AVANCES No. 14.indd - Hospital San José Tec de Monterrey

NÚMERO14VOLUMEN 5 • ENERO | ABRIL 2008ISSN 1665-6237 • Registro Postal. PUBLICACIONES • PP19-0021 • Autorizado por SEPOMEX • Revista indizada en: Imbiomed, Latindex, PeriódicaCIENCIAS CLÍNICASEDUCACIÓN MÉDICAHUMANIDADES MÉDICAS• Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con mediosde contraste• Manejo del síndrome isquémico coronario agudo• El hijo de madre diabética• Evaluación integral del paciente con trastornosde la defecación• Dieta temprana con leche maternizada en el manejode la retención de líquido pulmonar del recién nacido• Presente y futuro de la cirugía robótica• La Medicina Basada en Evidencia:a más de una década de su existencia(Primera parte)• Génesis de una inconformidaden la asistencia médica

MENSAJEEDITORIALPara todos los que colaboramos en este medio de divulgaciónmédico-científica es un privilegio entablarcomunicación con ustedes a través de nuestra revistaAvances. Iniciamos un nuevo año de actividades conel propósito de continuar compartiendo informaciónvaliosa con la comunidad médica y de investigaciónque, gracias a nuestros colaboradores y lectores, hemosconsolidado con éxito.En este número 14 de la Revista Avances encontrarán,como en cada edición, interesantes artículos e investigacionesque además de ampliar nuestros conocimientos,contribuyen a la actualización constante que nospermite crecer como profesionales de la salud.En esta ocasión, presentamos una interesante investigaciónsobre los métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a diversos estudios decontraste. Asimismo, en el artículo “Manejo del síndromeisquémico coronario agudo” conoceremos cómotratar este síntoma para obtener resultados exitosos enlos pacientes.Por otra parte, encontrarán información importante sobreel manejo y las complicaciones que se presentancon los hijos de madres diabéticas, tanto en la etapaprenatal, al momento del parto, en el neonatal y a largoplazo. Así como un interesante estudio sobre el uso dedieta temprana con leche maternizada para el manejode la retención de líquidos pulmonares en los reciénnacidos.Además, se presenta un estudio sobre la evaluación integralen pacientes con trastornos en la defecación através del uso de herramientas importantes, con el finde tratar mejor y con mayor seguridad al paciente.Por otro lado, en la sección Educación Médica se muestrauna interesante reflexión sobre la Medicina Basadaen Evidencias, que actualmente adquiere vital importanciaen un mundo donde tenemos acceso a un grannúmero de información que día a día está cambiandovertiginosamente, y que nos demanda desarrollar lashabilidades para encontrar los discernimientos que beneficiena nuestros pacientes.En el apartado de Humanidades Médicas, encontraránun interesante análisis de las situaciones que puedengenerar conflictos entre médicos y pacientes, así comolas sugerencias para evitarlos y poder brindar y recibiruna atención satisfactoria.Y por último, presentamos una exhaustiva revisión sobrelos adelantos en cirugía, gracias al uso de nuevasy avanzadas tecnologías que están revolucionando sufuturo y que son el precedente de innovaciones antesinimaginables.Esperamos que la información presentada en este númerosea de su interés y utilidad. Y aprovechamos estaoportunidad para reiterar en este 2008 nuestro compromisocon la comunidad médica de continuar trabajandocon entusiasmo y dedicación para fortalecer los conocimientosmédicos que, sin duda, son la plataformade una excelente práctica médica.Consejo Editorial Revista AvancesMensaje Editorial

COMITÉEDITORIALDirección Generalde la RevistaDr. Jorge E. Valdez GarcíaHospitalSan JoséTec deMonterreyEscuelade Medicinadel Tecnológicode MonterreyCentro deInnovación yTransferenciaen SaludFundaciónSantos y Dela Garza EviaCuerpoMédicodel HospitalSan JoséTec deMonterreyDirector Médico Ejecutivode la RevistaDr. Pedro Ramos ContrerasDirector Ejecutivode la Revista:Ing. Jorge López Audelo HarpDirectorGeneralIng. ErnestoDieck AssadDirector MédicoDr. Javier ValeroGómezDirectorDr. MartínHernández TorreDirectorde PregradoDr. ManuelPérez JiménezDirectorDr. MartínHernández TorreDirectoraLic. NormaHerrera RamírezPresidenteDr. FelipeFlores RodríguezVicepresidenteDr. HoracioGonzález DanésConsejo EditorialDr. Arturo J. Barahona IglesiasDr. Carlos Díaz OlacheaDr. Francisco Durán ÍñiguezDr. Jorge M. Fernández De la TorreDr. Horacio González DanésDr. Román González RuvalcabaDr. Francisco G. Lozano LeeDr. Pedro Méndez CarrilloDr. Juan Mauro Moreno GuerreroDr. Manuel Pérez JiménezDr. Manuel Ramírez FernándezDr. Ricardo Rodríguez CamposDra. Ana Cecilia Rodríguez de RomoDr. Enrique Saldívar OrnelasDr. Francisco X. Treviño GarzaDr. Javier Valero GómezEditores AsociadosDr. Carlos A. Cuello GarcíaDr. Rolando Neri VelaDra. Luz Leticia Elizondo MontemayorDr. Jesús Ibarra JiménezCoordinaciónde Revisión EditorialDra. María Dolores Vázquez AlemánDr. Publio Ayala GarzaDr. Carlos Zertuche ZuaniDr. David Aguirre MarDr. Ignacio Cano MuñozDirectorde PosgradoDr. AntonioDávila RivasCoordinaciónFinanciera y LogísticaLic. Ma. de los ÁngelesGarza FernándezColaborador deCoordinación FinancieraLic. Gabriela EréndiraGuerra RosalesCoordinaciónde Acervo CientíficoLic. Violeta Montesde Oca SánchezColaboradorde Acervo CientíficoLic. Graciela Medina AguilarProducción ycorrección editorialLic. Violeta Montesde Oca SánchezDiseño ycorrección editorialDominio GráficoContacto:avances@hsj.com.mxwww.fsge.org.mxAuspiciado por:AVANCES puede ser consultada a través de Internet en: http://www.itesm.mx/vds/fsge/avances.htmy www.hsj.com.mx. Se encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latindex.unam.mx/http://www.dgbiblio.unam.mx/periodica.htmlLa revista AVANCES es medio oficial del Hospital San José Tec de Monterrey. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional delDerecho de Autor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido de la ComisiónCalificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro PostalPP19-0021. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo a laConvención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida pormedio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita de sus editores. www.fsge.org.mxComité Editorial

CONTENIDO4814233034Ciencias ClínicasMétodos utilizados como nefroprotección en pacientes sometidosa estudios con medios de contrasteDr. Saúl Campos Gómez, Dra. Emma Peschard Saenz, Dr. Ricardo Allende Carrera,Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez, Dr. Alejandro Valdés Cepeda,Dr. Luis Alonso Morales GarzaManejo del síndrome isquémico coronario agudoDr. Marcos Ibarra FloresEl hijo de madre diabéticaDra. Cecilia Danglot Banck, Dr. Manuel Gómez GómezEvaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónDr. César Antonio Marrufo García, Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez,Dra. María Teresa Sánchez Ávila, Dr. Luis Alonso Morales Garza,Dr. Miguel Ángel Carrillo MartínezDieta temprana con leche maternizada en el manejode la retención de líquido pulmonar del recién nacidoDr. Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez, Dra. Yuriria A. Narváez Díaz,Dra. María Esperanza Valero RodríguezPresente y futuro de la cirugía robóticaDr. Richard Satava48Educación MédicaLa Medicina Basada en Evidencia:a más de una década de su existencia (Primera parte)Dr. Carlos Alberto Cuello García54Humanidades MédicasGénesis de una inconformidad en la asistencia médicaDra. Soledad Méndez de LaraContenido

CIENCIASCLÍNICASMétodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudioscon medios de contraste• Dr. Saúl Campos Gómez 1• Dra. Emma Peschard Saenz 2• Dr. Ricardo Allende Carrera 3• Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez 4• Dr. Alejandro Valdés Cepeda 5• Dr. Luis Alonso Morales Garza 6Resumen• IntroducciónEl medio de contraste utilizado en múltiples procedimientosintervencionistas puede causar daño renal, ysu fisiopatología incluye vasoconstricción, radicaleslibres, aumento de natriuresis y toxicidad directa. Sehan propuesto diversas formas de evitar el daño renalal utilizar bicarbonato, hidratación, N- Acetilcisteína,fenoldopam, furosemida, manitol, entre otros. Entrelos factores que se consideran predisponentes paradesarrollar nefropatía se encuentran patologías comola diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca; otrosde los desencadenantes para nefropatía son una dosisalta de medio de contraste, mieloma múltiple, asícomo la nefropatía incipiente; los cuales se puedenidentificar desde un inicio con un simple cuestionarioy una buena historia clínica.• ObjetivoComparar los métodos de prevención de daño renalen pacientes sometidos a cualquier tipo de angiografíacon medios de contraste de cualquier tipo en elHospital San José Tec de Monterrey.Criterios de inclusión: Pacientes sometidos a cualquiertipo de angiografía. Edad mayor a 18 años.Cualquier tipo de medio de contraste.Criterios de exclusión: Pacientes en los que se desconocela función renal previa al estudio. Menores de18 años de edad.• Material y métodosEstudio retrospectivo descriptivo de marzo de 2004 aagosto del 2004, de pacientes ingresados en el HospitalSan José Tec de Monterrey mayores de 18 añosde edad, que fueron sometidos a un cateterismo intervencionistao de diagnóstico.Se revisaron expedientes del período correspondiente,de los cuales se obtuvieron las siguientes variables:método de nefroprotección utilizado, edad, somatometría,enfermedades concomitantes, valores decreatinina previos y posteriores, medio y cantidad decontraste utilizado.• ResultadosSe revisaron 55 expedientes, de los cuales el 70%fueron varones y se encontró que no hubo nefroprotecciónsignificativa de N-acetilcisteína o bicarbonatocomparado con hidratación con solución fisiológica.Del total de pacientes estudiados se encontraron 24hipertensos, 15 diabéticos, 12 con hiperlipidemia y 9con insuficiencia renal. El tratamiento administrado a13 pacientes fue ACC + Hidratación, previo al procedimiento;a 2 pacientes, hidratación + Bicarbonato;y al resto únicamente hidratación (n=36). Cuatro pacientesno recibieron tratamiento alguno.• ConclusionesLa N-Acetilcisteína o bicarbonato aunados a hidrataciónno parecen dar mayor beneficio a los pacientessometidos a un estudio con medio de contraste quela hidratación por sí sola; sin embargo, no realizamoscomparación en pacientes con hidratacion en contrade no-hidratación, por lo que consideramos que pudieseser un buen punto de estudio a futuro.1,2,3,4 Residentes de Medicina Interna.5 Jefe del Servicio de Nefrología y Director del Centro de Trasplantes Multiorgánicos del Hospital San José Tec de Monterrey.6 Coordinador Académico del Departamento de Medicina Interna del Hospital San José Tec de Monterrey.4 Ciencias clínicas

Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios de contrasteIntroducciónLas técnicas intervencionistas por invasión mínimahan ido en incremento hoy en día, el intervencionismointravascular es una de las principales técnicas,tanto terapéuticas como diagnósticas, para muy diversospadecimientos; sin embargo, estas técnicas noson inocuas, se tienen como uno de los principalesproblemas los efectos indeseables que puede causarel medio de contraste. Entre las adversidades que podemosencontrar están la anafilaxia y el daño renalinducido por contraste, tema al cual nos enfocaremos.Se menciona al daño renal inducido por contraste ala manifestación por elevación de las cifras de creatininaa más del 25% a tres días de la exposición delmedio; 1 y en otros casos, al incremento de 1mg/dl en48 hrs. Dentro de la fisiopatología de esta complicaciónse dice que existe vasoconstricción por los agentesiónicos, la cual puede ser parcialmente bloqueadapor antagonistas H1. 2Otro de los mecanismos por los cuales se consideraque existe daño renal es por la liberación de radicaleslibres, especialmente en los pacientes sometidosa medios de contraste iónicos, lo cual se ha visto conmayor frecuencia en pacientes con niveles bajos demagnesio sérico y en donde el magnesio atenúa la nefrotoxicidadmediada por radicales libres. 3 Una teoríadistinta acerca del daño renal por exposición a mediode contraste es que hay aumento en la natriuresis portransporte activo, con lo que aumenta la actividadmetabólica y la demanda de oxígeno, lo cual elevala isquemia renal y lleva a toxicidad. Por otro lado, lamisma exposición se considera que puede ocasionarvasodilatación con aumento de adenosina y endotelinay esto dirige a vasoconstricción y demanda deoxígeno, y esto aumenta más la isquemia renal. 4Existen medios iónicos y no iónicos, los no iónicos sonlos que presentan menor índice de complicaciones enla totalidad de procedimientos. 5 Se ha documentadoampliamente que con una buena hidratación previaa la realización del procedimiento se disminuyen demanera importante las complicaciones renales, si sesigue una hidratación de 500cc previos al procedimientoy 2500cc en las 24 hrs posteriores al mismocon solución fisiológica. 6 Se tiene como opción otrosagentes como el manitol para protección renal, ésteno debe tener superioridad sobre la rehidratación. 7 Elfurosemide no ha mostrado tampoco prevención enel daño inducido por medio de contraste, éste es másnocivo ya que disminuye el flujo sanguíneo medulary cortical, lo cual llevaba a hipoxia y en consecuenciaa un daño más severo. 8 Los bloqueadores de canalesde calcio han mostrado una disminución en lareducción del filtrado glomerular si se inician 24 hrsprevias al procedimiento a dosis de 20mg. 9Entre los agentes que mejor han demostrado protecciónrenal se encuentra la acetilcisteína, que administradapreviamente al procedimiento ha mostradodisminución en el número de casos reportados. 10 Seha visto además que la infusión con bicarbonato haejercido mejores efectos que la rehidratación pura, locual mostró que la elevación de creatinina a las 48 horasfue significativamente menor que en aquéllos queúnicamente tuvieron un manejo con hidratación. 11Entre los factores que se consideran predisponentespara desarrollar nefropatía se encuentran patologíascomo la diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca,las cuales se pueden relacionar con una baja producciónde óxido nítrico y aumento en la susceptibilidad.12 Otros de los desencadenantes para nefropatíason una dosis alta de medio de contraste, 13 mielomamúltiple, así como la nefropatía incipiente; 14 los cualesse pueden identificar desde un inicio con un simplecuestionario y una buena historia clínica. 15ObjetivoComparar los métodos de prevención de daño renalen pacientes sometidos a estudios con medios decontraste en el Hospital San José Tec de Monterrey.Criterios de inclusión:• Pacientes sometidos a cualquier tipo de angiografía.• Edad mayor a 18 años.• Cualquier tipo de medio de contraste• Cualquier comorbilidad previa.Criterios de exclusión:• Pacientes en los que se desconoce la función renalprevia al estudio.• Menores de 18 años de edad.Material y métodosEstudio retrospectivo descriptivo realizado de marzode 2004 a agosto de 2004, de pacientes ingresadosen el Hospital San José Tec de Monterrey mayoresde 18 años de edad que hayan sido sometidos a uncateterismo intervencionista o de diagnóstico.Se revisaron expedientes del periodo correspondiente,de los cuales se obtuvieron las siguientes variables:Ciencias clínicas 5

Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios de contrastemétodo de nefroprotección utilizado, edad, somatometría(Índice de Masa corporal (IMC)), enfermedadesconcomitantes, valores de creatinina, nitrógenode la urea sérico (BUN) previos y posteriores, medioy cantidad de contraste utilizado.En métodos de análisis se realizó estadístico de tendenciacentral a través de la diferencia de medias.ResultadosSe revisaron 143 expedientes correspondientes al períodomarzo-agosto de 2004, se eliminaron 88 debidoa que no contaban con niveles de creatinina yBUN previos o posteriores al estudio, o no cumplíancon los rangos de edad establecidos. Finalmente, seanalizaron 55 expedientes: 39 hombres (70.0%) y 16mujeres de edades entre 23 a 85 años, con mediade edad de 61 años +/- 12.9, mediana de 62; de loscuales se analizaron las siguientes variables: IMC,creatinina previa y posterior, BUN previo y posterior,depuración de creatinina calculada, tipo de mediode contraste, cantidad, enfermedades concomitantesy método de nefroprotección utilizado.Dentro de las enfermedades concomitantes másfrecuentes se encontraron DM2 (n=15, 27%), HipertensiónArterial (n=24,43.6%), Hiperlipidemia(n=12,21%), Insuficiencia Renal (n=9, 16.3%).Del total de los pacientes se encontró que a 13 deellos se les administró ACC + Hidratación (n=13,23%) previo al procedimiento; 2, hidratación + Bicarbonato(n=2, 3.6%); y al resto únicamente hidratación(n=36, 65.4%). Cuatro pacientes no recibierontratamiento alguno (n=4, 7.2%).Entre los rangos obtenidos de los valores de creatininaprevio al procedimiento se encontraron niveles de0.6 a 3 mg/dl con media de 1.27 +/- 0.46 , medianade 1.2 mg/dl.Los valores de BUN previos al procedimiento fueron de9 a 72 con media de 21 +/- 11.4, con mediana de 19.Entre los rangos obtenidos de los valores de creatininaposterior al procedimiento se encontraron nivelesde 0.6 a 3.0 mg/dl con media de 1.30 +/- 0.51 conmediana de 1.1mg/dl. El BUN posterior al procedimientotenía un rango de 10 a 74 con media de 20.2+/- 10.79, mediana de 18.Los niveles promedio de medio de contraste utilizadofueron de 283 ml por procedimiento, que oscilaronen un rango mínimo de 50 y máximo de 930 ml. Lamediana de medio de contraste utilizado en 240 ymoda en 200 ml. El 100% del contraste utilizado fueyodado.La depuración de creatinina no presentó diferenciasignificativa (media 78.062 y desviación estándar de25.564 previo al procedimiento, y media de 77.1882con una desviación estándar de 26.99 posterior a laexposición al medio de contraste), encontramos unadiferencia de medias de 0.8796 con un intervalo deconfianza al 95% de (-10.2336 – 11.9928).PretratamientoPostratamientoEn los pacientes con DM2, la creatinina previa (media1.53 DS 0.57) y posterior (media 1.55 DS 0.56) nopresentó una variación estadísticamente significativa,sólo varió en 19% en los niveles de creatinina posterior.Sólo un paciente con DM2 presentó un cambiosignificativo en la creatinina posterior al procedimiento,la cual fue de un 72%.En pacientes con hipertensión arterial, la creatininaprevia (media 1.5 DS 0.58) y posterior (1.52 DS 0.59)tuvo un cambio significativo en 2 pacientes, quienespresentaron nefropatía secundaria a medio de contraste,el primero presentó un cambio del 36% y elsegundo de 75%.De los 16.3% pacientes con insuficiencia renal, lacreatinina previa (media 1.9 DS .43) y posterior (1.87DS 0.52) presentó sólo un cambio mínimo posteriora la exposición al medio de contraste. Únicamenteuno de ellos presentó un incremento en la creatininaposterior del 23%.DiscusiónMedia Desviación Mediana pestándarCr 1.27 0.46 1.2 0.3668BUN 21.23 11.42 19 0.26Media Desviación Mediana pestándarCr 1.305 0.51 1.1 0.3668BUN 20.21 10.47 18 0.26La nefropatía inducida por medio de contraste se definecomo un incremento del 25% o más en la creatininasérica dentro de los 2 días posteriores a la exposiciónal medio de contraste.6 Ciencias clínicas

Métodos utilizados como nefroprotecciónen pacientes sometidos a estudios con medios de contrasteEn este estudio, al igual que Fung et al, 16 Webb etal, 17 Briguori et al, 18 Durham et al, 19 se encontró quela N-acetilcisteína no ofrece protección renal algunaal compararla con hidratación, ya que las medias decreatinina y BUN posterior a la exposición al mediode contraste fue discretamente mayor pero no estadísticamentesignificativa (p>.05).Los pacientes no presentaron nefropatía inducida porcontraste, sólo se presentó el aumento medio en creatininasérica correspondiente al 4.93% por diferenciade medias con un intervalo de confianza al 95% [IC],-81% - 8.1%.Cabe mencionar que existen estudios que hablan deuna nefroprotección por N-acetilcisteína con hidrataciónvs. hidratación con solución salina en pacientescon insuficiencia renal previa al estudio realizadocon medio de contraste. 20Los grupos de pacientes a los que se aplicó nefroproteccióndistinta a hidratación, es decir bicarbonatoy N-Acetilcisteína son grupos muy reducidos de losque no podemos obtener información estadísticamentesignificativa para hacer un comparativo conhidratación por sí sola.Del total de los pacientes, 3 de ellos presentaronnefropatía secundaria a medio de contraste, uno decada grupo fue de nefroprotección.ConclusionesSe encontró que el uso de nefroprotectores como N-Acetilcisteína o bicarbonato aunados a hidrataciónno parecen dar mayor beneficio a los pacientes sometidosa un estudio con medio de contraste, quela hidratación por sí sola; sin embargo, el grupo depacientes que no recibieron tratamiento alguno esmuy reducido, por lo que se sugiere incrementar lapoblación estudiada en este estudio, especialmenteel grupo que no recibe tratamiento alguno y compararlocon los grupos que reciben algún tipo de nefroprotección.Referencias bibliográficas:1. Maddox TG. Adverse reactions to contras material: Recognition,preventon and treatment. Am Fam Phys. 2002; 66: 1229-34.2. Drescher P, Knes JM, Madsen PO. Histamine release andcontrast media-induced renal vasoconstriction. Academ Radiol1998;5785-9.3. Katholi RE, Woods WT, Taylor GJ, Deitrick CL, Womack KA,Katholi CR, Mccann WP Oxygen free radicals and contrast nephropathy.Am J Kidney Dis. 1998; 32: 64-71.4. Gerlach AT, Pickworth KK. Contrast medium-induced nephrotoxicity:pathophysiologyand prevention. Pharmacotherapy2000;20:540-8.5. Eisenberg RL, Bank WO, Hedgock MW. Renal failure after majorangiography can be avoided with hydration. Am J Roentgenol1981;136:859-61.6. Brown R, Ransil B, Clark B. Prehydration protects against contrastnephropathy in high-risk patients undergoing cardiac catheterization.J Am Soc Nephrol 1990;1:330A.7. Morcos SK. Contrast media-induced nephrotoxicity—questionsand answers. Br J Radiol 1998;71:357-65.8. Weinstein JM, Heyman S, Brezis M. Potential deleterious effectof furosemide in radiocontrast nephropathy. Nephron1992:62;413-5.9. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, Wenning A. Prevention ofradiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium channelblocker nitrendipine: a prospective randomised clinical trial.Nephrol Dial Transplant 1989:4;1030-6.10. Shyu KG, Cheng JJ, Kuan P. Acetylcysteine protects against acuterenal damage in patients with abnormal renal function undergoing acoronary procedure. J Am Coll Cardiol 2002;40:1383-8.11. Merten GJ; Burgess WP; Gray LV; Holleman JH; Roush TS;Kowalchuk GJ; Bersin RM; Van Moore A; Simonton CA 3rd; RittaseRA; Norton HJ; Kennedy TP. Prevention of contrast-inducednephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlledtrial. JAMA 2004;291:2328-34.12. Agmon Y; Peleg H; Greenfeld Z; Rosen S; Brezis M. Nitric oxideand prostanoids protect the renal outer medulla from radiocontrasttoxicity in the rat. J Clin Invest 1994;94:1069-75.13. Cigarroa RG; Lange RA; Williams RH; Hillis LD. Dosing ofcontrast material to prevent contrast nephropathy in patients withrenal disease.Am J Med. 1989;86:649-52.14. Parfrey PS; Griffiths SM; Barrett BJ; Paul MD; Genge M; WithersJ; Farid N; McManamon PJ. Contrast material-induced renal failurein patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. Aprospective controlled study.N Engl J Med 1989;320:143-9.15. Morcos SK. Prevention of contrast media nephrotoxicity – thestore so far. Clin Radiol. 2004; 59:381-389.16. Fung, Jeffrey, C.C Szeto, Wilson W.M Chan et al. Effect ofN-Acetylcysteine for Prevention of Contrast Nephropathy in Patientswith Moderate to Severe Renal Insufficiency:A RandomizedTrial. American Journal of Kidney Diseases,Vol 43, No 5 (May)2004;pp801-808.17. Webb, John G, Gordon E.Pate, Karin H.Humphries et al. Arandomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine forthe prevention of contrast-induced nephropathy after cardiaccatheterization:Lack of effect.American Heart Jorunal.Vol 148,Number 3.September 2004.18. Briguori C,Manganelli F,Scarpato P,et al: Acetycysteine andcontrast agent-associated nephrotoxicity.J Am Coll Cardiol 40:298-303,2002.19. Durham JD,Caputo C,Dokko J,et al: A randomized controlledtrial of N-acetylcysteine to prevent contrast nephropathy in cardiacangiography. Kidney Int 62:2202-2207,2002.20. Tepel M,Van der Giet M, Schawarzfeld C,Laufer U,LiermannD,Zidek W: Prevention of radiographic-contrast agent-inducedreductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med343:180-184,2000.Correspondencia:Dr. Saúl Campos GómezEmail: campsa@hotmail.comCiencias clínicas 7

