AVANCES No. 14.indd - Hospital San José Tec de Monterrey
AVANCES No. 14.indd - Hospital San José Tec de Monterrey
AVANCES No. 14.indd - Hospital San José Tec de Monterrey
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NÚMERO14VOLUMEN 5 • ENERO | ABRIL 2008ISSN 1665-6237 • Registro Postal. PUBLICACIONES • PP19-0021 • Autorizado por SEPOMEX • Revista indizada en: Imbiomed, Latin<strong>de</strong>x, PeriódicaCIENCIAS CLÍNICASEDUCACIÓN MÉDICAHUMANIDADES MÉDICAS• Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios<strong>de</strong> contraste• Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudo• El hijo <strong>de</strong> madre diabética• Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos<strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación• Dieta temprana con leche maternizada en el manejo<strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar <strong>de</strong>l recién nacido• Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robótica• La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia:a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existencia(Primera parte)• Génesis <strong>de</strong> una inconformida<strong>de</strong>n la asistencia médica
MENSAJEEDITORIALPara todos los que colaboramos en este medio <strong>de</strong> divulgaciónmédico-científica es un privilegio entablarcomunicación con uste<strong>de</strong>s a través <strong>de</strong> nuestra revistaAvances. Iniciamos un nuevo año <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s conel propósito <strong>de</strong> continuar compartiendo informaciónvaliosa con la comunidad médica y <strong>de</strong> investigaciónque, gracias a nuestros colaboradores y lectores, hemosconsolidado con éxito.En este número 14 <strong>de</strong> la Revista Avances encontrarán,como en cada edición, interesantes artículos e investigacionesque a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ampliar nuestros conocimientos,contribuyen a la actualización constante que nospermite crecer como profesionales <strong>de</strong> la salud.En esta ocasión, presentamos una interesante investigaciónsobre los métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a diversos estudios <strong>de</strong>contraste. Asimismo, en el artículo “Manejo <strong>de</strong>l síndromeisquémico coronario agudo” conoceremos cómotratar este síntoma para obtener resultados exitosos enlos pacientes.Por otra parte, encontrarán información importante sobreel manejo y las complicaciones que se presentancon los hijos <strong>de</strong> madres diabéticas, tanto en la etapaprenatal, al momento <strong>de</strong>l parto, en el neonatal y a largoplazo. Así como un interesante estudio sobre el uso <strong>de</strong>dieta temprana con leche maternizada para el manejo<strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquidos pulmonares en los reciénnacidos.A<strong>de</strong>más, se presenta un estudio sobre la evaluación integralen pacientes con trastornos en la <strong>de</strong>fecación através <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> herramientas importantes, con el fin<strong>de</strong> tratar mejor y con mayor seguridad al paciente.Por otro lado, en la sección Educación Médica se muestrauna interesante reflexión sobre la Medicina Basadaen Evi<strong>de</strong>ncias, que actualmente adquiere vital importanciaen un mundo don<strong>de</strong> tenemos acceso a un grannúmero <strong>de</strong> información que día a día está cambiandovertiginosamente, y que nos <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>sarrollar lashabilida<strong>de</strong>s para encontrar los discernimientos que beneficiena nuestros pacientes.En el apartado <strong>de</strong> Humanida<strong>de</strong>s Médicas, encontraránun interesante análisis <strong>de</strong> las situaciones que pue<strong>de</strong>ngenerar conflictos entre médicos y pacientes, así comolas sugerencias para evitarlos y po<strong>de</strong>r brindar y recibiruna atención satisfactoria.Y por último, presentamos una exhaustiva revisión sobrelos a<strong>de</strong>lantos en cirugía, gracias al uso <strong>de</strong> nuevasy avanzadas tecnologías que están revolucionando sufuturo y que son el prece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> innovaciones antesinimaginables.Esperamos que la información presentada en este númerosea <strong>de</strong> su interés y utilidad. Y aprovechamos estaoportunidad para reiterar en este 2008 nuestro compromisocon la comunidad médica <strong>de</strong> continuar trabajandocon entusiasmo y <strong>de</strong>dicación para fortalecer los conocimientosmédicos que, sin duda, son la plataforma<strong>de</strong> una excelente práctica médica.Consejo Editorial Revista AvancesMensaje Editorial
COMITÉEDITORIALDirección General<strong>de</strong> la RevistaDr. Jorge E. Val<strong>de</strong>z García<strong>Hospital</strong><strong>San</strong> José<strong>Tec</strong> <strong>de</strong><strong>Monterrey</strong>Escuela<strong>de</strong> Medicina<strong>de</strong>l <strong>Tec</strong>nológico<strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>Centro <strong>de</strong>Innovación yTransferenciaen SaludFundación<strong>San</strong>tos y Dela Garza EviaCuerpoMédico<strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong><strong>San</strong> José<strong>Tec</strong> <strong>de</strong><strong>Monterrey</strong>Director Médico Ejecutivo<strong>de</strong> la RevistaDr. Pedro Ramos ContrerasDirector Ejecutivo<strong>de</strong> la Revista:Ing. Jorge López Au<strong>de</strong>lo HarpDirectorGeneralIng. ErnestoDieck AssadDirector MédicoDr. Javier ValeroGómezDirectorDr. MartínHernán<strong>de</strong>z TorreDirector<strong>de</strong> PregradoDr. ManuelPérez JiménezDirectorDr. MartínHernán<strong>de</strong>z TorreDirectoraLic. <strong>No</strong>rmaHerrera RamírezPresi<strong>de</strong>nteDr. FelipeFlores RodríguezVicepresi<strong>de</strong>nteDr. HoracioGonzález DanésConsejo EditorialDr. Arturo J. Barahona IglesiasDr. Carlos Díaz OlacheaDr. Francisco Durán ÍñiguezDr. Jorge M. Fernán<strong>de</strong>z De la TorreDr. Horacio González DanésDr. Román González RuvalcabaDr. Francisco G. Lozano LeeDr. Pedro Mén<strong>de</strong>z CarrilloDr. Juan Mauro Moreno GuerreroDr. Manuel Pérez JiménezDr. Manuel Ramírez Fernán<strong>de</strong>zDr. Ricardo Rodríguez CamposDra. Ana Cecilia Rodríguez <strong>de</strong> RomoDr. Enrique Saldívar OrnelasDr. Francisco X. Treviño GarzaDr. Javier Valero GómezEditores AsociadosDr. Carlos A. Cuello GarcíaDr. Rolando Neri VelaDra. Luz Leticia Elizondo MontemayorDr. Jesús Ibarra JiménezCoordinación<strong>de</strong> Revisión EditorialDra. María Dolores Vázquez AlemánDr. Publio Ayala GarzaDr. Carlos Zertuche ZuaniDr. David Aguirre MarDr. Ignacio Cano MuñozDirector<strong>de</strong> PosgradoDr. AntonioDávila RivasCoordinaciónFinanciera y LogísticaLic. Ma. <strong>de</strong> los ÁngelesGarza Fernán<strong>de</strong>zColaborador <strong>de</strong>Coordinación FinancieraLic. Gabriela EréndiraGuerra RosalesCoordinación<strong>de</strong> Acervo CientíficoLic. Violeta Montes<strong>de</strong> Oca SánchezColaborador<strong>de</strong> Acervo CientíficoLic. Graciela Medina AguilarProducción ycorrección editorialLic. Violeta Montes<strong>de</strong> Oca SánchezDiseño ycorrección editorialDominio GráficoContacto:avances@hsj.com.mxwww.fsge.org.mxAuspiciado por:<strong>AVANCES</strong> pue<strong>de</strong> ser consultada a través <strong>de</strong> Internet en: http://www.itesm.mx/vds/fsge/avances.htmy www.hsj.com.mx. Se encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latin<strong>de</strong>x.unam.mx/http://www.dgbiblio.unam.mx/periodica.htmlLa revista <strong>AVANCES</strong> es medio oficial <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>. Reserva <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos expedido por el Instituto Nacional <strong>de</strong>lDerecho <strong>de</strong> Autor <strong>No</strong>. 04-2003-040912075900-102. Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong> Título y Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong> Contenido <strong>de</strong> la ComisiónCalificadora <strong>de</strong> Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro PostalPP19-0021. El contenido <strong>de</strong> los artículos firmados es responsabilidad <strong>de</strong> sus autores. Todos los <strong>de</strong>rechos están reservados <strong>de</strong> acuerdo a laConvención Latinoamericana y la Convención Internacional <strong>de</strong> Derechos <strong>de</strong> Autor. Ninguna parte <strong>de</strong> esta revista podrá ser reproducida pormedio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita <strong>de</strong> sus editores. www.fsge.org.mxComité Editorial
CONTENIDO4814233034Ciencias ClínicasMétodos utilizados como nefroprotección en pacientes sometidosa estudios con medios <strong>de</strong> contrasteDr. Saúl Campos Gómez, Dra. Emma Peschard Saenz, Dr. Ricardo Allen<strong>de</strong> Carrera,Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez, Dr. Alejandro Valdés Cepeda,Dr. Luis Alonso Morales GarzaManejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudoDr. Marcos Ibarra FloresEl hijo <strong>de</strong> madre diabéticaDra. Cecilia Danglot Banck, Dr. Manuel Gómez GómezEvaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónDr. César Antonio Marrufo García, Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez,Dra. María Teresa Sánchez Ávila, Dr. Luis Alonso Morales Garza,Dr. Miguel Ángel Carrillo MartínezDieta temprana con leche maternizada en el manejo<strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar <strong>de</strong>l recién nacidoDr. Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez, Dra. Yuriria A. Narváez Díaz,Dra. María Esperanza Valero RodríguezPresente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaDr. Richard Satava48Educación MédicaLa Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia:a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existencia (Primera parte)Dr. Carlos Alberto Cuello García54Humanida<strong>de</strong>s MédicasGénesis <strong>de</strong> una inconformidad en la asistencia médicaDra. Soledad Mén<strong>de</strong>z <strong>de</strong> LaraContenido
CIENCIASCLÍNICASMétodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudioscon medios <strong>de</strong> contraste• Dr. Saúl Campos Gómez 1• Dra. Emma Peschard Saenz 2• Dr. Ricardo Allen<strong>de</strong> Carrera 3• Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez 4• Dr. Alejandro Valdés Cepeda 5• Dr. Luis Alonso Morales Garza 6Resumen• IntroducciónEl medio <strong>de</strong> contraste utilizado en múltiples procedimientosintervencionistas pue<strong>de</strong> causar daño renal, ysu fisiopatología incluye vasoconstricción, radicaleslibres, aumento <strong>de</strong> natriuresis y toxicidad directa. Sehan propuesto diversas formas <strong>de</strong> evitar el daño renalal utilizar bicarbonato, hidratación, N- Acetilcisteína,fenoldopam, furosemida, manitol, entre otros. Entrelos factores que se consi<strong>de</strong>ran predisponentes para<strong>de</strong>sarrollar nefropatía se encuentran patologías comola diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca; otros<strong>de</strong> los <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes para nefropatía son una dosisalta <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste, mieloma múltiple, asícomo la nefropatía incipiente; los cuales se pue<strong>de</strong>ni<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un inicio con un simple cuestionarioy una buena historia clínica.• ObjetivoComparar los métodos <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> daño renalen pacientes sometidos a cualquier tipo <strong>de</strong> angiografíacon medios <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong> cualquier tipo en el<strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.Criterios <strong>de</strong> inclusión: Pacientes sometidos a cualquiertipo <strong>de</strong> angiografía. Edad mayor a 18 años.Cualquier tipo <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste.Criterios <strong>de</strong> exclusión: Pacientes en los que se <strong>de</strong>sconocela función renal previa al estudio. Menores <strong>de</strong>18 años <strong>de</strong> edad.• Material y métodosEstudio retrospectivo <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2004 aagosto <strong>de</strong>l 2004, <strong>de</strong> pacientes ingresados en el <strong>Hospital</strong><strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong> mayores <strong>de</strong> 18 años<strong>de</strong> edad, que fueron sometidos a un cateterismo intervencionistao <strong>de</strong> diagnóstico.Se revisaron expedientes <strong>de</strong>l período correspondiente,<strong>de</strong> los cuales se obtuvieron las siguientes variables:método <strong>de</strong> nefroprotección utilizado, edad, somatometría,enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes, valores <strong>de</strong>creatinina previos y posteriores, medio y cantidad <strong>de</strong>contraste utilizado.• ResultadosSe revisaron 55 expedientes, <strong>de</strong> los cuales el 70%fueron varones y se encontró que no hubo nefroprotecciónsignificativa <strong>de</strong> N-acetilcisteína o bicarbonatocomparado con hidratación con solución fisiológica.Del total <strong>de</strong> pacientes estudiados se encontraron 24hipertensos, 15 diabéticos, 12 con hiperlipi<strong>de</strong>mia y 9con insuficiencia renal. El tratamiento administrado a13 pacientes fue ACC + Hidratación, previo al procedimiento;a 2 pacientes, hidratación + Bicarbonato;y al resto únicamente hidratación (n=36). Cuatro pacientesno recibieron tratamiento alguno.• ConclusionesLa N-Acetilcisteína o bicarbonato aunados a hidrataciónno parecen dar mayor beneficio a los pacientessometidos a un estudio con medio <strong>de</strong> contraste quela hidratación por sí sola; sin embargo, no realizamoscomparación en pacientes con hidratacion en contra<strong>de</strong> no-hidratación, por lo que consi<strong>de</strong>ramos que pudieseser un buen punto <strong>de</strong> estudio a futuro.1,2,3,4 Resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Medicina Interna.5 Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Nefrología y Director <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Trasplantes Multiorgánicos <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.6 Coordinador Académico <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Medicina Interna <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.4 Ciencias clínicas
Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios <strong>de</strong> contrasteIntroducciónLas técnicas intervencionistas por invasión mínimahan ido en incremento hoy en día, el intervencionismointravascular es una <strong>de</strong> las principales técnicas,tanto terapéuticas como diagnósticas, para muy diversospa<strong>de</strong>cimientos; sin embargo, estas técnicas noson inocuas, se tienen como uno <strong>de</strong> los principalesproblemas los efectos in<strong>de</strong>seables que pue<strong>de</strong> causarel medio <strong>de</strong> contraste. Entre las adversida<strong>de</strong>s que po<strong>de</strong>mosencontrar están la anafilaxia y el daño renalinducido por contraste, tema al cual nos enfocaremos.Se menciona al daño renal inducido por contraste ala manifestación por elevación <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> creatininaa más <strong>de</strong>l 25% a tres días <strong>de</strong> la exposición <strong>de</strong>lmedio; 1 y en otros casos, al incremento <strong>de</strong> 1mg/dl en48 hrs. Dentro <strong>de</strong> la fisiopatología <strong>de</strong> esta complicaciónse dice que existe vasoconstricción por los agentesiónicos, la cual pue<strong>de</strong> ser parcialmente bloqueadapor antagonistas H1. 2Otro <strong>de</strong> los mecanismos por los cuales se consi<strong>de</strong>raque existe daño renal es por la liberación <strong>de</strong> radicaleslibres, especialmente en los pacientes sometidosa medios <strong>de</strong> contraste iónicos, lo cual se ha visto conmayor frecuencia en pacientes con niveles bajos <strong>de</strong>magnesio sérico y en don<strong>de</strong> el magnesio atenúa la nefrotoxicidadmediada por radicales libres. 3 Una teoríadistinta acerca <strong>de</strong>l daño renal por exposición a medio<strong>de</strong> contraste es que hay aumento en la natriuresis portransporte activo, con lo que aumenta la actividadmetabólica y la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> oxígeno, lo cual elevala isquemia renal y lleva a toxicidad. Por otro lado, lamisma exposición se consi<strong>de</strong>ra que pue<strong>de</strong> ocasionarvasodilatación con aumento <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nosina y endotelinay esto dirige a vasoconstricción y <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>oxígeno, y esto aumenta más la isquemia renal. 4Existen medios iónicos y no iónicos, los no iónicos sonlos que presentan menor índice <strong>de</strong> complicaciones enla totalidad <strong>de</strong> procedimientos. 5 Se ha documentadoampliamente que con una buena hidratación previaa la realización <strong>de</strong>l procedimiento se disminuyen <strong>de</strong>manera importante las complicaciones renales, si sesigue una hidratación <strong>de</strong> 500cc previos al procedimientoy 2500cc en las 24 hrs posteriores al mismocon solución fisiológica. 6 Se tiene como opción otrosagentes como el manitol para protección renal, ésteno <strong>de</strong>be tener superioridad sobre la rehidratación. 7 Elfurosemi<strong>de</strong> no ha mostrado tampoco prevención enel daño inducido por medio <strong>de</strong> contraste, éste es másnocivo ya que disminuye el flujo sanguíneo medulary cortical, lo cual llevaba a hipoxia y en consecuenciaa un daño más severo. 8 Los bloqueadores <strong>de</strong> canales<strong>de</strong> calcio han mostrado una disminución en lareducción <strong>de</strong>l filtrado glomerular si se inician 24 hrsprevias al procedimiento a dosis <strong>de</strong> 20mg. 9Entre los agentes que mejor han <strong>de</strong>mostrado protecciónrenal se encuentra la acetilcisteína, que administradapreviamente al procedimiento ha mostradodisminución en el número <strong>de</strong> casos reportados. 10 Seha visto a<strong>de</strong>más que la infusión con bicarbonato haejercido mejores efectos que la rehidratación pura, locual mostró que la elevación <strong>de</strong> creatinina a las 48 horasfue significativamente menor que en aquéllos queúnicamente tuvieron un manejo con hidratación. 11Entre los factores que se consi<strong>de</strong>ran predisponentespara <strong>de</strong>sarrollar nefropatía se encuentran patologíascomo la diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca,las cuales se pue<strong>de</strong>n relacionar con una baja producción<strong>de</strong> óxido nítrico y aumento en la susceptibilidad.12 Otros <strong>de</strong> los <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes para nefropatíason una dosis alta <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste, 13 mielomamúltiple, así como la nefropatía incipiente; 14 los cualesse pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un inicio con un simplecuestionario y una buena historia clínica. 15ObjetivoComparar los métodos <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> daño renalen pacientes sometidos a estudios con medios <strong>de</strong>contraste en el <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.Criterios <strong>de</strong> inclusión:• Pacientes sometidos a cualquier tipo <strong>de</strong> angiografía.• Edad mayor a 18 años.• Cualquier tipo <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste• Cualquier comorbilidad previa.Criterios <strong>de</strong> exclusión:• Pacientes en los que se <strong>de</strong>sconoce la función renalprevia al estudio.• Menores <strong>de</strong> 18 años <strong>de</strong> edad.Material y métodosEstudio retrospectivo <strong>de</strong>scriptivo realizado <strong>de</strong> marzo<strong>de</strong> 2004 a agosto <strong>de</strong> 2004, <strong>de</strong> pacientes ingresadosen el <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong> mayores<strong>de</strong> 18 años <strong>de</strong> edad que hayan sido sometidos a uncateterismo intervencionista o <strong>de</strong> diagnóstico.Se revisaron expedientes <strong>de</strong>l periodo correspondiente,<strong>de</strong> los cuales se obtuvieron las siguientes variables:Ciencias clínicas 5
Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios <strong>de</strong> contrastemétodo <strong>de</strong> nefroprotección utilizado, edad, somatometría(Índice <strong>de</strong> Masa corporal (IMC)), enfermeda<strong>de</strong>sconcomitantes, valores <strong>de</strong> creatinina, nitrógeno<strong>de</strong> la urea sérico (BUN) previos y posteriores, medioy cantidad <strong>de</strong> contraste utilizado.En métodos <strong>de</strong> análisis se realizó estadístico <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>nciacentral a través <strong>de</strong> la diferencia <strong>de</strong> medias.ResultadosSe revisaron 143 expedientes correspondientes al períodomarzo-agosto <strong>de</strong> 2004, se eliminaron 88 <strong>de</strong>bidoa que no contaban con niveles <strong>de</strong> creatinina yBUN previos o posteriores al estudio, o no cumplíancon los rangos <strong>de</strong> edad establecidos. Finalmente, seanalizaron 55 expedientes: 39 hombres (70.0%) y 16mujeres <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s entre 23 a 85 años, con media<strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 61 años +/- 12.9, mediana <strong>de</strong> 62; <strong>de</strong> loscuales se analizaron las siguientes variables: IMC,creatinina previa y posterior, BUN previo y posterior,<strong>de</strong>puración <strong>de</strong> creatinina calculada, tipo <strong>de</strong> medio<strong>de</strong> contraste, cantidad, enfermeda<strong>de</strong>s concomitantesy método <strong>de</strong> nefroprotección utilizado.Dentro <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes másfrecuentes se encontraron DM2 (n=15, 27%), HipertensiónArterial (n=24,43.6%), Hiperlipi<strong>de</strong>mia(n=12,21%), Insuficiencia Renal (n=9, 16.3%).Del total <strong>de</strong> los pacientes se encontró que a 13 <strong>de</strong>ellos se les administró ACC + Hidratación (n=13,23%) previo al procedimiento; 2, hidratación + Bicarbonato(n=2, 3.6%); y al resto únicamente hidratación(n=36, 65.4%). Cuatro pacientes no recibierontratamiento alguno (n=4, 7.2%).Entre los rangos obtenidos <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> creatininaprevio al procedimiento se encontraron niveles <strong>de</strong>0.6 a 3 mg/dl con media <strong>de</strong> 1.27 +/- 0.46 , mediana<strong>de</strong> 1.2 mg/dl.Los valores <strong>de</strong> BUN previos al procedimiento fueron <strong>de</strong>9 a 72 con media <strong>de</strong> 21 +/- 11.4, con mediana <strong>de</strong> 19.Entre los rangos obtenidos <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> creatininaposterior al procedimiento se encontraron niveles<strong>de</strong> 0.6 a 3.0 mg/dl con media <strong>de</strong> 1.30 +/- 0.51 conmediana <strong>de</strong> 1.1mg/dl. El BUN posterior al procedimientotenía un rango <strong>de</strong> 10 a 74 con media <strong>de</strong> 20.2+/- 10.79, mediana <strong>de</strong> 18.Los niveles promedio <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste utilizadofueron <strong>de</strong> 283 ml por procedimiento, que oscilaronen un rango mínimo <strong>de</strong> 50 y máximo <strong>de</strong> 930 ml. Lamediana <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste utilizado en 240 ymoda en 200 ml. El 100% <strong>de</strong>l contraste utilizado fueyodado.La <strong>de</strong>puración <strong>de</strong> creatinina no presentó diferenciasignificativa (media 78.062 y <strong>de</strong>sviación estándar <strong>de</strong>25.564 previo al procedimiento, y media <strong>de</strong> 77.1882con una <strong>de</strong>sviación estándar <strong>de</strong> 26.99 posterior a laexposición al medio <strong>de</strong> contraste), encontramos unadiferencia <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> 0.8796 con un intervalo <strong>de</strong>confianza al 95% <strong>de</strong> (-10.2336 – 11.9928).PretratamientoPostratamientoEn los pacientes con DM2, la creatinina previa (media1.53 DS 0.57) y posterior (media 1.55 DS 0.56) nopresentó una variación estadísticamente significativa,sólo varió en 19% en los niveles <strong>de</strong> creatinina posterior.Sólo un paciente con DM2 presentó un cambiosignificativo en la creatinina posterior al procedimiento,la cual fue <strong>de</strong> un 72%.En pacientes con hipertensión arterial, la creatininaprevia (media 1.5 DS 0.58) y posterior (1.52 DS 0.59)tuvo un cambio significativo en 2 pacientes, quienespresentaron nefropatía secundaria a medio <strong>de</strong> contraste,el primero presentó un cambio <strong>de</strong>l 36% y elsegundo <strong>de</strong> 75%.De los 16.3% pacientes con insuficiencia renal, lacreatinina previa (media 1.9 DS .43) y posterior (1.87DS 0.52) presentó sólo un cambio mínimo posteriora la exposición al medio <strong>de</strong> contraste. Únicamenteuno <strong>de</strong> ellos presentó un incremento en la creatininaposterior <strong>de</strong>l 23%.DiscusiónMedia Desviación Mediana pestándarCr 1.27 0.46 1.2 0.3668BUN 21.23 11.42 19 0.26Media Desviación Mediana pestándarCr 1.305 0.51 1.1 0.3668BUN 20.21 10.47 18 0.26La nefropatía inducida por medio <strong>de</strong> contraste se <strong>de</strong>finecomo un incremento <strong>de</strong>l 25% o más en la creatininasérica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 2 días posteriores a la exposiciónal medio <strong>de</strong> contraste.6 Ciencias clínicas
Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios <strong>de</strong> contrasteEn este estudio, al igual que Fung et al, 16 Webb etal, 17 Briguori et al, 18 Durham et al, 19 se encontró quela N-acetilcisteína no ofrece protección renal algunaal compararla con hidratación, ya que las medias <strong>de</strong>creatinina y BUN posterior a la exposición al medio<strong>de</strong> contraste fue discretamente mayor pero no estadísticamentesignificativa (p>.05).Los pacientes no presentaron nefropatía inducida porcontraste, sólo se presentó el aumento medio en creatininasérica correspondiente al 4.93% por diferencia<strong>de</strong> medias con un intervalo <strong>de</strong> confianza al 95% [IC],-81% - 8.1%.Cabe mencionar que existen estudios que hablan <strong>de</strong>una nefroprotección por N-acetilcisteína con hidrataciónvs. hidratación con solución salina en pacientescon insuficiencia renal previa al estudio realizadocon medio <strong>de</strong> contraste. 20Los grupos <strong>de</strong> pacientes a los que se aplicó nefroproteccióndistinta a hidratación, es <strong>de</strong>cir bicarbonatoy N-Acetilcisteína son grupos muy reducidos <strong>de</strong> losque no po<strong>de</strong>mos obtener información estadísticamentesignificativa para hacer un comparativo conhidratación por sí sola.Del total <strong>de</strong> los pacientes, 3 <strong>de</strong> ellos presentaronnefropatía secundaria a medio <strong>de</strong> contraste, uno <strong>de</strong>cada grupo fue <strong>de</strong> nefroprotección.ConclusionesSe encontró que el uso <strong>de</strong> nefroprotectores como N-Acetilcisteína o bicarbonato aunados a hidrataciónno parecen dar mayor beneficio a los pacientes sometidosa un estudio con medio <strong>de</strong> contraste, quela hidratación por sí sola; sin embargo, el grupo <strong>de</strong>pacientes que no recibieron tratamiento alguno esmuy reducido, por lo que se sugiere incrementar lapoblación estudiada en este estudio, especialmenteel grupo que no recibe tratamiento alguno y compararlocon los grupos que reciben algún tipo <strong>de</strong> nefroprotección.Referencias bibliográficas:1. Maddox TG. Adverse reactions to contras material: Recognition,preventon and treatment. Am Fam Phys. 2002; 66: 1229-34.2. Drescher P, Knes JM, Madsen PO. Histamine release andcontrast media-induced renal vasoconstriction. Aca<strong>de</strong>m Radiol1998;5785-9.3. Katholi RE, Woods WT, Taylor GJ, Deitrick CL, Womack KA,Katholi CR, Mccann WP Oxygen free radicals and contrast nephropathy.Am J Kidney Dis. 1998; 32: 64-71.4. Gerlach AT, Pickworth KK. Contrast medium-induced nephrotoxicity:pathophysiologyand prevention. Pharmacotherapy2000;20:540-8.5. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgock MW. Renal failure after majorangiography can be avoi<strong>de</strong>d with hydration. Am J Roentgenol1981;136:859-61.6. Brown R, Ransil B, Clark B. Prehydration protects against contrastnephropathy in high-risk patients un<strong>de</strong>rgoing cardiac catheterization.J Am Soc Nephrol 1990;1:330A.7. Morcos SK. Contrast media-induced nephrotoxicity—questionsand answers. Br J Radiol 1998;71:357-65.8. Weinstein JM, Heyman S, Brezis M. Potential <strong>de</strong>leterious effectof furosemi<strong>de</strong> in radiocontrast nephropathy. Nephron1992:62;413-5.9. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, Wenning A. Prevention ofradiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium channelblocker nitrendipine: a prospective randomised clinical trial.Nephrol Dial Transplant 1989:4;1030-6.10. Shyu KG, Cheng JJ, Kuan P. Acetylcysteine protects against acuterenal damage in patients with abnormal renal function un<strong>de</strong>rgoing acoronary procedure. J Am Coll Cardiol 2002;40:1383-8.11. Merten GJ; Burgess WP; Gray LV; Holleman JH; Roush TS;Kowalchuk GJ; Bersin RM; Van Moore A; Simonton CA 3rd; RittaseRA; <strong>No</strong>rton HJ; Kennedy TP. Prevention of contrast-inducednephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlledtrial. JAMA 2004;291:2328-34.12. Agmon Y; Peleg H; Greenfeld Z; Rosen S; Brezis M. Nitric oxi<strong>de</strong>and prostanoids protect the renal outer medulla from radiocontrasttoxicity in the rat. J Clin Invest 1994;94:1069-75.13. Cigarroa RG; Lange RA; Williams RH; Hillis LD. Dosing ofcontrast material to prevent contrast nephropathy in patients withrenal disease.Am J Med. 1989;86:649-52.14. Parfrey PS; Griffiths SM; Barrett BJ; Paul MD; Genge M; WithersJ; Farid N; McManamon PJ. Contrast material-induced renal failurein patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. Aprospective controlled study.N Engl J Med 1989;320:143-9.15. Morcos SK. Prevention of contrast media nephrotoxicity – thestore so far. Clin Radiol. 2004; 59:381-389.16. Fung, Jeffrey, C.C Szeto, Wilson W.M Chan et al. Effect ofN-Acetylcysteine for Prevention of Contrast Nephropathy in Patientswith Mo<strong>de</strong>rate to Severe Renal Insufficiency:A RandomizedTrial. American Journal of Kidney Diseases,Vol 43, <strong>No</strong> 5 (May)2004;pp801-808.17. Webb, John G, Gordon E.Pate, Karin H.Humphries et al. Arandomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine forthe prevention of contrast-induced nephropathy after cardiaccatheterization:Lack of effect.American Heart Jorunal.Vol 148,Number 3.September 2004.18. Briguori C,Manganelli F,Scarpato P,et al: Acetycysteine andcontrast agent-associated nephrotoxicity.J Am Coll Cardiol 40:298-303,2002.19. Durham JD,Caputo C,Dokko J,et al: A randomized controlledtrial of N-acetylcysteine to prevent contrast nephropathy in cardiacangiography. Kidney Int 62:2202-2207,2002.20. Tepel M,Van <strong>de</strong>r Giet M, Schawarzfeld C,Laufer U,LiermannD,Zi<strong>de</strong>k W: Prevention of radiographic-contrast agent-inducedreductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med343:180-184,2000.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. Saúl Campos GómezEmail: campsa@hotmail.comCiencias clínicas 7
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémicocoronario agudo• Dr. Marcos Ibarra Flores 1La aterosclerosis es una enfermedad crónica, <strong>de</strong>generativay progresiva. La base anatomopatológica es laformación <strong>de</strong> placas <strong>de</strong> ateromas constituidas por célulasendoteliales, monocitos, macrófagos, y una cantidadvariable <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> colesterol, proteinglicanos,colágena y calcio. En un momento dado, estaplaca pue<strong>de</strong> sufrir disrupción o ruptura e iniciar unproceso <strong>de</strong> agregación plaquetaria y oclusión aguda<strong>de</strong>l vaso por un trombo, <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nando un eventoisquémico agudo que pue<strong>de</strong> culminar en un InfartoAgudo <strong>de</strong>l Miocardio (IAM) en la zona comprometida(ver Figura 1).En la mayoría <strong>de</strong> los casos se trata <strong>de</strong> una placa blanda,subtotal, con gran contenido <strong>de</strong> colesterol y células,y menor cantidad <strong>de</strong> calcio y colágena, comola que vemos en la imagen <strong>de</strong> ultrasonido (ver Figura2). Esto es lo que se conoce como “placa caliente”,que se convierte en inestable y potencialmente muypeligrosa. En este artículo revisaremos algunas evi<strong>de</strong>nciasrecientes que prometen mejorar los resultados<strong>de</strong>l tratamiento y que han logrado impactar loslineamientos <strong>de</strong>l ACC/AHA (American Collage ofCardiology/American Heart Associattion). 1En una situación real los pacientes se presentan a launidad <strong>de</strong> emergencias o en la oficina <strong>de</strong>l médicocon un dolor “preocupante” que inició en las últimas24 a 72 horas; la primera responsabilidad <strong>de</strong>l médicoes <strong>de</strong>finir si la molestia proce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l corazón. Elmédico cuenta con las herramientas necesarias para<strong>de</strong>finir si el paciente está cursando con un SíndromeIsquémico Coronario Agudo (SICA).La semiología <strong>de</strong>l dolor, el electrocardiograma (ECG),los marcadores <strong>de</strong> daño celular (enzimas cardiacas)son la piedra angular en la <strong>de</strong>finición y estratificación<strong>de</strong>l paciente con SICA. Si el paciente tiene elevación<strong>de</strong>l segmento ST, lo más probable es que curse conun IAM (Infarto Agudo <strong>de</strong>l Miocardio) transmural yrequiera <strong>de</strong> un tratamiento <strong>de</strong> reperfusión (trombolíticoso angioplastía).Si el dolor es sugestivo, pero el ECG y las enzimas sonnormales, el paciente pue<strong>de</strong> ponerse en observacióny si se cuenta con el recurso, realizarle un ecocardiogramaen busca <strong>de</strong> alteraciones regionales <strong>de</strong> lacontractilidad. Si el paciente tiene un eco normal, nohay recurrencia <strong>de</strong>l dolor y las siguientes enzimas yECG son normales, se pue<strong>de</strong> estudiar como externo(o interno) con una prueba <strong>de</strong> reto isquémico paraestratificar su riesgo. Si por el contrario, muestra datos<strong>de</strong> disfunción ventricular, inestabilidad hemodinámicao recurrencia <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>berá hospitalizarsey estudiarse en una estrategia invasiva temprana yrevascularización como sea necesario.Si <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio el paciente ha manifestado cambiosen el ECG, marcadores <strong>de</strong> daño celular positivosy/o disfunción ventricular izquierda por clínica oecocardiograma, <strong>de</strong>be manejarse como un SICA <strong>de</strong>alto riesgo en una estrategia invasiva temprana, <strong>de</strong>acuerdo a los recursos disponibles.¿Estrategia conservadora o invasiva temprana?Dos formas <strong>de</strong> enfrentar el manejo <strong>de</strong>l SICA sin elevación<strong>de</strong>l segmento ST-T han sido estudiadas. El abordajeconservador incluye manejo médico máximoseguido por la estratificación <strong>de</strong> riesgo (una vez queel paciente se estabiliza) vía prueba <strong>de</strong> esfuerzo antes<strong>de</strong>l alta <strong>de</strong>l hospital. Si el paciente muestra isquemiao tiene síntomas espontáneos recurrentes, se realizauna angiografía coronaria y revascularización comosea necesario.La estrategia invasiva implica la realización <strong>de</strong> angiografíacoronaria en todos los pacientes y revascularizaciónconsecuente si es necesario. 2 Muchos estudioshan comparado ambas estrategias para <strong>de</strong>terminar elmejor abordaje. 3-13 Aunque los ensayos iniciales nomostraron algún beneficio con una estrategia invasivasobre una conservadora, 6 los recientes ensayos hanevi<strong>de</strong>nciado un claro beneficio <strong>de</strong> un abordaje invasivotemprano, quizás <strong>de</strong>bido al uso más difundido <strong>de</strong>terapia antitrombótica más agresiva y <strong>de</strong> stenting.1 Cardiólogo Intervensionista <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Cardiología y Medicina Vascular <strong>de</strong>l <strong>Tec</strong>nológico <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.8 Ciencias clínicas
