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No. 27 • Volumen 9MENSAJEEDITORIALLa práctica médica requiere, sin duda, la continuaactualización de los conocimientos. Como lo dijeraEinstein: “Nunca consideres el estudio como una obligación,sino como una oportunidad para penetrar enel bello y maravilloso mundo del saber”. En Avances,nuestros autores comparten desinteresadamente sus experienciasy conocimientos, y nos introducen a ese infinitomundo del saber para que podamos dar siempre lomejor de nosotros mismos a todos nuestros pacientes.En esta ocasión, en nuestra sección de Ciencias Clínicas,presentamos un estudio realizado en el HospitalMetropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” para evaluarel grado de conocimiento que tiene el personal de saludde la institución sobre el código de robo de infante.La radiocirugía intracraneal es cada vez más empleadapara atender patologías que de otra forma sería riesgosoy complicado tratar. Aquí presentamos una revisiónde las características técnicas de los tratamientosde radiocirugía intracraneal, asimismo, se describe elprotocolo y políticas de calidad y seguridad de estosprocedimientos en el Hospital San José.En la sección de Educación Médica, se muestran losbeneficios de las rotaciones nacionales e internacionalesen la educación médica, las cuales apoyan alestudiante de medicina a desarrollar experiencias enriquecedorasfuera de su institución sede.Y para finalizar, en la sección de Calidad en la Atenciónse describe una completa revisión de los aspectosa considerar en la realización de procedimientosdiagnósticos y terapéuticos para garantizar la seguridaddel paciente que es atendido en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios.Esperamos que esta publicación sea de su completointerés y que los artículos compartidos por nuestros autoreslos ayuden a ejercer una mejor práctica médica.Comité Editorial Revista Avances.Sobre el mismo tema de radiocirugía, pero esta vez empleadapara el tratamiento de neurinomas del acústico,se da a conocer un interesante reporte sobre el caso deun paciente que fue tratado por microcirugía y, posteriormente,con radiocirugía; además, fue el primero enser sometido a esta técnica en el Hospital San José.Por último, en esta sección uno de nuestros autores nosdescribe el método de Grant, útil para el análisis delelectrocardiograma normal y en la interpretación dediversas alteraciones electrocardiográficas.Mensaje Editorial

No. 26 • Volumen 9CONSEJO EDITORIAL No. 27 • Volumen 9Tec Salud del SistemaTecnológico de MonterreyRectorDr. Guillermo Torre AmioneVicerrector de Administracióny Centros MédicosIng. Ernesto Dieck AssadVicerrector de Investigación eInnovación AcadémicaDr. Martín Hernández TorreDirector de Institutos de Saludy Programas SocialesDr. Juan Homar Páez GarzaDirector MédicoDr. Javier Valero GómezEscuela de Medicinay Ciencias de la SaludDirectorDr. Jorge E. Valdez GarcíaDirector Área de PregradoDr. Manuel Pérez JiménezDirector Área de PosgradoDr. Antonio Dávila RivasDirector Área de InvestigaciónDr. Daniel HumbertoMéndez LozanoDirectora de ExtensiónDra. Gabriela Villarreal LevyFundación Santosy De la Garza EviaDirectoraLic. Martha Blancas ÁlvarezCuerpo Médicodel Hospital San JoséPresidenteDr. Carlos Zertuche ZuaniVicepresidenteDra. Estrella González CamidEditor en JefeDr. Jorge E. Valdez GarcíaEditor EjecutivoIng. Jorge López Audelo HarpEditores AsociadosDr. Juan Mauro Moreno GuerreroDr. Manuel Pérez JiménezDr. Óscar Valencia UrreaDr. Víctor Javier Lara DíazEditor AsistenteDra. Gabriela Guzmán NavarroComité EditorialDr. Arturo J. Barahona IglesiasDr. Carlos Díaz OlacheaDr. Francisco Durán ÍñiguezDr. Jorge M. Fernández De la TorreDr. Horacio González DanésDr. Román González RuvalcabaDr. Francisco G. Lozano LeeDr. Pedro Méndez CarrilloDr. Manuel Ramírez FernándezDr. Ricardo Rodríguez CamposDra. Ana Cecilia