Reformas de gobiernos socialistas a las políticas - Medicina Social

problemas. Un análisis del Banco Mundialidentifica cómo las pérdidas y la baja coberturahan resultado en un programa que favorece a laspersonas con mayores recursos. 31 En lo querespecta a la protección financiera, un análisis dela OMS de los predecesores del SUMI documentamayores incidencias de gasto catastrófico en saludy empobrecimiento entre los pobres, que entre losno-pobres, con un efecto protector limitado enalgunos de los grupos objetivo. 20 Sin embargo,Bolivia no ha abandonado el principio de unprograma de seguro de salud selectivo, que otorgaacceso a un paquete limitado a una fracción de lapoblación. Bolivia ahora extiende la cobertura deSuSalud a adolescentes, mientras los ancianos (lapoblación más vulnerable) 20 permanecedesatendida. Por otro lado, Ecuador planeadescontinuar su programa de seguro selectivo(irónicamente llamado Aseguramiento Universalen Salud) y reemplazarlo con servicios gratuitosconforme crezca el presupuesto del Ministerio deSalud.Sorprendentemente o no, estos asuntos noatendidos (los efectos adversos de ladescentralización, el empleo dual, los programasverticales y la selectividad) pueden tener impactosnegativos sobre la atención en salud,especialmente sobre el acceso. Se pueden planteardos preguntas:1) ¿Qué provocó que los hacedores de políticasbolivianos y ecuatorianos no vieran la importanciay el potencial de la Atención Primaria Integral enSalud? y2) ¿Cuáles son las consecuencias probables de taldescuido?Explorando las razones, estimando lasconsecuenciasSe puede identificar una variedad de factoresexternos e internos para explicar el descuidoactual de la atención en salud por parte de loshacedores de políticas en Bolivia y Ecuador:1) una interpretación especialmente estrecha de lamedicina social y los determinantes sociales,reforzada por la política de salud mundial;2) la dependencia de estos países delfinanciamiento externo y3) la inercia institucional.La medicina social latinoamericana tiene una largay fuerte tradición. Hace más de dos siglos,Eugenio Espejo reconocía las causas sociales delos brotes de enfermedad en Ecuador, mucho antesde que Rudolf Virchow lo hiciera en Alemania. 32En 1939, Salvador Allende, Ministro de Salud enChile en ese entonces, refinó y amplió el conceptopara incluir las condiciones sociales de la malasalud y del subdesarrollo. En los años 70s, elmédico y sociólogo argentino Juan César Garcíafortaleció la escuela de medicina social desde laOrganización Panamericana de Salud (OPS) y lausó como una ventana para el mundo de la propiamedicina social. Promoviendo el cambio en lasdeterminantes socio-políticas de la salud, lamedicina social latinoamericana ayudó claramentea introducir la dimensión política dentro laAtención Primaria Integral de Salud en Alma-Ata.En Latinoamérica, la medicina social encontró unaexpresión organizacional en la AsociaciónLatinoamericana de Medicina Social(ALAMES), 33 fundada en 1984. Hoy en día, lainfluencia de la medicina social puede explicar elenfoque de desarrollo basado en la comunidad delas políticas bolivianas y ecuatorianas. Pero lamedicina social no puede ser hecha responsablepor el descuido del acceso a la atención, por elcontrario, la historia muestra que el trabajo sobrelos determinantes sociales en salud y el acceso a laatención pueden ir de la mano. En 1950, elexponente de la medicina social, SalvadorAllende, introdujo el primer servicio nacional desalud en América, que garantizaba accesouniversal a la atención. 32 Hoy en día, la ALAMEStodavía incluye el desarrollo de la atenciónprimaria universal y gratuita en su agendapolítica. 33 De manera similar, la Comisión SobreDeterminantes Sociales en Salud (CDSS) de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) abogapor la cobertura universal, la revitalización delenfoque de Atención Primaria Integral de Salud yla priorización de la atención primaria para34, 35enfrentar las inequidades en salud.La desatención del acceso a la atención se vuelveentendible a la luz de una interpretaciónparticularmente restrictiva de las determinantessociales de la salud, como es propugnada por unactor regional influyente. En un manifiesto deMedicina Social (www.medicinasocial.info) - 277 -volumen 4, número 4, diciembre de 2009