Manejo del síndrome isquémicocoronario agudo• Dr. Marcos Ibarra Flores 1La aterosclerosis es una enfermedad crónica, degenerativay progresiva. La base anatomopatológica es laformación de placas de ateromas constituidas por célulasendoteliales, monocitos, macrófagos, y una cantidadvariable de depósitos de colesterol, proteinglicanos,colágena y calcio. En un momento dado, estaplaca puede sufrir disrupción o ruptura e iniciar unproceso de agregación plaquetaria y oclusión agudadel vaso por un trombo, desencadenando un eventoisquémico agudo que puede culminar en un InfartoAgudo del Miocardio (IAM) en la zona comprometida(ver Figura 1).En la mayoría de los casos se trata de una placa blanda,subtotal, con gran contenido de colesterol y células,y menor cantidad de calcio y colágena, comola que vemos en la imagen de ultrasonido (ver Figura2). Esto es lo que se conoce como “placa caliente”,que se convierte en inestable y potencialmente muypeligrosa. En este artículo revisaremos algunas evidenciasrecientes que prometen mejorar los resultadosdel tratamiento y que han logrado impactar loslineamientos del ACC/AHA (American Collage ofCardiology/American Heart Associattion). 1En una situación real los pacientes se presentan a launidad de emergencias o en la oficina del médicocon un dolor “preocupante” que inició en las últimas24 a 72 horas; la primera responsabilidad del médicoes definir si la molestia procede del corazón. Elmédico cuenta con las herramientas necesarias paradefinir si el paciente está cursando con un SíndromeIsquémico Coronario Agudo (SICA).La semiología del dolor, el electrocardiograma (ECG),los marcadores de daño celular (enzimas cardiacas)son la piedra angular en la definición y estratificacióndel paciente con SICA. Si el paciente tiene elevacióndel segmento ST, lo más probable es que curse conun IAM (Infarto Agudo del Miocardio) transmural yrequiera de un tratamiento de reperfusión (trombolíticoso angioplastía).Si el dolor es sugestivo, pero el ECG y las enzimas sonnormales, el paciente puede ponerse en observacióny si se cuenta con el recurso, realizarle un ecocardiogramaen busca de alteraciones regionales de lacontractilidad. Si el paciente tiene un eco normal, nohay recurrencia del dolor y las siguientes enzimas yECG son normales, se puede estudiar como externo(o interno) con una prueba de reto isquémico paraestratificar su riesgo. Si por el contrario, muestra datosde disfunción ventricular, inestabilidad hemodinámicao recurrencia del dolor deberá hospitalizarsey estudiarse en una estrategia invasiva temprana yrevascularización como sea necesario.Si desde el principio el paciente ha manifestado cambiosen el ECG, marcadores de daño celular positivosy/o disfunción ventricular izquierda por clínica oecocardiograma, debe manejarse como un SICA dealto riesgo en una estrategia invasiva temprana, deacuerdo a los recursos disponibles.¿Estrategia conservadora o invasiva temprana?Dos formas de enfrentar el manejo del SICA sin elevacióndel segmento ST-T han sido estudiadas. El abordajeconservador incluye manejo médico máximoseguido por la estratificación de riesgo (una vez queel paciente se estabiliza) vía prueba de esfuerzo antesdel alta del hospital. Si el paciente muestra isquemiao tiene síntomas espontáneos recurrentes, se realizauna angiografía coronaria y revascularización comosea necesario.La estrategia invasiva implica la realización de angiografíacoronaria en todos los pacientes y revascularizaciónconsecuente si es necesario. 2 Muchos estudioshan comparado ambas estrategias para determinar elmejor abordaje. 3-13 Aunque los ensayos iniciales nomostraron algún beneficio con una estrategia invasivasobre una conservadora, 6 los recientes ensayos hanevidenciado un claro beneficio de un abordaje invasivotemprano, quizás debido al uso más difundido deterapia antitrombótica más agresiva y de stenting.1 Cardiólogo Intervensionista del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.8 Ciencias clínicas

Manejo del síndrome isquémico coronario agudoFigura 1. Arteria coronaria con ruptura de placa y oclusión trombóticaCortesía del Dr. Álvaro Barbosa, Departamento de Patologíadel Hospital San José Tec de Monterrey.no fatal o angina refractaria en el grupo invasivo versus133 (14.5%) en el grupo manejado conservadoramentecon una P de 0.001. Recientemente, en el congresopasado de la Sociedad Europea de Cardiología,Barcelona 2006, se presentó un seguimiento a 5 añosde estos pacientes y se encontró una tasa de eventosen el grupo conservador de 24.5% comparado con19.9% en el grupo invasivo con una P = 0.009.¿Cuál inhibidor de glicoproteínas IIb/IIIa?El estudio TACTICS 3 ha sido diseñado específicamentepara evaluar si el tirofiban tiene algún beneficio enel SICA-SEST (Síndrome Isquémico Coronario AgudoSin Elevación del segmento ST) aun cuando el pacienteno sea llevado a la sala de hemodinamia. Atodos los pacientes se les midió troponina en sangreantes del ingreso al estudio, y entonces se siguió unaestrategia invasiva o conservadora independientementedel resultado, y con seguimiento durante 6meses. El punto final primario combinado de muerte,IAM no fatal e isquemia recurrente, mostró una RRR(Reducción del Riesgo Relativo) de 18% con significanciaestadística para el grupo invasivo. Evidentemente,las curvas se separan prácticamente desde laprimera semana y el beneficio se mantiene hasta los 6meses, probablemente por el beneficio otorgado porel intervencionismo temprano. Sin embargo, al analizarlos grupos por separado, cuando la troponina fuenegativa al ingreso prácticamente no hubo diferenciaen los resultados finales con cualquiera de las dosestrategias. No así cuando la troponina es positiva,donde se observa un contundente resultado favorablea una estrategia invasiva temprana con una diferenciaporcentual absoluta de 10 puntos con P< 0.001 y unaRRR de casi el 50%, lo cual apoya en forma más contundenteel abordaje invasivo temprano en pacientesde alto riesgo.La agregación plaquetaria es un proceso que se llevaa cabo por la unión de puentes de fibrinógeno aotras plaquetas por las glicoproteinas IIb/IIIa. En laúltima década se han desarrollado fármacos que actúanocupando el lugar del fibrinógeno, evitando launión con otras plaquetas, y han sido llamados enforma genérica inhibidores de glicoproteínas IIb/IIIa(I gP IIb/IIIa). Se sabe que los I gP IIb/IIIa proveen unamarcada protección en pacientes con SICA someti-Figura 2. Imagen por ultrasonido intravascular de estenosis coronaria(arriba) y con placa blanda (abajo).Otro de los estudios más contundentes fue el FRISCII, 5 con el cual se evaluaron 1,810 pacientes con unaestrategia conservadora o invasiva utilizando en ambosgrupos enoxaparina. El estudio incluyó pacientescon riesgo intermedio y alto documentado por mediode troponina y proteína C reactiva. A los 4 meses sepresentaron 86 pacientes (9.6%) con muerte, infartoCiencias clínicas 9

Manejo del síndrome isquémico coronario agudodos a una intervención temprana. En pacientes conSICA-SEST que reciben I gP IIb/IIIa y no son llevadosa ACTP (Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea)durante la infusión de la droga, los datos nohan sido contundentes. Debido a que la mayoría delos pacientes con SICA no tienen acceso a una ACTPinmediata, la utilización rutinaria de los I gP IIb/IIIaha sido cuestionada.Diferentes estudios han probado los beneficios de losI gP IIb/IIIa abciximab, tirofiban y eptifibatide en elcapítulo de SICA con o sin intervencionismo de pormedio. Los estudios que contemplan intervencionismoaunado a I gP IIb/IIIa como parte del manejo inicial(invasivo temprano) del SICA más conocidos sonEPIC, CAPTURE, EPILOG, EPISTENT, PRISM-PLUS YPURSUIT. 7-12 Todos ellos (excepto el PRISM-PLUS)mostraron un efecto benéfico, principalmente en loseventos de muerte e infarto recurrente a 30 días.Sin embargo, cuando se analiza el subgrupo de pacientesque no son llevados a la sala de hemodinamia,las cosas no parecen favorecer en forma contundenteel uso rutinario de los Igp 2b/3ª. En un metanalisisrealizado por Boersna (ver Figura 3) y publicado enLancet de 2002, que incluyó más de 30,000 pacientescon SICA-SEST en los cuales se desalentó el usorutinario de revascularización, hubo un resultado finalmuy similar con o sin IgP cuando los pacientes nofueron llevados a la sala de hemodinamia o cirugíaen los primeros 5 días (es decir en la gran mayoríade los pacientes > de 25,000) en lo que respecta amuerte o reinfarto a 30 días. En el grupo total apenashay una mínima diferencia de un punto porcentualabsoluto a favor de los IgP. La RRR en el grupo totalfue apenas de 9% vs. 18% en el grupo llevado a intervencionismo.Por otro lado, se incrementa el riesgode sangrado mayor (definido como el que pone enriesgo la vida o baja la hemoglobina más de 3 gr.) enun punto porcentual absoluto. Si se tratara a todos lospacientes con SICA-SEST con IgP, este punto porcentualanularía el efecto benéfico que fue también deun punto porcentual para el grupo total.Porcentaje de pacientesFigura 3. Metanálisis de 6 estudios controlados c/placebo,que involucran a 31,402 pacientes con SICA-SEST sinrevascularización de rutina. Publicado en Lancet 2002;359:189.11.8Inhibidores de gP 2b/3a en SICA Metanálisis10.81%P = 0.015PlaceboTodos los Pts. PCI/CABG < 5D Sin PCI/CABG < 5D17.314.33%P = 0.05El estudio GUSTO IV analizó los efectos del abciximaben infusión por 24 y 48 horas en pacientes conSICA. El resultado final en el punto final combinadode muerte e IAM no fatal fue mayor en los pacientescon abciximab vs. placebo. Este efecto fue más acentuadoen el grupo de 48 horas. Sin embargo, posteriormenteen el estudio TARGET se comparó “cara acara” los efectos del tirofiban vs. abciximab en 4,809pacientes con SICA en una estrategia invasiva temprana.A los 6 meses se apreció una RRR en el puntofinal primario combinado de muerte, IAM no fatal yrevascularización del vaso tratado de < 5% y sin significanciaestadística a favor del abciximab. Este beneficiono tuvo ningún impacto en la mortalidad quefue de 1% a los 6 meses en ambos grupos.Las moléculas pequeñas que inhiben a las gP IIb/IIIa,como el tirofiban y eptifibatide, han demostrado sueficacia en pacientes con SICA sin elevación del segmentoST-T. Los pacientes diabéticos en particularparecen beneficiarse aún más. De tal manera que sepuede decir que estos I gP IIb/IIIa son de beneficiosubstancial en pacientes con SICA que son sometidosa intervencionismo tempranamente, principalmenteen el grupo de alto riesgo. Son de beneficio modestoen pacientes que no son sometidos a intervencióntemprana y son de beneficio cuestionable en pacientesque no son candidatos a intervencionismo.En pacientes que reciben colpidogrel agregado al tratamientohabitual se puede aplicar un inhibidor de gPIIb/IIIa cuando se planea una intervención temprana;sin embargo, no están justificados en pacientes debajo riesgo y en quienes no se planea una intervención.Terapia antiplaquetaria “dual”gp 2b/3a10.5Muerte e IM a 30 días por estrategia Tde10.10.4%P = NSn = 31,402 n = 5,847 n = 25,555En el estudio CURE 13 se seleccionó a un sub-grupode 2,658 pacientes sometidos a intervención temprana(durante la hospitalización) y que habían recibidoclopidogrel los días anteriores. Los resultados fue-10 Ciencias clínicas

Manejo del síndrome isquémico coronario agudoron alentadores, ya que la estrategia de aspirina másclopidogrel previo a la intervención fue benéfica enreducir los eventos cardiovasculares mayores comparadocon el grupo que sólo recibió aspirina. Sin embargo,fue muy notorio que las curvas de eventos seempiezan a separar justo después de la intervención(día 10) alcanzando su máximo beneficio a los 30días y persistiendo hasta los 12 meses.El efecto que tiene la intervención en la estrategia demanejo del SICA es de gran impacto. Pero, cuando seanalizan los eventos antes de la intervención hay unareducción significativa en los puntos combinados deIAM no fatal e isquemia refractaria en el grupo de clopidogrelvs. placebo. A 30 días y al final del estudiono hubo diferencias en cuanto a muerte, pero sí enlos eventos de IAM no fatal y revascularización.Algunos autores ponen en duda el beneficio clínicodel clopidogrel rutinario en el SICA, ya que para evitarun evento hay que tratar a 66 pacientes y gastaruna buena suma de dinero por 30 días o hasta un año,sin mostrar influencia en la mortalidad. Además, hayque restarle al beneficio el 1% de sangrado mayor y1.5% de sangrado menor. Algunos médicos prefierenesperar (principalmente si se sigue una estrategia invasivatemprana) y administrar el clopidogrel en dosisde carga en la sala de hemodinamia, una vez que hanvisto las coronarias, ya que el 20% de los pacientesresultan candidatos a cirugía y tendrán que esperar5-6 días para la intervención quirúrgica, si se ha administradoclopidogrel.Heparina de bajo peso molecularSabemos que la combinación de Heparina No Fraccionada(HNF) y aspirina reduce la incidencia deeventos isquémicos recurrentes en pacientes con enfermedadcoronaria inestable. La Heparina de BajoPeso Molecular (HBPM) ha surgido recientementecomo una alternativa atractiva por su efecto anticoagulantemás predecible, su fácil administración y queno requiere monitoreo. En el estudio ESSENCE se enrolóa 3,171 pacientes con SICA-NSTEMI para recibirtratamiento convencional vs. enoxaparina a dosis de1 mg/k cada 12 horas, subcutáneo. El punto final primariocombinado de muerte, IAM no fatal e isquemiarecurrente a los 14 días fue significativamente menoren el grupo de enoxaparina vs. el grupo control(19.8% vs. 23.3%) con una RRR de 15%, lo cual sesostiene a los 30 días de seguimiento. Hubo una incidenciamayor de sangrado menor (18% vs. 14%)estadísticamente significativa.En un meta-análisis publicado recientemente se analizaron4 estudios que utilizaron enoxaparina en SICAcon diferentes estrategias de manejo (conservadora oinvasiva), y básicamente podemos decir que los resultadosfavorecen a la enoxaparina sobre la HNF,principalmente (TIMI 11B, ESSENCE) cuando se utilizaun manejo conservador.Más recientemente se publicó el estudio SYNERGY,en el cual se analizó los efectos de la enoxaparina enel paciente con SICA-SEST en una población de 9,978pacientes aleatorizados a enoxaparina o HNF. Delos pacientes sometidos a intervencionismo (4,687)la mitad se asignó a enoxaparina y la otra mitad aHNF. El punto final primario combinado de muertepor cualquier causa e IAM no fatal durante los primeros30 días fue de 14% en el grupo de enoxaparinavs. 14.5% en el grupo de HNF. Tampoco hubo diferenciasen eventos isquémicos recurrentes durantela intervención. Estos datos apoyan el criterio de noinferioridad de la enoxaparina sobre la HNF. Sin embargo,cuando se analizaron los efectos del crossoverse observa que cuando se utilizan los dos tipos deheparina durante el seguimiento, ya sea antes o despuésde la aleatorización, la tasa de eventos aumenta(17.4% para el grupo de enoxaparina vs. 22% para elgrupo de HNF), y cuando no reciben ningún tipo deheparina antes de la aleatorización y continúan conla misma droga que se les asignó tienen una condiciónmás positiva (13.3% para el grupo de enoxaparinavs. 15.9% para el grupo de HNF). Los resultadossugieren que tanto la HNF como la enoxaparina puedenusarse con seguridad en el SICA y que cumple elcriterio de no inferioridad. Su combinación durantela atención probablemente no es conveniente, perono está contraindicado y puede considerarse seguro.Inicio temprano de inhibidoresde la hydroxymetil-glutaryl coenzima-ARecientemente se ha reconocido el beneficio de lasestatinas durante la fase aguda del SICA-NSTEMI, independientementede los niveles de LDL-C. Schwartzy cols. aleatorizaron a 3,086 pacientes con SICA sinelevación del segmento ST-T a 80 mg de atorvastatinao placebo dentro de las primeras 96 horas de hospitalizaciónen el estudio MIRACL. A las 16 semanas deseguimiento, los pacientes asignados a atorvastatinatenían 16% de RRR en los puntos finales primarios demuerte, IAM no fatal, arresto cardiaco resucitado, oisquemia recurrente, cuando se comparó con el grupoplacebo (14.8% vs. 17.4; p=0.048). Aun cuandoel beneficio de la atorvastatina fue principalmenteCiencias clínicas 11

Manejo del síndrome isquémico coronario agudoderivado de una reducción en la isquemia sintomáticarecurrente que requirió re-hospitalización y losresultados del ensayo fueron apenas estadísticamentesignificativos (p=0.048), MIRACL demostró la eficaciay seguridad de las estatinas en la fase tempranadel SICA. El beneficio fue independiente del nivel deLDL-C.Se cree que los beneficios de las estatinas no sólo sedeben a su capacidad de disminuir los lípidos, sinotambién a sus “efectos pleiotrópicos” para mejorarla función endotelial, con aumento de la síntesis deóxido nítrico endotelial, inhibición de la activaciónplaquetaria, reducción de la adhesividad de los monocitos,reforzando los efectos anti-inflamatorios yanti-trombogénicos y mejorando el flujo sanguíneoanterogrado.ConclusionesFigura 4. Para definir los parámetros de riesgo altoRiesgo intermedioRiesgo comúnObservaciónFunción ventricular izq.Prueba de provocación(internado o externo)Angiografía guiadaIsquemia/hemodin.Riesgo bajoEl SICA es una serie de eventos coronarios que causanisquemia y es desencadenado por la formaciónde un trombo en una placa aterosclerosa rota. Lasplacas de alto riesgo (normalmente llamadas “placasvulnerables”) están sujetas a ruptura o erosión, con laformación de un trombo plaquetario que juega un papelcrítico. La inflamación y trombosis están estrechamenterelacionadas y juegan un papel importante enla patogénesis de la aterosclerosis y su manifestaciónclínica. En el SICA sin elevación del segmento ST-T,el tratamiento anti-trombótico (clopidogrel, heparina/HBPM, inhibidores de gP 2b/3a) y anti-inflamatorio(inhibidores de HMGCo-A) son la clave para un resultadoexitoso.En este artículo se discute el abordaje del pacientecon SICA-SEST con énfasis en cuatro conceptos terapéuticosque pueden brindar un mejor resultado:• Los potenciales beneficios de una estrategia invasivatemprana.• La utilidad de los I gP IIb/IIIa, principalmente lasmoléculas pequeñas antes de la revascularizaciónen pacientes de alto riesgo y/o síntomas recurrentesde isquemia.• El inicio temprano de los Inhibidores de la HMGCo-A.• Terapia anti-plaquetaria dual.RecomendacionesPara propósitos prácticos la clasificación de SICAde riesgo intermedio puede complicar las cosas conrespecto a la interpretación del manejo a seguir, porlo que elegimos sólo dos categorías de riesgo, riesgoalto y riesgo habitual (ver Figura 4).El riesgo alto (ver Figura 5) se define como:• Dolor precordial sugestivo de isquemia aguda enreposo, de novo o recurrente de más de 20 minutosde duración y/o refractario al tratamiento habitual.• Inestabilidad hemodinámica.• Desnivel del segmento ST-T de > 1 mm en 2 o másderivaciones contiguas.• Manifestaciones Rx, clínicas o ecocardiográficas dedisfunción ventricular.• Marcadores de daño celular presentes.Figura 5. En un sentido práctico el riesgo bajo y el intermediose agruparon en “riesgo común”SICAAlto riesgoDolor o molestia torácica sugestiva de isquemia agudao equivalente en reposo, de Novo o recurrente > 20 miny/o refractaria a Tx máximo disponible.Inestabilidad hemodinámicaECG c/desnivel neg. del ST>0.1 en 2 o más derivaciones contiguasManifestaciones clínicas, Rx o Eco de disfunción VIMarcadores de daño celular agudo12 Ciencias clínicas

Manejo del síndrome isquémico coronario agudoFigura 6. Algoritmo de manejo del paciente con SICA-SESTConservadorAntianginososAspirinaClopidogrelENOXAAngina refractariaEvidenciade isquemia severa“Clínica, RX, ECOde disfunción VI”de alto riesgoESTATINASInvasivaAntianginososAspirinaHNF-ENOXAIgP 2b/3aAngiografíaPCIClopidogrelSi el paciente cae en la categoría de riesgo común sesomete a observación, se evalúa su función ventriculary se le realiza una prueba de reto isquémico, comointernado o externo. Finalmente, la angiografía seráguiada por isquemia y/o alteraciones hemodinámicas.Si el paciente cumple los criterios de alto riesgopuede seguir un manejo conservador o invasivo temprano(ver Figura 6). El manejo conservador implicaantianginosos, aspirina, clopidogrel y enoxaparina;la angiografía será realizada sólo en caso de anginarefractaria, evidencia de isquemia severa o datos dedisfunción ventricular. En la estrategia invasiva, ademásdel tratamiento habitual, se inicia con I gP IIb/IIIay cualquiera de las heparinas. Hay que recordar queel clopidogrel lo podemos iniciar en la sala de hemodinamiasin ningún problema. En todos los pacientesse realiza angiografía coronaria y revascularizacióncomo sea necesario, y se le inicia estatinas a dosisaltas (atorvastatina 80 mg) en las primeras 24 horas.3. Cannon CP et al. Comparison of early invasive and conservativestrategies in patients with unstable coronary syndromestreated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. TAC-TICS-TIMI 18. N Engl J Med 2001;344:1879-87.4. Fox K A A et al. Randomized intervention trial of unstableangina (RITA) investigators: Interventional versus conservativetreatment for patientes with Unstable angina or non-ST-elevationmyocardial infarction: Lancet 2002;360:743-51.5. Wallentin L et al. Outcome at 1 year after an invasive comparedwith a non-invasive strategy in unstable coronary artery disease:the FRISC II invasive Randomised trial. Lancet 2000;356:9-16.6. Antman EM et al. Enoxaparin prevents death and cardiacischeamic events in unstable angina/non-Q-wave myocardialinfarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100:1593-601.7. The EPIC Investigators: Use of a monoclonal antibody directedagainst the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-riskcoronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330:956-61.8. CAPTURE Investigators: Randomized placebo-controlled trialof abciximab before and during coronary intervention in refractoryunstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-35.9. The EPILOG Investigators: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptorblockade and low-dose heparin during percutaneous coronaryrevascularization. N Engl J Med 1997;336:1689-96.10. Topol EJ et al. EPISTENT investigators: Outcomes of 1 yearand economic implications of platelet IIb/IIIa blockade in patientsundergoing coronary stenting: results from a multicentrerandomised trial. Lancet 1999;354:2019-24.11. The platelet Receptor Inhibition in Ischemic SyndromeManagement in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms(PRISM-PLUS) Study Investigators: Inhibition of the plateletglycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstableangina and non.Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med1998;338:1488-97.12. The PURSUIT Trial investigators: Inhibition of platelet glycoproteinIIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronarysyndromes. N Engl J Med 1998;339:436-43.13. The CURE Investigators: Effects of clopidogrel in addition toaspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegmentelevation. N Engl J Med 2001;345:494-502.Correspondencia:Dr. Marcos Ibarra FloresEmail: mibarra@hsj.com.mxReferencias bibliográficas:1. Braunwald E. ACC/AHA guidelines for the management of patientswith unstable angina and non-ST-segment elevation myocardialinfarction. A report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association. J Am Coll Cardiol:2000:970-1062.2. Ibarra FM y cols. Guías para el manejo del Síndrome CoronarioAgudo. Lineamientos de manejo del paciente con cardiopatíaisquémica del Hospital de Enfermedades Cardiovascularesy del Tórax 2003, IMSS, Monterrey N. L.Ciencias clínicas 13

El hijo de madre diabética• Dra. Cecilia Danglot Banck 1• Dr. Manuel Gómez Gómez 2• Palabras clave:Diabetes mellitus, hijo de madrediabética, fetopatía diabética.ResumenEn la actualidad el embarazo en la mujer diabética hadejado de ser una rareza y de tener malos resultadosperinatales; con el adecuado control metabólico losresultados obtenidos en la mujer diabética son similaresa los de la embarazada no diabética.En los Estados Unidos de Norteamérica se estima queel 4% de los embarazos se complican con diabetesmellitus gestacional, y que el 0.2-0.3% de los embarazosse presentan en mujeres ya conocidas comodiabéticas. En México la prevalencia se reporta del4-10.7%.La hipótesis de Pedersen ampliada sugiere que la hiperglucemiay otros combustibles como aminoácidosy cuerpos cetónicos en la madre condicionan un aumentoen la producción de insulina por el feto, con lasubsiguiente hiperplasia de las células beta de los islotesde Langerhans del páncreas. El hiperinsulinismofetal resultante puede condicionar malformacionescongénitas, macrosomía, hipoglucemia, policitemia,síndrome de dificultad respiratoria y otros problemasen el feto.En el presente artículo se analizan las diferentes complicacionesque puede presentar el hijo de madre condiabetes tanto en la etapa prenatal, al momento delparto, en el neonatal inmediato y a largo plazo. Finalmente,se comentan las pautas actuales de manejo.IntroducciónLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de origengenético de tipo autosómica recesiva y de tipomultifactorial, en la que hay alteraciones del metabolismode los carbohidratos, grasas y proteínas asociadasa una deficiencia absoluta o relativa en la secreciónde insulina y con grados variables de resistenciaa ésta. 1La clasificación de la DM, 2 revisada en 1997 3 semuestra en el Cuadro 1. El embarazo en la mujer conDM ha pasado de ser poco frecuente y con malos resultadosperinatales, actualmente es posible obtenerresultados similares a los de la embarazada no diabéticacon un adecuado control metabólico. 4-7Epidemiología de diabetes mellitus y embarazoDe acuerdo con la Federación Internacional de Diabetesen el año 2007 habría 230 millones de personascon DM en el mundo, con una prevalencia del4% en países desarrollados (92 millones) y del 3.3%en países en desarrollo (76 millones). Se estima quepara el año 2025 habrá 350 millones de personas conDM y en los países en desarrollo 280 millones 8 (verCuadro 2).En los Estados Unidos de Norteamérica se estima queel 4% de los embarazos se complica con DM gestacional,y que del 0.2-0.3% de las embarazadas yapresentaban DM antes del embarazo, de tal maneraque en ese país cada año puede haber más de 150mil hijos de madres con DM (HMDM). 9Cuadro 1. Clasificación etiológica de la diabetesI. Diabetes Tipo I (por destrucción de células beta, usualmenteconduce a deficiencia absoluta de insulina)A. Mediada por factores inmunesB. IdiopáticaII. Diabetes tipo II (cualquier rango de resistencia a la insulinao un defecto predominantemente secretorio con resistenciaa la insulina).III. Otros tipos específicosA. Defectos genéticos de la función de las células betaB. Defectos genéticos en la acción de la insulinaC. Enfermedades del páncreas exógenoD. Enfermedades endocrinasE. Diabetes inducida por químicos o por drogasF. InfeccionesG. Formas poco comunes de diabetes medidaspor factores inmunesH. Otros síndromes genéticos asociados con diabetesIV. Diabetes mellitus gestacionalFuente: Report of the Expert Comittee on diagnosis and classification of diabetesmellitus. Diabetes Care. 1997; 20: 1183-97.1, 2 Departamento de Pediatría del Hospital de Gineco-Obstetricia del Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México.14 Ciencias clínicas