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudoFigura 1. Arteria coronaria con ruptura <strong>de</strong> placa y oclusión trombóticaCortesía <strong>de</strong>l Dr. Álvaro Barbosa, Departamento <strong>de</strong> Patología<strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.no fatal o angina refractaria en el grupo invasivo versus133 (14.5%) en el grupo manejado conservadoramentecon una P <strong>de</strong> 0.001. Recientemente, en el congresopasado <strong>de</strong> la Sociedad Europea <strong>de</strong> Cardiología,Barcelona 2006, se presentó un seguimiento a 5 años<strong>de</strong> estos pacientes y se encontró una tasa <strong>de</strong> eventosen el grupo conservador <strong>de</strong> 24.5% comparado con19.9% en el grupo invasivo con una P = 0.009.¿Cuál inhibidor <strong>de</strong> glicoproteínas IIb/IIIa?El estudio TACTICS 3 ha sido diseñado específicamentepara evaluar si el tirofiban tiene algún beneficio enel SICA-SEST (Síndrome Isquémico Coronario AgudoSin Elevación <strong>de</strong>l segmento ST) aun cuando el pacienteno sea llevado a la sala <strong>de</strong> hemodinamia. Atodos los pacientes se les midió troponina en sangreantes <strong>de</strong>l ingreso al estudio, y entonces se siguió unaestrategia invasiva o conservadora in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong>l resultado, y con seguimiento durante 6meses. El punto final primario combinado <strong>de</strong> muerte,IAM no fatal e isquemia recurrente, mostró una RRR(Reducción <strong>de</strong>l Riesgo Relativo) <strong>de</strong> 18% con significanciaestadística para el grupo invasivo. Evi<strong>de</strong>ntemente,las curvas se separan prácticamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> laprimera semana y el beneficio se mantiene hasta los 6meses, probablemente por el beneficio otorgado porel intervencionismo temprano. Sin embargo, al analizarlos grupos por separado, cuando la troponina fuenegativa al ingreso prácticamente no hubo diferenciaen los resultados finales con cualquiera <strong>de</strong> las dosestrategias. <strong>No</strong> así cuando la troponina es positiva,don<strong>de</strong> se observa un contun<strong>de</strong>nte resultado favorablea una estrategia invasiva temprana con una diferenciaporcentual absoluta <strong>de</strong> 10 puntos con P< 0.001 y unaRRR <strong>de</strong> casi el 50%, lo cual apoya en forma más contun<strong>de</strong>nteel abordaje invasivo temprano en pacientes<strong>de</strong> alto riesgo.La agregación plaquetaria es un proceso que se llevaa cabo por la unión <strong>de</strong> puentes <strong>de</strong> fibrinógeno aotras plaquetas por las glicoproteinas IIb/IIIa. En laúltima década se han <strong>de</strong>sarrollado fármacos que actúanocupando el lugar <strong>de</strong>l fibrinógeno, evitando launión con otras plaquetas, y han sido llamados enforma genérica inhibidores <strong>de</strong> glicoproteínas IIb/IIIa(I gP IIb/IIIa). Se sabe que los I gP IIb/IIIa proveen unamarcada protección en pacientes con SICA someti-Figura 2. Imagen por ultrasonido intravascular <strong>de</strong> estenosis coronaria(arriba) y con placa blanda (abajo).Otro <strong>de</strong> los estudios más contun<strong>de</strong>ntes fue el FRISCII, 5 con el cual se evaluaron 1,810 pacientes con unaestrategia conservadora o invasiva utilizando en ambosgrupos enoxaparina. El estudio incluyó pacientescon riesgo intermedio y alto documentado por medio<strong>de</strong> troponina y proteína C reactiva. A los 4 meses sepresentaron 86 pacientes (9.6%) con muerte, infartoCiencias clínicas 9
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudodos a una intervención temprana. En pacientes conSICA-SEST que reciben I gP IIb/IIIa y no son llevadosa ACTP (Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea)durante la infusión <strong>de</strong> la droga, los datos nohan sido contun<strong>de</strong>ntes. Debido a que la mayoría <strong>de</strong>los pacientes con SICA no tienen acceso a una ACTPinmediata, la utilización rutinaria <strong>de</strong> los I gP IIb/IIIaha sido cuestionada.Diferentes estudios han probado los beneficios <strong>de</strong> losI gP IIb/IIIa abciximab, tirofiban y eptifibati<strong>de</strong> en elcapítulo <strong>de</strong> SICA con o sin intervencionismo <strong>de</strong> pormedio. Los estudios que contemplan intervencionismoaunado a I gP IIb/IIIa como parte <strong>de</strong>l manejo inicial(invasivo temprano) <strong>de</strong>l SICA más conocidos sonEPIC, CAPTURE, EPILOG, EPISTENT, PRISM-PLUS YPURSUIT. 7-12 Todos ellos (excepto el PRISM-PLUS)mostraron un efecto benéfico, principalmente en loseventos <strong>de</strong> muerte e infarto recurrente a 30 días.Sin embargo, cuando se analiza el subgrupo <strong>de</strong> pacientesque no son llevados a la sala <strong>de</strong> hemodinamia,las cosas no parecen favorecer en forma contun<strong>de</strong>nteel uso rutinario <strong>de</strong> los Igp 2b/3ª. En un metanalisisrealizado por Boersna (ver Figura 3) y publicado enLancet <strong>de</strong> 2002, que incluyó más <strong>de</strong> 30,000 pacientescon SICA-SEST en los cuales se <strong>de</strong>salentó el usorutinario <strong>de</strong> revascularización, hubo un resultado finalmuy similar con o sin IgP cuando los pacientes nofueron llevados a la sala <strong>de</strong> hemodinamia o cirugíaen los primeros 5 días (es <strong>de</strong>cir en la gran mayoría<strong>de</strong> los pacientes > <strong>de</strong> 25,000) en lo que respecta amuerte o reinfarto a 30 días. En el grupo total apenashay una mínima diferencia <strong>de</strong> un punto porcentualabsoluto a favor <strong>de</strong> los IgP. La RRR en el grupo totalfue apenas <strong>de</strong> 9% vs. 18% en el grupo llevado a intervencionismo.Por otro lado, se incrementa el riesgo<strong>de</strong> sangrado mayor (<strong>de</strong>finido como el que pone enriesgo la vida o baja la hemoglobina más <strong>de</strong> 3 gr.) enun punto porcentual absoluto. Si se tratara a todos lospacientes con SICA-SEST con IgP, este punto porcentualanularía el efecto benéfico que fue también <strong>de</strong>un punto porcentual para el grupo total.Porcentaje <strong>de</strong> pacientesFigura 3. Metanálisis <strong>de</strong> 6 estudios controlados c/placebo,que involucran a 31,402 pacientes con SICA-SEST sinrevascularización <strong>de</strong> rutina. Publicado en Lancet 2002;359:189.11.8Inhibidores <strong>de</strong> gP 2b/3a en SICA Metanálisis10.81%P = 0.015PlaceboTodos los Pts. PCI/CABG < 5D Sin PCI/CABG < 5D17.314.33%P = 0.05El estudio GUSTO IV analizó los efectos <strong>de</strong>l abciximaben infusión por 24 y 48 horas en pacientes conSICA. El resultado final en el punto final combinado<strong>de</strong> muerte e IAM no fatal fue mayor en los pacientescon abciximab vs. placebo. Este efecto fue más acentuadoen el grupo <strong>de</strong> 48 horas. Sin embargo, posteriormenteen el estudio TARGET se comparó “cara acara” los efectos <strong>de</strong>l tirofiban vs. abciximab en 4,809pacientes con SICA en una estrategia invasiva temprana.A los 6 meses se apreció una RRR en el puntofinal primario combinado <strong>de</strong> muerte, IAM no fatal yrevascularización <strong>de</strong>l vaso tratado <strong>de</strong> < 5% y sin significanciaestadística a favor <strong>de</strong>l abciximab. Este beneficiono tuvo ningún impacto en la mortalidad quefue <strong>de</strong> 1% a los 6 meses en ambos grupos.Las moléculas pequeñas que inhiben a las gP IIb/IIIa,como el tirofiban y eptifibati<strong>de</strong>, han <strong>de</strong>mostrado sueficacia en pacientes con SICA sin elevación <strong>de</strong>l segmentoST-T. Los pacientes diabéticos en particularparecen beneficiarse aún más. De tal manera que sepue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que estos I gP IIb/IIIa son <strong>de</strong> beneficiosubstancial en pacientes con SICA que son sometidosa intervencionismo tempranamente, principalmenteen el grupo <strong>de</strong> alto riesgo. Son <strong>de</strong> beneficio mo<strong>de</strong>stoen pacientes que no son sometidos a intervencióntemprana y son <strong>de</strong> beneficio cuestionable en pacientesque no son candidatos a intervencionismo.En pacientes que reciben colpidogrel agregado al tratamientohabitual se pue<strong>de</strong> aplicar un inhibidor <strong>de</strong> gPIIb/IIIa cuando se planea una intervención temprana;sin embargo, no están justificados en pacientes <strong>de</strong>bajo riesgo y en quienes no se planea una intervención.Terapia antiplaquetaria “dual”gp 2b/3a10.5Muerte e IM a 30 días por estrategia T<strong>de</strong>10.10.4%P = NSn = 31,402 n = 5,847 n = 25,555En el estudio CURE 13 se seleccionó a un sub-grupo<strong>de</strong> 2,658 pacientes sometidos a intervención temprana(durante la hospitalización) y que habían recibidoclopidogrel los días anteriores. Los resultados fue-10 Ciencias clínicas
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudoron alentadores, ya que la estrategia <strong>de</strong> aspirina másclopidogrel previo a la intervención fue benéfica enreducir los eventos cardiovasculares mayores comparadocon el grupo que sólo recibió aspirina. Sin embargo,fue muy notorio que las curvas <strong>de</strong> eventos seempiezan a separar justo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención(día 10) alcanzando su máximo beneficio a los 30días y persistiendo hasta los 12 meses.El efecto que tiene la intervención en la estrategia <strong>de</strong>manejo <strong>de</strong>l SICA es <strong>de</strong> gran impacto. Pero, cuando seanalizan los eventos antes <strong>de</strong> la intervención hay unareducción significativa en los puntos combinados <strong>de</strong>IAM no fatal e isquemia refractaria en el grupo <strong>de</strong> clopidogrelvs. placebo. A 30 días y al final <strong>de</strong>l estudiono hubo diferencias en cuanto a muerte, pero sí enlos eventos <strong>de</strong> IAM no fatal y revascularización.Algunos autores ponen en duda el beneficio clínico<strong>de</strong>l clopidogrel rutinario en el SICA, ya que para evitarun evento hay que tratar a 66 pacientes y gastaruna buena suma <strong>de</strong> dinero por 30 días o hasta un año,sin mostrar influencia en la mortalidad. A<strong>de</strong>más, hayque restarle al beneficio el 1% <strong>de</strong> sangrado mayor y1.5% <strong>de</strong> sangrado menor. Algunos médicos prefierenesperar (principalmente si se sigue una estrategia invasivatemprana) y administrar el clopidogrel en dosis<strong>de</strong> carga en la sala <strong>de</strong> hemodinamia, una vez que hanvisto las coronarias, ya que el 20% <strong>de</strong> los pacientesresultan candidatos a cirugía y tendrán que esperar5-6 días para la intervención quirúrgica, si se ha administradoclopidogrel.Heparina <strong>de</strong> bajo peso molecularSabemos que la combinación <strong>de</strong> Heparina <strong>No</strong> Fraccionada(HNF) y aspirina reduce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>eventos isquémicos recurrentes en pacientes con enfermedadcoronaria inestable. La Heparina <strong>de</strong> BajoPeso Molecular (HBPM) ha surgido recientementecomo una alternativa atractiva por su efecto anticoagulantemás pre<strong>de</strong>cible, su fácil administración y queno requiere monitoreo. En el estudio ESSENCE se enrolóa 3,171 pacientes con SICA-NSTEMI para recibirtratamiento convencional vs. enoxaparina a dosis <strong>de</strong>1 mg/k cada 12 horas, subcutáneo. El punto final primariocombinado <strong>de</strong> muerte, IAM no fatal e isquemiarecurrente a los 14 días fue significativamente menoren el grupo <strong>de</strong> enoxaparina vs. el grupo control(19.8% vs. 23.3%) con una RRR <strong>de</strong> 15%, lo cual sesostiene a los 30 días <strong>de</strong> seguimiento. Hubo una inci<strong>de</strong>nciamayor <strong>de</strong> sangrado menor (18% vs. 14%)estadísticamente significativa.En un meta-análisis publicado recientemente se analizaron4 estudios que utilizaron enoxaparina en SICAcon diferentes estrategias <strong>de</strong> manejo (conservadora oinvasiva), y básicamente po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que los resultadosfavorecen a la enoxaparina sobre la HNF,principalmente (TIMI 11B, ESSENCE) cuando se utilizaun manejo conservador.Más recientemente se publicó el estudio SYNERGY,en el cual se analizó los efectos <strong>de</strong> la enoxaparina enel paciente con SICA-SEST en una población <strong>de</strong> 9,978pacientes aleatorizados a enoxaparina o HNF. Delos pacientes sometidos a intervencionismo (4,687)la mitad se asignó a enoxaparina y la otra mitad aHNF. El punto final primario combinado <strong>de</strong> muertepor cualquier causa e IAM no fatal durante los primeros30 días fue <strong>de</strong> 14% en el grupo <strong>de</strong> enoxaparinavs. 14.5% en el grupo <strong>de</strong> HNF. Tampoco hubo diferenciasen eventos isquémicos recurrentes durantela intervención. Estos datos apoyan el criterio <strong>de</strong> noinferioridad <strong>de</strong> la enoxaparina sobre la HNF. Sin embargo,cuando se analizaron los efectos <strong>de</strong>l crossoverse observa que cuando se utilizan los dos tipos <strong>de</strong>heparina durante el seguimiento, ya sea antes o <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> la aleatorización, la tasa <strong>de</strong> eventos aumenta(17.4% para el grupo <strong>de</strong> enoxaparina vs. 22% para elgrupo <strong>de</strong> HNF), y cuando no reciben ningún tipo <strong>de</strong>heparina antes <strong>de</strong> la aleatorización y continúan conla misma droga que se les asignó tienen una condiciónmás positiva (13.3% para el grupo <strong>de</strong> enoxaparinavs. 15.9% para el grupo <strong>de</strong> HNF). Los resultadossugieren que tanto la HNF como la enoxaparina pue<strong>de</strong>nusarse con seguridad en el SICA y que cumple elcriterio <strong>de</strong> no inferioridad. Su combinación durantela atención probablemente no es conveniente, perono está contraindicado y pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse seguro.Inicio temprano <strong>de</strong> inhibidores<strong>de</strong> la hydroxymetil-glutaryl coenzima-ARecientemente se ha reconocido el beneficio <strong>de</strong> lasestatinas durante la fase aguda <strong>de</strong>l SICA-NSTEMI, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> LDL-C. Schwartzy cols. aleatorizaron a 3,086 pacientes con SICA sinelevación <strong>de</strong>l segmento ST-T a 80 mg <strong>de</strong> atorvastatinao placebo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las primeras 96 horas <strong>de</strong> hospitalizaciónen el estudio MIRACL. A las 16 semanas <strong>de</strong>seguimiento, los pacientes asignados a atorvastatinatenían 16% <strong>de</strong> RRR en los puntos finales primarios <strong>de</strong>muerte, IAM no fatal, arresto cardiaco resucitado, oisquemia recurrente, cuando se comparó con el grupoplacebo (14.8% vs. 17.4; p=0.048). Aun cuandoel beneficio <strong>de</strong> la atorvastatina fue principalmenteCiencias clínicas 11
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudo<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> una reducción en la isquemia sintomáticarecurrente que requirió re-hospitalización y losresultados <strong>de</strong>l ensayo fueron apenas estadísticamentesignificativos (p=0.048), MIRACL <strong>de</strong>mostró la eficaciay seguridad <strong>de</strong> las estatinas en la fase temprana<strong>de</strong>l SICA. El beneficio fue in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>LDL-C.Se cree que los beneficios <strong>de</strong> las estatinas no sólo se<strong>de</strong>ben a su capacidad <strong>de</strong> disminuir los lípidos, sinotambién a sus “efectos pleiotrópicos” para mejorarla función endotelial, con aumento <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong>óxido nítrico endotelial, inhibición <strong>de</strong> la activaciónplaquetaria, reducción <strong>de</strong> la adhesividad <strong>de</strong> los monocitos,reforzando los efectos anti-inflamatorios yanti-trombogénicos y mejorando el flujo sanguíneoanterogrado.ConclusionesFigura 4. Para <strong>de</strong>finir los parámetros <strong>de</strong> riesgo altoRiesgo intermedioRiesgo comúnObservaciónFunción ventricular izq.Prueba <strong>de</strong> provocación(internado o externo)Angiografía guiadaIsquemia/hemodin.Riesgo bajoEl SICA es una serie <strong>de</strong> eventos coronarios que causanisquemia y es <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nado por la formación<strong>de</strong> un trombo en una placa aterosclerosa rota. Lasplacas <strong>de</strong> alto riesgo (normalmente llamadas “placasvulnerables”) están sujetas a ruptura o erosión, con laformación <strong>de</strong> un trombo plaquetario que juega un papelcrítico. La inflamación y trombosis están estrechamenterelacionadas y juegan un papel importante enla patogénesis <strong>de</strong> la aterosclerosis y su manifestaciónclínica. En el SICA sin elevación <strong>de</strong>l segmento ST-T,el tratamiento anti-trombótico (clopidogrel, heparina/HBPM, inhibidores <strong>de</strong> gP 2b/3a) y anti-inflamatorio(inhibidores <strong>de</strong> HMGCo-A) son la clave para un resultadoexitoso.En este artículo se discute el abordaje <strong>de</strong>l pacientecon SICA-SEST con énfasis en cuatro conceptos terapéuticosque pue<strong>de</strong>n brindar un mejor resultado:• Los potenciales beneficios <strong>de</strong> una estrategia invasivatemprana.• La utilidad <strong>de</strong> los I gP IIb/IIIa, principalmente lasmoléculas pequeñas antes <strong>de</strong> la revascularizaciónen pacientes <strong>de</strong> alto riesgo y/o síntomas recurrentes<strong>de</strong> isquemia.• El inicio temprano <strong>de</strong> los Inhibidores <strong>de</strong> la HMGCo-A.• Terapia anti-plaquetaria dual.RecomendacionesPara propósitos prácticos la clasificación <strong>de</strong> SICA<strong>de</strong> riesgo intermedio pue<strong>de</strong> complicar las cosas conrespecto a la interpretación <strong>de</strong>l manejo a seguir, porlo que elegimos sólo dos categorías <strong>de</strong> riesgo, riesgoalto y riesgo habitual (ver Figura 4).El riesgo alto (ver Figura 5) se <strong>de</strong>fine como:• Dolor precordial sugestivo <strong>de</strong> isquemia aguda enreposo, <strong>de</strong> novo o recurrente <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 20 minutos<strong>de</strong> duración y/o refractario al tratamiento habitual.• Inestabilidad hemodinámica.• Desnivel <strong>de</strong>l segmento ST-T <strong>de</strong> > 1 mm en 2 o más<strong>de</strong>rivaciones contiguas.• Manifestaciones Rx, clínicas o ecocardiográficas <strong>de</strong>disfunción ventricular.• Marcadores <strong>de</strong> daño celular presentes.Figura 5. En un sentido práctico el riesgo bajo y el intermediose agruparon en “riesgo común”SICAAlto riesgoDolor o molestia torácica sugestiva <strong>de</strong> isquemia agudao equivalente en reposo, <strong>de</strong> <strong>No</strong>vo o recurrente > 20 miny/o refractaria a Tx máximo disponible.Inestabilidad hemodinámicaECG c/<strong>de</strong>snivel neg. <strong>de</strong>l ST>0.1 en 2 o más <strong>de</strong>rivaciones contiguasManifestaciones clínicas, Rx o Eco <strong>de</strong> disfunción VIMarcadores <strong>de</strong> daño celular agudo12 Ciencias clínicas
Manejo <strong>de</strong>l síndrome isquémico coronario agudoFigura 6. Algoritmo <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l paciente con SICA-SESTConservadorAntianginososAspirinaClopidogrelENOXAAngina refractariaEvi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> isquemia severa“Clínica, RX, ECO<strong>de</strong> disfunción VI”<strong>de</strong> alto riesgoESTATINASInvasivaAntianginososAspirinaHNF-ENOXAIgP 2b/3aAngiografíaPCIClopidogrelSi el paciente cae en la categoría <strong>de</strong> riesgo común sesomete a observación, se evalúa su función ventriculary se le realiza una prueba <strong>de</strong> reto isquémico, comointernado o externo. Finalmente, la angiografía seráguiada por isquemia y/o alteraciones hemodinámicas.Si el paciente cumple los criterios <strong>de</strong> alto riesgopue<strong>de</strong> seguir un manejo conservador o invasivo temprano(ver Figura 6). El manejo conservador implicaantianginosos, aspirina, clopidogrel y enoxaparina;la angiografía será realizada sólo en caso <strong>de</strong> anginarefractaria, evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> isquemia severa o datos <strong>de</strong>disfunción ventricular. En la estrategia invasiva, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong>l tratamiento habitual, se inicia con I gP IIb/IIIay cualquiera <strong>de</strong> las heparinas. Hay que recordar queel clopidogrel lo po<strong>de</strong>mos iniciar en la sala <strong>de</strong> hemodinamiasin ningún problema. En todos los pacientesse realiza angiografía coronaria y revascularizacióncomo sea necesario, y se le inicia estatinas a dosisaltas (atorvastatina 80 mg) en las primeras 24 horas.3. Cannon CP et al. Comparison of early invasive and conservativestrategies in patients with unstable coronary syndromestreated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. TAC-TICS-TIMI 18. N Engl J Med 2001;344:1879-87.4. Fox K A A et al. Randomized intervention trial of unstableangina (RITA) investigators: Interventional versus conservativetreatment for patientes with Unstable angina or non-ST-elevationmyocardial infarction: Lancet 2002;360:743-51.5. Wallentin L et al. Outcome at 1 year after an invasive comparedwith a non-invasive strategy in unstable coronary artery disease:the FRISC II invasive Randomised trial. Lancet 2000;356:9-16.6. Antman EM et al. Enoxaparin prevents <strong>de</strong>ath and cardiacischeamic events in unstable angina/non-Q-wave myocardialinfarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100:1593-601.7. The EPIC Investigators: Use of a monoclonal antibody directedagainst the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-riskcoronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330:956-61.8. CAPTURE Investigators: Randomized placebo-controlled trialof abciximab before and during coronary intervention in refractoryunstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-35.9. The EPILOG Investigators: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptorblocka<strong>de</strong> and low-dose heparin during percutaneous coronaryrevascularization. N Engl J Med 1997;336:1689-96.10. Topol EJ et al. EPISTENT investigators: Outcomes of 1 yearand economic implications of platelet IIb/IIIa blocka<strong>de</strong> in patientsun<strong>de</strong>rgoing coronary stenting: results from a multicentrerandomised trial. Lancet 1999;354:2019-24.11. The platelet Receptor Inhibition in Ischemic SyndromeManagement in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms(PRISM-PLUS) Study Investigators: Inhibition of the plateletglycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstableangina and non.Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med1998;338:1488-97.12. The PURSUIT Trial investigators: Inhibition of platelet glycoproteinIIb/IIIa with eptifibati<strong>de</strong> in patients with acute coronarysyndromes. N Engl J Med 1998;339:436-43.13. The CURE Investigators: Effects of clopidogrel in addition toaspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegmentelevation. N Engl J Med 2001;345:494-502.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. Marcos Ibarra FloresEmail: mibarra@hsj.com.mxReferencias bibliográficas:1. Braunwald E. ACC/AHA gui<strong>de</strong>lines for the management of patientswith unstable angina and non-ST-segment elevation myocardialinfarction. A report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association. J Am Coll Cardiol:2000:970-1062.2. Ibarra FM y cols. Guías para el manejo <strong>de</strong>l Síndrome CoronarioAgudo. Lineamientos <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l paciente con cardiopatíaisquémica <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Cardiovascularesy <strong>de</strong>l Tórax 2003, IMSS, <strong>Monterrey</strong> N. L.Ciencias clínicas 13
El hijo <strong>de</strong> madre diabética• Dra. Cecilia Danglot Banck 1• Dr. Manuel Gómez Gómez 2• Palabras clave:Diabetes mellitus, hijo <strong>de</strong> madrediabética, fetopatía diabética.ResumenEn la actualidad el embarazo en la mujer diabética ha<strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser una rareza y <strong>de</strong> tener malos resultadosperinatales; con el a<strong>de</strong>cuado control metabólico losresultados obtenidos en la mujer diabética son similaresa los <strong>de</strong> la embarazada no diabética.En los Estados Unidos <strong>de</strong> <strong>No</strong>rteamérica se estima queel 4% <strong>de</strong> los embarazos se complican con diabetesmellitus gestacional, y que el 0.2-0.3% <strong>de</strong> los embarazosse presentan en mujeres ya conocidas comodiabéticas. En México la prevalencia se reporta <strong>de</strong>l4-10.7%.La hipótesis <strong>de</strong> Pe<strong>de</strong>rsen ampliada sugiere que la hiperglucemiay otros combustibles como aminoácidosy cuerpos cetónicos en la madre condicionan un aumentoen la producción <strong>de</strong> insulina por el feto, con lasubsiguiente hiperplasia <strong>de</strong> las células beta <strong>de</strong> los islotes<strong>de</strong> Langerhans <strong>de</strong>l páncreas. El hiperinsulinismofetal resultante pue<strong>de</strong> condicionar malformacionescongénitas, macrosomía, hipoglucemia, policitemia,síndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoria y otros problemasen el feto.En el presente artículo se analizan las diferentes complicacionesque pue<strong>de</strong> presentar el hijo <strong>de</strong> madre condiabetes tanto en la etapa prenatal, al momento <strong>de</strong>lparto, en el neonatal inmediato y a largo plazo. Finalmente,se comentan las pautas actuales <strong>de</strong> manejo.IntroducciónLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad <strong>de</strong> origengenético <strong>de</strong> tipo autosómica recesiva y <strong>de</strong> tipomultifactorial, en la que hay alteraciones <strong>de</strong>l metabolismo<strong>de</strong> los carbohidratos, grasas y proteínas asociadasa una <strong>de</strong>ficiencia absoluta o relativa en la secreción<strong>de</strong> insulina y con grados variables <strong>de</strong> resistenciaa ésta. 1La clasificación <strong>de</strong> la DM, 2 revisada en 1997 3 semuestra en el Cuadro 1. El embarazo en la mujer conDM ha pasado <strong>de</strong> ser poco frecuente y con malos resultadosperinatales, actualmente es posible obtenerresultados similares a los <strong>de</strong> la embarazada no diabéticacon un a<strong>de</strong>cuado control metabólico. 4-7Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> diabetes mellitus y embarazoDe acuerdo con la Fe<strong>de</strong>ración Internacional <strong>de</strong> Diabetesen el año 2007 habría 230 millones <strong>de</strong> personascon DM en el mundo, con una prevalencia <strong>de</strong>l4% en países <strong>de</strong>sarrollados (92 millones) y <strong>de</strong>l 3.3%en países en <strong>de</strong>sarrollo (76 millones). Se estima quepara el año 2025 habrá 350 millones <strong>de</strong> personas conDM y en los países en <strong>de</strong>sarrollo 280 millones 8 (verCuadro 2).En los Estados Unidos <strong>de</strong> <strong>No</strong>rteamérica se estima queel 4% <strong>de</strong> los embarazos se complica con DM gestacional,y que <strong>de</strong>l 0.2-0.3% <strong>de</strong> las embarazadas yapresentaban DM antes <strong>de</strong>l embarazo, <strong>de</strong> tal maneraque en ese país cada año pue<strong>de</strong> haber más <strong>de</strong> 150mil hijos <strong>de</strong> madres con DM (HMDM). 9Cuadro 1. Clasificación etiológica <strong>de</strong> la diabetesI. Diabetes Tipo I (por <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> células beta, usualmenteconduce a <strong>de</strong>ficiencia absoluta <strong>de</strong> insulina)A. Mediada por factores inmunesB. IdiopáticaII. Diabetes tipo II (cualquier rango <strong>de</strong> resistencia a la insulinao un <strong>de</strong>fecto predominantemente secretorio con resistenciaa la insulina).III. Otros tipos específicosA. Defectos genéticos <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> las células betaB. Defectos genéticos en la acción <strong>de</strong> la insulinaC. Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l páncreas exógenoD. Enfermeda<strong>de</strong>s endocrinasE. Diabetes inducida por químicos o por drogasF. InfeccionesG. Formas poco comunes <strong>de</strong> diabetes medidaspor factores inmunesH. Otros síndromes genéticos asociados con diabetesIV. Diabetes mellitus gestacionalFuente: Report of the Expert Comittee on diagnosis and classification of diabetesmellitus. Diabetes Care. 1997; 20: 1183-97.1, 2 Departamento <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>de</strong> Gineco-Obstetricia <strong>de</strong>l Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano <strong>de</strong>l Seguro Social, México, D.F., México.14 Ciencias clínicas
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticaCuadro 2. Datos relevantes sobre Diabetes Mellitus (DM) Cuadro 3. Diabetes Mellitus en México (2007)• En el 2007 habría 230 millones con DM;en 2025 serían 350 millones.• Cada año se diagnostican 6 millones <strong>de</strong> casos nuevos<strong>de</strong> DM.• En el 2007, 3.5 millones <strong>de</strong> muertes serían por DM.• En Asia, Medio Oriente, Oceanía y el Caribe 12-20%con DM.• En el 2025 el 80% <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> DM se verá en paísessub<strong>de</strong>sarrollados.• DM tipo 2 representará el 90-95% <strong>de</strong> los casos.• DM tipo 1 crece a un 3% anual.• Costo anual <strong>de</strong> DM >375 mil millones <strong>de</strong> dólares.Fuente:www.idf.org• Hay entre 6.5-10 millones <strong>de</strong> personas con DM(9o lugar mundial).(Se tiene una prevalencia <strong>de</strong>l 10.7% en personas<strong>de</strong> 20-69 años <strong>de</strong> edad).• Dos millones no han sido diagnosticadas.• Dos <strong>de</strong> cada tres personas tienen sobrepeso u obesidad(24.4%).• Se presentan 400 mil nuevos casos <strong>de</strong> DM por año.• El 90% <strong>de</strong> la DM es <strong>de</strong>l tipo 2.• Se registran 13 <strong>de</strong> cada 100 muertes por DM.• Es la principal causa <strong>de</strong> ceguera, amputacionesy <strong>de</strong> insuficiencia renal crónica.Fuente:www.fmdiabetes.orgSegún datos <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración Mexicana <strong>de</strong> Diabeteshay indicios para suponer que en México la DM enel embarazo es un problema <strong>de</strong> salud importante (verCuadro 3), ya que en un estudio <strong>de</strong> mujeres méxicoamericanasen Los Ángeles, California, se encontróuna inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 12.8%; mientras que en <strong>Monterrey</strong>,N. L. Forsbach y col. 10 obtuvieron una prevalencia <strong>de</strong>4.3%, y el Grupo <strong>de</strong> Estudios <strong>de</strong> DM en el IMSS 11 lareporta <strong>de</strong>l 9.2%. En el <strong>Hospital</strong> <strong>de</strong> Gineco-Obstetricia<strong>de</strong>l Centro Médico La Raza, IMSS, <strong>de</strong> 990 embarazadascon DM en un periodo <strong>de</strong> 10 años, 12 49.4%tuvo DM gestacional; 43.4%, DM tipo II; 7.2%, DMtipo I. En 1991 en una cohorte <strong>de</strong> 92 hijos <strong>de</strong> madrecon diabetes mellitus, en general, 13 la DM fue gestacionalen 45 (49%); <strong>de</strong>l tipo II, en 40 (43.7%); y<strong>de</strong>l tipo I, en 7 (7.3%), con 8 mortinatos y 4 muertesneonatales, 2 <strong>de</strong> ellas por inmadurez y 2 por transposición<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s vasos, con mortalidad perinatal <strong>de</strong>lHMDM <strong>de</strong> 13%. En el Departamento <strong>de</strong> Pediatría<strong>de</strong> esta misma Unidad, 14 en un periodo <strong>de</strong> 10 años(1993-2003) <strong>de</strong> 68,773 recién nacidos vivos (RNV),el 5.5% fue HMDM (3,772 casos). En el año 2006 <strong>de</strong>5,264 RNV, el 11.3% (595 casos) fue HMDM.EtiopatogeniaLa hipótesis <strong>de</strong> Pe<strong>de</strong>rsen 15 <strong>de</strong> que en el HMDM lahiperglucemia materna condiciona un aumento enla producción <strong>de</strong> insulina por el feto, con la subsecuentehiperplasia <strong>de</strong> las células beta <strong>de</strong> los islotes<strong>de</strong> Langerhans, ha sido “ampliada” al consi<strong>de</strong>rar queotros combustibles diferentes a la glucosa, como aminoácidosy cuerpos cetónicos, estimulan al páncreasfetal. 16-20 En la mujer embarazada la DM pue<strong>de</strong> originarque se manifieste la enfermedad (diabetes gestacional),<strong>de</strong>scompensación que lleve a cetoacidosis,toxemia, infección <strong>de</strong> vías urinarias, polihidramnios,agravamiento <strong>de</strong>l proceso microvascular (nefropatía,retinopatía, entre otros); en el producto pue<strong>de</strong> ocasionardiversas complicaciones según la etapa en don<strong>de</strong>actúe, ya sea fetal, parto, neonatal inmediato o a largoplazo (ver Cuadro 4).Etapa fetalMalformaciones congénitas: Se presentan <strong>de</strong> 2 a 4veces más que en la población general. 1,4-7,18,19 En el5-8% <strong>de</strong> los HMDM las malformaciones congénitasgraves explican la mitad <strong>de</strong> las muertes perinatales,lo que representa la principal causa <strong>de</strong> fallecimientoen estos niños. 6 Los HMDM <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> insulinatienen un riesgo <strong>de</strong> 2 a 8 veces mayor, a diferencia<strong>de</strong> la diabetes gestacional que no ocasiona una mayorinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos congénitos. La frecuencia<strong>de</strong> anomalías aumenta con la gravedad <strong>de</strong> la DM, yaque en los HMDM <strong>de</strong> clase F se observan hasta en el33% <strong>de</strong> los casos. 4Se ha reportado un amplio espectro <strong>de</strong> anomalías enel HMDM. 6,7,18,19 En or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecuencia se presentan:1) Alteraciones <strong>de</strong>l sistema nervioso central; 2)Cardiopatías congénitas, y 3) Alteraciones músculoesqueléticas.Los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l cierre <strong>de</strong>l tubo neural,entre los que se incluyen anencefalia y mielomeningocele,se presentan con una frecuencia <strong>de</strong>l 2%, 10veces mayor a la frecuencia <strong>de</strong> la población general.Cuando hay polihidramnios asociado a DM (0.7-2.8%<strong>de</strong> los casos) en un 45% hay <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l cierre <strong>de</strong>ltubo neural, más <strong>de</strong>l 80% correspon<strong>de</strong> a anencefalia;en 30% hay anomalías <strong>de</strong>l tubo digestivo. 20 Entrelas cardiopatías congénitas que se muestran con unafrecuencia <strong>de</strong>l 1.7-4% son típicas la transposición <strong>de</strong>los gran<strong>de</strong>s vasos, la coartación aórtica y las comunicacionesinterventricular e interauricular. 21,22 De lasalteraciones músculo-esqueléticas, la más representativaes el síndrome <strong>de</strong> regresión caudal (0.2-0.5%<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> HMDM), 200 veces mayor que enla población general y se incluyen alteraciones ano-Ciencias clínicas 15