Rodríguez de RomoDr. Enrique Saldívar OrnelasDr. Francisco X. Treviño GarzaDr. Javier Valero GómezDr. Daniel Humberto Méndez LozanoDr. Víctor Javier Lara DíazDr. Francisco Javier Serrano BosquetRevista auspiciada porFundación Santos y De la Garza EviaDirección de Comunicación y MercadotecniaCoordinación General de la RevistaCoordinación de Acervo Científico y Producción EditorialDiseño y corrección editorialLic. Juan Eduardo López FaconiLic. Ma. de los Ángeles Garza FernándezLic. Griselda Tovar ContrerasDominio GráficoContacto:avances@hsj.com.mxwww.hsj.com.mxAVANCES puede ser consultada a través de Internet en: http://www.itesm.edu • www.hsj.com.mxSe encuentra indizada en: http://www.imbiomed.com/ • http://www.latindex.unam.mx/http://www.dgbiblio.unam.mx/periodica.htmlLa revista AVANCES es medio oficial del Centro Médico Hospital San José. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional del Derecho de Autor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido dela Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como PUBLICACIONES. Registro Postal PP19-0021. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos estánreservados de acuerdo a la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por medio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin la autorización escrita desus editores. www.fsge.org.mxConsejo Editorial

No. 27 • Volumen 9CONTENIDO491418Grado de conocimiento del código de robo de infanteen hospital público de segundo nivelDr. Jorge Luis de la Fuente Mercado, Dr. Jesús Santos Guzmán,Dr. Manuel Ramírez Sánchez, Lic. Guadalupe Reyna RodríguezAspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San JoséFis. María del Carmen Franco Cabrera, Dr. Enrique Caro Osorio,Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. David Espejo Villalobos,Fis. Christian Estrada Hernández, Dr. Rafael de la Garza Ramos,Dr. Luis Carlos de León Gracia, Fis. María del Sol Quintero CastelánRadiocirugía en neurinomas del acústicoDr. Enrique Caro Osorio, Dra. Eva Arvizo Bencomo,Dr. Rafael De la Garza Ramos, Dr. Luis Carlos de León Gracia,Fis. David Espejo Villalobos, Fis. María del Carmen Franco Cabrera,Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. María del Sol Quintero Castelán,Fis. Christian Estrada Hernández, Dra. Margarita Ramírez de Aguilar AquinoEl método de GrantDr. Gerardo Pozas Garza, Dr. Raúl Valdés Galván,Dr. Sergio Ibarra Cortez23La expansión de los horizontes en los campos clínicos:los beneficios de las rotaciones nacionales e internacionalesen la educación médicaDr. Juan Carlos Serna Ojeda, Dr. Manuel Pérez Jiménez,Dr. Guillermo Domínguez Cherit, Dr. Enrique Saldívar Ornelas26Lineamientos generales para la seguridad del paciente en CentrosQuirúrgicos Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientosdiagnósticos y terapéuticosMtro. Dr. Roberto Cruz GonzálezContenido

No. 27 • Volumen 9Grado de conocimiento del código de robo de infanteen hospital público de segundo nivelEl cuestionario constó de 7 preguntas, las cuales fueronponderadas como “correcta” e “incorrecta o no contestada”,asignándoles un valor de 1 y 0, respectivamente. Con baseen ello, se obtuvo que el promedio de calificaciones en unrango posible de 0 a 100 % fue de 54.9%, donde el 14.5 %(40) de las personas obtuvieron una calificación mayor del80 % de aciertos (>5), de los cuales 4 fueron médicos; 33,enfermeras; 1, médico interno; y 2, técnicos radiólogos.De ellos, uno había recibido capacitación previa sobre el“Código Rosa”. Ver Tablas 2 y 3.Gráfica 1. Aciertos en la pregunta 4 de acuerdoal tiempo de pertenecer a la instituciónTabla 1. Personal que participó en la mediciónMédicoTrabajo socialNutriciónVigilanciaEnfermerasResidenteMédico internoCamilleroCitologíaLaboratorioTécnico RadiólogoTotalSe exploró la probabilidad de asociación entre elnúmero de aciertos en la encuesta y diferentes