El hijo de madre diabéticaCuadro 2. Datos relevantes sobre Diabetes Mellitus (DM) Cuadro 3. Diabetes Mellitus en México (2007)• En el 2007 habría 230 millones con DM;en 2025 serían 350 millones.• Cada año se diagnostican 6 millones de casos nuevosde DM.• En el 2007, 3.5 millones de muertes serían por DM.• En Asia, Medio Oriente, Oceanía y el Caribe 12-20%con DM.• En el 2025 el 80% de casos de DM se verá en paísessubdesarrollados.• DM tipo 2 representará el 90-95% de los casos.• DM tipo 1 crece a un 3% anual.• Costo anual de DM >375 mil millones de dólares.Fuente:www.idf.org• Hay entre 6.5-10 millones de personas con DM(9o lugar mundial).(Se tiene una prevalencia del 10.7% en personasde 20-69 años de edad).• Dos millones no han sido diagnosticadas.• Dos de cada tres personas tienen sobrepeso u obesidad(24.4%).• Se presentan 400 mil nuevos casos de DM por año.• El 90% de la DM es del tipo 2.• Se registran 13 de cada 100 muertes por DM.• Es la principal causa de ceguera, amputacionesy de insuficiencia renal crónica.Fuente:www.fmdiabetes.orgSegún datos de la Federación Mexicana de Diabeteshay indicios para suponer que en México la DM enel embarazo es un problema de salud importante (verCuadro 3), ya que en un estudio de mujeres méxicoamericanasen Los Ángeles, California, se encontróuna incidencia del 12.8%; mientras que en Monterrey,N. L. Forsbach y col. 10 obtuvieron una prevalencia de4.3%, y el Grupo de Estudios de DM en el IMSS 11 lareporta del 9.2%. En el Hospital de Gineco-Obstetriciadel Centro Médico La Raza, IMSS, de 990 embarazadascon DM en un periodo de 10 años, 12 49.4%tuvo DM gestacional; 43.4%, DM tipo II; 7.2%, DMtipo I. En 1991 en una cohorte de 92 hijos de madrecon diabetes mellitus, en general, 13 la DM fue gestacionalen 45 (49%); del tipo II, en 40 (43.7%); ydel tipo I, en 7 (7.3%), con 8 mortinatos y 4 muertesneonatales, 2 de ellas por inmadurez y 2 por transposiciónde grandes vasos, con mortalidad perinatal delHMDM de 13%. En el Departamento de Pediatríade esta misma Unidad, 14 en un periodo de 10 años(1993-2003) de 68,773 recién nacidos vivos (RNV),el 5.5% fue HMDM (3,772 casos). En el año 2006 de5,264 RNV, el 11.3% (595 casos) fue HMDM.EtiopatogeniaLa hipótesis de Pedersen 15 de que en el HMDM lahiperglucemia materna condiciona un aumento enla producción de insulina por el feto, con la subsecuentehiperplasia de las células beta de los islotesde Langerhans, ha sido “ampliada” al considerar queotros combustibles diferentes a la glucosa, como aminoácidosy cuerpos cetónicos, estimulan al páncreasfetal. 16-20 En la mujer embarazada la DM puede originarque se manifieste la enfermedad (diabetes gestacional),descompensación que lleve a cetoacidosis,toxemia, infección de vías urinarias, polihidramnios,agravamiento del proceso microvascular (nefropatía,retinopatía, entre otros); en el producto puede ocasionardiversas complicaciones según la etapa en dondeactúe, ya sea fetal, parto, neonatal inmediato o a largoplazo (ver Cuadro 4).Etapa fetalMalformaciones congénitas: Se presentan de 2 a 4veces más que en la población general. 1,4-7,18,19 En el5-8% de los HMDM las malformaciones congénitasgraves explican la mitad de las muertes perinatales,lo que representa la principal causa de fallecimientoen estos niños. 6 Los HMDM dependientes de insulinatienen un riesgo de 2 a 8 veces mayor, a diferenciade la diabetes gestacional que no ocasiona una mayorincidencia de defectos congénitos. La frecuenciade anomalías aumenta con la gravedad de la DM, yaque en los HMDM de clase F se observan hasta en el33% de los casos. 4Se ha reportado un amplio espectro de anomalías enel HMDM. 6,7,18,19 En orden de frecuencia se presentan:1) Alteraciones del sistema nervioso central; 2)Cardiopatías congénitas, y 3) Alteraciones músculoesqueléticas.Los defectos del cierre del tubo neural,entre los que se incluyen anencefalia y mielomeningocele,se presentan con una frecuencia del 2%, 10veces mayor a la frecuencia de la población general.Cuando hay polihidramnios asociado a DM (0.7-2.8%de los casos) en un 45% hay defectos del cierre deltubo neural, más del 80% corresponde a anencefalia;en 30% hay anomalías del tubo digestivo. 20 Entrelas cardiopatías congénitas que se muestran con unafrecuencia del 1.7-4% son típicas la transposición delos grandes vasos, la coartación aórtica y las comunicacionesinterventricular e interauricular. 21,22 De lasalteraciones músculo-esqueléticas, la más representativaes el síndrome de regresión caudal (0.2-0.5%de los casos de HMDM), 200 veces mayor que enla población general y se incluyen alteraciones ano-Ciencias clínicas 15

El hijo de madre diabéticaCuadro 4. Repercusiones sobre el homigénito de la diabetesFetales Parto Neonatal A largo plazo1er trimestreMetabólicas:Abortos Prematurez - Hipoglucemia ObesidadMalformaciones:- Hipocalcemia- Tubo neural Asfixia - Hipomagnesemia Diabetes- Regresión caudal- CC Trauma Cardiorrespiratorias: Mala tolerancia- Sistema urinario obstétrico - SDR a la glucosa- Cardiomiopatía3er trimestreMacrosomíaDesnutrido in uteroCardiomiopatíaRetraso mad. pul.PolihidramniosPolicitemiaÓbito- MiocardiopatíaHematológicas:- Policitemia- Hiperbilirrubinemia- Trombosis de venarenalDéficit neurológicoCC: cardiopatías congénitas; SDR: síndrome de dificultad respiratoria; Retraso mad.pul.: retraso en la maduración pulmonar.rrectales (atresia anal), vertebrales (40%), urológicas(20%), genitales (20%) con grados variables de fusiónde extremidades (sirinomelia). 23 Una alteracióntransitoria que se presenta casi exclusivamente en elHMDM es el microcolon o síndrome de Davies, quese manifiesta con obstrucción intestinal al colon porenema y responde a manejo conservador. 20En el HMDM hay arteria umbilical única en el 6.4%,5 veces más que en la población general y en unatercera parte de estos casos hay otras malformacionescomo polidactilia, anomalías vertebrales, pie equinovaro,anomalías genito-urinarias y cardiopatías. 23Desnutrido in útero: Se considera a un recién nacidocuya somatometría quede por debajo de la centila 10de la edad gestacional correspondiente en las curvas decrecimiento intrauterino, o bien, a un nacido de términoo postérmino con un peso menor a 2,500 g. Estasituación ocurre en el 20% de los casos del HMDM,sobretodo en los casos en donde hay una afectaciónmicrovascular que restringe el adecuado aporte denutrientes (de la clase D en adelante). Aquí la frecuenciaes similar si es DM gestacional o DM dependientede insulina. 14 Si se documenta de manera temprana(primeras 10 semanas) se asocia con una mayorfrecuencia a otras anomalías. 14 En estos casos siguenvigentes los diversos grados de disfunción placentariadescritos por Clifford, 24 por lo que en estos pacientesel riesgo es mayor, ya que además de los problemaspropios del HMDM, se le agregan las complicacionesde la disfunción placentaria.Macrosomía: Se define cuando el recién nacido presentaun peso mayor a 4,000g y/o con una mayor precisióncuando la somatometría está por arriba de lacentila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino,hecho que se observó en cerca del 40% de los casosde la serie estudiada. 5,6 Los factores principales que ladeterminan son obesidad materna, DM de las clasesA, B y C con pobre control metabólico de las semanas20 a 30 de gestación, multiparidad, el antecedente departo previo de un hijo macrosómico y el aumentoexcesivo de peso durante el embarazo (mayor a 15Kg). 14 El fenotipo característico del HMDM macrosómicoes con un aspecto pletórico, fascies de Cushing,con panículo adiposo abundante (en el HMDM lagrasa aporta el 20% del peso corporal en comparacióndel 12% del neonato normal), hay hipertricosisde cara y orejas, giba en la parte posterior de cuello,el abdomen es globoso, con hepatomegalia y conuna actitud general de hipotonía (ver Figura 1).La macrosomía fetal puede condicionar un trabajode parto prolongado y difícil; distocia de hombros,fractura de clavícula, de húmero, lesión del plexobraquial y de parálisis diafragmática en los casos detrauma obstétrico grave. 1816 Ciencias clínicas

El hijo de madre diabéticaÓbito o mortinato: Se define como la muerte del fetodesde las 20 semanas de gestación hasta el momentodel parto. Cuando se desconoce la edad gestacionalel peso del producto debe ser mayor a 500 gramos. 25En la población general se observa con una frecuenciadel 0.6-1.2% de los embarazos, mientras que en ladiabética embarazada se eleva hasta cifras cercanasal 10%. 18 Puede ocurrir durante el embarazo o en eltranscurso del trabajo de parto. Para el diagnóstico esfundamental la referencia de la cesación de los movimientosfetales por parte de la madre y el no poderauscultar el foco cardiaco fetal. Los signos clínicos sepresentan horas o días después del evento, al igualque los signos radiológicos y ultrasonográficos. 25 Paraevitarlo se recomienda una valoración prenatal conrevisiones periódicas con ultrasonografía y cardiotocografía,y que esta última tenga un 95% de confiabilidadrespecto a la viabilidad fetal durante una semanasi el trazo obtenido es reactivo. En el trabajo departo es conveniente la valoración de las condicionesobstétricas para el parto vaginal y el decidir con unamayor liberalidad la cesárea.PartoTrauma obstétrico: Está en relación directa a macrosomíafetal, ya que si se obtiene por vía vaginal puedehaber trabajo de parto prolongado, distocia de hombroso fracturas óseas. Las lesiones más comunes sonasfixia, fractura de clavícula, de húmero, parálisis delplexo braquial; en caso de trauma obstétrico gravepuede haber parálisis diafragmática y hemorragia intracraneana.4-7,13,14,18,26 Durante el embarazo se debeseguir un estricto control metabólico, la detecciónoportuna de macrosomía fetal con radiografías y ultrasonidosseriados para decidir el momento y la víaFigura 1. Fenotipo clásico del hijo de madre diabéticamás adecuada para la resolución del embarazo. Asimismo,a la revisión inicial se debe descartar intencionadamentela presencia de estas complicacionespara su manejo.Prematurez: Si se considera al producto menor de 37semanas de gestación. Esta condición se presentó enel 24% de los casos de Cruz-Bolaños 7 y en el 38% dela serie estudiada, por lo que se puede considerar ala prematurez como una característica frecuente enel HMDM. 18 Green y col. 27 en 1989 reportaron comofactores de riesgo significativos a la hipertensión arterial,ruptura prematura de membranas, clasificaciónde White de la DM mayor a la A, mayor duración dela DM, gestación múltiple y el ser un producto delsexo masculino.Asfixia perinatal: Se presenta en el 30-40% de loscasos de HMDM con afectación multiorgánica, sobretodoen sistema nervioso central, corazón y riñón.Dentro de las causas maternas se incluyen almal control de la glucemia, en particular durante eltrabajo de parto; la elevación de la presión arterial,ya sea por hipertensión o por toxemia; desproporcióncefalopélvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado;distocia de hombros, entre otros. Dentro de lascausas fetales están la prematurez y sus complicacionesy las consecuencias de la macrosomía fetal. Estáindicada la vigilancia electrónica, ultrasonográficay radiológica de estas embarazadas, sobretodo si sepiensa en parto vaginal. 1,4-7,19Neonatal inmediatoComplicaciones metabólicasHipoglucemia: Se define al obtener en las primeras72 horas cifras de glucemia menores a 20 mg/dL enel neonato pretérmino, de 30 mg/dL en el de término,y menores a 40 mg/dL en ambos casos después delas 72 horas. 28 Es la complicación que con mayor frecuenciase observa en el HMDM, hasta en el 60% delos casos. 28 En la serie de estudio fue del 16%. 5 El mayorriesgo es en las primeras 72 horas del nacimiento,en especial durante las primeras 4 a 6 horas.Las manifestaciones clínicas van desde alteracionessutiles como temblores distales gruesos, hipotonía,dificultad respiratoria, hasta llanto agudo muy peculiar,al igual que sudor frontal de gota gruesa, que esbastante característico (ver Figura 2) y alteracionesgraves como apnea y convulsiones. Es importantecomentar que si hay sintomatología casi siempre seacompaña de secuelas neurológicas importantes. 6Ciencias clínicas 17

El hijo de madre diabéticaFigura 2. Neonato hijo de madre diabética con sudor frontalde gota gruesa muy característico de hipoglucemia.Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemiaa la concentración de calcio sérico menor a7 mg/dL o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dL.Se presenta hasta en el 55% de los casos del HMDM;mientras que la hipomagnesemia (niveles séricos demagnesio menores a 1.5 mg/dL) se puede observarhasta en el 30% de los casos. Ambos iones tienen unainterrelación significativa y la presentación del déficitse incrementa con la mayor gravedad de la diabetesmaterna, asfixia perinatal y prematurez, y se observaprincipalmente en los primeros 4 días del nacimiento.Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad,inquietud, chupeteo y más raramente convulsiones.Habitualmente en el neonato no se observan los signosde Trousseau o Chvostek, espasmo carpopedalni estridor laríngeo como en el niño mayor. El tratamientoes a base de vitamina D 10, 000 UI, por víaoral o intramuscular, seguido de gluconato de calcioal 10% de 100-300 mg/Kg/dosis, cada 8 horas por 3 a5 días. El sulfato de magnesio al 50% se administra de0.1-0.3 mg/Kg/dosis, una dosis intramuscular o intravenosaque se puede repetir en 8 a 12 horas. 4-7,14,21-23Complicaciones cardiorrespiratoriasSíndrome de dificultad respiratoria: La deficienciadel factor surfactante se presenta con una frecuenciade 5 a 6 veces mayor en el HMDM que en elneonato normal de la misma edad gestacional, y seha demostrado en los últimos tiempos que el estrictocontrol metabólico de la embarazada diabética logradesaparecer esta diferencia. 4,6,7,14 Se estima que esteproblema, que se presentó en el 22.5% de los casosde la serie estudiada 5 , aunado a las malformacionescongénitas son las 2 principales causas de mortalidaddel HMDM.El hiperinsulinismo fetal inhibe la producción del factorsurfactante y retrasa la maduración al bloquearo disminuir los receptores pulmonares de glucocorticoideso por inhibir a las enzimas que actúan enla síntesis de fosfolípidos que afectan la producciónde fosfatidil-colina y de fosfatidil-glicerol. 1,23 La insulinatambién disminuye la disponibilidad de glucosaal estimular la síntesis de glucógeno o al inhibir laglucógenolisis para la síntesis de fosfolípidos, 4-7 detal manera que la evaluación prenatal de la madurezpulmonar es esencial en la prevención del síndromede dificultad respiratoria en el HMDM. La madurezestá acelerada en las clases D a F y está retardada enlas clases A, B y C. El índice de Lecitina/Esfingomielinade 2 o mayor, que traduce madurez pulmonar enel neonato normal, en el HMDM tiene una falla en el20% de los casos (falsas positivas), por lo que es importantetomar en cuenta una concentración de fosfatidil-glicerolmayor al 3%, con lo que se mejora laexactitud en la predicción de madurez pulmonar. 21El diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoriase hace con la imagen radiológica de tórax, en dondese observa hipoventilación, broncograma aéreo querebasa silueta cardiovascular y la imagen de vidrioesmerilado, que es la traducción de las microatelectasias.El diagnóstico diferencial se debe hacer conlas otras causas que producen dificultad respiratoriaen el neonato, entre las que se incluyen: taquipneatransitoria del recién nacido, edema cerebral, repercusionespulmonares de la alteración cardiaca, entreotros. 29-31 Una vez hecho el diagnóstico el manejo essimilar al del neonato que no es hijo de madre conDM.Miocardiopatía hipóxica: Se considera a la repercusióncardiaca de la asfixia, ya que el consumo deoxígeno del miocardio está en relación con el trabajocardiaco y la perfusión es consecuencia de la presióndiferencial entre la aorta y las capas del miocardiodurante el ciclo cardiaco. El sustrato de la hipoxia esla isquemia subendocárdica y en los músculos papilares,con un mayor riesgo en la zona de irrigación dela arteria coronaria derecha como el subendocardiodel ventrículo derecho y la porción posterior del ventrículoizquierdo. Ya que la signología es muy variable18 Ciencias clínicas

El hijo de madre diabéticase requiere un alto grado de sospecha, porque puedenvariar desde datos inespecíficos como dificultadrespiratoria hasta choque cardiogénico e infarto delmiocardio. Un estudio que está al alcance es el electrocardiograma,que dependiendo de las alteracionesobservadas permite una clasificación de grado. 33Los estudios de perfusión (Talio 201) no se utilizande rutina. El ecocardiograma es útil al mostrar la normalidadestructural del corazón y al revelar el acortamientode la fracción de eyección, que informa dela viabilidad del tejido miocárdico dañado. Las enzimas(CPK-2) no son específicas del miocardio hastadespués de los 2 años de edad, por lo que no se consideraútil su determinación en el recién nacido. 29-33 Eltratamiento se basa en la corrección de las alteracionesespecíficas como hipoxemia, acidosis, hipoglucemia,hipocalcemia y el mantener una ventilación adecuada.También se utilizan las aminas cardiotónicascomo dopamina, dobutamina, isoproterenol y digitálicos,ya que aumentan la contractilidad y perfusióny disminuyen la congestión pulmonar. El pronósticoestá supeditado a la enfermedad de base, pero seconsidera una causa importante de morbimortalidaddentro de la primera semana del nacimiento. 29-33Miocardiopatía hipertrófica: Se presenta en 10-20%de los casos del HMDM. Es secundaria a hipertrofiade las paredes y del tabique interventricular (más de 5mm de grosor) condicionada por el hiperinsulinismofetal. Habitualmente, se presenta en el macrosómico,con síndrome de dificultad respiratoria y cianosis leve;en el 20% se acompaña de insuficiencia cardiaca, porlo que en esos casos hay taquicardia, ritmo de galopey hepatomegalia de tipo congestivo. La radiografía detórax muestra cardiomegalia importante y congestiónvascular de tipo venoso. El electrocardiograma muestraun ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia cardiacaen límites superiores normales; hay hipertrofiadel ventrículo derecho, del izquierdo o biventricular,con datos de isquemia miocárdica. 29,30 El ecocardiogramamuestra el tabique interventricular engrosado(mayor de 8 mm) con menor engrosamiento de lasparedes ventriculares (relación septum/pared ventricularmayor de 1.3). En cerca de la mitad de los casoshay una mayor contractilidad ventricular y obstrucciónal tracto de salida del ventrículo izquierdo. Enesos casos se utiliza propranolol a 1 mg/Kg/día y furosemidea 1 mg/Kg/ cada 8 a 12 horas y es importantecomentar que está contraindicada la digital, ya queacentúa la obstrucción. 29, 30 El manejo de la miocardiopatíahipertrófica se da dentro del manejo generalde la dificultad respiratoria. El pronóstico en generales favorable con periodo crítico en las primeras dossemanas con normalización progresiva, proceso que18, 29-33puede durar hasta 12 meses.Cardiopatías congénitas: El HMDM puede presentarcualquier tipo de malformación cardiaca, 1,4-7,21,22,30-33pero por su frecuencia sobresalen la transposiciónde los grandes vasos, la comunicación interventriculary coartación aórtica, que comprenden a más del90% de los casos de cardiopatías congénitas en elHMDM. La transposición de los grandes vasos se presentacomo la principal causa de hospitalización enla primera semana de vida, es una de las 3 principalescausas de insuficiencia cardiaca en el recién nacidoy representa del 5-8% de todas las cardiopatías congénitas;se observa en el 0.7% de los nacidos vivos,es más frecuente en el sexo masculino en una proporciónde 3 a 1 y en el HMDM. Hay cianosis intensadesde el nacimiento y datos de insuficienciacardiaca (ver Figura 3). Al ecocardiograma en el 80%de los casos la aorta se sitúa anterior y a la derechade la arteria pulmonar. Al cateterismo se hace septostomíaauricular (maniobra de Rashkind) para mejorarla distribución de los flujos como una preparaciónpara la corrección anatómica (Jatene), que se debeefectuar en las primeras 3 semanas del nacimiento.Una alternativa es la corrección fisiológica mediantela operación de Senning o Mustard, que permiten lainversión del flujo a nivel auricular. La mortalidad operatoriade la corrección anatómica es del 5-20% y dela corrección fisiológica es del 5%. Sin tratamientomás del 90% de los casos fallecen en el primer añode vida. 1,4-7,21,22,29,30Figura 3. Se aprecia en esta radiografía simple de tórax en APen un HMDM, que está cianótico y en insuficiencia cardiaca,con cardiomegalia, pedículo vascular angosto y flujopulmonar aumentado.Ciencias clínicas 19

El hijo de madre diabéticaFigura 4. Algoritmo de tratamiento del hijo de madre diabéticaDiabetes en el embarazoA, B, C D, F, RRN normalSDRMacrosómicoDesnutrido in úteroMalformadoLesionesal nacimientoVer textoVer textoAlteracionesmetabólicasVer textoInsuficienciacardiacacongestivaVer textoPolicitemiaVer textoSNC:AnencefaliaMMHoloprosencefaliaCardiacas:TGV, CIV, CIASitus inversusHipoglucemiaSG10% 2mL/KgMantenimiento3mg/Kg/minHipoCalcemiaGluconatode Ca200mg/Kg/c 8 horasHipoMagnesemiaSulfato mg50 % 0.1-0.3mL /Kg/c 8 horasHiperbilirrubinemiaFototerapiaExanguinotransfusiónDigestivas:Atresia analMicrocolonUrinarias:AgenesiaQuistesAnomalías uretralesEsqueléticas:S. regresión caudalComplicaciones hematológicasPolicitemia: Definida al observar un hematocrito venosomayor al 65% o una hemoglobina mayor a 20 g/dL. Se presenta en 15-30% del HMDM en comparacióndel 6% en la población general. 4,6,22,23 Aunquehay una correlación entre hematocrito e hiperviscosidadsanguínea, no todos los neonatos policitémicostienen hiperviscosidad sanguínea, ya que se presentaen el 8% en el HMDM nacido a término y en el 14%de los nacidos de postérmino. 22 La mayor incidenciaes de las 2 a las 6 horas del nacimiento. Se considerasecundaria a un aumento de eritropoyetina por la hipoxiacrónica intrauterina. Las manifestaciones clínicasvan desde temblores finos, mala succión, letargia,taquipnea, cianosis, que puede llegar hasta convulsionesy apnea. Se asocia con hipoglucemia por unaumento en la utilización de glucosa. Se recomiendaplasmaféresis en el neonato asintomático con un hematocritomayor al 70% y en el paciente sintomáticocon un hematocrito mayor al 65%. El volumen de recambioes de 10-20 mL/Kg.Hiperbilirrubinemia: Se considera ictericia a la coloraciónamarilla de la piel, que en el recién nacidose hace clínicamente aparente cuando las cifras debilirrubina indirecta son mayores a 6 mg/dL. Se denominahiperbilirrubinemia cuando esta concentraciónde bilirrubina es peligrosa. De acuerdo a Jasso, 23 loscriterios de hiperbilirrubinemia son más de 4 mg/dLde bilirrubina indirecta en sangre del cordón; más de6 mg/dL en las primeras 12 horas de vida; más de 10mg/dL en las primeras 24 horas; más de 13 mg/dL debilirrubina indirecta en las primeras 48 horas y másde 15 mg/dL en cualquier momento. Se presenta en el15-40% del HMDM, sobretodo en macrosómicos. 22En la serie de estudio se presentó ictericia en el 40%,con criterios de hiperbilirrubinemia en 10% y necesidadde recambio sanguíneo en 2.5%. 18 Los factoresque la favorecen son prematurez, hipoxemia, acidosise hipoglucemia, policitemia. Además, en el HMDMhay una mayor producción de bilirrubina por hemólisis,eritropoyesis incrementada y mayor catabolismodel heme no hemoglobínico. 23 El manejo de la hiperbilirrubinemiaen el HMDM es el habitual de todorecién nacido que presente este proceso.Trombosis de la vena renal: Se presenta en el 16% delHMDM en comparación del 0.8% en la poblacióngeneral. 18 Los factores que participan en su génesisson policitemia, hiperviscosidad sanguínea, hipotensióny coagulación intravascular diseminada. Los signosclásicos son hematuria, masa renal palpable ydatos de insuficiencia renal aguda. El manejo inicialdebe ser conservador con un adecuado control de20 Ciencias clínicas

El hijo de madre diabéticalíquidos y heparina para evitar coagulación adicional;si la trombosis es unilateral, el niño está gravey no hay respuesta al tratamiento médico, entonces4, 22puede estar indicada la nefrectomía.Complicaciones a largo plazoObesidad: Al nacer la mitad de los HMDM tienen unpeso corporal por arriba de la centila 90 en las curvasde crecimiento intrauterino, pero al final del primeraño de edad deja de haber esta diferencia. La aceleracióndel crecimiento ponderal reaparece a los 5años, y para los 8 años más de la mitad de los HMDMrebasan la percentila 90 de las curvas de crecimiento.El sobrepeso del HMDM es 10 veces más frecuenteque el peso bajo. Si el HMDM nació con un pesoadecuado para la edad gestacional habitualmente nopresenta obesidad en etapas posteriores. Se desconocesi la macrosomía fetal o un metabolismo alteradoson responsables para la obesidad. Lo que sí se sabees que la obesidad es un factor que predispone a DMde tipo adulto, por lo que se debe de prevenir desdeetapas tempranas de la vida si se desea evitar este tipode DM. 18-20,23Diabetes: El riesgo de desarrollar DM en el HMDMva del 0.5-11%. La incidencia variable refleja la heterogeneidadde la DM, ya que la incidencia es másalta que en la población general, pero más baja quela esperada si la DM fuera a causa de un solo gen autosómicorecesivo. Se ha reportado un riesgo mayorde DM en el hijo de padre diabético (6.1%) que enel HMDM (1.3%). 34 En un estudio de 89 mujeres conDM gestacional se encontró que 35% de ellas fueronHMDM y 7% de padres diabéticos. 14 Aunque la DMes en parte un desorden genético, no se ha determinadocon precisión el modo de herencia en el HMDM.Hay la posibilidad de que el estado metabólico alteradodurante el embarazo pueda regular esta predisposición,ya que se observa que a los 20 años deedad, el 45% de los HMDM insulinodependientespresentan DM no dependiente de insulina, cifra quees 8.6% en la mujer prediabética y 1.4% de la madreno diabética. 12Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa:Se observan en 8-27% de los HMDM, que es muchomás alta que en la población general (1.3%). 23 Estotiene que ver con la predisposición genética, obesidady el desarrollo posterior de DM en un plazo nomayor a 10 años.Déficit neurológico: Se puede decir que a la fecha sedesconoce si la DM materna afecta el desarrollo neurológicoa largo plazo en el HMDM. En el pasado, lamayor frecuencia de trauma al nacimiento y de problemasneonatales (asfixia), probablemente contribuyerona los malos resultados en el HMDM. El 18%de un grupo seguido tuvo datos de disfunción cerebral.35,36 La parálisis cerebral y la epilepsia son de 3a 5 veces más comunes que en la población general,pero sin diferencias en retraso mental. Los factoresde riesgo que se han encontrado son edad no óptimapara la procreación, mal control metabólico con descompensación(cetonuria) materna, complicacionesvasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez ycomplicaciones neonatales. 22,39,40 Se ha documentadoen el HMDM una asociación significativa entre cetonuriamaterna y bajo coeficiente intelectual.Un buen control prenatal se acompaña de una disminuciónen la frecuencia de complicaciones y de uncoeficiente intelectual normal. 23,34-36ConclusionesSe deben de buscar 3 objetivos en la mujer embarazadacon DM para asegurar la supervivencia delHMDM. El primero es un control estricto del procesometabólico, idealmente desde 3 a 6 meses antes deun embarazo programado; esto se logra con la mediciónde la glucosa materna y con los niveles de lahemoglobina glucosilada (HbA1C) menores al 8%.El segundo objetivo es la vigilancia periódica paradeterminar el correcto crecimiento intrauterino; y eltercer objetivo es tener un parto de un producto atérmino y eutócico en la medida de lo posible. Paraeste seguimiento son básicos los índices de madurezpulmonar, las pruebas periódicas de la condiciónfetal y las determinaciones somatométricas seriadasmediante el ultrasonido. La resolución abdominal seprefiere si hay una indicación obstétrica, sobretodoen caso de obesidad materna, ya que con frecuenciael HMDM es macrosómico. Al nacimiento, el pinzamientorápido del cordón umbilical puede evitar unamayor transfusión de sangre placentaria y la subsecuentepolicitemia. Las determinaciones seriadas delDextrostix® y el inicio temprano de la alimentaciónevitan muchas de las complicaciones. En la Figura 4se presenta un algoritmo de manejo del HMDM.Finalmente, se puede decir que el HMDM presentatodavía en la actualidad un riesgo perinatal importante,por lo que se requiere una atención integral einterdisciplinaria desde etapas tempranas de la gestación,ya que la mortalidad perinatal en la mayoría deCiencias clínicas 21

