARSENAL FARMACOLÓGICO 62CONDONES 63MANEJO CLÍNICO Y TERAPÉUTICO DE INFECCIONESDE TRANSMISIÓN SEXUAL 66SÍFILIS 66SÍFILIS EN EMBARAZO 77SÍFILIS CONGÉNITA 81SÍFILIS EN PACIENTES VIH/SIDA 86GONORREA 88INFECCIÓN POR CHLAMYDIA Y MYCOPLASMA 92CONDILOMA ACUMINADO 95HERPES GENITAL 99LINFOGRANULOMA VENÉREO 102CHANCROIDE 103OTRAS INFECCIONES GENITALES 104TRICOMONIASIS 104VAGINOSIS BACTERIANA 105CANDIDIASIS GENITAL 105

ANEXO 1 108Técnica para toma de muestra secreción uretral masculina 108Técnica para toma de muestra endocervical o de fl ujo vaginal 109Técnica para toma de muestra oro faríngea 110Técnica para toma de muestra rectal 110Técnica para Tinción de Gram 111Técnica para Cultivo Thayer Martin 111Técnica para detección Chlamydia por inmuno-fl uorescencia 111LECTURAS RECOMENDADAS 113

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PresentaciónLas Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) constituyen una serie deinfecciones y/o enfermedades transmisibles que se caracterizan porquesu principal modalidad de transmisión es la vía sexual. El control de lasITS es fundamental para mejorar el nivel nacional de la Salud Sexual yReproductiva de la población de nuestro país.Frente a esta necesidad y tomando en consideración la implementaciónde la Reforma de la Salud, la legalidad vigente y los avances tecnológicosse convocó a un equipo multidisciplinario, constituido por un grupo deexpertos de vasta experiencia y manejo en el tema, para la elaboración deesta “NORMA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONESDE TRANSMISIÓN SEXUAL”.Este documento contempla en sus contenidos un modelo de atenciónque integra los aspectos biopsicosociales de las personas en cuanto almanejo clínico y a la consejería en estas infecciones excluyendo el VIH,que cuenta con normativa propia, y a las acciones relacionadas con laEducación en Salud Sexual.En nombre del Gobierno, del Ministerio de Salud y de la ComisiónNacional del Sida, hacemos llegar nuestro reconocimiento a quienescolaboraron en la creación, reformulación de este documento, así comotambién nuestro estímulo a los equipos de gestión y tratantes, quepermitirán su implementación y puesta en marcha en el ámbito de todala Red Asistencial.Dra. María Soledad BarríaMinistra de Saludpágina 9

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)IntroducciónLa Reforma de Salud en Chile, centrada en la efi ciencia de los Servicios de Salud y enlos derechos exigibles por los ciudadanos, nos obliga, en el cumplimiento de esos derechos, acontar con un modelo integral de atención de salud, con enfoque de género, con normas yprocedimientos actualizados y recursos humanos califi cados.Los establecimientos de la Red Asistencial, con roles defi nidos y complejidad diversa,deben realizar acciones de:• Promoción• Prevención• Detección Precoz y control de enfermedades• Tratamiento y recuperación• Rehabilitación y cuidados paliativosDentro de los Objetivos Sanitarios la prevención y la atención de las ITS constituyen unacondición prioritaria, por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculación con elVIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las personas desde el puntode vista biopsicosocial.En este contexto, el Ministerio de Salud ha elaborado estas Normas que se sustentan en elCódigo Sanitario, DFL Nº 725 de 1967 y en el Reglamento, Decreto Nº 206 del 2005, ambosdel Ministerio de Salud sobre Infecciones de Transmisión Sexual, que establece disposicionesgenerales acerca de las acciones de salud relacionadas y los lineamientos para la educaciónen salud sexual.página 10

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Las Infecciones de Transmisión SexualLas Infecciones de Transmisión Sexual constituyen un grupo heterogéneo de patologíastransmisibles, cuyo único elemento en común es el compartir la vía sexual como mecanismode transmisión.El cambio de concepto, acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en elaño 1998, que sustituye la terminología de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) porel de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) se sustenta, en que el término “Enfermedad”,es inapropiado para designar a aquellas infecciones que son asintomáticas y que pasandesapercibidas para las personas con consecuencias en ocasiones irreversibles.Las manifestaciones clínicas comprometen, en la mayoría de los casos, el área genital y lasmucosas, pero en otros tienen manifestaciones sistémicas. El impacto en salud pública está dadopor las complicaciones y secuelas que pueden presentar, principalmente en mujeres y reciénnacidos, y su relación con el aumento de la transmisibilidad del virus de la inmunodefi cienciahumana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS.Las ITS se pueden clasifi car tomando en consideración diferentes aspectos como elagente causal, la patología que produce o los síntomas asociados, pudiendo agruparse variaspatologías bajo un conjunto de síntomas.Esta característica ha permitido el desarrollo de dos estrategias de abordaje diferente, elManejo Etiológico y el Manejo Sindrómico. Esto con el propósito de favorecer el tratamientooportuno de estas infecciones.Se denomina Manejo Etiológico al tratamiento que se brinda cuando hay certeza absolutadel agente causal de la infección, y Manejo Sindrómico al tratamiento que se otorga basándoseen la clasifi cación de las patologías en grupos sindrómicos de acuerdo a sus manifestacionesclínicas. Este manejo se recomienda cuando no existen posibilidades de llegar a un diagnósticoetiológico o se tiene certeza de que la persona que consulta, no volverá a control.página 11

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TABLA 1SÍNDROMES DE ITS COMUNES, SUS PATOLOGÍASY SUS AGENTES ETIOLÓGICOSSÍNDROMECLINICOPATOLOGÍASASOCIADASPRINCIPAL AGENTEETIOLÓGICODescargaUretralDescargavaginalUretritisEpididimitisCervicitis mucopurulentaVulvovaginitisVaginosis bacteriana• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Mycoplasma• Ureaplasma urealyticum• Otros• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis.• Candida albicans• Tricomonas vaginalis• Bacterias asociadas a la VB• OtrosDolorabdominalbajoLesionesulcerativasgenitalesLesionesvegetantesgenitalesEnfermedad pélvicainfl amatoria agudaHerpesSífi lisChancroideLinfogranuloma venéreoCondiloma AcuminadoCondiloma plano sifi líticoMolusco contagioso• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Otros• Virus herpes simple tipo1 y 2 (VHS-1, VHS-2)• Treponema pallidum.• Haemophilus ducreyi• Chlamydia L1, L2 y L3• Virus PapilomaHumano (VPH)• Treponema pallidum.• Poxviruspágina 12

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Epidemiología de lasInfecciones de Transmisión SexualI.- AntecedentesLas Enfermedades de Transmisión Sexual(ETS 1 ), son enfermedades frecuentes quepueden tener consecuencias serias para lasalud de la población y son un problemade salud pública dada su amplia distribución.Son prevenibles, diagnosticables y tratables 2 .La Organización Mundial de la Salud(OMS) estimó la ocurrencia de 333 millonesde ETS en el año 1998 a nivel mundial, deellas 36 millones en América Latina y elCaribe. 3 Las más frecuentes en la actualidadson: vaginosis bacteriana, herpes genital,clamidiasis, blenorragia, trichomoniasis,candidiasis, infecciones por papilomas virushumanos, hepatitis B, sífi lis y el SIDA.El control de estas infecciones a nivelmundial es fundamental para mejorar la saludreproductiva de toda población. El impactoque tienen las ITS en las mujeres y en los niños,sumado a la vinculación que existe entre ellasy la prevención del Virus de Inmunodefi cienciaHumana, representan para los profesionalesde la salud una preocupación permanentedebido a que pueden incrementar laprobabilidad de adquirir y transmitir el VIH,constituyéndose en un factor de riesgo. Seestima que una enfermedad de transmisiónsexual aumenta hasta cinco veces el riesgo deinfectarse con el VIH.La OMS y el Programa Conjunto delas Naciones Unidas dedicado al VIH/SIDA.(ONUSIDA) consideran que la vigilanciade las ETS es un componente clave de lossistemas de vigilancia del VIH y SIDA desegunda generación 4 ; el Ministerio de Salud,a través del Departamento de Epidemiologíade la División de Planifi cación Sanitaria,dependiente de la Subsecretaría de SaludPública, ha considerado necesario reforzaresta vigilancia, considerando la contribuciónpotencial de estas enfermedades a latransmisión de la infección por VIH.En el año 1999, la CONASIDA, delMinisterio de Salud, implementó el Sistemade Vigilancia Centinela de ETS en seis centrosde atención distribuidos a lo largo del país,incorporando el año 2003 un séptimo CentroCentinela. Todos estos centros disponen detécnicas de laboratorio para la confi rmaciónetiológica de las patologías que se notifi can,con excepción de papiloma y herpes queson diagnósticos generalmente, clínicos.1Dixan MR, Wasserheit J. La cultura del silencio. Infecciones del tracto reproductivo entre las mujeres del tercermundo. Nueva York: International Women´s Health Coalition, 1991:131-3.2Salud sexual y reproductiva. Washington, DC:OPS, OMS, 1995. Comunicación para la salud (8):17-8.3Dallabeta MD, Gina A. El control de las enfermedades de transmisión sexual: un manual para el diseño y laadministración de programas. Washington, DC:OPS, 1997:3-24,174-81.4Vigilancia del VIH de segunda generación. El próximo decenio, OMS/ONUSIDA, 2000Organización Mundial de la Salud y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA.página 13

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Si bien estos centros no son representativosde la población general, ya que correspondena centros de atención exclusiva deETS, la información que recogen a través dela fi cha de “Notifi cación de casos de ETS” esde interés para el Programa.II.- Sistema de VigilanciaEn Chile el Decreto Supremo 158 5 ,establece que las ETS, son enfermedadesde declaración obligatoria, que deben sernotifi cadas a la Autoridad Sanitaria por elestablecimiento asistencial, tanto públicocomo privado. Establece que la Gonorrea,Sífi lis y VIH-SIDA, son de notifi caciónuniversal (todos los casos) y que otrasETS, con excepción de las mencionadas,serán de vigilancia exclusiva a través deestablecimientos centinelas. Además, seconsideran como agente sujeto a vigilanciade laboratorio el Treponema pallidum y elVIH (Art. 9, DS.158).En abril de 2005, el Departamento deEpidemiología se hace cargo de la vigilanciadel VIH-SIDA y ETS, comenzando pormodifi car el sistema de notifi cación de Sífi lisen la embarazada, sífi lis congénita y VIH-SIDA.Durante el año 2007 se inició la revisión dela vigilancia centinela en dos enfermedades:Infección por Chlamydia e Infección por viruspapiloma.Las razones para priorizar la vigilancia enestas dos patologías se debe principalmentea que:‣ Chlamydia trachomatis es una delas bacterias de transmisión sexual másfrecuentes en el mundo. La OMS estima que92 millones de nuevos casos ocurren cadaaño.Se ha demostrado que 70% a 90% de lasinfecciones por C. trachomatis en la mujer sonasintomáticas, pudiendo persistir por meseso años. Su mayor incidencia se presenta enla adolescencia y en mujeres menores de25 años. En el hombre, la infección sueleser asintomática en 6% a 11% de los casos,especialmente en los adolescentes. 6Los costos atribuidos al tratamiento delas secuelas de la infección en la mujer, a menudoirreversibles, como son la enfermedadinfl amatoria pelviana (EIP), embarazos ectópicose infertilidad, la convierten en la infecciónde transmisión sexual (ITS) más caradespués de la infección por VIH.El estudio de carga de enfermedadrealizado en Chile en 1996, muestra que losAVISA por C. trachomatis para el total de lapoblación, corresponden a 2.652 años.‣ La infección por el virus papilomahumano (VPH) es la enfermedad detransmisión sexual más frecuente, con másde 630 millones de infectados en el mundo,y de éstos 190 millones con infección clínica.En USA se espera que al menos el 50% delas mujeres y hombres sexualmente activoscontraerán la infección genital del VPH enalgún momento de sus vidas y que al menos5Ministerio de Salud, 2004 Decreto supremo 158.6Martinez T., M. Angélica. Diagnóstico microbiológico de Chlamydia trachomatis: Estado actual de un problema. Rev.chil. infectol. [online]. 2001, vol.18, no.4 [citado 08 Agosto 2007], p.275-284. Disponible en la World Wide Web:. ISSN0716-1018.página 14

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)el 80% de mujeres habrá contraído unainfección genital del VPH al llegar a los 50años de edad. 7Este virus afecta principalmente lapiel y las mucosas genitales, es causantede lesiones benignas, como verrugas ocondilomas y lesiones precancerosas ycánceres, siendo el cérvico uterino el másfrecuente. Además, se conoce que puedejugar un rol importante en otros cánceresde ano, vulva, vagina, pene y oro faríngeo.Existen más de 100 tipos o cepasdiferentes de este virus y aproximadamente30 de ellos son transmitidos sexualmente.Estos últimos se dividen en virus de “altoriesgo”, a los cuales se les relaciona conel desarrollo de lesiones intraepitelialesescamosas de bajo y alto grado y cáncerinvasor (ej. VPH 16,18,31,33, etc) y de “bajoriesgo”, que se asocian a la producción deverrugas genitales, lesiones intraepitelialesescamosas de bajo grado y papilomatosisrespiratoria.La mayoría de las personas infectadaspor VPH no presentan síntomas y en el90% la infección desaparece a los dos años.Sin embargo, una pequeña proporción demujeres presenta una infección persistentepor VPH, y si ésta es producida por unvirus de “alto riesgo” se incrementa laprobabilidad de presentar un cáncercérvico uterino.En la Encuesta Nacional de Salud deChile, (Minsal, 2003) se estudió la infecciónpor Virus Papiloma en población de mujeresmayores de 17 años que habían iniciadorelaciones sexuales. Los resultados muestranuna prevalencia de 16 por 100 mujeres,cifra menor a lo estimado por la OMS,entre 18% y 25% de mujeres sexualmenteactivas, pero superior a lo detectado en España3%-6%, la más baja de Europa.Al igual que en otros países, las másafectadas son las menores de 25 años,situación esperada, dado que en estegrupo se presentan los factores de riesgomás relevantes para adquirir este tipo deinfección, como son; vida sexual activa yparejas múltiples. Cabe destacar que estascifras van disminuyendo en edades mayores,siendo la prevalencia más baja luego de los50 años, sin embargo, éstas son edadesdonde el riesgo de cáncer cérvico uterinoes mayor.III.- SituaciónEpidemiológica en ChileSífilis PrimariaCaso Sospechoso: Caso clínico.Caso Confi rmado: Caso clínico con confi rmaciónde laboratorio y/o antecedentes decontacto con caso confi rmado.Sífilis SecundariaCaso Sospechoso: Caso clínico.Caso Confi rmado: Caso clínico más confi rmaciónde laboratorio con VDRL cuantitativo ytest treponémico reactivo a títulos mayoresde 1:4 diluciones.7Report To Congress Prevention Of Genital Human Papillomavirus Infection.Centers For Disease Control And Prevention Department Of Health And Human Services Julie Louise Gerberding,M.D., M.P.H.Director.Centers For Disease Control And Prevention, January 2004.página 15

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sífilis Latente PrecozCaso Sospechoso: Caso clínico.Caso Confi rmado: Caso clínico más confi rmaciónde laboratorio. Se recomienda confi r-mar con examen de líquido cefalorraquídeo(LCR) para descartar neurosífi lis en personasviviendo con VIH.NeurosífilisCaso Sospechoso: Caso clínico.Caso Confi rmado: Caso clínico más confi rmaciónde laboratorio.Sífilis Latente TardíaCaso Sospechoso: Caso clínico.Caso Confi rmado: Caso clínico más confi rmaciónde laboratorio.TABLA 1: CASOS Y TASAS DE SIFILIS CHILE 1963- 2007Año Población N° Casos Tasa1963 8.183.524 3.046 37,21964 8.379.998 3.502 41,81965 8.572247 4.479 52,31966 8.760.948 3.603 41,11967 8.948.692 3.990 44,61968 9.134.462 4.300 47,11969 9.317.241 3.279 35,21970 9.496.014 1.464 15,41971 9.669.935 3.217 33,31972 9.839.683 2.992 30,31973 10.006.524 2.681 26,91974 10.171.727 3.922 38,61975 10.336.560 5.252 50,81976 10.499.098 5.722 54,51977 10.658.494 6.858 64,31978 10.817.638 10.248 94,71979 10.979.419 83.93 76,41980 11.146.726 81.99 73,61981 11.318.558 10.039 88,71982 11.492.991 8.328 72,51983 11.671.524 7.352 63,01984 11.855.655 5.125 43,21985 12.046.884 3.958 32,91986 12.246.720 3.354 27,41987 12.454.160 3.466 27,8página 16

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Año Población N° Casos Tasa1988 12.666.945 3.710 29,31989 12.882.818 4.193 32,51990 13.178.782 4.282 32,51991 13.422.010 5.017 37,41992 13.665.241 5.238 38,31993 13.908.473 4.958 35,61994 14.151.708 4.705 33,21995 14.394.940 4.128 28,71996 14.595.504 3.574 24,51997 14.796.076 3.633 24,51998 14.996.647 3.507 23,41999 15.197.213 3.797 25,02000 15.397.784 3.680 23,92001 15.571.879 3.214 20,62002 15.745.583 3.501 22,22003 15.919.479 3.574 22,52004 16.093.378 3.155 19,72005 16.267.278 2.838 17,42006 16.432.674 2.993 18,22007 16.598.074 2.968 17,9Tasas por 100.000 hab.Fuente: Boletín ENOGráfico 1*Cifras preliminarespágina 17

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Durante el período analizado de 44 años, el número de notifi caciones de Sífi lis en todas susformas ha sufrido una serie de variaciones, las que probablemente se deban a modifi cacionesen el sistema de registro y de notifi cación de casos, entre otras causas. La gráfi ca muestraque desde 1992 comienza una disminución sostenida (de 38.3 por 100.000 hab. a 17.9 por100.000 hab. el año 2007). Ello representa una disminución del 43.3%.Gráfico 2En el año 2006 se registraron en el país 2.993 casos de sífi lis en todas sus formas, alcanzandouna tasa de 18.2 por 100.000 hab., mientras que en el año 2007 se registraron 2.968 casosde sífi lis en todas sus formas, con una tasa de 17.9 por 100.000 hab. En ambos períodos lanotifi cación se incrementa rápidamente a partir de los 15 años, aunque el peak se produce enel quinquenio inmediatamente superior.La curva se mantiene estacionaria hasta el rango entre 30 y 34 años, para luego descenderpaulatinamente.Gráfico 3página 18

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Al analizar los casos por sexo, la concentración es levemente superior en las mujeres, (56%en el 2007). Esto se puede explicar por el alto tamizaje a las que son sometidas las mujeres,tanto en el control de embarazo, control ginecológico, entre otros programas, donde pornorma se establece la solicitud del examen serológico.Sífilis congénitaCaso Sospechoso: Recién nacido (RN) o mortinato de madre con sífi lis no tratada oinadecuadamente tratada.Caso Confi rmado: Caso sospechoso (RN o mortinato) más confi rmación de laboratorio.Entre el año 2001 al 2007 el número de sífi lis en embarazadas ha aumentado en un 420%,mientras que la sífi lis congénita en igual período se ha incrementado en un 132%.Gráfico 4página 19

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)En Chile, a pesar de los altos indicadores de control de embarazo y atención profesionaldel parto, aún nacen niños con sífi lis. Del total de casos de sífi lis alrededor de un 0,2% correspondena casos de sífi lis congénita. Según información del sistema de Enfermedades deNotifi cación Obligatoria (ENO), la tasa de notifi cación de sífi lis congénita se ha mantenidoestable durante los años 1999 al 2006, con una incidencia de 0,22 por 1.000 nacidos vivos yun leve aumento en relación al 2005 (0,22 y 0,18 por cada 1.000 Nacidos Vivos Corregidos(NVC), respectivamente).Gráfico 5Las regiones que presentan las mayores tasas acumuladas de sífilis congénita son: laII, I y V.Gráfico 6página 20

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Durante el 2007 hubo un incremento del 4,3% de casos notifi cados de sífi lis enembarazadas. En el mismo, 49 casos de sífi lis congénita.GonorreaCaso Sospechoso:Caso Confi rmado:Caso compatible con la descripción clínica. Antecedentes de contactocon caso sospechoso.Caso clínicamente compatible que es confi rmado en laboratorio.CASOS Y TASAS DE GONORREA CHILE 1981 - 2007Año Población N° casos Tasa1981 11.318.558 12.836 113,41982 11.492.991 11.413 99,31983 11.671.524 12.289 105,31984 11.855.655 12.758 107,61985 12.046.884 12.400 102,91986 12.246.720 13.525 110,41987 12.454.160 13.066 104,91988 12.666.946 10.809 85,31989 12.882.818 8.411 65,31990 13.178.782 7.277 55,21991 13.422.010 7.176 53,51992 13.665.241 5.554 40,61993 13.908.473 4.205 30,21994 14.151.708 3.664 25,91995 14.394.940 2.836 19,71996 14.595.504 2.688 18,41997 14.796.076 2.318 15,71998 14.996.647 2.264 15,11999 15.197.213 2.390 15,72000 15.397.784 2.485 16,12001 15.571.879 2.155 13,82002 15.745.583 2.014 12,82003 15.919.479 1.901 11,92004 16.093.378 1.718 10,72005 16.267.278 1.601 9,82006 16.432.674 1.313 8,02007* 16.598.074 1.258 7,6Tasas por 100.000 hab.*informe preliminarFuente: Boletín ENOpágina 21

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)En los gráfi cos siguientes, (7 y 8) se observa que la tasa de incidencia en Chile en elaño 2002 fue de 12,8 por 100.000 hab., disminuyendo el año 2007 a 7,6 por 100.000 hab.Ello representa una disminución del 37,5%; sin embargo, dada la subnotifi cación de casos,hay que ser cuidadoso en la interpretación de las cifras.En cuanto a la distribución por sexo, el 81% de los casos notifi cados el 2007 correspondióa hombres, lo que se acerca a las estadísticas mundiales.Gráfico 7 y 8página 22

