Enfoque y manejo de las urgencias del neonato Fiebre - ictericia

Enfoque y manejo de lasE n f o q u e y m a n e j o d e l a surgencias del neonatou r g e n c i a s d e l n e o n a t oFiebre - ictericia - EAMF i e b r e - i c t e r i c i a - E A MRafael Laverde Franco, MDEspecialista en pediatríaDocente Universidad del RosarioServicio de Urgencias, Clínica Infantil ColsubsidioMartha Carolina Bejarano Quintero, MDEspecialista en pediatríaDocente Universidad del RosarioServicio de Urgencias, Clínica Infantil ColsubsidioEl ingreso de un recién nacido al servicio deurgencias representa un reto para los profesionalesque realizan el primer contacto con estepaciente, el cual, por su momento en el ciclovital, tiene características que lo hacen totalmentediferente a los demás casos pediátricos, puesrequiere un abordaje diagnóstico y terapéuticoespecial. En el presente documento, plasmamoslos puntos clave de la atención inicial de losniños y niñas entre el día 0 y 28 de vida posnatal.Haremos referencia a los tres principalesmotivos de consulta: fiebre, ictericia y ALTE(apparent life threatening event) o EAM (episodiosaparentemente mortales).Fiebre en el recién nacidoLos neonatos son un grupo de particular riesgopara infecciones bacterianas severas. Aunquela mayoría de los que consultan a urgenciaspor fiebre finalmente cursan con infeccionesvirales, aproximadamente del 12 al 28% delos neonatos febriles tienen una enfermedadbacteriana grave 1 .Típicamente las bacterias que afectan aeste grupo son gérmenes de alta virulencia, ylas infecciones virales no se quedan atrás, yaque, con frecuencia, dejan secuelas importantes.Entre los agentes etiológicos bacterianosencontramos el Streptococcus agalactiae delgrupo B, el cual se asocia con altas tasas demeningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichiacoli y Listeria monocytogenes. El neumococo esinfrecuente en este grupo etario, sin embargo,en los casos documentados se ha reportadomortalidad del 14% 1 .En la valoración inicial en el servicio deurgencias, la apariencia general en el reciénnacido, aunque es parte de la exploración física,no debe ser el punto de partida para excluir unaenfermedad bacteriana grave. Se ha intentadoaplicar, en recién nacidos, las diversas escalasde predicción de infección bacteriana grave quese usan en el niño febril, como los criterios deRochester, Boston y Filadelfia; no obstante, losestudios realizados han comprobado que puedenclasificarse como de bajo riesgo neonatosCCAP Volumen 9 Número 2 ■ 5

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAMque al final se demuestra que cursan coninfección bacteriana grave 2 .Con base en esto, se considera que laconducta frente a un niño menor a 28 días devida, febril, independientemente de su estadoclínico general y sus hallazgos al examen físico,debe ser 1 :1. Hospitalizarlo.2. Solicitar los siguientes paraclínicos:■■■■Hemograma y dos hemocultivos.Uroanálisis y urocultivo. La muestra deberá serrecolectada obligatoriamente por punción suprapúbicao cateterismo vesical dada la alta tasa decontaminación en las muestras recolectadas porbolsa perineal.Estudio completo de líquido cefalorraquídeo incluyendocultivo. No hay excepción alguna parapunción lumbar en el recién nacido febril.Otros exámenes, tales como radiografía de tóraxo coproscópico, serán solicitados solo si elpaciente presenta sintomatología respiratoria ogastrointestinal respectivamente.3. Una vez recolectadas las muestras para losanálisis de laboratorio, se iniciará cubrimientoantimicrobiano endovenoso enfocado alcubrimiento de los gérmenes más frecuentes.En nuestro medio, el cubrimiento de primeralínea por mínimo siete días incluye 1,2 :■■■Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al día(100 mg/kg/dosis en caso de meningitis).Gentamicina 3-5 mg/kg/día, oCefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuandose evidencia neuroinfección.Hiperbilirrubinemia neonatalLa hiperbilirrubinemia en el recién nacido esuno de los motivos de consulta más frecuentesen el período neonatal. Se ha estimado queesta condición ocurre en el 60% de los reciénnacidos a término y en el 80% de los nacidospretérmino en la primera semana de vida. Lacomplicación más temida es la encefalopatíapor bilirrubina, resultado de un estado de elevaciónde billirrubinas muy prolongado, la cualpuede evolucionar a una encefalopatía crónicaconocida por todos como kernicterus.En el momento en que un recién nacido llegapor ictericia a nuestro servicio de urgencias,debemos dirigir la anamnesis a detectar factoresde riesgo en nuestro paciente. Entre los datosmás importantes por indagar se encuentran: edadgestacional al nacimiento, hemoclasificación dela madre y el recién nacido, inicio de la ictericiaantes o después de las primeras 24 horas, alimentación(leche materna/fórmula), eliminacióntardía de meconio, presencia de cefalohematoma,resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta,diuresis, vómito, cambios en el comportamiento(letargia, cambios en el llanto, posturas anormales),antecedentes familiares.En el examen físico, la exploración se dirigea evaluar el estado de hidratación del reciénnacido, buscar signos de compromiso infecciosoy visceromegalias. Es necesario, además, indagarpor screening de Storch materno.El principal laboratorio que se debe solicitares el nivel de bilirrubinas séricas: total (BT),directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de laBT es el empleado para definir el nivel de riesgo,indicación de fototerapia o exanguinotransfusiónen los nomogramas ya difundidos por laAcademia Americana de Pediatría (AAP) en el2004 y que traemos nuevamente en nuestrarevisión (figuras 1 y 2), los cuales se interpretande acuerdo con la edad en horas del reciénnacido y el nivel de BT. Realizar una adecuadaclasificación del riesgo de nuestro paciente y unaapropiada interpretación de los nomogramaspermitirá un tratamiento oportuno y reduciráel riesgo de complicaciones.Otros paraclínicos incluidos dentro delabordaje inicial del recién nacido con ictericiason:■ Hemoclasificación.■ Coombs directo.6 ■ Precop SCP