El hijo de madre diabéticalos centros es del 5-8%, esto es, 5 veces más alta quela presentada en la población general. Al nacimientodebe estar presente el neonatólogo o una persona entrenadaen la atención de estos pacientes y vigilar ytratar oportunamente las complicaciones habituales,por lo que está justificado que estos neonatos seanatendidos, de preferencia, en un centro perinatal detercer nivel, en donde se ha demostrado que la mortalidadperinatal del HMDM ha disminuido del 13%en los años sesenta al 5% en los años setenta, y seconsidera menor al 2% en la actualidad. 18Referencias bibliográficas:1. Rivera-Rueda MA, Bolaños-Ancona R. El hijo de madre diabética.En: Rodríguez-Weber JA, Udaeta-Mora E, editores. Neonatologíaclínica. México: McGraw Hill; 2004.p.170-9.2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis ofdiabetes melli tus and other categories of glucose intolerance. Diabetes.1979; 28:1039-57.3. Report of the Expert Comittee on diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Diabetes Care. 1997; 20: 1183-97.4. Jasso-Gutiérrez L, Vargas-Origel A. Hijo de madre diabética. En:Arellano-Penagos M, editor. Cuidados intensivos en pediatría. 3ªed. México: Interamericana Mc Graw-Hill; 1994.p.291-302.5. Danglot-Banck C, Gómez-Gómez M. Los hijos de madres diabéticas.Rev Mex Pediatr. 2004; 71: 248-57.6. Danglot-Banck C, Gómez-Gómez M. Fetopatía diabética. En:Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, editores. Temas de actualidadsobre el recién nacido. México: Distribuidora y Editora Mexicana;1997.p.299-317.7. Cruz-Bolaños JA. Hijo de madre diabética. En: Gómez-GómezM, editor. Temas selectos sobre el recién nacido prematuro. México:Distribuidora y Editora Mexicana; 1996.p.105-15.8. Datos relevantes sobre diabetes. Diabetes hoy para el Médico yel profesional de la salud. 2007; 8: 1774-5.9. Couston DR. Diabetes in pregnancy. En: Fanaroff AA, Martin RJ,editores. Neonatal-perinatal medicine. Diseases of the fetus andinfant. 5ª ed. Saint Louis: Mosby Year Book; 1992.p.199-204.10. Forsbach G, Contreras-Soto JJ, Fong G, Flores G, Moreno O.Prevalence of gestational diabetes and macrosomic newborn inMexican population. Diabetes Care. 1988; 11: 235-8.11. Grupo de Estudios Sobre Diabetes Mellitus IMSS. Diabetes yembarazo. Importancia diagnóstica. Rev Med IMSS (Mex). 1992;30: 35-7.12. Ablanedo-Aguirre J. Diabetes y embarazo. En: Gómez-GómezM, Danglot-Banck C, editores. Temas de actualidad sobre elrecién nacido. México: Distribuidora y Editora Mexicana; 1997.p.287-98.13. Corral-Valles JM, Gómez-Gómez M, Ablanedo-Aguirre J, Canales-PérezE. Recién nacido hijo de madre diabética. Bol MedHosp Infant Mex. 1991; 48: 78-87.14. Sánchez-García L, Santos-Vera I. Informe estadístico anual.Departamento de Pediatría. Hospital de Gineco-Obstetricia #3,Centro Médico La Raza. México: Instituto Mexicano del SeguroSocial; 2007.15. Pedersen J. La diabética gestante y su recién nacido. Problemasy tratamiento. Barcelona: Salvat Editores; 1981.16. Vega-Montes E, Rodríguez-Arguelles J. Diabetes gestacional:Impacto en el feto y en el futuro del recién nacido. Diabetes Hoypara el médico y el profesional de la salud. 2005; 6: 1356-9.17. Freinkel N, Metzger BE. Pregnancy as a tissue culture experience:the critical implications of maternal metabolism for fetaldevelopment. En: Pregnancy, metabolism, diabetes and the fetus.Amsterdam: Excerpta Medica, Ciba Foundation Symposium 63(new series); 1979.p.3.18. Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. En: MacDonald MG,Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery’s Neonatology. Pathophysiologyand management of the newborn. 6ªed. Philadelphia:Lippincott, Williams and Wilkins;2005.p.876-91.19. Landy HJ. The impact of maternal illness on the neonate. En:MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery’s Neonatology.Pathophysiology and management of the newborn. 6ªed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.p.207-9.20. Olivé HJ, González JO. El hijo de madre diabética. En: ParadaOH, Alvariñas JH, Salcedo L, editores. Diabetes y embarazo.Enfoque diabetológico, obstétrico y neonatal. Buenos Aires: ElAteneo;1989.p.163-77.21. Gómez-Gómez M, Santamaría-Díaz H. Electrocardiografíaneonatal. 2ª ed. México: Distribuidora y Editora Mexicana; 1995.22. Santamaría-Díaz H, Gómez-Gómez M. Cardiopatías congénitas.México: PAC-1 Neonatología; 2003.23. Jasso-Gutiérrez L. Neonatología práctica. 6ª ed. México: ManualModerno; 2005.24. Clifford SH. Posmaturity with placental dysfunction: clinicalsyndrome and pathological findings. J Pediatr. 1954; 44: 1-13.25. Rodríguez-Robles JE. Óbito. En: Nuñez-Maciel GE, editor.Ginecología y obstetricia. 3ª ed. México: Méndez Editores; 1995.p. 513-23.26. Lozano-Castañeda VO, Villarreal-Padilla L, Gómez-Gómez M.Trauma obstétrico. En: Gómez-Gómez M, editor. Temas selectos sobreel recién nacido prematuro. México: DEMSA; 1990.p. 84-95.27. Greene MF, Hane JW, Krache M, Philippe M, Bars VA, SaltzmanDH. Prematurity among insulin-requiring diabetic gravidwomen. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 106-11.28. Cornblath M, Schwartz R. Disorders of carbohydrate metabolismin the infancy. 2ª ed. Philadelphia: WB Saunders Company;1976.29. Jedeikin RA, Primhak RA, Shennan AT, Swyer PR, Rowe RA.Serial electrocardiographic changes in healthy and stressed neonates.Arch Dis Child. 1983; 58: 605-11.30. Santamaría-Díaz H, Gómez-Gómez M. Cardiología neonatal.México: Hospital Infantil Privado; 2001.31. Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, Udaeta-Mora E. Diagnósticodiferencial de la dificultad respiratoria en el recién nacido.En: Gómez-Gómez M, Danglot-Banck C, editores. Temas de actualidadsobre el recién nacido. México: Distribuidora y EditoraMexicana; 1997.p.363-76.32. Tokel K, Yilmaz G, Gurakán B. Ocurrence of an aortic archanomaly in two siblings born to diabetic mother. Turk J Pediatr.2000; 42: 177-9.33. Wren C, Birrell G, Hawthorne G. Cardiovascular malformationsin infants of diabetic mothers. Heart. 2003; 89: 1217-20.34. Yssing M. Long term prognosis of children born to mothers diabeticwhen pregnant. En: Camerini-Davalos RA, Cole HS, editors.Early diabetes in early life. New York: Academic Press; 1975.35. Sells CJ, Robinson NM, Brown Z, Knapp RH. Long-term developmentalfollow-up of infants of diabetic mothers. J Pediatr. 1994;125: S9-17.36. Nelson CA, Wewerka S, Thomas KM, Tribby-Walbrigde S, deRegnier R, Georgieff M. Neurocognitive sequeleae of infants of diabeticmothers. Behav Neurosci. 2000; 14: 950-6.Correspondencia:Dra. Cecilia Danglot BanckEmail: cecidan@prodigy.net.mx22 Ciencias clínicas

Evaluación integral del pacientecon trastornos de la defecación• Dr. César Antonio Marrufo García 1• Dra. Karla Esmeralda Zapata Martínez 2• Dra. María Teresa Sánchez Ávila 3• Dr. Luis Alonso Morales Garza 4• Dr. Miguel Ángel Carrillo Martínez 5Resumen• Palabras clave: Incontinencia fecal, constipación,ultrasonido endoanal, defecografía, manometría anorrectal.• IntroducciónLa defecografía y el ultrasonido endoanal, combinadoscon la manometría, identifican las alteracionesanatómicas y de motilidad del recto, ano y pisopélvico, que pueden causar constipación y/o incontinenciafecal refractarios al tratamiento médicoconvencional. Existen pocos reportes que valoren sucapacidad para cambiar el diagnóstico, influenciar eltratamiento y proveer un pronóstico.• ObjetivoEvaluar los hallazgos y la correlación diagnóstica alcombinar manometría, defecografía y ultrasonidoendoanal en la valoración de los trastornos de la defecación.• MétodosSe revisaron los expedientes de 22 pacientes queacudieron por constipación y/o incontinencia entreagosto de 1999 y agosto de 2004. Se obtuvo unahistoria clínica con énfasis en el tiempo de evolución,antecedentes gineco-obstétricos y quirúrgicosanorrectales, se les realizó manometría anorrectal yse complementó con estudios defecográficos y de ultrasonidoendoanal.• ResultadosDe 22 pacientes, 12 fueron referidos por constipacióny 10 por incontinencia; 19 femeninos (86%) y3 masculinos (14%). El tiempo de evolución prome-dio fue de 9.8 años. Los pacientes con incontinenciatuvieron una mediana de edad mayor (62 años) quelos constipados (41 años). Sólo el número de gestasfue diferente estadísticamente entre los dos grupos:constipados 2.1 gestas vs. incontinentes 4.87 gestas(p=0.003). Los pacientes incontinentes tuvieron unapresión basal del Esfínter Anal Externo (EAE) más baja.Los pacientes constipados tuvieron hipertonía del EsfínterAnal Interno (EAI) comparados con los incontinentes.Estos últimos tuvieron mayor vaciamientorectal y mayor extensión de ruptura del EAE que losconstipados, al igual que sucedió con el EAI.• ConclusionesEn los pacientes incontinentes los resultados sonconcordantes entre sí y permiten comprender mejorlas causas de la incontinencia: mayor edad, presenciade mayores factores de riesgo para trauma delpiso pélvico, hipotonía del EAE y mayor extensión deruptura de ambos esfínteres. En los pacientes constipadoslos hallazgos fueron igualmente congruentes:menor edad, menores factores de riesgo para traumaperineal, hipertonía del EAI y menor vaciamientorectal. En nuestro medio la complementación de lamanometría anorrectal con la defecografía y ultrasonidoendoanal permitió establecer un diagnósticointegral en pacientes con sospecha de alteracionesestructurales y/o funcionales e individualizar el tratamiento.IntroducciónLos métodos de imagen como la defecografía y el ultrasonidoendoanal, combinados con la manometría,permiten identificar las alteraciones anatómicas y demotilidad del recto, ano y piso pélvico que puedencausar síntomas refractarios al tratamiento médicoconvencional. 1 Estas anormalidades usualmente causanconstipación, incontinencia fecal o ambos. A pesardel aparente valor clínico de estas observaciones,existen pocos reportes de su capacidad para cambiar1 Residente de Gastroenterología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, U. A. N. L.2 Residente de Medicina Interna, Hospital San José Tec de Monterrey.3,4 Servicio de Gastroenterología, Hospital San José Tec de Monterrey.5 Servicio de Radiología, Hospital San José Tec de Monterrey.Ciencias clínicas 23

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónel diagnóstico, influenciar el tratamiento y proveer unpronóstico.Anatomía y fisiología de la continenciaEl complejo esfinteriano consiste en dos anillos demúsculos, colocados concéntricamente alrededor delano. El esfínter interno consiste de músculo liso y escontinuo caudalmente con el músculo circular rectal.El músculo liso del esfínter interno está especializadofuncional y anatómicamente, es tónicamenteactivo y es responsable del 80% de la relajación deltono anal. El esfínter interno recibe una estimulaciónde la innervación simpática y una innervación inhibitoriaparasimpática. El esfínter externo consiste demúsculo esquelético, y es inervado por los nerviospudendos (S2-4). Cranealmente el esfínter externose mezcla con el puborrectal y se continúa con elpiso pélvico. El esfínter externo (dentro de un controlvoluntario y reflejo) es reclutado al incrementarse lapresión en el canal anal, cuando la continencia esamenazada por la elevación de la presión intrarrectalo intra-abdominal. El piso pélvico está dentro de uncontrol voluntario y contribuye a la generación de lapresión de contracción. El contenido rectal es censadoperiódicamente dentro del canal anal superior poruna zona ricamente inervada de epitelio transicional.La relajación periódica del esfínter interno permite lasalida de excremento o flatos por el recto, este reflejoes mediado por el sistema nervioso intrínseco. Lacoordinación de la contracción del esfínter externopreviene la salida inadvertida de contenido rectal duranteestos episodios. 2 A continuación se describenlos trastornos de la defecación más frecuentes.ConstipaciónLa constipación es un síntoma complejo y no meramenteuna enfermedad. 3 En ausencia de causas secundariases debido a trastornos neuromusculares delcolon (constipación por tránsito lento) o a una disfunciónneuromuscular (disinergia o constipación porobstrucción de salida) en el proceso de la defecación.En muchos pacientes hay una causa sobrepuesta, yaque hay tránsito colónico retardado en dos tercios delos pacientes con dificultad o desorden de la defecación.Algunos estudios han demostrado que la mayoríade los pacientes con dificultad de la defecaciónmuestran una falla de la coordinación rectoanal queconsiste en una disparidad en las fuerzas de empujeabdominal y rectal, contracciones anales paradójicaso relajaciones anales inadecuadas. 4La constipación es una alteración digestiva muy comúnque afecta a cerca de 4 millones de americanosy es más frecuente en mujeres y en ancianos. Iniciaen la infancia en un 31% de los pacientes y despuésde un evento particular (embarazo, traumatismo odolor lumbar) en un 29%. El evento precipitante esdesconocido en un 40% de los pacientes. 5Los síntomas pueden ser sensación de evacuaciónincompleta, tensión excesiva (tiempo prolongado enel baño), evacuaciones duras, desimpactación digital,dolor ano-rectal y tenesmo. El primer paso parahacer el diagnóstico de disinergia de la defecaciónes excluir un desorden metabólico o cualquier otrapatología y después se realizan estudios específicos.Incontinencia fecalEs el paso continuo o recurrente incontrolado de materialfecal (> 10 mL) por al menos un mes en individuosmayores de 3 años. 6 De los adultos mayoresautosuficientes y sanos, el 7% de los mayores de 65años tienen incontinencia fecal, mientras que de losancianos que viven en asilos el 46% la padecen. Hayuna fuerte asociación de la incontinencia fecal conincontinencia urinaria reportada en el 26% de lasmujeres que se atienden en una clínica uroginecológica.Las causas de incontinencia fecal son multifactoriales.El trauma obstétrico es uno de los comúnmenteidentificados. 7 Anteriormente, se creía que la mujercon incontinencia fecal tenía degeneración de esfíntery piso pélvico secundario a la neuropatía delnervio pudendo por el trauma de nacimiento. La introduccióndel ultrasonido anal ha enfatizado la importanciadel trauma del complejo esfinteriano quecausa defectos estructurales.Los factores de riesgo para trauma esfinteriano despuésdel trabajo de parto vaginal son el uso de fórceps,un peso alto del producto, presentación occisito-posteriory una labor prolongada. A pesar de lareparación primaria de los defectos del esfínter externopor el trabajo de parto, una gran cantidad depacientes desarrollará incontinencia. La evidenciapor ultrasonido anal demuestra que existe trauma delesfínter anal en un 35% de las mujeres después de unparto vaginal. 8La incontinencia iatrogénica puede ser causada porcirugía ano-rectal, en particular hemorroides, fístulay fisura. Esta es la causa más común de incontinenciaidentificada en los hombres. La dilatación anal oesfinterectomía lateral puede resultar en una incon-24 Ciencias clínicas

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecacióntinencia permanente como resultado de la fragmentacióno división del esfínter interno. Los accidentestraumáticos perineales, como fracturas pélvicas, puedencausar trauma directo del esfínter y ser causa deincontinencia. Cuando los defectos estructurales delesfínter son excluidos, la causa más común de incontinenciaes la disfunción del esfínter anal interno, quepuede ser causada por miopatía o por enfermedadesde tejido conectivo como la esclerosis. Otras causaspueden ser secundarias a radioterapia para tratar cáncerde próstata, cervix o recto. El prolapso rectal total(de todo el espesor) es asociado con incontinenciarectal en el 88% de los casos por denervación delpiso pélvico o por trauma del esfínter por la fatigaprolongada. 9Dentro de la evaluación integral de estos pacientescon constipación o incontinencia fecal se recomiendala realización de los siguientes estudios:Manometría anorrectal: Es útil para establecer alteracionesen la presión de los esfínteres anales y enla sensibilidad rectal, en el diagnóstico de la disinergiade la defecación y ayuda a excluir la posibilidadde enfermedad de Hirschsprung. Permite detectaranormalidades durante la defecación como la incoordinaciónrectal, tanto para contracción como pararelajación, incluyendo la contracción anal paradójicaa la maniobra defecatoria. Mediante este métododiagnóstico se pueden reconocer tres tipos de disfuncionesen el paciente con constipación: 10Tipo 1: El paciente puede generar una adecuada fuerzade empuje (aumento en la presión intraabdominal)con un incremento paradójico en la presión delesfínter anal.Tipo 2: El paciente es incapaz de generar una adecuadafuerza de pujo (no hay un incremento en lapresión intrarrectal), pero puede exhibir una contracciónanal paradójica.Tipo 3: El paciente puede generar una adecuada fuerzade pujo (incremento en la presión intrarrectal),pero tener una relajación ausente o incompleta delesfínter (menor de 20%).En el paciente con incontinencia fecal la manometríaanorrectal provee una valoración objetiva de la funcióndel esfínter por la medición de la presión de relajaciónanal (la función del esfínter anal interno) y lapresión de contracción anal voluntaria (la función delreflejo del esfínter externo), la presión al toser (la presiónde contracción involuntaria) valora la habilidaddel esfínter anal externo de contraerse en respuesta ala activación del reflejo. 11Además, la manometría define la enfermedad funcionalde uno a ambos músculos esfinterarios, en loscuales la endosonografía anal es complementaria enla demostración de cualquiera de estas enfermedades.Defecografía: Es un estudio radiológico donde se colocanaproximadamente 150 mL de bario en el recto,luego se toman imágenes por medio de videofluoroscopiaen reposo, contracción y cuando el pacientetrata de evacuar el bario se monitorean los cambiosestructurales y funcionales del ano-recto. La defecografíanos da información acerca de cambios anatómicosy funcionales como rectocele, procedenciamucosa interna, intususcepción rectal, prolapso rectal,disfunción del músculo puborrectal, periné descendentey enterocele. Además, puede revelar pobreactivación de los músculos elevadores, retenciónprolongada del medio de contraste o incapacidadpara excretar el bario. 10,12Ultrasonido endoanal: Es un método de imagen mínimamenteinvasivo que permite evaluar la integridaddel esfínter anal interno y externo, y que permite detectarlos defectos del esfínter anal, así como la visualizacióndel músculo puborrectal. 10Generalmente, con la evaluación anterior se puedeestablecer si la alteración es anatómica y/o funcionaly permite establecer un plan terapéutico, ya seamédico (reeducación anorrectal por biorretroalimentacióno biofeedback, toxina botulínica), quirúrgicoo combinado, ocasionalmente es necesario realizarelectromiografía del esfínter anal externo o latenciasdel nervio pudendo. 13ObjetivoEvaluar los hallazgos y la correlación diagnóstica alcombinar manometría, defecografía, y ultrasonidoendoanal en la valoración de los trastornos de la defecaciónen pacientes de nuestro medio.MétodoSe revisaron los expedientes de 22 pacientes que acudieronde forma consecutiva al Laboratorio de MotilidadGastrointestinal del Hospital San José Tec deMonterrey debido a constipación por obstrucción desalida y/o incontinencia, en el periodo comprendidoCiencias clínicas 25

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónentre agosto de 1999 y agosto de 2004. Se obtuvouna historia clínica completa con énfasis en el tiempode evolución, antecedentes gineco-obstétricos y quirúrgicosanorrectales, se les realizó manometría anorrectaly ante la sospecha de alteraciones estructuralesy/o funcionales dinámicas, se complementó conestudios defecográficos y de ultrasonido endoanal.ResultadosDe los 22 pacientes, 12 fueron referidos por constipacióny 10 por incontinencia; 19 femeninos (86%), 3masculinos (14%). El tiempo de evolución promediode la sintomatología fue de 9.8 años. Se encontró quelos pacientes con incontinencia tuvieron una medianade edad mayor (62 años) a los pacientes constipados(41 años). En las Figuras 1 y 2 se ejemplifican loshallazgos defecográficos y de ultrasonido endoanalen un paciente con incontinencia. En las Figuras 3 y 4se ejemplifican los hallazgos manométricos y defecográficosen un paciente con constipación. En cuantoal número de gestas, los pacientes con incontinenciatuvieron mayor número promedio (4.87) que lospacientes constipados (2.1), con diferencia estadísticamentesignificativa con valor p de 0.003. Los pacientesincontinentes tuvieron una presión basal delEsfínter Anal Externo (EAE) más baja (21 mmHg) quelos constipados (30 mmHg). Los pacientes constipadostuvieron hipertonía del Esfínter Anal Interno (EAI)(81 mmHg) comparados con los incontinentes (42mmHg). Aquéllos con incontinencia tuvieron mayorvaciamiento rectal (85%) que los constipados (62%),al igual que mayor extensión de ruptura del EAE (65%vs. 50%) y lo mismo que sucedió con el EAI (55% vs.50%, incontinentes y constipados, respectivamente).Discusión y conclusionesEn los pacientes incontinentes los resultados de los diferentesexámenes son concordantes entre sí y permitencomprender mejor las causas de la incontinencia:mayor edad, presencia de más factores de riesgo paratrauma del piso pélvico, hipotonía del EAE y mayorextensión de ruptura de ambos esfínteres. En los pacientesconstipados los hallazgos fueron igualmentecongruentes: menor edad, menores factores de riesgopara trauma perineal, hipertonía del EAI y menor vaciamientorectal. En nuestro medio la complementaciónde la manometría anorrectal con la defecografíay ultrasonido endoanal, como se establece en algunasguías de estudio, 14 permitió establecer un diagnósticointegral de las alteraciones estructurales y/o funcionales,estos estudios pueden apoyar y orientar al clínicoen la toma de decisiones para la atención de estospacientes. Para ello se han desarrollado diagramas deflujo para el estudio de los pacientes con constipaciónpor obstrucción de salida (ver Figura 5) y conincontinencia (ver Figura 6).Cabe mencionar que para el estudio de los pacientescon constipación es importante aclarar que se hayadocumentado la obstrucción de salida (o defecacióndisinérgica) mediante un estudio de tránsito colónico.El estudio pivote a partir del cual se subdividirán estospacientes es la manometría anorrectal. Si de acuerdoa los antecedentes médicos (historia obstétrica, maniobrasdefecatorias, entre otros) surge una alta sospechade defecto anatómico, es conveniente realizaruna defecografía antes de llevar a biofeedback, con elobjetivo de dirigir esta terapia acorde a los hallazgosobservados.Para el estudio de los pacientes con incontinencia,los puntos de partida son el ultrasonido endoanal yla manometría anorrectal, que permitirán determinarla integridad del esfínter y su tonicidad. Si se observauna ruptura parcial, se puede ofrecer el biofeedbackantes de llevar a cirugía o un neuroestimulador. Si nohay un defecto anatómico y la tonicidad del esfínteres normal, hay que realizar una defecografía paradirigir el biofeedback acorde a los hallazgos visualizados.Si no hay un defecto anatómico, pero se encuentrahipotonicidad del esfínter, es muy importanteinvestigar la integridad de la inervación mediante unaelectromiografía y latencia de nervios pudendos. Siel resultado de estos estudios es normal, es convenienterealizar una defecografía para dirigir la terapiade retroalimentación acorde a los hallazgos. Si finalmentela inervación está alterada, se puede ofrecerbiofeedback como una alternativa antes de llevar definitivamentea cirugía para crear un neoesfínter o lacolocación de un neuroestimulador.26 Ciencias clínicas

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónFigura 1. Defecografía en un paciente con incontinenciaFigura 2. Ultrasonido endoanal en un paciente con incontinenciaSe identifica un ángulo anorrectal abierto en reposo y salidadel medio de contraste.Se observa ruptura de ambos esfínteres en la porción anteriordel mismo.Figura 3. Manometría anorrectal en un paciente con constipaciónManiobradefecatoriaSe identifica aumento de presión del canal anal a la maniobra defecatoria (obstrucción de salida).Ciencias clínicas 27

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónFigura 4. Defecografía en un paciente con constipación por disinergia del músculo puborrectalFigura 5. Diagrama de flujo para el estudio de pacientes con constipaciónConstipación por obstrucción de salidaHC, antecedentes obstétricos, maniobras defecatorias, encopresisManometría anorectalNormalAnormalLaxantes osmóticosEdad, mujer,historia obstétricaBiofeedbackDefecografíaBiofeedbackMejoría clínicaNo mejoría clínicaCirugía del defectoanatómico funcional28 Ciencias clínicas