posiblespredictores, como: capacitación previa, categoría laboral,turno laboral, área de trabajo, edad, y género; ningunade ellas tuvo asociación significativa.Sobre la variable “tiempo de pertenecer a la institución”se establecieron 3 grupos:1. o = 10 años y o = 20 añosCantidad62647138221244115275Porcentaje22.5 %2.2 %1.5 %2.5 %50.2 %8.0 %4.4 %1.5 %1.5 %4.0 %1.8 %100 %Se muestra el total del personal participante. El número de participantespor categoría es representativo del personal del hospital.Turno matutino 48.7 % (134), turno vespertino 40 % (110), turnonocturno 10.9 % (30), turno piloto 0.4 %.Estos grupos muestran una asociación con la pregunta4 “Si con la búsqueda local no se localiza al paciente,usted:” con una probabilidad de p=0.048, en la queel porcentaje de aciertos aumenta en el personal quepresenta más antigüedad. Ver Gráfica 1.El personal con menos de 10 años en la institución respondia quehabía que dedicar más tiempo del establecido por el código, al buscaral paciente extraviado, p=0.048.DiscusiónCon los resultados encontrados respecto a la calificaciónobtenida, se obtiene que solo un 14.5 % delpersonal obtuvo una calificación mayor a 80 % deaciertos totales.De la misma forma, examinamos otras variables quepodrían influir de algún modo en el conocimiento delcódigo, y solo pudimos encontrar una asociación significativarespecto al tiempo de pertenecer a la Institución.A nuestro saber, este tema ha sido muy pocoexplorado.ConclusionesSalvo el “tiempo de pertenecer a la Institución”, no seencontró alguna variable que pudiera influenciar demanera positiva el grado de conocimiento de códigode robo de infante en el personal del hospital, estopudiera ser resultado de no contar con un programade capacitación formalmente establecido. Consideramosque teniendo este estudio como un diagnósticosituacional, se debe elaborar un programa de capacitación,calendarizado, al que se le dé seguimiento, ypoder evaluar el grado de conocimiento del códigode robo de infante en el futuro.Referencias bibliográficas1. Reglamento protocolo de seguridad “Código Adam”, Departamentode Estado, Puerto Rico, 2003.2. Code Adam, Wal-Mart History Timeline. Publicado en:http://walmartstores.com/aboutus/209.aspx6 Ciencias Clínicas

No. 27 • Volumen 9Aspectos básicos de radiocirugíaintracraneal y protocolo de tratamientodel Hospital San José• Fis. María del Carmen Franco Cabrera 1• Dr. Enrique Caro Osorio 2• Dr. Francisco Alaniz Camino 3• Fis. David Espejo Villalobos 4• Fis. Christian Estrada Hernández 5• Dr. Rafael de la Garza Ramos 6• Dr. Luis Carlos de León Gracia 7• Fis. María del Sol Quintero Castelán 8Resumen• Palabras claveRadiocirugía, radioterapia, acelerador lineal, calidad,seguridad del paciente.La radiocirugía se refiere a la administración, en unasola sesión, de una alta dosis de radiación sobre unblanco específico, mediante un conjunto de dispositivospara la formación y control del haz de radiaciónque permiten minimizar el daño a tejidos adyacentes.Esta técnica tiene aproximadamente 50 años de habersido desarrollada, y ha venido ganando cada vez másaceptación e incluyendo más indicaciones para su uso.Luego de un cuidadoso proceso de especificación ycontrol de calidad, el Hospital San José inició en juliode 2011 los tratamientos con esta tecnología para beneficiode pacientes con patologías que de otra formasería riesgoso y complicado tratar. En este trabajo sepresenta una revisión de las características técnicas delos tratamientos de radiocirugía intracraneal y se describeel protocolo y políticas de calidad y seguridad deestos procedimientos en el Hospital San José.Antecedentes históricosEl término “radiocirugía” fue concebido en 1951 porel neurocirujano sueco Lars Leksell para describir cualquiermétodo de enfoque de radiación en un blancointracraneal definido. Su meta era “la destrucción noinvasivade lesiones intracraneales inaccesibles o inapropiadaspara cirugía abierta”. 