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)VIGILANCIA CENTINELA DE ENFERMEDADES DETRANSMISIÓN SEXUAL, CHILE 2006Durante el año 2006 se notifi caron 1.997 casos de ITS en los centros centinela, loscentros que más casos notifi caron fueron el Servicio de Salud Osorno y el Servicio de SaludMetropolitano Central, con un 24.1% y 20.6% respectivamente. El Servicio de Salud Atacamano registra casos notifi cados en el período analizado 8 .Servicio de Salud N° Casos %Servicio de Salud Arica 244 12,2Servicio de Salud Antofagasta 152 7,6Servicio S. Atacama 0 0,0Servicio S. Metropolitano Norte 351 17,6Servicio S. Metropolitano Central 411 20,6Servicio de Salud Concepción 357 17,9Servicio de Salud Osorno 482 24,1TOTAL 1.997 100Fuente: DEIS8Actualmente se está evaluando la continuidad de este centro como centro centinela.página 23

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)En el total de casos notifi cados el Condiloma y las Sífi lis, en todas sus formas, son losdiagnósticos más frecuentes, concentrando el 58.8 % de los casos.Al analizar la información por sexo se aprecia que las mujeres concentran el 57.3% delas notifi caciones. El diagnóstico más frecuente en ambos sexos es el condiloma con 43.1%mientras que la sífi lis, en todas sus presentaciones, concentra el 15.7% del total de casosnotifi cados.Diagnóstico Final Hombres % Mujeres %Sifi lis Primaria 35 1,8 10 0,5Sífi lis Secundaria 41 2,1 27 1,4Sífi lis Latente Precoz 76 3,8 58 2,9Sífi lis Latente Tardía 28 1,4 36 1,8Gonorrea 122 6,2 10 0,5Chlamydia 1 0,1 5 0,3Candidiasis 14 0,7 120 6,1Tricomonasis 1 0,1 36 1,8UNG sin etiología defi nida 99 5,0 96 4,8Herpes simple 33 1,7 44 2,2Condiloma 319 16,1 536 27,0Vaginosis Bacteriana 0 0,0 158 8,0Otro 18 0,9 56 2,8Total 787 39,7 1.192 57,3Nota: 18 casos sin información del diagnóstico fi nalFuente: DEISpágina 24

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Al analizar la información por grupos de edad se aprecia que en todos los rangos lasmujeres son las más afectadas. El mayor número de casos se concentra entre los 20 y los 44años.HombresMujeresGrupos Edad Nº % Nº %< 1 año 6 0,3 3 0,21 a 4 1 0,1 2 0,15 a 9 0 0,0 2 0,110 a 14 2 0,1 19 1,015 a 19 90 4,5 177 8,920 a 24 167 8,4 295 14,825 a 34 260 13,0 326 16,335 a 44 156 7,8 221 11,145 a 54 64 3,2 98 4,955 a 64 38 1,9 32 1,665 y más 14 0,7 14 0,7Sin información 3 0,2 7 0,4Total 801 40 1.196 60Fuente: DEISpágina 25

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Respecto a la vía de exposición declarada por los pacientes atendidos en los CETS, el87.6 % de ellos es por la vía heterosexual.Vía de Exposición Nº casos %Heterosexual 1.752 87,6Homosexual 178 9,0Bisexual 35 1,8No declarada 32 1,6Total 2.000 100Fuente: DEISEn cuanto al número de parejas declaradas por los pacientes notifi cados, el 52,2% declaratener 1 sola pareja sexual, mientras que el 30% dice tener entre 2 y 4 parejas sexuales.Nº Parejas Nº %Ninguna 86 4,31 1.043 52,22 a 4 600 305 a 9 115 5,8más 10 126 6,3Desconocido 27 1,4Total 1.997 100Fuente: DEISpágina 26

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Al analizar la información por profesión u ofi cio declarados, las dueñas de casa y estudiantesconcentran el 38,1% de los casos.Profesión u oficio Nº %Dueña de casa 502 25,1Estudiante 259 13,0Comerciante 154 7,7Comercio Sexual 131 6,6Obrero 52 2,6Chofer 45 2,3Asesora del Hogar 38 1,9Secretaria 24 1,2Sin ocupación 38 1,9Otras 754 38,0Total 1.997 100página 27

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Manejo y Tratamiento de lasITS en la Red AsistencialLas Infecciones de Transmisión Sexualcomo problema de salud pública, deben serenfrentadas con la aplicación de programas yacciones en los aspectos curativos, preventivosy organizacionales; lo que a través deintervenciones coordinadas y coherentespermite disminuir la incidencia de las patologíasy la prevención de las complicaciones.Las Redes Asistenciales, por su parte, buscanmejorar la garantía del acceso, oportunidad,calidad y equidad de la atención proporcionadaen el sector. Por tales motivos la Reforma sanitariadeterminó modifi caciones sustancialesal modelo de atención en atención primaria,especialidades ambulatorias y la atención hospitalaria.Este modelo promueve una participaciónactiva de la comunidad organizada, lo cualproporciona en la atención de las ITS, unamirada renovadora, permitiendo a lasfamilias y comunidades participar en elcontrol efi caz de dichas patologías, dandoénfasis al autocuidado como herramienta depromoción de la salud sexual.El cuidado efectivo y efi ciente de la saludde una población en un territorio requiereque los establecimientos de salud y loslaboratorios orienten sus acciones desde lasnecesidades de la población, considerandolas características de la Red Asistencial a laque pertenecen.La red asistencial, de manera global,está constituida por los establecimientosque forman parte del Servicio de Salud,establecimientos municipales de atenciónprimaria (APS) de su territorio y los demásestablecimientos públicos y privados quesuscriban convenios.El Modelo de Atención en Salud,entendido como una forma de organizaciónde los recursos (humanos y materiales) paraafrontar los riesgos de salud y proporcionaratención, defi ne un espacio para el desarrollode Modelos de Atención específi cos, comopor ejemplo: el de Atención para SaludMental, el de Atención para VIH-SIDA y elde Atención de Infecciones de TransmisiónSexual.En este contexto la atención de lasITS requiere de un modelo que considerela Atención Primaria, la Atención enEspecialidades ambulatorias y la AtenciónHospitalaria, esta última principalmentepara los casos de Sífi lis Congénita y deNeurosífi lis.página 28

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Bases Legales y Normativas de laAtención de las Infecciones de Transmisión SexualLas bases legales para la atención de lasInfecciones de Transmisión Sexual se encuentranestablecidas en el Código Sanitario,Párrafo II del Título II del Libro I, de las EnfermedadesVenéreas, que señala en el Art. 38:“El Servicio Nacional de Salud (hoy Red deSistema Público de Salud) tendrá a su cargola lucha contra las enfermedades venéreas yprocurará evitar su propagación por todos losmedios educacionales, preventivos o de otroorden que estime necesarios”.En el artículo siguiente, Nº 39, determinaque un reglamento establecerá, por una parte,la forma y condiciones en que se realizará laeducación sexual y antivenérea, así como lascondiciones en las que se podrá examinar,obligar a tratarse o internar para su curación,a las personas que se dediquen al comerciosexual y a las que estén afectadas de malesvenéreos que constituyan una amenaza parala salud pública.Este Reglamento es el establecido por elDecreto 206 del año 2005 del Ministerio deSalud y publicado en el Diario Ofi cial el 8 demayo del 2007.El artículo Nº 8 del Reglamentocitado, explícita que “Cada Servicio deSalud deberá disponer, al menos en uno delos establecimientos que conforman su redasistencial, de una dependencia especializadaen infecciones de transmisión sexual. Enaquellos establecimientos en que no hayaun centro de salud especializado en dichaspatologías deberán existir los mecanismosy procedimientos que permitan la atencióny tratamiento oportuno de las mismas,incluyendo la derivación en caso necesario”, yen el Artículo Nº 13 que “En uso de susatribuciones, el Ministerio de Salud dictará laNorma Técnica para el manejo y tratamientode estas infecciones, la que será readecuaday actualizada periódicamente de acuerdo a lainformación científi ca disponible”.La Norma Técnica Nº 46 del año2000, fue realizada desde la perspectiva deltrabajo en un Centro de Enfermedades deTransmisión Sexual, considerado como unnivel de especialidad capacitado técnicamentepara resolver estas patologías a través de unmanejo etiológico de las mismas, en elNivel secundario de atención. La estrategia deManejo Sindrómico de las ITS se determinócomo una modalidad que debe defi nir cadaServicio de Salud, de acuerdo a la evaluaciónlocal que se haga, en cuanto a la capacidadcon que cuente el Nivel de Atención Primario(APS) para realizar estas actividades.En la actualidad se cambia la denominaciónde Centro de Enfermedades de TransmisiónSexual (CETS) existente en el Sistema deSalud desde hace décadas, por UNIDADDE ATENCION Y CONTROL DE SALUDSEXUAL (UNACESS) integrada en lasespecialidades ambulatorias y coordinadacon la red tanto con la atención Primariacomo con la atención Hospitalaria.El tipo de manejo de las patologíastanto en la UNACESS, como en la AtenciónPrimaria será principalmente etiológico. Antela eventual situación que el o la consultantepágina 29

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)no vuelva al establecimiento, se conservaráel manejo sindrómico que históricamentese ha realizado a la espera de los resultadosde los exámenes, en los casos en loscuales existe una sospecha diagnósticay los resultados de los exámenes tengandemora.Cada Servicio de Salud podrá realizarmanejo sindrómico de las ITS, según losrecursos disponibles, para facilitar el accesooportuno al tratamiento, especialmente enaquellos que por distribución geográfi caquedan aislados del Centro de Salud máscercano. Será responsabilidad del Gestorde Redes preocuparse de realizar lacapacitación y formación correspondientede manera coordinada con la UNACESS.página 30

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Unidad de Atención y Control deSalud Sexual (UNACESS)DefiniciónUnidad de atención de especialidadambulatoria, que puede formar parte de unCentro de Atención de Especialidades (CAE),de un Centro de Diagnóstico y Tratamiento(CDT) o un Centro de Referencia en Salud(CRS).Actúa como unidad de consultaespontánea, y de referencia de especialidadambulatoria en el manejo y control de lasInfecciones de Transmisión Sexual paratoda la Red Asistencial. De acuerdo acada realidad particular puede existir unao más Unidades locales (UNACESS local),dentro del área geográfi ca del Servicio deSalud correspondiente. Sin embargo, laresponsabilidad de la referencia y resolutividaddeberá asignarse sólo a la Unidad principal,donde se encuentra el equipo de saludespecializado que se señala más adelante.La unidad principal en su calidad deunidad especializada se constituye en elreferente técnico de los temas relacionadoscon el manejo y control de las infecciones detransmisión sexual en los sectores públicoy privado de salud del área geográfi cacorrespondiente, y requiere mantenercoordinación y contacto permanente conlas diferentes instancias relacionadas con lasITS en sus aspectos clínicos, preventivos ypsicosociales.La Unidad de Atención y Controlde Salud Sexual deberá coordinarsecon todos los establecimientos de la RedAsistencial especialmente con:1. Los Establecimientos de AtenciónPrimaria de Salud (APS): Con el objetode establecer mecanismos y procedimientosque permitan, un fácil acceso a la atención,el tratamiento oportuno de las mismas,y la derivación a la UNACESS en casonecesario.Esta coordinación implica:a) La prevención y seguimiento de la sífi lis enlas mujeres en edad fértil, embarazadas ysus parejas y/o contactos sexuales.b) Prevención y seguimiento de la sífi liscongénita y el seguimiento de los reciénnacidos con serologías reactivas.c) La profi laxis de ITS en personas víctimasde violencia sexual que han sido atendidasen Servicios de Atención Primaria deUrgencia (SAPU).d) Referencia y contrarreferencia.e) Asumir el rol de referente técnico dela capacitación a los equipos de APScoordinada por el Gestor de Redes,especialmente en quienes harán manejosindrómico.2. Los Establecimientos Hospitalarios:Especialmente en la atención hospitalariaque dice relación con:a) La prevención y tratamiento de la sífi liscongénita (maternidad, neonatología, pediatría).b) El tratamiento de complicaciones dealgunas ITS, especialmente en Personasque viven con VIH (PVVIH).c) La profi laxis de ITS en personas víctimasde violencia sexual que han sido atendidasen Servicios de Urgencia.d) Referencia y Contrarreferencia.página 31

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)3. Laboratorios, Bancos de Sangree Instituto de Salud Pública (ISP):a) Realización de exámenes y entregaoportuna de resultados.b) Vigilancia de resistencia a antibióticos.4. Servicios de Salud:a) Seguimiento de casos en el intra yextrasistema.b) Capacitación de los equipos de atención.c) Asesoría Técnico-Administrativa.5. Seremi de Salud:a) Vigilancia Epidemiológica.b) Asesoría Técnica para la prevención.c) Prevención en grupos focalizados.6. MINSAL:a) Asesoría Técnica.7. Extrasistema: Según proceda.El desarrollo de las actividades de laUNACESS se regirá por las orientacionesgenerales que, para tal efecto, determine elMinisterio de Salud, de acuerdo a la legislaciónvigente, pudiendo además, de maneracomplementaria, diseñar e implementarestrategias propias en cada Servicio de Salud.Los recursos físicos con que cuentala UNACESS corresponderán a recursospropios o compartidos con el Establecimiento(CRS, CAE o CDT) en el cual desarrolla susactividades.Los recursos humanos profesionales,técnicos y administrativos especializados, depreferencia serán propios de la unidad, a fi nde garantizar la calidad de la atención de las ylos usuarios de la Unidad.página 32

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Igualmente deberá existir un arsenalfarmacológico y stock de condones, que seande uso e indicación exclusiva para los y lasconsultantes de la Unidad.Tanto los fármacos como los condonesforman parte del tratamiento y la atenciónde las ITS, la cual es gratuita para toda lapoblación, de acuerdo al Reglamento sobreInfecciones de Transmisión Sexual 9 .Por la naturaleza de sus acciones, laUNACESS interviene en la salud sexualy reproductiva, la que se defi ne como “laposibilidad del ser humano de tener relacionessexuales gratifi cantes y enriquecedoras, sincoerción y sin temor de una infección ni deun embarazo no deseado, de poder regular lafecundidad sin riesgos de efectos secundariosdesagradables o peligrosos, de tener unembarazo y partos seguros, de tener y criarhijos saludables” en el marco conceptualdefi nido en la Conferencia Internacionalsobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994)y ratifi cado en la Cuarta Conferencia Mundialsobre la Mujer (Beijing, 1995).9Artículo 7°: “La atención que presten los Servicios de Salud en sus establecimientos respecto de las infeccionesde transmisión sexual será totalmente gratuita, comprendiéndose en ella el diagnóstico, tratamiento y control,los exámenes de laboratorio clínico y demás necesarios”.página 33

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Actividades de la Unidad de Atencióny Control en Salud Sexual (UNACESS)EN EL ENTORNO CLÍNICO1. Consulta especializada de Morbilidad en ITS.2. Control especializado de Morbilidad en ITS.3. Consulta de Salud Sexual.4. Control de Salud Sexual.5. Atención a Víctimas de Violencia Sexual.EN LA ATENCIÓN COMPLEMENTARIA6. Educación personalizada.7. Consejería para la gestión de riesgo de ITS.8. Consejería pre y post test de ELISA para VIH.9. Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual(es).10. Capacitación.11. Otras Actividades.página 34

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)ENTORNO CLÍNICO1.- Consulta Especializada de Morbilidad en ITSDefinición:Es la atención especializada que se otorgaen la UNACESS de un establecimiento deespecialidades ambulatorias, a consultantesespontáneos y consultantes derivados deotras Unidades o de Atención Primaria.Esta actividad es realizada porun(a) profesional médico DermatólogoVenereólogo o por Gineco-Obstetra oUrólogo, ambos capacitados en ITS.Actividades:• Diagnóstico y tratamiento segúnindicación de las presentes Normas.• Notifi cación de casos (obligatoriay/o centinela) según corresponda, enformulario para ese efecto.• Oferta y entrega de condones.• Derivación a consejería con profesional otécnico capacitado.El desarrollo de la atención debe seguir lanormativa estipulada en el manejo clínico deeste documento.Cobertura:100% de la demanda espontánea y derivada de otrasunidades o establecimientos de la red asistencial.Concentración: Según normas de tratamiento de cada patología.Instrumento:Rendimiento:Hora médico.3 consultas por hora.página 35

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)2.- Control Especializado de Morbilidad en ITSDefinición:Es la atención especializada que se otorgaen la UNACESS de un establecimiento deespecialidades ambulatorias, a consultantesque ya han tenido la primera consultaespontánea o son referidos desde otrasUnidades o Centros de Atención Primaria.Esta actividad es realizada por un(a)profesional Médico DermatólogoVenereólogo o por Gineco-Obstetra oUrólogo ambos capacitados en ITS.El desarrollo de la atención debe seguir lanormativa estipulada en el manejo clínico deeste documento.Actividades:• Control según indicación de las presentesnormas.• Oferta y entrega de condones.• Derivación a consejería con profesional otécnico capacitado en caso necesario.Cobertura:100% de los consultantes que requieran control de laconsulta de morbilidad.Concentración: Según normas de tratamiento de cada patología.Instrumento:Rendimiento:Hora médico.4 controles por hora.página 36

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)3.- Consulta de Salud SexualDefinición:La Consulta de Salud Sexual es unaconsulta voluntaria, espontánea o derivada,que tiene como objetivo principal apoyar lagestión de riesgo del o la consultante, solicitarcon consentimiento informado exámenes sicorresponde y promover la adherencia ocercanía a los servicios de salud disponibles,para disminuir el riesgo y facilitar el desarrolloy mantención de conductas preventivas.Se ha defi nido como población objetivode la consulta de salud sexual, las personasderivadas o en consulta espontánea quedeclaran:a) Ejercicio del comercio sexual.b) Actividad sexual ligado al abuso delalcohol y drogas, sin uso o uso ocasionalde preservativo.c) Actividad sexual con múltiples parejas (nocomercio sexual) sin uso o uso ocasionalde preservativo.d) El ejercicio del sexo anónimo, sexo grupal,swingers (cambio de parejas) sin uso ouso ocasional de preservativo.Si durante la atención, el o la consultantedeclara ejercer el comercio sexual, se leofrecerá la posibilidad de su adscripciónvoluntaria al control de salud sexual para lasy los trabajadores sexuales disponible en laUnidad, explicándole las características deéste.Esta actividad clínica es realizada en la olas UNACESS por matrón (a), enfermero(a)-matrón(a), o por enfermero(a) capacitado(a).Actividades:• Orientación general respecto del controlde salud sexual si corresponde.• Anamnesis con énfasis en la identifi caciónde factores de riesgo y derivaciónoportuna según corresponda.• Examen clínico general (piel, mucosas).• Examen clínico segmentario (bocay garganta, palpación en busca deadenopatías inguinales, ano, y genitales).• Consejería y oferta de exámenes deacuerdo a necesidades o a exposición alriesgo:- VDRL /RPR.- Cultivo de fl ujo vaginal o uretral.- Estudio de Chlamydias y/oMycoplasmas.- Estudio para gonococo ( Ej. ThayerMartín) cervical, anal y faríngeo.- Test de ELISA para VIH.- Antígenos para Hepatitis B.• Oferta y entrega de condones.• Derivación.Cobertura:100% de la demanda.Concentración: 2.Instrumento:Rendimiento:Hora profesional asignado.Ingreso 2 por hora; controles 3 por hora.página 37

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)4.- Control de Salud SexualDefiniciónEs el control de salud, biopsicosocial,periódico, que se ofrece a personas queejercen el comercio sexual, dirigido haciaaspectos relacionados con la salud sexual yreproductiva y la mantención de condicionessaludables, con especial énfasis en la detección,tratamiento precoz de las ITS, así comoen su prevención.La asistencia a controles es voluntaria, sinembargo la persona que se adscribe a estecontrol debe aceptar las características deperiodicidad de éstos.La frecuencia recomendada es bimestral(cada dos meses).En la Unidad o establecimiento dondese realiza el Control de Salud Sexual sedebe realizar cada 6 meses un informe dela población bajo control, de acuerdo a lasinstrucciones del Gestor de Redes, quien a suvez deberá entregar los datos a la AutoridadRegional para la estadística sanitaria (Códigosanitario Párrafo II: De las enfermedadesvenéreas) 10 .Frecuencia mínima de exámenesExamenVDRL / RPRAg. Sup. HBGram directoCultivo TMPapanicolauTest de ELISA para VIHLa actividad clínica y el informe estadísticoes realizada por matrón (a) enfermero(a)-matrón(a) o por enfermero(a) capacitado(a)ActividadesControl de salud en trabajadoras sexualesmujeres• Orientación general respecto del controlde salud sexual.• Anamnesis con énfasis en la identifi caciónde factores de riesgo y derivaciónoportuna según corresponda.• Examen clínico general (piel, mucosas).• Examen clínico segmentario (boca ygarganta, mamas, palpación en buscade adenopatías inguinales, ano, vulva yvagina).• Especuloscopía y tacto vaginal.• Oferta de exámenes y consejería deacuerdo a la clínica o a exposición alriesgo 11 :- VDRL /RPR.- Cultivo cervical y vaginal.- Estudio de Clamydias y/o Mycoplasmas.- Estudio para gonococo ( Ej. ThayerMartín) cervical, anal y faríngeo.- Antígenos para Hepatitis B.- Test de ELISA para VIH.Frecuencia6 meses12 meses4 meses6 meses12 mesesSegún exposición al riesgo10Art.41: “Para las personas que se dedican al comercio sexual, se llevará una estadística sanitaria”.11Los exámenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la fi chaclínica. En el caso del Test de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea éstede aceptación o rechazo.página 38