Evaluación integral del paciente con trastornos de la defecaciónFigura 6. Diagrama de flujo para el estudio de pacientes con incontinenciaIncontinenciaHC, antecedentes obstétricos, edad, cirugía analManometría anorectalUltrasonido endoanalEsfínter hipotónicoEsfínter normotónicoDefecto anatómicoSin defecto anatómicoDecografíaRuptura completaRuptura parcialLatencia de pudendosy electromiografíaBiofeedbackCirugíaBiofeedbackNormalAnormalMejoría clínicaSin mejoría clínicaDecografíaBiofeedbackCirugía y/oneuroestimuladorBiofeedbackMejoría clínica Sin mejoría clínicaNeoesfínter y/o neuorestimuladorReferencias bibliográficas:1.- O. Cheung, A. Wald. Review article: the management ofpelvic floor disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 481–495.2.- Arnold Wald. Fecal incontinence in adults. N Engl J Med2007;356:1648-55.3.- Anthony Lembo, Michael Camilleri. Current Concepts.Chronic Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8.4.- Satish S. C. Rao MD. Disorders of the anorectum. Dysynergicdefecation. Gastroenterology Clinics of North America. March,2001,Volume 30, No. 1.5.- Michael A. Kamm. Clincal Management. Clinical Case:Chronic Constipation. Gastroenterology 2006;131:233-9.6.- Mark J. Cheetham, Andrew J. Malouf, Michel A. Kamm. Disordersof the anorectum. Fecal incontinence. GastroenterologyClinics of North America. March, 2001, Volume 30, No. 1.7.- Daniel L. Faltin, MD, Michael Boulvain,MD, PhD, OliverIrion MD, Stephane Bretones, MD, Catalin Stan, MD and AntonieWell, MD. Diagnosis of Anal Sphinter Tears by postpartumEndosonography to predict Fecal Incontinence Obstetrics andGynecology, May 2000, Vol. 95, No. 5, pag 643- 647.8.- K.I. Deen, F.R.C.S, Kumar, F.R.S, PhD, J.G. Williams, M. Ch.,F.R.C.S., J. Olliff. M.R.C.P., F.R.C.R, and M.R.B Keighley. M.S.,F.R.C.S. Anal Sphinter Defects. Correlation Between EndoanalUltrasound and Surgery.. Annals of Surgery 1993, Vol 218 no.2, p 201-205.9.- Heidemarie Hinninghofen, PhD, Paul Enck, PhD. Fecal incontinence:evaluation and treatment. Gastroenterology Clinicsof North America. 2003, Vol 32, pag 685- 706.10.- American Gastroenterological Association. Medical PositionStatement on Anorectal Testing Techniques. Gastroenterology1999; 116, 732-760.11.- Lawrence J. Brandt, M.D., M.A.C.G., F.A.C.P., F.A.A.P.P.,Charlene M. Prather, M.D., Eamonn M.M. Quigley, M.D.,F.R.C.P., F.A.C.P., F.A.C.G., F.R.C.P.I., Lawrence R. Schiller,M.D., F.A.C.P., F.A.C.G., Philip Schoenfeld, M.D., M.S.Ed.,M.Sc. (Epi), and Nicholas J. Talley, M.D., Ph.D. SystematicReview on the Management of Chronic Constipation in NorthAmerica. American Journal of Gastroenterology. 2005. Vol 100.No S5-S22.12.- PJ Shorvon, S. Mc Hugh, NE Diamant, S Somers and GWStevenson. Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut 1989, 30; 1737-1749.13.- Siproudhis L., Panis Yues., Bigard M.A. Traité des Maladiesde l’anus et du rectum. Masson, 2006. pag. 421-425.14.- Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M. Complex AnorectalDisorders. Springer, 2005. pag. 412-127.Correspondencia:Dr. César Antonio Marrufo GarcíaEmail: camarrufo@gmail.comCiencias clínicas 29

Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo de la retención de líquidopulmonar del recién nacido• Dr. Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez 1• Dra. Yuriria A. Narváez Díaz 2• Dra. María Esperanza Valero Rodríguez 3Resumen• IntroducciónLa retención de líquido pulmonar (RLP) es una patologíabenigna relativamente frecuente que se presentaprincipalmente en niños recién nacidos de término,nacidos generalmente por cesárea y cuya fisiopatologíaconsiste en retardo en la reabsorción del líquidopulmonar que ocurre en las primeras horas de viday que puede dar manifestaciones clínicas variables,generalmente polipnea.El manejo habitual es ayuno y manejo de líquidosmientras mejora el paciente. Los niveles de albúminase han relacionado con una adecuada y rápida reabsorcióndel líquido pulmonar, se busca tener nivelesadecuados de albúmina al administrar leche maternizadaen forma temprana y observar la evolución yduración de esta enfermedad.• ObjetivoDisminuir el tiempo de resolución de la Retenciónde Líquido Pulmonar al administrar leche maternizadaen forma temprana a los recién nacidos con estapatología.• Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo, observacionalanalítico, realizado en el Hospital Metropolitano enel 2006, con un tamaño de muestra de 20 pacientespor grupo a comparar. Se estudiaron 40 recién nacidosde término con diagnóstico clínico y radiológicode RLP y se formaron dos grupos: el “A” con manejoconvencional (ayuno y plan de líquidos hasta resolversela patología) y el “B” con manejo de vía oraltemprana con leche maternizada.• ResultadosNo hubo diferencias significativas en cuanto a sexo,vía de nacimiento, calificación de Apgar, edad gestacionaly peso al nacer. Se evaluaron proteínas séricaspre y post-tratamiento sin diferencias significativas.No se encontró diferencia en cuanto a la diuresis entrelos dos grupos. Fue más rápida la resolución en elgrupo que se administró la dieta temprana (26.4+9.2vs. 14.6+6.1, p

Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo de la retención de líquido pulmonar del recién nacidopiratoria, y rara vez se complica con eventos como:neumotórax, neumonía o hipertensión pulmonar persistente.Su manejo convencional es con oxigenoterapiay soluciones parenterales.En base a la fisiopatología de la RLP se han intentadodiversos manejos con algunos medicamentos paratratar de acelerar el proceso de reabsorción del líquidoa nivel pulmonar. Sin embargo, todos los estudioshan tenido resultados variables que no han permitidoestablecer un manejo médico determinado. Una delas opciones terapéuticas estudiadas es el uso de diurético,especialmente furosemida; el cual no ha demostradoser de utilidad en el manejo de la RLP.Un componente sérico que se ha relacionado con lareabsorción de líquido pulmonar es la albúmina; lainfusión de albúmina se ha utilizado sin resultadospositivos en la retención de líquido pulmonar. El siguienteestudio se basa en la teoría que indica quecon la administración de leche maternizada los nivelesde albúmina se elevan y ayudan a resolver enforma más pronta la retención de líquido pulmonar.ObjetivoDisminuir el tiempo de resolución de la Retenciónde Líquido Pulmonar al administrar leche maternizadaen forma temprana a los recién nacidos con estapatología.Material y métodosEs un estudio prospectivo, observacional analítico, conun tamaño de muestra de 40 recién nacidos -estudiadosde marzo del 2006 a octubre del 2006- internadosen la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales delHospital Metropolitano. Los criterios de infusión fueronlos siguientes: recién nacido de término, nacidoen la institución, con datos clínicos y radiológicos deretención de líquido pulmonar, además del consentimientode los padres.El diagnóstico clínico incluyó: polipnea (más de 60respiraciones por minuto) y datos de dificultad respiratoria(quejido respiratorio, tiraje intercostal, retracciónxifoidea, disociación toracoabdominal y aleteonasal).El diagnóstico radiológico se estableció por infiltradointersticial difuso bilateral, presencia de líquido en lacisura pulmonar o derrame pleural, o bien datos deatrapamiento de aire a nivel pulmonar. Se excluyeronaquellos niños prematuros con diagnóstico sospechosode otra patología pulmonar, con duda en el diagnósticode RLP y aquellos que durante su evoluciónno mejoraron debido a complicaciones, tales como:neumonía, neumotórax, hipertensión pulmonar persistente,apneas o que requirieron ventilación mecánicapor otras causas.Se formaron dos grupos de niños escogidos al azar, elprimero denominado el grupo “A”, el cual se manejócon oxígeno en casos cefálico, infusión de solucionesde 65 ml/kg/día durante su primer día y se aumentóposteriormente a 15 ml/kg/día diarios según requerimientos.El grupo “B” (grupo control) se manejó sinplan de líquidos, se inició la vía oral a las tres horasde vida con leche maternizada por sonda orogástrica(independientemente de la frecuencia respiratoria).Antes del inicio del tratamiento el paciente tenía yaradiografía de tórax, se le determinó proteínas y albúminaséricas, y a las 12 y 24 horas de manejo serepitieron la radiografía y las proteínas y albúmina séricas.Durante su evolución se monitorizaron signosvitales y oximetrías y se cuantificó la diuresis horaria.Al término del manejo se volvió a pesar al neonatoy se contabilizaron las horas que tardó en resolversela RLP.Los criterios para determinar que la RLP estaba resueltafueron frecuencia respiratoria por debajo de60/min, ausencia de dificultad respiratoria y radiografíade tórax con mejoría. El análisis estadístico serealizó por medio de la ji cuadrada con corrección deYates o con la prueba t de student.ResultadosAmbos grupos se integraron con 20 niños cada uno.No se encontraron diferencias estadísticas entre losdos grupos en cuanto a vía de nacimiento, sexo, trofismoy calificación de Apgar (ver Cuadro 1). Tampocohubo diferencia en cuanto a edad gestacional(38.7+1.3 vs. 39.2+1.5 semanas), peso al nacimiento(3,180+560 vs. 3,210+490 g) y frecuencia respiratoria(81.4+6.3 vs. 79.9+2.9 respiraciones/min) (verCuadro 2).Al comparar los niveles de proteínas séricas, el grupo“A” mostró una muy ligera disminución de la albúminay la globulina del nacimiento a las 24 horas devida, y en el grupo “B” se mostró un ligero incrementode dichos valores (ver Cuadro 3).Ciencias clínicas 31

Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo de la retención de líquido pulmonar del recién nacidoCuadro 1. Características generales de los grupos estudiadosGrupo A Grupo B P*(n=20)(%) (n=20)(%)Vía de nacimientoParto 4 (20) 5 (25)Cesárea 16 (80) 15 (75) NSSexoMasculino 16 (80) 14 (70)Femenino 4 (20) 6 (30) NSTrofismoEutróficos 20 (100) 19 (95)Hipotróficos 0 (0) 1 (5) NSApgar4-6 1 (5) 2 (10)7-10 19 (95) 18 (90) NS* Ji cuadrada con corrección de Yates.NS: no significativo.Cuadro 2. Variables comparadasentre los dos grupos estudiadosGrupo A Grupo B P*(n=20) (n=20)Edad gestacional 38.7+1.3 39.2+1.5 NS(semanas)Peso al nacimiento 3180+560 3210+490 NS(g)Peso al terminar 3000+460 3130+420 NS(g)Frecuenciarespiratoria 81.4+6.3 79.9+2.9 NS(respiraciones por minuto)Diuresis 3.1+0.9 1.9+1.4 NS(ml/kg/hora)Tiempode resolución 26.4+9.2 14.5+6.1

Dieta temprana con leche maternizadaen el manejo de la retención de líquido pulmonar del recién nacidolo que provoca dificultad en el intercambio gaseosoque clínicamente se manifiesta con taquipnea o inclusivedificultad respiratoria como compensacióndel paciente hacia ese pulmón edematoso, esto es loque se conoce como RLP, la cual tiene una incidenciadel 5 al 10%.Anteriormente se atribuía la relación del RLP con lacesárea, 5 por el hecho de que al nacer por esta vía elrecién nacido no tenía compresión torácica y expulsióndel líquido de los pulmones como ocurre con elparto vía vaginal. Actualmente se sabe que esto sóloes un factor que influye en parte con la retención delíquido y que una relación importante, más que la víade nacimiento, es el hecho de tener trabajo de parto,ya que durante éste se ha demostrado un aumento dela concentración de proteínas y de catecolaminas enel plasma del paciente, lo que acelera la reabsorciónde líquido a nivel pulmonar. Así, un niño que nacepor cesárea electiva sin trabajo de parto tendrá másposibilidades de desarrollar RLP que otro niño nacidopor cesárea, porque cursó con trabajo de parto antesdel nacimiento. 6Dentro de las sustancias que se han investigado paralograr más rápido la reabsorción del líquido se encuentranlas siguientes: catecolaminas, beta agonistas,aminofilina, prostaglandinas (principalmente E),vasopresina y otras que han demostrado en formaexperimental que ayudan a reabsorber el líquido pulmonar;7 sin embargo, clínicamente no se ha probadosu uso y efectividad en humanos. Diuréticos comofurosemida en bolo o en infusión continua han mostradoacelerar la reabsorción de líquido pulmonar, 8,9pero sin gran ayuda clínica y con el riesgo del uso demedicamento. 10Referencias bibliográficas:1.- Avery ME, Gatewood OB, Brumley G. Transient tachypnea ofnewborn. Am J Dis Child 1966; 111: 380-5.2.- Bland RL. Edema formation in the newborn lung. Clin Perinatol1982; 9: 593-611.3.- Bland RD, McMillan DD. Lung fluid dynamics in awakenewborn lambs. J Clin Invest 1977; 60: 1107-15.4.- Bland, RD, Nielson, DW. Developmental changes in lungepithelial ion transport and liquid movement. Annu Rev Physiol1992; 54:373.5.- Morrison, JJ, Rennie, JM, Milton, PJ. Neonatal respiratory morbidityand mode of delivery at term: influence of timing of electivecaesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:101.6.- Rawlings JS, Smith FR. Transient tachypnea of the newborn:an analysis of neonatal and obstetric risk factors. Am J Dis Child1983; 138:869-71.7.- Onal, EE, Dilmen, U, Adam, B, et al. Serum atrial natriureticpeptide levels in infants with transient tachypnea of the newborn.J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:145.8.- Wiswell, TE, Rawlings, JS, Smith, FR, Goo, ED. Effect of furosemideon the clinical course of transient tachypnea of thenewborn. Pediatrics 1985; 75:908.9.- Lewis, V, Whitelaw, A. Furosemide for transient tachypnea ofthe newborn (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev2002; :CD003064.10.- Gutiérrez S, Marroquín R, Rodríguez R. Infusión continuade diurético en el manejo de la RLP del recién nacido. Bol MedHosp Infant Mex, Vol 54, No 1 enero, 1997.Correspondencia:Dr. Sixto Fortino Gutiérrez RamírezEmail:sixto.gutierrez@itesm.mxLa infusión de proteínas, principalmente albúmina,se considera de riesgo elevado, es una enfermedadbenigna. La mejor manera de elevar las proteínas séricases por medio de la vía oral con leche maternizada,aunque en el manejo convencional de la RLPno está recomendada la vía oral por encontrarse elrecién nacido con polipnea, y en teoría existe el riesgode broncoaspiración. En el estudio se demostróque el uso de la vía oral con sonda orogástrica essegura, incluso en bebés con polipnea, ya que ningúnpaciente se manifestó con regurgitación durante esteperiodo y al usar la sonda orogástrica se minimiza elesfuerzo para alimentarse. También se demostró quehay una disminución en el tiempo de resolución dela retención de líquido pulmonar, queda a criterio decada médico su uso. No es clara la participación dela albúmina en este proceso.Ciencias clínicas 33

Presente y futurode la cirugía robótica• Dr. Richard Satava 1ResumenDesde el advenimiento de la cirugía mínimamenteinvasiva han existido nuevos descubrimientos en robóticapara realizar telecirugía en la realidad virtualy en los simuladores quirúrgicos para la educaciónde los cirujanos, además de muchas nuevas tecnologíasemergentes que revolucionarán lo que será elfuturo de la cirugía. El presente artículo es una revisiónde los más recientes avances en estos campos delas tecnologías disruptivas, y las implicaciones de lasnuevas tecnologías radicales emergentes en el largoplazo.IntroducciónAunque muchos factores, como los económicos, laatención médica gestionada por intermediarios y laregulación contribuyen al cambiante panorama de lacirugía, nada causa un cambio tan dramático comola introducción de una tecnología revolucionaria. Elcambio es tan rápido que un término nuevo, la “tecnologíadisruptiva”, ha sido acuñado para indicar uncambio tan abrupto y radical en un tiempo corto. Elentrenador de baseball norteamericano, Yogi Berra,muy agudamente se anticipó a tales cambios cuandodijo: “¡El futuro ya no es lo que era antes!”. La implicación,por supuesto, es que no podemos juzgarlos cambios futuros utilizando los estándares contemporáneos.La cirugía laparoscópica fue la primera dedichas tecnologías y muchas otras habrán de seguirpronto. La robótica está apenas haciendo su apariciónen escena, junto con la realidad virtual para simularcirugías y muchas otras que están actualmenteen el laboratorio.El siguiente artículo es una revisión del estado actualde la robótica, la telecirugía y los simuladores quirúrgicos,así como una introducción a otras numerosastecnologías nuevas que podrán impactar significativamenteen la práctica de la cirugía. La velocidadvertiginosa de tales cambios tecnológicos está generandouna extraordinaria revolución social, del comportamientoy la ética, de tal manera que se justificala especulación sobre sus efectos profundos.Cirugía en la Era de la InformaciónAntes de examinar las tecnologías específicas, es importanteproporcionar el marco de referencia para uncambio de tal magnitud. Este cambio radical es unreflejo de las tecnologías de la Era de la Información,tales como las computadoras, los robots y la realidadvirtual. No obstante, existen algunos principiossubyacentes que deben ser entendidos, puesto quees esta “perspectiva de la Era de la Información” laque no sólo impulsa el cambio, sino que lo aglutinatodo.Este primer principio es en el que podemos representarlos objetos reales del mundo real con unacomputadora o un equivalente informático (esta esla analogía de Nicholas Negroponte “Bits en lugarde átomos”). 1 Por ejemplo, el cuerpo en el mundoreal y una imagen por tomografía computarizada delcuerpo en el mundo de la informática. A esa imagentotal del cuerpo se agregan todos los signos vitales, lamecánica, la fisiología, entre otros, de una personaindividual. El resultado es una representación de lainformación, una representación holográfica médicaelectrónica (u holómero) 2 de una persona, que es unsustituto del paciente o persona en “espacio” infor-1 Profesor de Cirugía del Centro Médico de la Universidad de Washington Seattle, WA, Estados Unidos.34 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticamático (computadora), y que permite hacer simulacionessobre la imagen antes de realmente ofrecer undiagnóstico o tratamiento médico a la persona (vermás adelante).El ejército de los Estados Unidos tiene un proyectopara probar el concepto llamado Soldado Virtual,en el cual una tomografía computarizada (TC) de unsoldado se usa para representar al soldado. Al llevaresta imagen en su placa de identificación electrónica,en caso de que el soldado resulte herido, el personalmédico o cirujano tendrá una imagen de cómo era elsoldado cuando estaba bien. Una comparación conel soldado después de la herida le permite al cirujanodiagnosticar los cambios ocurridos. Sin embargo, enla ausencia de un cirujano, el personal médico puedeusar un programa computacional para automáticamentedetectar la diferencia y realizar el diagnósticopor él. Esto es un proyecto tan escalofriante que estáapenas en sus fases iniciales para crear un holómerode un corazón que se comporta totalmente como uncorazón natural.Existe un gran debate con respecto al valor de una“tomografía total del cuerpo” (holómero) de una persona,que va desde el riesgo teórico de cáncer debidoa la exposición a la radiación hasta el problema prácticodel gasto económico en la realización de muchasmás pruebas y exámenes en caso de descubrirsealguna anormalidad. Sin embargo, estos argumentospasan por alto el punto principal: el propósito de obteneruna tomografía no es descubrir la enfermedad,sino que su mejor uso es cuando el paciente está joveny asintomático para dar una línea basal (en términoscientíficos, un “control en la normalidad”). Así,cuando una persona se enferma habrá un conjuntode datos disponibles (una imagen) de su estado saludablenormal para hacer comparaciones. La medicinaclínica con frecuencia pretende ser científica. Laciencia verdadera exige un rígido apego al métodocientífico. La premisa básica es que existe un controlmediante el cual se compara un cambio. Sin embargo,sin un holómero no tenemos el brazo de control ypor lo tanto no siempre estamos realizando una verdaderamedicina basada en evidencia.La medicina basada en la evidencia es un importanteavance para la medicina aplicada científicamente.La autopsia es una medida importante para confirmarnuestros diagnósticos en pacientes que han muerto.Por numerosas razones, el número de autopsias estádecreciendo drásticamente, menos del 10% de todaslas muertes en hospitales están siendo confirmadaspor este examen. 3 Thali, et al. introdujeron un nuevoconcepto tecnológico, la Autopsia Virtual, que es unaimagen tomográfica completa del cuerpo del difunto. 4Un proyecto adicional del ejército, la Autopsia Virtualrealiza barridos completos del cuerpo entero despuésde que un soldado muere en acción, y se utiliza paraasistir al patólogo durante la autopsia real. Tener laimagenología de la Autopsia Virtual a su disposiciónha reducido el tiempo de la autopsia en un 30% y haincrementado la recuperación de evidencia forense(fragmentos de metal) del 60% al 85%. 5 Pero lo másimportante es que con la imagen es posible calculare inferir muchos hechos importantes del tracto de laherida, la posición del fragmento, entre otros, que noson posibles en la autopsia real.Nueva información se puede derivar del análisis de laimagen como: qué áreas del cuerpo fueron protegidaspor los chalecos antibalas, las armaduras, cómo deberediseñarse la armadura, de qué dirección proveníanlas balas, cuál era la velocidad de las balas y qué tanlejos estaba el enemigo. Curiosamente, este tipo deanálisis ha sido común durante décadas en todas lasdemás industrias, excepto en la atención a la salud.Los científicos e ingenieros tienen una representacióncomputarizada (o información) de su producto(en atención a la salud el “producto” es el paciente).Por lo tanto, es posible hacer modelos, simulaciones,prototipos virtuales, pruebas y evaluaciones virtuales,ensayos mecánicos y muchas otras técnicas enel modelo computarizado, incluso antes de construiru operar su producto. La atención a la salud podríatener una oportunidad si se tomara una imagen totaldel cuerpo del paciente.Robótica y telecirugíaOtro importante aspecto de la Era de la Informaciónes mirar nuestros dispositivos e instrumentos como“representaciones de información”. Por ejemplo, unrobot no es una máquina, es un sistema de informacióncon brazos y piernas; un tomógrafo no es un sistemade imagenología digital, sino un sistema de informacióncon ojos y demás. 6 La importancia es queahora casi todo lo que hacemos como cirujanos sepuede considerar como “información”. Un ejemploespecífico es la cirugía robótica. La cirugía laparoscópicaestá a la mitad del camino para convertirse encirugía robótica. No vemos a los órganos de una persona(el mundo real) sino que miramos a un monitorde video, que es una representación computarizada(información) de los órganos. Sin embargo, en la laparoscopiamanipulamos los tejidos con instrumen-Ciencias clínicas 35

Presente y futuro de la cirugía robóticatos reales. En contraste, un robot también utiliza unmonitor de video, pero cuando el cirujano mueve lasmanijas pasan señales electrónicas por la computadoraa las puntas de los instrumentos. La cirugía seha convertido en una forma de administración de lainformación.Este es un concepto sumamente importante, porqueusando esta perspectiva es posible integrar la cirugíacomo nunca antes. Desde la consola quirúrgicarobótica, el cirujano puede realizar cirugía abierta,cirugía mínimamente invasiva, y además, cirugía remota(tele cirugía). Al importar la imagen tomográficadel paciente u órgano, el cirujano puede preplanearla operación e incluso hacer un ensayo quirúrgicodel procedimiento, puede cometer con seguridaderrores en la imagen en lugar de en el paciente. Alrealizar la fusión de datos de la TC con la imagende video real es posible tener una ayuda para la navegaciónintraoperatoria para la cirugía guiada porimágenes, y al usar imágenes de órganos en realidadvirtual generadas por computadora, se pueden realizarsimulaciones quirúrgicas para el entrenamientoy la evaluación. Todos estos diferentes aspectos dela cirugía que actualmente se realizan en diferentesmomentos y en diferentes lugares ahora se puedenhacer juntos desde un único punto: la consola quirúrgica.Esto permite la integración de la cirugía a unnivel que antes no era posible. En esta integración–un enfoque sistémico– está el verdadero poder de lacirugía robótica.Las ventajas mecánicas de la cirugía robótica han sidoenumeradas con frecuencia: un incremento en la precisiónde los movimientos de la mano, eliminacióndel temblor del movimiento de la mano, vista amplificada,mejora en la destreza y cirugía remota. Laprimera operación de telecirugía fue realizada por elProfesor Jacques Marescaux de Estrasburgo, Francia,en septiembre de 2001; 7 y el Dr. Mehran Anvari 8 dela Universidad McMaster de Hamilton, Ontario, Canadáestá realizando una cirugía robótica avanzadaen North Bay, Canadá, a aproximadamente 300 kmde distancia. Aunque es posible lograr una cirugía deesta naturaleza, no siempre es factible, puesto que enlas ciudades más grandes es donde existen muchoshospitales con los especialistas a su disposición.“Instrumentos” quirúrgicos futurosLa mayoría de los instrumentos quirúrgicos son mecánicos,aunque también existen algunos como laelectrocoagulación, la ablación por radiofrecuenciay la crioterapia. Esto muestra una nueva tendencia,que es la de reemplazar los instrumentos mecánicoscon sistemas de energía. Un nuevo ejemplo muy innovadores el ultrasonido. El sistema de diagnósticopor ultrasonido Sonosiste 180 está disponible en laactualidad. Se están realizando investigaciones paraagregarle al sistema ultra sonido enfocado de alta intensidad(HIFU por las siglas en inglés de High IntensityFocused Ultra Sound). Cuando dos haces deultrasonido idénticos se enfocan para intersectarse,otras interacciones armónicas ocurren, las cuales generancalor. Dependiendo de la frecuencia, potencia,entre otros, el calor puede ser generado ya sea paracoagular el tejido y la sangre o para vaporizarlo. Seestán realizando estudios clínicos en áreas como: fibromasuterinos, cáncer prostático, lesiones benignasde glándula mamaria y lesiones hepáticas. Al combinarel HIFU con el ultrasonido diagnóstico será posibleutilizar el Doppler para diagnosticar la fuente deun sangrado, enfocar el HIUF y detener la hemorragia–todo desde afuera del cuerpo. Las investigacionescon animales han tenido éxito para detener hemorragiasde las arterias femorales en forma no quirúrgica,al igual que en órganos macizos tales como el hígado,riñón y bazo. 9Es probable que más y más instrumentos dirigidospor la energía, como los láser, la radiofrecuencia, lacrioterapia, el ultrasonido, entre otros, emergerán ytendrán posibilidades tanto diagnósticas como terapéuticas,lo que permitirá al cirujano hacer un diagnósticoy luego realizar el tratamiento. Otro instrumentollamado “bisturí inteligente” está siendo investigadocon los militares para crear un bisturí de láserque “escanee” los tejidos frente al láser de corte paradiagnosticar si hay vasos sanguíneos en el área y, deser así, el láser automáticamente se apaga para nocortar los vasos sanguíneos mayores. La siguiente generaciónintentará distinguir entre el tejido normal ycanceroso para coadyuvar en oncocirugía.Terapia crítica para trauma y cirugíaDurante décadas, la milicia ha estado utilizando unnuevo sistema llamado LSTAT (por las siglas en inglésde Life Support for Trauma and Transport; Sistema deTransporte y Terapia Intensiva) que tiene todas las capacidadesde una sala de terapia intensiva reducida auna plataforma de 6 pulgadas que se coloca debajode una camilla estándar. 10 Además tiene capacidadescompletas para telemedicina. Desde el año 2000en la guerra de Bosnia y Kosovo, la milicia ha estadoutilizando el LSTAT para los heridos. La Figura 136 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticarepresenta un escenario típico: El soldado herido escolocado en el LSTAT inmediatamente después de laherida y el cirujano en el MASH (por las siglas eninglés del puesto médico militar más cercano) recibeinformación sobre el herido. Desde el helicópteroa la ambulancia en el helipuerto, hasta el módulode triaje, el cirujano sigue monitorizando al herido,cambiando el respirador, los líquidos intravenosos,entre otros, según sea necesario. El paciente es trasladadoal quirófano y después de la cirugía a la sala derecuperación en el LSTAT, mientras que todo el tiempoel cirujano está monitorizándolo y se está llevandoun registro completo de todo. Durante el episodioentero, el cirujano ha estado totalmente informado yestá completamente a cargo, lo cual es otra forma deintegración total de la atención quirúrgica medianteel manejo de información. Los LSTATs de la siguientegeneración serán más ligeros en cuanto a peso, concomponentes intercambiables sin necesidad de apagarel dispositivo, e incluso con una versión portátilque cabe en una mochila que se puede llevar en laespalda.En la atención traumática militar, una evacuaciónmédica rápida ha sido una contribución importantea la mejora en la supervivencia de los heridos en elcampo de batalla. Hay un nuevo énfasis en la miliciasobre los vehículos aéreos sin tripular (UAV por lassiglas en inglés de Unmanned Air Vehicles), y el másreciente esfuerzo será reemplazar camiones y otrosvehículos de la cadena de suministros con un nuevocuerpo de UAVs para reabasto. La gran mayoría delas evacuaciones médicas ocurren sobre “vehículosde oportunidad”, como los Vehículos Multipropósitode Alta Movilidad con Ruedas (HMMWV por sussiglas en inglés) y los camiones de 2 y media toneladas.Con el nuevo abasto de UAVs, próximos a serdistribuidos ubicuamente por todo el campo de batalla,será posible que la mayoría de las evacuacionesmédicas ocurran con el tiempo en unidades UAV, asíque la siguiente generación de reabasto de UAVs estádiseñándose para incorporar plataformas de LSTAT,para convertir, en esencia, a cualquier IAV vacío enun vehículo medevac completamente capaz y autónomo.Figura 1Ciencias clínicas 37