2007, 17 la OPS describió el concepto de AtenciónPrimaria en Salud: “… el lugar para la atención ensalud continua para la mayor parte de la gente, lamayor parte del tiempo…” y como “… ladefinición más estrecha... relacionadadirectamente a la disponibilidad de los médicoscon especialización en práctica general o enmedicina familiar…” limitada a Europa y a otrospaíses industrializados. Esta valoración no hacemención del valor añadido de la medicina familiara nivel de la atención individual. El artículotambién enfatizaba la promoción y la prevencióncomo primordiales para la “renovada” AtenciónPrimaria en Salud, claramente, la atención no fuereconocida como determinante en salud per se.Parece ser que los hacedores de políticasbolivianos y ecuatorianos adoptaron este enfoque.Su actitud se vuelve más comprensible si se tomaen cuenta el efecto combinado de la dependenciarelativa de sus países del financiamiento externo yal hecho de que la política de salud internacional(guiada por donaciones) tiende a reservar laprovisión de atención para el sector privado. 29 Enla actualidad, la mayoría de los hacedores depolítica nacionales fueron intelectualmenteformados dentro un concepto de salud pública quetiende hacia el control de la enfermedad. Esto(junto con la inercia institucional) ayuda a explicarpor qué los compromisos pasados predominansobre la determinación política actual.El cálculo de las consecuencias de una políticadeterminada es igual de importante que lacomprensión de las causas. A continuaciónexploramos las consecuencias probables de evitarenfrentar los aspectos críticos relacionados alacceso a la atención y de los cambios de políticaya anunciados en Bolivia y Ecuador.La profundización de la descentralización actualimplica el riesgo de agravar la segmentación y lafragmentación del sistema de salud (como ha sidoreconocido en el análisis del Banco Mundialpreviamente mencionado). 28 En el caso de Bolivia,la autonomía regional (aprobada por referendum yde inmediata ejecución en cinco de las nueveregiones) podría desarticular más al sistemasanitario y reducir la solidaridad nacional. Elretener la práctica de empleo dual debilitará alsistema público de salud. La conservación y laprofundización del enfoque basado en laenfermedad y enfocado a los problemas (sinintegrar los programas verticales en la atenciónprimaria) continuará reduciendo el acceso, lo que,a su turno, mantendrá el fracaso en el control deenfermedades reduciendo el volumen del conjuntode pacientes, absolutamente necesarios para ladetección temprana y seguimiento. 29 El convertir ala promoción y a la prevención en la comunidaden la tarea clave del personal de salud tambiénreducirá el acceso a la atención. Mantener latendencia hacia programas sociales selectivos (consus inherentes 30 y confirmadas 31 pérdidas y bajacobertura) ofrece poca posibilidad de eficiencia.Una a una, estas opciones son notablementesimilares a las recomendaciones de la reformaneoliberal y sus versiones revisadas. Si se tomacomo ejemplo al seguro de salud focalizado,resulta claro que la lógica detrás del proyecto“SuSalud” de Bolivia y el “AseguramientoUniversal en Salud” de Ecuador es idéntica alllamado “universalismo básico”, que es la últimaversión de la Atención Primaria Selectiva enSalud; el universalismo básico ya ha sido criticadopor ser focalizado y selectivo de maneradisfrazada. 36 No es sorprendente que la mayoría delas opciones estén apoyadas por préstamosexternos relacionados a la reforma, mismas quelos gobiernos no renegociaron en sus aspectos másimportantes. Por lo menos en Ecuador, este segurode salud focalizado está siendo desmantelado y seplanea, a mediano plazo, una cobertura universal através de un sistema unificado financiado porimpuestos.En conjunto, esta combinación de opciones tienela posibilidad de preservar y/o de reintroducir loselementos clave de la Atención Primaria Selectivade Salud, al mismo tiempo que consolida lamercantilización y la privatización de la atención.Por esto, difícilmente mejorará la salud y sí puedeempeorar la situación actual de exclusión y lapobreza. Si se toma en cuenta el compromiso delgobierno con la equidad y la salud, estacombinación de opciones resultacontraproducente.Conclusiones: una propuesta de uso delpotencial de la APSNuestra intención no es negar la necesidad deacción sobre los determinantes sociales, sobreMedicina Social (www.medicinasocial.info) - 278 -volumen 4, número 4, diciembre de 2009