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Se recomienda repetir exámenes segúnevaluación clínica.• Derivación a consulta de morbilidad.• Derivación a Consejería en gestión deriesgo ITS.• Orientación para la vida sexual en pareja(no cliente).• Educación Personalizada.• Entrega de condones.• Consejería en Salud Sexual yReproductiva.• Prescripción Control y Seguimiento demétodos de regulación de la fertilidad sicorresponde.• Establecer referencia y contrarreferenciacon los establecimientos de la red.• Registro en documentos vigentes: fi chaclínica, informe diario de actividades,estadística mensual.• Realizar censo cada 6 meses de lapoblación bajo control.Cobertura:100% de la demanda.Concentración: 6.Instrumento:Rendimiento:Hora profesional asignado.3 por hora.Control de Salud en trabajadores sexualeshombres• Orientación general respecto del controlde salud sexual.• Anamnesis con énfasis en la identifi caciónde factores de riesgo.• Examen clínico general.• Examen clínico segmentario (bocay garganta, palpación en busca deadenopatías inguinales, ano, pene ytestículos).• Oferta de exámenes y consejería deacuerdo a la clínica o a exposición alriesgo 12 :- VDRL /RPR.- Estudio de fl ujo uretral y anal sicorresponde.- Estudio de clamydias y/o mycoplasmas.- Estudio para gonococo (Ej. ThayerMartín) anal y faríngeo.- Test de ELISA para VIH.• Derivación consulta de morbilidad sicorresponde.Frecuencia mínima de exámenesExamenVDRL / RPRAg. Sup. HBGram directo uretralCultivo TMTest de ELISA para VIHFrecuencia6 meses12 meses4 meses6 mesesSegún exposición al riesgo12Los exámenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la fi chaclínica. En el caso del Test de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea éstede aceptación o rechazo.página 39

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Derivación a Consejería en gestión deriesgo en ITS.• Orientación para la vida sexual en pareja(no cliente).• Educación Personalizada.• Entrega de condones 13 .• Referencia y contrarreferencia con losestablecimientos de la red.• Registro en documentos vigentes: fi chaclínica, informe diario de actividades, estadísticamensual.• Realizar censo de población bajo controlcada 6 meses.Cobertura:100% de la demanda.Concentración: 6.Instrumento:Rendimiento:Hora profesional asignado.3 por hora.OBSERVACIÓN: La consulta y el control de salud sexual depersonas transexuales y travestís debe adecuarse a lasindicaciones entregadas de acuerdo al sexo del consultante,e incluir tanto su condición de transgéneras (o) como suorientación sexual como parte del proceso de consejería.13De preferencia extraresistentes y con lubricante adicional.página 40

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)5.- Atención a Víctimas de Violencia SexualLas Normas y Guía Clínica para laatención en servicios de urgencia de personasvíctimas de violencia sexual 14 establecen quelas personas atendidas por esta causa debenser evaluadas en estos establecimientos,donde se indicará de acuerdo a cada caso,el tratamiento profi láctico para evitar lasITS. En ese documento se recomienda,además, derivar a los centros de ETS,ahora UNACESS, para ser atendidas porprofesionales capacitados que puedanrealizar el seguimiento adecuado.Por lo anterior, la atención otorgadaen la UNACESS a personas que han sidovíctimas de violencia sexual debe apoyar laprimera atención recibida en los centros deurgencia.La atención de victimas de violencia sinatención de urgencia previa se orienta a:• La profi laxis, diagnóstico, tratamiento, yseguimiento clínico de las ITS cuandocorresponda.• Derivación a salud mental para atenciónespecializada y a otras especialidadesmédicas si procede.El examen médico debe ajustarse enforma rigurosa a los signos clínicos observadosy a los hallazgos objetivos. Deberá dejarconstancia de la conclusión clínica, sin afi rmaro califi car el delito, por si los antecedentesson requeridos como parte del peritaje.La infección por Gonorrea, Chlamydia,Tricomoniasis, Sífi lis y Vaginosis Bacterianapueden ser prevenidas con la administraciónde una asociación de antibióticos.Los criterios para decidir tipo deantibiótico y dosis son en base a la edad,posibilidad de un embarazo en la victima, yposibles alergias.14En el punto 3.2 de las Normas y Guía Clínica para la atención en servicios de urgencia de personas víctimas deviolencia sexual “Las medidas efectivas para prevenir una infección como consecuencia de la posible exposicióndurante la agresión sexual, tanto en hombres como mujeres, pueden ser diferida - evitando así la sobrecarga de indicacionesa la víctima en un primer momento - sólo si se tiene la seguridad de que la persona podrá acudir dentro delos dos 2 días siguientes a la atención de urgencia, a un Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual (CETS). Engeneral, se recomienda indicar el tratamiento y de todas maneras derivar a la persona al CETS del Servicio de Saludcorrespondiente que cuente con profesionales capacitados, métodos de apoyo diagnóstico y oferta de consejería ycontrol de seguimiento.página 41

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)PROFILAXIS DE ITS EN PERSONAS ADULTASCeftriaxona, 250 mg por inyección intramuscular, en dosis única.+Azitromicina, 1 g en dosis única, por vía oral (VO), o Doxiciclina, 100 mg VO,2 veces al dá durante 7 días.+Metronidazol (o Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis única.+Penicilina G Benzatínica, 2.4 millones de unidades, intramuscular.En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar comodroga alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15días.PROFILAXIS DE ITS EN EMBARAZADASCeftriaxona, 250 mg por inyección intramuscular, en dosis única.+Eritromicina, 500 mg por vía oral (VO) cada 6 horas durante 7 días.+Evitar el uso de Metronidazol, Secnidazol o Tinidazol en elprimer trimestre.+Penicilina G Benzatínica, 2.4 millones de unidades, intramuscular.En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar comodroga alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15días.página 42

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)PROFILAXIS DE ITS EN NIÑAS Y NIÑOS HASTA 12 AÑOSCeftriaxona, 20 a 80 mg por kg de peso, no sobrepasando los 250 mg IM endosis única.+Azitromicina 20 mg/kg. VO, en dosis única, dosis máxima 1 gramo. Unaalternativa es la Eritromicina, 50 mg/kg. VO cada 6 horas, durante 10 a 14 días(dosis máxima 2 g).+Metronidazol 15 mg/kg por 7 día VO, cada 8 horas, durante 7 días, (dosismáxima 2 g).+Penicilina G Benzatínica, 50.000 u/kg, en dosis única (dosis máxima de 2,4millones UI. Droga alternativa: en personas con historia de hipersensibilidad a lapenicilina, se puede utilizar Eritromicina (estearato) 50 mg/kg. VO cada 6 horas,durante 10 a 14 días (dosis máxima 2 g).Es importante recordar:La OFLOXACINA y otras QUINOLONAS estáncontraindicadas en niñas/os y adolescentes con un pesomenor de 45 kilos.Las QUINOLONAS y el TIANFENICOL estáncontraindicadas en las embarazadas.Cobertura:Concentración:Instrumento:Rendimiento:100% de la demanda.No especificada.Hora profesional asignado.2 por hora.página 43

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)ATENCIÓN COMPLEMENTARIA6.- Educación personalizadaLa educación personalizada es laactividad realizada por médico, matrón (a)enfermero(a)-matrón(a) o por enfermero(a)capacitado(a), que se desempeña en laUNACESS. Esta actividad se defi ne entérminos de la aplicación del Modeloeducativo en la prevención de las ITS. Sepuede realizar simultáneamente con laatención clínica.Modelo Educativo en la Prevenciónde las ITSLos objetivos principales de la educacióndel consultante sobre ITS son los siguientes:• Informar acerca de la infección quepresenta el o la consultante que acudea la UNACESS.• Prevenir la reinfección y la adquisiciónde otras ITS.• Cortar la cadena de transmisión.• Evitar las complicaciones de las ITS.Para cumplir con estos objetivos lasUNACESS deben instalar un modeloeducativo que produzca una sinergia entre eltratamiento y la prevención.El tratamiento farmacológico tienemás efectividad cuando se combina con laeducación del o la consultante. La entrega deinformación esencial motiva a éste a seguirlas recomendaciones terapéuticas y facilita latoma de decisiones sobre su salud.La educación del consultante sobre ITScontempla la prevención de la reinfecciónde la enfermedad actual y la prevención deinfecciones futuras, para lo cual promueveprácticas sexuales más seguras, de tal manerade que éste pueda acceder a un cambio decomportamiento orientado a las prácticassexuales de bajo riesgo.El dominio de conocimientos no garantizala prevención de las ITS. Es necesariocontextualizar la información y considerarel entorno biopsicosocial que constituye elmundo vida del consultante. En consecuencia,los y las profesionales que se desempeñan enlas UNACESS, deben desarrollar habilidadesque les permitan orientar a sus consultantes,respetando sus estilos de vida.Uno de los aspectos importantes enla educación del consultante es la entregade material gráfi co que complemente elcontenido verbal de la información entregada,y tenga un efecto didáctico y multiplicador(folletería).Finalmente es necesario compartir con elo la consultante las técnicas adecuadas parael uso correcto del condón, visualizando lasposibles difi cultades en la negociación deluso con la pareja.La aplicación del modelo educativocontempla las siguientes acciones:• Entregar información pertinenteacorde al entorno biopsicosocial del ola consultante.• Identifi car en conjunto con el o laconsultante el concepto de riesgo ygestión del riesgo.• Entregar material gráfi co de apoyo.• Realizar demostración del usocorrecto del condón y solicitarque el o la consultante realice lamisma demostración para verifi carcomprensión.página 44

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)7.- Consejería para la Gestión de Riesgo de ITSLa consejería es una forma deacompañamiento psicológico y social quese brinda en un momento de difi cultad ocrisis; es un espacio en el cual se facilita larefl exión, y se orienta a reconocer y modifi carcomportamientos de riesgo. Es un procesobreve, focalizado y dirigido, que se centraen las necesidades del o la consultante, y enel que se facilita que la persona tome suspropias decisiones, incorporando la entregade información atingente, veraz y completasobre el tema que se trabaja.La consejería para la gestión de riesgo deITS es una actividad desarrollada por un ouna profesional o técnico(a) capacitado(a).Protocolos de Consejería en ITSDe acuerdo con las necesidadesdetectadas durante la atención, se aplicaráun protocolo que considere al menos lossiguientes momentos:Cobertura:Concentración:Instrumento:Rendimiento:100% de la demanda.Según lo observado.Hora profesional o técnico paramédicos asignado.2 por hora.MOMENTOSMOMENTONº 1:Recepcióny acogidade el o laconsultante.PROTOCOLO DE CONSEJERÍA PARA LA GESTIÓN DE RIESGO DE ITSObjetivo :• Establecercontacto conel o laconsultante.Actividades• Saludo y presentación.• Preguntar el motivo deconsulta.• Explicar el sentidode la consejería y lascondiciones bajo lascuales se realiza.ObservacionesPoner énfasis en:• Si es primera consultaenfatizar el sentido dela consejería y en laconfi dencialidad.• Si ha recibido consejeríaprevia enfatizar el sentidode la nueva consulta.MOMENTONº 2:Indagación yregistro dedatos.• Indagarlos datosrelevantesque orientanla consejería.• Preguntar asertivamentelos aspectos relacionadoscon comportamientosexual y riesgo:- Nº parejas sexuales- Uso de condón• Formular preguntas queabran la conversación,permitiendo recabarinformación y clarifi car loque la persona dice.• Enfatizar en lopágina 45

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)MOMENTOSPROTOCOLO DE CONSEJERÍA PARA LA GESTIÓN DE RIESGO DE ITSObjetivo :Actividades- Consumo y/o abusode drogas y alcohol.- Concepto personalde riesgo.- Situación de violenciasexual.• Consignar en documentovigente la informaciónrelevante.Observacionesrelacionado con lainfección que originala consulta, si ésta sederiva de la consulta demorbilidad, u orientarlahacia la percepción deriesgo si ésta responde ala necesidad surgida desdela consulta o el control deSalud Sexual.MOMENTONº 3:Entrega deinformaciónpertinente• Informaracerca delas ITS enrelación a lagestión deriesgo.• Entregar informaciónacerca de la infecciónque origina la consulta, sicorresponde.• Compartir informacióngeneral sobre lasITS , sus formas detransmisión, prevencióny tratamiento con énfasisen las situaciones deriesgos expresadas porel o la consultante.• Reforzar conocimientosprevios y modifi carconocimientos errados.• Evaluar en conjunto conel o la consultante suhistoria y su proyectode vida, en relación a lapercepción de riesgo.• Explicar la importanciade cumplir eltratamiento, evitando laautomedicación.• Enfatizar la relación entreITS y VIH/SIDA.• Realizar consejería preexamen, si se oferta testpara VIH.• Hablar en términos clarosy precisos, cuidando deevaluar la comprensión porparte de el o la consultante,respetando su cultura,valores y creencias.• Si la consejería da origen a latoma del test VIH, enfatizarque la certeza del resultadodepende de la fecha deexposición al riesgo.página 46

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)MOMENTOSPROTOCOLO DE CONSEJERÍA PARA LA GESTIÓN DE RIESGO DE ITSObjetivo : ActividadesObservaciones• Informar sobre medidasde prevención yentregar material gráfi copertinente.• Explicar los benefi cios deluso correcto del condón.• Facilitar el reconocimientode las responsabilidadesindividuales en elautocuidado y lasposibilidades de superarlos problemas.• Revisar con el ola consultante, sicorresponde, el efectodel alcohol y las drogasen las alteraciones para lapercepción de riesgo y lacapacidad de autocuidado.• Evaluar y recomendarotras prácticas de sexomás seguro.• Estimular la autoestimay la confi anza de el o laconsultante.• Destacar la importanciade romper la cadena detransmisión con su(s)pareja(s) para lo cualse recomienda laasistencia de ésta acontrol.MOMENTONº 4:Síntesis• Sintetizarlos temasdiscutidos.• Reforzar ideas fuerza entorno a la prevención,tratamiento y control.• Incentivar la realizaciónde preguntas.• Clarifi car conceptosconfusos y aclaración dedudas.• Enfatizar acerca de laconfi dencialidad de laconsejería recién realizaday de las posteriores siprocede.página 47

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)MOMENTOSPROTOCOLO DE CONSEJERÍA PARA LA GESTIÓN DE RIESGO DE ITSObjetivo :Actividades• Acuerdos tomados enconjunto.• Señalar los mecanismosadministrativos quese deben seguir parafacilitar la asistencia acontrol.• Dar citación para elpróximo control si lascondiciones lo permiten.• Realizar derivación aotras unidades si fuerenecesario.• Registro de las laboresrealizadas.Observacionespágina 48

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)8.- Consejería Pre y Post Test de Elisa para VIHEs la consejería que se realizafundamentalmente orientada a la solicituddel Test de ELISA para el VIH y la entrega desu resultado.Las recomendaciones que indicancómo se realiza esta actividad se encuentrapublicada en “Guías para la consejería;Modelo de consejería en salud sexual yreproductiva con énfasis en la prevenciónprimaria del VIH/SIDA y las ETS”. (Ministeriode Salud, Comisión Nacional del Sida, Enero2007).9.- Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual(es)Tal como lo señala el protocolo deconsejería, para la gestión de riesgo de ITSmomento III, se debe conversar con el o laconsultante la importancia de que su o susparejas/ contactos sexuales también recibantratamiento. La atención de los contactossexuales tiene el propósito de romper lacadena de transmisión de las ITS.Entre otras cosas, es importante considerarque en el caso de los o las consultantesque declaran tener una pareja única,el conocimiento y diagnóstico de una ITSes especialmente impactante cuando porprimera vez se plantea la posibilidad que sucompañero(a) puede tener o haber tenidootros contactos sexuales.Asimismo, cuando las personas tienenideas erróneas acerca de las causas de las ITS,pueden reaccionar de diferentes formas.La atención a la pareja debeconsiderar el principio deconfidencialidad y el caráctervoluntario, es decir, no debe serobligatoria.Nunca se forzará la divulgación de lainformación sobre sus contactos sexuales,y los datos sobre su identidad serán delconocimiento exclusivo del equipo que loatiende.Esta situación está estipulada en elReglamento sobre Infecciones de TransmisiónSexual 15 y en las normas de la Ley N° 19.628,sobre protección de la vida privada en loconcerniente a datos de carácter personal, y15Artículo Nº 6: Todos los antecedentes y documentos relacionados con la notifi cación e investigación epidemiológicade las infecciones de transmisión sexual, serán estrictamente confi denciales, de conformidad con las normas de laLey N° 19.628 sobre protección de la vida privada en lo concerniente a datos de carácter personal, y con el debidoresguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadísticoestablecido en la ley N° 17.374, obligación que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo. Dichosantecedentes sólo serán entregados a requerimiento del interesado o de la autoridad judicial.página 49

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)con el debido resguardo por parte de losfuncionarios que tengan acceso a ellos delsecreto profesional y del secreto estadísticoestablecido en la Ley N°17.374, obligaciónque no cesa por haber terminado susactividades en ese campo.Para intervenir en la cadena de transmisiónde las ITS, la atención del o la consultantedebe considerar:• Tratamiento a todas las parejas sexualesde el o la consultante.• Tratamiento de las mismas ITS quepresenta el o la consultante, aúncuando el o la pareja no tenga signosde ellas.Metodologías para facilitarla comunicación a la pareja y laderivación para la atención.I. Referencia por el o la consultanteEl o la consultante asume la responsabilidadde ponerse en contacto con sus parejassexuales y pedirles que soliciten atención.Existen innumerables razones por lasque no quieren o no pueden hablar de lasITS con su pareja/ contacto. En estos casos, elprofesional de la salud tiene la responsabilidadde facilitar la búsqueda y decisión de la formade abordar este tema.a) Una posibilidad es que el o la consultanteexplique a su o sus contactossexuales, en forma directa, la ITS diagnosticaday la necesidad de tratamientopara la misma.b) Otra alternativa es que el o laconsultante invite a su pareja al lugardonde se está atendiendo. En caso deque el o la consultante desee que suo sus parejas asistan solas, se le puedeentregar una citación de referencia a launidad. En ambos casos la explicacióndel diagnóstico y tratamiento seráentregada por el equipo tratante.II. Referencia ProfesionalEl o la consultante NO asume la responsabilidadde ponerse en contacto consus parejas/contactos sexuales y pedirles quesoliciten atención, sino que deja esta responsabilidaden el equipo que lo atiende.El personal de salud que realizará lacitación de personas dadas como contactodebe estar capacitada para contactar a la olas parejas sexuales de los o las consultantes.Esta decisión debe tener un consentimientoinformado por el o la consultante(caso índice) en la fi cha, de manera que sepuedan llevar a cabo los siguientes procedimientos:a) Uno de los miembros del equipo sepone en contacto con las parejas referidaspor el o la consultante de ITS.Puede ser el mismo profesional queatendió y trató al paciente originalmente,u otra persona que desempeñauna función especial en relación con labúsqueda y atención de los contactossexuales. El profesional de la salud esquien pide a la o las parejas que vayanal establecimiento en busca de tratamiento.b) El contacto puede ser vía telefónica omediante citación al establecimientoen carta certifi cada.página 50

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Dado que la referencia profesionaltiene un costo demasiado alto, y porquese puede entender como un atentado a laconfi dencialidad de la atención, la opciónmás práctica es la referencia por el paciente.Este es el método que recomienda laOrganización Mundial de la Salud.En algunos casos puede ser necesariocompartir la información con otras unidades.Por ejemplo si se diagnostica una ITS a unaconsultante en una unidad de atenciónprenatal, su pareja probablemente se atiendaen un lugar diferente. Sería importante,por lo tanto, que el personal de salud estécoordinado en estos aspectos y que existaun fl ujograma claro de la atención.10.- CapacitaciónInterna:Dirigida hacia el equipo de salud que sedesempeña al interior de la UNACESS. Estacapacitación deberá ser supervisada por laMatrona o Enfermera coordinadora de launidad.Externa:Dirigida a los equipos de APS yotros servicios de atención hospitalariaespecialmente Maternidad, Neonatología,Pediatría, Urología y Servicios de Urgencia.También dice relación con la colaboracióndocente en convenios con Universidades eInstitutos afi nes.El personal de la UNACESS debecolaborar técnicamente en los Programasde Capacitación y formación, Campañas yProyectos emanados y coordinados desde laAutoridad Sanitaria Regional.11.- Otras actividadesRealizar investigación clínica, epidemiológica, sociológica y comportamental en temasrelacionados con ITS.página 51

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Recursos HumanosSe recomienda destinar personal en formaprioritaria o exclusiva para la UNACESS enlas siguientes funciones:1. Encargado(a) de la Unidad de Atencióny Control de Salud Sexual2. Médico(a) tratante3. Coordinador(a) de la Unidad deAtención y Control de Salud Sexual4. Matrón(a), Enfermero(a)-matrón(a)o enfermero(a) tratante5. Técnico paramédico(a)6. Administrativo(a)Encargado de la UNACESSMédico cirujano con experiencia enSalud Pública. De preferencia especialistaen Dermatología y Venéreas, a faltade este especialista puede ser médicoGineco-Obstetra, Urólogo o InternistaInfectólogo. Depende del Jefe del Centro deresponsabilidad donde funcione la Unidad.Funciones• Es el responsable técnico de las actividadesque realice la Unidad, organizando ycoordinando con quien corresponda enel Centro donde funcione la UNACESS ,los recursos para el cumplimiento de susobjetivos.• Programación de las actividades enconjunto con profesional coordinador dela UNACESS.• Evaluación de la programación.Médico TratanteMédico cirujano de preferenciaespecialista en Dermatología y Venéreas, afalta de este especialista puede ser médicoGineco-Obstetra, Internista Infectólogo oUrólogo capacitado en ITS. Depende delEncargado de la UNACESS.Funciones• Atención directa:- Consulta y Control de morbilidad enITS- Consejería• Notifi cación de casos confi rmados• Participación en docencia e investigación• Colaboración con el médico encargado yprofesional coordinador de la UNACESSCoordinador(a) de la UNACESSProfesional matrón(a), enfermero(a)-matrón(a) o enfermero(a) con experienciaen Salud Pública, administración de salud,con conocimientos de ITS y capacitado enConsejería. Depende del Médico Encargadode la UNACESS.Funciones• Participación en la Programación de lasactividades de la unidad en coordinacióncon Encargado(a) de las ITS del Serviciode Salud de la Red Asistencial.• Coordinación con Equipos de Salud de laRed Asistencial.• Coordinar sistemas de notifi cación decasos de ITS y registros de atención de laUnidad.• Coordinación con Farmacia por stock dearsenal farmacológico y de condones.• Coordinación con Laboratorio paragarantizar acceso y oportunidaddiagnóstica de los resultados locales y deconfi rmación del ISP.página 52