Presente y futuro de la cirugía robóticaEducación y entrenamientoEl entrenamiento en habilidades quirúrgicas y la certificaciónquirúrgica no ha cambiado mucho en siglos.Sin embargo, recientemente las tecnologías desimulación en aviación que comenzaron en la décadade 1950 se han hecho ultra realistas, y han hechola transición hacia la cirugía (hicieron su primeraaparición en la década de 1990) en simulación quirúrgica.11 Al utilizar la realidad virtual y el crecimientoexponencial de las computadoras, se ha hecho unavance rápido hasta el punto en que la simulaciónquirúrgica se está haciendo cada vez mas realista eincluso portátil. Los modernos principios de aprendizajepara adultos, aunados a nuevas metodologíaspara la evaluación objetiva, han traído la simulaciónde habilidades quirúrgicas al siglo XXI. Sistemas sofisticados,tales como el dragón rojo y el dragón azulproporcionan mediciones precisas de los movimientosde la mano, fuerzas, dirección, entre otros. Estoproduce como resultado una “firma” cuantificablede evaluación de habilidades que con toda exactituddistingue el desempeño de un novato y de un expertoy que ofrece información cuantificable sobre cómomejorar el desempeño. 12 Con la habilidad para cuantificarprecisamente el desempeño, los simuladoresde siguiente generación incorporarán el desempeñode expertos como criterios de parangón (benchmark)que los estudiantes tendrán que alcanzar.Los programas de entrenamiento ya están cambiando,del basado en la cronología al entrenamiento sustentadoen criterios de pericia; el estudiante ya nose entrena por un tiempo determinado y luego comienzaa operar, sino que el estudiante sigue entrenándoseen el simulador hasta lograr el criterio deparangón, de un experto antes de operar en su primerpaciente. Esto dramáticamente reduce la cantidad detiempo que el estudiante “practica” con el paciente.El estudio de la Universidad de Yale demostró que elentrenamiento basado en criterios en un simuladorpuede reducir el tiempo de operación en un 30% ydisminuir los errores en 85%. 13Cirugía sin incisionesEl progreso desde la cirugía abierta a la mínimamenteinvasiva ha mejorado dramáticamente la recuperacióny resultados del paciente, debido en gran medidaa la reducción de las incisiones de muy grandesa extremadamente diminutas. Existen investigacionesactuales sobre la eliminación total de las incisionesmediante la inserción de instrumentos por los orificiosnaturales -Cirugía Endoscópica Transluminalpor Orificios Naturales o NOTES (por sus siglas eninglés)- como la boca, la vagina, el ano, entre otros. 14Esto requiere modificar los instrumentos endoscópicosflexibles de la actualidad. La más común es latransgástrica, donde un endoscopio flexible es insertadoen el estómago y se hace una incisión en el estómagode manera que el endoscopio pueda ser pasadoa la cavidad peritoneal. Entonces el procedimientoquirúrgico, como una apendicetomía, una colecistectomía,entre otras, se realiza más o menos como unalaparoscopia, pero con instrumentos flexibles largos.Al terminar, se recupera el espécimen por el estómagoy la boca, y se cierra la incisión en el estómago.Se están diseñado nuevos instrumentos para mejorareste nuevo enfoque, incluyendo innovadores dispositivospara suturar.El atributo más importante de este nuevo enfoque noserá el uso de los orificios naturales, o si habrá mejorassignificativas para el paciente más allá de losprocedimientos laparoscópicos actuales. El éxito deberáser determinado por los resultados del paciente.Al igual que en la laparoscopia, si se dan los éxitosiniciales, no habrá modo de predecir cuántas cirugíasse podrán realizar por esta ruta.El quirófano del futuroCon los rápidos cambios en robótica, computadorasy realidad virtual, es claro que el lugar en el quese realizarán los procedimientos quirúrgicos deberácambiar. Las nuevas tecnologías requieren un nuevoenfoque. Hasta ahora, la sala de operaciones hasido un espacio vacío lleno de útiles, muebles (mesas,monitores), máquinas de anestesia, luces, entreotros. Todo este equipo es pasivo, independiente yno interoperable. El siguiente paso es la integraciónde todos los aspectos del quirófano, no sólo para elprocedimiento quirúrgico, durante todo el períodoperioperatorio, desde el momento en que el pacienteentra al área de preparación preoperatoria hasta quefinalmente se les descarga al área de recuperación.Como cualquier otra cosa, es una integración de lainformación sobre el paciente, el procedimiento, losprocesos, el flujo de trabajo, entre otros. Los nuevosprincipios de negocios, como la administración de lacadena de suministros, rastreo de activos, inventariojusto a tiempo, entre otros, deben ser atributos estándaresen el procedimiento quirúrgico entero. 15El acceso a la información, como los datos de laboratorio,imágenes, entre otros, se tendrá disponible en38 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticala punta de los dedos del cirujano y desplegada enlos mismos monitores del procedimiento quirúrgicoo al lado de ellos. Pueden surgir nuevos conceptosde nuevas tecnologías, tales como el “quirófano sinluces”, en el cual el techo tiene empotrados miles dediodos emisores de luz (LEDs) en el techo que sustituyenla lámpara convencional, lo que permitirá unacompleta iluminación del quirófano, pero sin obstruirlos haces de luz. 16 Tal vez, miles de camaritasminiaturas de bajo costo también serán empotradaspara permitir el registro, rastreo, manejo del flujo detrabajo, entre otros. En esencia, el techo se convertiráen un “mar inteligente de cámaras y luces” para participaractivamente en el procedimiento, en lugar desimplemente crear un espacio pasivo.También es importante mirar hacia la industria parainspirarse en cuanto al rumbo potencial de la cirugía,especialmente las nuevas tecnologías, incluyendo larobótica. Hoy por hoy, los cirujanos se sientan enestaciones de trabajo robóticas, pero las enfermerasinstrumentistas cambian los instrumentos mientrasque las circulantes traen los materiales necesarios.No obstante, en la industria cuando se cambia uninstrumento se utiliza un cambiador automático deherramientas, o cuando se usa algún material nuevose utiliza un expedidor de materiales –no hay personasinteractuando con los robots. Michael Treat de laUniversidad de Columbia 17 ha diseñado una enfermerainstrumentista robótica que responde correctamentea las peticiones verbales, pone el instrumentonecesario en manos del cirujano y recoge y regresa elinstrumento usado a la bandeja quirúrgica. Esto es unpeldaño hacia un quirófano completamente automatizado–la sala de operaciones sin gente.El siguiente es un concepto sugerido, donde el financiamientoinicial para la investigación está corriendopor cuenta de la milicia.Se trae al paciente al área de espera, se le coloca enla posición correspondiente a la cirugía y se le anestesia.Se hace un “scan” total del cuerpo y mientrasel paciente es trasladado a la sala de operaciones, elcirujano ensaya el procedimiento quirúrgico en la estaciónde trabajo, en donde puede cometer errores enla imagen del paciente, no en el paciente. Cuando seestá operando, cada vez que se cambia un instrumentoo se usa un material ocurren tres cosas: al pacientese le factura, se manda una solicitud de reabastecimientoa la sala de operaciones y se envía una ordenpara el reemplazo, todo dentro de 50 milisegundoscon un 99.99% de precisión, lo cual es el estándar dela industria. Este tipo de escenario tiene importantesventajas, especialmente en eficiencia y reducción depersonal. Reemplazar una enfermera instrumentistay una circulante durante el procedimiento reduciríacostos, liberaría a las enfermeras para las tareas perioperatoriascon los pacientes, que son más importantesque estar recogiendo y colocando instrumentosy materiales, permitiría estandarizar la rendición decuentas mediante el rastreo automático de instrumentosy materiales, y muchas otras mejoras al flujo detrabajo.Sin embargo, ¿está un escenario así apuntando haciaun futuro en el cual los robots reemplazarán alos cirujanos? Es poco probable, aunque, si de nuevorecurrimos a la aviación y a los militares, sí existenanalogías. Hasta el año 2002 los pilotos de avionesde guerra, al igual que los cirujanos, eran de quienesdependía el desempeño. Luego llegaron las UAV,tales como el Predator. Inicialmente se usaron parareconocimientos, luego para misiones de búsqueda ylocalización, ahora ya se usan en combate. El ejércitoestá totalmente comprometido a cambiar todos losaviones de guerra por UAV para el año 2025, e inclusohay una nueva escuela de la Fuerza Aérea paraEntrenamiento de Pilotos Remotos (pilotos que nuncase suben a una aeronave pero la controlan las UAVen forma remota). ¿Existirá aquí una lección para loscirujanos?Robots móvilesAdemás de los robots de quirófano, se está introduciendouna diversidad de robots móviles. El robotmóvil de telemedicina RP-6 de In-Touch, Inc., de GoletaCA es una plataforma robótica con un monitorplano apoyado por una conexión de telemedicina. 18La enfermera puede ir con el robot en sus rondas yel paciente puede ver al doctor y conversar con éla través del enlace de telemedicina. La aceptaciónde esta nueva tecnología ha sido sorprendentementebuena, particularmente en las casas hogar donde losmédicos no tienen mucho tiempo para hacer rondas.Al entrevistárseles, los pacientes dicen que se acostumbranrápidamente a ver a su doctor en el monitorde video y frecuentemente prefieren este métodode comunicación porque el cirujano les dedica mástiempo y tiene mejor contacto visual con el paciente,lo cual es un resultado bastante sorprendente de estaencuesta. O quizá es un triste comentario de cuánocupados han de estar los cirujanos de la actualidad,están corriendo por sus rondas y pierden el importantísimovalor de la atención personal al paciente.Ciencias clínicas 39

Presente y futuro de la cirugía robóticaTecnologías avanzadas más allá de la práctica actualEn la actualidad son las tecnologías de punta las hastaahora descritas. Sin embargo, hay una serie de tecnologíasperturbadoras 19 que están cambiando fundamentalmenteel modo en que se practicarán la medicinay la cirugía. La perturbación es tan profundaque puede cambiar las bases mismas de cómo se estállevando a cabo la ciencia. 20 El método científico esla marca distintiva de una buena ciencia, y se caracterizapor desarrollar una hipótesis, realizar el diseñodel estudio, realizar el experimento, analizar los resultadosy reportar los hallazgos. Lo que ha estadoocurriendo es que se está realizando un paso intermediodespués del diseño del estudio. Consiste endesarrollar un modelo en una computadora y simularel experimento, luego se realiza el experimento real.Ha sido el surgimiento de la computadora lo que haproducido los modelos sofisticados, tales como losmotores de automóviles, aviones, entre otros, partiendodel software para el diseño y la manufactura auxiliadospor computadora (CAD/CAM) que después espasado por una serie numerosa de simulaciones utilizandoprototipos virtuales, pruebas y evaluacionespara simular el mejor resultado potencial. Sólo entoncesse producen y prueban los productos que tienenmayores probabilidades de éxito. Esta metodología–modelado y simulación– ha reducido dramáticamentelos costos, el tiempo y los errores al desarrollarun nuevo producto o al probar un nuevo método oprocedimiento.En el ejemplo anterior del holómero, será posible enel futuro adquirir datos decodificados sobre millonesde pacientes. Entonces será posible realizar un experimentoen un millón de pacientes (holómeros) porcincuenta años en un fin de semana en una supercomputadora.Las simulaciones de gran escala (altasdimensiones) se hacen en otras industrias, como parapronósticos del tiempo, perforación petrolera, construccióny prueba de modelos para autos o avionesnuevos. En breve, el método científico ha comenzadola transformación al agregar el paso adicionalde modelar y simular al proceso de descubrimientocientífico. El mensaje es claro, modelar y simular estáen el corazón de la transformación en la Era de laInformación, y la atención a la salud debe comenzara implementar estas tecnologías dondequiera quesea posible, como por ejemplo, en la educación decirujanos, planeación preoperatoria, y ensayos quirúrgicos.Sin embargo, es aparente que esta nueva metodologíaque define la Era de la Información ya llegó y el consensoes que ya estamos en ella. Por lo tanto, la Erade la Información no es el futuro, no es posible estaren el presente y en el futuro al mismo tiempo, así quealgo más debe ser el futuro. Un vistazo a lo que podríaser el futuro nos fue descrito por Alvin Toffler ensu libro de 1976 “La Tercera Ola”, 21 en el que describelas tres distintas “eras”: la Era de la Agricultura, laEra Industrial, y la Era de la Información. Parece estaremergiendo una nueva era, tentativamente llamada laEra de la Biointeligencia, hasta que se logre acuñar 22un mejor nombre. En la Figura 2 vemos una curvadel surgimiento de las eras, donde se nota que hubouna larga “cola” al principio, cuando ocurre el primerdescubrimiento (o investigación de laboratorio). Lapendiente se incrementa rápidamente durante la faserevolucionaria, conforme se van introduciendo losdescubrimientos y conforme las empresas y negocioscomienzan a aprovechar las oportunidades de comercializaciónde los nuevos productos. Con el tiempollega un momento en que el/los descubrimiento(s)son aceptados por todo mundo como un lugar común(aceptación del consumidor), y para ese entoncesya no hay nuevos descubrimientos; lo que hayes un avance evolucionario donde se van refinandolos productos nuevos a los que se les agregan atributos,pero el descubrimiento básico ya no cambia.La Era de la Información ha llegado a este punto dequiebre de revolución a evolución. En el transcursode los últimos 20 años, no ha habido descubrimientosnuevos; el teléfono celular y la computadora sonfundamentalmente iguales que hace 20-30 años, laúnica diferencia es que se han hecho más sofisticadoso tienen más atributos, como tamaño pequeño,cámaras incorporadas, acceso al Internet, entre otros,pero esos productos realizan exactamente las mismasfunciones que antes o combinan las funciones existentesen paquetes más pequeños.Al discutir los posibles nuevos rumbos para el futuro,resaltan algunos factores. La característica más importantede la Era de la Biointeligencia es su enfoquemultidisciplinario. Hasta ahora, la investigación, losproductos, entre otros, eran típicamente resultado detrabajos hechos en una de las tres áreas científicasprincipales: Biología (Ciencias de la Vida), CienciasFísicas (incluyendo Ingeniería) o Ciencias de la Información.Sin embargo, están ocurriendo nuevos descubrimientosen la intersección de estas disciplinas.¿Es el Genoma Humano resultado de la Biología o lasciencias de la información? Las dos cosas porque elADN es un sistema de información vivo. Lo mismo40 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticaFigura 2TECHNOLOGY DEVELOPMENTCONSUMER ACCEPTANCEBIO INTELLIGENCE AGEAGRICULTURAL AGEINDUSTRIAL AGEINFORMATION AGEBIOINTELLIGENCE AGE2000BC0 1500 1800 1900 2000ADTIME (year)se puede decir de los biosensores (biología e ingeniería)o robots inteligentes (ingeniería e información).Así, el futuro es el de un enfoque multidisciplinario,ya sea en investigación o incluso en atención a lospacientes (muchas diferentes especialidades estánfrecuentemente involucradas en la atención de unpaciente). Está claro que ahora ya es posible entendernuestro mundo (y a nuestros pacientes) a un nivel totalmentenuevo de complejidad. Empero, no hay unasola persona o médico que pueda entender ni siquierauna pequeña parte del todo. De ahí la necesidadde formar equipos y prácticas interdisciplinarios parapoder hacer avances revolucionarios. ¿Exactamentequé harán estas nuevas tecnologías para revolucionarla atención a la salud? He aquí algunos ejemplos.Fusión de los sistemas vivos con los no vivos(hombre y máquina)En 1999 Eric Staudacher de la Universidad de Michigancolocó un sensor y un radiotransmisor miniaturizadoen unos abejorros. El sensor era sensible alántrax simulado. Luego el ejército realizó pruebas enlas que se les daban los abejorros a los soldados, seliberaba el ántrax simulado y los soldados liberabana los abejorros que volaban por el área; cuando seencontraba el ántrax, los sensores enviaban la informaciónpor radio de regreso a los soldados para queevitaran esa área. Este sistema combinado de abejorroy sensor realizó algo que ninguno de los dos sistemaspodían hacer por sí solos.El laboratorio Robert Fuller de la Universidad de Californiaen Berkeley está experimentando con cucarachasa las que se les implantan sondas en el cerebro. 23Las cucarachas entonces se ponen en una banda sinfin para grabar sus ondas cerebrales mientras estáncorriendo en la banda, esto con el propósito de construirun mejor robot al descifrar cómo se mueve lacucaracha, ya que es la máquina de movimiento máseficiente de la naturaleza. Una tarde los estudiantesse regresaron al laboratorio e hicieron la ingenieríainversa del sistema al desconectar el alambre queregistra las señales y conectar dicho alambre a unapalanca de mando (joystick) para enviar las señales.Después de poco tiempo pudieron manejar a la cucarachapor el laboratorio con una palanca de mando(joystick). La utilidad de un proyecto así no está claraaún, pero imaginemos que una cámara en miniaturacomo las de los teléfonos celulares se colocara en lacucaracha también. Hasta sería posible utilizarlas enlos desastres (terremoto, tsunami, entre otros.) porquepueden buscar incluso donde los perros no puedenentrar. Actualmente, la milicia está utilizando robotsmóviles en el campo de batalla para buscar emboscadasen las cuevas, hogares y otros sitios peligrosos.Ciencias clínicas 41

Presente y futuro de la cirugía robóticaRobots miniaturaLa miniaturización que utiliza sistemas mecánicosmicroelectrónicos (MEMS por las siglas en inglés deMicro Electronic Machine Systems) ha sido exploradapor más de dos décadas. Le ha permitido a loscientíficos crear sistemas a escala mesoscópica (milimétrica).Los nuevos robots se han hecho sumamentepequeños con computadoras enteras, sistemas desensores y locomoción incorporados en un robot deltamaño de una moneda. El primer “robot” clínico miniaturizadofue la cápsula videoendoscópica de PaulSwain. 24 Se trata de una cápsula del tamaño de unapíldora, dentro de la cual hay una cámara en miniatura,una fuente luminosa y un transmisor. El pacienteusa una videograbadora en el cinto. Después dedeglutirse, la cápsula transmite imágenes (un cuadrocada 30 segundos) conforme va pasivamente recorriendoel tracto gastrointestinal. Se está investigandola siguiente generación para poder controlar la direccióny paso de la cápsula (control robótico) y conel tiempo agregar pequeños efectores en las puntas,como fórceps de biopsia para realizar maniobras terapéuticas.Cirugía celular (biocirugía)Más allá de la escala mesoscópica está la escala microscópicay las células individuales. Una nueva tecnología,llamada de láseres femto-segundos (o láseresde pulsos ultra cortos), emite luz láser pulsada a1x10-15 segundos; al dirigirse a la membrana celulares posible crear un orificio (incisión) en la membranasin causar daño, lo que da acceso al interior dela célula. 25 Varios investigadores están comenzandoa manipular las estructuras individuales dentro de lacélula y un grupo de Dundee, Escocia, está ingresandoen el núcleo y manipulando cromosomas. Podríaespecularse que en el futuro los cirujanos utilizaránestos sistemas para manipular el material genético delindividuo o quizá operar directamente en los genes.De ocurrir esto, el resultado de la cirugía será cambiarla mismísima biología de la célula (biocirugía),en lugar de tratar de extirpar órganos o reestructurartejidos. 26 Este tipo de investigación se realiza ahoracontrolando la posición del láser desde una estaciónde trabajo. Curiosamente, esto es muy semejante alo que están haciendo los cirujanos hoy por hoy conla cirugía robótica. La principal diferencia es que laescala en la cirugía celular es mil veces más pequeña.Además, los investigadores están utilizando otras herramientas,como el microscopio de fuerza atómica(AFM por las siglas en inglés de Atomic Force Microscope)para manipular y visualizar a las células. Estosvideomonitores del AFM no sólo muestran las siluetasde las células, sino las fuerzas reales entre las células,lo que ha dado a los investigadores todo un nuevomodo de “ver” la función de una célula.Controles robóticosMuchos de los sistemas descritos arriba son sistemasrobóticos que se controlan desde una estación detrabajo semejante a una consola quirúrgica DaVinci.No obstante, conforme se van explorando escalasmás complejas, puede haber necesidad de diferentesmétodos para controlar estos sistemas. Numerosasuniversidades trabajan en el control neural directo,la llamada interfaz cerebro-máquina. Se inserta unasonda en el cerebro de un chango. Estas sondas tienenmúltiples puntas ramificadas, de tal manera quese puedan sensorizar cientos de neuronas individuales.El experimento se lleva a cabo de la siguientemanera: 27,28 se inserta una sonda en la corteza motorade un chango, se conecta a una computadora paraanalizar las señales del EEG y al chango se le enseñaa utilizar una palanca de mando (joystick) para moverun punto verde en un monitor de computadora hastacubrir un punto rojo. Al empalmarse los dos puntos,un brazo robótico alimenta al chango. Se monitorizael EEG y los investigadores interpretan las señalesde movimiento. Una vez interpretadas las señales,el alambre de la sonda cerebral se desconecta de lacomputadora y se conecta directamente del cerebroal brazo robótico (en forma semejante al experimentode la cucaracha). Se tardan unas seis semanas loschangos en percatarse de que no tienen que mover elbrazo o la palanca de mandos (joystick) para alimentarse.Hay ahora cinco universidades con changosque se alimentan solos, sencillamente con pensarlo.Pensamientos convertidos en acciones. Las primeraspruebas clínicas con un hombre cuadraplégicocomenzaron en 2005 y después de tres meses, estapersona estaba controlando el cursor en un monitorde video, encendía y apagaba la televisión, e inclusoabría y cerraba los dedos de un brazo prostético consimplemente pensarlo.En la Universidad de Hawai, se están realizando investigacionespara detectar las señales de EEG a travésdel cráneo sin implantar sondas en el cerebro.Sólo han sido modestos los avances hasta la fecha,pero continuamente se avanza en esto. ¿Será posibleque en el futuro un cirujano pueda colocarse un cascoen la cabeza para controlar un sistema robótico?42 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticaPrótesis inteligentesLos avances en el desarrollo de dispositivos implantablesinteligentes han sido significativos. Los primerosmarcapasos cardíacos implantables con los que secomenzó hace 50 años, como un simple generadorde pulsos para estimular al corazón en el bloqueocardíaco completo, ahora se han convertido en unsofisticado sistema de monitorización, de marcapaso,e incluso de desfibrilación automática. Las prótesisde extremidades inferiores para amputaciones porarriba de la rodilla ahora incluyen sensores, actuadoresy circuitos de retroalimentación, 28,30 de maneraque los amputados están ahora teniendo un andarcasi perfectamente normal. Algunos tienen prótesisespeciales para deportes, para alpinismo, entre otros,que de hecho superan el desempeño de una piernahumana. Hay ahora una serie de soldados que sufrieronlesiones graves que condujeron a amputacionesy que han regresado a un servicio de combate completo.Otras prótesis, tales como la retina artificial yla cóclea artificial siguen siendo muy burdas todavía,pero están empezando a restaurar la vista y el oídomodestamente. El avance en materiales biocompatibles,la miniaturización de MEMEs, los controlesinteligentes de retroalimentación y otras tecnologíasestán posibilitando la sustitución de cada vez más órganospor prótesis.Ingeniería de tejidosExisten numerosos enfoques de reemplazo con tejidoso cultivados sintéticamente al utilizar la cienciade la ingeniería de tejidos. Esto es el epítome de lamedicina multidisciplinaria. Un ejemplo es el Dr. JayVacanti del Instituto Tecnológico de Massachussetsy el Hospital General de Massachussets en Boston,quien creó un hígado 31 artificial. Los matemáticosespecialistas en computación diseñaron un patrónmicrovascular con un patrón de ramificación hastaun nivel de 10 micras. Este patrón fue exportado aingenieros con una máquina de estereolitografía que“imprimía” una estructura vascular en tres dimensionesutilizando un sustrato bioreabsorbible desarrolladopor biólogos que se impregnó de factor decrecimientoendotelial vascular, factor de crecimientoderivado de las plaquetas, el factor de angiogénesisy otros factores aportados por los biólogos moleculares.Este andamiaje bioabsorbible se colocó despuésen un bioreactor con células endoteliales vasculares.Después de unas dos semanas se tenía ahí un sistemavascular vivo. Luego el sistema era perfundido consangre y colocado en otro bioreactor con células hepáticasmadre y el resultado fue una pequeña muestrade una porción viva de hígado. El siguiente paso serátomarlo para implantarlo en animales. Con órganosmás simples, Anthony Atala del Wake Forest MedicalCenter ha utilizado el andamiaje para cultivar una vejigaartificial. Ha reportado su seguimiento de cincoaños en pacientes, todos han tenido implantacionesexitosas, y la mayoría incluso han reestablecido elcontrol neuronal de la función de la vejiga. 32Ingeniería genéticaHay muchos ejemplos de ingeniería genética, no obstante,hay un aspecto que es particularmente significativo;se trata de la ingeniería genética transgénica,es decir, tomar genes de una especie e insertarlos enotra. Las arañas tejedoras de jardín (argiope aurantia)producen la fibra natural más fuerte que se conoceen su hilo. Nexia Technologies de Montreal, Canadá,ha tomado los genes de la araña para la producciónde esta proteína y los ha insertado en cabras. Ahorahay rebaños enteros de cabras que están produciendoesta proteína en su leche, a partir de la cual se puedenreconstruir las fibras de esta seda a partir de la proteína.33 Éste es tan sólo un ejemplo de cómo se tomangenes de una especie para ponerlos en otra. Quizá enel futuro, en lugar de ladrillos, cemento y chimeneas,habrá rebaños de animales o campos de plantas queproduzcan las cosas que necesitamos, incluyendo lassuturas quirúrgicas que se utilizan.Hibernación y suspensión animadaBrian Barnes, de la Universidad de Alaska en Fairbanks,hizo un descubrimiento notable: los animalesno hibernan porque hace frío; hibernan porque sepueden “apagar a sí mismos”. 34 De hecho, las ardillasterrestres del ártico se meten en un estado hipometabólico,con signos vitales reducidos radicalmentea un mínimo porcentaje del normal. Esto ocurre porla segregación de una molécula en el hipotálamo. Siel área del hipotálamo se ablaciona y se coloca enel frío a la ardilla, se congela en lugar de hibernar.También si se coloca a una ardilla terrestre normalen el desierto, y se le rodea de alimentos, de todosmodos hibernará. Esta molécula mensajera del hipotálamoes desconocida, pero se ha descubierto queen los mitocondrios, donde se produce la energía(ATP), una molécula bloquea este sitio y el oxígenono puede transferir sus electrones al ATP para crearenergía.Ciencias clínicas 43