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticaCuadro 4. Repercusiones sobre el homigénito <strong>de</strong> la diabetesFetales Parto Neonatal A largo plazo1er trimestreMetabólicas:Abortos Prematurez - Hipoglucemia ObesidadMalformaciones:- Hipocalcemia- Tubo neural Asfixia - Hipomagnesemia Diabetes- Regresión caudal- CC Trauma Cardiorrespiratorias: Mala tolerancia- Sistema urinario obstétrico - SDR a la glucosa- Cardiomiopatía3er trimestreMacrosomíaDesnutrido in uteroCardiomiopatíaRetraso mad. pul.PolihidramniosPolicitemiaÓbito- MiocardiopatíaHematológicas:- Policitemia- Hiperbilirrubinemia- Trombosis <strong>de</strong> venarenalDéficit neurológicoCC: cardiopatías congénitas; SDR: síndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoria; Retraso mad.pul.: retraso en la maduración pulmonar.rrectales (atresia anal), vertebrales (40%), urológicas(20%), genitales (20%) con grados variables <strong>de</strong> fusión<strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s (sirinomelia). 23 Una alteracióntransitoria que se presenta casi exclusivamente en elHMDM es el microcolon o síndrome <strong>de</strong> Davies, quese manifiesta con obstrucción intestinal al colon porenema y respon<strong>de</strong> a manejo conservador. 20En el HMDM hay arteria umbilical única en el 6.4%,5 veces más que en la población general y en unatercera parte <strong>de</strong> estos casos hay otras malformacionescomo polidactilia, anomalías vertebrales, pie equinovaro,anomalías genito-urinarias y cardiopatías. 23Desnutrido in útero: Se consi<strong>de</strong>ra a un recién nacidocuya somatometría que<strong>de</strong> por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la centila 10<strong>de</strong> la edad gestacional correspondiente en las curvas <strong>de</strong>crecimiento intrauterino, o bien, a un nacido <strong>de</strong> términoo postérmino con un peso menor a 2,500 g. Estasituación ocurre en el 20% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong>l HMDM,sobretodo en los casos en don<strong>de</strong> hay una afectaciónmicrovascular que restringe el a<strong>de</strong>cuado aporte <strong>de</strong>nutrientes (<strong>de</strong> la clase D en a<strong>de</strong>lante). Aquí la frecuenciaes similar si es DM gestacional o DM <strong>de</strong>pendiente<strong>de</strong> insulina. 14 Si se documenta <strong>de</strong> manera temprana(primeras 10 semanas) se asocia con una mayorfrecuencia a otras anomalías. 14 En estos casos siguenvigentes los diversos grados <strong>de</strong> disfunción placentaria<strong>de</strong>scritos por Clifford, 24 por lo que en estos pacientesel riesgo es mayor, ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los problemaspropios <strong>de</strong>l HMDM, se le agregan las complicaciones<strong>de</strong> la disfunción placentaria.Macrosomía: Se <strong>de</strong>fine cuando el recién nacido presentaun peso mayor a 4,000g y/o con una mayor precisióncuando la somatometría está por arriba <strong>de</strong> lacentila 90 en las curvas <strong>de</strong> crecimiento intrauterino,hecho que se observó en cerca <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong> los casos<strong>de</strong> la serie estudiada. 5,6 Los factores principales que la<strong>de</strong>terminan son obesidad materna, DM <strong>de</strong> las clasesA, B y C con pobre control metabólico <strong>de</strong> las semanas20 a 30 <strong>de</strong> gestación, multiparidad, el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>parto previo <strong>de</strong> un hijo macrosómico y el aumentoexcesivo <strong>de</strong> peso durante el embarazo (mayor a 15Kg). 14 El fenotipo característico <strong>de</strong>l HMDM macrosómicoes con un aspecto pletórico, fascies <strong>de</strong> Cushing,con panículo adiposo abundante (en el HMDM lagrasa aporta el 20% <strong>de</strong>l peso corporal en comparación<strong>de</strong>l 12% <strong>de</strong>l neonato normal), hay hipertricosis<strong>de</strong> cara y orejas, giba en la parte posterior <strong>de</strong> cuello,el abdomen es globoso, con hepatomegalia y conuna actitud general <strong>de</strong> hipotonía (ver Figura 1).La macrosomía fetal pue<strong>de</strong> condicionar un trabajo<strong>de</strong> parto prolongado y difícil; distocia <strong>de</strong> hombros,fractura <strong>de</strong> clavícula, <strong>de</strong> húmero, lesión <strong>de</strong>l plexobraquial y <strong>de</strong> parálisis diafragmática en los casos <strong>de</strong>trauma obstétrico grave. 1816 Ciencias clínicas
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticaÓbito o mortinato: Se <strong>de</strong>fine como la muerte <strong>de</strong>l feto<strong>de</strong>s<strong>de</strong> las 20 semanas <strong>de</strong> gestación hasta el momento<strong>de</strong>l parto. Cuando se <strong>de</strong>sconoce la edad gestacionalel peso <strong>de</strong>l producto <strong>de</strong>be ser mayor a 500 gramos. 25En la población general se observa con una frecuencia<strong>de</strong>l 0.6-1.2% <strong>de</strong> los embarazos, mientras que en ladiabética embarazada se eleva hasta cifras cercanasal 10%. 18 Pue<strong>de</strong> ocurrir durante el embarazo o en eltranscurso <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> parto. Para el diagnóstico esfundamental la referencia <strong>de</strong> la cesación <strong>de</strong> los movimientosfetales por parte <strong>de</strong> la madre y el no po<strong>de</strong>rauscultar el foco cardiaco fetal. Los signos clínicos sepresentan horas o días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l evento, al igualque los signos radiológicos y ultrasonográficos. 25 Paraevitarlo se recomienda una valoración prenatal conrevisiones periódicas con ultrasonografía y cardiotocografía,y que esta última tenga un 95% <strong>de</strong> confiabilidadrespecto a la viabilidad fetal durante una semanasi el trazo obtenido es reactivo. En el trabajo <strong>de</strong>parto es conveniente la valoración <strong>de</strong> las condicionesobstétricas para el parto vaginal y el <strong>de</strong>cidir con unamayor liberalidad la cesárea.PartoTrauma obstétrico: Está en relación directa a macrosomíafetal, ya que si se obtiene por vía vaginal pue<strong>de</strong>haber trabajo <strong>de</strong> parto prolongado, distocia <strong>de</strong> hombroso fracturas óseas. Las lesiones más comunes sonasfixia, fractura <strong>de</strong> clavícula, <strong>de</strong> húmero, parálisis <strong>de</strong>lplexo braquial; en caso <strong>de</strong> trauma obstétrico gravepue<strong>de</strong> haber parálisis diafragmática y hemorragia intracraneana.4-7,13,14,18,26 Durante el embarazo se <strong>de</strong>beseguir un estricto control metabólico, la <strong>de</strong>tecciónoportuna <strong>de</strong> macrosomía fetal con radiografías y ultrasonidosseriados para <strong>de</strong>cidir el momento y la víaFigura 1. Fenotipo clásico <strong>de</strong>l hijo <strong>de</strong> madre diabéticamás a<strong>de</strong>cuada para la resolución <strong>de</strong>l embarazo. Asimismo,a la revisión inicial se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar intencionadamentela presencia <strong>de</strong> estas complicacionespara su manejo.Prematurez: Si se consi<strong>de</strong>ra al producto menor <strong>de</strong> 37semanas <strong>de</strong> gestación. Esta condición se presentó enel 24% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> Cruz-Bolaños 7 y en el 38% <strong>de</strong>la serie estudiada, por lo que se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar ala prematurez como una característica frecuente enel HMDM. 18 Green y col. 27 en 1989 reportaron comofactores <strong>de</strong> riesgo significativos a la hipertensión arterial,ruptura prematura <strong>de</strong> membranas, clasificación<strong>de</strong> White <strong>de</strong> la DM mayor a la A, mayor duración <strong>de</strong>la DM, gestación múltiple y el ser un producto <strong>de</strong>lsexo masculino.Asfixia perinatal: Se presenta en el 30-40% <strong>de</strong> loscasos <strong>de</strong> HMDM con afectación multiorgánica, sobretodoen sistema nervioso central, corazón y riñón.Dentro <strong>de</strong> las causas maternas se incluyen almal control <strong>de</strong> la glucemia, en particular durante eltrabajo <strong>de</strong> parto; la elevación <strong>de</strong> la presión arterial,ya sea por hipertensión o por toxemia; <strong>de</strong>sproporcióncefalopélvica, que lleva a un trabajo <strong>de</strong> parto prolongado;distocia <strong>de</strong> hombros, entre otros. Dentro <strong>de</strong> lascausas fetales están la prematurez y sus complicacionesy las consecuencias <strong>de</strong> la macrosomía fetal. Estáindicada la vigilancia electrónica, ultrasonográficay radiológica <strong>de</strong> estas embarazadas, sobretodo si sepiensa en parto vaginal. 1,4-7,19Neonatal inmediatoComplicaciones metabólicasHipoglucemia: Se <strong>de</strong>fine al obtener en las primeras72 horas cifras <strong>de</strong> glucemia menores a 20 mg/dL enel neonato pretérmino, <strong>de</strong> 30 mg/dL en el <strong>de</strong> término,y menores a 40 mg/dL en ambos casos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>las 72 horas. 28 Es la complicación que con mayor frecuenciase observa en el HMDM, hasta en el 60% <strong>de</strong>los casos. 28 En la serie <strong>de</strong> estudio fue <strong>de</strong>l 16%. 5 El mayorriesgo es en las primeras 72 horas <strong>de</strong>l nacimiento,en especial durante las primeras 4 a 6 horas.Las manifestaciones clínicas van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> alteracionessutiles como temblores distales gruesos, hipotonía,dificultad respiratoria, hasta llanto agudo muy peculiar,al igual que sudor frontal <strong>de</strong> gota gruesa, que esbastante característico (ver Figura 2) y alteracionesgraves como apnea y convulsiones. Es importantecomentar que si hay sintomatología casi siempre seacompaña <strong>de</strong> secuelas neurológicas importantes. 6Ciencias clínicas 17
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticaFigura 2. Neonato hijo <strong>de</strong> madre diabética con sudor frontal<strong>de</strong> gota gruesa muy característico <strong>de</strong> hipoglucemia.Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se consi<strong>de</strong>ra hipocalcemiaa la concentración <strong>de</strong> calcio sérico menor a7 mg/dL o <strong>de</strong> calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dL.Se presenta hasta en el 55% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong>l HMDM;mientras que la hipomagnesemia (niveles séricos <strong>de</strong>magnesio menores a 1.5 mg/dL) se pue<strong>de</strong> observarhasta en el 30% <strong>de</strong> los casos. Ambos iones tienen unainterrelación significativa y la presentación <strong>de</strong>l déficitse incrementa con la mayor gravedad <strong>de</strong> la diabetesmaterna, asfixia perinatal y prematurez, y se observaprincipalmente en los primeros 4 días <strong>de</strong>l nacimiento.Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad,inquietud, chupeteo y más raramente convulsiones.Habitualmente en el neonato no se observan los signos<strong>de</strong> Trousseau o Chvostek, espasmo carpopedalni estridor laríngeo como en el niño mayor. El tratamientoes a base <strong>de</strong> vitamina D 10, 000 UI, por víaoral o intramuscular, seguido <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> calcioal 10% <strong>de</strong> 100-300 mg/Kg/dosis, cada 8 horas por 3 a5 días. El sulfato <strong>de</strong> magnesio al 50% se administra <strong>de</strong>0.1-0.3 mg/Kg/dosis, una dosis intramuscular o intravenosaque se pue<strong>de</strong> repetir en 8 a 12 horas. 4-7,14,21-23Complicaciones cardiorrespiratoriasSíndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoria: La <strong>de</strong>ficiencia<strong>de</strong>l factor surfactante se presenta con una frecuencia<strong>de</strong> 5 a 6 veces mayor en el HMDM que en elneonato normal <strong>de</strong> la misma edad gestacional, y seha <strong>de</strong>mostrado en los últimos tiempos que el estrictocontrol metabólico <strong>de</strong> la embarazada diabética logra<strong>de</strong>saparecer esta diferencia. 4,6,7,14 Se estima que esteproblema, que se presentó en el 22.5% <strong>de</strong> los casos<strong>de</strong> la serie estudiada 5 , aunado a las malformacionescongénitas son las 2 principales causas <strong>de</strong> mortalidad<strong>de</strong>l HMDM.El hiperinsulinismo fetal inhibe la producción <strong>de</strong>l factorsurfactante y retrasa la maduración al bloquearo disminuir los receptores pulmonares <strong>de</strong> glucocorticoi<strong>de</strong>so por inhibir a las enzimas que actúan enla síntesis <strong>de</strong> fosfolípidos que afectan la producción<strong>de</strong> fosfatidil-colina y <strong>de</strong> fosfatidil-glicerol. 1,23 La insulinatambién disminuye la disponibilidad <strong>de</strong> glucosaal estimular la síntesis <strong>de</strong> glucógeno o al inhibir laglucógenolisis para la síntesis <strong>de</strong> fosfolípidos, 4-7 <strong>de</strong>tal manera que la evaluación prenatal <strong>de</strong> la madurezpulmonar es esencial en la prevención <strong>de</strong>l síndrome<strong>de</strong> dificultad respiratoria en el HMDM. La madurezestá acelerada en las clases D a F y está retardada enlas clases A, B y C. El índice <strong>de</strong> Lecitina/Esfingomielina<strong>de</strong> 2 o mayor, que traduce madurez pulmonar enel neonato normal, en el HMDM tiene una falla en el20% <strong>de</strong> los casos (falsas positivas), por lo que es importantetomar en cuenta una concentración <strong>de</strong> fosfatidil-glicerolmayor al 3%, con lo que se mejora laexactitud en la predicción <strong>de</strong> madurez pulmonar. 21El diagnóstico <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoriase hace con la imagen radiológica <strong>de</strong> tórax, en don<strong>de</strong>se observa hipoventilación, broncograma aéreo querebasa silueta cardiovascular y la imagen <strong>de</strong> vidrioesmerilado, que es la traducción <strong>de</strong> las microatelectasias.El diagnóstico diferencial se <strong>de</strong>be hacer conlas otras causas que producen dificultad respiratoriaen el neonato, entre las que se incluyen: taquipneatransitoria <strong>de</strong>l recién nacido, e<strong>de</strong>ma cerebral, repercusionespulmonares <strong>de</strong> la alteración cardiaca, entreotros. 29-31 Una vez hecho el diagnóstico el manejo essimilar al <strong>de</strong>l neonato que no es hijo <strong>de</strong> madre conDM.Miocardiopatía hipóxica: Se consi<strong>de</strong>ra a la repercusióncardiaca <strong>de</strong> la asfixia, ya que el consumo <strong>de</strong>oxígeno <strong>de</strong>l miocardio está en relación con el trabajocardiaco y la perfusión es consecuencia <strong>de</strong> la presióndiferencial entre la aorta y las capas <strong>de</strong>l miocardiodurante el ciclo cardiaco. El sustrato <strong>de</strong> la hipoxia esla isquemia subendocárdica y en los músculos papilares,con un mayor riesgo en la zona <strong>de</strong> irrigación <strong>de</strong>la arteria coronaria <strong>de</strong>recha como el subendocardio<strong>de</strong>l ventrículo <strong>de</strong>recho y la porción posterior <strong>de</strong>l ventrículoizquierdo. Ya que la signología es muy variable18 Ciencias clínicas
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticase requiere un alto grado <strong>de</strong> sospecha, porque pue<strong>de</strong>nvariar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> datos inespecíficos como dificultadrespiratoria hasta choque cardiogénico e infarto <strong>de</strong>lmiocardio. Un estudio que está al alcance es el electrocardiograma,que <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las alteracionesobservadas permite una clasificación <strong>de</strong> grado. 33Los estudios <strong>de</strong> perfusión (Talio 201) no se utilizan<strong>de</strong> rutina. El ecocardiograma es útil al mostrar la normalida<strong>de</strong>structural <strong>de</strong>l corazón y al revelar el acortamiento<strong>de</strong> la fracción <strong>de</strong> eyección, que informa <strong>de</strong>la viabilidad <strong>de</strong>l tejido miocárdico dañado. Las enzimas(CPK-2) no son específicas <strong>de</strong>l miocardio hasta<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 2 años <strong>de</strong> edad, por lo que no se consi<strong>de</strong>raútil su <strong>de</strong>terminación en el recién nacido. 29-33 Eltratamiento se basa en la corrección <strong>de</strong> las alteracionesespecíficas como hipoxemia, acidosis, hipoglucemia,hipocalcemia y el mantener una ventilación a<strong>de</strong>cuada.También se utilizan las aminas cardiotónicascomo dopamina, dobutamina, isoproterenol y digitálicos,ya que aumentan la contractilidad y perfusióny disminuyen la congestión pulmonar. El pronósticoestá supeditado a la enfermedad <strong>de</strong> base, pero seconsi<strong>de</strong>ra una causa importante <strong>de</strong> morbimortalidad<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera semana <strong>de</strong>l nacimiento. 29-33Miocardiopatía hipertrófica: Se presenta en 10-20%<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong>l HMDM. Es secundaria a hipertrofia<strong>de</strong> las pare<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>l tabique interventricular (más <strong>de</strong> 5mm <strong>de</strong> grosor) condicionada por el hiperinsulinismofetal. Habitualmente, se presenta en el macrosómico,con síndrome <strong>de</strong> dificultad respiratoria y cianosis leve;en el 20% se acompaña <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca, porlo que en esos casos hay taquicardia, ritmo <strong>de</strong> galopey hepatomegalia <strong>de</strong> tipo congestivo. La radiografía <strong>de</strong>tórax muestra cardiomegalia importante y congestiónvascular <strong>de</strong> tipo venoso. El electrocardiograma muestraun ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia cardiacaen límites superiores normales; hay hipertrofia<strong>de</strong>l ventrículo <strong>de</strong>recho, <strong>de</strong>l izquierdo o biventricular,con datos <strong>de</strong> isquemia miocárdica. 29,30 El ecocardiogramamuestra el tabique interventricular engrosado(mayor <strong>de</strong> 8 mm) con menor engrosamiento <strong>de</strong> laspare<strong>de</strong>s ventriculares (relación septum/pared ventricularmayor <strong>de</strong> 1.3). En cerca <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los casoshay una mayor contractilidad ventricular y obstrucciónal tracto <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l ventrículo izquierdo. Enesos casos se utiliza propranolol a 1 mg/Kg/día y furosemi<strong>de</strong>a 1 mg/Kg/ cada 8 a 12 horas y es importantecomentar que está contraindicada la digital, ya queacentúa la obstrucción. 29, 30 El manejo <strong>de</strong> la miocardiopatíahipertrófica se da <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l manejo general<strong>de</strong> la dificultad respiratoria. El pronóstico en generales favorable con periodo crítico en las primeras dossemanas con normalización progresiva, proceso que18, 29-33pue<strong>de</strong> durar hasta 12 meses.Cardiopatías congénitas: El HMDM pue<strong>de</strong> presentarcualquier tipo <strong>de</strong> malformación cardiaca, 1,4-7,21,22,30-33pero por su frecuencia sobresalen la transposición<strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s vasos, la comunicación interventriculary coartación aórtica, que compren<strong>de</strong>n a más <strong>de</strong>l90% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> cardiopatías congénitas en elHMDM. La transposición <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s vasos se presentacomo la principal causa <strong>de</strong> hospitalización enla primera semana <strong>de</strong> vida, es una <strong>de</strong> las 3 principalescausas <strong>de</strong> insuficiencia cardiaca en el recién nacidoy representa <strong>de</strong>l 5-8% <strong>de</strong> todas las cardiopatías congénitas;se observa en el 0.7% <strong>de</strong> los nacidos vivos,es más frecuente en el sexo masculino en una proporción<strong>de</strong> 3 a 1 y en el HMDM. Hay cianosis intensa<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimiento y datos <strong>de</strong> insuficienciacardiaca (ver Figura 3). Al ecocardiograma en el 80%<strong>de</strong> los casos la aorta se sitúa anterior y a la <strong>de</strong>recha<strong>de</strong> la arteria pulmonar. Al cateterismo se hace septostomíaauricular (maniobra <strong>de</strong> Rashkind) para mejorarla distribución <strong>de</strong> los flujos como una preparaciónpara la corrección anatómica (Jatene), que se <strong>de</strong>beefectuar en las primeras 3 semanas <strong>de</strong>l nacimiento.Una alternativa es la corrección fisiológica mediantela operación <strong>de</strong> Senning o Mustard, que permiten lainversión <strong>de</strong>l flujo a nivel auricular. La mortalidad operatoria<strong>de</strong> la corrección anatómica es <strong>de</strong>l 5-20% y <strong>de</strong>la corrección fisiológica es <strong>de</strong>l 5%. Sin tratamientomás <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los casos fallecen en el primer año<strong>de</strong> vida. 1,4-7,21,22,29,30Figura 3. Se aprecia en esta radiografía simple <strong>de</strong> tórax en APen un HMDM, que está cianótico y en insuficiencia cardiaca,con cardiomegalia, pedículo vascular angosto y flujopulmonar aumentado.Ciencias clínicas 19
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticaFigura 4. Algoritmo <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>l hijo <strong>de</strong> madre diabéticaDiabetes en el embarazoA, B, C D, F, RRN normalSDRMacrosómicoDesnutrido in úteroMalformadoLesionesal nacimientoVer textoVer textoAlteracionesmetabólicasVer textoInsuficienciacardiacacongestivaVer textoPolicitemiaVer textoSNC:AnencefaliaMMHoloprosencefaliaCardiacas:TGV, CIV, CIASitus inversusHipoglucemiaSG10% 2mL/KgMantenimiento3mg/Kg/minHipoCalcemiaGluconato<strong>de</strong> Ca200mg/Kg/c 8 horasHipoMagnesemiaSulfato mg50 % 0.1-0.3mL /Kg/c 8 horasHiperbilirrubinemiaFototerapiaExanguinotransfusiónDigestivas:Atresia analMicrocolonUrinarias:AgenesiaQuistesAnomalías uretralesEsqueléticas:S. regresión caudalComplicaciones hematológicasPolicitemia: Definida al observar un hematocrito venosomayor al 65% o una hemoglobina mayor a 20 g/dL. Se presenta en 15-30% <strong>de</strong>l HMDM en comparación<strong>de</strong>l 6% en la población general. 4,6,22,23 Aunquehay una correlación entre hematocrito e hiperviscosidadsanguínea, no todos los neonatos policitémicostienen hiperviscosidad sanguínea, ya que se presentaen el 8% en el HMDM nacido a término y en el 14%<strong>de</strong> los nacidos <strong>de</strong> postérmino. 22 La mayor inci<strong>de</strong>nciaes <strong>de</strong> las 2 a las 6 horas <strong>de</strong>l nacimiento. Se consi<strong>de</strong>rasecundaria a un aumento <strong>de</strong> eritropoyetina por la hipoxiacrónica intrauterina. Las manifestaciones clínicasvan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> temblores finos, mala succión, letargia,taquipnea, cianosis, que pue<strong>de</strong> llegar hasta convulsionesy apnea. Se asocia con hipoglucemia por unaumento en la utilización <strong>de</strong> glucosa. Se recomiendaplasmaféresis en el neonato asintomático con un hematocritomayor al 70% y en el paciente sintomáticocon un hematocrito mayor al 65%. El volumen <strong>de</strong> recambioes <strong>de</strong> 10-20 mL/Kg.Hiperbilirrubinemia: Se consi<strong>de</strong>ra ictericia a la coloraciónamarilla <strong>de</strong> la piel, que en el recién nacidose hace clínicamente aparente cuando las cifras <strong>de</strong>bilirrubina indirecta son mayores a 6 mg/dL. Se <strong>de</strong>nominahiperbilirrubinemia cuando esta concentración<strong>de</strong> bilirrubina es peligrosa. De acuerdo a Jasso, 23 loscriterios <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia son más <strong>de</strong> 4 mg/dL<strong>de</strong> bilirrubina indirecta en sangre <strong>de</strong>l cordón; más <strong>de</strong>6 mg/dL en las primeras 12 horas <strong>de</strong> vida; más <strong>de</strong> 10mg/dL en las primeras 24 horas; más <strong>de</strong> 13 mg/dL <strong>de</strong>bilirrubina indirecta en las primeras 48 horas y más<strong>de</strong> 15 mg/dL en cualquier momento. Se presenta en el15-40% <strong>de</strong>l HMDM, sobretodo en macrosómicos. 22En la serie <strong>de</strong> estudio se presentó ictericia en el 40%,con criterios <strong>de</strong> hiperbilirrubinemia en 10% y necesidad<strong>de</strong> recambio sanguíneo en 2.5%. 18 Los factoresque la favorecen son prematurez, hipoxemia, acidosise hipoglucemia, policitemia. A<strong>de</strong>más, en el HMDMhay una mayor producción <strong>de</strong> bilirrubina por hemólisis,eritropoyesis incrementada y mayor catabolismo<strong>de</strong>l heme no hemoglobínico. 23 El manejo <strong>de</strong> la hiperbilirrubinemiaen el HMDM es el habitual <strong>de</strong> todorecién nacido que presente este proceso.Trombosis <strong>de</strong> la vena renal: Se presenta en el 16% <strong>de</strong>lHMDM en comparación <strong>de</strong>l 0.8% en la poblacióngeneral. 18 Los factores que participan en su génesisson policitemia, hiperviscosidad sanguínea, hipotensióny coagulación intravascular diseminada. Los signosclásicos son hematuria, masa renal palpable ydatos <strong>de</strong> insuficiencia renal aguda. El manejo inicial<strong>de</strong>be ser conservador con un a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong>20 Ciencias clínicas
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticalíquidos y heparina para evitar coagulación adicional;si la trombosis es unilateral, el niño está gravey no hay respuesta al tratamiento médico, entonces4, 22pue<strong>de</strong> estar indicada la nefrectomía.Complicaciones a largo plazoObesidad: Al nacer la mitad <strong>de</strong> los HMDM tienen unpeso corporal por arriba <strong>de</strong> la centila 90 en las curvas<strong>de</strong> crecimiento intrauterino, pero al final <strong>de</strong>l primeraño <strong>de</strong> edad <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> haber esta diferencia. La aceleración<strong>de</strong>l crecimiento pon<strong>de</strong>ral reaparece a los 5años, y para los 8 años más <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los HMDMrebasan la percentila 90 <strong>de</strong> las curvas <strong>de</strong> crecimiento.El sobrepeso <strong>de</strong>l HMDM es 10 veces más frecuenteque el peso bajo. Si el HMDM nació con un pesoa<strong>de</strong>cuado para la edad gestacional habitualmente nopresenta obesidad en etapas posteriores. Se <strong>de</strong>sconocesi la macrosomía fetal o un metabolismo alteradoson responsables para la obesidad. Lo que sí se sabees que la obesidad es un factor que predispone a DM<strong>de</strong> tipo adulto, por lo que se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> prevenir <strong>de</strong>s<strong>de</strong>etapas tempranas <strong>de</strong> la vida si se <strong>de</strong>sea evitar este tipo<strong>de</strong> DM. 18-20,23Diabetes: El riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar DM en el HMDMva <strong>de</strong>l 0.5-11%. La inci<strong>de</strong>ncia variable refleja la heterogeneidad<strong>de</strong> la DM, ya que la inci<strong>de</strong>ncia es másalta que en la población general, pero más baja quela esperada si la DM fuera a causa <strong>de</strong> un solo gen autosómicorecesivo. Se ha reportado un riesgo mayor<strong>de</strong> DM en el hijo <strong>de</strong> padre diabético (6.1%) que enel HMDM (1.3%). 34 En un estudio <strong>de</strong> 89 mujeres conDM gestacional se encontró que 35% <strong>de</strong> ellas fueronHMDM y 7% <strong>de</strong> padres diabéticos. 14 Aunque la DMes en parte un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n genético, no se ha <strong>de</strong>terminadocon precisión el modo <strong>de</strong> herencia en el HMDM.Hay la posibilidad <strong>de</strong> que el estado metabólico alteradodurante el embarazo pueda regular esta predisposición,ya que se observa que a los 20 años <strong>de</strong>edad, el 45% <strong>de</strong> los HMDM insulino<strong>de</strong>pendientespresentan DM no <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> insulina, cifra quees 8.6% en la mujer prediabética y 1.4% <strong>de</strong> la madreno diabética. 12Curvas anormales <strong>de</strong> tolerancia a carga <strong>de</strong> glucosa:Se observan en 8-27% <strong>de</strong> los HMDM, que es muchomás alta que en la población general (1.3%). 23 Estotiene que ver con la predisposición genética, obesidady el <strong>de</strong>sarrollo posterior <strong>de</strong> DM en un plazo nomayor a 10 años.Déficit neurológico: Se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que a la fecha se<strong>de</strong>sconoce si la DM materna afecta el <strong>de</strong>sarrollo neurológicoa largo plazo en el HMDM. En el pasado, lamayor frecuencia <strong>de</strong> trauma al nacimiento y <strong>de</strong> problemasneonatales (asfixia), probablemente contribuyerona los malos resultados en el HMDM. El 18%<strong>de</strong> un grupo seguido tuvo datos <strong>de</strong> disfunción cerebral.35,36 La parálisis cerebral y la epilepsia son <strong>de</strong> 3a 5 veces más comunes que en la población general,pero sin diferencias en retraso mental. Los factores<strong>de</strong> riesgo que se han encontrado son edad no óptimapara la procreación, mal control metabólico con <strong>de</strong>scompensación(cetonuria) materna, complicacionesvasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez ycomplicaciones neonatales. 22,39,40 Se ha documentadoen el HMDM una asociación significativa entre cetonuriamaterna y bajo coeficiente intelectual.Un buen control prenatal se acompaña <strong>de</strong> una disminuciónen la frecuencia <strong>de</strong> complicaciones y <strong>de</strong> uncoeficiente intelectual normal. 23,34-36ConclusionesSe <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> buscar 3 objetivos en la mujer embarazadacon DM para asegurar la supervivencia <strong>de</strong>lHMDM. El primero es un control estricto <strong>de</strong>l procesometabólico, i<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 3 a 6 meses antes <strong>de</strong>un embarazo programado; esto se logra con la medición<strong>de</strong> la glucosa materna y con los niveles <strong>de</strong> lahemoglobina glucosilada (HbA1C) menores al 8%.El segundo objetivo es la vigilancia periódica para<strong>de</strong>terminar el correcto crecimiento intrauterino; y eltercer objetivo es tener un parto <strong>de</strong> un producto atérmino y eutócico en la medida <strong>de</strong> lo posible. Paraeste seguimiento son básicos los índices <strong>de</strong> madurezpulmonar, las pruebas periódicas <strong>de</strong> la condiciónfetal y las <strong>de</strong>terminaciones somatométricas seriadasmediante el ultrasonido. La resolución abdominal seprefiere si hay una indicación obstétrica, sobretodoen caso <strong>de</strong> obesidad materna, ya que con frecuenciael HMDM es macrosómico. Al nacimiento, el pinzamientorápido <strong>de</strong>l cordón umbilical pue<strong>de</strong> evitar unamayor transfusión <strong>de</strong> sangre placentaria y la subsecuentepolicitemia. Las <strong>de</strong>terminaciones seriadas <strong>de</strong>lDextrostix® y el inicio temprano <strong>de</strong> la alimentaciónevitan muchas <strong>de</strong> las complicaciones. En la Figura 4se presenta un algoritmo <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l HMDM.Finalmente, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que el HMDM presentatodavía en la actualidad un riesgo perinatal importante,por lo que se requiere una atención integral einterdisciplinaria <strong>de</strong>s<strong>de</strong> etapas tempranas <strong>de</strong> la gestación,ya que la mortalidad perinatal en la mayoría <strong>de</strong>Ciencias clínicas 21