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Coordinación de referencias ycontrarreferencias.• Realizar el censo de la población bajocontrol del Control de Salud Sexual deacuerdo a instrucciones del Gestor deRedes.• Actividades administrativas.• Participación en docencia e investigación.Profesional Tratante (no médico)Profesional matrón(a), enfermero(a)-matrón(a) o enfermero(a) capacitado enITS y consejería.Depende del profesional coordinador de laUNACESSFunciones• Atención directa:- Consulta de salud sexual- Controles de salud sexual- Consejería- Manejo de parejas- Educación individual y /o grupal• Docencia e Investigación• Labores administrativas y funcionesdelegadasTécnico ParamédicoTécnico Paramédico capacitado en ITS.Depende del profesional Coordinador(a) dela UNACESS.Funciones• Apoyo en las actividades asistenciales yadministrativas de la UNACESS• Recepción de pacientes• Mantención y organización de registrosclínicos, epidemiológicos y de notifi cación• Funciones asignadasAdministrativo(a) de la UNACESSAdministrativo con conocimientos decomputación, capacitado en manejo deinformación y confi dencialidad de los datos.Depende del profesional Coordinador(a) dela UNACESS.Funciones• Apoyo en las actividades administrativasde la UNACESS.• Mantención y organización de registrosclínicos, epidemiológicos y de notifi cación.• Labores propias de Secretariadopágina 53

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Recursos FísicosLa UNACESS debe contar con una plantafísica, mobiliario y equipamiento adecuadopara el desempeño de sus funciones.Las actividades de la UNACESS se puedendesarrollar en un recinto exclusivo para estosfi nes o compartir áreas y recursos físicoscon otras Unidades, debiendo privilegiarsealgunas funciones y recursos para utilizaciónexclusiva de la UNACESS como son:• la ofi cina de recepción de pacientes• sistema de registro y fi chero• arsenal farmacológico y condones.Planta Física Básica1. Sala recepción de PacientesAdecuada para entrevista privada, registroy admisión a las actividades de la UNACESS.Debe tener fácil acceso a los registros ycomunicación con el equipo de profesionalesde la Unidad.Dimensiones: Mínimo 6 m 2Equipamiento:• Escritorio 70 x 120 cm• 4 sillas con respaldo• 1 kardex con 4 cajones 45 x 70 x 130 cm• 1 estante con llave 90 x 35 x 146 cm• 1 papelero2. Box de Atención MédicaAdecuado para realizar examen físicoy ginecológico, con condiciones de buenailuminación y privacidad. Características yequipamiento similares a box de atenciónginecológica.Dimensiones: Mínimo 12 m 2Equipamiento:• Mesa ginecológica con bandeja y escabel60 x 190 x 90 cm y/o mesa de examenarticulada con estribos• 1 Piso giratorio• 1 Lámpara tipo Burton• 1 Escritorio clínico con 2 cajones• 2 Sillas• 1 Biombo de 3 cuerpos• 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave• 1 Balde pedal• 1 Perchero• 1 Estante con 2 niveles contiguo alavamanos• 1 Papelero• 1 Recipiente con tapa acero inoxidable3. Box de Atención paramatrón(a),enfermero(a)-matrón(a) oenfermero(a)Adecuado para realizar examen físicoy ginecológico, con condiciones de buenailuminación y privacidad. Características yequipamiento similares a box de atenciónginecológica de establecimientos de atenciónprimaria.Dimensiones: Mínimo 12 m 2Equipamiento:• Mesa ginecológica con bandeja y escabel60 x 190 x 90 cm y/o mesa de examenarticulada con estribospágina 54

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• 1 Piso giratorio• 1 Lámpara tipo Burton• 1 Escritorio clínico con 2 cajones• 2 Sillas• 1 Biombo de 3 cuerpos• 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave• 1 Balde pedal• 1 Perchero• 1 Estante con 2 niveles contiguo alavamanos• 1 Papelero• 1 Recipiente con tapa acero inoxidable• 1 Pesa adulto• 1 Esfi ngomanómetro• 1 FonendoscopioInstrumental(modifi car de acuerdo a demanda local)• 40 espéculos vaginales medianos• 5 espéculos vaginales grandes• 2 espéculos vaginales pequeños• 2 espéculos virginales• 2 anoscopios• 2 Pinzas anatómicas de 25 cms.4. Sala de Tratamiento y Toma deExamenesDimensiones: Mínimo 12 m 2Equipamiento:• 1 Camilla• 1 Escabel• 1 Mesa Toma de Exámenes• 1 Piso Giratorio• 1 Pesa de Adulto• 1 Balde a Pedal• 1 Contenedor para eliminación dematerial biológico contaminado• 1 Esfi ngomanómetro• 1 Fonendoscopio• 1 Percha• 1 Estante con 2 niveles contiguo allavamanos• 1 Papelero• 1 Dispensador de Jabón• 1 Dispensador de Papel Torch5. Sala de EducaciónAdecuada para realizar sesiones educativasgrupales dedicadas a los consultantes dela UNACESS, y/o funcionarios del Servicio.Dimensiones: Mínimo 25 m 2 , de acuerdoa disponibilidadEquipamiento:• 1 Mesa• Sillas (mínimo 10)• Pizarra blanca• Equipos de apoyo audiovisual- Retroproyectora- Televisor 20”- Videograbador y/o proyectormultimedia• Dildo 16 y condones16Artículo con forma de pene que se utiliza para enseñar el uso correcto del condón.página 55

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)6. Insumos Básicos• Materiales de aseo y escritorio• Materiales de toma de muestra yexamen:- Jeringas, tubos de toma de muestra,ligadura- Porta, cubreobjeto- Tórulas de algodón- Guantes de examen de procedimiento• Impresos:- Ficha Clínica de Infecciones deTransmisión Sexual- Ficha de Control de Salud Sexual- Carné de Control de Salud Sexual- Folletería- Informe diario de actividadespágina 56

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)LaboratorioLa UNACESS debe disponer de losexámenes de laboratorio necesarios parael estudio, diagnóstico y seguimiento delos casos de ITS. Esto puede realizarse conel procesamiento de los exámenes en laUNACESS o bien en otro recinto, siempreque permita contar con los resultados enforma oportuna para la toma de decisionesen estas infecciones.Todo consultante con sospecha oconfi rmación de una ITS debe considerarsecomo un caso con mayor probabilidadde haber contraído cualquier otra ITS,independientemente de la que origina suconsulta, por lo tanto se le deben ofertar losexámenes básicos que contempla la Consultade Salud Sexual.Los exámenes básicos de laboratorio quedebe tener disponible la UNACESS son:EXAMENES BÁSICOSSEROLOGÍA PARA SÍFILISMICROSCOPÍA PARA TREPONEMASEROLOGÍA PARA VIHBACTERIOLOGÍA PARA DETECCIÓNGONORREAESTUDIO DE FLUJO DIRECTOESTUDIO CHLAMYDIAANTIGENO DE SUPERFICIEPARA HEPATITIS B1. Serología para SífilisI. Pruebas no treponémicas:a) VDRL (VENEREAL DISEASERESEARCH LABORATORY)Este procedimiento corresponde a unareacción antígeno-anticuerpo. Es la técnica Notreponémica estándar, se realiza en una láminade vidrio con círculos de 14 mm de diámetro,utiliza una suspensión de antígeno, que seprepara diariamente, y que está compuestopor cardiolipina, lecitina, colesterol en alcoholabsoluto. Se lee al microscopio con aumento100x. Es la técnica que se utiliza para monitoreartratamiento.El examen VDRL mide anticuerposIgM e IgG del material lipoidal liberado de lascélulas huésped dañadas, así como material,semejante a lipoproteína y posiblementecardiolipina, liberado desde los treponemas.Los anticuerpos antilipoidales son anticuerposque se producen no sólo como consecuenciade la sífi lis y de otras enfermedadestreponémicas, sino también en respuesta aenfermedades de naturaleza aguda y crónicaen las cuales se produce daño de los tejidos.La técnica VDRL permite el análisiscualitativo y cuantitativo de las muestras desuero y líquido cefalorraquídeo. Se utilizacomo monitor del tratamiento por ser elprimer examen que baja los títulos despuésdel tratamiento.Las diluciones de suero que se analizanson: sin diluir, reactivo débil ambas equivalena dilución 1:1. Las diluciones continúan enprogresión geométrica, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32,1:64, 1:128, 1:256 o más.Normalmente el resultado debieraser no reactivob) RPR (RAPID PLASMA REAGIN)Este procedimiento corresponde apágina 57

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)una reacción antígeno-anticuerpo. Es unatécnica que se realiza en una tarjeta concubierta plástica, en la cual se coloca suero ysuspensión de antígeno, se rota a 100 r.p.m.durante 8 minutos y se lee a ojo desnudo.El examen RPR mide anticuerpos IgG eIgM producidos en respuesta al material lipoidalliberado desde las células dañadas delhuésped, así como en respuesta a material parecidoa proteínas, liberado desde los treponemas.Los anticuerpos antilipoidales son anticuerposproducidos, no sólo por sífi lis y otrasenfermedades treponémicas sino también enrespuesta a enfermedades no treponémicas,agudas o crónicas, en las cuales hay daño delos tejidos. Si hay presencia de anticuerpos,éstos se combinan con las partículas lipídicasdel antígeno produciendo aglutinación. Laspartículas del carbón coaglutinan con los anticuerposy se presentan como grumos negrossobre el fondo blanco de la tarjeta. Si no hayanticuerpos presentes se observa un colorgris uniforme, un punto negro o una cola dehumo.Se emplea en circunstancias en quees necesario analizar con rapidez un grannúmero de muestras, para identifi car yseleccionar aquellas que requieren unestudio serológico posterior, o bien paraanalizar un número reducido de muestrascon mejor aprovechamiento de los reactivosy del personal.Cuando se utiliza esta prueba se debenseleccionar todas las muestras que tengancualquier grado de reactividad para analizarlasy cuantifi carlas por medio de la reacción deVDRL en lámina.La técnica de RPR se emplea comotécnica de “screening” (tamizaje). Un examenno treponémico reactivo, sin otra evidenciade sífi lis, no confi rma una infección por sífi lis.Informe en suero:Los informes de los resultados sonReactivo o No Reactivo.Todo RPR Reactivo debe ser cuantifi cadopor el examen VDRLII. Pruebas treponémicas:a) FTA-Abs (FLUORESCENTTREPONEMAL ANTIBODYABSORPTION)Es una técnica de anticuerposfl uorescentes indirecta empleada comoexamen confi rmatorio de sífi lis, que empleael Treponema pallidum como antígeno.Este examen se realiza en centros dereferencia de la Red Asistencial (ISP).El FTA-Abs, es un examen cualitativoque se positiviza una vez en contacto conel Treponema pallidum y permanece asípor toda la vida. Por lo tanto no sirve para elseguimiento del paciente.B) MHA-TP(MICROHEMAGLUTINATION ASSAYFOR ANTIBODY TO TREPONEMAPALLIDUM)Es una técnica de hemoaglutinaciónpasiva basada en la aglutinación de eritrocitossensibilizados con el antígeno de Treponemapallidum por los anticuerpos presentes en elsuero del paciente. Se emplea como examenconfi rmatorio, pero es menos sensible en laetapa precoz y en la tardía de la enfermedadque el FTA-Abs.Por su costo-efectividad es recomendableque este examen se realice en los laboratoriosregionales de la Red Asistencial.página 58

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOSEXÁMENES SEROLÓGICOS PARA SÍFILISSensibilidad (%) según etapa clínicaExamen Primaria Secundaria Latente precoz Latente tardíaVDRL 80 (70-87) 100 80 (71-100) 71 (37-94)RPR 86 (81-100) 100 80 (53-100) 73 (36-96)FTA-Abs 98 (93-100) 100 100 96MHA-TP 82 (69-90) 100 100 94Fuente: CDC (Center for Disease Control, Atlanta, USA) * entre paréntesis resultados variables reportados.Especificidad (%)Examen %VDRL 98RPR 98FTA-Abs 99MHA-TP 99Fuente: CDC (Center for Disease Control, Atlanta, USA)El tiempo máximo de respuesta de losexámenes, desde el momento en que sonsolicitados en la UNACESS, hasta que secuenta con el resultado es de 7 días. Se puedehacer excepción en los Test treponémicos(FTA-Abs y MHA-TP), en los que el tiempopuede ser de 15 días como máximo.2. Microscopía directa paratreponemaa) MICROSCOPÍA DE CAMPOOSCUROExamen de confirmación que consiste en laobservación, con microscopio de campo oscuro,de exudado de las lesiones, en búsqueda deespiroquetas móviles características.Se puede identifi car este agente etiológicoaún antes que se detecten los anticuerpos.Es un método que ofrece un diagnósticoinstantáneo de la sífi lis en las etapas primariay secundaria cuando las lesiones son húmedas.Sin embargo, para obtener resultadosconfi ables se requieren condiciones técnicasapropiadas y un personal entrenado. En algunoscasos, cuando la muestra es extraída deuna lesión en mucosa bucal o balanoprepucial,pueden presentarse falsos positivos por lapresencia de espiroquetas saprófi tas, exceptoen recién nacidos.El examen tiene una baja sensibilidad(20%) y depende en gran medida de ladestreza del examinador.página 59

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)b) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTAPARA TREPONEMA (IFD)Examen de anticuerpo fl uorescentedirecto (IFD). Las muestras clínicas secolorean con suero anti treponema marcadocon fl uoresceína y se examina en microscopiode inmunofl uorescencia.El IFD elimina los falsos positivosocasionados por la presencia de espiroquetassaprófi tas.3. Serología para VIHTest de ELISA (Enzyme-LinkedImmunosorbent Assay.)Este nombre se utiliza para designar atodos los métodos o ensayos inmunoenzimáticosque permiten la detección de anticuerposanti VIH. Los ensayos se diferencianentre sí, por la capacidad de detección delas distintas inmunoglobulinas (IgM- IgG) y deantígeno p24.Aunque estos métodos son muy sensibles,pueden tener resultados falsos positivos,por lo que se indica, que toda muestra reactivadebe ser confi rmada por métodos másespecífi cos en el Laboratorio de Referenciadel ISP.4. Bacteriologíaa) TINCIÓN DE GRAMEsta es una técnica que permite eldiagnóstico rápido de microorganismos presentesen fl uidos corporales. La diferentecoloración que adquieren las bacterias grampositivasse basa en el menor contenido delípidos de la pared celular y en la reducidapermeabilidad a los solventes de estos microorganismos,en comparación con losgramnegativos. Las bacterias grampositivasse tiñen violeta, mientras que las gramnegativasse tiñen rosadas.La tinción de Gram ayuda a determinarrápidamente las características morfológicasde las bacterias, siendo de utilidad en laidentifi cación de las infecciones por Neisseriagonorrhoeae en hombres. En los casos deuretritis no gonocócica en el hombre es útilla visualización de polimorfo nucleares enausencia de bacterias.En la mujer este examen tiene bajorendimiento en gonorrea, por lo cual nose recomienda hacer diagnóstico por estemétodo. Sin embargo es muy útil para eldiagnóstico de vaginosis bacteriana.Técnica de toma de muestra:Ver anexo 1b) CULTIVO CORRIENTEEs un examen de laboratorio queimplica tomar muestras de secrecioneslocalizadas en la faringe, la uretra o tractogenital y utilizarlas para aislar e identifi carel o los microorganismos causantes de unainfección.Técnica de toma de muestra:Ver anexo 1c) CULTIVO PARA NEISSERIAGONORRHOEAEAunque el cultivo de Neisseriagonorrhoeae es difícil, por los muchosfactores que intervienen en el proceso (tomade muestra, transporte, medio de cultivo),página 60

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)éste es posible en medios muy selectivos(Thayer Martin o NYC).Este cultivo se utiliza principalmente comouna prueba de confi rmación diagnóstica,ya que sólo crece N. gonorrhoeae y N.meningitidis. La diferencia entre las especiesse realiza con diferentes técnicas.Este examen debe realizarse ante sospechade gonorrea en la mujer.Técnica de toma de muestra:Ver anexo 15. Estudio de Flujo DirectoEs un examen de laboratorio que se basaen el análisis al microscopio, es de utilidadcuando se requiere de un diagnóstico rápidodel agente causal por observación directa. Esútil para el diagnóstico de tricomonas.Técnica de toma de muestra:Ver anexo 16. Estudio de ChlamydiaEs un examen orientado a realizar diagnósticode infección por Chlamydia trachomatis.Para su realización se requiere de unmicroscopio de inmunofl uorescencia, reactivos(Kit con anticuerpos monoclonales paraChlamydia trachomatis y Aceite de inmersiónpara microscopio de inmunofl uorescencia) ypersonal capacitado. La técnica consiste encolocar la muestra en contacto con anticuerposmonoclonales específi cos contra Chlamydiatrachomatis, marcados con isotiocianatode fl uoresceína.Es una técnica útil para analizarmuestras de secreción uretral, secreciónendocervical, secreción conjuntival y aspiradonasofaríngeo.Técnica de toma de muestra:Ver anexo 17. Antígeno de Superficie paraHepatitis BEs un examen orientado a realizardiagnóstico de portadores de la infecciónpor el Virus de la hepatitis B.Las técnicas más utilizadas son deltipo ELISAs específi cas para la detecciónde antígeno de superfi cie de la HepatitisB (HBsAg). Estas técnicas de tamizaje serecomienda confi rmarlas con técnicassuplementarias.página 61

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Arsenal FarmacológicoLa UNACESS debe contar con unarsenal farmacológico propio para el manejode patologías específi cas. El Jefe de Farmaciadel Hospital respectivo es el responsable demantener el stock y llevar un registro deestos fármacos.FÁRMACOFORMA FARMACÉUTICAPenicilina Benzatina 2.400.000 unidadesFrasco ampollaPenicilina Benzatina 1.200.000 unidadesFrasco ampollaCiprofl oxacino 500 mg.ComprimidosDoxiciclina 200 mg.ComprimidosDoxiciclina 100 mgComprimidosEritromicina 500 mg.ComprimidosTetraciclina 250 mg.CápsulasCeftriaxona 1 gr.Frasco ampollaMetronidazol 500 mg.ÓvulosMetronidazol 250 mg.ComprimidosFluconazol 150 mg.CápsulasBifonazol 1%CremaItraconazol 100 mg.CápsulasTinidazol 1 gr.ComprimidosClotrimazol 100 mg.ÓvulosClotrimazol 500 mg.ÓvulosAzitromicina 500 mg.Cápsulas o comprimidosAciclovir 200 mg.ComprimidosAciclovir 400 mg.ComprimidosValaciclovir 500 mg.ComprimidosClindamicina 100 mg.ÓvulosCotrimoxazol forteComprimidosPodofi lino Solución entre el 25% y 45%Ácido TricloroacéticoSolución acuosa a saturaciónAgua DestiladaAmpollas de 5 ccBicarbonato de SodioSolución acuosa 2/3 molarMantención de stockEl stock de cada uno de estos fármacosdebe ser defi nido localmente así comotambién el “stock crítico”, que es la cantidadmínima de cada fármaco que se debe teneren existencia. Estas cantidades se determinanlocalmente de acuerdo al volumen y perfi lde consulta que atienda la UNACESS,considerando los tiempos involucrados enla reposición de cada producto.En cualquier situación se debe asegurarel despacho inmediato de los fármacosindicados a cada consultante.página 62

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)CondonesEl uso correcto de condones es una delas formas más efi caces para disminuir elriesgo de transmitir una ITS por vía sexual,ya que impiden el paso de la mayoría de lasbacterias y virus.Las UNACESS y los establecimientosde la APS que atienden ITS deben disponerde condones para OFRECER a todos losconsultantes.La entrega de condones de maneragratuita desde el Ministerio de Salud en elámbito de la atención clínica, es en apoyoa la decisión preventiva que tome el o laconsultante de manera libre e informada,por lo que siempre debe ir acompañada deuna consejería, de entrega de información, oen el marco de una actividad educativa, quecomplemente la atención clínica brindada.El cálculo de la cantidad de condonesque se envía a cada establecimiento, serealiza sobre la base de datos entregada porcada Servicio de Salud y en relación a laatención clínica otorgada, correspondienteal promedio mensual de consultas nuevas yrepetidas de ITS, y al número de personasasistentes mensualmente a Control de SaludSexual.Es importante que exista claridad quela entrega de condones en la atenciónclínica es sólo un apoyo a la decisiónpreventiva del usuario y a laadherencia en su uso. En ningún casopretende cubrir el total de las necesidadesde condones que puede tener el o laconsultante. Por este motivo, es fundamentalreforzar la educación y motivación para elautocuidado en todas las oportunidades dedialogo entre el personal de salud y el o laconsultante, que lo apoye en la búsquedade condones en otros lugares, incluyendoel comercio establecido. Este diálogo yorientación debe considerar las difi cultadesque puede tener el o la consultante paraacceder a condones en otros lugares, inclusoen la compra directa (vergüenza, lenguaje,privacidad).Para la entrega de condones en lasactividades programadas relacionadas conlas ITS es necesario considerar algunosaspectos específi cos con relación al tipo deconsulta, patología diagnosticada y personascon resultados negativos pero que declaranconductas sexuales de riesgo.Se debe disponer de la entrega decondones mensuales a:• Todos los ingresos nuevos con diagnósticode una ITS y a los controles posteriores,mientras dure el periodo transmisible dela infección. Esto incluye la disponibilidadde condones para entrega mensual a losconsultantes con lesiones de condilomasacuminados que persisten en el tiempoy acuden a tratamiento y control.Cantidad Mensual: 16 condonesextraresistentes con lubricanteadicional (2 cajas de 8 unidadescada una).• Todos los consultantes con un diagnósticonegativo que declaren conductas depágina 63

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)riesgo y decidan utilizarlo como medidapreventiva. Cantidad Mensual: 8condones extraresistentes conlubricante adicional (1 caja de 8unidades).• Todas las personas que ejercen elcomercio sexual, que se encuentrenasistiendo al control de salud sexual.Cantidad Mensual: 32 condonesextraresistentes con lubricanteadicional (4 cajas de 8 unidadescada una). En este caso es necesarioreforzar la educación y motivación paraque las(los) trabajadoras(res) sexualesasuman la compra directa de los condonescomo parte de su autocuidado. Para laspersonas transgéneras se estimulará eluso por parte de la trabajadora sexual yel cliente.• Las mujeres que presentan ITS duranteel embarazo. Cantidad Mensual: 16condones extraresistentes (2cajas de 8 unidades cada una).CARACTERÍSTICASLongitudAnchoPesoEspesor de la ParedLubricanteDuración o vencimientoCalidadNo menor de 16 centímetrosSin estirar 4,4 a 5,6 cm (circunferencia)1,11 a 1,7 gramos0.09 a 0.1 mm.A base de agua, sin espermicidaDe 3 a 5 añosCon control de calidad del país de origen, Normainternacional ISO 9002 y la Norma Chilena NCh2224/1 a 2224/9, de cada lote, con certifi cacióndel ISP o de organismos debidamente autorizadospor éste. Podrán ser de marca reconocida en elmercado nacional.página 64