Presente y futuro de la cirugía robóticaMark Roth, del Centro de Cáncer Fred Hutchinsonde Seattle, ha experimentado con ratones y ha podidocrear un bloqueo en ellos de tal suerte que seponen en un estado de suspensión animada por unasseis horas, 35 cero respiración, frecuencia cardiaca,tensión arterial, EKG, EEG, temperatura corporala la temperatura ambiente e incluso cero actividaden Resonancia Magnética Nuclear del cerebro. Despuésde seis horas se les despierta y se comportancon toda normalidad, recuerdan qué botón oprimirpara alimentarse y aprenden nuevos caminos en unlaberinto. En tanto que esto es un primer experimentoen un esfuerzo de investigación muy largo, señala laposibilidad de utilizar estas moléculas o drogas paraanestesiar. De tener éxito, se podría “dormir” a unpaciente para una cirugía sin latido cardíaco, sin sangraral ser cortado (cirugía incruenta), no podría sentirdolor, no se podría mover, entre otros, y al término dela cirugía se le podría despertar.Consideraciones morales y éticasVivimos en una era de ciencia verdaderamente indignanteque rebasa los límites establecidos o razonables,atrevida, provocativa, improbable, extraordinaria.36 Las tecnologías descritas arriba, ciertamenterebasan las expectativas que podrían haber sido previstasapenas hace 10 años, mucho menos hace 50ó 100 años. No obstante, existe un tema mucho másimportante con respecto a estos descubrimientos.Plantean aspectos y preguntas morales y éticas quevan mucho más allá de lo prometido por cualquiertecnología del pasado. Los descubrimientos del pasadotuvieron impactos sobre individuos o grupos deindividuos, estos descubrimientos, sin embargo, tienenun impacto sobre los fundamentos mismos de lacivilización como la conocemos. La razón es que latecnología está rebasando por mucho nuestra capacidadde adaptación. La aceleración de la tecnologíaestá creciendo exponencialmente, y los negocios lasiguen muy de cerca para explotarla. Sin embargo,nuestros sistemas sociales no pueden responder tanrápidamente y los sistemas de atención a la saludtienen una respuesta aún más lenta. 37 Debido a lasconsecuencias de un efecto indeseable de una nuevatecnología, los médicos deben ser muy estrictosal evaluar la tecnología y deben pensarlo muy bienantes de adherirse a “cada nueva moda que se presente”.Una deliberación y evaluación así, en frío,requiere de un tiempo de preparación muy largo,así que es imperativo ver las consideraciones éticasy morales al principio en el desarrollo de una nuevatecnología. Los médicos deben participar en estas decisioneso dejar que la implementación y resultadosde la innovación sean determinados por personas sinescrúpulos con ambiciones políticas o egoístas.La tecnología es neutral, no es ni buena ni mala. Esnuestra responsabilidad dotarla de una inspiración,de una vida moral y ética, y luego seguir dichos dictadosde la moral y la ética con empatía y compasiónpor cada paciente. Los siguientes son algunos ejemplosde tecnologías que representan desafíos éticosextraordinarios.Clonación humanaEn abril de 2002, se hizo público un anuncio de quese había impregnado al primer ser humano con unclon, y 9 meses después nació el primer clon humano.La respuesta inmediata de todos los gobiernos fueprohibir la clonación humana. Sin embargo, en la actualidadhay por lo menos tres países que la apoyan.El debate continúa sobre este tema (y sobre las célulasmadre), en tanto que la ciencia se queda entre mensajesencontrados, reducción en los financiamientos yla amenaza de una sobrevigilancia sofocante. ¿Quiéndebe decidir a qué (o a quién) clonar? ¿Será correctodesarrollar clones sin cerebro para tener partes derepuesto? ¿Realmente necesitamos clonar más gente,qué sucederá con la población humana? Actualmentese padece para alimentar a tanta gente.Ingeniería genéticaEl primer niño genéticamente diseñado nació en2003. También existe una serie de niños nacidos conla meta adicional de cosechar sus células madres parasalvar a un hermano (“bebés salvadores”). Pero aúnmás radical es la ingeniería transgénica (semejante alo de la araña y la cabra). Los seres humanos tienencuatro rodopsinas para la visión, pero usan sólo dos.Las víboras tienen una de las mismas rodopsinas quelos seres humanos no usan y que le da a la serpientela capacidad para buscar a su presa en el infrarrojo; 38y el chuparrosa o colibrí puede ver en ultravioleta. 39¿Deberíamos diseñar genéticamente a nuestros hijospara darles esas habilidades y para que puedan veren la oscuridad? ¿Deben tener habilidades que otrosno tienen y darles una enorme ventaja? ¿Y quién decidiráqué niños pueden ser “mejorados”? ¿Nos encontramosante el umbral de diseñar a nuestros hijosal grado en que habrá toda una clase de individuosmejorados?44 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robóticaLongevidadHay por lo menos tres sepas de ratones que prolongansus tiempos de vida por dos o tres veces usandola apoptosis, telomerasa, manipulación nutricional,entre otros. 40 ¿Deberán estos mismos mecanismosser exitosos en los humanos, la expectativa de vidahumana normal se incrementaría a 150 ó 200 años.¿Cuáles son las profundas consecuencias de vivir tantotiempo? ¿Se jubila una persona a la edad de 55-65 años? ¿Tener carreras múltiples, entre otros? Si lagente no se muere, la población se incrementará aúnmás rápidamente.Computadoras o robots inteligentesNoel Sharkey, profesor de ingeniería de la Universidadde Sheffield (Sheffield, Reino Unido) ha programadopequeños robots con “programación basada enreglas” que les permite aprender. Los colocó en unasala con chatarra desparramada y cerró la puerta. Losrobots estuvieron hurgándola durante unos seis meses.Un día, se abre la puerta y uno de los robots seescapó: salió por la puerta, bajó las escaleras, saliópor otra puerta y fue capturado al cruzar rápidamenteel estacionamiento. 41 Este robot jamás había visto unaescalera, una puerta o el exterior, pero pudo navegarpara salirse del edificio. ¿Representa esto a un nivelbajo de inteligencia, será quizá tan listo como unahormiga? ¿Estaremos finalmente ante el umbral dedesarrollar un nivel útil de inteligencia para las computadorasy los robots? Los pioneros en robótica e inteligenciaartificial, tales como Hans Morevar 42 o RayKurzaweil, 43 señalan dónde se encuentran las computadorascon relación al cerebro humano en términosde poder de computación. Con base en el número deneuronas y sinapsis por neurona, se estima aproximadamenteque el cerebro humano computa a razónde 4.0 x 10 19 computaciones por segundo (cps). Lacomputadora más rápida hasta la fecha computa aaproximadamente 3.5 x 10 16 cps, aproximadamentemil veces más despacio que el cerebro humano. Noobstante, parece que la Ley de Moore (que se traducemás o menos en que el poder computacional seduplica aproximadamente cada 18 meses) nos indicaque: (¡Hagamos los cálculos matemáticos!) enaproximadamente 10 duplicaciones, es decir en 15a 20 años, las computadoras estarán computandotan rápidamente como el cerebro humano. ¿Seráninteligentes las computadoras? Y de ser así ¿deberánconcedérseles “derechos”? ¿Podremos reconocer suinteligencia? ¿Recordarán que nosotros las hicimos?¿Les importará siquiera? Si se desenchufa a una computadora,¿será eso el asesinato de un ser inteligente?Ésta y muchas otras preguntas aparentemente trivialesestán ahora asumiendo serias connotaciones al iravanzando vertiginosamente la tecnología.Sustitución de partes corporalesCon el rápido avance de la ingeniería tisular, los órganossintéticos, las prótesis inteligentes, la regeneracióny otras tecnologías, pronto será posible sustituircasi cualquier parte del cuerpo humano (excepto elcerebro). Con las prótesis especializándose cada vezmás y haciéndose incluso muy superiores a la partecorporal de la persona misma ¿será ético quitarle auna persona una pierna u ojo “normal” para sustituirlacon uno sintético que sea mucho mejor que elórgano con el que nació la persona? Si una personasustituye el 95% de su cuerpo con partes artificiales,¿sigue siendo humana? ¿Qué es exactamente lo queconstituye lo “humano”?, ¿la sangre y la carne con laque nace la persona o hay algo más?ConclusionesLa tecnología avanza rápidamente, incluso al irlaimplementando, por ejemplo en un procedimientonuevo como la cirugía laparoscópica, las nuevas tecnologíasque la reemplazarán (como la cirugía robótica)la vienen siguiendo muy de cerca. Las nuevasciencias están produciendo notables oportunidadesnuevas, especialmente con las tecnologías no quirúrgicasemergentes, tales como los órganos artificiales,la regeneración, las prótesis, la suspensión animada yotras. Algunas de estas tecnologías incrementarán lahabilidad del cirujano para realizar la cirugía, otraseliminarán la necesidad de cirugía. Si hay algunalección encerrada en esto, es que a la velocidad decambio actual, cada cirujano verá no una, sino variasrevoluciones durante su carrera. La práctica de la cirugíaestá cambiando más rápidamente ahora que encualquier tiempo pasado.Las tecnologías descritas arriba y la especulación sobresus posibles consecuencias éticas y morales deberándespertarnos a una conciencia nueva de la responsabilidadque nosotros, los cirujanos, deberemosaceptar. Ignorar lo posible, hacer caso omiso de ello,sin importar lo descabellado que nos pueda pareceren este momento, pone en peligro a las generacionesfuturas. En tanto que ni los escenarios como los dibujamos,ni los aspectos éticos o morales como los postulamosvendrán a ser exactamente como los hemosdescrito, queda claro que las ciencias duras detrás deCiencias clínicas 45

Presente y futuro de la cirugía robóticaestos temas continuarán avanzando inexorablementea un ritmo cada vez más acelerado.Lo que hoy por hoy es fantasía pura, se convertiráen los hechos indiscutibles del mañana. Lo más importantees que los aspectos éticos y morales son tanprofundos que se necesitarán décadas enteras paraencontrar soluciones equitativas que sean tanto filosóficamentepuras como pragmáticamente realizables.Y quién mejor para participar que aquéllos quehan hecho el sagrado juramento –el Juramento deHipócrates– y han aceptado ser los custodios de suspacientes y estudiantes. Se hace obligatorio inculcaren nuestros estudiantes un sentido de urgencia, unsentido de magnitud y aceptación de la obligación nosólo para con nuestros pacientes y la profesión, sinopara con toda la humanidad. Sobre sus hombros, literalmente,descansa el destino de la especie humana.Ignorar esta carga es abdicar a favor de aquéllos (lospolíticos, abogados y otros) que confunden el sacrificiodel idealismo con su propia realidad de interesesegoístas. Parafraseando a Francis Fukuyama al describir“Nuestro Futuro Post Humano”, 44 estamos ahoraacercándonos a la pregunta última: “...Hoy caminasobre nuestro planeta una especie tan poderosa, quepuede controlar su propia evolución, a su antojo yen su propio tiempo… homo sapiens. ¿En qué nuevaespecie escogeremos convertirnos?”.Referencias bibliográficas:1. Negroponte, Nicholas. Being Digital, MIT Press, Cambridge,1995 pp 11-13.2. Satava RM. Surgery 2001: A Technologic Framework for theFuture. Surg Endosc 7: 111-13, 1993.3. Hanzlick R. National autopsy data dropped from the NationalCenter for Health Statistics Database. JAMA. 1998 Sep9;280(10):886.4. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W, Vock P, Boesch C, Ozdoba C,Schroth G, Ith M, Sonnenschein M, Doernhoefer T, Scheurer E,Plattner T, Dirnhofer R Virtopsy, a new imaging horizon in forensicpathology: virtual autopsy by postmortem multislice computedtomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI)--a feasibility study.J Forensic Sci. 2003 Mar;48(2):386-403.5. Levy AD, Abbott RM, Mallak CT, Getz JM, Harcke HT, ChampionHR, Pearse LA. Virtual autopsy: preliminary experiencein high-velocity gunshot wound victims. Radiology. 2006Aug;240(2):522-8.6. Satava RM. Innovative Technologies: The Information Age andthe BioIntelligence Age (ed). Surg Endosc 14:417-18, 2000.7. Marescaux J, Smith MK, Forbes L, Jamali F, Malassagne B, andLeroy J. Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: Initial experiencewith 25 patients. Ann Surg . 2001 Jul;234(1):8-9.8. Anvari M, McKinley: Routine use of telerobotic remote surgery.Proc 9 th World Congress of Endoscopic Surgery 2004. 5:46.9. Vaezy S, Martin R, Keilman G, Kaczkowski P, Chi E, YazajiE, Caps M, Poliachik C, Carter S, Sharar S, Comejo C, Crum L.Control of Splenic Bleeding by using high intensity ultrasound. JTrauma 1999 47:521-5.10. Velmahos GC, Demetriades D, Ghilardi M, Rhee P, PetroneP, Chan LS. Life Support for Trauma and Transport (LSTAT): Amobile ICU for safe in-hospital transport of critically injured patients.J Am Coll Surg(2004) 199:62-68.11. Satava RM. Virtual Reality Surgical Simulator: The First StepsSurg Endosc 7: 203-05, 1993.12. Datta V, Mackay S, Mandalia M, Darzi A. The use of electromagneticmotion tracking analysis to objectively measure opensurgical skill in the laboratory-based model. J Am Coll Surg. 2001Nov;193(5):479-85.13. Seymour Seymour NE, , Gallagher AG, Roman SA, O’BrienMK, Bansal VK, Andersen D, Satava RM. Virtual Reality TrainingImproves Operating Room Performance: Results of a Randomized,Double-blinded Study. Ann Surg 236: 458-64, 2002.14. Rattner D. Introduction to NOTES White Paper. Surg Endosc.2006 Feb;20(2):185.15. Sandberg WS, Ganous TJ, Steiner C. Setting a research agendafor perioperative systems design. Semin Laparosc Surg. 2003Jun;10(2):57-70. Review.16. LaPorte E. Intelligent Operating Room Lights (personal communication)17. Treat M. Intelligent Robot scrubs in. Obtenido de http://www.cumc.columbia.edu/news/invivo/Vol3_Iss01_jan26_04/surgery.html18. Wang, Yulun Mobile Robots. Obtenido en julio, 2006, dehttp://intouchhealth.com/19. Christensen C. Innovator’s Dilemma: When New TechnologiesCause Firms to Fail. Harvard Business: Boston. 1997.20. Satava R The scientific method is dead--long live the (new)scientific method. Surg Innov. 2005 Jun;12(2):173-6.21. Toffler, A Third Wave William Morrow & Co, New York.1980.22. Satava RM., Innovative technologies The Information Age andthe BioIntelligence Age, Surg Endosc 2000: 14, pp. 417-418.23. Dickinson, M.H., C.T. Farley, R.J. Full, M.A.R. Koehl, R.Kram, and S. Lehman. 2000. How animals move: An integrativeview. Science 288:100-106.24. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsuleendoscopy. Nature. 2000 May 25;405(6785):417.25. Tirlapur UK, Konig K. Targeted transfection by femtosecondlaser Nature 2002; 418:290-1.26. Satava RM, Wolff R. Disruptive visions: BioSurgery. Surg Endosc2003; 17: 1833-36.27. Nicolelis MA, Dimitrov D, Carmena JM, Crist R, Lehew G,Kralik JD, Wise SP. Chronic, multisite, multielectrode recordings inmacaque monkeys. Proc Natl Acad Sci 2003;100(19): 11041-6.28. Donoghue JP, Nurmikko A, Friehs G, Black M. , Developmentof neuromotor prostheses for humans. Suppl Clin Neurophysiol.2004;57:592-606.29. Rheo Bionic knee by Ossur, Reyknavik, Iceland. Obtenido enmayo, 2006, de http://www.ossur.com/30. C-leg knee - Otto Bock, Minneapolis, MN. Obtenido enmayo, 2006, de http://www.ottobock.com/31. Grikscheit TC, Ogilvie JB, Ochoa ER, Alsberg E, Mooney D,Vacanti JP. Tissue-engineered colon exhibits function in vivo.Surgery 2002 132:200-0432. Koh CJ, Atala A. Tissue engineering for urinary incontinenceapplications. Minerva Ginecol. 2004 Aug;56(4):371-8.33. Nexia Technologies. Obtenido de http://www.nexiabiotech.com34. Hut RA, Barnes BM, Daan S. Body temperature patterns before,during, and after semi-natural hibernation in the Europeanground squirrel. J Comp Physiol [B]. 2002 Jan;172(1):47-58.35. Roth MB, Nystul T Buying time in suspended animation. SciAm. 2005 Jun;292(6):48-55.46 Ciencias clínicas

Presente y futuro de la cirugía robótica36. Oxford Englilsh Dictionary; Oxford: Oxford University Press.Obtenido en 2006, de http://www.oed.com37. Satava R, Surgeon responsibility in the era of change. JSLS.2003 Oct-Dec;7(4):293-4.38. Gorbunov V, Fuchigami N, Stone M, Grace M, Tsukruk VV.Biological thermal detection: micromechanical and microthermalproperties of biological infrared receptors. Biomacromolecules.2002 Jan-Feb;3(1):106-15.39. Goldsmith TH. Hummingbirds see near ultraviolet light.Science. 1980 Feb 15;207(4432):786-8.40. Saito K, Yoshioka H, Cutler RG. A spin trap, N-tert-butyl-alpha-phenylnitroneextends the life span of mice. Biosci BiotechnolBiochem. 62(4):792-4. 199841. Sharkey NE: The new wave in robot learning. Robotics andAutonomous Systems 22 (3-4): 179-185 (1997).42. Morevac H Robot: Mere Machine to Transcendent MindNew York, Oxford University Press, 2001.43. Kurzweil R. The Age of Spiritual Machines: When ComputersExceed Human Intelligence London: Texere Publishing Ltd,2001.44. Fukyama F. Our Post Human Future. Farrar Straus & Giroux:NYC , April 2002.Correspondencia:Dr. Richard M. Satava, MD FACSEmail: rsatava@u.washington.eduCiencias clínicas 47

La Medicina Basada en Evidencia:a más de una década de su existencia(Primera parte)• Dr. Carlos Alberto Cuello García 1ObjetivoDefinir y hacer una breve introducción a la prácticaclínica basada en evidencias.Especificar los pasos que el clínico puede seguir parauna práctica basada en evidencias.Señalar los mitos y concepciones erróneas sobre estetópico en el ámbito clínico.IntroducciónEl término Medicina Basada en Evidencia (MBE) fueacuñado por primera vez por Gordon Guyatt en losanales de Medicina interna a principios de los añosnoventa; 1 sin embargo, el concepto y su uso data dedécadas atrás, con diversas aportaciones de distinguidosclínicos y epidemiólogos. Desde la idea de ArchieCochrane de llevar a cabo sumarios por especialidadesde la mejor evidencia disponible para la tomade decisiones, hasta David Sackett de enseñar a losprofesionales de la salud a buscar y evaluar de formacrítica la información médica para así poder aplicarestos conocimientos en su práctica clínica diaria.Todo esto tiene como meta final mejorar la calidad yla atención de la salud, tanto de pacientes individualescomo de la sociedad; dicho de otra manera, llevara cabo una Medicina sobre la base de la apropiadainvestigación científica sin dejar de tomar en cuentalos valores propios de cada paciente y la experienciadel clínico.Estos tres factores en conjunto: la evidencia científica,la experiencia del médico y los valores individualesde cada paciente, en función plena para tomar unadecisión en salud, constituyen la mejor definición deMedicina Basada en Evidencia. 2Uno de los principales retos de esta disciplina es, primordialmente,cómo ligar estos factores de maneraarmoniosa y transmitir el conocimiento a través de todoslos niveles aplicables, desde la generación de laevidencia en los trabajos de investigación clínica, pasandopor su correcta búsqueda y apreciación por losmédicos y profesionales de salud, hasta su adecuadaaplicación y adherencia por parte de los pacientes(ver Figura 1). Ciertamente una tarea nada fácil, yaque para esto se requiere cambio en actitudes y laadquisición de nuevas habilidades por parte de losprofesionales de la salud.Las necesidades de informaciónUn facultativo en un día regular de práctica clínica sehace preguntas en 1 ó 2 de cada 3 pacientes que evalúa;3 sin embargo, sólo busca respuesta a éstas en un20% de las ocasiones. 4 Las razones de esta conductavarían y se refieren a la falta de tiempo, el olvido de lapregunta misma, o la falta de material para llegar a lafuente adecuada. Así también la mala formulación dela pregunta, la pobre metodología de búsqueda o ensí una mala respuesta pueden orientar hacia un pobreresultado de una pesquisa dada.La cantidad de información que un médico debe manejares descomunal e inalcanzable. Es ilusorio tratarde leer, filtrar y entender toda la información que saledía a día. Para darnos una idea, existen alrededor de1 Director del Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey.Profesor de Pediatría e Investigación Clínica de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.48 Educación médica

La Medicina Basada en Evidencia: a más de una década de su existenciaFigura 1. Fuga de la información que debe llegar al pacienteDesde la fuente de la misma en la parte alta (en base a estudios clínicos primarios o secundarios, por ejemplo metanálisis) alguna información pasapor el filtrado de la Medicina Basada en Evidencia (F). Conforme se conoce, tiene que pasar por la aceptación y aplicación por parte del clínico;estar disponible la maniobra o intervención; actuar en la misma y, finalmente, acordar su uso y que el paciente se adhiera al tratamiento. Sóloun 20% de la información (lo que al final queda) es usada realmente por los pacientes y los médicos debido a “fugas” exacerbadas por la malainformación, mitos y opiniones (adaptado de Glasziou y Haynes). 212.14 millones de conceptos médicos en el diccionariode la librería nacional de medicina (NLM). 5 EnDiagnosis Pro® (una base de datos de definicionesdiagnósticas) existen 9,200 diagnósticos descritos;así, un médico de atención primaria tendría que leeruna entidad clínica al día por 25 años para estar “aldía” en todos estos procesos patológicos. Esto sincontar lo que se va añadiendo, pues sólo en Pubmed(medline) se agregan 500 mil nuevos títulos al año, esdecir, al día se suman aproximadamente 1,500 nuevostítulos, de los cuales sólo 55 son ensayos clínicosaleatorios; sin considerar el resto de información enotras bases de datos (i.e., EMBASE, LILACS, CINAHL,ARTEMISA), se cree que aproximadamente 5 mil títulosse agregan diariamente.Las bases para la práctica basada en evidenciasLa Medicina Basada en Evidencia es un proceso queconsta de cinco pasos principales (ver Figura 2):Figura 2. Los cinco pasos de la medicina basada en evidenciaEducación médica 49

La Medicina Basada en Evidencia: a más de una década de su existenciaPrimer paso: Es la formulación de una pregunta clínicaestructurada (PCE) sobre la base de un problemareal. Para esto se usa el formato PICO, acrónimo queestá formado por la “P”, en base al paciente o problemade interés; “I”, por la intervención a evaluar (oexposición, en cuyo caso en lugar de una “I” va una“E”); “C”, por comparación contra la cual se evalúa laexposición o intervención, aunque a veces esta partepuede no existir; y por último, la “O”, de “outcome”,o desenlace clínico de interés. Por ejemplo, imagineque usted atiende en emergencias a un paciente de22 años víctima de trauma craneal severo; posterior asu manejo y estabilización, un colega suyo le sugiereiniciar corticoesteroides intravenosos para evitarconsecuencias y disminuir el edema cerebral; ustedha escuchado controversia sobre el tratamiento y decideiniciar una búsqueda sobre el tema; para estorequerirá una PCE, la cual, según el formato PICO,quedaría así:• P: en pacientes con un trauma craneal severo• I: el uso de corticoesteroides (dexametasona, u otros)• C: comparado con placebo (o nada)• O: ¿disminuye la mortalidad total?, ¿disminuye díasde hospitalización u otras consecuencias severas?Este formato ayuda a organizar su búsqueda bibliográficaen la red. Se recomienda usarlo frecuentementeen la enseñanza clínica y al lado del paciente, con elfin de fomentar el sano escepticismo y la usanza debuscar e investigar entre los aprendices.Segundo paso: Una búsqueda se hace eficiente cuandose sabe qué tipo de información es la que el clínicopuede hallar. Para este paso se requiere adquirirhabilidad y mantenerla mediante la práctica diaria,ya que en la actualidad el clínico puede hallarse sobrepasadocon un mar de datos médicos. En la Figura3 puede apreciarse la pirámide de la evidencia enla información, es decir, los tipos de estudios que sepueden obtener cuando se inicia la búsqueda. En laparte alta existe la evidencia con mayor jerarquía, olo que es lo mismo, aquélla con el menor sesgo posibley de mayor calidad. En la parte baja existen losestudios con mayor posibilidad de sesgo, menor calidado de poca relevancia para el clínico o el pacientea la hora de tomar decisiones.Idealmente, la información para ser útil debe presentartres características: 1) validez, es decir, que seaconfiable, veraz, sin sesgo, usualmente es la obtenidade estudios que se ven en la parte alta de la pirámide;2) debe ser relevante, es decir, importante parael profesional de la salud y los pacientes, y 3) debeser rápida de hallar, que al clínico le lleve el menostiempo posible encontrar la información con las cualidades1 y 2.Figura 3. Pirámide de la evidencia que puede hallarse y aplicarse a la toma de decisiones en saludEn la parte alta se encuentran los estudios de menor sesgo y mayor validez.50 Educación médica