El hijo <strong>de</strong> madre diabéticalos centros es <strong>de</strong>l 5-8%, esto es, 5 veces más alta quela presentada en la población general. Al nacimiento<strong>de</strong>be estar presente el neonatólogo o una persona entrenadaen la atención <strong>de</strong> estos pacientes y vigilar ytratar oportunamente las complicaciones habituales,por lo que está justificado que estos neonatos seanatendidos, <strong>de</strong> preferencia, en un centro perinatal <strong>de</strong>tercer nivel, en don<strong>de</strong> se ha <strong>de</strong>mostrado que la mortalidadperinatal <strong>de</strong>l HMDM ha disminuido <strong>de</strong>l 13%en los años sesenta al 5% en los años setenta, y seconsi<strong>de</strong>ra menor al 2% en la actualidad. 18Referencias bibliográficas:1. Rivera-Rueda MA, Bolaños-Ancona R. El hijo <strong>de</strong> madre diabética.En: Rodríguez-Weber JA, Udaeta-Mora E, editores. Neonatologíaclínica. México: McGraw Hill; 2004.p.170-9.2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis ofdiabetes melli tus and other categories of glucose intolerance. Diabetes.1979; 28:1039-57.3. Report of the Expert Comittee on diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Diabetes Care. 1997; 20: 1183-97.4. Jasso-Gutiérrez L, Vargas-Origel A. Hijo <strong>de</strong> madre diabética. En:Arellano-Penagos M, editor. Cuidados intensivos en pediatría. 3ªed. México: Interamericana Mc Graw-Hill; 1994.p.291-302.5. Danglot-Banck C, Gómez-Gómez M. Los hijos <strong>de</strong> madres diabéticas.Rev Mex Pediatr. 2004; 71: 248-57.6. Danglot-Banck C, Gómez-Gómez M. Fetopatía diabética. En:Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, editores. Temas <strong>de</strong> actualidadsobre el recién nacido. México: Distribuidora y Editora Mexicana;1997.p.299-317.7. Cruz-Bolaños JA. Hijo <strong>de</strong> madre diabética. En: Gómez-GómezM, editor. Temas selectos sobre el recién nacido prematuro. México:Distribuidora y Editora Mexicana; 1996.p.105-15.8. Datos relevantes sobre diabetes. Diabetes hoy para el Médico yel profesional <strong>de</strong> la salud. 2007; 8: 1774-5.9. Couston DR. Diabetes in pregnancy. En: Fanaroff AA, Martin RJ,editores. Neonatal-perinatal medicine. Diseases of the fetus andinfant. 5ª ed. Saint Louis: Mosby Year Book; 1992.p.199-204.10. Forsbach G, Contreras-Soto JJ, Fong G, Flores G, Moreno O.Prevalence of gestational diabetes and macrosomic newborn inMexican population. Diabetes Care. 1988; 11: 235-8.11. Grupo <strong>de</strong> Estudios Sobre Diabetes Mellitus IMSS. Diabetes yembarazo. Importancia diagnóstica. Rev Med IMSS (Mex). 1992;30: 35-7.12. Ablanedo-Aguirre J. Diabetes y embarazo. En: Gómez-GómezM, Danglot-Banck C, editores. Temas <strong>de</strong> actualidad sobre elrecién nacido. México: Distribuidora y Editora Mexicana; 1997.p.287-98.13. Corral-Valles JM, Gómez-Gómez M, Ablanedo-Aguirre J, Canales-PérezE. Recién nacido hijo <strong>de</strong> madre diabética. Bol MedHosp Infant Mex. 1991; 48: 78-87.14. Sánchez-García L, <strong>San</strong>tos-Vera I. Informe estadístico anual.Departamento <strong>de</strong> Pediatría. <strong>Hospital</strong> <strong>de</strong> Gineco-Obstetricia #3,Centro Médico La Raza. México: Instituto Mexicano <strong>de</strong>l SeguroSocial; 2007.15. Pe<strong>de</strong>rsen J. La diabética gestante y su recién nacido. Problemasy tratamiento. Barcelona: Salvat Editores; 1981.16. Vega-Montes E, Rodríguez-Arguelles J. Diabetes gestacional:Impacto en el feto y en el futuro <strong>de</strong>l recién nacido. Diabetes Hoypara el médico y el profesional <strong>de</strong> la salud. 2005; 6: 1356-9.17. Freinkel N, Metzger BE. Pregnancy as a tissue culture experience:the critical implications of maternal metabolism for fetal<strong>de</strong>velopment. En: Pregnancy, metabolism, diabetes and the fetus.Amsterdam: Excerpta Medica, Ciba Foundation Symposium 63(new series); 1979.p.3.18. Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. En: MacDonald MG,Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery’s Neonatology. Pathophysiologyand management of the newborn. 6ªed. Phila<strong>de</strong>lphia:Lippincott, Williams and Wilkins;2005.p.876-91.19. Landy HJ. The impact of maternal illness on the neonate. En:MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery’s Neonatology.Pathophysiology and management of the newborn. 6ªed. Phila<strong>de</strong>lphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.p.207-9.20. Olivé HJ, González JO. El hijo <strong>de</strong> madre diabética. En: ParadaOH, Alvariñas JH, Salcedo L, editores. Diabetes y embarazo.Enfoque diabetológico, obstétrico y neonatal. Buenos Aires: ElAteneo;1989.p.163-77.21. Gómez-Gómez M, <strong>San</strong>tamaría-Díaz H. Electrocardiografíaneonatal. 2ª ed. México: Distribuidora y Editora Mexicana; 1995.22. <strong>San</strong>tamaría-Díaz H, Gómez-Gómez M. Cardiopatías congénitas.México: PAC-1 Neonatología; 2003.23. Jasso-Gutiérrez L. Neonatología práctica. 6ª ed. México: ManualMo<strong>de</strong>rno; 2005.24. Clifford SH. Posmaturity with placental dysfunction: clinicalsyndrome and pathological findings. J Pediatr. 1954; 44: 1-13.25. Rodríguez-Robles JE. Óbito. En: Nuñez-Maciel GE, editor.Ginecología y obstetricia. 3ª ed. México: Mén<strong>de</strong>z Editores; 1995.p. 513-23.26. Lozano-Castañeda VO, Villarreal-Padilla L, Gómez-Gómez M.Trauma obstétrico. En: Gómez-Gómez M, editor. Temas selectos sobreel recién nacido prematuro. México: DEMSA; 1990.p. 84-95.27. Greene MF, Hane JW, Krache M, Philippe M, Bars VA, SaltzmanDH. Prematurity among insulin-requiring diabetic gravidwomen. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 106-11.28. Cornblath M, Schwartz R. Disor<strong>de</strong>rs of carbohydrate metabolismin the infancy. 2ª ed. Phila<strong>de</strong>lphia: WB Saun<strong>de</strong>rs Company;1976.29. Je<strong>de</strong>ikin RA, Primhak RA, Shennan AT, Swyer PR, Rowe RA.Serial electrocardiographic changes in healthy and stressed neonates.Arch Dis Child. 1983; 58: 605-11.30. <strong>San</strong>tamaría-Díaz H, Gómez-Gómez M. Cardiología neonatal.México: <strong>Hospital</strong> Infantil Privado; 2001.31. Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, Udaeta-Mora E. Diagnósticodiferencial <strong>de</strong> la dificultad respiratoria en el recién nacido.En: Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, editores. Temas <strong>de</strong> actualidadsobre el recién nacido. México: Distribuidora y EditoraMexicana; 1997.p.363-76.32. Tokel K, Yilmaz G, Gurakán B. Ocurrence of an aortic archanomaly in two siblings born to diabetic mother. Turk J Pediatr.2000; 42: 177-9.33. Wren C, Birrell G, Hawthorne G. Cardiovascular malformationsin infants of diabetic mothers. Heart. 2003; 89: 1217-20.34. Yssing M. Long term prognosis of children born to mothers diabeticwhen pregnant. En: Camerini-Davalos RA, Cole HS, editors.Early diabetes in early life. New York: Aca<strong>de</strong>mic Press; 1975.35. Sells CJ, Robinson NM, Brown Z, Knapp RH. Long-term <strong>de</strong>velopmentalfollow-up of infants of diabetic mothers. J Pediatr. 1994;125: S9-17.36. Nelson CA, Wewerka S, Thomas KM, Tribby-Walbrig<strong>de</strong> S, <strong>de</strong>Regnier R, Georgieff M. Neurocognitive sequeleae of infants of diabeticmothers. Behav Neurosci. 2000; 14: 950-6.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dra. Cecilia Danglot BanckEmail: cecidan@prodigy.net.mx22 Ciencias clínicas
Evaluación integral <strong>de</strong>l pacientecon trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación• Dr. César Antonio Marrufo García 1• Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez 2• Dra. María Teresa Sánchez Ávila 3• Dr. Luis Alonso Morales Garza 4• Dr. Miguel Ángel Carrillo Martínez 5Resumen• Palabras clave: Incontinencia fecal, constipación,ultrasonido endoanal, <strong>de</strong>fecografía, manometría anorrectal.• IntroducciónLa <strong>de</strong>fecografía y el ultrasonido endoanal, combinadoscon la manometría, i<strong>de</strong>ntifican las alteracionesanatómicas y <strong>de</strong> motilidad <strong>de</strong>l recto, ano y pisopélvico, que pue<strong>de</strong>n causar constipación y/o incontinenciafecal refractarios al tratamiento médicoconvencional. Existen pocos reportes que valoren sucapacidad para cambiar el diagnóstico, influenciar eltratamiento y proveer un pronóstico.• ObjetivoEvaluar los hallazgos y la correlación diagnóstica alcombinar manometría, <strong>de</strong>fecografía y ultrasonidoendoanal en la valoración <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación.• MétodosSe revisaron los expedientes <strong>de</strong> 22 pacientes queacudieron por constipación y/o incontinencia entreagosto <strong>de</strong> 1999 y agosto <strong>de</strong> 2004. Se obtuvo unahistoria clínica con énfasis en el tiempo <strong>de</strong> evolución,antece<strong>de</strong>ntes gineco-obstétricos y quirúrgicosanorrectales, se les realizó manometría anorrectal yse complementó con estudios <strong>de</strong>fecográficos y <strong>de</strong> ultrasonidoendoanal.• ResultadosDe 22 pacientes, 12 fueron referidos por constipacióny 10 por incontinencia; 19 femeninos (86%) y3 masculinos (14%). El tiempo <strong>de</strong> evolución prome-dio fue <strong>de</strong> 9.8 años. Los pacientes con incontinenciatuvieron una mediana <strong>de</strong> edad mayor (62 años) quelos constipados (41 años). Sólo el número <strong>de</strong> gestasfue diferente estadísticamente entre los dos grupos:constipados 2.1 gestas vs. incontinentes 4.87 gestas(p=0.003). Los pacientes incontinentes tuvieron unapresión basal <strong>de</strong>l Esfínter Anal Externo (EAE) más baja.Los pacientes constipados tuvieron hipertonía <strong>de</strong>l EsfínterAnal Interno (EAI) comparados con los incontinentes.Estos últimos tuvieron mayor vaciamientorectal y mayor extensión <strong>de</strong> ruptura <strong>de</strong>l EAE que losconstipados, al igual que sucedió con el EAI.• ConclusionesEn los pacientes incontinentes los resultados sonconcordantes entre sí y permiten compren<strong>de</strong>r mejorlas causas <strong>de</strong> la incontinencia: mayor edad, presencia<strong>de</strong> mayores factores <strong>de</strong> riesgo para trauma <strong>de</strong>lpiso pélvico, hipotonía <strong>de</strong>l EAE y mayor extensión <strong>de</strong>ruptura <strong>de</strong> ambos esfínteres. En los pacientes constipadoslos hallazgos fueron igualmente congruentes:menor edad, menores factores <strong>de</strong> riesgo para traumaperineal, hipertonía <strong>de</strong>l EAI y menor vaciamientorectal. En nuestro medio la complementación <strong>de</strong> lamanometría anorrectal con la <strong>de</strong>fecografía y ultrasonidoendoanal permitió establecer un diagnósticointegral en pacientes con sospecha <strong>de</strong> alteracionesestructurales y/o funcionales e individualizar el tratamiento.IntroducciónLos métodos <strong>de</strong> imagen como la <strong>de</strong>fecografía y el ultrasonidoendoanal, combinados con la manometría,permiten i<strong>de</strong>ntificar las alteraciones anatómicas y <strong>de</strong>motilidad <strong>de</strong>l recto, ano y piso pélvico que pue<strong>de</strong>ncausar síntomas refractarios al tratamiento médicoconvencional. 1 Estas anormalida<strong>de</strong>s usualmente causanconstipación, incontinencia fecal o ambos. A pesar<strong>de</strong>l aparente valor clínico <strong>de</strong> estas observaciones,existen pocos reportes <strong>de</strong> su capacidad para cambiar1 Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Gastroenterología, <strong>Hospital</strong> Universitario Dr. José Eleuterio González, U. A. N. L.2 Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Medicina Interna, <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.3,4 Servicio <strong>de</strong> Gastroenterología, <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.5 Servicio <strong>de</strong> Radiología, <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.Ciencias clínicas 23
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónel diagnóstico, influenciar el tratamiento y proveer unpronóstico.Anatomía y fisiología <strong>de</strong> la continenciaEl complejo esfinteriano consiste en dos anillos <strong>de</strong>músculos, colocados concéntricamente alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>lano. El esfínter interno consiste <strong>de</strong> músculo liso y escontinuo caudalmente con el músculo circular rectal.El músculo liso <strong>de</strong>l esfínter interno está especializadofuncional y anatómicamente, es tónicamenteactivo y es responsable <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> la relajación <strong>de</strong>ltono anal. El esfínter interno recibe una estimulación<strong>de</strong> la innervación simpática y una innervación inhibitoriaparasimpática. El esfínter externo consiste <strong>de</strong>músculo esquelético, y es inervado por los nerviospu<strong>de</strong>ndos (S2-4). Cranealmente el esfínter externose mezcla con el puborrectal y se continúa con elpiso pélvico. El esfínter externo (<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un controlvoluntario y reflejo) es reclutado al incrementarse lapresión en el canal anal, cuando la continencia esamenazada por la elevación <strong>de</strong> la presión intrarrectalo intra-abdominal. El piso pélvico está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uncontrol voluntario y contribuye a la generación <strong>de</strong> lapresión <strong>de</strong> contracción. El contenido rectal es censadoperiódicamente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l canal anal superior poruna zona ricamente inervada <strong>de</strong> epitelio transicional.La relajación periódica <strong>de</strong>l esfínter interno permite lasalida <strong>de</strong> excremento o flatos por el recto, este reflejoes mediado por el sistema nervioso intrínseco. Lacoordinación <strong>de</strong> la contracción <strong>de</strong>l esfínter externopreviene la salida inadvertida <strong>de</strong> contenido rectal duranteestos episodios. 2 A continuación se <strong>de</strong>scribenlos trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación más frecuentes.ConstipaciónLa constipación es un síntoma complejo y no meramenteuna enfermedad. 3 En ausencia <strong>de</strong> causas secundariases <strong>de</strong>bido a trastornos neuromusculares <strong>de</strong>lcolon (constipación por tránsito lento) o a una disfunciónneuromuscular (disinergia o constipación porobstrucción <strong>de</strong> salida) en el proceso <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación.En muchos pacientes hay una causa sobrepuesta, yaque hay tránsito colónico retardado en dos tercios <strong>de</strong>los pacientes con dificultad o <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación.Algunos estudios han <strong>de</strong>mostrado que la mayoría<strong>de</strong> los pacientes con dificultad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónmuestran una falla <strong>de</strong> la coordinación rectoanal queconsiste en una disparidad en las fuerzas <strong>de</strong> empujeabdominal y rectal, contracciones anales paradójicaso relajaciones anales ina<strong>de</strong>cuadas. 4La constipación es una alteración digestiva muy comúnque afecta a cerca <strong>de</strong> 4 millones <strong>de</strong> americanosy es más frecuente en mujeres y en ancianos. Iniciaen la infancia en un 31% <strong>de</strong> los pacientes y <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> un evento particular (embarazo, traumatismo odolor lumbar) en un 29%. El evento precipitante es<strong>de</strong>sconocido en un 40% <strong>de</strong> los pacientes. 5Los síntomas pue<strong>de</strong>n ser sensación <strong>de</strong> evacuaciónincompleta, tensión excesiva (tiempo prolongado enel baño), evacuaciones duras, <strong>de</strong>simpactación digital,dolor ano-rectal y tenesmo. El primer paso parahacer el diagnóstico <strong>de</strong> disinergia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónes excluir un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n metabólico o cualquier otrapatología y <strong>de</strong>spués se realizan estudios específicos.Incontinencia fecalEs el paso continuo o recurrente incontrolado <strong>de</strong> materialfecal (> 10 mL) por al menos un mes en individuosmayores <strong>de</strong> 3 años. 6 De los adultos mayoresautosuficientes y sanos, el 7% <strong>de</strong> los mayores <strong>de</strong> 65años tienen incontinencia fecal, mientras que <strong>de</strong> losancianos que viven en asilos el 46% la pa<strong>de</strong>cen. Hayuna fuerte asociación <strong>de</strong> la incontinencia fecal conincontinencia urinaria reportada en el 26% <strong>de</strong> lasmujeres que se atien<strong>de</strong>n en una clínica uroginecológica.Las causas <strong>de</strong> incontinencia fecal son multifactoriales.El trauma obstétrico es uno <strong>de</strong> los comúnmentei<strong>de</strong>ntificados. 7 Anteriormente, se creía que la mujercon incontinencia fecal tenía <strong>de</strong>generación <strong>de</strong> esfíntery piso pélvico secundario a la neuropatía <strong>de</strong>lnervio pu<strong>de</strong>ndo por el trauma <strong>de</strong> nacimiento. La introducción<strong>de</strong>l ultrasonido anal ha enfatizado la importancia<strong>de</strong>l trauma <strong>de</strong>l complejo esfinteriano quecausa <strong>de</strong>fectos estructurales.Los factores <strong>de</strong> riesgo para trauma esfinteriano <strong>de</strong>spués<strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> parto vaginal son el uso <strong>de</strong> fórceps,un peso alto <strong>de</strong>l producto, presentación occisito-posteriory una labor prolongada. A pesar <strong>de</strong> lareparación primaria <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l esfínter externopor el trabajo <strong>de</strong> parto, una gran cantidad <strong>de</strong>pacientes <strong>de</strong>sarrollará incontinencia. La evi<strong>de</strong>nciapor ultrasonido anal <strong>de</strong>muestra que existe trauma <strong>de</strong>lesfínter anal en un 35% <strong>de</strong> las mujeres <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> unparto vaginal. 8La incontinencia iatrogénica pue<strong>de</strong> ser causada porcirugía ano-rectal, en particular hemorroi<strong>de</strong>s, fístulay fisura. Esta es la causa más común <strong>de</strong> incontinenciai<strong>de</strong>ntificada en los hombres. La dilatación anal oesfinterectomía lateral pue<strong>de</strong> resultar en una incon-24 Ciencias clínicas
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecacióntinencia permanente como resultado <strong>de</strong> la fragmentacióno división <strong>de</strong>l esfínter interno. Los acci<strong>de</strong>ntestraumáticos perineales, como fracturas pélvicas, pue<strong>de</strong>ncausar trauma directo <strong>de</strong>l esfínter y ser causa <strong>de</strong>incontinencia. Cuando los <strong>de</strong>fectos estructurales <strong>de</strong>lesfínter son excluidos, la causa más común <strong>de</strong> incontinenciaes la disfunción <strong>de</strong>l esfínter anal interno, quepue<strong>de</strong> ser causada por miopatía o por enfermeda<strong>de</strong>s<strong>de</strong> tejido conectivo como la esclerosis. Otras causaspue<strong>de</strong>n ser secundarias a radioterapia para tratar cáncer<strong>de</strong> próstata, cervix o recto. El prolapso rectal total(<strong>de</strong> todo el espesor) es asociado con incontinenciarectal en el 88% <strong>de</strong> los casos por <strong>de</strong>nervación <strong>de</strong>lpiso pélvico o por trauma <strong>de</strong>l esfínter por la fatigaprolongada. 9Dentro <strong>de</strong> la evaluación integral <strong>de</strong> estos pacientescon constipación o incontinencia fecal se recomiendala realización <strong>de</strong> los siguientes estudios:Manometría anorrectal: Es útil para establecer alteracionesen la presión <strong>de</strong> los esfínteres anales y enla sensibilidad rectal, en el diagnóstico <strong>de</strong> la disinergia<strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación y ayuda a excluir la posibilidad<strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong> Hirschsprung. Permite <strong>de</strong>tectaranormalida<strong>de</strong>s durante la <strong>de</strong>fecación como la incoordinaciónrectal, tanto para contracción como pararelajación, incluyendo la contracción anal paradójicaa la maniobra <strong>de</strong>fecatoria. Mediante este métododiagnóstico se pue<strong>de</strong>n reconocer tres tipos <strong>de</strong> disfuncionesen el paciente con constipación: 10Tipo 1: El paciente pue<strong>de</strong> generar una a<strong>de</strong>cuada fuerza<strong>de</strong> empuje (aumento en la presión intraabdominal)con un incremento paradójico en la presión <strong>de</strong>lesfínter anal.Tipo 2: El paciente es incapaz <strong>de</strong> generar una a<strong>de</strong>cuadafuerza <strong>de</strong> pujo (no hay un incremento en lapresión intrarrectal), pero pue<strong>de</strong> exhibir una contracciónanal paradójica.Tipo 3: El paciente pue<strong>de</strong> generar una a<strong>de</strong>cuada fuerza<strong>de</strong> pujo (incremento en la presión intrarrectal),pero tener una relajación ausente o incompleta <strong>de</strong>lesfínter (menor <strong>de</strong> 20%).En el paciente con incontinencia fecal la manometríaanorrectal provee una valoración objetiva <strong>de</strong> la función<strong>de</strong>l esfínter por la medición <strong>de</strong> la presión <strong>de</strong> relajaciónanal (la función <strong>de</strong>l esfínter anal interno) y lapresión <strong>de</strong> contracción anal voluntaria (la función <strong>de</strong>lreflejo <strong>de</strong>l esfínter externo), la presión al toser (la presión<strong>de</strong> contracción involuntaria) valora la habilidad<strong>de</strong>l esfínter anal externo <strong>de</strong> contraerse en respuesta ala activación <strong>de</strong>l reflejo. 11A<strong>de</strong>más, la manometría <strong>de</strong>fine la enfermedad funcional<strong>de</strong> uno a ambos músculos esfinterarios, en loscuales la endosonografía anal es complementaria enla <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> estas enfermeda<strong>de</strong>s.Defecografía: Es un estudio radiológico don<strong>de</strong> se colocanaproximadamente 150 mL <strong>de</strong> bario en el recto,luego se toman imágenes por medio <strong>de</strong> vi<strong>de</strong>ofluoroscopiaen reposo, contracción y cuando el pacientetrata <strong>de</strong> evacuar el bario se monitorean los cambiosestructurales y funcionales <strong>de</strong>l ano-recto. La <strong>de</strong>fecografíanos da información acerca <strong>de</strong> cambios anatómicosy funcionales como rectocele, proce<strong>de</strong>nciamucosa interna, intususcepción rectal, prolapso rectal,disfunción <strong>de</strong>l músculo puborrectal, periné <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntey enterocele. A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> revelar pobreactivación <strong>de</strong> los músculos elevadores, retenciónprolongada <strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> contraste o incapacidadpara excretar el bario. 10,12Ultrasonido endoanal: Es un método <strong>de</strong> imagen mínimamenteinvasivo que permite evaluar la integridad<strong>de</strong>l esfínter anal interno y externo, y que permite <strong>de</strong>tectarlos <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong>l esfínter anal, así como la visualización<strong>de</strong>l músculo puborrectal. 10Generalmente, con la evaluación anterior se pue<strong>de</strong>establecer si la alteración es anatómica y/o funcionaly permite establecer un plan terapéutico, ya seamédico (reeducación anorrectal por biorretroalimentacióno biofeedback, toxina botulínica), quirúrgicoo combinado, ocasionalmente es necesario realizarelectromiografía <strong>de</strong>l esfínter anal externo o latencias<strong>de</strong>l nervio pu<strong>de</strong>ndo. 13ObjetivoEvaluar los hallazgos y la correlación diagnóstica alcombinar manometría, <strong>de</strong>fecografía, y ultrasonidoendoanal en la valoración <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónen pacientes <strong>de</strong> nuestro medio.MétodoSe revisaron los expedientes <strong>de</strong> 22 pacientes que acudieron<strong>de</strong> forma consecutiva al Laboratorio <strong>de</strong> MotilidadGastrointestinal <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong><strong>Monterrey</strong> <strong>de</strong>bido a constipación por obstrucción <strong>de</strong>salida y/o incontinencia, en el periodo comprendidoCiencias clínicas 25
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónentre agosto <strong>de</strong> 1999 y agosto <strong>de</strong> 2004. Se obtuvouna historia clínica completa con énfasis en el tiempo<strong>de</strong> evolución, antece<strong>de</strong>ntes gineco-obstétricos y quirúrgicosanorrectales, se les realizó manometría anorrectaly ante la sospecha <strong>de</strong> alteraciones estructuralesy/o funcionales dinámicas, se complementó conestudios <strong>de</strong>fecográficos y <strong>de</strong> ultrasonido endoanal.ResultadosDe los 22 pacientes, 12 fueron referidos por constipacióny 10 por incontinencia; 19 femeninos (86%), 3masculinos (14%). El tiempo <strong>de</strong> evolución promedio<strong>de</strong> la sintomatología fue <strong>de</strong> 9.8 años. Se encontró quelos pacientes con incontinencia tuvieron una mediana<strong>de</strong> edad mayor (62 años) a los pacientes constipados(41 años). En las Figuras 1 y 2 se ejemplifican loshallazgos <strong>de</strong>fecográficos y <strong>de</strong> ultrasonido endoanalen un paciente con incontinencia. En las Figuras 3 y 4se ejemplifican los hallazgos manométricos y <strong>de</strong>fecográficosen un paciente con constipación. En cuantoal número <strong>de</strong> gestas, los pacientes con incontinenciatuvieron mayor número promedio (4.87) que lospacientes constipados (2.1), con diferencia estadísticamentesignificativa con valor p <strong>de</strong> 0.003. Los pacientesincontinentes tuvieron una presión basal <strong>de</strong>lEsfínter Anal Externo (EAE) más baja (21 mmHg) quelos constipados (30 mmHg). Los pacientes constipadostuvieron hipertonía <strong>de</strong>l Esfínter Anal Interno (EAI)(81 mmHg) comparados con los incontinentes (42mmHg). Aquéllos con incontinencia tuvieron mayorvaciamiento rectal (85%) que los constipados (62%),al igual que mayor extensión <strong>de</strong> ruptura <strong>de</strong>l EAE (65%vs. 50%) y lo mismo que sucedió con el EAI (55% vs.50%, incontinentes y constipados, respectivamente).Discusión y conclusionesEn los pacientes incontinentes los resultados <strong>de</strong> los diferentesexámenes son concordantes entre sí y permitencompren<strong>de</strong>r mejor las causas <strong>de</strong> la incontinencia:mayor edad, presencia <strong>de</strong> más factores <strong>de</strong> riesgo paratrauma <strong>de</strong>l piso pélvico, hipotonía <strong>de</strong>l EAE y mayorextensión <strong>de</strong> ruptura <strong>de</strong> ambos esfínteres. En los pacientesconstipados los hallazgos fueron igualmentecongruentes: menor edad, menores factores <strong>de</strong> riesgopara trauma perineal, hipertonía <strong>de</strong>l EAI y menor vaciamientorectal. En nuestro medio la complementación<strong>de</strong> la manometría anorrectal con la <strong>de</strong>fecografíay ultrasonido endoanal, como se establece en algunasguías <strong>de</strong> estudio, 14 permitió establecer un diagnósticointegral <strong>de</strong> las alteraciones estructurales y/o funcionales,estos estudios pue<strong>de</strong>n apoyar y orientar al clínicoen la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones para la atención <strong>de</strong> estospacientes. Para ello se han <strong>de</strong>sarrollado diagramas <strong>de</strong>flujo para el estudio <strong>de</strong> los pacientes con constipaciónpor obstrucción <strong>de</strong> salida (ver Figura 5) y conincontinencia (ver Figura 6).Cabe mencionar que para el estudio <strong>de</strong> los pacientescon constipación es importante aclarar que se hayadocumentado la obstrucción <strong>de</strong> salida (o <strong>de</strong>fecacióndisinérgica) mediante un estudio <strong>de</strong> tránsito colónico.El estudio pivote a partir <strong>de</strong>l cual se subdividirán estospacientes es la manometría anorrectal. Si <strong>de</strong> acuerdoa los antece<strong>de</strong>ntes médicos (historia obstétrica, maniobras<strong>de</strong>fecatorias, entre otros) surge una alta sospecha<strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto anatómico, es conveniente realizaruna <strong>de</strong>fecografía antes <strong>de</strong> llevar a biofeedback, con elobjetivo <strong>de</strong> dirigir esta terapia acor<strong>de</strong> a los hallazgosobservados.Para el estudio <strong>de</strong> los pacientes con incontinencia,los puntos <strong>de</strong> partida son el ultrasonido endoanal yla manometría anorrectal, que permitirán <strong>de</strong>terminarla integridad <strong>de</strong>l esfínter y su tonicidad. Si se observauna ruptura parcial, se pue<strong>de</strong> ofrecer el biofeedbackantes <strong>de</strong> llevar a cirugía o un neuroestimulador. Si nohay un <strong>de</strong>fecto anatómico y la tonicidad <strong>de</strong>l esfínteres normal, hay que realizar una <strong>de</strong>fecografía paradirigir el biofeedback acor<strong>de</strong> a los hallazgos visualizados.Si no hay un <strong>de</strong>fecto anatómico, pero se encuentrahipotonicidad <strong>de</strong>l esfínter, es muy importanteinvestigar la integridad <strong>de</strong> la inervación mediante unaelectromiografía y latencia <strong>de</strong> nervios pu<strong>de</strong>ndos. Siel resultado <strong>de</strong> estos estudios es normal, es convenienterealizar una <strong>de</strong>fecografía para dirigir la terapia<strong>de</strong> retroalimentación acor<strong>de</strong> a los hallazgos. Si finalmentela inervación está alterada, se pue<strong>de</strong> ofrecerbiofeedback como una alternativa antes <strong>de</strong> llevar <strong>de</strong>finitivamentea cirugía para crear un neoesfínter o lacolocación <strong>de</strong> un neuroestimulador.26 Ciencias clínicas
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónFigura 1. Defecografía en un paciente con incontinenciaFigura 2. Ultrasonido endoanal en un paciente con incontinenciaSe i<strong>de</strong>ntifica un ángulo anorrectal abierto en reposo y salida<strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> contraste.Se observa ruptura <strong>de</strong> ambos esfínteres en la porción anterior<strong>de</strong>l mismo.Figura 3. Manometría anorrectal en un paciente con constipaciónManiobra<strong>de</strong>fecatoriaSe i<strong>de</strong>ntifica aumento <strong>de</strong> presión <strong>de</strong>l canal anal a la maniobra <strong>de</strong>fecatoria (obstrucción <strong>de</strong> salida).Ciencias clínicas 27
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónFigura 4. Defecografía en un paciente con constipación por disinergia <strong>de</strong>l músculo puborrectalFigura 5. Diagrama <strong>de</strong> flujo para el estudio <strong>de</strong> pacientes con constipaciónConstipación por obstrucción <strong>de</strong> salidaHC, antece<strong>de</strong>ntes obstétricos, maniobras <strong>de</strong>fecatorias, encopresisManometría anorectal<strong>No</strong>rmalAnormalLaxantes osmóticosEdad, mujer,historia obstétricaBiofeedbackDefecografíaBiofeedbackMejoría clínica<strong>No</strong> mejoría clínicaCirugía <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fectoanatómico funcional28 Ciencias clínicas
Evaluación integral <strong>de</strong>l paciente con trastornos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecaciónFigura 6. Diagrama <strong>de</strong> flujo para el estudio <strong>de</strong> pacientes con incontinenciaIncontinenciaHC, antece<strong>de</strong>ntes obstétricos, edad, cirugía analManometría anorectalUltrasonido endoanalEsfínter hipotónicoEsfínter normotónicoDefecto anatómicoSin <strong>de</strong>fecto anatómicoDecografíaRuptura completaRuptura parcialLatencia <strong>de</strong> pu<strong>de</strong>ndosy electromiografíaBiofeedbackCirugíaBiofeedback<strong>No</strong>rmalAnormalMejoría clínicaSin mejoría clínicaDecografíaBiofeedbackCirugía y/oneuroestimuladorBiofeedbackMejoría clínica Sin mejoría clínicaNeoesfínter y/o neuorestimuladorReferencias bibliográficas:1.- O. Cheung, A. Wald. Review article: the management ofpelvic floor disor<strong>de</strong>rs. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 481–495.2.- Arnold Wald. Fecal incontinence in adults. N Engl J Med2007;356:1648-55.3.- Anthony Lembo, Michael Camilleri. Current Concepts.Chronic Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8.4.- Satish S. C. Rao MD. Disor<strong>de</strong>rs of the anorectum. Dysynergic<strong>de</strong>fecation. Gastroenterology Clinics of <strong>No</strong>rth America. March,2001,Volume 30, <strong>No</strong>. 1.5.- Michael A. Kamm. Clincal Management. Clinical Case:Chronic Constipation. Gastroenterology 2006;131:233-9.6.- Mark J. Cheetham, Andrew J. Malouf, Michel A. Kamm. Disor<strong>de</strong>rsof the anorectum. Fecal incontinence. GastroenterologyClinics of <strong>No</strong>rth America. March, 2001, Volume 30, <strong>No</strong>. 1.7.- Daniel L. Faltin, MD, Michael Boulvain,MD, PhD, OliverIrion MD, Stephane Bretones, MD, Catalin Stan, MD and AntonieWell, MD. Diagnosis of Anal Sphinter Tears by postpartumEndosonography to predict Fecal Incontinence Obstetrics andGynecology, May 2000, Vol. 95, <strong>No</strong>. 5, pag 643- 647.8.- K.I. Deen, F.R.C.S, Kumar, F.R.S, PhD, J.G. Williams, M. Ch.,F.R.C.S., J. Olliff. M.R.C.P., F.R.C.R, and M.R.B Keighley. M.S.,F.R.C.S. Anal Sphinter Defects. Correlation Between EndoanalUltrasound and Surgery.. Annals of Surgery 1993, Vol 218 no.2, p 201-205.9.- Hei<strong>de</strong>marie Hinninghofen, PhD, Paul Enck, PhD. Fecal incontinence:evaluation and treatment. Gastroenterology Clinicsof <strong>No</strong>rth America. 2003, Vol 32, pag 685- 706.10.- American Gastroenterological Association. Medical PositionStatement on Anorectal Testing <strong>Tec</strong>hniques. Gastroenterology1999; 116, 732-760.11.- Lawrence J. Brandt, M.D., M.A.C.G., F.A.C.P., F.A.A.P.P.,Charlene M. Prather, M.D., Eamonn M.M. Quigley, M.D.,F.R.C.P., F.A.C.P., F.A.C.G., F.R.C.P.I., Lawrence R. Schiller,M.D., F.A.C.P., F.A.C.G., Philip Schoenfeld, M.D., M.S.Ed.,M.Sc. (Epi), and Nicholas J. Talley, M.D., Ph.D. SystematicReview on the Management of Chronic Constipation in <strong>No</strong>rthAmerica. American Journal of Gastroenterology. 2005. Vol 100.<strong>No</strong> S5-S22.12.- PJ Shorvon, S. Mc Hugh, NE Diamant, S Somers and GWStevenson. Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut 1989, 30; 1737-1749.13.- Siproudhis L., Panis Yues., Bigard M.A. Traité <strong>de</strong>s Maladies<strong>de</strong> l’anus et du rectum. Masson, 2006. pag. 421-425.14.- Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M. Complex AnorectalDisor<strong>de</strong>rs. Springer, 2005. pag. 412-127.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. César Antonio Marrufo GarcíaEmail: camarrufo@gmail.comCiencias clínicas 29
Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquidopulmonar <strong>de</strong>l recién nacido• Dr. Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez 1• Dra. Yuriria A. Narváez Díaz 2• Dra. María Esperanza Valero Rodríguez 3Resumen• IntroducciónLa retención <strong>de</strong> líquido pulmonar (RLP) es una patologíabenigna relativamente frecuente que se presentaprincipalmente en niños recién nacidos <strong>de</strong> término,nacidos generalmente por cesárea y cuya fisiopatologíaconsiste en retardo en la reabsorción <strong>de</strong>l líquidopulmonar que ocurre en las primeras horas <strong>de</strong> viday que pue<strong>de</strong> dar manifestaciones clínicas variables,generalmente polipnea.El manejo habitual es ayuno y manejo <strong>de</strong> líquidosmientras mejora el paciente. Los niveles <strong>de</strong> albúminase han relacionado con una a<strong>de</strong>cuada y rápida reabsorción<strong>de</strong>l líquido pulmonar, se busca tener nivelesa<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> albúmina al administrar leche maternizadaen forma temprana y observar la evolución yduración <strong>de</strong> esta enfermedad.• ObjetivoDisminuir el tiempo <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> la Retención<strong>de</strong> Líquido Pulmonar al administrar leche maternizadaen forma temprana a los recién nacidos con estapatología.• Material y métodosSe trata <strong>de</strong> un estudio prospectivo, observacionalanalítico, realizado en el <strong>Hospital</strong> Metropolitano enel 2006, con un tamaño <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> 20 pacientespor grupo a comparar. Se estudiaron 40 recién nacidos<strong>de</strong> término con diagnóstico clínico y radiológico<strong>de</strong> RLP y se formaron dos grupos: el “A” con manejoconvencional (ayuno y plan <strong>de</strong> líquidos hasta resolversela patología) y el “B” con manejo <strong>de</strong> vía oraltemprana con leche maternizada.• Resultados<strong>No</strong> hubo diferencias significativas en cuanto a sexo,vía <strong>de</strong> nacimiento, calificación <strong>de</strong> Apgar, edad gestacionaly peso al nacer. Se evaluaron proteínas séricaspre y post-tratamiento sin diferencias significativas.<strong>No</strong> se encontró diferencia en cuanto a la diuresis entrelos dos grupos. Fue más rápida la resolución en elgrupo que se administró la dieta temprana (26.4+9.2vs. 14.6+6.1, p
Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar <strong>de</strong>l recién nacidopiratoria, y rara vez se complica con eventos como:neumotórax, neumonía o hipertensión pulmonar persistente.Su manejo convencional es con oxigenoterapiay soluciones parenterales.En base a la fisiopatología <strong>de</strong> la RLP se han intentadodiversos manejos con algunos medicamentos paratratar <strong>de</strong> acelerar el proceso <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong>l líquidoa nivel pulmonar. Sin embargo, todos los estudioshan tenido resultados variables que no han permitidoestablecer un manejo médico <strong>de</strong>terminado. Una <strong>de</strong>las opciones terapéuticas estudiadas es el uso <strong>de</strong> diurético,especialmente furosemida; el cual no ha <strong>de</strong>mostradoser <strong>de</strong> utilidad en el manejo <strong>de</strong> la RLP.Un componente sérico que se ha relacionado con lareabsorción <strong>de</strong> líquido pulmonar es la albúmina; lainfusión <strong>de</strong> albúmina se ha utilizado sin resultadospositivos en la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar. El siguienteestudio se basa en la teoría que indica quecon la administración <strong>de</strong> leche maternizada los niveles<strong>de</strong> albúmina se elevan y ayudan a resolver enforma más pronta la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar.ObjetivoDisminuir el tiempo <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> la Retención<strong>de</strong> Líquido Pulmonar al administrar leche maternizadaen forma temprana a los recién nacidos con estapatología.Material y métodosEs un estudio prospectivo, observacional analítico, conun tamaño <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> 40 recién nacidos -estudiados<strong>de</strong> marzo <strong>de</strong>l 2006 a octubre <strong>de</strong>l 2006- internadosen la Unidad <strong>de</strong> Cuidados Intensivos Neonatales <strong>de</strong>l<strong>Hospital</strong> Metropolitano. Los criterios <strong>de</strong> infusión fueronlos siguientes: recién nacido <strong>de</strong> término, nacidoen la institución, con datos clínicos y radiológicos <strong>de</strong>retención <strong>de</strong> líquido pulmonar, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l consentimiento<strong>de</strong> los padres.El diagnóstico clínico incluyó: polipnea (más <strong>de</strong> 60respiraciones por minuto) y datos <strong>de</strong> dificultad respiratoria(quejido respiratorio, tiraje intercostal, retracciónxifoi<strong>de</strong>a, disociación toracoabdominal y aleteonasal).El diagnóstico radiológico se estableció por infiltradointersticial difuso bilateral, presencia <strong>de</strong> líquido en lacisura pulmonar o <strong>de</strong>rrame pleural, o bien datos <strong>de</strong>atrapamiento <strong>de</strong> aire a nivel pulmonar. Se excluyeronaquellos niños prematuros con diagnóstico sospechoso<strong>de</strong> otra patología pulmonar, con duda en el diagnóstico<strong>de</strong> RLP y aquellos que durante su evoluciónno mejoraron <strong>de</strong>bido a complicaciones, tales como:neumonía, neumotórax, hipertensión pulmonar persistente,apneas o que requirieron ventilación mecánicapor otras causas.Se formaron dos grupos <strong>de</strong> niños escogidos al azar, elprimero <strong>de</strong>nominado el grupo “A”, el cual se manejócon oxígeno en casos cefálico, infusión <strong>de</strong> soluciones<strong>de</strong> 65 ml/kg/día durante su primer día y se aumentóposteriormente a 15 ml/kg/día diarios según requerimientos.El grupo “B” (grupo control) se manejó sinplan <strong>de</strong> líquidos, se inició la vía oral a las tres horas<strong>de</strong> vida con leche maternizada por sonda orogástrica(in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la frecuencia respiratoria).Antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l tratamiento el paciente tenía yaradiografía <strong>de</strong> tórax, se le <strong>de</strong>terminó proteínas y albúminaséricas, y a las 12 y 24 horas <strong>de</strong> manejo serepitieron la radiografía y las proteínas y albúmina séricas.Durante su evolución se monitorizaron signosvitales y oximetrías y se cuantificó la diuresis horaria.Al término <strong>de</strong>l manejo se volvió a pesar al neonatoy se contabilizaron las horas que tardó en resolversela RLP.Los criterios para <strong>de</strong>terminar que la RLP estaba resueltafueron frecuencia respiratoria por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>60/min, ausencia <strong>de</strong> dificultad respiratoria y radiografía<strong>de</strong> tórax con mejoría. El análisis estadístico serealizó por medio <strong>de</strong> la ji cuadrada con corrección <strong>de</strong>Yates o con la prueba t <strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nt.ResultadosAmbos grupos se integraron con 20 niños cada uno.<strong>No</strong> se encontraron diferencias estadísticas entre losdos grupos en cuanto a vía <strong>de</strong> nacimiento, sexo, trofismoy calificación <strong>de</strong> Apgar (ver Cuadro 1). Tampocohubo diferencia en cuanto a edad gestacional(38.7+1.3 vs. 39.2+1.5 semanas), peso al nacimiento(3,180+560 vs. 3,210+490 g) y frecuencia respiratoria(81.4+6.3 vs. 79.9+2.9 respiraciones/min) (verCuadro 2).Al comparar los niveles <strong>de</strong> proteínas séricas, el grupo“A” mostró una muy ligera disminución <strong>de</strong> la albúminay la globulina <strong>de</strong>l nacimiento a las 24 horas <strong>de</strong>vida, y en el grupo “B” se mostró un ligero incremento<strong>de</strong> dichos valores (ver Cuadro 3).Ciencias clínicas 31
Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar <strong>de</strong>l recién nacidoCuadro 1. Características generales <strong>de</strong> los grupos estudiadosGrupo A Grupo B P*(n=20)(%) (n=20)(%)Vía <strong>de</strong> nacimientoParto 4 (20) 5 (25)Cesárea 16 (80) 15 (75) NSSexoMasculino 16 (80) 14 (70)Femenino 4 (20) 6 (30) NSTrofismoEutróficos 20 (100) 19 (95)Hipotróficos 0 (0) 1 (5) NSApgar4-6 1 (5) 2 (10)7-10 19 (95) 18 (90) NS* Ji cuadrada con corrección <strong>de</strong> Yates.NS: no significativo.Cuadro 2. Variables comparadasentre los dos grupos estudiadosGrupo A Grupo B P*(n=20) (n=20)Edad gestacional 38.7+1.3 39.2+1.5 NS(semanas)Peso al nacimiento 3180+560 3210+490 NS(g)Peso al terminar 3000+460 3130+420 NS(g)Frecuenciarespiratoria 81.4+6.3 79.9+2.9 NS(respiraciones por minuto)Diuresis 3.1+0.9 1.9+1.4 NS(ml/kg/hora)Tiempo<strong>de</strong> resolución 26.4+9.2 14.5+6.1
Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar <strong>de</strong>l recién nacidolo que provoca dificultad en el intercambio gaseosoque clínicamente se manifiesta con taquipnea o inclusivedificultad respiratoria como compensación<strong>de</strong>l paciente hacia ese pulmón e<strong>de</strong>matoso, esto es loque se conoce como RLP, la cual tiene una inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong>l 5 al 10%.Anteriormente se atribuía la relación <strong>de</strong>l RLP con lacesárea, 5 por el hecho <strong>de</strong> que al nacer por esta vía elrecién nacido no tenía compresión torácica y expulsión<strong>de</strong>l líquido <strong>de</strong> los pulmones como ocurre con elparto vía vaginal. Actualmente se sabe que esto sóloes un factor que influye en parte con la retención <strong>de</strong>líquido y que una relación importante, más que la vía<strong>de</strong> nacimiento, es el hecho <strong>de</strong> tener trabajo <strong>de</strong> parto,ya que durante éste se ha <strong>de</strong>mostrado un aumento <strong>de</strong>la concentración <strong>de</strong> proteínas y <strong>de</strong> catecolaminas enel plasma <strong>de</strong>l paciente, lo que acelera la reabsorción<strong>de</strong> líquido a nivel pulmonar. Así, un niño que nacepor cesárea electiva sin trabajo <strong>de</strong> parto tendrá másposibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar RLP que otro niño nacidopor cesárea, porque cursó con trabajo <strong>de</strong> parto antes<strong>de</strong>l nacimiento. 6Dentro <strong>de</strong> las sustancias que se han investigado paralograr más rápido la reabsorción <strong>de</strong>l líquido se encuentranlas siguientes: catecolaminas, beta agonistas,aminofilina, prostaglandinas (principalmente E),vasopresina y otras que han <strong>de</strong>mostrado en formaexperimental que ayudan a reabsorber el líquido pulmonar;7 sin embargo, clínicamente no se ha probadosu uso y efectividad en humanos. Diuréticos comofurosemida en bolo o en infusión continua han mostradoacelerar la reabsorción <strong>de</strong> líquido pulmonar, 8,9pero sin gran ayuda clínica y con el riesgo <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>medicamento. 10Referencias bibliográficas:1.- Avery ME, Gatewood OB, Brumley G. Transient tachypnea ofnewborn. Am J Dis Child 1966; 111: 380-5.2.- Bland RL. E<strong>de</strong>ma formation in the newborn lung. Clin Perinatol1982; 9: 593-611.3.- Bland RD, McMillan DD. Lung fluid dynamics in awakenewborn lambs. J Clin Invest 1977; 60: 1107-15.4.- Bland, RD, Nielson, DW. Developmental changes in lungepithelial ion transport and liquid movement. Annu Rev Physiol1992; 54:373.5.- Morrison, JJ, Rennie, JM, Milton, PJ. Neonatal respiratory morbidityand mo<strong>de</strong> of <strong>de</strong>livery at term: influence of timing of electivecaesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:101.6.- Rawlings JS, Smith FR. Transient tachypnea of the newborn:an analysis of neonatal and obstetric risk factors. Am J Dis Child1983; 138:869-71.7.- Onal, EE, Dilmen, U, Adam, B, et al. Serum atrial natriureticpepti<strong>de</strong> levels in infants with transient tachypnea of the newborn.J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:145.8.- Wiswell, TE, Rawlings, JS, Smith, FR, Goo, ED. Effect of furosemi<strong>de</strong>on the clinical course of transient tachypnea of thenewborn. Pediatrics 1985; 75:908.9.- Lewis, V, Whitelaw, A. Furosemi<strong>de</strong> for transient tachypnea ofthe newborn (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev2002; :CD003064.10.- Gutiérrez S, Marroquín R, Rodríguez R. Infusión continua<strong>de</strong> diurético en el manejo <strong>de</strong> la RLP <strong>de</strong>l recién nacido. Bol MedHosp Infant Mex, Vol 54, <strong>No</strong> 1 enero, 1997.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. Sixto Fortino Gutiérrez RamírezEmail:sixto.gutierrez@itesm.mxLa infusión <strong>de</strong> proteínas, principalmente albúmina,se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> riesgo elevado, es una enfermedadbenigna. La mejor manera <strong>de</strong> elevar las proteínas séricases por medio <strong>de</strong> la vía oral con leche maternizada,aunque en el manejo convencional <strong>de</strong> la RLPno está recomendada la vía oral por encontrarse elrecién nacido con polipnea, y en teoría existe el riesgo<strong>de</strong> broncoaspiración. En el estudio se <strong>de</strong>mostróque el uso <strong>de</strong> la vía oral con sonda orogástrica essegura, incluso en bebés con polipnea, ya que ningúnpaciente se manifestó con regurgitación durante esteperiodo y al usar la sonda orogástrica se minimiza elesfuerzo para alimentarse. También se <strong>de</strong>mostró quehay una disminución en el tiempo <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong>la retención <strong>de</strong> líquido pulmonar, queda a criterio <strong>de</strong>cada médico su uso. <strong>No</strong> es clara la participación <strong>de</strong>la albúmina en este proceso.Ciencias clínicas 33
Presente y futuro<strong>de</strong> la cirugía robótica• Dr. Richard Satava 1ResumenDes<strong>de</strong> el advenimiento <strong>de</strong> la cirugía mínimamenteinvasiva han existido nuevos <strong>de</strong>scubrimientos en robóticapara realizar telecirugía en la realidad virtualy en los simuladores quirúrgicos para la educación<strong>de</strong> los cirujanos, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> muchas nuevas tecnologíasemergentes que revolucionarán lo que será elfuturo <strong>de</strong> la cirugía. El presente artículo es una revisión<strong>de</strong> los más recientes avances en estos campos <strong>de</strong>las tecnologías disruptivas, y las implicaciones <strong>de</strong> lasnuevas tecnologías radicales emergentes en el largoplazo.IntroducciónAunque muchos factores, como los económicos, laatención médica gestionada por intermediarios y laregulación contribuyen al cambiante panorama <strong>de</strong> lacirugía, nada causa un cambio tan dramático comola introducción <strong>de</strong> una tecnología revolucionaria. Elcambio es tan rápido que un término nuevo, la “tecnologíadisruptiva”, ha sido acuñado para indicar uncambio tan abrupto y radical en un tiempo corto. Elentrenador <strong>de</strong> baseball norteamericano, Yogi Berra,muy agudamente se anticipó a tales cambios cuandodijo: “¡El futuro ya no es lo que era antes!”. La implicación,por supuesto, es que no po<strong>de</strong>mos juzgarlos cambios futuros utilizando los estándares contemporáneos.La cirugía laparoscópica fue la primera <strong>de</strong>dichas tecnologías y muchas otras habrán <strong>de</strong> seguirpronto. La robótica está apenas haciendo su apariciónen escena, junto con la realidad virtual para simularcirugías y muchas otras que están actualmenteen el laboratorio.El siguiente artículo es una revisión <strong>de</strong>l estado actual<strong>de</strong> la robótica, la telecirugía y los simuladores quirúrgicos,así como una introducción a otras numerosastecnologías nuevas que podrán impactar significativamenteen la práctica <strong>de</strong> la cirugía. La velocidadvertiginosa <strong>de</strong> tales cambios tecnológicos está generandouna extraordinaria revolución social, <strong>de</strong>l comportamientoy la ética, <strong>de</strong> tal manera que se justificala especulación sobre sus efectos profundos.Cirugía en la Era <strong>de</strong> la InformaciónAntes <strong>de</strong> examinar las tecnologías específicas, es importanteproporcionar el marco <strong>de</strong> referencia para uncambio <strong>de</strong> tal magnitud. Este cambio radical es unreflejo <strong>de</strong> las tecnologías <strong>de</strong> la Era <strong>de</strong> la Información,tales como las computadoras, los robots y la realidadvirtual. <strong>No</strong> obstante, existen algunos principiossubyacentes que <strong>de</strong>ben ser entendidos, puesto quees esta “perspectiva <strong>de</strong> la Era <strong>de</strong> la Información” laque no sólo impulsa el cambio, sino que lo aglutinatodo.Este primer principio es en el que po<strong>de</strong>mos representarlos objetos reales <strong>de</strong>l mundo real con unacomputadora o un equivalente informático (esta esla analogía <strong>de</strong> Nicholas Negroponte “Bits en lugar<strong>de</strong> átomos”). 1 Por ejemplo, el cuerpo en el mundoreal y una imagen por tomografía computarizada <strong>de</strong>lcuerpo en el mundo <strong>de</strong> la informática. A esa imagentotal <strong>de</strong>l cuerpo se agregan todos los signos vitales, lamecánica, la fisiología, entre otros, <strong>de</strong> una personaindividual. El resultado es una representación <strong>de</strong> lainformación, una representación holográfica médicaelectrónica (u holómero) 2 <strong>de</strong> una persona, que es unsustituto <strong>de</strong>l paciente o persona en “espacio” infor-1 Profesor <strong>de</strong> Cirugía <strong>de</strong>l Centro Médico <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Washington Seattle, WA, Estados Unidos.34 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticamático (computadora), y que permite hacer simulacionessobre la imagen antes <strong>de</strong> realmente ofrecer undiagnóstico o tratamiento médico a la persona (vermás a<strong>de</strong>lante).El ejército <strong>de</strong> los Estados Unidos tiene un proyectopara probar el concepto llamado Soldado Virtual,en el cual una tomografía computarizada (TC) <strong>de</strong> unsoldado se usa para representar al soldado. Al llevaresta imagen en su placa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación electrónica,en caso <strong>de</strong> que el soldado resulte herido, el personalmédico o cirujano tendrá una imagen <strong>de</strong> cómo era elsoldado cuando estaba bien. Una comparación conel soldado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la herida le permite al cirujanodiagnosticar los cambios ocurridos. Sin embargo, enla ausencia <strong>de</strong> un cirujano, el personal médico pue<strong>de</strong>usar un programa computacional para automáticamente<strong>de</strong>tectar la diferencia y realizar el diagnósticopor él. Esto es un proyecto tan escalofriante que estáapenas en sus fases iniciales para crear un holómero<strong>de</strong> un corazón que se comporta totalmente como uncorazón natural.Existe un gran <strong>de</strong>bate con respecto al valor <strong>de</strong> una“tomografía total <strong>de</strong>l cuerpo” (holómero) <strong>de</strong> una persona,que va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el riesgo teórico <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong>bidoa la exposición a la radiación hasta el problema práctico<strong>de</strong>l gasto económico en la realización <strong>de</strong> muchasmás pruebas y exámenes en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrirsealguna anormalidad. Sin embargo, estos argumentospasan por alto el punto principal: el propósito <strong>de</strong> obteneruna tomografía no es <strong>de</strong>scubrir la enfermedad,sino que su mejor uso es cuando el paciente está joveny asintomático para dar una línea basal (en términoscientíficos, un “control en la normalidad”). Así,cuando una persona se enferma habrá un conjunto<strong>de</strong> datos disponibles (una imagen) <strong>de</strong> su estado saludablenormal para hacer comparaciones. La medicinaclínica con frecuencia preten<strong>de</strong> ser científica. Laciencia verda<strong>de</strong>ra exige un rígido apego al métodocientífico. La premisa básica es que existe un controlmediante el cual se compara un cambio. Sin embargo,sin un holómero no tenemos el brazo <strong>de</strong> control ypor lo tanto no siempre estamos realizando una verda<strong>de</strong>ramedicina basada en evi<strong>de</strong>ncia.La medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia es un importanteavance para la medicina aplicada científicamente.La autopsia es una medida importante para confirmarnuestros diagnósticos en pacientes que han muerto.Por numerosas razones, el número <strong>de</strong> autopsias está<strong>de</strong>creciendo drásticamente, menos <strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong> todaslas muertes en hospitales están siendo confirmadaspor este examen. 3 Thali, et al. introdujeron un nuevoconcepto tecnológico, la Autopsia Virtual, que es unaimagen tomográfica completa <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>l difunto. 4Un proyecto adicional <strong>de</strong>l ejército, la Autopsia Virtualrealiza barridos completos <strong>de</strong>l cuerpo entero <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> que un soldado muere en acción, y se utiliza paraasistir al patólogo durante la autopsia real. Tener laimagenología <strong>de</strong> la Autopsia Virtual a su disposiciónha reducido el tiempo <strong>de</strong> la autopsia en un 30% y haincrementado la recuperación <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia forense(fragmentos <strong>de</strong> metal) <strong>de</strong>l 60% al 85%. 5 Pero lo másimportante es que con la imagen es posible calculare inferir muchos hechos importantes <strong>de</strong>l tracto <strong>de</strong> laherida, la posición <strong>de</strong>l fragmento, entre otros, que noson posibles en la autopsia real.Nueva información se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> laimagen como: qué áreas <strong>de</strong>l cuerpo fueron protegidaspor los chalecos antibalas, las armaduras, cómo <strong>de</strong>berediseñarse la armadura, <strong>de</strong> qué dirección proveníanlas balas, cuál era la velocidad <strong>de</strong> las balas y qué tanlejos estaba el enemigo. Curiosamente, este tipo <strong>de</strong>análisis ha sido común durante décadas en todas las<strong>de</strong>más industrias, excepto en la atención a la salud.Los científicos e ingenieros tienen una representacióncomputarizada (o información) <strong>de</strong> su producto(en atención a la salud el “producto” es el paciente).Por lo tanto, es posible hacer mo<strong>de</strong>los, simulaciones,prototipos virtuales, pruebas y evaluaciones virtuales,ensayos mecánicos y muchas otras técnicas enel mo<strong>de</strong>lo computarizado, incluso antes <strong>de</strong> construiru operar su producto. La atención a la salud podríatener una oportunidad si se tomara una imagen total<strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>l paciente.Robótica y telecirugíaOtro importante aspecto <strong>de</strong> la Era <strong>de</strong> la Informaciónes mirar nuestros dispositivos e instrumentos como“representaciones <strong>de</strong> información”. Por ejemplo, unrobot no es una máquina, es un sistema <strong>de</strong> informacióncon brazos y piernas; un tomógrafo no es un sistema<strong>de</strong> imagenología digital, sino un sistema <strong>de</strong> informacióncon ojos y <strong>de</strong>más. 6 La importancia es queahora casi todo lo que hacemos como cirujanos sepue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar como “información”. Un ejemploespecífico es la cirugía robótica. La cirugía laparoscópicaestá a la mitad <strong>de</strong>l camino para convertirse encirugía robótica. <strong>No</strong> vemos a los órganos <strong>de</strong> una persona(el mundo real) sino que miramos a un monitor<strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o, que es una representación computarizada(información) <strong>de</strong> los órganos. Sin embargo, en la laparoscopiamanipulamos los tejidos con instrumen-Ciencias clínicas 35
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticatos reales. En contraste, un robot también utiliza unmonitor <strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o, pero cuando el cirujano mueve lasmanijas pasan señales electrónicas por la computadoraa las puntas <strong>de</strong> los instrumentos. La cirugía seha convertido en una forma <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> lainformación.Este es un concepto sumamente importante, porqueusando esta perspectiva es posible integrar la cirugíacomo nunca antes. Des<strong>de</strong> la consola quirúrgicarobótica, el cirujano pue<strong>de</strong> realizar cirugía abierta,cirugía mínimamente invasiva, y a<strong>de</strong>más, cirugía remota(tele cirugía). Al importar la imagen tomográfica<strong>de</strong>l paciente u órgano, el cirujano pue<strong>de</strong> preplanearla operación e incluso hacer un ensayo quirúrgico<strong>de</strong>l procedimiento, pue<strong>de</strong> cometer con segurida<strong>de</strong>rrores en la imagen en lugar <strong>de</strong> en el paciente. Alrealizar la fusión <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> la TC con la imagen<strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o real es posible tener una ayuda para la navegaciónintraoperatoria para la cirugía guiada porimágenes, y al usar imágenes <strong>de</strong> órganos en realidadvirtual generadas por computadora, se pue<strong>de</strong>n realizarsimulaciones quirúrgicas para el entrenamientoy la evaluación. Todos estos diferentes aspectos <strong>de</strong>la cirugía que actualmente se realizan en diferentesmomentos y en diferentes lugares ahora se pue<strong>de</strong>nhacer juntos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un único punto: la consola quirúrgica.Esto permite la integración <strong>de</strong> la cirugía a unnivel que antes no era posible. En esta integración–un enfoque sistémico– está el verda<strong>de</strong>ro po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> lacirugía robótica.Las ventajas mecánicas <strong>de</strong> la cirugía robótica han sidoenumeradas con frecuencia: un incremento en la precisión<strong>de</strong> los movimientos <strong>de</strong> la mano, eliminación<strong>de</strong>l temblor <strong>de</strong>l movimiento <strong>de</strong> la mano, vista amplificada,mejora en la <strong>de</strong>streza y cirugía remota. Laprimera operación <strong>de</strong> telecirugía fue realizada por elProfesor Jacques Marescaux <strong>de</strong> Estrasburgo, Francia,en septiembre <strong>de</strong> 2001; 7 y el Dr. Mehran Anvari 8 <strong>de</strong>la Universidad McMaster <strong>de</strong> Hamilton, Ontario, Canadáestá realizando una cirugía robótica avanzadaen <strong>No</strong>rth Bay, Canadá, a aproximadamente 300 km<strong>de</strong> distancia. Aunque es posible lograr una cirugía <strong>de</strong>esta naturaleza, no siempre es factible, puesto que enlas ciuda<strong>de</strong>s más gran<strong>de</strong>s es don<strong>de</strong> existen muchoshospitales con los especialistas a su disposición.“Instrumentos” quirúrgicos futurosLa mayoría <strong>de</strong> los instrumentos quirúrgicos son mecánicos,aunque también existen algunos como laelectrocoagulación, la ablación por radiofrecuenciay la crioterapia. Esto muestra una nueva ten<strong>de</strong>ncia,que es la <strong>de</strong> reemplazar los instrumentos mecánicoscon sistemas <strong>de</strong> energía. Un nuevo ejemplo muy innovadores el ultrasonido. El sistema <strong>de</strong> diagnósticopor ultrasonido Sonosiste 180 está disponible en laactualidad. Se están realizando investigaciones paraagregarle al sistema ultra sonido enfocado <strong>de</strong> alta intensidad(HIFU por las siglas en inglés <strong>de</strong> High IntensityFocused Ultra Sound). Cuando dos haces <strong>de</strong>ultrasonido idénticos se enfocan para intersectarse,otras interacciones armónicas ocurren, las cuales generancalor. Dependiendo <strong>de</strong> la frecuencia, potencia,entre otros, el calor pue<strong>de</strong> ser generado ya sea paracoagular el tejido y la sangre o para vaporizarlo. Seestán realizando estudios clínicos en áreas como: fibromasuterinos, cáncer prostático, lesiones benignas<strong>de</strong> glándula mamaria y lesiones hepáticas. Al combinarel HIFU con el ultrasonido diagnóstico será posibleutilizar el Doppler para diagnosticar la fuente <strong>de</strong>un sangrado, enfocar el HIUF y <strong>de</strong>tener la hemorragia–todo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> afuera <strong>de</strong>l cuerpo. Las investigacionescon animales han tenido éxito para <strong>de</strong>tener hemorragias<strong>de</strong> las arterias femorales en forma no quirúrgica,al igual que en órganos macizos tales como el hígado,riñón y bazo. 9Es probable que más y más instrumentos dirigidospor la energía, como los láser, la radiofrecuencia, lacrioterapia, el ultrasonido, entre otros, emergerán ytendrán posibilida<strong>de</strong>s tanto diagnósticas como terapéuticas,lo que permitirá al cirujano hacer un diagnósticoy luego realizar el tratamiento. Otro instrumentollamado “bisturí inteligente” está siendo investigadocon los militares para crear un bisturí <strong>de</strong> láserque “escanee” los tejidos frente al láser <strong>de</strong> corte paradiagnosticar si hay vasos sanguíneos en el área y, <strong>de</strong>ser así, el láser automáticamente se apaga para nocortar los vasos sanguíneos mayores. La siguiente generaciónintentará distinguir entre el tejido normal ycanceroso para coadyuvar en oncocirugía.Terapia crítica para trauma y cirugíaDurante décadas, la milicia ha estado utilizando unnuevo sistema llamado LSTAT (por las siglas en inglés<strong>de</strong> Life Support for Trauma and Transport; Sistema <strong>de</strong>Transporte y Terapia Intensiva) que tiene todas las capacida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> una sala <strong>de</strong> terapia intensiva reducida auna plataforma <strong>de</strong> 6 pulgadas que se coloca <strong>de</strong>bajo<strong>de</strong> una camilla estándar. 10 A<strong>de</strong>más tiene capacida<strong>de</strong>scompletas para telemedicina. Des<strong>de</strong> el año 2000en la guerra <strong>de</strong> Bosnia y Kosovo, la milicia ha estadoutilizando el LSTAT para los heridos. La Figura 136 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticarepresenta un escenario típico: El soldado herido escolocado en el LSTAT inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> laherida y el cirujano en el MASH (por las siglas eninglés <strong>de</strong>l puesto médico militar más cercano) recibeinformación sobre el herido. Des<strong>de</strong> el helicópteroa la ambulancia en el helipuerto, hasta el módulo<strong>de</strong> triaje, el cirujano sigue monitorizando al herido,cambiando el respirador, los líquidos intravenosos,entre otros, según sea necesario. El paciente es trasladadoal quirófano y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía a la sala <strong>de</strong>recuperación en el LSTAT, mientras que todo el tiempoel cirujano está monitorizándolo y se está llevandoun registro completo <strong>de</strong> todo. Durante el episodioentero, el cirujano ha estado totalmente informado yestá completamente a cargo, lo cual es otra forma <strong>de</strong>integración total <strong>de</strong> la atención quirúrgica medianteel manejo <strong>de</strong> información. Los LSTATs <strong>de</strong> la siguientegeneración serán más ligeros en cuanto a peso, concomponentes intercambiables sin necesidad <strong>de</strong> apagarel dispositivo, e incluso con una versión portátilque cabe en una mochila que se pue<strong>de</strong> llevar en laespalda.En la atención traumática militar, una evacuaciónmédica rápida ha sido una contribución importantea la mejora en la supervivencia <strong>de</strong> los heridos en elcampo <strong>de</strong> batalla. Hay un nuevo énfasis en la miliciasobre los vehículos aéreos sin tripular (UAV por lassiglas en inglés <strong>de</strong> Unmanned Air Vehicles), y el másreciente esfuerzo será reemplazar camiones y otrosvehículos <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> suministros con un nuevocuerpo <strong>de</strong> UAVs para reabasto. La gran mayoría <strong>de</strong>las evacuaciones médicas ocurren sobre “vehículos<strong>de</strong> oportunidad”, como los Vehículos Multipropósito<strong>de</strong> Alta Movilidad con Ruedas (HMMWV por sussiglas en inglés) y los camiones <strong>de</strong> 2 y media toneladas.Con el nuevo abasto <strong>de</strong> UAVs, próximos a serdistribuidos ubicuamente por todo el campo <strong>de</strong> batalla,será posible que la mayoría <strong>de</strong> las evacuacionesmédicas ocurran con el tiempo en unida<strong>de</strong>s UAV, asíque la siguiente generación <strong>de</strong> reabasto <strong>de</strong> UAVs estádiseñándose para incorporar plataformas <strong>de</strong> LSTAT,para convertir, en esencia, a cualquier IAV vacío enun vehículo me<strong>de</strong>vac completamente capaz y autónomo.Figura 1Ciencias clínicas 37