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Cálculo de la cantidad necesaria decondones.La estimación de las cantidades de condonesrequeridas debe considerar, de serposible, datos derivados de los diferentes canalesde distribución existentes, a fi n de noduplicar esfuerzos y prevenir omisiones.Al llevarse a cabo campañas masivaso focalizadas de promoción del uso delpreservativo, el cálculo de necesidadesdeberá considerar no sólo las necesidadesactuales de la población usuaria y de otrasactividades de prevención, sino también lasatisfacción de la posible demanda creadapor las nuevas actividades.Mantención de stockEl “stock crítico” es la cantidad mínimade condones que debe tener cada establecimientopara responder a la demanda en unperíodo determinado.Esta cantidad y el período de tiempodebe ser defi nido localmente en conjuntocon el gestor de redes correspondiente.Las cantidades se determinan de acuerdoal volumen y perfi l de consulta que atiendala UNACESS, considerando los tiemposinvolucrados en la reposición de éstos.La revisión de los planes parapromover el uso de condonesrequiere:‣ Coordinación institucional internaentre quienes tienen a su cargo lapromoción, adquisición y distribución.‣ Revisión de la planifi cación de actividadesy proyectos.página 65

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Manejo Clínico y Terapéutico deInfecciones de Transmisión SexualSífilisLa Sífi lis es una enfermedad sistémicacausada por el Treponema pallidum, bacilogram negativo largo, delgado y enrollado enforma helicoidal, espiral o en sacacorchos.La infección natural es exclusiva del serhumano.La Sífi lis ha sido dividida en etapaprecoz y tardía, cuyo límite se sitúaconvencionalmente en un (1) año. Estadivisión tiene importancia epidemiológicapor la posibilidad de transmisión de laenfermedad. Las lesiones cutáneo mucosasde las formas precoces son contagiosas ylas manifestaciones de las formas tardías nolo son. Siempre deben realizarse esfuerzosen precisar la etapa clínica para determinartratamiento correcto, pronóstico yseguimiento correspondiente.La evolución natural de la enfermedadtiene un curso variable en diferentespacientes, un tercio de los infectadosevolucionan espontáneamente hacia larecuperación total sin tratamiento, untercio permanece en etapas latentes de laenfermedad que se evidencia solamentecon test serológicos reactivos y en el terciorestante, la enfermedad evoluciona hacia laetapa destructiva (Sífi lis Terciaria).Clasificación general de los estados de laSífilisSífilis Precoz- Sífi lis Primaria- Sífi lis Secundaria- Sífi lis Latente PrecozSífilis tardía- Sífi lis Latente Tardía- Sífi lis TerciariaSífilis congénita- Sífi lis congénita precoz- Sífi lis congénita latente- Sífi lis congénita tardíapágina 66

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)1. DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILISEl diagnóstico de Sífi lis es el resultadode la correlación entre la clínica, losexámenes de laboratorio y los antecedentesepidemiológicos.Exámenes de apoyo diagnóstico:(ver capítulo Laboratorio de estasNormas)Serología de la Sífi lis:Pruebas no treponémicas: VDRL /RPRCorresponden a exámenes realizadoscon antígenos no derivados del Treponemapallidum. Se usan como técnicas de tamizajediagnóstico y seguimiento.Originalmente la técnica de RPR erasólo cualitativa y el VDRL cuantitativo; enla actualidad ambas pueden titularse (ocuantifi carse), sin embargo, los resultados deambas no son comparables entre sí por lo queel seguimiento debe realizarse sólo con unade ellas. En muchos lugares se utiliza el RPRsólo como tamizaje y el VDRL cuantitativopara el diagnóstico y seguimiento.La variación en una dilución equivale a 2títulos. Por ejemplo 1:4 a 1:8.Estas técnicas pueden dar resultadosfalsos positivos (especialmente titulacionesinferiores a 1:8) asociado a diversas patologíascomo: mesenquimopatías, enfermedadestiroideas, hepáticas, renales, drogadicción yotras patologías, además de otras condicionesfi siológicas como el embarazo y la edadavanzada.Los exámenes no treponémicos se hacenreactivos semanas después de la infección,pudiendo estar no reactivos en la Sífi lisPrimaria dando lugar a falsos negativos.Pruebas treponémicasCorresponden a exámenes realizados conantígenos derivados del Treponema pallidum.FTA-Abs (Prueba con anticuerpotreponémico fl uorescente)MHA-TP (MicrohemaglutinaciónTreponema pallidum)Ambas son sólo pruebas de confi rmacióny no se deben utilizar para el seguimiento,debido a que permanecen positivas pormuchos años después del tratamiento.Tampoco deben se recomienda el uso paratamizajes.Microscopía directaMicroscopía de campo oscuroConsiste en la observación, conmicroscopio de campo oscuro, de exudadode las lesiones, en búsqueda de espiroquetasmóviles características.Inmunofluorescencia directa (IFD)Examen de anticuerpo fl uorescentedirecto (IFD). Las muestras clínicas secolorean con suero antitreponema marcadocon fl uoresceína y se examina en microscopiode inmunofl uorescencia.El IFD elimina los falsos positivosocasionados por la presencia de espiroquetassaprófi tas.Existen otras técnicas de laboratorioaltamente sensibles y específi cas como elPCR e Inmunocromatografía.página 67

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)2. ETAPAS CLÍNICAS DE LA SÍFILIS1-30 días 30 días - 1 año Más de 1 añoIncubaciónSífi lisprimariaEpisodiosde Sífi lisSecundariaSífi lisSecundariaSífi lis LatentePrecozSífi lis LatenteTardíaSífi lisTerciariaVDRLnegativoVDRLse hacepositivoVDRLa títuloselevados> 1:16VDRLa títulobajo oaltoVDRLa títulobajo onegativoContagiosidad Etapa altamente Etapa de contagiosidadcontagiantebaja o no contagianteRiesgo deNeurosífi lisBajo Bajo Bajo AltoRiesgo deCompromisofetal enembarazadasAlto Alto Alto BajoSÍFILIS PRIMARIAPrimera etapa de la infección porTreponema pallidum.El período de incubación es de 4 semanas(rango entre 9 y 90 días).Manifestaciones clínicas:La primera manifestación clínica,denominada chancro primario, aparece en elpunto de inoculación (puerta de entrada) deltreponema, como una pequeña erosión queposteriormente se ulcera, es habitualmenteúnica, indolora, con bordes bien defi nidos,base indurada, con secreción serosa en susuperfi cie. Se asocia con adenopatía regionalno dolorosa, única o múltiple. Sin tratamiento,el chancro desaparece espontáneamente enun período que va de 3 a 8 semanas.La ubicación más frecuente delchancro primario en el hombre es el surcobalanoprepucial, el glande y el cuerpo delpene. En la mujer, puede encontrarse en lavulva, paredes vaginales o cuello uterino.Las localizaciones extragenitales en ambossexos se observan en ano, labios y mucosaoral.Laboratorio:• Test serológico no treponémico(VDRL / RPR) reactivopágina 68

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Test serológico treponémico(FTA-Abs / MHA-TP) reactivo.• Demostración de Treponema pallidumen una muestra clínica mediantemicroscopía directa.El chancro primario puede evolucionar conserología no reactiva.Criterios de diagnóstico:• Presencia de chancro primario.• Adenopatía regional.• Habitualmente exámenes notreponémicos reactivos.Caso confi rmado:Cuadro clínico con confi rmación delaboratorio y/o antecedente de contacto conun caso confi rmado.SÍFILIS SECUNDARIAEtapa de la infección que corresponde ala diseminación hematógena del Treponemapallidum. Se manifi esta dentro de los 6primeros meses después de la infección,habitualmente 6 a 8 semanas.Manifestaciones clínicas:En un 30% de los pacientes, la lesiónprimaria puede estar aún presente cuandoaparecen las manifestaciones secundarias.El comienzo del período secundario seacompaña a menudo de síntomas similaresa un estado gripal tales como fi ebre, cefaleay decaimiento, acompañado de un rashcutáneo y linfadenopatía generalizada.Las lesiones cutáneas más frecuentes puedenser máculas, pápulas o lesiones pápuloescamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamenteprincipalmente en tronco yextremidades. Es frecuente la localizaciónpalmo-plantar.Se presentan lesiones en mucosas talescomo condilomas planos, parches mucosos,boqueras y otras. Los condilomas planos selocalizan en áreas húmedas y calientes comola región vulvar y perianal, se presentan comopápulas o nódulos húmedos con olor característico.Los parches mucosos, en forma deplacas blanquecinas húmedas, se ubican enmucosa bucal y genital.En esta etapa las lesiones son altamenteinfectantes por contener gran cantidad detreponemas en su superfi cie.El compromiso de fanéreos se manifi estapor alopecía en parches y alopecía de la colade las cejas.La linfadenopatía se caracteriza por gangliosgeneralizados pequeños y no dolorosos.Sin tratamiento estas manifestaciones cutáneasy mucosas desaparecen espontáneamente.Se presentan en episodios de tres acuatro semanas de duración y en forma recurrente.Laboratorio:La serología es siempre reactiva• Test serológicos no treponémicos(VDRL / RPR) reactivos a títulos elevados(> 1:16). No olvidar hacer elseguimiento utilizando una sola de lasdos técnicas descritas.• Test serológicos treponémicos(FTA-Abs / MHA-TP) reactivos.• Demostración de Treponema pallidumen una muestra clínica mediante microscopíadirecta.página 69

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• En casos dudosos tomar biopsia delesión.Criterios de diagnóstico:• Manifestaciones muco cutáneascompatibles.• Linfadenopatía generalizada.• Exámenes no treponémicos siemprereactivos a títulos elevados.Caso confi rmado:Clínica compatible con Sífi lis Secundaria ypruebas no treponémicas reactivas a títuloselevados.Ocasionalmente podrían existir títulosbajos en pacientes inmunodeprimidos conclínica compatible con Sífi lis Secundaria.Sólo excepcionalmente se requieredemostración de Treponema pallidum enmuestra de lesión o test treponémico deconfi rmación.SÍFILIS LATENTE PRECOZManifestaciones clínicas:Sin tratamiento, todas las manifestacionesvisibles de la enfermedad desaparecengradualmente y se pasa al estado deSífi lis Latente Precoz que se caracterizapor la ausencia de signos clínicos, cuandola infección ha ocurrido en los 12 mesesprevios al diagnóstico.Puede ocurrir que el paciente no recuerdealguna lesión previa compatible con sífi lisclínicaLaboratorio:• Test serológicos no treponémicos(VDRL / RPR) reactivos.• Test serológicos treponémicos(FTA-Abs / MHA-TP) reactivos.Criterios de diagnóstico:• Ausencia de signos y síntomas.• Test no treponémicos reactivos conconfi rmación de FTA-Abs / MHA-TP.• Seroconversión o aumento del testno treponémico (VDRL) en más de 2títulos durante los últimos 12 meses.• Falta de compromiso del SistemaNervioso Central (SNC).• Como no siempre es posibledeterminar el tiempo transcurridodesde la infección, se consideranademás las siguientes situaciones:✒ Síntomas concordantes conSífi lis Primaria o secundaria notratada durante los últimos 12meses.✒ Contacto sexual en los últimos12 meses con pareja que tuvoSífi lis Primaria o secundaria oprobable Sífi lis Latente Precoz.Caso confi rmado:Caso clínico más confi rmación delaboratorio.SÍFILIS LATENTE TARDÍAManifestaciones clínicas:Etapa con ausencia de signos clínicos,cuando la infección inicial ha ocurrido en untiempo mayor a 12 meses previos. Esta etapapuede prolongarse por décadas.Esta etapa no es transmisible por víasexual.Laboratorio :• Test serológicos no treponémicos(VDRL / RPR) reactivos.• Test serológicos treponémicos.(FTA-Abs / MHA-TP) reactivos.página 70

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Criterios de diagnóstico:• Ausencia de signos y síntomas.• Serología no treponémica reactiva atítulos bajos, confi rmada con serologíatreponémica reactiva.• Ausencia de signos y síntomas decompromiso del Sistema NerviosoCentral (SNC).• Se recomienda confi rmar con examende líquido cefalorraquídeo (LCR) paradescartar neurosífi lis, que en esta etapaaumenta su frecuencia.Caso confi rmado:Caso clínico más confi rmación de laboratorio.SÍFILIS TERCIARIALa Sífi lis Terciaria es la etapa destructivade la enfermedad, por lo general sedesarrolla muchos años después de lainfección primaria en pacientes no tratados otratados inadecuadamente. En pacientes VIHpositivos, inmunodeprimidos, puede ocurrirprecozmente.La Sífi lis Terciaria es diagnosticada concriterios clínicos, epidemiológicos y delaboratorio (serología y radiografía de huesoslargos para detectar gomas óseos).En esta etapa la enfermedad noes transmisible y los test serológicostreponémicos y no treponémicos estánreactivos. Ocasionalmente los test notreponémicos pueden estar no reactivos.En las lesiones de Sífi lis Terciaria lapresencia de treponemas es rara y las lesionesdestructivas son producto de una reacciónde hipersensibilidad.Manifestaciones clínicas:Las manifestaciones de la Sífi lis Terciaria son:• Sífi lis cardiovascular: compromiso degrandes vasos y válvulas cardíacas. Semanifi esta por una aortitis que puedecomplicarse con estenosis coronaria,aneurisma aórtico acompañado decompromiso de las coronarias einsufi ciencia valvular aórtica.• Gomas sifi líticos: lesiones granulomatosascaracterísticas de la sífi lis tardía que sepresentan en la piel, en las mucosas y loshuesos. Pueden ser de tres tipos:Gomas cutáneos: lesiones granulomatosasdestructivas que aparecen encualquier área de la piel.Gomas mucosos: comprometen laboca, paladar, faringe, laringe y tabiquenasal, se ulceran quedando lesionescon aspecto de sacabocado.Puede haber destrucción de las estructurasóseas subyacentes.Gomas óseos: lesiones difusas del periostio,que comprometen con mayorfrecuencia los huesos largos (bordeanterior de la tibia). La radiologíamuestra un engrosamiento del periostio.La cicatrización con neoformaciónde hueso lleva a la formaciónde callos óseos irregulares y sensiblesque, en ocasiones, pueden palparse.Las lesiones osteolíticas puedenproducir perforación del paladar duroo del tabique nasal; las lesiones en elcráneo se describen radiológicamentecomo “comido por gusanos”.página 71

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Laboratorio:• Test serológicos no treponémicos(VDRL / RPR) reactivos.• Test serológicos treponémicos(FTA-Abs / MHA-TP) reactivos.• Estudio radiológico y cardiovascular• Biopsia de lesiones cutáneas y mucosas.Criterios de diagnóstico:• Cuadro clínico compatible.• Antecedente de sífi lis no tratada.• Serología treponémica y no treponémicareactiva.• Radiología y estudio cardiovascularcompatible.• Biopsia de lesiones confi rmatoria.Caso Confi rmado:Cuadro clínico con confi rmación delaboratorio.OBSERVACIÓN: Es necesario hacernotar que no todos los pacientes presentanestrictamente todas las etapas antesmencionadas. Hay pacientes que:1. No recuerdan haber presentadochancro.2. No recuerdan manifestaciones desecundarismo.3. No manifi estan el periodo secundario.4. Cursando Sífi lis Primaria presentansignos de secundarismo (30% de loscasos). Esta condición es más frecuenteen personas que viven con VIH.5. Excepcionalmente presentan Sífi lisTerciaria.Indicación de Punción Lumbar• En toda Sífi lis Latente Tardía o deduración no determinada.• En todo paciente con sífi lis y síntomasneurológicos, oftalmológicos (uveítis,retinitis) y otológicos.• En tratamiento fallido en formarecurrente.NEUROSÍFILISSe puede manifestar en cualquiera de lasetapas clínicas de la enfermedad y consisteen el compromiso del Sistema NerviosoCentral (SNC) por Treponema pallidum. Sepresenta clínicamente por: meningitis sifi lítica,compromiso de los pares craneanos, sífilis meningovascular, tabes dorsal y parálisisgeneral progresiva.La neurosífi lis puede ser asintomática,sin manifestaciones clínicas, pero conalteraciones en el líquido cefalorraquídeo.Es importante examinar el líquidocefalorraquídeo de todos los pacientescon sospecha de sífi lis tardía para descartarneurosífi lis.Cualquier paciente portador de sífi lis,con signos neurológicos, debe ser consideradocomo un caso de neurosífi lis. Entre lasmúltiples manifestaciones de neurosífi lis seincluyen: défi cit cognitivo, défi cit motor osensorial, síntomas oftálmicos (uveitis, neurorretinitisy neuritis óptica), compromisode los pares craneanos III (motor ocularcomún), IV (patético), VII (facial) y VIII (auditivo),además de síntomas y signos de meningitis.Podemos clasifi car la neurosífi lisagrupándola en formas que se presentan enla sífi lis precoz y otras en la sífi lis tardía.FORMAS PRECOCES: Menos de 1 año deevolución de la enfermedad.página 72

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sífi lis meningovascular: El compromisode las arterias cerebrales semeja unaenfermedad cerebrovascular, como elaccidente vascular encefálico o crisisisquémica transitoria.Meningitis sifi lítica: Se manifi estacomo una meningitis leve, concefalea, irritabilidad, paresia de parescraneanos y alteraciones pupilares.Neurosífi lis asintomática: Se revelasólo con examen citoquímico y VDRLdel LCR.FORMAS TARDÍAS: más de 1 año deevolución de la enfermedad.Tabes dorsal: Alteración de lapropiocepción y disminución de losrefl ejos tendinosos por compromisode las raíces posteriores de la médulaespinal. Se manifi esta con doloresagudos en extremidades inferioresdenominados “terebrantes”, y por lapresencia de “marcha tabética”.Parálisis general: Es un sutil cambiode la personalidad, con pérdidade memoria, irritabilidad y falta deconcentración. Posteriormente puedepresentarse delirio de grandeza ysíntomas maníacos, hasta llegar a lademencia.El examen físico puede revelar tembloren la lengua, labios, manos y desorientación.Pueden también aparecer refl ejos alteradosy otras formas de parálisis, tales comoincontinencia de orina y heces.El tratamiento de neurosífi lis deberealizarse con el paciente hospitalizado bajocontrol neurológico o psiquiátrico.El estudio de líquido cefalorraquídeo serepite a los 6 meses; si no se observa mejoríaen los valores del LCR se tratará nuevamenteal paciente.Siempre se debe hacer un estudioradiológico en pacientes con neurosífi lis paradetectar posibles daños óseos.Laboratorio:Test serológicos treponémicos y notreponémicos en sangre, reactivos (95% delos casos).Estudio de líquido cefalorraquídeo(LCR) con:• Recuento celular: 5 ó más leucocitospor mm 3 .• Determinación de globulinas: Aumento.• Proteínas totales: Aumento (más de 40mg por 100 ml.)• VDRL: Reactivo.página 73

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TRATAMIENTOSífilis Primaria, Sífilis Secundaria, Sífilis Latente PrecozMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 2 semanasbenzatinaconsecutivasPACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 15 díasTetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 15 díasCeftriaxona * 1 gr. intramuscular cada 24 horas 10 días* Puede haber reacción cruzada en alérgicos (as) a la penicilina.Sífilis Latente TardíaMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanasbenzatinaconsecutivasPACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 díasconsecutivosDoxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 díasconsecutivosSífilis cardiovascularMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanasbenzatinaconsecutivasPACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 díasconsecutivosDoxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 díasconsecutivospágina 74

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)NeurosífilisMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 3.000.000 a endovenoso cada 4 horas 14 díassódica 4.000.000 UI consecutivasPACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 díasconsecutivosDoxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 díasconsecutivosCeftriaxona 2 gr. Intramuscular o cada 24 horas 14 díasendovenosoconsecutivosNIÑOS CON SÍFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLÓGICO NORMALSífilis Primaria, Sífilis Secundaria, Sífilis Latente PrecozMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 50.000 UI por intramuscular semanal 2 semanasbenzatina kilo de peso consecutivasSEGUIMIENTO SEROLÓGICO DELA SÍFILISEn todo paciente tratado por sífi lis, encualquier etapa, debe realizarse seguimientoserológico con examen de serología notreponémica cuantitativa (VDRL) en losmeses 1º - 3º - 6º y 12º post tratamiento.Los contactos sexuales de pacientes consífi lis deben ser citados a control, evaluadoscon exámenes y tratados.EVALUACIÓN DE LA RESPUESTAAL TRATAMIENTOUn paciente adecuadamente tratado sedefi ne como:Sífi lis precoz: Disminución en 2 o más títulosde serología al mes post tratamiento.Sífi lis Tardía: Por imposibilidad de evidenciardisminución de títulos, se evalúa respuesta altratamiento según evolución clínica.Fracaso del tratamiento y/o reinfección sedefi ne según etapa como:Sífi lis precoz: La mantención o aumento detítulos en 6 meses.página 75

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sífi lis tardía: El aumento de 2 o más títulosevidencia siempre reinfección.REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMEREs una reacción febril aguda, que sepresenta en algunos pacientes dentro delas horas posteriores al tratamiento de sífi liscon penicilina. Se manifi esta en el 50% de loscasos de Sífi lis Primaria, en el 90% de Sífi lisSecundaria y el 25% en Sífi lis Latente Precoz.Es poco frecuente en Sífi lis Latente Tardía.El mecanismo de producción no está biendefi nido, podría deberse a la destrucciónmasiva de espiroquetas.Se presenta 4 a 12 horas después de laprimera dosis de penicilina, manteniéndosepor pocas horas y no se repite contratamientos posteriores.Los pacientes presentan decaimiento,fi ebre leve a moderada, con escalofríos y rubor,debido a vasodilatación periférica. Las lesionesmucosas y cutáneas pueden exacerbarse y, aveces, puede presentarse un rash de Sífi lisSecundaria por primera vez.Esta reacción puede ocurrirposteriormente a un tratamiento antibióticopor otra causa, en pacientes portadores deuna sífi lis no detectada.Es conveniente advertir a los pacientessobre la probabilidad de que se presenteesta reacción y que en caso de presentarse,deben reposar algunas horas.Esta reacción no debe confundirse conuna reacción adversa a la penicilina.La reacción Herxheimer puede producirdistress respiratorio fetal y amenaza de partoprematuro.página 76

