postgrado - CIDBIMENA

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...
INTRODUCCIÓN.
Las lesiones laringotraqueales son comunes en el
trauma penetrante de cuello. Esta lesión combinada
representa aproximadamente el 10% de los pacientes
con lesión penetrante cervical. En lo que es tal
vez la mayor serie de pacientes con lesiones penetrantes
de la vía aérea, Kelly y Col. (1) reportaron
100 casos de los cuales 78 correspondían a la tráquea
cervical y 22 de tráquea torácica y bronquios
principales. La mortalidad de las lesiones cervicales
fue de 14% y de las torácicas de 50%. Pero la ocurrencia
de lesiones esofágicas asociadas y más si
pasan desapercibidas de inicio, aumenta la mortalidad
hasta el 21%. La broncoscopia y la esofagoscopia
(23) se realizan en forma rutinaria en pacientes
con lesiones penetrantes, pero estos procedimientos
frecuentemente son diferidos si el paciente requiere
exploración de emergencia para controlar hemorragia.
Es imperativo el control de la vía aérea e
idealmente debería tenerse una radiografía de tórax
a la brevedad posible.
Si la endoscopia no puede realizarse antes de la
exploración cervical, el esófago cervical debe ser
explorado en toda su extensión ya que las consecuencias
de una lesión esofágica desapercibida no
pueden ser subestimadas. Las manifestaciones varían
de acuerdo a la localización y severidad de la
lesión penetrante. Frecuentemente las manifestaciones
de lesiones asociadas, particularmente las de
origen vascular; pueden oscurecer las manifestaciones
clínicas esperadas en las lesiones de la vía aérea.
Los principios del manejo giran alrededor del
control inmediato de la vía aérea, pero la ocurrencia
de una lesión primaria de la misma presenta problemas
especiales. La mayoría de los pacientes, aun
aquellos con lesiones de la tráquea pueden ser manejados
con intubación naso u orotraqueaí. Ocasionalmente
se requiere asistencia con el broncoscopio
flexible, especialmente en casos de disrupción de
traquea cervical. La traqueostomía si bien rara vez
es requerida, puede ser necesaria en casos de lesión
laringotraqueal o en el individuo con trauma facial
complejo. Ya que la reparación primaria, con o sin
resección de la vía aérea es el tratamiento de elección
se prefiere evitar la traqueostomía siempre que
sea posible dado que puede afectar la evolución de
la reparación definitiva (47). Levy y Col. reportaron
29 casos recopilados en 2 años de los cuales el 55%
se manejaron exitosamente sin traqueostomía (8).
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Pacientes con heridas de la tráquea cervical comúnmente
se presentan con disnea y enfisema subcutáneo
del cuello. La hemoptisis leve es relativamente
frecuente, de hecho; la presencia de hemoptisis
masiva asociada a lesión aislada de la vía aérea
es rara y generalmente indica lesión vascular concomitante.
En caso de lesión combinada laringotraqueal,
se puede observar también estridor, hipersensibilidad
cervical y dificultad respiratoria franca (9).
Es común que pacientes con heridas penetrantes
desarrollen neumotorax si bien este hallazgo no es
específica de lesión de vía aérea. Por el contrario,
las lesiones de la vía aérea pueden presentarse con
hallazgos tan sutiles como neumomediastmo o enfisema
subcutáneo observable solo la radiografía de
tórax.
El abordaje ideal de la vía aérea en orden de realizar
una reparación primaria es decidido por la localización
de la lesión y por la presencia de lesiones asociadas,
sean vasculares o de otros órganos. Para el
trauma de tráquea cervical, la incisión transversa
(Kocher) que puede ser extendida a ambos lados en
caso de lesiones vasculares, es la preferida ya que
las lesiones más frecuentes son las de la cara
anteroíateral de la tráquea cervical.
El cierre primario se recomienda generalmente con
sutura absorbible (poliglicólico o poliglactinato) del
30 o 40 en un solo plano (10), la interposición muscular
con omohiodeo o estemocleidomastoideo es
esencial en caso de lesión agregada del esófago y/o
vascular en orden de disminuir ía posibilidad de una
fístula tráqueoesofágica o tráqueoarterial (11).
Otras complicaciones además de las fístulas son
erosión arterial por drenos, estenosis traqueal o
laringotraqueal y mediastinitis. El diagnóstico oportuno,
la intervención temprana y el manejo quirúrgico
apropiado deberán minimizar estas complicaciones
en contraposición con la traqueostomía indiscriminada
sin exploración sistemática y la colocación
de drenajes a ciegas que se asocia a morbilidad
importante y prolongadas estancias hospitalarias
y complicaciones adicionales (12,13,14,15).
La siguiente tabla destaca los principios recomendados
para el manejo del trauma laringotraqueal
agudo propuesto por Mathison y Grillo (15,16).