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaEducación y entrenamientoEl entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s quirúrgicas y la certificaciónquirúrgica no ha cambiado mucho en siglos.Sin embargo, recientemente las tecnologías <strong>de</strong>simulación en aviación que comenzaron en la década<strong>de</strong> 1950 se han hecho ultra realistas, y han hechola transición hacia la cirugía (hicieron su primeraaparición en la década <strong>de</strong> 1990) en simulación quirúrgica.11 Al utilizar la realidad virtual y el crecimientoexponencial <strong>de</strong> las computadoras, se ha hecho unavance rápido hasta el punto en que la simulaciónquirúrgica se está haciendo cada vez mas realista eincluso portátil. Los mo<strong>de</strong>rnos principios <strong>de</strong> aprendizajepara adultos, aunados a nuevas metodologíaspara la evaluación objetiva, han traído la simulación<strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s quirúrgicas al siglo XXI. Sistemas sofisticados,tales como el dragón rojo y el dragón azulproporcionan mediciones precisas <strong>de</strong> los movimientos<strong>de</strong> la mano, fuerzas, dirección, entre otros. Estoproduce como resultado una “firma” cuantificable<strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s que con toda exactituddistingue el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> un novato y <strong>de</strong> un expertoy que ofrece información cuantificable sobre cómomejorar el <strong>de</strong>sempeño. 12 Con la habilidad para cuantificarprecisamente el <strong>de</strong>sempeño, los simuladores<strong>de</strong> siguiente generación incorporarán el <strong>de</strong>sempeño<strong>de</strong> expertos como criterios <strong>de</strong> parangón (benchmark)que los estudiantes tendrán que alcanzar.Los programas <strong>de</strong> entrenamiento ya están cambiando,<strong>de</strong>l basado en la cronología al entrenamiento sustentadoen criterios <strong>de</strong> pericia; el estudiante ya nose entrena por un tiempo <strong>de</strong>terminado y luego comienzaa operar, sino que el estudiante sigue entrenándoseen el simulador hasta lograr el criterio <strong>de</strong>parangón, <strong>de</strong> un experto antes <strong>de</strong> operar en su primerpaciente. Esto dramáticamente reduce la cantidad <strong>de</strong>tiempo que el estudiante “practica” con el paciente.El estudio <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Yale <strong>de</strong>mostró que elentrenamiento basado en criterios en un simuladorpue<strong>de</strong> reducir el tiempo <strong>de</strong> operación en un 30% ydisminuir los errores en 85%. 13Cirugía sin incisionesEl progreso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cirugía abierta a la mínimamenteinvasiva ha mejorado dramáticamente la recuperacióny resultados <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>bido en gran medidaa la reducción <strong>de</strong> las incisiones <strong>de</strong> muy gran<strong>de</strong>sa extremadamente diminutas. Existen investigacionesactuales sobre la eliminación total <strong>de</strong> las incisionesmediante la inserción <strong>de</strong> instrumentos por los orificiosnaturales -Cirugía Endoscópica Transluminalpor Orificios Naturales o NOTES (por sus siglas eninglés)- como la boca, la vagina, el ano, entre otros. 14Esto requiere modificar los instrumentos endoscópicosflexibles <strong>de</strong> la actualidad. La más común es latransgástrica, don<strong>de</strong> un endoscopio flexible es insertadoen el estómago y se hace una incisión en el estómago<strong>de</strong> manera que el endoscopio pueda ser pasadoa la cavidad peritoneal. Entonces el procedimientoquirúrgico, como una apendicetomía, una colecistectomía,entre otras, se realiza más o menos como unalaparoscopia, pero con instrumentos flexibles largos.Al terminar, se recupera el espécimen por el estómagoy la boca, y se cierra la incisión en el estómago.Se están diseñado nuevos instrumentos para mejorareste nuevo enfoque, incluyendo innovadores dispositivospara suturar.El atributo más importante <strong>de</strong> este nuevo enfoque noserá el uso <strong>de</strong> los orificios naturales, o si habrá mejorassignificativas para el paciente más allá <strong>de</strong> losprocedimientos laparoscópicos actuales. El éxito <strong>de</strong>beráser <strong>de</strong>terminado por los resultados <strong>de</strong>l paciente.Al igual que en la laparoscopia, si se dan los éxitosiniciales, no habrá modo <strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir cuántas cirugíasse podrán realizar por esta ruta.El quirófano <strong>de</strong>l futuroCon los rápidos cambios en robótica, computadorasy realidad virtual, es claro que el lugar en el quese realizarán los procedimientos quirúrgicos <strong>de</strong>berácambiar. Las nuevas tecnologías requieren un nuevoenfoque. Hasta ahora, la sala <strong>de</strong> operaciones hasido un espacio vacío lleno <strong>de</strong> útiles, muebles (mesas,monitores), máquinas <strong>de</strong> anestesia, luces, entreotros. Todo este equipo es pasivo, in<strong>de</strong>pendiente yno interoperable. El siguiente paso es la integración<strong>de</strong> todos los aspectos <strong>de</strong>l quirófano, no sólo para elprocedimiento quirúrgico, durante todo el períodoperioperatorio, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento en que el pacienteentra al área <strong>de</strong> preparación preoperatoria hasta quefinalmente se les <strong>de</strong>scarga al área <strong>de</strong> recuperación.Como cualquier otra cosa, es una integración <strong>de</strong> lainformación sobre el paciente, el procedimiento, losprocesos, el flujo <strong>de</strong> trabajo, entre otros. Los nuevosprincipios <strong>de</strong> negocios, como la administración <strong>de</strong> laca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> suministros, rastreo <strong>de</strong> activos, inventariojusto a tiempo, entre otros, <strong>de</strong>ben ser atributos estándaresen el procedimiento quirúrgico entero. 15El acceso a la información, como los datos <strong>de</strong> laboratorio,imágenes, entre otros, se tendrá disponible en38 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticala punta <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong>l cirujano y <strong>de</strong>splegada enlos mismos monitores <strong>de</strong>l procedimiento quirúrgicoo al lado <strong>de</strong> ellos. Pue<strong>de</strong>n surgir nuevos conceptos<strong>de</strong> nuevas tecnologías, tales como el “quirófano sinluces”, en el cual el techo tiene empotrados miles <strong>de</strong>diodos emisores <strong>de</strong> luz (LEDs) en el techo que sustituyenla lámpara convencional, lo que permitirá unacompleta iluminación <strong>de</strong>l quirófano, pero sin obstruirlos haces <strong>de</strong> luz. 16 Tal vez, miles <strong>de</strong> camaritasminiaturas <strong>de</strong> bajo costo también serán empotradaspara permitir el registro, rastreo, manejo <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong>trabajo, entre otros. En esencia, el techo se convertiráen un “mar inteligente <strong>de</strong> cámaras y luces” para participaractivamente en el procedimiento, en lugar <strong>de</strong>simplemente crear un espacio pasivo.También es importante mirar hacia la industria parainspirarse en cuanto al rumbo potencial <strong>de</strong> la cirugía,especialmente las nuevas tecnologías, incluyendo larobótica. Hoy por hoy, los cirujanos se sientan enestaciones <strong>de</strong> trabajo robóticas, pero las enfermerasinstrumentistas cambian los instrumentos mientrasque las circulantes traen los materiales necesarios.<strong>No</strong> obstante, en la industria cuando se cambia uninstrumento se utiliza un cambiador automático <strong>de</strong>herramientas, o cuando se usa algún material nuevose utiliza un expedidor <strong>de</strong> materiales –no hay personasinteractuando con los robots. Michael Treat <strong>de</strong> laUniversidad <strong>de</strong> Columbia 17 ha diseñado una enfermerainstrumentista robótica que respon<strong>de</strong> correctamentea las peticiones verbales, pone el instrumentonecesario en manos <strong>de</strong>l cirujano y recoge y regresa elinstrumento usado a la ban<strong>de</strong>ja quirúrgica. Esto es unpeldaño hacia un quirófano completamente automatizado–la sala <strong>de</strong> operaciones sin gente.El siguiente es un concepto sugerido, don<strong>de</strong> el financiamientoinicial para la investigación está corriendopor cuenta <strong>de</strong> la milicia.Se trae al paciente al área <strong>de</strong> espera, se le coloca enla posición correspondiente a la cirugía y se le anestesia.Se hace un “scan” total <strong>de</strong>l cuerpo y mientrasel paciente es trasladado a la sala <strong>de</strong> operaciones, elcirujano ensaya el procedimiento quirúrgico en la estación<strong>de</strong> trabajo, en don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> cometer errores enla imagen <strong>de</strong>l paciente, no en el paciente. Cuando seestá operando, cada vez que se cambia un instrumentoo se usa un material ocurren tres cosas: al pacientese le factura, se manda una solicitud <strong>de</strong> reabastecimientoa la sala <strong>de</strong> operaciones y se envía una or<strong>de</strong>npara el reemplazo, todo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 50 milisegundoscon un 99.99% <strong>de</strong> precisión, lo cual es el estándar <strong>de</strong>la industria. Este tipo <strong>de</strong> escenario tiene importantesventajas, especialmente en eficiencia y reducción <strong>de</strong>personal. Reemplazar una enfermera instrumentistay una circulante durante el procedimiento reduciríacostos, liberaría a las enfermeras para las tareas perioperatoriascon los pacientes, que son más importantesque estar recogiendo y colocando instrumentosy materiales, permitiría estandarizar la rendición <strong>de</strong>cuentas mediante el rastreo automático <strong>de</strong> instrumentosy materiales, y muchas otras mejoras al flujo <strong>de</strong>trabajo.Sin embargo, ¿está un escenario así apuntando haciaun futuro en el cual los robots reemplazarán alos cirujanos? Es poco probable, aunque, si <strong>de</strong> nuevorecurrimos a la aviación y a los militares, sí existenanalogías. Hasta el año 2002 los pilotos <strong>de</strong> aviones<strong>de</strong> guerra, al igual que los cirujanos, eran <strong>de</strong> quienes<strong>de</strong>pendía el <strong>de</strong>sempeño. Luego llegaron las UAV,tales como el Predator. Inicialmente se usaron parareconocimientos, luego para misiones <strong>de</strong> búsqueda ylocalización, ahora ya se usan en combate. El ejércitoestá totalmente comprometido a cambiar todos losaviones <strong>de</strong> guerra por UAV para el año 2025, e inclusohay una nueva escuela <strong>de</strong> la Fuerza Aérea paraEntrenamiento <strong>de</strong> Pilotos Remotos (pilotos que nuncase suben a una aeronave pero la controlan las UAVen forma remota). ¿Existirá aquí una lección para loscirujanos?Robots móvilesA<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los robots <strong>de</strong> quirófano, se está introduciendouna diversidad <strong>de</strong> robots móviles. El robotmóvil <strong>de</strong> telemedicina RP-6 <strong>de</strong> In-Touch, Inc., <strong>de</strong> GoletaCA es una plataforma robótica con un monitorplano apoyado por una conexión <strong>de</strong> telemedicina. 18La enfermera pue<strong>de</strong> ir con el robot en sus rondas yel paciente pue<strong>de</strong> ver al doctor y conversar con éla través <strong>de</strong>l enlace <strong>de</strong> telemedicina. La aceptación<strong>de</strong> esta nueva tecnología ha sido sorpren<strong>de</strong>ntementebuena, particularmente en las casas hogar don<strong>de</strong> losmédicos no tienen mucho tiempo para hacer rondas.Al entrevistárseles, los pacientes dicen que se acostumbranrápidamente a ver a su doctor en el monitor<strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o y frecuentemente prefieren este método<strong>de</strong> comunicación porque el cirujano les <strong>de</strong>dica mástiempo y tiene mejor contacto visual con el paciente,lo cual es un resultado bastante sorpren<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> estaencuesta. O quizá es un triste comentario <strong>de</strong> cuánocupados han <strong>de</strong> estar los cirujanos <strong>de</strong> la actualidad,están corriendo por sus rondas y pier<strong>de</strong>n el importantísimovalor <strong>de</strong> la atención personal al paciente.Ciencias clínicas 39
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robótica<strong>Tec</strong>nologías avanzadas más allá <strong>de</strong> la práctica actualEn la actualidad son las tecnologías <strong>de</strong> punta las hastaahora <strong>de</strong>scritas. Sin embargo, hay una serie <strong>de</strong> tecnologíasperturbadoras 19 que están cambiando fundamentalmenteel modo en que se practicarán la medicinay la cirugía. La perturbación es tan profundaque pue<strong>de</strong> cambiar las bases mismas <strong>de</strong> cómo se estállevando a cabo la ciencia. 20 El método científico esla marca distintiva <strong>de</strong> una buena ciencia, y se caracterizapor <strong>de</strong>sarrollar una hipótesis, realizar el diseño<strong>de</strong>l estudio, realizar el experimento, analizar los resultadosy reportar los hallazgos. Lo que ha estadoocurriendo es que se está realizando un paso intermedio<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l diseño <strong>de</strong>l estudio. Consiste en<strong>de</strong>sarrollar un mo<strong>de</strong>lo en una computadora y simularel experimento, luego se realiza el experimento real.Ha sido el surgimiento <strong>de</strong> la computadora lo que haproducido los mo<strong>de</strong>los sofisticados, tales como losmotores <strong>de</strong> automóviles, aviones, entre otros, partiendo<strong>de</strong>l software para el diseño y la manufactura auxiliadospor computadora (CAD/CAM) que <strong>de</strong>spués espasado por una serie numerosa <strong>de</strong> simulaciones utilizandoprototipos virtuales, pruebas y evaluacionespara simular el mejor resultado potencial. Sólo entoncesse producen y prueban los productos que tienenmayores probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito. Esta metodología–mo<strong>de</strong>lado y simulación– ha reducido dramáticamentelos costos, el tiempo y los errores al <strong>de</strong>sarrollarun nuevo producto o al probar un nuevo método oprocedimiento.En el ejemplo anterior <strong>de</strong>l holómero, será posible enel futuro adquirir datos <strong>de</strong>codificados sobre millones<strong>de</strong> pacientes. Entonces será posible realizar un experimentoen un millón <strong>de</strong> pacientes (holómeros) porcincuenta años en un fin <strong>de</strong> semana en una supercomputadora.Las simulaciones <strong>de</strong> gran escala (altasdimensiones) se hacen en otras industrias, como parapronósticos <strong>de</strong>l tiempo, perforación petrolera, construccióny prueba <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los para autos o avionesnuevos. En breve, el método científico ha comenzadola transformación al agregar el paso adicional<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lar y simular al proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrimientocientífico. El mensaje es claro, mo<strong>de</strong>lar y simular estáen el corazón <strong>de</strong> la transformación en la Era <strong>de</strong> laInformación, y la atención a la salud <strong>de</strong>be comenzara implementar estas tecnologías don<strong>de</strong>quiera quesea posible, como por ejemplo, en la educación <strong>de</strong>cirujanos, planeación preoperatoria, y ensayos quirúrgicos.Sin embargo, es aparente que esta nueva metodologíaque <strong>de</strong>fine la Era <strong>de</strong> la Información ya llegó y el consensoes que ya estamos en ella. Por lo tanto, la Era<strong>de</strong> la Información no es el futuro, no es posible estaren el presente y en el futuro al mismo tiempo, así quealgo más <strong>de</strong>be ser el futuro. Un vistazo a lo que podríaser el futuro nos fue <strong>de</strong>scrito por Alvin Toffler ensu libro <strong>de</strong> 1976 “La Tercera Ola”, 21 en el que <strong>de</strong>scribelas tres distintas “eras”: la Era <strong>de</strong> la Agricultura, laEra Industrial, y la Era <strong>de</strong> la Información. Parece estaremergiendo una nueva era, tentativamente llamada laEra <strong>de</strong> la Biointeligencia, hasta que se logre acuñar 22un mejor nombre. En la Figura 2 vemos una curva<strong>de</strong>l surgimiento <strong>de</strong> las eras, don<strong>de</strong> se nota que hubouna larga “cola” al principio, cuando ocurre el primer<strong>de</strong>scubrimiento (o investigación <strong>de</strong> laboratorio). Lapendiente se incrementa rápidamente durante la faserevolucionaria, conforme se van introduciendo los<strong>de</strong>scubrimientos y conforme las empresas y negocioscomienzan a aprovechar las oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comercialización<strong>de</strong> los nuevos productos. Con el tiempollega un momento en que el/los <strong>de</strong>scubrimiento(s)son aceptados por todo mundo como un lugar común(aceptación <strong>de</strong>l consumidor), y para ese entoncesya no hay nuevos <strong>de</strong>scubrimientos; lo que hayes un avance evolucionario don<strong>de</strong> se van refinandolos productos nuevos a los que se les agregan atributos,pero el <strong>de</strong>scubrimiento básico ya no cambia.La Era <strong>de</strong> la Información ha llegado a este punto <strong>de</strong>quiebre <strong>de</strong> revolución a evolución. En el transcurso<strong>de</strong> los últimos 20 años, no ha habido <strong>de</strong>scubrimientosnuevos; el teléfono celular y la computadora sonfundamentalmente iguales que hace 20-30 años, laúnica diferencia es que se han hecho más sofisticadoso tienen más atributos, como tamaño pequeño,cámaras incorporadas, acceso al Internet, entre otros,pero esos productos realizan exactamente las mismasfunciones que antes o combinan las funciones existentesen paquetes más pequeños.Al discutir los posibles nuevos rumbos para el futuro,resaltan algunos factores. La característica más importante<strong>de</strong> la Era <strong>de</strong> la Biointeligencia es su enfoquemultidisciplinario. Hasta ahora, la investigación, losproductos, entre otros, eran típicamente resultado <strong>de</strong>trabajos hechos en una <strong>de</strong> las tres áreas científicasprincipales: Biología (Ciencias <strong>de</strong> la Vida), CienciasFísicas (incluyendo Ingeniería) o Ciencias <strong>de</strong> la Información.Sin embargo, están ocurriendo nuevos <strong>de</strong>scubrimientosen la intersección <strong>de</strong> estas disciplinas.¿Es el Genoma Humano resultado <strong>de</strong> la Biología o lasciencias <strong>de</strong> la información? Las dos cosas porque elADN es un sistema <strong>de</strong> información vivo. Lo mismo40 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaFigura 2TECHNOLOGY DEVELOPMENTCONSUMER ACCEPTANCEBIO INTELLIGENCE AGEAGRICULTURAL AGEINDUSTRIAL AGEINFORMATION AGEBIOINTELLIGENCE AGE2000BC0 1500 1800 1900 2000ADTIME (year)se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> los biosensores (biología e ingeniería)o robots inteligentes (ingeniería e información).Así, el futuro es el <strong>de</strong> un enfoque multidisciplinario,ya sea en investigación o incluso en atención a lospacientes (muchas diferentes especialida<strong>de</strong>s estánfrecuentemente involucradas en la atención <strong>de</strong> unpaciente). Está claro que ahora ya es posible enten<strong>de</strong>rnuestro mundo (y a nuestros pacientes) a un nivel totalmentenuevo <strong>de</strong> complejidad. Empero, no hay unasola persona o médico que pueda enten<strong>de</strong>r ni siquierauna pequeña parte <strong>de</strong>l todo. De ahí la necesidad<strong>de</strong> formar equipos y prácticas interdisciplinarios parapo<strong>de</strong>r hacer avances revolucionarios. ¿Exactamentequé harán estas nuevas tecnologías para revolucionarla atención a la salud? He aquí algunos ejemplos.Fusión <strong>de</strong> los sistemas vivos con los no vivos(hombre y máquina)En 1999 Eric Staudacher <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Michigancolocó un sensor y un radiotransmisor miniaturizadoen unos abejorros. El sensor era sensible alántrax simulado. Luego el ejército realizó pruebas enlas que se les daban los abejorros a los soldados, seliberaba el ántrax simulado y los soldados liberabana los abejorros que volaban por el área; cuando seencontraba el ántrax, los sensores enviaban la informaciónpor radio <strong>de</strong> regreso a los soldados para queevitaran esa área. Este sistema combinado <strong>de</strong> abejorroy sensor realizó algo que ninguno <strong>de</strong> los dos sistemaspodían hacer por sí solos.El laboratorio Robert Fuller <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Californiaen Berkeley está experimentando con cucarachasa las que se les implantan sondas en el cerebro. 23Las cucarachas entonces se ponen en una banda sinfin para grabar sus ondas cerebrales mientras estáncorriendo en la banda, esto con el propósito <strong>de</strong> construirun mejor robot al <strong>de</strong>scifrar cómo se mueve lacucaracha, ya que es la máquina <strong>de</strong> movimiento máseficiente <strong>de</strong> la naturaleza. Una tar<strong>de</strong> los estudiantesse regresaron al laboratorio e hicieron la ingenieríainversa <strong>de</strong>l sistema al <strong>de</strong>sconectar el alambre queregistra las señales y conectar dicho alambre a unapalanca <strong>de</strong> mando (joystick) para enviar las señales.Después <strong>de</strong> poco tiempo pudieron manejar a la cucarachapor el laboratorio con una palanca <strong>de</strong> mando(joystick). La utilidad <strong>de</strong> un proyecto así no está claraaún, pero imaginemos que una cámara en miniaturacomo las <strong>de</strong> los teléfonos celulares se colocara en lacucaracha también. Hasta sería posible utilizarlas enlos <strong>de</strong>sastres (terremoto, tsunami, entre otros.) porquepue<strong>de</strong>n buscar incluso don<strong>de</strong> los perros no pue<strong>de</strong>nentrar. Actualmente, la milicia está utilizando robotsmóviles en el campo <strong>de</strong> batalla para buscar emboscadasen las cuevas, hogares y otros sitios peligrosos.Ciencias clínicas 41
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaRobots miniaturaLa miniaturización que utiliza sistemas mecánicosmicroelectrónicos (MEMS por las siglas en inglés <strong>de</strong>Micro Electronic Machine Systems) ha sido exploradapor más <strong>de</strong> dos décadas. Le ha permitido a loscientíficos crear sistemas a escala mesoscópica (milimétrica).Los nuevos robots se han hecho sumamentepequeños con computadoras enteras, sistemas <strong>de</strong>sensores y locomoción incorporados en un robot <strong>de</strong>ltamaño <strong>de</strong> una moneda. El primer “robot” clínico miniaturizadofue la cápsula vi<strong>de</strong>oendoscópica <strong>de</strong> PaulSwain. 24 Se trata <strong>de</strong> una cápsula <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> unapíldora, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la cual hay una cámara en miniatura,una fuente luminosa y un transmisor. El pacienteusa una vi<strong>de</strong>ograbadora en el cinto. Después <strong>de</strong><strong>de</strong>glutirse, la cápsula transmite imágenes (un cuadrocada 30 segundos) conforme va pasivamente recorriendoel tracto gastrointestinal. Se está investigandola siguiente generación para po<strong>de</strong>r controlar la direccióny paso <strong>de</strong> la cápsula (control robótico) y conel tiempo agregar pequeños efectores en las puntas,como fórceps <strong>de</strong> biopsia para realizar maniobras terapéuticas.Cirugía celular (biocirugía)Más allá <strong>de</strong> la escala mesoscópica está la escala microscópicay las células individuales. Una nueva tecnología,llamada <strong>de</strong> láseres femto-segundos (o láseres<strong>de</strong> pulsos ultra cortos), emite luz láser pulsada a1x10-15 segundos; al dirigirse a la membrana celulares posible crear un orificio (incisión) en la membranasin causar daño, lo que da acceso al interior <strong>de</strong>la célula. 25 Varios investigadores están comenzandoa manipular las estructuras individuales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lacélula y un grupo <strong>de</strong> Dun<strong>de</strong>e, Escocia, está ingresandoen el núcleo y manipulando cromosomas. Podríaespecularse que en el futuro los cirujanos utilizaránestos sistemas para manipular el material genético <strong>de</strong>lindividuo o quizá operar directamente en los genes.De ocurrir esto, el resultado <strong>de</strong> la cirugía será cambiarla mismísima biología <strong>de</strong> la célula (biocirugía),en lugar <strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> extirpar órganos o reestructurartejidos. 26 Este tipo <strong>de</strong> investigación se realiza ahoracontrolando la posición <strong>de</strong>l láser <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una estación<strong>de</strong> trabajo. Curiosamente, esto es muy semejante alo que están haciendo los cirujanos hoy por hoy conla cirugía robótica. La principal diferencia es que laescala en la cirugía celular es mil veces más pequeña.A<strong>de</strong>más, los investigadores están utilizando otras herramientas,como el microscopio <strong>de</strong> fuerza atómica(AFM por las siglas en inglés <strong>de</strong> Atomic Force Microscope)para manipular y visualizar a las células. Estosvi<strong>de</strong>omonitores <strong>de</strong>l AFM no sólo muestran las siluetas<strong>de</strong> las células, sino las fuerzas reales entre las células,lo que ha dado a los investigadores todo un nuevomodo <strong>de</strong> “ver” la función <strong>de</strong> una célula.Controles robóticosMuchos <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong>scritos arriba son sistemasrobóticos que se controlan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una estación <strong>de</strong>trabajo semejante a una consola quirúrgica DaVinci.<strong>No</strong> obstante, conforme se van explorando escalasmás complejas, pue<strong>de</strong> haber necesidad <strong>de</strong> diferentesmétodos para controlar estos sistemas. Numerosasuniversida<strong>de</strong>s trabajan en el control neural directo,la llamada interfaz cerebro-máquina. Se inserta unasonda en el cerebro <strong>de</strong> un chango. Estas sondas tienenmúltiples puntas ramificadas, <strong>de</strong> tal manera quese puedan sensorizar cientos <strong>de</strong> neuronas individuales.El experimento se lleva a cabo <strong>de</strong> la siguientemanera: 27,28 se inserta una sonda en la corteza motora<strong>de</strong> un chango, se conecta a una computadora paraanalizar las señales <strong>de</strong>l EEG y al chango se le enseñaa utilizar una palanca <strong>de</strong> mando (joystick) para moverun punto ver<strong>de</strong> en un monitor <strong>de</strong> computadora hastacubrir un punto rojo. Al empalmarse los dos puntos,un brazo robótico alimenta al chango. Se monitorizael EEG y los investigadores interpretan las señales<strong>de</strong> movimiento. Una vez interpretadas las señales,el alambre <strong>de</strong> la sonda cerebral se <strong>de</strong>sconecta <strong>de</strong> lacomputadora y se conecta directamente <strong>de</strong>l cerebroal brazo robótico (en forma semejante al experimento<strong>de</strong> la cucaracha). Se tardan unas seis semanas loschangos en percatarse <strong>de</strong> que no tienen que mover elbrazo o la palanca <strong>de</strong> mandos (joystick) para alimentarse.Hay ahora cinco universida<strong>de</strong>s con changosque se alimentan solos, sencillamente con pensarlo.Pensamientos convertidos en acciones. Las primeraspruebas clínicas con un hombre cuadraplégicocomenzaron en 2005 y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tres meses, estapersona estaba controlando el cursor en un monitor<strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o, encendía y apagaba la televisión, e inclusoabría y cerraba los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> un brazo prostético consimplemente pensarlo.En la Universidad <strong>de</strong> Hawai, se están realizando investigacionespara <strong>de</strong>tectar las señales <strong>de</strong> EEG a través<strong>de</strong>l cráneo sin implantar sondas en el cerebro.Sólo han sido mo<strong>de</strong>stos los avances hasta la fecha,pero continuamente se avanza en esto. ¿Será posibleque en el futuro un cirujano pueda colocarse un cascoen la cabeza para controlar un sistema robótico?42 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaPrótesis inteligentesLos avances en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> dispositivos implantablesinteligentes han sido significativos. Los primerosmarcapasos cardíacos implantables con los que secomenzó hace 50 años, como un simple generador<strong>de</strong> pulsos para estimular al corazón en el bloqueocardíaco completo, ahora se han convertido en unsofisticado sistema <strong>de</strong> monitorización, <strong>de</strong> marcapaso,e incluso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfibrilación automática. Las prótesis<strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores para amputaciones porarriba <strong>de</strong> la rodilla ahora incluyen sensores, actuadoresy circuitos <strong>de</strong> retroalimentación, 28,30 <strong>de</strong> maneraque los amputados están ahora teniendo un andarcasi perfectamente normal. Algunos tienen prótesisespeciales para <strong>de</strong>portes, para alpinismo, entre otros,que <strong>de</strong> hecho superan el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> una piernahumana. Hay ahora una serie <strong>de</strong> soldados que sufrieronlesiones graves que condujeron a amputacionesy que han regresado a un servicio <strong>de</strong> combate completo.Otras prótesis, tales como la retina artificial yla cóclea artificial siguen siendo muy burdas todavía,pero están empezando a restaurar la vista y el oídomo<strong>de</strong>stamente. El avance en materiales biocompatibles,la miniaturización <strong>de</strong> MEMEs, los controlesinteligentes <strong>de</strong> retroalimentación y otras tecnologíasestán posibilitando la sustitución <strong>de</strong> cada vez más órganospor prótesis.Ingeniería <strong>de</strong> tejidosExisten numerosos enfoques <strong>de</strong> reemplazo con tejidoso cultivados sintéticamente al utilizar la ciencia<strong>de</strong> la ingeniería <strong>de</strong> tejidos. Esto es el epítome <strong>de</strong> lamedicina multidisciplinaria. Un ejemplo es el Dr. JayVacanti <strong>de</strong>l Instituto <strong>Tec</strong>nológico <strong>de</strong> Massachussetsy el <strong>Hospital</strong> General <strong>de</strong> Massachussets en Boston,quien creó un hígado 31 artificial. Los matemáticosespecialistas en computación diseñaron un patrónmicrovascular con un patrón <strong>de</strong> ramificación hastaun nivel <strong>de</strong> 10 micras. Este patrón fue exportado aingenieros con una máquina <strong>de</strong> estereolitografía que“imprimía” una estructura vascular en tres dimensionesutilizando un sustrato bioreabsorbible <strong>de</strong>sarrolladopor biólogos que se impregnó <strong>de</strong> factor <strong>de</strong>crecimientoendotelial vascular, factor <strong>de</strong> crecimiento<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> las plaquetas, el factor <strong>de</strong> angiogénesisy otros factores aportados por los biólogos moleculares.Este andamiaje bioabsorbible se colocó <strong>de</strong>spuésen un bioreactor con células endoteliales vasculares.Después <strong>de</strong> unas dos semanas se tenía ahí un sistemavascular vivo. Luego el sistema era perfundido consangre y colocado en otro bioreactor con células hepáticasmadre y el resultado fue una pequeña muestra<strong>de</strong> una porción viva <strong>de</strong> hígado. El siguiente paso serátomarlo para implantarlo en animales. Con órganosmás simples, Anthony Atala <strong>de</strong>l Wake Forest MedicalCenter ha utilizado el andamiaje para cultivar una vejigaartificial. Ha reportado su seguimiento <strong>de</strong> cincoaños en pacientes, todos han tenido implantacionesexitosas, y la mayoría incluso han reestablecido elcontrol neuronal <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> la vejiga. 32Ingeniería genéticaHay muchos ejemplos <strong>de</strong> ingeniería genética, no obstante,hay un aspecto que es particularmente significativo;se trata <strong>de</strong> la ingeniería genética transgénica,es <strong>de</strong>cir, tomar genes <strong>de</strong> una especie e insertarlos enotra. Las arañas tejedoras <strong>de</strong> jardín (argiope aurantia)producen la fibra natural más fuerte que se conoceen su hilo. Nexia <strong>Tec</strong>hnologies <strong>de</strong> Montreal, Canadá,ha tomado los genes <strong>de</strong> la araña para la producción<strong>de</strong> esta proteína y los ha insertado en cabras. Ahorahay rebaños enteros <strong>de</strong> cabras que están produciendoesta proteína en su leche, a partir <strong>de</strong> la cual se pue<strong>de</strong>nreconstruir las fibras <strong>de</strong> esta seda a partir <strong>de</strong> la proteína.33 Éste es tan sólo un ejemplo <strong>de</strong> cómo se tomangenes <strong>de</strong> una especie para ponerlos en otra. Quizá enel futuro, en lugar <strong>de</strong> ladrillos, cemento y chimeneas,habrá rebaños <strong>de</strong> animales o campos <strong>de</strong> plantas queproduzcan las cosas que necesitamos, incluyendo lassuturas quirúrgicas que se utilizan.Hibernación y suspensión animadaBrian Barnes, <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Alaska en Fairbanks,hizo un <strong>de</strong>scubrimiento notable: los animalesno hibernan porque hace frío; hibernan porque sepue<strong>de</strong>n “apagar a sí mismos”. 34 De hecho, las ardillasterrestres <strong>de</strong>l ártico se meten en un estado hipometabólico,con signos vitales reducidos radicalmentea un mínimo porcentaje <strong>de</strong>l normal. Esto ocurre porla segregación <strong>de</strong> una molécula en el hipotálamo. Siel área <strong>de</strong>l hipotálamo se ablaciona y se coloca enel frío a la ardilla, se congela en lugar <strong>de</strong> hibernar.También si se coloca a una ardilla terrestre normalen el <strong>de</strong>sierto, y se le ro<strong>de</strong>a <strong>de</strong> alimentos, <strong>de</strong> todosmodos hibernará. Esta molécula mensajera <strong>de</strong>l hipotálamoes <strong>de</strong>sconocida, pero se ha <strong>de</strong>scubierto queen los mitocondrios, don<strong>de</strong> se produce la energía(ATP), una molécula bloquea este sitio y el oxígenono pue<strong>de</strong> transferir sus electrones al ATP para crearenergía.Ciencias clínicas 43