1 Leksell comenzó utilizandoun tubo de rayos-X de 280kV montado sobreun arco de metal que se convirtió en el prototipo del“marco estereotáctico de Leksell”; con este sistema setrataron por primera vez con radiación casos de neuralgiadel trigémino. Luego de experimentar con hacesde partículas y aceleradores lineales, Leksell y sus colaboradoresconstruyeron en 1967 el primer GammaKnife (Gamma Unit 1) en Suecia, y comenzaron a radiarcasos de dolor intratable y malformaciones arteriovenosas.2 Dos años más tarde se trató a un paciente conneurinoma del acústico en el Instituto Karolinska conel Gamma Knife. 3 Los tratamientos se limitaban a esospadecimientos porque, sin existir aún la tomografíacomputarizada, la ubicación del blanco podía realizarsesolo mediante imágenes de angiografía y politomografía.Paralelamente al Gamma Knife, a partir de1950 se desarrollaron ciclotrones y otros aceleradoresde partículas (de protones y iones de helio) capaces deenfocar un haz para el tratamiento de malformacionesarteriovenosas y tumores de la pituitaria. 4,5La radiocirugía se transformó en una prometedora áreade desarrollo con el advenimiento de la tomografíacomputarizada a mediados de la década de los setenta,que abrió la posibilidad de localizar con exactitud tumoresy otras lesiones de tejidos blandos. 6 Buscandoreducir las dificultades que planteaban la instalación ymantenimiento de un Gamma Knife y de aceleradoresde partículas, surgió la idea de adaptar aceleradores lineales,que eran ya los equipos más utilizados para tratamientosde radioterapia externa. Entre 1984 y 1985se reportaron trabajos independientes de tratamientosintracraneales de radiocirugía con aceleradores linealesmodificados. 7,8Hoy en día, la radiocirugía intracraneal va más allá dela idea original de tratar el dolor, y se aplica al tratamientode malformaciones arteriovenosas, neoplasias,algunos trastornos funcionales, como temblor esenciale incluso algunos trastornos de comportamiento. 9 Lasmodalidades más representativas en cuanto a equi-1, 3, 4, 5, 8 Departamento de Radioterapia, Hospital San José.2, 6, 7 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.8 Ciencias Clínicas

Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San JoséNo. 27 • Volumen 9pamiento son el Gamma Knife (que emplea radiacióngamma), aceleradores de partículas (que emplean partículascargadas, más comúnmente protones) y aceleradoreslineales (que producen haces de rayos-x). Estosúltimos pueden ser de propósito general con accesoriosque los adaptan para radiocirugía o diseñados específicamentepara esta modalidad de tratamiento. En estaúltima categoría están los aceleradores lineales robotizadospara radiocirugía. 10¿Qué es la radiocirugía y cómo funciona?La radiocirugía se refiere a la administración, en unasola sesión, de altas dosis de radiación sobre un blancoespecífico, evitando al máximo lesionar los tejidosadyacentes y las estructuras de riesgo. Esto se logra dirigiendomúltiples haces de radiación que penetran endiferentes partes del cráneo y el encéfalo, y que finalmentese concentran en un blanco tridimensional. Lekselldiseñó este término bajo dos premisas: 1) el pacientedebe ser tratado en una sola sesión, como cuando sehace en el quirófano, y 2) la precisión de la delineacióndel blanco (tumor o lesión) y las estructuras de riesgorequieren un profundo conocimiento anatómico, comoen la disección quirúrgica que se hace en cirugía.A nivel celular, la radiocirugía tiene varios efectos, entreellos la detención de la división celular por dañoal DNA, daño de las células endoteliales de los vasossanguíneos y consecuente oclusión de los mismos, ola detención de la activación aberrante de neuronascon actividad eléctrica anormal. 