todo no en Latinoamérica, la sociedad másinequitativa del mundo. Sino que aquíargumentamos que la atención en salud es en símisma un determinante social clave y que elactuar sobre los determinantes sociales de maneraintegrada con la atención familiar en los serviciosde salud es el modo más efectivo de proceder.mortalidad infantil en ese periodo, incluso despuésde controlar todos los otros determinantes desalud. 41Los hallazgos de Starfield y sus colegas conrespecto a las contribuciones positivas de laatención primaria a la salud y la equidad fueronTabla 1. Tasa de mortalidad, calculada por 100,000BoliviaEcuadorAfecciones contagiosas, maternas,317,53 38% 144,77 24%perinatales y nutricionalesEnfermedades no-contagiosas 458,05 54% 376,58 63%Lesiones 69,84 8% 78,40 13%Cálculos de muerte y DALY, por causa, en 2002, para los Estados miembro de la OMS. 43La atención en salud en la forma de atenciónprimaria (operacionalmente definida comoatención que provee acceso de primer contacto porcada nueva necesidad, atención de largo plazobasada en la persona, atención integral para lamayoría de las necesidades en salud y atencióncoordinada cuando ha de buscarse en otro lugar) 37merece dedicación aunque sea sólo razones éticas.Starfield y sus colegas 37 han brindado evidenciacontundente de que la atención primaria damejores resultados en salud a costos más bajos yque es más equitativa que otras formas deatención. El manifiesto de 2007 de la OPS antesmencionado argumenta que la validez de estoshallazgos puede estar restringida a los países dealtos ingresos, 17 no hay razones para creer esteargumento, ya que varias experienciaslatinoamericanas en países con ingresos medios ybajos prueban lo contrario. Cuba integró susactividades de promoción y prevención en saluden los servicios de atención primaria en 1983, loque desde entonces ha producido resultadosextraordinarios a un costo bajo. 38 Costa Rica haestado ofreciendo acceso universal basado enatención primaria desde hace décadas, conresultados igual de destacados a un costoasequible. 39 Durante 1970 y 1980, la mortalidadinfantil en Costa Rica bajó de 68 a 20 por cada1,000 nacimientos vivos; más del 40% de estareducción en la mortalidad se atribuyó a laatención primaria. 40 De manera similar, en Brasilel incremento del 36% en la cobertura poblacionalpor el Programa de Salud Familiar entre 1990 y2002 se asoció a la reducción del 39% de lacomprobadas por la investigación de la Red deConocimientos en Sistemas de Salud (KnowledgeNetwork on Health Systems) 34 de la CDSS yreconocidas en el Informe Final de dichaComisión, por tanto, la atención en salud puedeser ahora merecidamente vista como undeterminante social en salud.Basándose en su revisión bibliográfica, Starfield ysus colegas concluyeron que el acceso y la calidadsuperior de los servicios (entre otros factores)contribuyen al logro de la atención primaria. Conbase en nuestra experiencia en la atenciónprimaria en tres continentes, de dos décadas,enfatizamos la importancia central de la medicinafamiliar y comunitaria. En efecto, la medicinafamiliar provista en los servicios de atención desalud, aprovecha por definición las oportunidadesde la atención individual para actuar sobredeterminantes sociales próximos (con puntos deentrada como el alcoholismo y la drogadicción, ladesnutrición y la violencia familiar, entre muchosotros).Las poblaciones ecuatorianas y bolivianasmuestran un perfil epidemiológico de transición. 42Las enfermedades no contagiosas surgen como lascausas predominantes de muerte y discapacidad, almismo tiempo que las enfermedades infecciosas yla mortalidad infantil siguen siendo una parteesencial del total de la mortalidad (Tabla 1).La acción sobre los determinantes sociales yeconómicos de estos problemas de salud crónicosdepende tanto de campañas masivas como deMedicina Social (www.medicinasocial.info) - 279 -volumen 4, número 4, diciembre de 2009

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