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAMEn el recién nacido mayor de 14 días queconsulta por ictericia, es necesario ser acuciosoen indagar por signos de colestasis, como acolia ycoluria. En el momento de evaluar el resultado deBT, BD y BI, debe anotarse cuál es la bilirrubinapredominante. En caso de ser predominantela BD o representar más del 20% de la total,inmediatamente deberán realizarse estudiospara definir la causa de colestasis, pues iniciaen ese momento una carrera contra el tiempo sitenemos en cuenta que, en el caso de la atresiade vías biliares, el cambio en el pronóstico vitalde los pacientes es radical al cumplir dos mesesde vida sin un tratamiento oportuno.Eventos aparentementemortales (EAM o ALTE)Se definen como eventos aterradores para elobservador donde el niño presenta pausa respiratoria,cianosis o palidez, hipotonía, ahogamientoo náuseas. Es descrito como un estadocercano a la muerte. El pico de presentación deestos episodios se encuentra en los primeros dosmeses de vida en 1/100 niños.Los principales factores de riesgo para presentarun EAM son:■■■Antecedente de hermano fallecido por síndromede muerte súbita del lactante (SMSL).Antecedente de EAM previo.Prematuridad.Se ha encontrado que el 50% de los EAMno tienen una causa aparente, y que en el 50%restante de los casos se pueden considerar lassiguientes:■ Gastrointestinales (50%):• Reflujo gastroesofágico.• Vólvulo gástrico.• Intususcepción.• Alteración en el vaciamiento gástrico.■ Neurológicas (20%):• Convulsiones.• Sangrado en el sistema nervioso central(SNC).• Trastorno del centro respiratorio.• Hidrocefalia.• Neuroinfección.■ Respiratorias (20%):• Bronquiolitis.• Laringotraqueomalacia.• Cuerpo extraño.• Posición.• Hipoventilación de origen central.■ Cardíacas (5%):• Cardiopatías congénitas.• Arritmias.■ Trastornos metabólicos (< 5%):• Errores innatos del metabolismo.• Trastornos hidroelectrolíticos.• Hipoglicemia.■■■Sepsis.Maltrato infantil.Medicamentos.Al llegar al servicio de urgencias, si elpaciente presenta apnea, se iniciará el ABCde la reanimación. Si ya ingresa recuperadode su EAM, se indagará al cuidador por unadescripción detallada del evento, antecedentesperinatales y patológicos del paciente, antecedentesfamiliares y farmacológicos.En la exploración física, se deberá evaluarcoloración de la piel, estado general, signos dehipoperfusión y esfuerzo respiratorio.Los estudios paraclínicos iniciales deberándirigirse a descartar compromiso infeccioso ometabólico. Los exámenes básicos incluyen:■■■■Hemograma.Electrolitos séricos.Glicemia.Radiografía de tórax.Según los hallazgos en el examen físico yla anamnesis, se solicitarán los paraclínicosencaminados a descartar las principales causasde EAM:■■Radiografía de vías digestivas altas.Ecocardiograma.8 ■ Precop SCP