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sifílis en EmbarazoEl diagnóstico de sífi lis en embarazadasconstituye una urgencia médica pues se tratade una enfermedad infecciosa sistémica conalto riesgo de contagio fetal.Riesgo de contagio fetal:• 50% - 90% en Sífi lis Primaria ySecundaria.• 40% -80% en Sífi lis Latente Precoz.• < 30% en Sífi lis Latente Tardía.Si el diagnóstico y tratamiento dela embarazada no se realizan de maneraoportuna, los resultados esperados son:• Aborto en el 25% de los casos.• Mortinato en el 25% de los casos.• El 50% de recién nacidos vivos tiene unaalta probabilidad de estar infectadoEl 60% de los recién nacidos infectadosaparecen asintomáticos al momento delparto.Si la embarazada infectada es tratada enforma oportuna y adecuada antes de las 20semanas se evitará el contagio en el 100% delos recién nacidos.El diagnóstico precoz y tratamientooportuno de la sífi lis en la embarazadaimpide el desarrollo de sífi lis congénita delfeto, para ello se requiere implementar:Medidas preventivas:1. Educación y pesquisa preconcepcional,especialmente en población de alto riesgopara sífi lis y VIH entre otras patologías.Para defi nir un perfi l de riesgo se debetener en cuenta:• Antecedentes de ITS.• Antecedentes de consumo y abuso dedrogas y/o alcohol.• Más de una pareja en el último año.• Parejas con conductas de riesgo.• Ser persona viviendo con VIH (PVVIH).• Adolescentes embarazadas.• Embarazos anteriores no controlados.2. Control prenatal, con énfasis en fomentoy educación para la salud sexual debiendoincluir consejería permanente paraprevenir ITS. En casos de embarazadascon perfi l de riesgo se sugiere realizarexamen de VDRL o RPR a la pareja almomento del primer control maternal.3. Control serológico para Sífi lis durantela gestación y al momento del parto,mediante la realización de pruebas notreponémicas (RPR o VDRL) de acuerdoal siguiente esquema:• Primer examen: Se debe asegurar latoma de muestra en el primer controlde embarazo, para evitar una citacióndiferida por una eventual pérdida decontinuidad de controles.• Segundo examen: A las 28 semanas degestación. En caso de que el primercontrol de embarazo se realice despuésde las 24 semanas de gestación, serealizará el segundo examen serológicoal menos con 8 semanas de diferencia,o al ingreso a maternidad si no sehubiese realizado antes.• Tercer examen: Este examen serológicose realiza entre las 32 y 34 semanas entodas las embarazadas.página 77

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Cuarto examen 17 : Se debe realizaren toda embarazada al momentode ingresar a la Maternidad o en elparto; de salir reactivo se debe realizarexamen en sangre periférica delRecién nacido. El momento en quedicha muestra es obtenida, dependerádel equipo médico que atiende a lamadre. Si la toma de muestra se realizadurante el puerperio, el laboratoriodebe comprometerse a entregar elresultado antes del alta de la paciente.Sensibilidad VDRL*Suero materno 94 %Suero de Recién Nacido 63 %Cordón Umbilical 50 %*Fuente: Pediatrics 1993; 91: 88 - 91.A toda mujer que ingresa por un aborto o mortinato se le debe realizarel VDRL y de ser éste reactivo debe ser referida a la UNACESS paraconfirmación, tratamiento, notificación y citación de contactos.Criterios de diagnóstico:Caso Probable:Se considera caso probable todaserología no treponémica (VDRL o RPR)reactiva en embarazada, debiendo realizarsetratamiento inmediato, independiente deltítulo.Embarazada cuya pareja presentaVDRL o RPR reactivo, a pesar de que ellapresente un VDRL negativo.Laboratorio:• Test serológicos no treponémicos(VDRL / RPR) reactivos.• En ausencia de serología de la pareja oserología no reactiva de dicha pareja esimprescindible realizar test serológicostreponémicos (FTA-Abs / MHA-TP).Caso confirmado:• Embarazada con serología reactivay lesiones de Sífi lis Primaria osecundaria.• Embarazada con serología reactiva yVDRL / RPR reactivo del contacto.• Embarazada con VDRL /RPR reactivo yFTA-Abs / MHA -TP reactivo.Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta elparto a la embarazada tratada adecuadamente, para detectar unaposible reinfección después del tratamiento.17La muestra de sangre del recién nacido desde el cordón umbilical (serología de cordón) se reemplazó por el VDRLde la madre al ingreso a la maternidad, debido a la baja sensibilidad y alta frecuencia de falsos positivos del VDRLde cordón.página 78

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TRATAMIENTO DE LA SÍFILISDURANTE EL EMBARAZOToda embarazada con serología reactivaa cualquier título debe recibir un tratamientoinicial en el lugar donde se realiza el controldel embarazo. Se utiliza Penicilina benzatinaen dosis de 2.400.000 UI por vía intramuscular,en dosis única. Luego debe ser derivadaa la UNACESS correspondiente para estudiode confi rmación, etapifi cación, completartratamiento en caso necesario y seguimientohasta el parto.En localidades aisladas el estudio, manejoy seguimiento del caso debe ser realizadopor el equipo local responsable, asesoradopor la UNACESS correspondiente.Los contactos sexuales de la embarazadadeben ser estudiados y tratados siempre,independiente de su serología, debido a laexistencia del periodo de ventana para VDRL/RPR. De no tratarse a la pareja se considerael tratamiento inadecuado y al recién nacidoen riesgo potencial de sífi lis congénita.Embarazadas no alérgicas a penicilina:Sífilis Primaria, Sífilis Secundaria, Sífilis Latente PrecozMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI Intramuscular Semanal 2 semanasbenzatinaconsecutivasSífilis Latente TardíaMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI Intramuscular Semanal 3 semanasbenzatinaconsecutivaspágina 79

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Embarazadas alérgicas a penicilina: En embarazadas alérgicas a Penicilinael tratamiento es Eritromicina, de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que seandiagnosticadas.Sífilis Primaria, Sífilis Secundaria, Sífilis Latente PrecozMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónEritromicina 500 mg Oral Cada 6 horas 15 díasconsecutivosSífilis Latente TardíaMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónEritromicina 500 mg Oral Cada 6 horas 30 díasconsecutivosLa Eritromicina no es efectiva para prevenir la Sífilis en el feto por tener un pasotransplacentario pobre e irregular. Todo tratamiento de Sífilis en embarazadaque se realice con medicamento diferente a Penicilina se considera, paraefectos de prevención de Sífilis congénita, como “tratamiento inadecuado” yal recién nacido como potencialmente infectado.página 80

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sifílis CongénitaSífi lis congénita es toda infección producidapor el Treponema pallidum, adquirida porel feto por vía transplacentaria durante elperíodo de gestación, desde una madre conSífi lis no tratada o inadecuadamente tratada.Es una enfermedad multisistémica y muchasveces el diagnóstico preciso es difícil por elpaso de anticuerpos IgG maternos (treponémicosy no treponémicos) al feto, quedifi culta la interpretación de los resultadosserológicos en el recién nacido.Criterios de diagnóstico:• Antecedentes de sífi lis confi rmadaen la madre durante el embarazo; notratada o inadecuadamente tratada.• Serología reactiva de la madre.• Serología del recién nacido 4 títulossuperior al de la madre.• Tratamientos inadecuados por:- Utilización de antibiótico distinto ala penicilina.- Falta de cumplimiento del tratamientode la embarazada y/o susparejas.- Falta de seguimiento serológico ala madre durante el embarazo.• Criterios clínicos, de laboratorio yradiológicos en el recién nacido.Las manifestaciones de la infección in úterodependen de:• Etapa evolutiva de la enfermedad de lamadre.• Edad gestacional al momento de lainfección.• Tratamiento de la madre.La severidad de la infección se relacionacon el momento en que la madre la adquirióy, por lo tanto, con el estadio de infecciónmaterna al momento del embarazo, la edadgestacional al momento de la infección, lacarga de treponemas que infectan al feto yla oportunidad de la respuesta inmunológicade la madre.• Antes de la concepción omuy precozmente durante elembarazo: La madre logra induciruna respuesta inmunológica humoralque disminuye la carga total detreponemas que alcanzan al feto y,por lo tanto reduce el daño fetal. Sepresentan infecciones más leves o nose produce infección fetal.• Después del cuarto mes de embarazo:El feto está expuesto a unaespiroquetemia más alta. La respuestainmunológica humoral de la madre, poriniciarse más tardíamente, no será suficiente para disminuir el daño fetal ypuede derivar en muerte fetal intrauterinaalrededor de la semana 20 degestación o en enfermedad grave delrecién nacido.Formas clínicas:Un 60% de los recién nacidos infectadospuede ser asintomático al momento delparto.1. Sífilis congénita precoz: semanifi esta desde la concepción hastalos dos primeros años de vida, se puedepresentar como:página 81

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Abortos.• Mortinatos.• Cuadro multisistémicofulminante.• Lesiones cutáneas y mucosas apartir de las 2 a 10 semanas y hasta los2 años de vida:✒ Lesiones cutáneas: Sonsimilares a las de Sífi lisSecundaria del adulto,apareciendo en el reciénnacido lesiones ampollarespalmo-plantares (pénfigosifilítico), exantemamaculopapular simétrico(pápulas cobrizas).✒ Lesiones mucosas: Afectanla mucosa nasal produciendocoriza serohemática entrelos 7 y 14 días de nacido.Los parches mucosos sonplacas blanquecinas dela lengua, borde lingualy garganta que puedenproducir estridor laríngeo.Aparecen además rágades ycondilomas planos.• Lesiones óseas: Osteocondritisy epifi sitis; periostitis de las falangesproximales (dactilitis) detectadas porradiografía generalmente después delprimer mes de vida.• Linfadenopatía generalizada.• Alteración de la curva de crecimientocon restricción delcrecimiento.• Anemia e ictericia.• Hepato-esplenomegalia.• Compromiso del SistemaNervioso Central: Alteración deLíquido Cefalorraquídeo, meningitis.• Problemas Oculares: Uveítis,glaucoma y coriorretinitis en “sal y pimienta”.• Compromiso Renal: Glomerulonefritiso síndrome nefrótico.• Otras: Neumonía alba, miocarditis,pancreatitis , etc.2. Sífilis congénita tardía: Se manifi estadespués de los dos años de vida.De la misma forma que en el adulto, lasífi lis no tratada, evoluciona a una etapade latencia. Las manifestaciones de lasífi lis congénita tardía son similares a lasde la enfermedad adquirida, incluyendola formación de gomas y el desarrollode neurosífi lis. La sífi lis cardiovascular esrara. Algunos casos pueden presentarsecuelas (denominadas estigmas) como:Dientes de Hutchinson, molares de mora,perforación del paladar duro, nariz en sillade montar, tibias en “sable”, opacidadescorneales, atrofi a óptica, sordera porcompromiso del octavo par, hidrartrosis(articulación de Clutton).Laboratorio de apoyo en sífiliscongénita:Test serológicos:• El hallazgo de test serológicos positivosal nacimiento puede deberse al traspasopasivo de anticuerpos maternos y nodeben ser considerados diagnóstico.• El VDRL tiene valor diagnóstico sólocon títulos 4 veces mayores que losmaternos (Por ejemplo: madre VDRL1:2 y Recién Nacido VDRL 1:8).página 82

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Se debe realizar seguimiento serológicomensual al niño por un periodo de 6meses o hasta evidenciar disminucióno negativización de los títulos. Un alzaen los títulos hace diagnóstico de sífi liscongénita.• Los exámenes treponémicos (FTA-Abs / MHA-TP) no son útiles para eldiagnóstico precoz de sífi lis congénita.Sin embargo, en niños los testtreponémicos reactivos después delos 12 meses confi rman el diagnósticode forma retrospectiva. En la mismasituación un test treponémico negativono descarta este diagnóstico.Microscopía directa de campooscuro:Visualiza la presencia de espiroquetas enlesiones cutáneas y mucosas. En la mucosa oralla presencia de espiroquetas es diagnóstica sóloen menores de 6 semanas, posteriormente sedesarrollan espiroquetas saprófi tas.Radiografía de huesos largos: Alnacer y controlar al mes.Examen de líquido cefalorraquídeo(LCR)Criterios de Diagnóstico:• Antecedentes epidemiológicos.• Hallazgos al examen físico del reciénnacido.• Serología materna y neonatal.• Alteraciones de exámenes radiológicosy de laboratorio del recién nacido.Sífilis Congénita probable opresunta:• Recién nacido con signos sugerentesde infección o con imposibilidad dedescartarla.Ej. : Sífi lis materna tratada con Eritromicina.Sífi lis materna tratada menos de 1 mesantes del parto.Sífilis Congénita confirmada:• Recién nacido con signos clínicos o delaboratorio inequívocos de infección.• Detección de Treponema pallidum ensecreciones o tejidos del recién nacido.Todo recién nacido hijo demadre con sífilis no tratadao inadecuadamente tratadadebe presumirse infectadoy ser tratado, aunque noexistan evidencias clínicasni de laboratorio de lapresencia de infección.MANEJO CLÍNICO DE LA SÍFILISCONGÉNITADebe realizarse estudio completo a todoslos recién nacidos cuyas madres seropositivaspresentan las siguientes características:• Madres con sífi lis no tratada: Porejemplo madre que se pesquisa VDRLpositivo al momento del parto obliga aefectuar VDRL al Recién Nacido.• Madres que hayan sido tratadas en unperiodo menor a 4 semanas antes delparto.• Madres que hayan sido tratadas con unantibiótico distinto a penicilina.• Madres con tratamiento incompletoantes del parto.• Madres que no hayan presentado eldescenso esperado en los títulos deanticuerpos después de haber sidotratadas (4 títulos al mes de haberterminado el tratamiento).página 83

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Madres tratadas cuyo seguimientoserológico durante el embarazo hayasido insufi ciente.• Madres con serología reactiva sincontrol de embarazo.Ningún Recién Nacido debeser dado de alta sin conocerel estado serológico de lamadre.EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDOLa evaluación clínica y de laboratoriode los recién nacidos de las madres antesdescritas incluye:• Examen físico completo para determinarla existencia de manifestaciones clínicasde Sífi lis Congénita Precoz.• VDRL en sangre y LCR.• Análisis de LCR (estudio citoquímico).• Hemograma y Recuento de plaquetas.• Exámenes para medir la función hepáticay renal de acuerdo a la clínica.• Radiografía de huesos largos.DECISIONES TERAPÉUTICASDebe tratarse a los recién nacidos quepresenten:• Evidencia de enfermedad activa (examenfísico, radiografías, laboratorio).• VDRL reactivo en LCR.• Hallazgos anormales en el LCR(recuento de leucocitos mayor de 5por mm 3 o más de 40 mg de proteínaspor 100 ml, independiente delresultado de la serología del LCR). Lainterpretación de estos parámetros enel recién nacido es difícil por su ampliavariabilidad.• Títulos de anticuerpos (VDRL) ensangre mayor 4 veces o más a lostítulos maternos.Además de tratarse la sífi lis congénita,se recomienda mantener en control conun equipo multidisciplinario (otorrino, oftalmólogo,neurólogo) durante un periodomínimo de 1 año con el fi n de pesquisarprecozmente posibles secuelas.Aunque la evaluación sea normal, debeser tratado todo recién nacido cuya madre:1. Tiene una sífi lis que no fue tratadadurante el embarazo.2. Tiene evidencia de recaída oreinfección.3. Sífi lis tratada con Eritromicina u otroantibiótico distinto a la penicilina.4. Sífi lis tratada menos de un mes antesdel parto.5. No tiene historia bien documentadade tratamiento.6. Fue tratada por sífi lis duranteel embarazo pero los títulos deanticuerpos no han bajado loesperado.7. Fue tratada apropiadamente duranteel embarazo pero tiene seguimientoserológico insufi ciente para aseguraradecuada respuesta.En los casos mencionados en los puntos5, 6, 7 realizar control serológico de lamadre y el niño al mes, antes de decidir eltratamiento. Si esto no es posible se debeTRATAR AL NIÑO.TRATAMIENTO DE LA SÍFILISCONGÉNITALa penicilina sódica es el tratamiento deelección (50.000 UI por kilo de peso pordosis) la penicilina benzatina no alcanzaniveles de droga detectables en líquidocefalorraquídeo por lo que no es adecuadaen sífi lis congénita.página 84

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Edad Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración0 - 7 Penicilina 50.000 UI Endovenosa Cada 12 Por 10-14días Sódica por kilo horas díasde pesoconsecutivos8 - 28 Penicilina 50.000 UI Endovenosa Cada 8 Por 10-14días Sódica por kilo horas díasde pesoconsecutivosMás de Penicilina 50.000 UI Endovenosa Cada 4 ó 6 Por 10-1428 días Sódica por kilo horas díasde pesoconsecutivosSEGUIMIENTO DE CASOS DE SÍFILISCONGÉNITA• Efectuar seguimiento serológico atodos los niños seropositivos para Sífi lisal mes, 2, 3 ,6 y 12 meses de edad ohasta que sea no reactivo.• Si no existe infección, los títulos deanticuerpos que adquiere el ReciénNacido en forma pasiva a través de laplacenta, deben haber disminuido a los3 meses de edad y desaparecido a los6 meses sin tratamiento.• Si los títulos son estables o hanaumentado, el niño debe ser reevaluado(examen clínico, laboratorio, radiología)y ser tratado como sífi lis congénita.• Los niños con LCR alterado en laevaluación inicial deben ser controladoscon LCR a los 6 meses para certifi carque el examen citoquímico se hanormalizado y el VDRL está no reactivo.Si persiste alguna alteración se deberepetir el tratamiento.• En el caso de niño con neurosífi lisconfi rmada debe ser evaluado porneurólogo, otorrino y oftalmólogohasta los 18 meses de edad.página 85

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Sifílis en Pacientes VIH/SIDALa experiencia internacional concluyeque en la mayoría de los casos, los pacientesVIH positivos con sífi lis sus exámenestreponémicos y no treponémicos secomportan igual que en los pacientes VIHnegativos.Sin embargo, debido al estadoinmunitario defi ciente en los pacientes VIHpositivos puede ocurrir que los exámenesde laboratorio, tanto treponémicos comono treponémicos, no refl ejen exactamentela evolución de la sífi lis. Se han descritocasos con títulos mayores a lo esperado yotros casos con respuestas falsas negativas.En estos casos puede ser necesariorecurrir a la microscopía de campo oscuro,biopsias y otras técnicas para confi rmar eldiagnóstico.En todo paciente VIH positivo con manifestacionesneurológicas debe descartarse eldiagnóstico de neurosífi lis.En todo paciente VIH positivo con sífi lis,en cualquier etapa, debe realizarse estudiode líquido cefalorraquídeo para descartarneurosífi lis. Existe evidencia clínica que enpacientes VIH positivo con VDRL igual omayor a 1:32 y recuento CD4 inferior a 350por mm 3 el riesgo de neurosífi lis aumentaen 18 veces.TRATAMIENTOSífilis Primaria, Sífilis Secundaria, Sífilis Latente Precoz, Sífilis LatenteTardíaMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 2.400.000 UI Intramuscular 1 vez por 4 semanasBenzatinasemanaPACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINADoxiciclina 100 mg. Oral Cada 12 horas 30 díasNeurosífilisMedicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónPenicilina 3.000.000 Endovenoso Cada 4 14 díassódica a 4.000.000 UI horas consecutivospágina 86

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS)Tetraciclina 500 mg. Oral Cada 6 30 díashoras consecutivosDoxiciclina 100 mg. Oral Cada 12 30 díashoras consecutivosCeftriaxona 2 gr. Intramuscular Cada 24 14 díaso endovenoso horasSEGUIMIENTOEfectuar seguimiento clínico a todos lospacientes VIH positivo con sífi lis, a través depruebas serológicas cuantitativas (VDRL) almes, 3, 6, 9 y 24 meses post tratamiento, paraevaluar respuesta terapéutica.página 87

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)GonorreaLa Gonorrea es una enfermedad causadapor la Neisseria gonorrhoeae, diplococogram negativo, que infecta diferentes tiposde mucosa, de preferencia la uretra en elhombre (uretritis) y cuello uterino en lamujer (cervicitis). Otras ubicaciones son:rectal, conjuntival y faríngea.Manifestaciones clínicas:La principal manifestación clínica es lasecreción uretral purulenta o muco purulentaen el hombre y cervical en la mujer. Tieneun periodo de incubación de 3 a 5 días(rango de 1 a 20 días). Existen portadoresasintomáticos de Neisseria gonorrhoeae, anivel anal, vaginal y faríngeo.El período de transmisibilidad puededurar meses o años, especialmente en loscasos asintomáticos. El tratamiento adecuadointerrumpe la transmisibilidad en sólo horas.En hombres: Descarga uretralpurulenta abundante, con disuria yaumento de la frecuencia miccional(uretritis gonocócica). Ocasionalmentela secreción es mucoide o mucopurulenta escasa, o sólo eritema delmeato, principalmente cuando existeautomedicación antibiótica. La infecciónpuede ser autolimitada o pasar aestado de portador asintomático, conla presencia de gonococos limitada a lauretra anterior.En mujeres: La infección esasintomática, en la mayoría de los casos(20% - 50%). Las pacientes puedenpresentar disuria y descarga vaginalque al examen se ve proveniente delcuello uterino (cervicitis gonocócica).Hasta en un 20% de los casos puedehaber invasión uterina en los primerosmeses post infección, con síntomas deendometritis, salpingitis o peritonitispélvica.Otras manifestaciones:1. Proctitis, es generalmente asintomáticaen ambos sexos, pero puede aparecerdescarga rectal, ardor rectal, sensaciónde humedad persistente o irritaciónperianal persistente. La anoscopíamuestra eritema, sangrado puntiformey exudación purulenta.2. Faringitis gonocócica, se puedepresentar con odinofagia y al examense encuentra exudado muco purulentoescaso, eritema y adenopatías.3. Conjuntivitis gonocócica: En adultosse presenta con edema de lospárpados, quemosis y secreciónpurulenta abundante. El período deincubación es corto (1 a 4 días) y sintratamiento conduce a una ceguerasecundaria por ulceración corneal. Laoftalmia gonocócica neonatal (oftalmianeonatorum) es la complicación másimportante de la gonorrea en elembarazo. Sin la realización de medidasprofi lácticas tiene una transmisibilidad de30% al 50% hacia los recién nacidos demadres con gonorrea en el momentodel parto (parto vaginal). Se presentade uno a trece días después del parto,casi siempre es bilateral caracterizadopágina 88