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaMark Roth, <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Cáncer Fred Hutchinson<strong>de</strong> Seattle, ha experimentado con ratones y ha podidocrear un bloqueo en ellos <strong>de</strong> tal suerte que seponen en un estado <strong>de</strong> suspensión animada por unasseis horas, 35 cero respiración, frecuencia cardiaca,tensión arterial, EKG, EEG, temperatura corporala la temperatura ambiente e incluso cero activida<strong>de</strong>n Resonancia Magnética Nuclear <strong>de</strong>l cerebro. Después<strong>de</strong> seis horas se les <strong>de</strong>spierta y se comportancon toda normalidad, recuerdan qué botón oprimirpara alimentarse y apren<strong>de</strong>n nuevos caminos en unlaberinto. En tanto que esto es un primer experimentoen un esfuerzo <strong>de</strong> investigación muy largo, señala laposibilidad <strong>de</strong> utilizar estas moléculas o drogas paraanestesiar. De tener éxito, se podría “dormir” a unpaciente para una cirugía sin latido cardíaco, sin sangraral ser cortado (cirugía incruenta), no podría sentirdolor, no se podría mover, entre otros, y al término <strong>de</strong>la cirugía se le podría <strong>de</strong>spertar.Consi<strong>de</strong>raciones morales y éticasVivimos en una era <strong>de</strong> ciencia verda<strong>de</strong>ramente indignanteque rebasa los límites establecidos o razonables,atrevida, provocativa, improbable, extraordinaria.36 Las tecnologías <strong>de</strong>scritas arriba, ciertamenterebasan las expectativas que podrían haber sido previstasapenas hace 10 años, mucho menos hace 50ó 100 años. <strong>No</strong> obstante, existe un tema mucho másimportante con respecto a estos <strong>de</strong>scubrimientos.Plantean aspectos y preguntas morales y éticas quevan mucho más allá <strong>de</strong> lo prometido por cualquiertecnología <strong>de</strong>l pasado. Los <strong>de</strong>scubrimientos <strong>de</strong>l pasadotuvieron impactos sobre individuos o grupos <strong>de</strong>individuos, estos <strong>de</strong>scubrimientos, sin embargo, tienenun impacto sobre los fundamentos mismos <strong>de</strong> lacivilización como la conocemos. La razón es que latecnología está rebasando por mucho nuestra capacidad<strong>de</strong> adaptación. La aceleración <strong>de</strong> la tecnologíaestá creciendo exponencialmente, y los negocios lasiguen muy <strong>de</strong> cerca para explotarla. Sin embargo,nuestros sistemas sociales no pue<strong>de</strong>n respon<strong>de</strong>r tanrápidamente y los sistemas <strong>de</strong> atención a la saludtienen una respuesta aún más lenta. 37 Debido a lasconsecuencias <strong>de</strong> un efecto in<strong>de</strong>seable <strong>de</strong> una nuevatecnología, los médicos <strong>de</strong>ben ser muy estrictosal evaluar la tecnología y <strong>de</strong>ben pensarlo muy bienantes <strong>de</strong> adherirse a “cada nueva moda que se presente”.Una <strong>de</strong>liberación y evaluación así, en frío,requiere <strong>de</strong> un tiempo <strong>de</strong> preparación muy largo,así que es imperativo ver las consi<strong>de</strong>raciones éticasy morales al principio en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una nuevatecnología. Los médicos <strong>de</strong>ben participar en estas <strong>de</strong>cisioneso <strong>de</strong>jar que la implementación y resultados<strong>de</strong> la innovación sean <strong>de</strong>terminados por personas sinescrúpulos con ambiciones políticas o egoístas.La tecnología es neutral, no es ni buena ni mala. Esnuestra responsabilidad dotarla <strong>de</strong> una inspiración,<strong>de</strong> una vida moral y ética, y luego seguir dichos dictados<strong>de</strong> la moral y la ética con empatía y compasiónpor cada paciente. Los siguientes son algunos ejemplos<strong>de</strong> tecnologías que representan <strong>de</strong>safíos éticosextraordinarios.Clonación humanaEn abril <strong>de</strong> 2002, se hizo público un anuncio <strong>de</strong> quese había impregnado al primer ser humano con unclon, y 9 meses <strong>de</strong>spués nació el primer clon humano.La respuesta inmediata <strong>de</strong> todos los gobiernos fueprohibir la clonación humana. Sin embargo, en la actualidadhay por lo menos tres países que la apoyan.El <strong>de</strong>bate continúa sobre este tema (y sobre las célulasmadre), en tanto que la ciencia se queda entre mensajesencontrados, reducción en los financiamientos yla amenaza <strong>de</strong> una sobrevigilancia sofocante. ¿Quién<strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidir a qué (o a quién) clonar? ¿Será correcto<strong>de</strong>sarrollar clones sin cerebro para tener partes <strong>de</strong>repuesto? ¿Realmente necesitamos clonar más gente,qué suce<strong>de</strong>rá con la población humana? Actualmentese pa<strong>de</strong>ce para alimentar a tanta gente.Ingeniería genéticaEl primer niño genéticamente diseñado nació en2003. También existe una serie <strong>de</strong> niños nacidos conla meta adicional <strong>de</strong> cosechar sus células madres parasalvar a un hermano (“bebés salvadores”). Pero aúnmás radical es la ingeniería transgénica (semejante alo <strong>de</strong> la araña y la cabra). Los seres humanos tienencuatro rodopsinas para la visión, pero usan sólo dos.Las víboras tienen una <strong>de</strong> las mismas rodopsinas quelos seres humanos no usan y que le da a la serpientela capacidad para buscar a su presa en el infrarrojo; 38y el chuparrosa o colibrí pue<strong>de</strong> ver en ultravioleta. 39¿Deberíamos diseñar genéticamente a nuestros hijospara darles esas habilida<strong>de</strong>s y para que puedan veren la oscuridad? ¿Deben tener habilida<strong>de</strong>s que otrosno tienen y darles una enorme ventaja? ¿Y quién <strong>de</strong>cidiráqué niños pue<strong>de</strong>n ser “mejorados”? ¿<strong>No</strong>s encontramosante el umbral <strong>de</strong> diseñar a nuestros hijosal grado en que habrá toda una clase <strong>de</strong> individuosmejorados?44 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaLongevidadHay por lo menos tres sepas <strong>de</strong> ratones que prolongansus tiempos <strong>de</strong> vida por dos o tres veces usandola apoptosis, telomerasa, manipulación nutricional,entre otros. 40 ¿Deberán estos mismos mecanismosser exitosos en los humanos, la expectativa <strong>de</strong> vidahumana normal se incrementaría a 150 ó 200 años.¿Cuáles son las profundas consecuencias <strong>de</strong> vivir tantotiempo? ¿Se jubila una persona a la edad <strong>de</strong> 55-65 años? ¿Tener carreras múltiples, entre otros? Si lagente no se muere, la población se incrementará aúnmás rápidamente.Computadoras o robots inteligentes<strong>No</strong>el Sharkey, profesor <strong>de</strong> ingeniería <strong>de</strong> la Universidad<strong>de</strong> Sheffield (Sheffield, Reino Unido) ha programadopequeños robots con “programación basada enreglas” que les permite apren<strong>de</strong>r. Los colocó en unasala con chatarra <strong>de</strong>sparramada y cerró la puerta. Losrobots estuvieron hurgándola durante unos seis meses.Un día, se abre la puerta y uno <strong>de</strong> los robots seescapó: salió por la puerta, bajó las escaleras, saliópor otra puerta y fue capturado al cruzar rápidamenteel estacionamiento. 41 Este robot jamás había visto unaescalera, una puerta o el exterior, pero pudo navegarpara salirse <strong>de</strong>l edificio. ¿Representa esto a un nivelbajo <strong>de</strong> inteligencia, será quizá tan listo como unahormiga? ¿Estaremos finalmente ante el umbral <strong>de</strong><strong>de</strong>sarrollar un nivel útil <strong>de</strong> inteligencia para las computadorasy los robots? Los pioneros en robótica e inteligenciaartificial, tales como Hans Morevar 42 o RayKurzaweil, 43 señalan dón<strong>de</strong> se encuentran las computadorascon relación al cerebro humano en términos<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> computación. Con base en el número <strong>de</strong>neuronas y sinapsis por neurona, se estima aproximadamenteque el cerebro humano computa a razón<strong>de</strong> 4.0 x 10 19 computaciones por segundo (cps). Lacomputadora más rápida hasta la fecha computa aaproximadamente 3.5 x 10 16 cps, aproximadamentemil veces más <strong>de</strong>spacio que el cerebro humano. <strong>No</strong>obstante, parece que la Ley <strong>de</strong> Moore (que se traducemás o menos en que el po<strong>de</strong>r computacional seduplica aproximadamente cada 18 meses) nos indicaque: (¡Hagamos los cálculos matemáticos!) enaproximadamente 10 duplicaciones, es <strong>de</strong>cir en 15a 20 años, las computadoras estarán computandotan rápidamente como el cerebro humano. ¿Seráninteligentes las computadoras? Y <strong>de</strong> ser así ¿<strong>de</strong>beránconcedérseles “<strong>de</strong>rechos”? ¿Podremos reconocer suinteligencia? ¿Recordarán que nosotros las hicimos?¿Les importará siquiera? Si se <strong>de</strong>senchufa a una computadora,¿será eso el asesinato <strong>de</strong> un ser inteligente?Ésta y muchas otras preguntas aparentemente trivialesestán ahora asumiendo serias connotaciones al iravanzando vertiginosamente la tecnología.Sustitución <strong>de</strong> partes corporalesCon el rápido avance <strong>de</strong> la ingeniería tisular, los órganossintéticos, las prótesis inteligentes, la regeneracióny otras tecnologías, pronto será posible sustituircasi cualquier parte <strong>de</strong>l cuerpo humano (excepto elcerebro). Con las prótesis especializándose cada vezmás y haciéndose incluso muy superiores a la partecorporal <strong>de</strong> la persona misma ¿será ético quitarle auna persona una pierna u ojo “normal” para sustituirlacon uno sintético que sea mucho mejor que elórgano con el que nació la persona? Si una personasustituye el 95% <strong>de</strong> su cuerpo con partes artificiales,¿sigue siendo humana? ¿Qué es exactamente lo queconstituye lo “humano”?, ¿la sangre y la carne con laque nace la persona o hay algo más?ConclusionesLa tecnología avanza rápidamente, incluso al irlaimplementando, por ejemplo en un procedimientonuevo como la cirugía laparoscópica, las nuevas tecnologíasque la reemplazarán (como la cirugía robótica)la vienen siguiendo muy <strong>de</strong> cerca. Las nuevasciencias están produciendo notables oportunida<strong>de</strong>snuevas, especialmente con las tecnologías no quirúrgicasemergentes, tales como los órganos artificiales,la regeneración, las prótesis, la suspensión animada yotras. Algunas <strong>de</strong> estas tecnologías incrementarán lahabilidad <strong>de</strong>l cirujano para realizar la cirugía, otraseliminarán la necesidad <strong>de</strong> cirugía. Si hay algunalección encerrada en esto, es que a la velocidad <strong>de</strong>cambio actual, cada cirujano verá no una, sino variasrevoluciones durante su carrera. La práctica <strong>de</strong> la cirugíaestá cambiando más rápidamente ahora que encualquier tiempo pasado.Las tecnologías <strong>de</strong>scritas arriba y la especulación sobresus posibles consecuencias éticas y morales <strong>de</strong>berán<strong>de</strong>spertarnos a una conciencia nueva <strong>de</strong> la responsabilidadque nosotros, los cirujanos, <strong>de</strong>beremosaceptar. Ignorar lo posible, hacer caso omiso <strong>de</strong> ello,sin importar lo <strong>de</strong>scabellado que nos pueda pareceren este momento, pone en peligro a las generacionesfuturas. En tanto que ni los escenarios como los dibujamos,ni los aspectos éticos o morales como los postulamosvendrán a ser exactamente como los hemos<strong>de</strong>scrito, queda claro que las ciencias duras <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>Ciencias clínicas 45
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robóticaestos temas continuarán avanzando inexorablementea un ritmo cada vez más acelerado.Lo que hoy por hoy es fantasía pura, se convertiráen los hechos indiscutibles <strong>de</strong>l mañana. Lo más importantees que los aspectos éticos y morales son tanprofundos que se necesitarán décadas enteras paraencontrar soluciones equitativas que sean tanto filosóficamentepuras como pragmáticamente realizables.Y quién mejor para participar que aquéllos quehan hecho el sagrado juramento –el Juramento <strong>de</strong>Hipócrates– y han aceptado ser los custodios <strong>de</strong> suspacientes y estudiantes. Se hace obligatorio inculcaren nuestros estudiantes un sentido <strong>de</strong> urgencia, unsentido <strong>de</strong> magnitud y aceptación <strong>de</strong> la obligación nosólo para con nuestros pacientes y la profesión, sinopara con toda la humanidad. Sobre sus hombros, literalmente,<strong>de</strong>scansa el <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> la especie humana.Ignorar esta carga es abdicar a favor <strong>de</strong> aquéllos (lospolíticos, abogados y otros) que confun<strong>de</strong>n el sacrificio<strong>de</strong>l i<strong>de</strong>alismo con su propia realidad <strong>de</strong> interesesegoístas. Parafraseando a Francis Fukuyama al <strong>de</strong>scribir“Nuestro Futuro Post Humano”, 44 estamos ahoraacercándonos a la pregunta última: “...Hoy caminasobre nuestro planeta una especie tan po<strong>de</strong>rosa, quepue<strong>de</strong> controlar su propia evolución, a su antojo yen su propio tiempo… homo sapiens. ¿En qué nuevaespecie escogeremos convertirnos?”.Referencias bibliográficas:1. Negroponte, Nicholas. Being Digital, MIT Press, Cambridge,1995 pp 11-13.2. Satava RM. Surgery 2001: A <strong>Tec</strong>hnologic Framework for theFuture. Surg Endosc 7: 111-13, 1993.3. Hanzlick R. National autopsy data dropped from the NationalCenter for Health Statistics Database. JAMA. 1998 Sep9;280(10):886.4. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W, Vock P, Boesch C, Ozdoba C,Schroth G, Ith M, Sonnenschein M, Doernhoefer T, Scheurer E,Plattner T, Dirnhofer R Virtopsy, a new imaging horizon in forensicpathology: virtual autopsy by postmortem multislice computedtomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI)--a feasibility study.J Forensic Sci. 2003 Mar;48(2):386-403.5. Levy AD, Abbott RM, Mallak CT, Getz JM, Harcke HT, ChampionHR, Pearse LA. Virtual autopsy: preliminary experiencein high-velocity gunshot wound victims. Radiology. 2006Aug;240(2):522-8.6. Satava RM. Innovative <strong>Tec</strong>hnologies: The Information Age andthe BioIntelligence Age (ed). Surg Endosc 14:417-18, 2000.7. Marescaux J, Smith MK, Forbes L, Jamali F, Malassagne B, andLeroy J. Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: Initial experiencewith 25 patients. Ann Surg . 2001 Jul;234(1):8-9.8. Anvari M, McKinley: Routine use of telerobotic remote surgery.Proc 9 th World Congress of Endoscopic Surgery 2004. 5:46.9. Vaezy S, Martin R, Keilman G, Kaczkowski P, Chi E, YazajiE, Caps M, Poliachik C, Carter S, Sharar S, Comejo C, Crum L.Control of Splenic Bleeding by using high intensity ultrasound. JTrauma 1999 47:521-5.10. Velmahos GC, Demetria<strong>de</strong>s D, Ghilardi M, Rhee P, PetroneP, Chan LS. Life Support for Trauma and Transport (LSTAT): Amobile ICU for safe in-hospital transport of critically injured patients.J Am Coll Surg(2004) 199:62-68.11. Satava RM. Virtual Reality Surgical Simulator: The First StepsSurg Endosc 7: 203-05, 1993.12. Datta V, Mackay S, Mandalia M, Darzi A. The use of electromagneticmotion tracking analysis to objectively measure opensurgical skill in the laboratory-based mo<strong>de</strong>l. J Am Coll Surg. 2001<strong>No</strong>v;193(5):479-85.13. Seymour Seymour NE, , Gallagher AG, Roman SA, O’BrienMK, Bansal VK, An<strong>de</strong>rsen D, Satava RM. Virtual Reality TrainingImproves Operating Room Performance: Results of a Randomized,Double-blin<strong>de</strong>d Study. Ann Surg 236: 458-64, 2002.14. Rattner D. Introduction to NOTES White Paper. Surg Endosc.2006 Feb;20(2):185.15. <strong>San</strong>dberg WS, Ganous TJ, Steiner C. Setting a research agendafor perioperative systems <strong>de</strong>sign. Semin Laparosc Surg. 2003Jun;10(2):57-70. Review.16. LaPorte E. Intelligent Operating Room Lights (personal communication)17. Treat M. Intelligent Robot scrubs in. Obtenido <strong>de</strong> http://www.cumc.columbia.edu/news/invivo/Vol3_Iss01_jan26_04/surgery.html18. Wang, Yulun Mobile Robots. Obtenido en julio, 2006, <strong>de</strong>http://intouchhealth.com/19. Christensen C. Innovator’s Dilemma: When New <strong>Tec</strong>hnologiesCause Firms to Fail. Harvard Business: Boston. 1997.20. Satava R The scientific method is <strong>de</strong>ad--long live the (new)scientific method. Surg Innov. 2005 Jun;12(2):173-6.21. Toffler, A Third Wave William Morrow & Co, New York.1980.22. Satava RM., Innovative technologies The Information Age andthe BioIntelligence Age, Surg Endosc 2000: 14, pp. 417-418.23. Dickinson, M.H., C.T. Farley, R.J. Full, M.A.R. Koehl, R.Kram, and S. Lehman. 2000. How animals move: An integrativeview. Science 288:100-106.24. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsuleendoscopy. Nature. 2000 May 25;405(6785):417.25. Tirlapur UK, Konig K. Targeted transfection by femtosecondlaser Nature 2002; 418:290-1.26. Satava RM, Wolff R. Disruptive visions: BioSurgery. Surg Endosc2003; 17: 1833-36.27. Nicolelis MA, Dimitrov D, Carmena JM, Crist R, Lehew G,Kralik JD, Wise SP. Chronic, multisite, multielectro<strong>de</strong> recordings inmacaque monkeys. Proc Natl Acad Sci 2003;100(19): 11041-6.28. Donoghue JP, Nurmikko A, Friehs G, Black M. , Developmentof neuromotor prostheses for humans. Suppl Clin Neurophysiol.2004;57:592-606.29. Rheo Bionic knee by Ossur, Reyknavik, Iceland. Obtenido enmayo, 2006, <strong>de</strong> http://www.ossur.com/30. C-leg knee - Otto Bock, Minneapolis, MN. Obtenido enmayo, 2006, <strong>de</strong> http://www.ottobock.com/31. Grikscheit TC, Ogilvie JB, Ochoa ER, Alsberg E, Mooney D,Vacanti JP. Tissue-engineered colon exhibits function in vivo.Surgery 2002 132:200-0432. Koh CJ, Atala A. Tissue engineering for urinary incontinenceapplications. Minerva Ginecol. 2004 Aug;56(4):371-8.33. Nexia <strong>Tec</strong>hnologies. Obtenido <strong>de</strong> http://www.nexiabiotech.com34. Hut RA, Barnes BM, Daan S. Body temperature patterns before,during, and after semi-natural hibernation in the Europeanground squirrel. J Comp Physiol [B]. 2002 Jan;172(1):47-58.35. Roth MB, Nystul T Buying time in suspen<strong>de</strong>d animation. SciAm. 2005 Jun;292(6):48-55.46 Ciencias clínicas
Presente y futuro <strong>de</strong> la cirugía robótica36. Oxford Englilsh Dictionary; Oxford: Oxford University Press.Obtenido en 2006, <strong>de</strong> http://www.oed.com37. Satava R, Surgeon responsibility in the era of change. JSLS.2003 Oct-Dec;7(4):293-4.38. Gorbunov V, Fuchigami N, Stone M, Grace M, Tsukruk VV.Biological thermal <strong>de</strong>tection: micromechanical and microthermalproperties of biological infrared receptors. Biomacromolecules.2002 Jan-Feb;3(1):106-15.39. Goldsmith TH. Hummingbirds see near ultraviolet light.Science. 1980 Feb 15;207(4432):786-8.40. Saito K, Yoshioka H, Cutler RG. A spin trap, N-tert-butyl-alpha-phenylnitroneextends the life span of mice. Biosci BiotechnolBiochem. 62(4):792-4. 199841. Sharkey NE: The new wave in robot learning. Robotics andAutonomous Systems 22 (3-4): 179-185 (1997).42. Morevac H Robot: Mere Machine to Transcen<strong>de</strong>nt MindNew York, Oxford University Press, 2001.43. Kurzweil R. The Age of Spiritual Machines: When ComputersExceed Human Intelligence London: Texere Publishing Ltd,2001.44. Fukyama F. Our Post Human Future. Farrar Straus & Giroux:NYC , April 2002.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. Richard M. Satava, MD FACSEmail: rsatava@u.washington.eduCiencias clínicas 47
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia:a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existencia(Primera parte)• Dr. Carlos Alberto Cuello García 1ObjetivoDefinir y hacer una breve introducción a la prácticaclínica basada en evi<strong>de</strong>ncias.Especificar los pasos que el clínico pue<strong>de</strong> seguir parauna práctica basada en evi<strong>de</strong>ncias.Señalar los mitos y concepciones erróneas sobre estetópico en el ámbito clínico.IntroducciónEl término Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia (MBE) fueacuñado por primera vez por Gordon Guyatt en losanales <strong>de</strong> Medicina interna a principios <strong>de</strong> los añosnoventa; 1 sin embargo, el concepto y su uso data <strong>de</strong>décadas atrás, con diversas aportaciones <strong>de</strong> distinguidosclínicos y epi<strong>de</strong>miólogos. Des<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> ArchieCochrane <strong>de</strong> llevar a cabo sumarios por especialida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible para la toma<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, hasta David Sackett <strong>de</strong> enseñar a losprofesionales <strong>de</strong> la salud a buscar y evaluar <strong>de</strong> formacrítica la información médica para así po<strong>de</strong>r aplicarestos conocimientos en su práctica clínica diaria.Todo esto tiene como meta final mejorar la calidad yla atención <strong>de</strong> la salud, tanto <strong>de</strong> pacientes individualescomo <strong>de</strong> la sociedad; dicho <strong>de</strong> otra manera, llevara cabo una Medicina sobre la base <strong>de</strong> la apropiadainvestigación científica sin <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> tomar en cuentalos valores propios <strong>de</strong> cada paciente y la experiencia<strong>de</strong>l clínico.Estos tres factores en conjunto: la evi<strong>de</strong>ncia científica,la experiencia <strong>de</strong>l médico y los valores individuales<strong>de</strong> cada paciente, en función plena para tomar una<strong>de</strong>cisión en salud, constituyen la mejor <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia. 2Uno <strong>de</strong> los principales retos <strong>de</strong> esta disciplina es, primordialmente,cómo ligar estos factores <strong>de</strong> maneraarmoniosa y transmitir el conocimiento a través <strong>de</strong> todoslos niveles aplicables, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la generación <strong>de</strong> laevi<strong>de</strong>ncia en los trabajos <strong>de</strong> investigación clínica, pasandopor su correcta búsqueda y apreciación por losmédicos y profesionales <strong>de</strong> salud, hasta su a<strong>de</strong>cuadaaplicación y adherencia por parte <strong>de</strong> los pacientes(ver Figura 1). Ciertamente una tarea nada fácil, yaque para esto se requiere cambio en actitu<strong>de</strong>s y laadquisición <strong>de</strong> nuevas habilida<strong>de</strong>s por parte <strong>de</strong> losprofesionales <strong>de</strong> la salud.Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> informaciónUn facultativo en un día regular <strong>de</strong> práctica clínica sehace preguntas en 1 ó 2 <strong>de</strong> cada 3 pacientes que evalúa;3 sin embargo, sólo busca respuesta a éstas en un20% <strong>de</strong> las ocasiones. 4 Las razones <strong>de</strong> esta conductavarían y se refieren a la falta <strong>de</strong> tiempo, el olvido <strong>de</strong> lapregunta misma, o la falta <strong>de</strong> material para llegar a lafuente a<strong>de</strong>cuada. Así también la mala formulación <strong>de</strong>la pregunta, la pobre metodología <strong>de</strong> búsqueda o ensí una mala respuesta pue<strong>de</strong>n orientar hacia un pobreresultado <strong>de</strong> una pesquisa dada.La cantidad <strong>de</strong> información que un médico <strong>de</strong>be manejares <strong>de</strong>scomunal e inalcanzable. Es ilusorio tratar<strong>de</strong> leer, filtrar y enten<strong>de</strong>r toda la información que saledía a día. Para darnos una i<strong>de</strong>a, existen alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>1 Director <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l <strong>Tec</strong>nológico <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.Profesor <strong>de</strong> Pediatría e Investigación Clínica <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong>l <strong>Tec</strong>nológico <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.48 Educación médica
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia: a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existenciaFigura 1. Fuga <strong>de</strong> la información que <strong>de</strong>be llegar al pacienteDes<strong>de</strong> la fuente <strong>de</strong> la misma en la parte alta (en base a estudios clínicos primarios o secundarios, por ejemplo metanálisis) alguna información pasapor el filtrado <strong>de</strong> la Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia (F). Conforme se conoce, tiene que pasar por la aceptación y aplicación por parte <strong>de</strong>l clínico;estar disponible la maniobra o intervención; actuar en la misma y, finalmente, acordar su uso y que el paciente se adhiera al tratamiento. Sóloun 20% <strong>de</strong> la información (lo que al final queda) es usada realmente por los pacientes y los médicos <strong>de</strong>bido a “fugas” exacerbadas por la malainformación, mitos y opiniones (adaptado <strong>de</strong> Glasziou y Haynes). 212.14 millones <strong>de</strong> conceptos médicos en el diccionario<strong>de</strong> la librería nacional <strong>de</strong> medicina (NLM). 5 EnDiagnosis Pro® (una base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> <strong>de</strong>finicionesdiagnósticas) existen 9,200 diagnósticos <strong>de</strong>scritos;así, un médico <strong>de</strong> atención primaria tendría que leeruna entidad clínica al día por 25 años para estar “aldía” en todos estos procesos patológicos. Esto sincontar lo que se va añadiendo, pues sólo en Pubmed(medline) se agregan 500 mil nuevos títulos al año, es<strong>de</strong>cir, al día se suman aproximadamente 1,500 nuevostítulos, <strong>de</strong> los cuales sólo 55 son ensayos clínicosaleatorios; sin consi<strong>de</strong>rar el resto <strong>de</strong> información enotras bases <strong>de</strong> datos (i.e., EMBASE, LILACS, CINAHL,ARTEMISA), se cree que aproximadamente 5 mil títulosse agregan diariamente.Las bases para la práctica basada en evi<strong>de</strong>nciasLa Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia es un proceso queconsta <strong>de</strong> cinco pasos principales (ver Figura 2):Figura 2. Los cinco pasos <strong>de</strong> la medicina basada en evi<strong>de</strong>nciaEducación médica 49
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia: a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existenciaPrimer paso: Es la formulación <strong>de</strong> una pregunta clínicaestructurada (PCE) sobre la base <strong>de</strong> un problemareal. Para esto se usa el formato PICO, acrónimo queestá formado por la “P”, en base al paciente o problema<strong>de</strong> interés; “I”, por la intervención a evaluar (oexposición, en cuyo caso en lugar <strong>de</strong> una “I” va una“E”); “C”, por comparación contra la cual se evalúa laexposición o intervención, aunque a veces esta partepue<strong>de</strong> no existir; y por último, la “O”, <strong>de</strong> “outcome”,o <strong>de</strong>senlace clínico <strong>de</strong> interés. Por ejemplo, imagineque usted atien<strong>de</strong> en emergencias a un paciente <strong>de</strong>22 años víctima <strong>de</strong> trauma craneal severo; posterior asu manejo y estabilización, un colega suyo le sugiereiniciar corticoesteroi<strong>de</strong>s intravenosos para evitarconsecuencias y disminuir el e<strong>de</strong>ma cerebral; ustedha escuchado controversia sobre el tratamiento y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>iniciar una búsqueda sobre el tema; para estorequerirá una PCE, la cual, según el formato PICO,quedaría así:• P: en pacientes con un trauma craneal severo• I: el uso <strong>de</strong> corticoesteroi<strong>de</strong>s (<strong>de</strong>xametasona, u otros)• C: comparado con placebo (o nada)• O: ¿disminuye la mortalidad total?, ¿disminuye días<strong>de</strong> hospitalización u otras consecuencias severas?Este formato ayuda a organizar su búsqueda bibliográficaen la red. Se recomienda usarlo frecuentementeen la enseñanza clínica y al lado <strong>de</strong>l paciente, con elfin <strong>de</strong> fomentar el sano escepticismo y la usanza <strong>de</strong>buscar e investigar entre los aprendices.Segundo paso: Una búsqueda se hace eficiente cuandose sabe qué tipo <strong>de</strong> información es la que el clínicopue<strong>de</strong> hallar. Para este paso se requiere adquirirhabilidad y mantenerla mediante la práctica diaria,ya que en la actualidad el clínico pue<strong>de</strong> hallarse sobrepasadocon un mar <strong>de</strong> datos médicos. En la Figura3 pue<strong>de</strong> apreciarse la pirámi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia enla información, es <strong>de</strong>cir, los tipos <strong>de</strong> estudios que sepue<strong>de</strong>n obtener cuando se inicia la búsqueda. En laparte alta existe la evi<strong>de</strong>ncia con mayor jerarquía, olo que es lo mismo, aquélla con el menor sesgo posibley <strong>de</strong> mayor calidad. En la parte baja existen losestudios con mayor posibilidad <strong>de</strong> sesgo, menor calidado <strong>de</strong> poca relevancia para el clínico o el pacientea la hora <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones.I<strong>de</strong>almente, la información para ser útil <strong>de</strong>be presentartres características: 1) vali<strong>de</strong>z, es <strong>de</strong>cir, que seaconfiable, veraz, sin sesgo, usualmente es la obtenida<strong>de</strong> estudios que se ven en la parte alta <strong>de</strong> la pirámi<strong>de</strong>;2) <strong>de</strong>be ser relevante, es <strong>de</strong>cir, importante parael profesional <strong>de</strong> la salud y los pacientes, y 3) <strong>de</strong>beser rápida <strong>de</strong> hallar, que al clínico le lleve el menostiempo posible encontrar la información con las cualida<strong>de</strong>s1 y 2.Figura 3. Pirámi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia que pue<strong>de</strong> hallarse y aplicarse a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en saludEn la parte alta se encuentran los estudios <strong>de</strong> menor sesgo y mayor vali<strong>de</strong>z.50 Educación médica
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia: a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existenciaEl profesional <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>be buscar la informaciónque le sea lo suficientemente útil como para cambiarsu práctica clínica y sus actitu<strong>de</strong>s. A este tipo <strong>de</strong> informaciónse le llama POEM (por las siglas en inglés“Patient Oriented Evi<strong>de</strong>nce that Matters”) o evi<strong>de</strong>nciarelevante y orientada al paciente. Este tipo <strong>de</strong> estudiostan valiosos son, <strong>de</strong>safortunadamente, los menoscomunes, y uno <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> la Medicina Basadaen Evi<strong>de</strong>ncias es que el clínico pueda encontrarlosfácilmente.Tercer paso: Una vez encontrada la información vienela crítica a<strong>de</strong>cuada y selección <strong>de</strong> lo que se encontró.Este paso también requiere <strong>de</strong>l entrenamientoy la motivación suficiente para po<strong>de</strong>r discernir la evi<strong>de</strong>ncia“buena” <strong>de</strong> la “mala”. Dependiendo <strong>de</strong>l tipo<strong>de</strong> estudio que se halle, es el tipo <strong>de</strong> crítica que seaplicará. Este paso es uno <strong>de</strong> los principales objetivos<strong>de</strong> cualquier curso <strong>de</strong> MBE y se repasará en otrosfascículos.Cuarto paso: Consiste en la aplicación <strong>de</strong> la informaciónencontrada a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones al lado <strong>de</strong>lpaciente tomando en cuenta sus preferencias y valores,todo esto sobre la base <strong>de</strong>l conocimiento <strong>de</strong> lamejor evi<strong>de</strong>ncia disponible.Quinto paso: Consiste en <strong>de</strong>tenerse y ver nuestro<strong>de</strong>sempeño, o “performance”, es <strong>de</strong>cir, una retroalimentacióncrítica <strong>de</strong> lo que se ha hecho y cómoha funcionado en todos los niveles posibles, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elpaciente, pasando por el clínico hasta el nivel epi<strong>de</strong>miológicoen el sistema <strong>de</strong> salud.Qué es y qué no es la MBE: los mitos, críticasy limitaciones citadas con más frecuenciaComo cada innovación, la MBE no se ha visto exenta<strong>de</strong> críticas, muchas veces basadas en miedos yconcepciones erróneas. La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> MBE ya hasido clarificada por Guyatt y Sackett en múltiples referencias6 y se pue<strong>de</strong> resumir como la práctica <strong>de</strong> laMedicina bajo el auspicio <strong>de</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponibleintegrando los valores <strong>de</strong>l paciente y la experienciaclínica. Sin embargo, las citas sobre lo que noes la MBE también <strong>de</strong>ben ser consi<strong>de</strong>radas, así comosus frecuentes críticas. 7 A continuación se exponenlas más comunes críticas y mitos.Mito: “Se trata <strong>de</strong> seguir guías clínicas al pie <strong>de</strong> la letra,como receta <strong>de</strong> cocina”. Este es uno <strong>de</strong> las concepcioneserróneas más citadas por los clínicos, 8,9 quienesfrecuentemente confun<strong>de</strong>n a la Medicina Basada enEvi<strong>de</strong>ncia con hacer lo que los textos y artículos médicosdictan o como sinónimo <strong>de</strong> las guías clínicas,sin tomar en cuenta el resto <strong>de</strong> los factores, es <strong>de</strong>cir,experiencia, habilidad clínica y preferencias <strong>de</strong>l paciente.Mito: “La MBE <strong>de</strong>nigra a la experiencia médica”. 8,10 Alver la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la misma, se aprecia que la experienciaclínica es un valuarte sin el cual no funcionaría.La investigación <strong>de</strong>stinada a la práctica clínica noes útil si no se cuenta con la experiencia <strong>de</strong>l médicoaplicándola y tomando <strong>de</strong>cisiones con sus pacientes.Es poco <strong>de</strong>seable un estudiante <strong>de</strong> Medicina con elartículo médico más reciente que, sin embargo, nosabe i<strong>de</strong>ntificar un paciente con gota; así como tampocoes útil una cuantiosa experiencia en el clínicoque fácilmente pue<strong>de</strong> reconocer un patrón diagnóstico<strong>de</strong> gota con sólo mirar al paciente, mas sin el conocimientomás reciente y válido sobre el tratamiento<strong>de</strong> tal condición.Mito: “La MBE ignora los valores y preferencias <strong>de</strong>l paciente”.11 Esta apreciación se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>smitificar consólo ver el cuarto paso <strong>de</strong> la práctica basada en evi<strong>de</strong>ncia(ver Figura 2).Mito: “Es un concepto nuevo, exclusivo para los investigadores”.12 Una concepción errónea <strong>de</strong> la MBE espensar que se trata <strong>de</strong> “hacer investigación clínica”más que “obtenerla, evaluarla y usarla”. 10 Este fenómenoes llamado concepto <strong>de</strong> “torre <strong>de</strong> marfil” y <strong>de</strong>beser <strong>de</strong>sechado, ya que es el clínico <strong>de</strong> primera líneael que <strong>de</strong>be asimilar y proveer <strong>de</strong> la información a suspacientes, no se trata <strong>de</strong> llevar a cabo la investigaciónen sí, se trata <strong>de</strong> encontrarla, evaluarla correctamentey aplicarla cuando sea correcto. En este rubro tambiénse cree que sólo los ensayos clínicos aleatoriosy meta-análisis constituyen “evi<strong>de</strong>ncia”; si bien es eltipo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia con el menor sesgo posible, muchasveces el profesional <strong>de</strong> la salud se encontrarácon falta <strong>de</strong> la misma, y entonces <strong>de</strong>be saber jerarquizarla información recabada para po<strong>de</strong>r emitir unjuicio y tomar <strong>de</strong>cisionesLimitación: “<strong>No</strong> hay evi<strong>de</strong>ncia disponible”. 13 Esto es unproblema <strong>de</strong> la profesión médica en general y no <strong>de</strong>la MBE, y <strong>de</strong>be verse como un área <strong>de</strong> oportunidadEducación médica 51