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero■■■Electroencefalograma.Estudio completo de sepsis.Polisomnografía.■No tiene otros episodios de EAM y tampocoperíodos frecuentes de respiración periódicadurante un tiempo razonable de observación.En el servicio de urgencias, el paciente deberecibir monitoreo cardíaco y respiratorio estricto.Los niños con apariencia deteriorada requierentratamiento de acuerdo con sus necesidades,el cual puede incluir resucitación o manejo desepsis. Los infantes con apariencia clínica estableprecisan una historia clínica completa, examenfísico detallado, paraclínicos y observaciónmínimo por 24 horas.Un niño puede ser dado de alta si después de24-48 horas de vigilancia cumple las siguientescondiciones:■■■No ha presentado cambios de coloración en lapiel.La historia sugiere un evento aislado, o correspondea una interpretación errónea de la familia sobreun episodio normal de respiración periódica.Se encuentran hallazgos normales en la anamnesisy el examen físico.Si los episodios se relacionan con la alimentaciónvigorosa, se debe educar a la madreen técnicas adecuadas para este proceso. Si setrata de enfermedad de reflujo gastroesofágico(ERGE), hay que dar instrucciones completasa la familia sobre alimentación y posicionesantirreflujo.El pronóstico varía de acuerdo con la causasubyacente encontrada en el proceso diagnóstico.La incidencia de SMSL aumenta si elEAM se relaciona con trastornos convulsivoso arritmias cardíacas. No se ha documentadorelación con deterioro en el neurodesarrollo.Es de gran importancia la educación a lafamilia, pues estos eventos generan ansiedad,por lo que se hace esencial que el cuidadorsepa cómo actuar mientras traslada el niño alcentro asistencial.CCAP Volumen 9 Número 2 ■ 9

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAMReferencias1. Ishimine P. The evolving approach to the young child whohas fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am2007;25(4):1087-115.2. Claudius I, Baraff LJ. Pediatric emergencies associated withfever. Emerg Med Clin North Am 2010;28(1):67-84.3. Colletti JE, Kothari S, Jackson DM, Kilgore KP, Barringer K. Anemergency medicine approach to neonatal hyperbilirrubinemia.Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1117-35.4. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and managementof hyperbilirrubinemia in the term neonate: for a safer firstweek. Pediatr Clin North Am 2004;51(4):843-61.5. American Academy of Pediatrics Subcommitee onHyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia inthe newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics2004;114(1):297-316.6. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A practical approachto neonatal jaundice. Am Fam Physician 2008;77(9):1255-62.7. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparentlife-threatening events in children. Am Fam Physician2005;71(12):2301-8.8. Kahn A; European Society for the Study and Prevention ofInfant Death. Recommended clinical evaluation of infantswith an apparent life-threatening event. Consensus documentof the European Society for the Study and Prevention of InfantDeath, 2003. Eur J Pediatr 2004;163(2):108-15.10 ■ Precop SCP

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quinteroexamen consultado1. Entre los agentes etiológicosbacterianos que afectan a losrecién nacidos, encontramos conmayor frecuencia:2. La conducta frente a unniño menor a 28 días devida, febril, independientede su estado clínico generaly sus hallazgos al examenfísico, debe ser:3. Es factor de riesgo enel recién nacido ictérico,según la AAP:A. Streptococcus agalactiae o del grupo BB. Escherichia coliC. Listeria monocytogenesD. todos los anterioresA. dejar en observación, controlar fiebre yposteriormente enviar a la casaB. tomar exámenes y revalorar al día siguienteC. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciarantibióticosD. indicar antipirético, enviar a la casa y darsignos de alarmaE. indicar antipirético, enviar a la casa y darorden por consulta externa de pediatríaA. la enfermedad hemolítica isoinmuneB. la deficiencia de G6PDC. la asfixia perinatalD. la temperatura inestableE. todos los anteriores4. En el recién nacido conpersistencia de ictericiay mayor de 14 días, laconducta más adecuada es:A. valorar en el servicio de urgencias yenviar a la casa con solterapiaB. valorar en el servicio de urgencias ysolicitar estudio de bilirrubina total,directa e indirecta, para decidir laconductaC. valorar en el servicio de urgencias,suspender leche materna y controlar enuna semanaD. valorar en el servicio de urgencias, enviara la casa con solterapia y dar orden paraseguimiento por consulta externaCCAP Volumen 9 Número 2 ■ 11

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAMexamen consultado5. Con relación a los EAM, escierto, excepto:A. que el antecedente de hermano fallecidopor síndrome de muerte súbita es factor deriesgoB. que el 50% no tienen una causa aparenteC. que el antecedente de EAM previo es factorde riesgoD. el riesgo por grupo sanguíneo del reciénnacidoE. el antecedente de prematuridad12 ■ Precop SCP