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)por edema, hiperemia y secreciónconjuntival purulenta. Sin tratamientoevoluciona a edema, opacidad y úlceracorneal, durante la segunda o tercerasemana, con un riesgo alto de ceguera.El tratamiento oportuno produce unamejoría en las primeras 24 horas.La prevención de oftalmía gonocócica serealiza con la aplicación local de ungüento decloranfenicol por una vez en el saco conjuntivalen todo recién nacido.ComplicacionesLa infección gonocócica producesupuración aguda de la mucosa, que puedellevar a invasión tisular, infl amación crónicay fi brosis, en estos casos se desarrollancomplicaciones locales, manifestándose, deacuerdo al sexo del paciente.En hombres:• Epididimitis.• Orquitis.• Estrechez uretral.• Prostatitis aguda o crónica.En mujeres:• Enfermedad infl amatoria pelviana quepuede dejar como secuela infertilidad.Las complicaciones sistémicas son pocofrecuentes, entre éstas:• Perihepatitis gonocócica (Síndrome deFitz Hugh Curtis).• Infección gonocócica diseminadapuede ocurrir en ambos sexos, siendomás frecuente en mujeres. La másimportante es la artritis gonocócica(rodillas, tobillos y muñecas) quepuede estar asociada con una erupcióncutánea hemorrágica o necrótica(similar a la meningococcemia), fi ebrey tenosinovitis.• Endocarditis y meningitis.Laboratorio:En hombres:• Tinción de Gram• La presencia de diplococos gramnegativosintracelulares en secreciónuretral o conjuntival es evidenciasufi ciente de infección gonocócica.Sensibilidad del 90% y especifi cidaddel 99%. El hallazgo de diplococosgram-negativos extracelulares hacesospechar la presencia de infeccióngonocócica. Estos casos requierenconfi rmación con cultivo en medioselectivo (Ej. Thayer Martin).En mujeres:• Tinción de GramSensibilidad del 50% y especifi cidaddel 95%, por ello para el diagnósticorequiere cultivo de secreciónendocervical en medio selectivo.• Cultivo:El estudio de secreción rectal enhombres y mujeres requiere siempreconfi rmación con cultivo en medioselectivo.La sensibilidad del cultivo endocervicaly anal es del 40% - 60% con unaespecifi cidad del 95% - 100%.Otros exámenes disponibles para detecciónen asintomáticos:• Test de ELISA en orina y secreción (

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Criterios de diagnóstico:En hombres• Secreción uretral purulenta.• Tinción de Gram compatible.• Contacto sexual con caso confi rmado.En mujeres• Secreción cervical purulenta.• Examen de laboratorio compatible.• Contacto sexual con caso confi rmado.En ambos sexos• Secreción rectal mucosa o purulenta.• Examen de laboratorio compatible.Casos confirmados:En hombresSecreción uretral purulenta o mucopurulenta confi rmado con Gram.En mujeresSecreción cervical purulenta o mucopurulenta confi rmada con laboratorioy/o antecedente de contacto con casoconfi rmado.TRATAMIENTOLa sensibilidad de las cepas de gonococosa diferentes antibióticos es materia depermanente revisión, por lo que todoesquema de tratamiento propuesto requiereser actualizado de acuerdo a la informaciónnacional e internacional disponible.En Chile, el Instituto de Salud Pública,muestra el siguiente porcentaje de resistenciaen Neisseria gonorrhoeae durante el año2007.Porcentaje de Resistencia en 196 cepas de Neisseria gonorrhoeae dealgunos antimicrobianos seleccionados, año 2007AÑO 2007Nº TotalCepas Resistentes SensibleMedicamento EstudiadasNº % Nº %PENICILINA 196 16 8,1 24 12,2TETRACICLINA 196 28 14,2 103 52,5CIPROFLOXACINO 192 45 23,4 141 73,4CEFTRIAXONA 168 168 100AZITROMICINA 159 12 7,5 25 15,7ESPECTINOMICINA 195 192 98,4Fuente: Instituto de Salud Pública de Chilepágina 90

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Tratamiento de Gonorrea no complicada* (alternativas)Medicamento Dosis Vía FrecuenciaCeftriaxona 250 mg. Intramuscular Dosis únicaOfl oxacino 400 mg Oral Dosis únicaLevofl oxacino 250 mg Oral Dosis únicaCefi xima 400 mg Oral Dosis única*Asociar siempre tratamiento para Uretritis No Gonocócica (UNG)Tratamiento de Gonorrea en embarazadas (alternativas)Medicamento Dosis Vía FrecuenciaCeftriaxona 250 mg. Intramuscular Dosis única*Azitromicina 2 gr. Oral Dosis única*Es frecuente la intolerancia gástrica con esta dosis.página 91

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Infección por Chlamydia y MycoplasmaLa Uretritis no gonocócica (UNG) es unsíndrome clínico causado por diversos agentespatógenos, siendo la principal etiología laChlamydia trachomatis, el segundo agenteen frecuencia es el Ureaplasma urealyticum;otros agentes como el Mycoplasmagenitalium se presentan con mucho menorfrecuencia. Aunque en muchos casos puedeexistir etiología múltiple se recomiendasólo hacer estudio específi co dirigido adetectar Chlamydia trachomatis. En muchoscasos no es posible demostrar presenciade microorganismos a pesar de realizarestudio específi co, sin embargo, igualmenteresponden al tratamiento antibiótico.Agentes etiológicos de UNG:• Chlamydia trachomatis (más frecuente).• Ureaplasma urealyticum (segundafrecuencia).• Mycoplasma genitalium (raro).• Trichomonas vaginalis (raro).• Virus herpes simplex (raro).• Coliformes en hombres que tienensexo anal.• Levaduras, adenovirus, haemophilusspp, etc.Manifestaciones clínicas:Los hallazgos clínicos son similares a lagonorrea aguda: descarga uretral en hombresy/o cervical en la mujer, pero de menorintensidad. La secreción es más escasa,mucosa y de aspecto claro, en algunos casossólo se presenta con disuria.El período de incubación es de 7 a 21días.Asintomática entre un 20% y 50% enhombres y 75% en mujeres. Puede existirasociación de UNG y Gonorrea hasta enun 40% de los casos, lo que se debe tenerpresente cuando se realiza tratamiento encualquiera de estas patologías.Complicaciones causadas porChlamydia trachomatis:En hombres• Epididimitis.• Síndrome de Reiter (uretritis,conjuntivitis y artritis poliarticularasimétrica).En mujeres• Cervicitis.• Salpingitis.• Esterilidad.La Chlamydia trachomatis puede producirconjuntivitis tanto en adultos como en reciénnacidos.Laboratorio:• Tinción de Gram: Polimorfonuclearesmayor o igual a 5 PMN x campo.página 92

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)• Ausencia de diplococos gramnegativosen el Gram.• Cultivo de secreción negativo paraNeisseria gonorrhoeae.• Estudios de diagnóstico etiológico paraChlamydias y Mycoplasmas. Cuandosea posible: Inmunofl uorescencia paraChlamydias o PCR.• En uretritis persistente, búsqueda deTricomonas y otros agentes. Descartaruretritis por trauma compresivo.En mujeres• Secreción cervical mucosa o mucopurulenta.• Tinción de Gram y Cultivo de ThayerMartin negativo.Caso confirmado:Secreción uretral o cervical con Gramcompatible, cultivo de Thayer Martin negativoy/o test para Chlamydias o Mycoplasmapositivo.Criterios de diagnóstico:En hombres• Secreción uretral mucosa.• Tinción de Gram compatible.• Recurrencia de fl ujo uretral posttratamiento de gonorrea.página 93

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TRATAMIENTOTratamiento uretritis, endocervicitis, proctitis por Chlamydiatrachomatis y/o Mycoplasmas (alternativas)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónAzitromicina 1 gramo Oral Dosis única ----Doxiciclina 100 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 díasTRATAMIENTOS ALTERNATIVOS*Ofl oxacino 300 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 días*Levofl oxacino 500 mg. Oral Cada 24 horas Por 7 díasTetraciclina 500 mg. Oral Cada 6 horas Por 7 díasAsociar siempre tratamiento para Gonorrea*Estas drogas son activas para Neisseria GonorrhoeaeTRATAMIENTOS EN URETRITIS Y/O CERVICITIS PERSISTENTEMetronidazol 2 gr. Oral Dosis única ----❈ Aciclovir 400 mg. Oral Cada 8 horas Por 7 díasTRATAMIENTOS EN URETRITIS Y/O CERVICITIS RECIDIVANTESDoxiciclina si se usóAzitromicina o 100 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 díasEritromicina entratamiento inicialEritromicina si se usóDoxicilina o 500mg Cada 6 horas Por 7 díasTetraciclina entratamiento inicialOfl oxacino para 300 mg. Oral Cada 12 horas Por 2-3 semanasnuevas recidivasCiprofl oxacino 500 mg Oral Cada 12 horas Por 2-3 semanas❈ En caso de disuria persistente y/o recurrente, por la posibilidad de uretritis herpéticaMUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIAAzitromicina 1 gramo Oral Dosis única ----Eritromicina 500 mg. Oral Cada 6 horas Por 7 díaspágina 94

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Condiloma Acuminado(Verrugas Genitales)Infección causada por ciertos tipos deVirus papiloma humano (VPH), virus con unmarcado tropismo por células epiteliales.Más de 30 genotipos de VPH puedeninfectar la región genital y anal.La mayor parte de las verrugas genitales yanales son causadas por los tipos 6 y 11.Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentranocasionalmente en las verrugasgenitales externas y están fuertementeasociados a diversos grados de displasia delos epitelios anal y genital como carcinomain situ de células escamosas, eritroplasia deQueyrat, enfermedad de Bowen genital ycánceres genitales: cérvico- uterino, vulvar, depene y anal.Manifestaciones clínicas:La mayoría de las infecciones por VPHson subclínicas o no detectables.Comienzan como pápulas rosadas o rojasdel tamaño de la cabeza de un alfi ler, quecrecen con proliferaciones fi liformes en susuperfi cie que le dan un aspecto de colifl or.La ubicación depende del sitio deinoculación, con un período de incubaciónque varía de 1 a 6 meses. Se desarrollanen superfi cies húmedas como debajo delprepucio, meato urinario y uretra en hombresy en la vulva, paredes vaginales y cuello uterinoen mujeres y en la región perianal, perineal yen la mucosa bucal, en ambos sexos.Dependiendo del tamaño y la ubicaciónpueden ser pruriginosas, raramentedolorosas, friables, pero lo habitual es quesean asintomáticas.A todas las mujeres con verrugas anogenitales debe efectuársele examen dePapanicolau anual y biopsia en todos loscasos de verrugas persistentes, atípicas opigmentadas.La tasa de transmisión perinatal esaparentemente baja, por lo que no estáindicada la operación cesárea electiva comoprevención, excepto en caso de obstruccióndel canal del parto por condiloma gigante.La presencia de Condilomas acuminadosen niños, debe hacer sospechar abuso sexualy deben efectuarse exámenes para detecciónde otras ITS. Sin embargo, la presencia deVPH en las manos del o los adultos quetienen a su cuidado al niño, puede ser elorigen del contagio de la enfermedad por elcontacto habitual con el niño, sin constituir,necesariamente, “abuso sexual”.Criterios de diagnóstico:1. Clínico: Lesiones papilomatosas, desuperfi cie con aspecto de colifl or, únicao múltiple.2. Biopsia: Se justifi ca sólo en casos de:a. Diagnóstico dudoso.b. Las lesiones no responden a la terapiao se agravan durante terapia.c. Es un paciente inmunocomprometido.d. Las verrugas son pigmentadas, duraso ulceradas.Consideraciones terapéuticas:La meta primaria del tratamiento eseliminar las verrugas sintomáticas. Laspágina 95

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)verrugas no tratadas pueden desaparecerespontáneamente, permanecer en el tiempoy aumentar en número y tamaño.Determinar si el tratamiento reducirá latransmisión es difícil de establecer, porqueno hay un marcador de infectividad en ellaboratorio y porque estudios clínicos quebuscan presencia de DNA viral en los tejidosgenitales, después del tratamiento, hanlogrado resultados variables.Los datos disponibles señalan que lasterapias en uso pueden reducir pero noeliminar la infectividad.No hay evidencia defi nitiva que untratamiento sea superior a otros o que untratamiento sea ideal para todos los pacienteso todas las verrugas.Los tratamientos pueden clasifi carse en:1. Auto aplicados por el o la paciente.2. Aplicados por el profesional médico,matrona o enfermera capacitados.Tratamiento:A) VERRUGAS EXTERNAS: peneanas,vaginales, perianales y analesI.- Autoaplicadas por el o lapaciente:Podofilotoxina al 0.5%La Podofi lotoxina es uno de loscomponentes activos de la resina dePodofi lina.Su efi cacia es similar al Podofi lino, perocausa menos toxicidad local.Uso: Aplicación local dos veces pordía por 3 días consecutivos y 4 días sinaplicar.Repetir hasta por 4 ciclos.Imiquimod crema al 5%Uso: Aplicar en la noche 3 veces porsemana, en días alternos, dejar por 6 a10 horas y lavar, por un período dehasta 16 semanas.II.- Aplicadas por profesional:Crioterapia con nitrógenolíquido 18 : Aplicación cada 1 - 2semanas.Podofilino al 10% - 30% en soluciónalcohólica.Repetir el tratamiento semanalmentehasta la desaparición de las lesiones.Algunos especialistas sugieren queel podofi lino debe permanecer entre 1y 4 horas y luego lavar la zona tratadapara disminuir la irritación.• El Podofi lino aplicado a las lesionesde la mucosa vaginal o anal debe dejarsesecar antes de retirar el espéculo o elanoscopio.• Grandes cantidades de Podofi linopresentan peligro de absorción ytoxicidad.• Su uso durante el embarazo y lalactancia está contraindicado.18El médico debe protegerse con antiparras y mascarilla por el riesgo de volatilizar el virus.página 96

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Ácido Tricloroacético al 80% -90%:• Aplicación local hecha por médicosobre las lesiones.• Se recomienda neutralizar el excesode ácido con talco o bicarbonato oagua termal.• Repetir su aplicación a intervalossemanales, hasta la desaparición de laslesiones.• Es tratamiento de elección duranteel embarazo.Escisión quirúrgica 19 : Puede sercon escisión tangencial con tijeras, “shaving”o afeitado de lesiones, curetaje yelectro cirugía.B) VERRUGAS DEL MEATO URINARIO:Sólo tratamiento por profesional médico.Crioterapia con nitrógeno líquido, ópodofi lino al 10% - 30%.C) VERRUGAS ANALES: Sólo tratamientopor profesional médico.Crioterapia con nitrógeno líquido, óácido tricloroacético al 80% - 90%.Casos especiales:A- Embarazadas:No deben usarse Imiquimod, Podofi linoni Podofi lotoxina durante el embarazo.El tratamiento recomendado es conÁcido tricloroacético al 80% - 90%.La cesárea en embarazadas con condilo-mas, al momento del parto, se reserva sólopara aquellos casos en que las lesiones obstruyenel canal del parto.B- Pacientes inmunocomprometidos.Personas con inmunosupresión sea porVIH u otras causas, pueden presentar másrecurrencia y responder de forma insufi cientea todos los tratamientos, respecto de laspersonas inmunocompetentes.Debido a la mayor incidencia de cánceranal en hombres VIH positivo que tienensexo con hombres, algunos especialistasrecomiendan hacer Papanicolau anal. Noobstante, hasta no tener mayores datosacerca de la historia natural de las lesionesescamosas intraepiteliales del ano, y queexista un tratamiento efi caz, los especialistasrecomiendan no realizar screening.Seguimiento:La recurrencia de las lesiones aparece,frecuentemente, dentro de los primeros 3meses post tratamiento.A todo paciente tratado, y con resoluciónclínica de las lesiones, se le debe enseñarcómo hacerse un autoexamen, citar paracontrol de alta en 3 meses y consulta segúnrecidiva.Las mujeres con condilomatosis genitaltratada deben realizarse un control anual dePapanicolau.Manejo de las parejas sexuales:El examen de las parejas sexuales esrecomendable para un manejo adecuado19El médico debe protegerse con antiparras y mascarilla por el riesgo de volatilizar el virus.página 97

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)de los condilomas acuminados aunqueno hay datos sufi cientes que nos señalenque la reinfección juega algún rol en lasrecurrencias.Sin embargo, se aconseja examinar a lasparejas sexuales para descartar la presenciade condilomas acuminados, para enseñarlesacerca de estas infecciones y aprovechar laoportunidad para hacerles un chequeo paraotras ITS.página 98

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Herpes GenitalEl Virus Herpes Simple (VHS) causaun cuadro infeccioso recurrente en el serhumano y comprende 2 variantes séricas:• El VHS-1 tiende a causar más frecuentementeafecciones bucofaríngeas(Herpes Labial).• El VHS-2 se encuentra másfrecuentemente en afecciones genitales(Herpes Genital)Manifestaciones clínicas:La infección primaria por el VHS sueleser asintomática (Primoinfección) seguidopor períodos de latencia y posterioresreactivaciones (recurrencias) con frecuenciae intensidad variable.Primoinfección:El Herpes genital se transmite porcontacto genital, oro-genital u oro-anal. Elvirus penetra a través de microabrasioneso soluciones de continuidad de la piel omucosas, su período de incubación varía de2 a 20 días, con un promedio de 7 días.En los casos sintomáticos el cuadro clínicose inicia con un pródromo caracterizadopor prurito y ardor, asociado a una placaeritematosa localizada, posteriormenteaparecen vesículas en número variable de 1a 3 mm. de diámetro. Puede presentarse confi ebre, decaimiento, linfadenopatía regional ydisuria.Las vesículas, generalmente múltiples, seubican en el glande, prepucio o cuerpo delpene en el hombre y en la vulva o cuello uterinode la mujer. La ruptura de estas vesículasprovoca la formación de erosiones superfi -ciales dolorosas. Las lesiones se resuelven entre10 a 14 días. En ambos sexos puede haberlesiones en el ano y la zona perianal.La excreción viral puede persistir por tressemanas.Algunas infecciones genitales producidaspor contactos sexuales oro-genitales soncausadas por VHS-1.Recurrencias:Las recurrencias se presentan en más deun 80% de los pacientes. Éstas tienen unaevolución clínica más atenuada y un períodode excreción viral más corto.Algunas recurrencias pueden serasintomáticas pero con eliminación departículas virales que pueden transmitir laenfermedad.La recurrencia puede desencadenarsepor estrés físico y emocional, alteraciones delciclo sueño-vigilia, relaciones sexuales, iniciodel ciclo menstrual y fi ebre mantenida.Los episodios recurrentes puedenprolongarse por sobreinfección bacterianade las lesiones y por inmunodepresión (porejemplo: infección concomitante por VIH).Herpes genital recidivante:Se refi ere a la ocurrencia de más de 6episodios de herpes genital al año. En estoscasos está indicada la “terapia de supresión”,aunque ésta no previene las recurrencias unavez que ha fi nalizado, pero sí disminuye sufrecuencia.página 99

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Herpes genital en la Embarazada:El aciclovir puede ser indicadodurante todo el embarazo, sin embargose recomienda tratar sólo los casos deprimoinfección y las recurrencias. No serecomienda el uso en terapias profi láxcticaso supresivas. La cesárea electiva no previenepor completo la infección neonatal enmujeres con antecedentes de la enfermedad,pero se recomienda indicar parto por víaalta en mujeres con antecedentes de herpesgenitales recurrentes.Herpes neonatal:La infección neonatal por virus herpesse caracteriza por lesiones muco cutáneas yenfermedad visceral cuya complicación másgrave es la encefalitis.El mayor riesgo de infección neonatal seasocia con primoinfección de la madre en lasúltimas semanas de embarazo.En un 50% de los casos la madre noregistra antecedentes de Herpes genital.Criterios de diagnóstico:Cuadro clínico concordante y exámenesde laboratorioLaboratorio:• Test de Tzanck: Es un examen decitodiagnóstico donde visualizancélulas gigantes multinucleadas, típicas,en secreción de vesículas y úlcerasde lesiones herpéticas, tiene bajaespecifi cidad.• Serología: Los anticuerpos IgG e IgMse evidencian en suero 4 a 7 díasdespués de la infección y alcanzan unmáximo en 2 a 4 semanas. Las IgGpersisten durante toda la vida, porlo que resultan útiles sólo cuando setiene antecedente evidenciado deseronegatividad o se registra aumentode títulos en dos muestras con 15 díasde diferencia.• PCR (reacción en cadena de polimerasa)en muestra de lesión herpética activa.• Inmunofl uorescencia directa.• Cultivo viral: Es el método goldstandard para el diagnóstico de certeza.Sus inconvenientes son el costo y lademora en la obtención del resultado.TRATAMIENTOHerpes genital, Primoinfección:Se debe utilizar tratamientofarmacológico por vía oral,el tratamiento tópico no hademostrado buena efectividadclínica.El tratamiento debe ser indicadoprecozmente para reducir la formación denuevas vesículas, la duración del dolor, eltiempo de cicatrización y la excreción viral,pero no previene las recurrencias de laenfermedad.Tratamiento herpes genital (Primoinfección).Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónAciclovir 200 mg. Oral 5 veces al día Por 7 díasAciclovir 400 mg. Oral Cada 8 horas Por 7 díasValaciclovir 1 gr. Oral Cada 12 horas Por 7 díaspágina 100

