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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 EFICACIA DE LA CLOROQUINA EN EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN NIÑOS... el HT se informó un mayor número (25%) de casos por R falciparum (6/24), incluyendo un caso con infección mixta. Al comparar la parasitemia, encontramos que los niños del HE tenían 8.7 más probabilidad de tener valores mayores y esta diferencia fue estadísticamente significativa (OR 8.7, IC95%, 2.6- 30.0, p = 0.0008). Evaluación clínico-parasitológica. Se dio seguimiento en el día 7 al 67% (54/80) de los pacientes. El mayor porcentaje de falla en el seguimiento (90%), se dio en los niños del HE. En los pacientes del HT se hizo seguimiento hasta el Día 28 en un 92% (22/24) de los casos. Todos los pacientes evaluados demostraron una buena respuesta clínica al tratamiento. En el día 2 todos los pacientes evaluados estaban asintomáticos (afebriles), al igual que en el resto de las evaluaciones. En la evaluación parasitológica se identificaron formas parasitarias asexuales en 11 casos (13%) en el HE. Solamente en un paciente se detectó parasitemia al día 2 mayor del 25% de la del día 0, respondiendo satisfactoriamente a un segundo ciclo de cloroquina. En este caso se documentó que una de las dosis (segundí dosis) fue vomitada. Al día 2 no se detectó parasitemia con estadios asexuales en los pacientes dí 101 HT. Sin embargo, se identificaron formas sexuales (gametocitos) de P falciparum en 4 pacientes hasta el día 7. A partir del día 7 no se detectó parasitemia en ninguno de los grupos. No se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar el grado de parasitemia y la edad (p=0.249). En todos los pacientes la tolerancia vía oral de la cloroquina fue buena a excepción de una paciente del HE que presentó cuadro de gastritis hemorrágica ameritando hospitalización y manejo en la unidad de observación de Pediatría durante un período de 48 horas. En esta paciente la madre le administró la dosis total de cloroquina en un período corto de tiempo de 6 horas. En el Cuadro 6 se resumen los resultados de la evaluación terapéutica. DISCUSIÓN. La evaluación in vivo de la susceptibilidad de Plasmodium spp en 80 niños estudiados, 72 infecciones por P. vivax y 8 infecciones por P. falciparum, no detectó resistencia. Los resultados de la evaluación demuestran que la cloroquina mantiene su eficacia en el tratamiento antimalárico. Además, se demostró como está descrito, que es una droga segura con
102 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 EFICACIA DE LA CLOROQUINA EN EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN NIÑOS... pocos efectos adversos y buena tolerancia (17-19). Aunque ni en el presente estudio ni en el pasado se han detectado parásitos resistentes (7), en el país existen las condiciones que pueden propiciar la aparición de los mismos. Entre estos factores están, la monoterapia y la práctica extensa de automedicación incompleta (3,20,21). Algunos investigadores han encontrado que la desnutrición, edad preescolar y la hiperparasitemia, entre otros factores, se asocian a un mayor riesgo, de 5 a 8 veces más de desarrollo de resistencia (22,23). En la mayoría de los pacientes se presentó un rápido aclaramiento de la parasitemia antes de suministrarse la última dosis de cloroquina (día 2 post-tratamiento). En los 80 niños evaluados se demostró que no existe resistencia (grados I, II y III). Sin embargo, sólo en aquellos casos evaluados hasta el Día 28, en un 35% (28/80) del total, se demostró la ausencia de resistencia tardía grado I. En reportes previos en el área de Choluteca no reportaron resistencia temprana (Nguyen P et al 1981). Cuando los parásitos resistentes se originan por selección de parásitos mulantes con niveles sub-terapéuticos de la droga, la diseminación de la resistencia es lenta, y es de esperarse que esta población de parásitos presentará resistencia grado I tardía (detectada hasta el día 28). Sin embargo, si los parásitos resistentes son introducidos desde una zona con resistencia grado II ó III (Asia, África, y algunos países de América del Sur), donde se han reportado hasta 50-76% de resistencia, la diseminación es más rápida (24-26). En el país este es el primer reporte donde se hace evaluación terapéutica in vivo hasta el día 28. Las presentaciones clínicas de los niños atendidos en el HE (pacientes procedentes de un área no endémica en 90%, con antecedente de viaje a una área endémica) fueron más agudas y asociadas a una mayor frecuencia de complicaciones que los niños del área de Tocoa ya que se presentó un mayor grado de parasitemia (88% alta y severa), mayor elevación térmica y un período prolongado de evolución de los síntomas. Esto se explica en parte porque varios de estos niños fueron referidos de centros de menor complejidad, pero también por el hecho de que la población de Tocoa, está mayormente expuesta al parásito (40% de antecedente de malaria) y ha adquirido mecanismos inmunitarios, que protegen contra las manifestaciones clínicas (27). La parasitemia y la fiebre fueron mayores en los niños atendidos en el HE, tanto la fiebre como otros mecanismos de inmunidad celular y humoral, limitan la infección y mantienen la parasitemia dentro de límites seguros (28). La mayor evolución de las manifestaciones clínicas en los niños del HE también contribuyó al establecimiento de una mayor parasitemias. La anemia es una de las complicaciones más frecuentemente asociada a malaria. Se ha informado que se presenta hasta en un 30-75% en niños afectados y es causa importante de morbi-mortalidad. Estudios realizados en niños africanos con anemia severa y malaria mostraron una mortalidad de 4.7% (29). La anemia es uno de los procesos patológicos que se presenta con la infección por Plasmodium spp, ésta se ha asociado a alta parasitemia, y debido a la lisis del glóbulo rojo parasitado como mecanismo primario (30). También se han relacionado otros eventos fisiopatológicos como supresión de la producción a nivel de médula ósea, afectando no solo la serie roja sino que también a los otras células producidas en la médula ósea (leucopenia y plaquetopenia), destrucción intravascular o esplénica de glóbulos rojos parasitados, y cambios oxidativos de la membrana de la célula parasitada (30-32). En este estudio encontramos 23 casos (72%) con anemia, de los cuales el 17.4% presentó anemia severa. Además de los factores fisiopatológicos ya mencionados, creemos que el retrazo en realizar el diagnóstico también influyó en el desarrollo de la anemia (factores operativos). La principal limitación que enfrentamos para realizar este estudio fue la no adherencia de los pacientes a las citas de seguimiento. En muchos casos del HE los pacientes que no se presentaron procedían de áreas urbanas ó rurales alejadas a más de 100 km (18/26) del centro hospitalario. Además, la rápida mejoría clínica promueve que los pacientes consideren innecesarias las visitas de seguimiento. En el HT, la adherencia al seguimiento fue mayor (22/24) porque se contó con el apoyo de personal de campo que realizó visitas domiciliarias y las personas están familiarizadas con las complicaciones asociadas a la malaria. También debemos señalar que hubiese sido deseable evaluar más pacientes con malaria falciparum ya que la resistencia se asocia más a este Plasmodium (5). Para obtener un número mayor de estos casos, el estudio de Tocoa se hubiese tenido que prolongar por más semanas, lo cual fue imposi-
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