La Medicina Basada en Evidencia: a más de una década de su existenciaEl profesional de la salud debe buscar la informaciónque le sea lo suficientemente útil como para cambiarsu práctica clínica y sus actitudes. A este tipo de informaciónse le llama POEM (por las siglas en inglés“Patient Oriented Evidence that Matters”) o evidenciarelevante y orientada al paciente. Este tipo de estudiostan valiosos son, desafortunadamente, los menoscomunes, y uno de los objetivos de la Medicina Basadaen Evidencias es que el clínico pueda encontrarlosfácilmente.Tercer paso: Una vez encontrada la información vienela crítica adecuada y selección de lo que se encontró.Este paso también requiere del entrenamientoy la motivación suficiente para poder discernir la evidencia“buena” de la “mala”. Dependiendo del tipode estudio que se halle, es el tipo de crítica que seaplicará. Este paso es uno de los principales objetivosde cualquier curso de MBE y se repasará en otrosfascículos.Cuarto paso: Consiste en la aplicación de la informaciónencontrada a la toma de decisiones al lado delpaciente tomando en cuenta sus preferencias y valores,todo esto sobre la base del conocimiento de lamejor evidencia disponible.Quinto paso: Consiste en detenerse y ver nuestrodesempeño, o “performance”, es decir, una retroalimentacióncrítica de lo que se ha hecho y cómoha funcionado en todos los niveles posibles, desde elpaciente, pasando por el clínico hasta el nivel epidemiológicoen el sistema de salud.Qué es y qué no es la MBE: los mitos, críticasy limitaciones citadas con más frecuenciaComo cada innovación, la MBE no se ha visto exentade críticas, muchas veces basadas en miedos yconcepciones erróneas. La definición de MBE ya hasido clarificada por Guyatt y Sackett en múltiples referencias6 y se puede resumir como la práctica de laMedicina bajo el auspicio de la mejor evidencia disponibleintegrando los valores del paciente y la experienciaclínica. Sin embargo, las citas sobre lo que noes la MBE también deben ser consideradas, así comosus frecuentes críticas. 7 A continuación se exponenlas más comunes críticas y mitos.Mito: “Se trata de seguir guías clínicas al pie de la letra,como receta de cocina”. Este es uno de las concepcioneserróneas más citadas por los clínicos, 8,9 quienesfrecuentemente confunden a la Medicina Basada enEvidencia con hacer lo que los textos y artículos médicosdictan o como sinónimo de las guías clínicas,sin tomar en cuenta el resto de los factores, es decir,experiencia, habilidad clínica y preferencias del paciente.Mito: “La MBE denigra a la experiencia médica”. 8,10 Alver la definición de la misma, se aprecia que la experienciaclínica es un valuarte sin el cual no funcionaría.La investigación destinada a la práctica clínica noes útil si no se cuenta con la experiencia del médicoaplicándola y tomando decisiones con sus pacientes.Es poco deseable un estudiante de Medicina con elartículo médico más reciente que, sin embargo, nosabe identificar un paciente con gota; así como tampocoes útil una cuantiosa experiencia en el clínicoque fácilmente puede reconocer un patrón diagnósticode gota con sólo mirar al paciente, mas sin el conocimientomás reciente y válido sobre el tratamientode tal condición.Mito: “La MBE ignora los valores y preferencias del paciente”.11 Esta apreciación se puede desmitificar consólo ver el cuarto paso de la práctica basada en evidencia(ver Figura 2).Mito: “Es un concepto nuevo, exclusivo para los investigadores”.12 Una concepción errónea de la MBE espensar que se trata de “hacer investigación clínica”más que “obtenerla, evaluarla y usarla”. 10 Este fenómenoes llamado concepto de “torre de marfil” y debeser desechado, ya que es el clínico de primera líneael que debe asimilar y proveer de la información a suspacientes, no se trata de llevar a cabo la investigaciónen sí, se trata de encontrarla, evaluarla correctamentey aplicarla cuando sea correcto. En este rubro tambiénse cree que sólo los ensayos clínicos aleatoriosy meta-análisis constituyen “evidencia”; si bien es eltipo de evidencia con el menor sesgo posible, muchasveces el profesional de la salud se encontrarácon falta de la misma, y entonces debe saber jerarquizarla información recabada para poder emitir unjuicio y tomar decisionesLimitación: “No hay evidencia disponible”. 13 Esto es unproblema de la profesión médica en general y no dela MBE, y debe verse como un área de oportunidadEducación médica 51

La Medicina Basada en Evidencia: a más de una década de su existenciamás que como un obstáculo. Muchos tratamientos,que como clínicos usamos a diario, son pocos sustentablescon evidencia sólida. Eventualmente, se llevarána cabo estudios que provean de esta información,y mientras eso ocurre, debe despertar nuestra curiosidadcientífica, y si el clínico así lo desea y tiene lamotivación, puede llevar a cabo o fomentar la realizaciónde estudios clínicos en nuestra comunidad;esto sin duda conllevaría a un incremento en nuestraproducción científica; una actitud deseable que tantafalta hace en Latinoamérica.Limitación: Existen barreras para aplicar la MBE y parapracticar una Medicina de alta calidad. Estos problemastampoco son únicos de la MBE, sino de la prácticamédica en general. Es bien conocida la iniquidad enmateria de salud en México y Latinoamérica, 14 la dificultadpara llevar a áreas difíciles y al lado del pacientela información y la atención de calidad puedey debe abordarse mediante programas multidisciplinarios.Limitación: Hay poco tiempo y recursos y se requiereaprender nuevas habilidades. Además de actitudes, laadquisición de habilidades necesarias para practicarla MBE (buscar y criticar la evidencia) es necesariay por demás deseable en el clínico y por el clínico,según encuestas a los mismos en otros países. 15,16Limitación: No hay evidencia de que la MBE funcione.Esta pregunta tiene su truco y ha sido una de las mayorescríticas. Desde sus inicios era casi imposibledemostrar un beneficio neto mediante estudios aleatoriosentre grupos a los que se les provea de “evidencia”contra grupos ajenos a la misma, algo que nosería ético de inicio y tendría primero que vencer losobstáculos del tamaño de muestra, sesgo y cegamientocon los que un estudio así tendría que contar, entreotras características. Sin embargo, cada vez existenmás ensayos en los que se evalúa la enseñanza dela MBE y su efecto en las prácticas médicas y en lospacientes. 17,18,19Cómo practicar una medicina basada en evidenciaLa Medicina Basada en Evidencias es un proceso quepuede aplicarse a la práctica clínica en tres formas, 7dependiendo de las habilidades y disponibilidad delprofesional de la salud:Modo de fabricante o hacedor: Llamado “buscar, criticary filtrar”; este modo es el ideal y el recomendadopara entrenar a los profesionales de la salud, yasean médicos adscritos, residentes o estudiantes deMedicina o enfermería. Consiste en aplicar al menoslos primeros cuatro pasos de la MBE, idealmente loscinco, de la Figura 2. Requiere obviamente de mayorentrenamiento para buscar, filtrar, encontrar y criticarla literatura gris existente, por lo tanto mayor esfuerzoy tiempo.Modo de usuario: “buscar lo ya filtrado”: Es decir, nose usa el paso tres del proceso en la Figura 2 y el clínicosólo busca en las bases secundarias (en el pico dela pirámide de la Figura 3), donde otros autores clínicosya han buscado la información sobre preguntascomunes en la práctica y ya han hecho el trabajo defiltrado (por ejemplo, en BestBETS, Cochrane, CATs)dando respuestas con la mejor evidencia disponible.Modo replicante: “replicar lo que hacen los expertos”:Esto es lo menos recomendado, pero utilizadoen situaciones con muy poco tiempo (por ejemplo,emergencias) y no se usan los pasos dos y tres delproceso.ConclusionesCada día hay may pacientes deseosos de ayuda e informaciónque, en un mundo globalizado y con unflujo vertiginoso de datos, quieren tomar decisionessobre la base de sustentos fuertes junto a sus médicosde cabecera.En este mar de información ¿cómo encontrar y filtrarlo que realmente nos interesa? Es sin duda una tareaque requiere por nuestra parte un cambio de actitud,la introspección y humildad suficiente para reconocerla necesidad de información. Así también requiere deaprender nuevas habilidades y practicarlas a diario.La formulación de preguntas sobre las condicionesde nuestros pacientes puede asimilarse como un sanoproceso de educación médica continua.Lo cierto es que la Medicina Basada en Evidencia estáaquí para quedarse 20 y se ha convertido en un nuevoparadigma de enseñanza y práctica de la Medicina,en un mundo aún lleno de incertidumbres, mitos,prácticas clínicas empíricas y pacientes deseosos deayuda e información a la hora de tomar decisiones.52 Educación médica

La Medicina Basada en Evidencia: a más de una década de su existenciaReferencias bibliográficas:1. Guyatt G. Evidence-based medicine. ACP J Club (Ann InternMed) 1991;14(suppl 2):A-16.2. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes B (eds.)Evidence Based Medicine, 3rd edition. Churchill Livingston,2005.3. Green ML, Ciampi MA, Ellis PJ. Residents’ medical informationneeds in clinic: are they being met? Am J Med 2000;109(3):218-23.4. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Bergus GR, Levy BT, ChamblissML, Evans ER. Analysis of questions asked by family doctorsregarding patient care. BMJ 1999;319:358-61.5. National Library of Medicine. National Institutes of Health.URL: http://wwwcf.nlm.nih.gov/class/. Last accessed: July2007.6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, RichardsonWS. Evidence-based medicine: what it is and what itisn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and thebest external evidence. BMJ 1996;312:71-2.7. Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine: a commentaryon common criticisms. CMAJ. 2000 Oct 3;163(7):837-41.8. Horwitz RI. The dark side of evidence-based medicine. CleveClin J Med 1996;63:320-3.9. Charlton BG, Miles A. The rise and fall of EBM. Q J Med1998;12:371-4.10. Charlton BG. Restoring the balance: evidence-based medicineput in its place. J Eval Clin Pract 1997;3:87-98.11. Cohn JN. Evidence-based medicine: What is the evidence? JCardiac Failure 1996;2:159-61.12. Hampton JR. Evidence-based medicine, practice variationsand clinical freedom. J Eval Clin Pract 1997;3:123-31.13. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits toevidence-based medicine. Lancet 1995;345:840-2.14. Rivero-Serrano O. Iniquidad en la organización de la atenciónde la salud. Este País Agosto 2006;185:45-7.15. McAlister FA, Graham I, Karr GW, Laupacis A. Evidencebasedmedicine and the practising clinician: a survey of Canadiangeneral internists. J Gen Intern Med 1999;14:236-42.16. McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners’perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnairesurvey. BMJ 1998; 316:361-5.17. Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduateteaching in evidence based medicine changes anything?A systematic review. BMJ 2004;329:1017-21.18. Straus SE, Ball C, Balcombe N, Sheldon J, McAlister FA.Teaching evidence-based medicine skills can change practicein a community hospital. J Gen Intern Med 2005;20(4):340-3.19. Mitchell JB, Ballard DJ, Whisnant JP, Ammering CJ, SamsaGP, Matchar DB. What role do neurologists play in determiningthe costs and outcomes of stroke patients? Stroke1996;27(11):1937-43.20. Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine hascome a long way. BMJ 2004;329;990-991.21. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improvedhealth outcomes. ACP J Club 2005;142(2):A8-10.Correspondencia:Dr. Carlos Alberto Cuello GarcíaEmail: carlos.cuello@itesm.mxEducación médica 53

Génesis de una inconformidaden la asistencia médica• Dra. Soledad Méndez de Lara 1El médico que ha dedicado gran parte de su vida a supreparación y ejercicio profesional persigue siempreel bien del paciente, aunque ocasionalmente tengaque enfrentar circunstancias u omisiones involuntariasque lo aparten de su objetivo fundamental: atenderal enfermo.En este artículo se analizarán situaciones en el ejerciciode la Medicina que pueden dar lugar a conflictosmédico-paciente, con el objetivo de evitarlas en lamedida de lo posible, dado que afectan principalmenteal paciente, médico, familiares y administradoresde la salud.En la gran mayoría de los conflictos que se presentanen la asistencia médica se quebranta el elementoconfianza, que es indispensable en la relación médico-paciente.1Se ha visto que muchas de las denuncias de responsabilidadprofesional tienen su origen en la falta decortesía, lo que despierta cierto grado de agresividaden el paciente al sentirse menospreciado o desatendidopor el profesional de la salud o por algún miembrodel mismo equipo, más que por la valoración concretade un daño real. 2El paciente que acude por primera vez al médico presentacierto grado de angustia, temor o miedo porquedesconoce el nivel de severidad de su enfermedad ylas probabilidades de curación, esto lo hace vulnerabley dependiente de su médico, quien se obliga aexcederse en la atenta y respetuosa asistencia al enfermopara que impere la comprensión y ayuda. 3El médico debe tener una actitud adecuada para cadapaciente y situación que se le presente, debe demostraren todo momento sumo interés en recuperar lasalud del enfermo para que éste se sienta atendido,escuchado y comprendido.1 Médico oftalmólogo del Hospital San José Tec de Monterrey.Responsabilidad profesionalEl médico está obligado a tener un esmerado cuidadoen el ejercicio de su profesión y seleccionar los mediostécnicos adecuados o que estén a su alcance encada situación. De no ser así, puede incurrir en unaacción de malpraxis. 4 Desde el punto de vista jurídico-volitivose considera que la malpraxis deviene pordolo o culpa. 4 No se hará referencia a la malpraxispor dolo porque se considera que un médico en susano juicio nunca desea el mal de su paciente.En el contexto del acto médico, la malpraxis por culpase reconoce como una falta involuntaria que pudohaberse evitado. 4La malpraxis comprende los siguientes conceptos: 41. Negligencia médica: se traduce en una omisión.a) Olvidos de material quirúrgico.b) Abandono al paciente.c) No referir al paciente a un especialista cuandoes necesario.d) No solicitar los exámenes pertinentes al casoclínico.2. Iatrogénica: alteración del estado del paciente producidopor un profesional de la salud.a) Prescripción de medicamentos contraindicados.b) Actividad quirúrgica inadecuada.c) Menosprecio de la información proporcionadapor el paciente.3. Impericia: insuficiencia de aquellos conocimientosque debe de tener una persona que ha hecho estudiosen el ámbito de la Medicina.4. Imprudencia: no obrar con la debida precauciónque la ciencia médica hace aconsejable para evitarel riesgo a que puede llegar el acto médico ejecutadosin mayor reflexión.5. Error por complejidad del cuadro clínico: en lapráctica médica pueden existir casos que resultensumamente difíciles para que el profesional de lasalud pueda emitir un diagnóstico con certeza.En la malpraxis por culpa es muy importante hacernotar que no existe daño deliberado por parte del médicoo algún miembro del equipo de salud. 454 Humanidades médicas

Génesis de una inconformidad en la asistencia médicaEl médico, que ha tenido que afrontar una inconformidaddel paciente o familiares, puede llegar a cambiarla manera de hacer su práctica médica y volcarsehacia una Medicina defensiva donde predomina ladesconfianza, y con ello se perjudica principalmenteal paciente y a la sociedad en general.ComunicaciónLa comunicación es esencial en la asistencia médica.Gran cantidad de conflictos son ocasionados por unamala o deficiente comunicación médico-paciente. 5Debemos recordar que cada paciente, al igual quecada médico, tiene su particular manera de comunicarsecon los demás, por lo que es necesario que elmédico utilice un lenguaje simple y claro para que elpaciente comprenda adecuadamente la informaciónproporcionada por el médico y así pueda tomar lamejor decisión, porque debemos tener presente queexisten 13 mil palabras técnicas que separan al médicodel paciente. 6,5El médico tendrá que dar el tiempo necesario a cadapaciente de acuerdo a su contexto social y cultural. Enalgunos casos el paciente está nervioso y esto provocadificultad para expresarse adecuadamente, por loque el médico deberá escucharlo con atención paraque se sienta que fue escuchado y comprendido. 7El médico tratará de conocer la personalidad de supaciente; no puede actuar de la misma manera conun anciano, un adolescente o un niño, todo con la finalidadde comprender y ayudarlo mejor . Así mismo,deberá ser muy prudente para encontrar el momentoy la forma adecuada de proporcionarle la información,que es un derecho indiscutible del paciente yuna obligación del médico. 8Discriminación en la asistencia médicaLa vocación del médico es ayudar a quien requierade sus servicios, sin distinción de edad, raza, condiciónsocial, religión, nacionalidad o ideologías políticas.8 El médico deberá dar prioridad a los interesesdel paciente, nunca tratará de imponer sus criteriospersonales, filosóficos, morales y políticos, pero elpaciente tampoco tratará de imputar sus criterios almédico, pues siempre debe de prevalecer un climade respeto mutuo en donde impere la confianza, lacual es un factor insustituible en una plena relaciónmédico-paciente. 8Actitud paternalistaEl modelo de relación médico-paciente benefactorya no se puede justificar en la práctica médica actual,porque viola los derechos del paciente a la informacióny a la autodeterminación. 5 El hecho de nocontar con una educación formal no quiere decir queun paciente carezca de la capacidad de comprenderla información que el médico le pueda proporcionarcon un lenguaje claro, sencillo y completo para quepueda tomar decisiones sobre su tratamiento o sobrelas diferentes alternativas que se le pueden ofrecer. 5El médico debe estar alerta, debe de analizar la situaciónde cada uno de sus pacientes, evitar las actitudespaternalistas y ser siempre respetuoso del derecho delos pacientes a ser informados, escuchados y a decidirsobre la aceptación o no del tratamiento propuestopor el profesional de la salud. 5Confidencialidad o secreto profesionalLa confidencialidad es imprescindible en la prácticamédica; por secreto profesional el médico está obligadoa no divulgar la información obtenida de un paciente.7 La vulnerabilidad de un enfermo es muchomayor que la del médico, dado que es el pacientequien se encuentra en una condición especial y dependeen forma importante del médico, al cual leproporciona datos importantes sobre su vida, su enfermedado intimidad. 6 Sin embargo, el secreto médicoabsoluto puede entrar algunas veces en conflictoy revelar alguna información proporcionada por lospacientes cuando existe riesgo para el paciente, familiareso la comunidad. 1Criterios profesionales diversosEl paciente debe saber que pueden existir diversospuntos de abordaje de su problema, pero que cadamédico le ofrecerá lo mejor que él considere. 7 El pacientetiene el derecho de solicitar la opinión de otromédico cuando él lo considere conveniente o por tenerla esperanza de tener una solución mejor a suproblema. 7 El médico puede encontrar en su prácticaprofesional situaciones que no tienen una soluciónúnica, por lo que no deberá desautorizar a priori laopinión de otro médico. 9Humanidades médicas 55

Génesis de una inconformidad en la asistencia médicaSugerencias para mejorar la calidadde la atención médicaEl profesional de la salud deberá tener siempre presenteque incide en la vida y salud del ser humano,que está obligado a ejercer una práctica médica dondeprevalezca el respeto absoluto a la vida y dignidaddel paciente, es decir, respeto a su individualidad, asu intimidad, a sus creencias religiosas, a su ideología,a su libertad y a su autodeterminación. 8La vocación del médico le obliga a asistir a quienprecise de sus servicios sin distinción de edad, raza,religión, nacionalidad, condición social e ideologíapolítica, o cualquier otra razón. 8El progreso vertiginoso de la Medicina requiere departe del profesional de la salud una seria preparacióny actualización continua para mantener la competenciay el debido prestigio profesional que exigesu profesión. 10La relación médico-paciente deberá estar fincada enla confianza mutua y en la infinita responsabilidaddel médico para con el enfermo que ha depositado suconfianza en él. La actitud del médico deberá correspondersiempre a un profesional de la salud, dondesobresaldrá el interés por el bienestar del paciente. 7El médico no deberá garantizar resultados, pero síestará obligado a utilizar los medios técnicos adecuadoso que estén a su alcance para cada situación, 4además de tener siempre un trato cortés y afectivo.La información que se le proporcione al paciente deberáser siempre clara, veraz y oportuna. Salvo encaso de urgencia, el médico debe de dar a conocer alpaciente los riesgos y beneficios del tratamiento quese le proponga, así como obtener el consentimientolibre e informado del paciente. 8La libre elección de médico por parte del paciente esfundamental para evitar la mayoría de los conflictosen la asistencia médica. 8La colaboración estrecha entre las personas que actúanen el transcurso de un proceso terapéutico -médicos,enfermeras, especialistas y familiares- es fundamentalen la asistencia médica.Estamos conscientes de que la estructuración de laMedicina actual hace difícil que no se presenten algunosconflictos en la asistencia médica, pero si todoslos profesionales de la salud trabajan respetando losprincipios de autonomía y beneficencia, fundamentalesen la asistencia médica, tendremos una mejorpráctica médica. 8 Es imprescindible que el médico noolvide el rol tan importante que le corresponde en lasupervivencia del ser humano. 10Referencias bibliográficas:1. Hansberg O. Confianza y confidencialidad. En: Dilemas Éticos.Platts, Mark (comp.) Fondo de Cultura Económica, México,1997, pp. 141-150.2. Castellano Arroyo M. El consentimiento informado de lospacientes. En: Manual de Bioética General. Lorente Polaino A.Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 328-339.3. Polaino-Lorente A. La ética como propuesta, pretensión yproyecto. En: Manual de Bioética General. Lorente Polaino A.Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 135-161.4. Barragán M. Responsabilidad Profesional. En: Bioética y Derecho.Vázquez, Rodolfo (comp.), Fondo de Cultura Económica,México, 2000, pp. 200-220.5. Luna F. Los analfabetos y el respeto a las personas. En: DilemasÉticos. Platts, Mark (comp.) Fondo de Cultura Económica,México, 1997, pp. 151-162.6. Platts M. La relación médico-paciente en los tiempos del sida:el caso psicoanalítico. En: Dilemas Éticos. Platts, Mark (comp.)Fondo de Cultura Económica, México, 1997, pp. 121-140.7. De las Heras, J. La relación médico-paciente. En: Manual deBioética General. Lorente Polaino A. Ediciones RIALP, 4ta. Edición,Madrid, 2000, pp. 271-278.8. Voltas y Varó D. La obligatoriedad ética de asistir al paciente.En: Manual de Bioética General. Lorente Polaino A. EdicionesRIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp. 322-327.9. Muñoz Garrido, R. La ética y las relaciones interprofesionalesde los médicos. En: Manual de Bioética General. LorentePolaino A. Ediciones RIALP, 4ta. Edición, Madrid, 2000, pp.279-290.10. Wojtyla, K. Carta de los agentes sanitarios. En: El Don dela Vida: Textos del Magisterio de la Iglesia sobre Bioética. Bibliotecade Autores Cristianos, 2da. Edición, Madrid, 2003, pp.897-1017.Correspondencia:Dra. Soledad Méndez de LaraEmail: mendezdelaras@yahoo.com.mxEl médico que acepta atender a un paciente se debecomprometer a garantizar la continuidad de su asistenciay solicitar ayuda de otros médicos especialistascuando la situación lo amerite. 856 Humanidades médicas

Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científicadel Hospital San José Tec de Monterrey y de la Escuela deMedicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superioresde Monterrey y auspiciado por la Fundación Santos y De laGarza Evia en Monterrey, Nuevo León, México.La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamenterecibe manuscritos originales de todas las áreas de la MedicinaClínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, EducaciónMédica y Humanidades Médicas.Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatosque se describen abajo, y serán sujetos a revisión porexpertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.La revista AVANCES considerará las contribuciones en lassiguientes secciones:• Artículos originales• Artículos de revisión• Casos clínicos• Casos clínico-patológicos• Cartas al editorREQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar por triplicado, incluyendotablas y figuras. Los manuscritos deberán estar escritoscorrectamente en lengua española (castellano).El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, conun tipo de letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas,a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamañocarta, con márgenes de cuando menos 25 mm. (1 pulgada),utilizando un solo lado de la hoja y comenzando cada una delas secciones en página nueva.El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos,las referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estaren hojas por separado.Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzandocon la página frontal, y se colocará el número en el extremoinferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de unacarta del autor principal dirigida al comité editorial de la revistaAVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la publicacióndel manuscrito.PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una la página frontalque tendrá:• Título completo del trabajo• Nombre y apellido(s) de cada autor• Adscripción: los departamentos institucionales en los cualesse realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autorresponsable de la correspondencia y al que se le solicitaránlos reimpresos (corres-ponding author)• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espaciosy letras (running title)• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índicesinternacionales.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdocon las indicaciones de la Reunión de Vancouver (ComitéInternacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformespara preparar los manuscritos que se proporcionanpara publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit Panam1989; 107: 422-437).Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y enel orden en que aparecen por primera vez dentro del texto.• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicasaparecerán en la forma siguiente:Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación alestudio de la historia médica mexicana. Gac Méd Méx1993;129:95-98.• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a lamedicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México,1994.• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction.En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. IsselbacherKJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL(Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp1066-1077.TABLASDeberán presentarse a doble espacio, numeradas en formaconsecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentrodel texto, con los títulos en la parte superior y el significadode las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuadode 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras,números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sinque se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada alreverso con lápiz blando para indicar su número, el apellidodel primer autor, y con una flecha que señale la parte superior,para facilitar su correcta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidady contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas.No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color.Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo.Para la publicación de ilustraciones a color, los autoresdeberán aceptar el costo que cotice la imprenta.Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, enhoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquiersimbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o laescala en las figuras que lo requieran.REQUISITOS ESPECÍFICOSArtículos originalesResumenSe presentará en un máximo de 2000 palabras, e indicaráel propósito de la investigación, los procedimientos básicos(selección de la muestra, de los métodos analíticos y observa-Políticas editoriales 57

cionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo posiblesu significancia estadística), así como las conclusionesrelevantes.IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problemay el objetivo del estudio en una redacción libre y continuadebidamente sustentada en la bibliografía.Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra,los métodos o descripción de procesos empleados con lasreferencias pertinentes, en tal forma que la lectura de estecapítulo permita a otros investigadores, realizar estudiossimilares. Los métodos estadísticos empleados, cuando loshubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándoloscon las figuras o gráficas estrictamente necesariasy que amplíen la información vertida en el texto.DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado enla literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en eltrabajo.ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finalesbasadas en los resultados del trabajo de investigación.Artículos de revisiónEstos serán sobre un tema de actualidad o de relevanciamédica o educativa, escrita por una persona con suficientedominio del área sobre la cual se realice el artículo.Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio delautor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas.Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamentenecesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá sersuficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Serecomienda que el número no sea menor de 50 citas paraeste tipo de artículos.Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de laeducación médica continua. Los manuscritos deberán contenerla exposición y discusión de un caso clínico relevante ysu correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicoso moleculares que fundamenten el diagnóstico final.En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación delcaso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenologíay registros eléctricos; la discusión clínica incluyendoel diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgosmacroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicosy moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlaciónclínico patológica y las referencias bibliográficas asícomo las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un máxi-mo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías)(se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos,imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudioanatomopatológico.Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso, discusión,ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensiónmáxima de 10 cuartillas.Cartas al editorPueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos publicadospreviamente o con temas científicos del ámbito deinterés de la revista AVANCES.Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo.Se permite una figura o tabla y no más de 10 referenciasbibliográficas.En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo publicado,y si el tiempo lo permite, se buscará enviar la cartaal autor de trabajo original para que, en caso de que este loconsidere, se pueda publicar, al mismo tiempo, un comentariode este autor.Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores de la recepción su trabajo y se lescomunicará el número interno de seguimiento del manuscrito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagenen color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajossean aceptados para su publicación, se le notificará al autorprincipal. Inmediatamente previo a la impresión, se le haránllegar al autor principal copias del formato final del trabajopara su corrección. En caso de no recibir corrección alguna,se procederá a su publicación.Enviar los trabajos a:REVISTA AVANCESOFICINA EDITORIALHospital San José Tec de MonterreyAv. Morones Prieto #3000 Pte.Col. Los Doctores, Monterrey,Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, exts. 3211 y 2577e-mail:avances@hsj.com.mxwww.itesm.mx/vid/fsge/avances.htm58 Políticas editoriales