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Tratamiento herpes genital (Recurrencias)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónAciclovir 400 mg. Oral Cada 8 horas Por 5 díasAciclovir 200 mg. Oral 5 veces Por 5 díasValaciclovir 500 mg. Oral Cada 12 horas Por 5 díasHerpes genital recidivante:En el herpes genital recidivante estáindicada la terapia de supresión, sies que se producen más de 6 brotes en unaño, ya que disminuye la frecuencia de lasrecidivas. En caso de recurrencias durante laterapia de supresión, debe suspenderse éstay tratar como un cuadro agudo, luego debereiniciarse la terapia de supresión.Tratamiento herpes genital recidivante (terapia de supresión).Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónAciclovir 400 mg. Oral Cada 12 horas Por 8 mesesValaciclovir 500 mg. Oral Cada 24 horas Por 8 mesespágina 101

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Linfogranuloma VenéreoEnfermedad causada por Chlamydiatrachomatis, serotipos L1,L2 y L3.Manifestaciones clínicas:Después de un período de incubación de3 a 30 días aparece en el sitio de inoculación,una pápula no dolorosa que tiende aulcerarse.La lesión primaria es autolimitada y en lamitad de los casos pasa inadvertida.Pocas semanas después de esta lesiónprimaria ocurre la manifestación másfrecuente, que consiste en la aparición deadenopatía inguinal o femoral unilateral.Son adenopatías duras con tendencia a lafi stulización. Se puede acompañar con fi ebre,compromiso del estado general, artralgias yhepatoesplenomegalia.En caso que la infección haya ocurridopor relaciones anales, se produce unaproctitis aguda hemorrágica, dolorosa, confi ebre y aparición de fístulas.Las lesiones no tratadas originan cicatricesy fi brosis con obstrucción linfática que puedetraducirse en elefantiasis de los genitales y enestenosis y fístulas uretrales y/o rectales.Laboratorio:Fijación del complemento. Se hacepositivo 2 a 4 semanas después del inicio dela infección.Títulos superiores a 1:64 son consistentescon el diagnóstico.Cultivo de Chlamydias de aspirado deganglio infectado.TRATAMIENTO:Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónDoxiciclina 100 mg. Oral Cada 12 horas Por 21 díasEritromicina 500 mg. Oral Cada 6 horas Por 21 díasAzitromicina 1 gr. Oral Una vez al día Por 21 díasTetraciclina 500 mg. Oral Cada 6 horas Por 21 díasPacientes VIH +: Deben recibir el mismotratamientoSeguimiento: Hasta la resolución desíntomas y signos.Contactos sexuales: Deben tratarsetodos aquellos contactos tenidos 30 díasantes del inicio de los síntomaspágina 102

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)ChancroideEnfermedad producida por Haemophilusducreyi, bacilo gram negativo.Es de poca ocurrencia en Chile, suelenpresentarse casos en zonas portuarias porcontacto sexual con personas procedentesde zonas tropicales donde esta patología esendémica.Manifestaciones clínicas:Después de un periodo de incubaciónde 4 a 7 días se produce una pápulopústulaque rápidamente se ulcera. La úlcerano es indurada y es dolorosa con fondogranulomatoso y exudado purulento. Puedeser única o múltiple.Se localiza en el surco balano prepucial,frenillo, glande, prepucio y cuerpo del peneen el hombre. En la mujer en la vulva,horquilla, clítoris y cuello uterino. En ambossexos puede ubicarse en zona perianal.En la mitad de los casos se produce linfadenitisregional sensible, más frecuentementeunilateral. Puede fi stulizarse.Laboratorio:• Tinción de Gram de exudado: Bajaespecifi cidad y sensibilidad.• Cultivo: Sensibilidad 75% en Agar GC oAgar Mueller -Hinton enriquecido.• PCR.Criterios de diagnóstico:De acuerdo a las recomendaciones delCDC, la clínica es la más importante parael diagnóstico, considerando los siguienteselementos:a) Úlceras genitales dolorosas másadenopatías.b) No hay infección por Treponemapallidum.c) No hay infección por Virus Herpes.TRATAMIENTO:Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónAzitromicina 1 gr. Oral Dosis única ---Ciprofl oxacino 500 mg. Oral Cada 12 horas Por 3 díasCeftriaxona 250 mg. Intramuscular Dosis única ---Eritromicina 500 mg. Oral Cada 8 horas Por 7 díaspágina 103

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Otras Infecciones GenitalesTRICOMONIASISInfección causada por Trichomonasvaginalis, protozoo fl agelado con forma depera, con 3 a 5 fl agelos anteriores y unamembrana ondulante lateral. Mide 10 x 7micrones (puede variar de 5 a 30 micronesde longitud y 2 a 14 micrones de ancho).Existen tricomonas no patógenas, las que nose distinguen fácilmente de la Trichomonasvaginalis, éstas corresponden a Trichomonashominis (intestino) y Trichomonas tenax(boca), ambas comensales.Las alteraciones locales de la mucosavaginal, como pH e integridad de la fl orabacteriana comensal, son factores quedeterminan la patogenicidad. La Trichomonasvaginalis no sobrevive en el pH normal de lavagina (3.8-4.4).Manifestaciones clínicas:En mujeresProduce vaginitis y en menor grado cistitis.Algunos casos pueden ser asintomáticos.La vaginitis causada por Trichomonasvaginalis puede ser leve, moderada osevera con irritación y descarga en cantidadvariable (escasa, regular o muy abundante),blanca o amarillo verdosa, de mal olor conpresencia de burbujas de aire e infl amación yexcoriación de la vulva.En hombresLa mayoría de los hombres infectadosson asintomáticos. Las manifestaciones másfrecuentes son uretritis y balanitis. La uretritises leve y a menudo transitoria, con secreciónuretral escasa, con aspecto de una películahúmeda en el meato urinario, especialmenteen la mañana y períodos intermitentes deirritación uretral. Sólo excepcionalmente lasecreción puede ser abundante y de aspectopurulento.Laboratorio:Examen microscópico directo desecreción vaginal o uretral, con la observacióndel protozoo causal.Tratamiento trichomoniasis (alternativas)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónMetronidazol 2 gr. Oral Dosis única ---Metronidazol 500 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 díasTinidazol 2 gr. Oral Dosis única ---Metronidazol 500 mg. Óvulo vaginal Cada noche Por 10 nochesObservación:Metronidazol y Tinidazol están contraindicados en el primer trimestre de embarazo.Metronidazol oral cura entre el 90% - 95% de los casos, cifra que aumenta con eltratamiento de la pareja. El uso tópico de Metronidazol en gel sólo alcanza un 50% deefi cacia.En caso de falla del tratamiento, el paciente debe recibir Metronidazol oral 2 gramosdiarios por tres días seguidos.página 104

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)VAGINOSIS BACTERIANACuadro clínico caracterizado por fl ujovaginal, determinado por alteración delas condiciones fi siológicas del equilibriomicrobiológico de la vagina. Está asociado aalteración de la fl ora normal con disminuciónde los lactobacilos acidófi los. Es consideradauna disbacteriosis y es la causa más frecuentede fl ujo vaginal.No está bien defi nido el rol patogénicode la Gardnerella vaginalis en este cuadro. Enmuchos casos es posible obtener gadnerellaen cultivos de fl ujo vaginal, en asociación conciertas bacterias anaerobias (Bacteroides spp,Mobiluncus spp y Cocos anaerobios grampositivos) y, ocasionalmente, Mycoplasmahominis.Ha sido conocida también como“Vaginosis asociada a Gardnerella” o “VaginitisInespecífi ca”.Manifestaciones clínicas:Secreción vaginal adherente, homogénea,grisácea de olor característico “a pescado”,generalmente no se asocia con prurito, disuriao dispareunia.La secreción puede ser escasa oabundante.Laboratorio:Examen directo de fl ujo vaginal (examendirecto al fresco), macroscópico y microscópicoque cumpla con, al menos tres de las siguientescaracterísticas:• Flujo adherente, blanco, grisáceo yhomogéneo.• ph mayor a 4.5.• Test de amina positivo. Consiste en laadición de una gota de hidróxido depotasio al 10% sobre una muestra desecreción vaginal en un portaobjeto,con liberación de un olor característicoa pescado.• Presencia de Clue Cell (células clave).Las “Clue cells” son células epitelialesvaginales cubiertas por bacilos cortos,adheridos a ellas visualizándose losbordes oscuros.TRATAMIENTOTratamiento Vaginosis Bacteriana (alternativas)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónMetronidazol 2 gr. Oral Dosis única ---Metronidazol 500 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 díasClindamicina 100 mg. Óvulo vaginal Cada noche Por 3 díasObservación:Metronidazol está contraindicado en el primer trimestre de embarazo. No existeinformación adecuada que asegure el uso de Clindamicina durante el primer trimestredel embarazo.CANDIDIASIS GENITALInfección genital causada por Cándidaalbicans y, ocasionalmente por otras Cándidasspp. Cándida albicans es una levadura ovalque produce un seudomicelio en los tejidosy exudados. En frotis se observa comouna levadura en gemación, de 2 a 3 x 4 apágina 105

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)6 micrones, células alargadas en cadenas(seudohifas), o hifas verdaderas.Se presenta con mayor frecuencia enmujeres que en hombres.a) Candidiasis no complicadaEn mujeres:Se estima que un 75% de las mujerestiene, al menos, un episodio de vulvovaginitiscandidiásica (VVC), mientras el 40% - 45%presentan dos o más episodios. Menos de un5 % de las mujeres presentan vulvovaginitiscandidiásica recurrente (VVCR), defi nidacomo cuatro o más episodios por año.En la mayoría de los casos la VVC no esadquirida por contacto sexual. Las mujeresadquieren la infección desde el intestino,donde Cándida albicans, comensal habitual,puede colonizar en forma asintomática lavagina, ano y periné. El uso de antibióticosde amplio espectro y antisépticos localesfavorece el desarrollo de Cándida albicans,por un desbalance de la fl ora local.Su desarrollo se ve favorecido por condicionescomo:• Embarazo.• Diabetes mellitus.TRATAMIENTO• Uso de antibióticos de amplio espectro.• Uso de corticoides y drogasinmunosupresoras.• Anemia perniciosa.• Inmunodefi ciencia.• Uso de antisépticos tópicos.Los recién nacidos hijos de madresinfectadas, al pasar por el canal de parto,pueden desarrollar candidiasis oral o genital.Clínicamente se presenta como fl ujo vaginalblanco grumoso, sin mal olor, acompañadode disuria, prurito, eritema y edema vulvar.Se debe tener en cuenta que entre el10% y 20% de las mujeres son portadorasde cándidas y no requieren tratamiento si nohay síntomas.Laboratorio:• Examen al fresco.• Frotis en KOH al 10%.• Tinción de Gram que demuestralevadura o seudohifas.• Cultivo micológico en medio deSabouraud.Criterios de diagnóstico:Cuadro clínico concordante y exámenesde laboratorio.Tratamiento candidiasis genital (alternativas)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónFluconazol 150 mg. Oral Dosis única ---Itraconazol 200 mg. Oral Cada 12 horas Por 1 díaClotrimazol 500 mg. Óvulo vaginal Dosis única ---Clotrimazol 100 mg. Óvulo vaginal Diaria Por 7 díasNistatina 100.000 UI Óvulo vaginal En la noche 10 díasClotrimazol 1% Crema 2 veces 10 díasBifonazol 1% Crema 2 veces 10 díasObservación: No existe información adecuada que asegure el uso de Fluconazol eItraconazol durante el embarazo.página 106

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Otros imidazólicos tópicos también sonútiles: Ketoconazol, Isoconazol, Tioconazol,Sertaconazol, etc.Tratar a la pareja, en especial si la mujersufre de episodios recurrentes.Si se usa vía oral tener en cuenta que losimidazoles tienen interacción con alcoholastemizol, antagonistas del calcio, cisaprida,warfarina, ciclosporina, hipoglicemiantesorales, fenitoina, inhibidores de la proteasa,tacrolimus, rifampicina.En hombres:Se presenta como balanitis candidiásica(BC) y menos frecuentemente, uretritis.Las infecciones genitales en hombres songeneralmente adquiridas sexualmente, aunquesólo un pequeño porcentaje de parejas demujeres con VVC presentan balanitis.La mayor parte de los hombres presentauna infección asintomática, aunque se puedemanifestar como eritema balanoprepucial,secreción blanca grumosa y prurito, desdeuna intensidad leve hasta intensa irritación yedema del glande.Laboratorio:• Examen microscópico directo de fl ujo.• Observación de abundantes levadurasy pseudohifas.• Cultivo de secreción.Tratamiento:El tratamiento en hombres se realizacon los mismos fármacos orales y cremasaplicados en la mujer.b) Candidiasis recurrentePuede ser producida por Cándida glabratay otras especies de cándidas (10% - 20% delos casos).Tratamiento:Terapia tópica por 7 a 14 días.Tratamiento candidiasis recurrenteMedicamento Dosis Vía DuraciónFluconazol 150 mg. Oral 3 días seguidosNistatina 100.000 UI Óvulo Por 10 díasTratamiento de mantención: (alternativas)Medicamento Dosis Vía Frecuencia DuraciónClotrimazol 500 mg. Óvulo 1 vez a la 6 mesesvaginal semanaFluconazol 150 mg. Oral 1 vez por 6 mesessemanaItraconazol 200 mg. Oral Cada 12 horas Por un día al mesdurante 6 mesesObservación: No existe información adecuada que asegure el uso de Fluconazole Itraconazol durante el embarazo.Mantener terapia por 6 meses. Sin embargo el 30% o 40% de las mujeres tendrárecurrencias.página 107

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Anexo 1TÉCNICA OBJETIVO EQUIPO ETécnicaparatoma demuestrasecreciónuretralmasculinaObtener unamuestra desecreciónuretral quepermiterealizarTinción deGram, cultivoThayerMartin oestudioChlamydia.INSTRUMENTAL- Camilla.- Torunda dealgodónEstéril uretral.- Guantes.- Depósito dedesechos.- Medios derecolección demuestra:• Placa de cultivoThayer Martin.• Portaobjeto ycubreobjeto.• Medio paraChlamydia.PROCEDIMIENTO1. Explique al consultante latécnica del examen y suobjetivo.2. Indique al consultante si elexamen se tomará en la camillao de pie.3. Lávese las manos y colóqueseguantes.4. Con la torunda de algodónrecoja directamente lasecreción de la uretra, siésta no es visible, solicite alconsultante que exprima suuretra de atrás hacia delantepara evacuar exudado. Si aunasí no se observa secreción,introduzca suavemente latorunda en la porción distal delmeato uretral haciéndola girar5 segundos.5. Coloque la muestra obtenidaen el medio de recolección demuestra.6. Retire guantes, elimine aldepósito de desechos y láveselas manos.Indíquele al consultante quelave también las suyas.7. Llene la orden de examencon los datos personales delconsultante.8. Registre la actividad endocumento correspondientee informe al consultantecuándo deberá acudir alestablecimiento por losresultados.página 108

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TÉCNICA OBJETIVO EQUIPO ETécnicapara tomade muestraendocervicalo de flujovaginalObtener unamuestra desecreciónvaginal oendocervicalque permiterealizar cultivoo análisis desecreciones.INSTRUMENTAL- Camillaginecológica.- Espéculo.- Guantes.- Mesa ginecológica.- Foco de luz.- Depósito dedesechos parainstrumentalreesterilizable.- Medios derecolección demuestra:• Tubo de vidriocon tórula dealgodón.• Suero fi siológicoestéril.• Placa de cultivoThayer Martin.• Portaobjeto ycubreobjeto.• Medio paraChlamydia.PROCEDIMIENTO1. Explique a la consultantela técnica del examen y suobjetivo.2. Indique a la consultanteque se coloque en posiciónginecológica.3. Lávese las manos y colóqueseguantes.4. Coloque espéculo según técnica.5. Visualice el cuello uterino y elfondo de saco posterior.6. Con la tórula de algodón recojadirectamente la secrecióndel fondo de saco si se estátomando un fl ujo vaginal.Si se está tomando cultivoendocervical introducir tórulaen el canal endocervical ymantenerla en rotación por 5segundos para que absorba lasecreción.7. Coloque la muestra obtenidaen el medio de recolecciónindicado (tubo con suerofi siológico, portaobjeto o placasi está tomando un cultivoThayer Martin).8. Retire el espéculo y elimíneloen el depósito para instrumentalreesterilizable.9. Retire guantes, elimínelo en eldepósito de desechos y lávese lasmanos.10. Llene la orden de examen conlos datos de la consultante.11. Registre la actividad endocumento correspondiente einforme a la consultante cuándodeberá acudir al establecimientopor los resultados.página 109

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TÉCNICA OBJETIVO EQUIPO ETécnicapara tomade muestraorofaríngeaObtener unamuestra desecreciónoro faríngeaque permitarealizarcultivo oanálisis desecreciones.INSTRUMENTAL- Camilla.- Guantes.- Foco de luz.- Depósito dedesechos.- Medios derecolección demuestra:• Tubo de vidriocon tórulade algodónestéril.• Suerofi siológicoestéril.• Placa decultivo ThayerMartin.• Portaobjeto ycubreobjeto.• Medio paraChlamydia.PROCEDIMIENTO1. Explique al consultante la técnicadel examen y su objetivo.2. Indique al consultante si elexamen se tomará recostado enla camilla o sentado.3. Lávese las manos y colóqueseguantes.4. Con la torunda de algodónrecoja directamente la secreciónde las Criptas amigdalianas y lapared posterior de la faringe.5. Coloque la muestra obtenidaen el medio de recolección demuestra.6. Retire guantes, elimine en eldepósito de desechos y láveselas manos.7. Llene la orden de examencon los datos personales delconsultante.8. Registre la actividad endocumento correspondiente einforme al consultante cuándodeberá acudir al establecimientopor los resultados.Técnicaparatoma demuestrarectalObtener unamuestra desecreciónrectal quepermitarealizarcultivo oanálisis desecreciones.- Camilla.- Guantes.- Foco de luz.- Depósito dedesechos.- Medios derecolección demuestra:• Tubo de vidriocon tórula dealgodón estéril.• Torunda dealgodón estéril.• Suero fi siológicoestéril• Placa de cultivoThayer Martin.1. Explique a el o la consultante latécnica del examen y su objetivo.2. Indique a el o la consultante quese coloque en posición decúbitodorsal.3. Lávese las manos y colóqueseguantes.4. Con la tórula de algodón estérilrecoja directamente la secrecióndel conducto anal, en rotación por10 segundos para que absorbala secreción. Si se producecontaminación fecal, deseche latórula y utilice otra para obtener lamuestra.página 110

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)TÉCNICA OBJETIVO EQUIPO ETécnicaparaTinciónde GramDeterminarrápidamentelascaracterísticasmorfológicasde lasbacterias.INSTRUMENTAL• Portaobjeto ycubreobjeto.• Medio paraChlamydia.- Portaobjeto.- Torunda dealgodón estéril.PROCEDIMIENTO5. Coloque la muestra obtenida en elmedio de recolección indicado.6. Retire guantes, elimine en eldepósito de desechos y lávese lasmanos.7. Registre la actividad en documentocorrespondiente e informe alconsultante cuándo deberá acudir alestablecimiento por los resultados.1. Explique a el o la consultante latécnica del examen y su objetivo.2. Recoger muestra estéril.3. Hacer el extendido en espiralsobre el portaobjeto.4. Dejar secar a temperaturaambiente.5. Enviar a laboratorio.TécnicaparaCultivoThayerMartinDeterminarla presenciade N.gonorrhoeaeensecreciones.- Torunda dealgodón Estéril.- Placa de cultivoThayer Martin.- Recipiente convela en extinciónpara transporte demuestra.1. Explique a el o la consultante latécnica del examen y su objetivo.2. Recoger muestra estéril.3. Hacer el extendido en placa.4. Colocar en recipiente de transporteenriquecida de CO 2 .5. Enviar a laboratorio de inmediato.Técnica paradetecciónChlamydiapor inmunofluorescenciaDeterminarla presenciade Chlamydiatrachomatisen tejidocelular.- Tórulas de alginato.- Láminas.portaobjetosmarcadas contefl ón.- Láminascubreobjetos.- Cajas húmeda.1. Explique a el o la consultante latécnica del examen y su objetivo.2. Recoger muestra estéril asegurandotomar la mayor cantidad de célulasepiteliales posibles.3. Si la muestra es endocervical:Limpiar el cervix con gasa estérilantes de tomar la muestra. Insertarla tórula de alginato o algodóndentro del canal cervical, sin tocar lasparedes vaginales.4. Hacer el extendido en portaobjeto.Dejar secar.5. Fijar la lámina portaobjetos en dondeestá la muestra con una gota deacetona o metanol por 5 minutos.Dejar secar al aire.6. Enviar a laboratorio de inmediato , si noes posible, guardar a 4° C en oscuridad.página 111

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)página 112

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)Lecturas Recomendadas• Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseasestreatment guidelines 2006. (N° RR-5511).• Control of Sexually Transmited Diseases. G. Dallabetta, M. Laga, y P. LampteyEditores. AIDSCAP/ Family Health Internacional. Arlington, VA, 1997.• Diagnóstico de Laboratorio de las Enfermedades de Transmisión Sexual.E. Van Dyck, A. Z. Meheus y P. Piot Editores. OMS, Ginebra, 2000.• Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections. WorldHealth Organization, Ginebra, 2003.• Manual de Laboratorio para la Identifi cación y Prueba de Susceptibilidad alos Antimicrobianos de Patógenos Bacterianos de Importancia para la SaludPública en el Mundo. Mindy J. Perill, et al. Editores. OMS, 2003.• Manual de Organización Específi co. Centro de atención de Enfermedades deTransmisión Sexual e Infecciones de Transmisión Sexual y personas viviendocon VIH/SIDA. Centro Diagnóstico Terapéutico Servicio de Salud Bio Bio,M.I. Mendoza, 2006.ANTECEDENTE• Normas de Manejo y Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual.Ministerio de Salud, CONASIDA, Santiago, 2000.página 113

Este libro se terminó de imprimir en el mes de noviembre de 2008en los talleres de Editorial Atenas Ltda.