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia: a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existenciamás que como un obstáculo. Muchos tratamientos,que como clínicos usamos a diario, son pocos sustentablescon evi<strong>de</strong>ncia sólida. Eventualmente, se llevarána cabo estudios que provean <strong>de</strong> esta información,y mientras eso ocurre, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>spertar nuestra curiosidadcientífica, y si el clínico así lo <strong>de</strong>sea y tiene lamotivación, pue<strong>de</strong> llevar a cabo o fomentar la realización<strong>de</strong> estudios clínicos en nuestra comunidad;esto sin duda conllevaría a un incremento en nuestraproducción científica; una actitud <strong>de</strong>seable que tantafalta hace en Latinoamérica.Limitación: Existen barreras para aplicar la MBE y parapracticar una Medicina <strong>de</strong> alta calidad. Estos problemastampoco son únicos <strong>de</strong> la MBE, sino <strong>de</strong> la prácticamédica en general. Es bien conocida la iniquidad enmateria <strong>de</strong> salud en México y Latinoamérica, 14 la dificultadpara llevar a áreas difíciles y al lado <strong>de</strong>l pacientela información y la atención <strong>de</strong> calidad pue<strong>de</strong>y <strong>de</strong>be abordarse mediante programas multidisciplinarios.Limitación: Hay poco tiempo y recursos y se requiereapren<strong>de</strong>r nuevas habilida<strong>de</strong>s. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s, laadquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s necesarias para practicarla MBE (buscar y criticar la evi<strong>de</strong>ncia) es necesariay por <strong>de</strong>más <strong>de</strong>seable en el clínico y por el clínico,según encuestas a los mismos en otros países. 15,16Limitación: <strong>No</strong> hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que la MBE funcione.Esta pregunta tiene su truco y ha sido una <strong>de</strong> las mayorescríticas. Des<strong>de</strong> sus inicios era casi imposible<strong>de</strong>mostrar un beneficio neto mediante estudios aleatoriosentre grupos a los que se les provea <strong>de</strong> “evi<strong>de</strong>ncia”contra grupos ajenos a la misma, algo que nosería ético <strong>de</strong> inicio y tendría primero que vencer losobstáculos <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> muestra, sesgo y cegamientocon los que un estudio así tendría que contar, entreotras características. Sin embargo, cada vez existenmás ensayos en los que se evalúa la enseñanza <strong>de</strong>la MBE y su efecto en las prácticas médicas y en lospacientes. 17,18,19Cómo practicar una medicina basada en evi<strong>de</strong>nciaLa Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncias es un proceso quepue<strong>de</strong> aplicarse a la práctica clínica en tres formas, 7<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s y disponibilidad <strong>de</strong>lprofesional <strong>de</strong> la salud:Modo <strong>de</strong> fabricante o hacedor: Llamado “buscar, criticary filtrar”; este modo es el i<strong>de</strong>al y el recomendadopara entrenar a los profesionales <strong>de</strong> la salud, yasean médicos adscritos, resi<strong>de</strong>ntes o estudiantes <strong>de</strong>Medicina o enfermería. Consiste en aplicar al menoslos primeros cuatro pasos <strong>de</strong> la MBE, i<strong>de</strong>almente loscinco, <strong>de</strong> la Figura 2. Requiere obviamente <strong>de</strong> mayorentrenamiento para buscar, filtrar, encontrar y criticarla literatura gris existente, por lo tanto mayor esfuerzoy tiempo.Modo <strong>de</strong> usuario: “buscar lo ya filtrado”: Es <strong>de</strong>cir, nose usa el paso tres <strong>de</strong>l proceso en la Figura 2 y el clínicosólo busca en las bases secundarias (en el pico <strong>de</strong>la pirámi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Figura 3), don<strong>de</strong> otros autores clínicosya han buscado la información sobre preguntascomunes en la práctica y ya han hecho el trabajo <strong>de</strong>filtrado (por ejemplo, en BestBETS, Cochrane, CATs)dando respuestas con la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible.Modo replicante: “replicar lo que hacen los expertos”:Esto es lo menos recomendado, pero utilizadoen situaciones con muy poco tiempo (por ejemplo,emergencias) y no se usan los pasos dos y tres <strong>de</strong>lproceso.ConclusionesCada día hay may pacientes <strong>de</strong>seosos <strong>de</strong> ayuda e informaciónque, en un mundo globalizado y con unflujo vertiginoso <strong>de</strong> datos, quieren tomar <strong>de</strong>cisionessobre la base <strong>de</strong> sustentos fuertes junto a sus médicos<strong>de</strong> cabecera.En este mar <strong>de</strong> información ¿cómo encontrar y filtrarlo que realmente nos interesa? Es sin duda una tareaque requiere por nuestra parte un cambio <strong>de</strong> actitud,la introspección y humildad suficiente para reconocerla necesidad <strong>de</strong> información. Así también requiere <strong>de</strong>apren<strong>de</strong>r nuevas habilida<strong>de</strong>s y practicarlas a diario.La formulación <strong>de</strong> preguntas sobre las condiciones<strong>de</strong> nuestros pacientes pue<strong>de</strong> asimilarse como un sanoproceso <strong>de</strong> educación médica continua.Lo cierto es que la Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia estáaquí para quedarse 20 y se ha convertido en un nuevoparadigma <strong>de</strong> enseñanza y práctica <strong>de</strong> la Medicina,en un mundo aún lleno <strong>de</strong> incertidumbres, mitos,prácticas clínicas empíricas y pacientes <strong>de</strong>seosos <strong>de</strong>ayuda e información a la hora <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones.52 Educación médica
La Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia: a más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> su existenciaReferencias bibliográficas:1. Guyatt G. Evi<strong>de</strong>nce-based medicine. ACP J Club (Ann InternMed) 1991;14(suppl 2):A-16.2. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes B (eds.)Evi<strong>de</strong>nce Based Medicine, 3rd edition. Churchill Livingston,2005.3. Green ML, Ciampi MA, Ellis PJ. Resi<strong>de</strong>nts’ medical informationneeds in clinic: are they being met? Am J Med 2000;109(3):218-23.4. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Bergus GR, Levy BT, ChamblissML, Evans ER. Analysis of questions asked by family doctorsregarding patient care. BMJ 1999;319:358-61.5. National Library of Medicine. National Institutes of Health.URL: http://wwwcf.nlm.nih.gov/class/. Last accessed: July2007.6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, RichardsonWS. Evi<strong>de</strong>nce-based medicine: what it is and what itisn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and thebest external evi<strong>de</strong>nce. BMJ 1996;312:71-2.7. Straus SE, McAlister FA. Evi<strong>de</strong>nce-based medicine: a commentaryon common criticisms. CMAJ. 2000 Oct 3;163(7):837-41.8. Horwitz RI. The dark si<strong>de</strong> of evi<strong>de</strong>nce-based medicine. CleveClin J Med 1996;63:320-3.9. Charlton BG, Miles A. The rise and fall of EBM. Q J Med1998;12:371-4.10. Charlton BG. Restoring the balance: evi<strong>de</strong>nce-based medicineput in its place. J Eval Clin Pract 1997;3:87-98.11. Cohn JN. Evi<strong>de</strong>nce-based medicine: What is the evi<strong>de</strong>nce? JCardiac Failure 1996;2:159-61.12. Hampton JR. Evi<strong>de</strong>nce-based medicine, practice variationsand clinical freedom. J Eval Clin Pract 1997;3:123-31.13. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits toevi<strong>de</strong>nce-based medicine. Lancet 1995;345:840-2.14. Rivero-Serrano O. Iniquidad en la organización <strong>de</strong> la atención<strong>de</strong> la salud. Este País Agosto 2006;185:45-7.15. McAlister FA, Graham I, Karr GW, Laupacis A. Evi<strong>de</strong>ncebasedmedicine and the practising clinician: a survey of Canadiangeneral internists. J Gen Intern Med 1999;14:236-42.16. McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners’perceptions of the route to evi<strong>de</strong>nce based medicine: a questionnairesurvey. BMJ 1998; 316:361-5.17. Coomarasamy A, Khan KS. What is the evi<strong>de</strong>nce that postgraduateteaching in evi<strong>de</strong>nce based medicine changes anything?A systematic review. BMJ 2004;329:1017-21.18. Straus SE, Ball C, Balcombe N, Sheldon J, McAlister FA.Teaching evi<strong>de</strong>nce-based medicine skills can change practicein a community hospital. J Gen Intern Med 2005;20(4):340-3.19. Mitchell JB, Ballard DJ, Whisnant JP, Ammering CJ, SamsaGP, Matchar DB. What role do neurologists play in <strong>de</strong>terminingthe costs and outcomes of stroke patients? Stroke1996;27(11):1937-43.20. Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evi<strong>de</strong>nce based medicine hascome a long way. BMJ 2004;329;990-991.21. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improvedhealth outcomes. ACP J Club 2005;142(2):A8-10.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dr. Carlos Alberto Cuello GarcíaEmail: carlos.cuello@itesm.mxEducación médica 53
Génesis <strong>de</strong> una inconformida<strong>de</strong>n la asistencia médica• Dra. Soledad Mén<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Lara 1El médico que ha <strong>de</strong>dicado gran parte <strong>de</strong> su vida a supreparación y ejercicio profesional persigue siempreel bien <strong>de</strong>l paciente, aunque ocasionalmente tengaque enfrentar circunstancias u omisiones involuntariasque lo aparten <strong>de</strong> su objetivo fundamental: aten<strong>de</strong>ral enfermo.En este artículo se analizarán situaciones en el ejercicio<strong>de</strong> la Medicina que pue<strong>de</strong>n dar lugar a conflictosmédico-paciente, con el objetivo <strong>de</strong> evitarlas en lamedida <strong>de</strong> lo posible, dado que afectan principalmenteal paciente, médico, familiares y administradores<strong>de</strong> la salud.En la gran mayoría <strong>de</strong> los conflictos que se presentanen la asistencia médica se quebranta el elementoconfianza, que es indispensable en la relación médico-paciente.1Se ha visto que muchas <strong>de</strong> las <strong>de</strong>nuncias <strong>de</strong> responsabilidadprofesional tienen su origen en la falta <strong>de</strong>cortesía, lo que <strong>de</strong>spierta cierto grado <strong>de</strong> agresivida<strong>de</strong>n el paciente al sentirse menospreciado o <strong>de</strong>satendidopor el profesional <strong>de</strong> la salud o por algún miembro<strong>de</strong>l mismo equipo, más que por la valoración concreta<strong>de</strong> un daño real. 2El paciente que acu<strong>de</strong> por primera vez al médico presentacierto grado <strong>de</strong> angustia, temor o miedo porque<strong>de</strong>sconoce el nivel <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> su enfermedad ylas probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> curación, esto lo hace vulnerabley <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> su médico, quien se obliga aexce<strong>de</strong>rse en la atenta y respetuosa asistencia al enfermopara que impere la comprensión y ayuda. 3El médico <strong>de</strong>be tener una actitud a<strong>de</strong>cuada para cadapaciente y situación que se le presente, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>mostraren todo momento sumo interés en recuperar lasalud <strong>de</strong>l enfermo para que éste se sienta atendido,escuchado y comprendido.1 Médico oftalmólogo <strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>.Responsabilidad profesionalEl médico está obligado a tener un esmerado cuidadoen el ejercicio <strong>de</strong> su profesión y seleccionar los mediostécnicos a<strong>de</strong>cuados o que estén a su alcance encada situación. De no ser así, pue<strong>de</strong> incurrir en unaacción <strong>de</strong> malpraxis. 4 Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico-volitivose consi<strong>de</strong>ra que la malpraxis <strong>de</strong>viene pordolo o culpa. 4 <strong>No</strong> se hará referencia a la malpraxispor dolo porque se consi<strong>de</strong>ra que un médico en susano juicio nunca <strong>de</strong>sea el mal <strong>de</strong> su paciente.En el contexto <strong>de</strong>l acto médico, la malpraxis por culpase reconoce como una falta involuntaria que pudohaberse evitado. 4La malpraxis compren<strong>de</strong> los siguientes conceptos: 41. Negligencia médica: se traduce en una omisión.a) Olvidos <strong>de</strong> material quirúrgico.b) Abandono al paciente.c) <strong>No</strong> referir al paciente a un especialista cuandoes necesario.d) <strong>No</strong> solicitar los exámenes pertinentes al casoclínico.2. Iatrogénica: alteración <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paciente producidopor un profesional <strong>de</strong> la salud.a) Prescripción <strong>de</strong> medicamentos contraindicados.b) Actividad quirúrgica ina<strong>de</strong>cuada.c) Menosprecio <strong>de</strong> la información proporcionadapor el paciente.3. Impericia: insuficiencia <strong>de</strong> aquellos conocimientosque <strong>de</strong>be <strong>de</strong> tener una persona que ha hecho estudiosen el ámbito <strong>de</strong> la Medicina.4. Impru<strong>de</strong>ncia: no obrar con la <strong>de</strong>bida precauciónque la ciencia médica hace aconsejable para evitarel riesgo a que pue<strong>de</strong> llegar el acto médico ejecutadosin mayor reflexión.5. Error por complejidad <strong>de</strong>l cuadro clínico: en lapráctica médica pue<strong>de</strong>n existir casos que resultensumamente difíciles para que el profesional <strong>de</strong> lasalud pueda emitir un diagnóstico con certeza.En la malpraxis por culpa es muy importante hacernotar que no existe daño <strong>de</strong>liberado por parte <strong>de</strong>l médicoo algún miembro <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud. 454 Humanida<strong>de</strong>s médicas
Génesis <strong>de</strong> una inconformidad en la asistencia médicaEl médico, que ha tenido que afrontar una inconformidad<strong>de</strong>l paciente o familiares, pue<strong>de</strong> llegar a cambiarla manera <strong>de</strong> hacer su práctica médica y volcarsehacia una Medicina <strong>de</strong>fensiva don<strong>de</strong> predomina la<strong>de</strong>sconfianza, y con ello se perjudica principalmenteal paciente y a la sociedad en general.ComunicaciónLa comunicación es esencial en la asistencia médica.Gran cantidad <strong>de</strong> conflictos son ocasionados por unamala o <strong>de</strong>ficiente comunicación médico-paciente. 5Debemos recordar que cada paciente, al igual quecada médico, tiene su particular manera <strong>de</strong> comunicarsecon los <strong>de</strong>más, por lo que es necesario que elmédico utilice un lenguaje simple y claro para que elpaciente comprenda a<strong>de</strong>cuadamente la informaciónproporcionada por el médico y así pueda tomar lamejor <strong>de</strong>cisión, porque <strong>de</strong>bemos tener presente queexisten 13 mil palabras técnicas que separan al médico<strong>de</strong>l paciente. 6,5El médico tendrá que dar el tiempo necesario a cadapaciente <strong>de</strong> acuerdo a su contexto social y cultural. Enalgunos casos el paciente está nervioso y esto provocadificultad para expresarse a<strong>de</strong>cuadamente, por loque el médico <strong>de</strong>berá escucharlo con atención paraque se sienta que fue escuchado y comprendido. 7El médico tratará <strong>de</strong> conocer la personalidad <strong>de</strong> supaciente; no pue<strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> la misma manera conun anciano, un adolescente o un niño, todo con la finalidad<strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y ayudarlo mejor . Así mismo,<strong>de</strong>berá ser muy pru<strong>de</strong>nte para encontrar el momentoy la forma a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> proporcionarle la información,que es un <strong>de</strong>recho indiscutible <strong>de</strong>l paciente yuna obligación <strong>de</strong>l médico. 8Discriminación en la asistencia médicaLa vocación <strong>de</strong>l médico es ayudar a quien requiera<strong>de</strong> sus servicios, sin distinción <strong>de</strong> edad, raza, condiciónsocial, religión, nacionalidad o i<strong>de</strong>ologías políticas.8 El médico <strong>de</strong>berá dar prioridad a los intereses<strong>de</strong>l paciente, nunca tratará <strong>de</strong> imponer sus criteriospersonales, filosóficos, morales y políticos, pero elpaciente tampoco tratará <strong>de</strong> imputar sus criterios almédico, pues siempre <strong>de</strong>be <strong>de</strong> prevalecer un clima<strong>de</strong> respeto mutuo en don<strong>de</strong> impere la confianza, lacual es un factor insustituible en una plena relaciónmédico-paciente. 8Actitud paternalistaEl mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> relación médico-paciente benefactorya no se pue<strong>de</strong> justificar en la práctica médica actual,porque viola los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l paciente a la informacióny a la auto<strong>de</strong>terminación. 5 El hecho <strong>de</strong> nocontar con una educación formal no quiere <strong>de</strong>cir queun paciente carezca <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>rla información que el médico le pueda proporcionarcon un lenguaje claro, sencillo y completo para quepueda tomar <strong>de</strong>cisiones sobre su tratamiento o sobrelas diferentes alternativas que se le pue<strong>de</strong>n ofrecer. 5El médico <strong>de</strong>be estar alerta, <strong>de</strong>be <strong>de</strong> analizar la situación<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> sus pacientes, evitar las actitu<strong>de</strong>spaternalistas y ser siempre respetuoso <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>los pacientes a ser informados, escuchados y a <strong>de</strong>cidirsobre la aceptación o no <strong>de</strong>l tratamiento propuestopor el profesional <strong>de</strong> la salud. 5Confi<strong>de</strong>ncialidad o secreto profesionalLa confi<strong>de</strong>ncialidad es imprescindible en la prácticamédica; por secreto profesional el médico está obligadoa no divulgar la información obtenida <strong>de</strong> un paciente.7 La vulnerabilidad <strong>de</strong> un enfermo es muchomayor que la <strong>de</strong>l médico, dado que es el pacientequien se encuentra en una condición especial y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>en forma importante <strong>de</strong>l médico, al cual leproporciona datos importantes sobre su vida, su enfermedado intimidad. 6 Sin embargo, el secreto médicoabsoluto pue<strong>de</strong> entrar algunas veces en conflictoy revelar alguna información proporcionada por lospacientes cuando existe riesgo para el paciente, familiareso la comunidad. 1Criterios profesionales diversosEl paciente <strong>de</strong>be saber que pue<strong>de</strong>n existir diversospuntos <strong>de</strong> abordaje <strong>de</strong> su problema, pero que cadamédico le ofrecerá lo mejor que él consi<strong>de</strong>re. 7 El pacientetiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar la opinión <strong>de</strong> otromédico cuando él lo consi<strong>de</strong>re conveniente o por tenerla esperanza <strong>de</strong> tener una solución mejor a suproblema. 7 El médico pue<strong>de</strong> encontrar en su prácticaprofesional situaciones que no tienen una soluciónúnica, por lo que no <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>sautorizar a priori laopinión <strong>de</strong> otro médico. 9Humanida<strong>de</strong>s médicas 55
Génesis <strong>de</strong> una inconformidad en la asistencia médicaSugerencias para mejorar la calidad<strong>de</strong> la atención médicaEl profesional <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>berá tener siempre presenteque inci<strong>de</strong> en la vida y salud <strong>de</strong>l ser humano,que está obligado a ejercer una práctica médica don<strong>de</strong>prevalezca el respeto absoluto a la vida y dignidad<strong>de</strong>l paciente, es <strong>de</strong>cir, respeto a su individualidad, asu intimidad, a sus creencias religiosas, a su i<strong>de</strong>ología,a su libertad y a su auto<strong>de</strong>terminación. 8La vocación <strong>de</strong>l médico le obliga a asistir a quienprecise <strong>de</strong> sus servicios sin distinción <strong>de</strong> edad, raza,religión, nacionalidad, condición social e i<strong>de</strong>ologíapolítica, o cualquier otra razón. 8El progreso vertiginoso <strong>de</strong> la Medicina requiere <strong>de</strong>parte <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud una seria preparacióny actualización continua para mantener la competenciay el <strong>de</strong>bido prestigio profesional que exigesu profesión. 10La relación médico-paciente <strong>de</strong>berá estar fincada enla confianza mutua y en la infinita responsabilidad<strong>de</strong>l médico para con el enfermo que ha <strong>de</strong>positado suconfianza en él. La actitud <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong>berá correspon<strong>de</strong>rsiempre a un profesional <strong>de</strong> la salud, don<strong>de</strong>sobresaldrá el interés por el bienestar <strong>de</strong>l paciente. 7El médico no <strong>de</strong>berá garantizar resultados, pero síestará obligado a utilizar los medios técnicos a<strong>de</strong>cuadoso que estén a su alcance para cada situación, 4a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tener siempre un trato cortés y afectivo.La información que se le proporcione al paciente <strong>de</strong>beráser siempre clara, veraz y oportuna. Salvo encaso <strong>de</strong> urgencia, el médico <strong>de</strong>be <strong>de</strong> dar a conocer alpaciente los riesgos y beneficios <strong>de</strong>l tratamiento quese le proponga, así como obtener el consentimientolibre e informado <strong>de</strong>l paciente. 8La libre elección <strong>de</strong> médico por parte <strong>de</strong>l paciente esfundamental para evitar la mayoría <strong>de</strong> los conflictosen la asistencia médica. 8La colaboración estrecha entre las personas que actúanen el transcurso <strong>de</strong> un proceso terapéutico -médicos,enfermeras, especialistas y familiares- es fundamentalen la asistencia médica.Estamos conscientes <strong>de</strong> que la estructuración <strong>de</strong> laMedicina actual hace difícil que no se presenten algunosconflictos en la asistencia médica, pero si todoslos profesionales <strong>de</strong> la salud trabajan respetando losprincipios <strong>de</strong> autonomía y beneficencia, fundamentalesen la asistencia médica, tendremos una mejorpráctica médica. 8 Es imprescindible que el médico noolvi<strong>de</strong> el rol tan importante que le correspon<strong>de</strong> en lasupervivencia <strong>de</strong>l ser humano. 10Referencias bibliográficas:1. Hansberg O. Confianza y confi<strong>de</strong>ncialidad. En: Dilemas Éticos.Platts, Mark (comp.) Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, México,1997, pp. 141-150.2. Castellano Arroyo M. El consentimiento informado <strong>de</strong> lospacientes. En: Manual <strong>de</strong> Bioética General. Lorente Polaino A.Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 328-339.3. Polaino-Lorente A. La ética como propuesta, pretensión yproyecto. En: Manual <strong>de</strong> Bioética General. Lorente Polaino A.Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 135-161.4. Barragán M. Responsabilidad Profesional. En: Bioética y Derecho.Vázquez, Rodolfo (comp.), Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica,México, 2000, pp. 200-220.5. Luna F. Los analfabetos y el respeto a las personas. En: DilemasÉticos. Platts, Mark (comp.) Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica,México, 1997, pp. 151-162.6. Platts M. La relación médico-paciente en los tiempos <strong>de</strong>l sida:el caso psicoanalítico. En: Dilemas Éticos. Platts, Mark (comp.)Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, México, 1997, pp. 121-140.7. De las Heras, J. La relación médico-paciente. En: Manual <strong>de</strong>Bioética General. Lorente Polaino A. Ediciones RIALP, 4ta. Edición,Madrid, 2000, pp. 271-278.8. Voltas y Varó D. La obligatoriedad ética <strong>de</strong> asistir al paciente.En: Manual <strong>de</strong> Bioética General. Lorente Polaino A. EdicionesRIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 322-327.9. Muñoz Garrido, R. La ética y las relaciones interprofesionales<strong>de</strong> los médicos. En: Manual <strong>de</strong> Bioética General. LorentePolaino A. Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp.279-290.10. Wojtyla, K. Carta <strong>de</strong> los agentes sanitarios. En: El Don <strong>de</strong>la Vida: Textos <strong>de</strong>l Magisterio <strong>de</strong> la Iglesia sobre Bioética. Biblioteca<strong>de</strong> Autores Cristianos, 2da. Edición, Madrid, 2003, pp.897-1017.Correspon<strong>de</strong>ncia:Dra. Soledad Mén<strong>de</strong>z <strong>de</strong> LaraEmail: men<strong>de</strong>z<strong>de</strong>laras@yahoo.com.mxEl médico que acepta aten<strong>de</strong>r a un paciente se <strong>de</strong>becomprometer a garantizar la continuidad <strong>de</strong> su asistenciay solicitar ayuda <strong>de</strong> otros médicos especialistascuando la situación lo amerite. 856 Humanida<strong>de</strong>s médicas
Información para los AutoresLa revista <strong>AVANCES</strong> es el medio <strong>de</strong> publicación científica<strong>de</strong>l <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong> y <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong>Medicina <strong>de</strong>l Instituto <strong>Tec</strong>nológico y <strong>de</strong> Estudios Superiores<strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong> y auspiciado por la Fundación <strong>San</strong>tos y De laGarza Evia en <strong>Monterrey</strong>, Nuevo León, México.La revista <strong>AVANCES</strong> se publica tres veces al año y solamenterecibe manuscritos originales <strong>de</strong> todas las áreas <strong>de</strong> la MedicinaClínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, EducaciónMédica y Humanida<strong>de</strong>s Médicas.Todos los trabajos enviados <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> apegarse a los formatosque se <strong>de</strong>scriben abajo, y serán sujetos a revisión porexpertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.La revista <strong>AVANCES</strong> consi<strong>de</strong>rará las contribuciones en lassiguientes secciones:• Artículos originales• Artículos <strong>de</strong> revisión• Casos clínicos• Casos clínico-patológicos• Cartas al editorREQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se <strong>de</strong>berán enviar por triplicado, incluyendotablas y figuras. Los manuscritos <strong>de</strong>berán estar escritoscorrectamente en lengua española (castellano).El texto <strong>de</strong>berá estar escrito a máquina o en impresora, conun tipo <strong>de</strong> letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas,a doble espacio, en hojas <strong>de</strong> papel blanco bond tamañocarta, con márgenes <strong>de</strong> cuando menos 25 mm. (1 pulgada),utilizando un solo lado <strong>de</strong> la hoja y comenzando cada una <strong>de</strong>las secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agra<strong>de</strong>cimientos,las referencias, tablas, figuras y pies <strong>de</strong> figuras <strong>de</strong>berán estaren hojas por separado.Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzandocon la página frontal, y se colocará el número en el extremoinferior <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> cada página.Todos los manuscritos <strong>de</strong>berán venir acompañados <strong>de</strong> unacarta <strong>de</strong>l autor principal dirigida al comité editorial <strong>de</strong> la revista<strong>AVANCES</strong>, solicitando la revisión y, en su caso, la publicación<strong>de</strong>l manuscrito.PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos <strong>de</strong>berán contener una la página frontalque tendrá:• Título completo <strong>de</strong>l trabajo• <strong>No</strong>mbre y apellido(s) <strong>de</strong> cada autor• Adscripción: los <strong>de</strong>partamentos institucionales en los cualesse realizó el trabajo, nombre y dirección actual <strong>de</strong>l autorresponsable <strong>de</strong> la correspon<strong>de</strong>ncia y al que se le solicitaránlos reimpresos (corres-ponding author)• Un título corto <strong>de</strong> no más <strong>de</strong> 40 caracteres, contando espaciosy letras (running title)• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índicesinternacionales.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán <strong>de</strong> acuerdocon las indicaciones <strong>de</strong> la Reunión <strong>de</strong> Vancouver (ComitéInternacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas. Requisitos uniformespara preparar los manuscritos que se proporcionanpara publicación en revistas biomédicas. Bol Of <strong>San</strong>it Panam1989; 107: 422-437).Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y enel or<strong>de</strong>n en que aparecen por primera vez <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l texto.• En el caso <strong>de</strong> los artículos publicados en revistas periódicasaparecerán en la forma siguiente:Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación alestudio <strong>de</strong> la historia médica mexicana. Gac Méd Méx1993;129:95-98.• Las referencias a libros tendrán el siguiente mo<strong>de</strong>lo:Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a lamedicina mo<strong>de</strong>rna. Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica. México,1994.• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction.En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. IsselbacherKJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL(Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp1066-1077.TABLASDeberán presentarse a doble espacio, numeradas en formaconsecutiva con caracteres arábigos en el or<strong>de</strong>n citado <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong>l texto, con los títulos en la parte superior y el significado<strong>de</strong> las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel a<strong>de</strong>cuado<strong>de</strong> 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño <strong>de</strong> las letras,números, símbolos, etc. <strong>de</strong>berán permitir una reducción sinque se pierda la niti<strong>de</strong>z. Cada figura <strong>de</strong>berá estar marcada alreverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido<strong>de</strong>l primer autor, y con una flecha que señale la parte superior,para facilitar su correcta orientación.Las fotografías <strong>de</strong> medio tono <strong>de</strong>berán ser <strong>de</strong> excelente calidady contrastes a<strong>de</strong>cuados, y se enviarán sin ser montadas.<strong>No</strong> se aceptarán copias en blanco y negro <strong>de</strong> fotos en color.Sólo podrán aceptarse un máximo <strong>de</strong> seis fotografías por artículo.Para la publicación <strong>de</strong> ilustraciones a color, los autores<strong>de</strong>berán aceptar el costo que cotice la imprenta.Los pies <strong>de</strong> figura aparecerán escritos a doble espacio, enhoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquiersimbología y se mencionarán los métodos <strong>de</strong> tinción y/o laescala en las figuras que lo requieran.REQUISITOS ESPECÍFICOSArtículos originalesResumenSe presentará en un máximo <strong>de</strong> 2000 palabras, e indicaráel propósito <strong>de</strong> la investigación, los procedimientos básicos(selección <strong>de</strong> la muestra, <strong>de</strong> los métodos analíticos y observa-Políticas editoriales 57
cionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posiblesu significancia estadística), así como las conclusionesrelevantes.IntroducciónDeberá incluir los antece<strong>de</strong>ntes, el planteamiento <strong>de</strong>l problemay el objetivo <strong>de</strong>l estudio en una redacción libre y continua<strong>de</strong>bidamente sustentada en la bibliografía.Material y métodosSe señalarán claramente las características <strong>de</strong> la muestra,los métodos o <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> procesos empleados con lasreferencias pertinentes, en tal forma que la lectura <strong>de</strong> estecapítulo permita a otros investigadores, realizar estudiossimilares. Los métodos estadísticos empleados, cuando loshubiere, <strong>de</strong>berán señalarse claramente con la referencia correspondiente.ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes <strong>de</strong>l estudio, comparándoloscon las figuras o gráficas estrictamente necesariasy que amplíen la información vertida en el texto.DiscusiónDeberán <strong>de</strong> contrastarse los resultados con lo informado enla literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en eltrabajo.ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finalesbasadas en los resultados <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> investigación.Artículos <strong>de</strong> revisiónEstos serán sobre un tema <strong>de</strong> actualidad o <strong>de</strong> relevanciamédica o educativa, escrita por una persona con suficientedominio <strong>de</strong>l área sobre la cual se realice el artículo.Las secciones y subtítulos serán <strong>de</strong> acuerdo con el criterio <strong>de</strong>lautor. Su extensión máxima será <strong>de</strong> 20 cuartillas.Las figuras y/o ilustraciones <strong>de</strong>berán ser las estrictamentenecesarias, no siendo más <strong>de</strong> seis, la bibliografía <strong>de</strong>berá sersuficiente y a<strong>de</strong>cuada y en la forma antes mencionada. Serecomienda que el número no sea menor <strong>de</strong> 50 citas paraeste tipo <strong>de</strong> artículos.Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito <strong>de</strong> contribuir al proceso <strong>de</strong> laeducación médica continua. Los manuscritos <strong>de</strong>berán contenerla exposición y discusión <strong>de</strong> un caso clínico relevante ysu correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicoso moleculares que fundamenten el diagnóstico final.En un máximo <strong>de</strong> 10 cuartillas se hará la presentación <strong>de</strong>lcaso, la historia clínica y los estudios <strong>de</strong> laboratorio, imagenologíay registros eléctricos; la discusión clínica incluyendoel diagnóstico diferencial; la presentación <strong>de</strong> los hallazgosmacroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicosy moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlaciónclínico patológica y las referencias bibliográficas asícomo las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máxi-mo <strong>de</strong> cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías)(se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos,imagenológicos, <strong>de</strong> laboratorio y a los resultados <strong>de</strong>l estudioanatomopatológico.Casos clínicosDeberán constar <strong>de</strong> introducción, presentación <strong>de</strong>l caso, discusión,ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensiónmáxima <strong>de</strong> 10 cuartillas.Cartas al editorPue<strong>de</strong>n tratar sobre temas relacionados con manuscritos publicadospreviamente o con temas científicos <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong>interés <strong>de</strong> la revista <strong>AVANCES</strong>.Tendrán una extensión <strong>de</strong> una cuartilla y media como máximo.Se permite una figura o tabla y no más <strong>de</strong> 10 referenciasbibliográficas.En caso <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> comentarios sobre algún trabajo publicado,y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la cartaal autor <strong>de</strong> trabajo original para que, en caso <strong>de</strong> que este loconsi<strong>de</strong>re, se pueda publicar, al mismo tiempo, un comentario<strong>de</strong> este autor.Proceso <strong>de</strong> PublicaciónSe notificará a los autores <strong>de</strong> la recepción su trabajo y se lescomunicará el número interno <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong>l manuscrito.El costo <strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong> fotografías o cualquier imagenen color será por cuenta <strong>de</strong>l autor. Una vez que los trabajossean aceptados para su publicación, se le notificará al autorprincipal. Inmediatamente previo a la impresión, se le haránllegar al autor principal copias <strong>de</strong>l formato final <strong>de</strong>l trabajopara su corrección. En caso <strong>de</strong> no recibir corrección alguna,se proce<strong>de</strong>rá a su publicación.Enviar los trabajos a:REVISTA <strong>AVANCES</strong>OFICINA EDITORIAL<strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>Tec</strong> <strong>de</strong> <strong>Monterrey</strong>Av. Morones Prieto #3000 Pte.Col. Los Doctores, <strong>Monterrey</strong>,Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, exts. 3211 y 2577e-mail:avances@hsj.com.mxwww.itesm.mx/vid/fsge/avances.htm58 Políticas editoriales