11,1 Contrario a la radioterapiafraccionada, tradicionalmente utilizada enoncología, la radiocirugía no depende de un índiceterapéutico, por lo que la destrucción de un blancodefinido depende más de la dosis utilizada que de laradiosensibilidad del mismo. 2El médico radioterapeuta prescribe la dosis de radiaciónque debe recibir el volumen blanco para conseguirel control tumoral, así como límites de dosis para losórganos de riesgo comprometidos en el plan de tratamiento.Estos límites se establecen a partir de los datosconocidos de tolerancia de dosis para órganos específicos.Por ejemplo, el tejido cerebral sano tolera dosis dehasta 8Gy; el nervio óptico, de 8Gy a 10Gy; y el tallocerebral, hasta 12.5Gy. 12 La interacción del médico radioterapeutacon el neurocirujano y el físico médicoen la planificación del tratamiento es fundamental enel proceso de conseguir una distribución óptima de ladosis.Descripción técnica del sistema de radiocirugíaintracraneal en el Hospital San JoséEn cualquier modalidad tecnológica, los conceptosfundamentales para la radioterapia intracraneal estereotáxicason los siguientes: 1) La localización de lalesión o blanco mediante un sistema de coordenadastridimensional de alta precisión; 2) la entrega de unadosis alta de radiación en sesión única (radiocirugía) oen un régimen hipofraccionado (llamado también radioterapiaestereotáxica fraccionada), y 3) una distribuciónde dosis concentrada en el blanco y con mínimairradiación a tejidos adyacentes.El sistema de radiocirugía del Hospital San José se basaen un acelerador lineal de 6MV para radioterapia externageneral, que cuenta con accesorios y sistemas decontrol que se usan específicamente para dar los tratamientosde radiocirugía y radioterapia estereotáxicafraccionada. El accesorio principal es un microcolimadorde 40 pares de láminas cuyo espesor en el isocentroes de 2.5 mm. Cada lámina tiene un movimiento independientecon una precisión de 0.5 mm, que modificala forma del haz de tratamiento para hacerlo concordarcon la forma de la lesión. Mediante una combinaciónde haces no-coplanares a diferentes ángulos alrededorde un solo isocentro (ubicado en el blanco de tratamiento)se logra conseguir distribuciones de dosis uniformesy bien conformadas a la lesión acorde con lasexigencias de la radiocirugía. 10Para la localización estereotáxica se requiere una referenciacompletamente fija que ubica con precisión lalesión a tratar y los órganos de riesgo a proteger. Paraello, el neurocirujano fija con tornillos un marco dealuminio al cráneo del paciente y se realiza un estudiode tomografía que se envía al sistema computacionalde planificación (o planificador) del tratamiento. Estesistema identifica el marco y otros marcadores fiducialesy genera un sistema de coordenadas tridimensionalque permite reconocer la posición exacta de las estructuras(órganos y blanco de tratamiento) con respecto almarco estereotáctico, tanto en la simulación computacional3D del tratamiento, como en la entrega de loshaces de radiación.La simulación del tratamiento en el planificador requiere:1) un modelo virtual del haz de radiación, y 2) unmodelo virtual del paciente a tratar. El modelo computacionaldel haz y de las funciones mecánicas delacelerador lineal se construyen a partir de un conjuntode mediciones que realizan los físicos una sola vez, antesde la instalación del sistema, en las que se recopilaCiencias Clínicas 9

No. 27 • Volumen 9Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San Joséla información necesaria para caracterizar de maneradetallada y precisa el comportamiento del haz cuandointeracciona con un medio de agua. El planificador utilizaesos datos para generar las funciones matemáticasy herramientas de visualización que permiten calculary visualizar la administración de los haces de radiaciónal paciente virtual, y la distribución de la dosisde radiación en este. El físico médico realiza pruebasexhaustivas durante la instalación del sistema hasta queel modelo del haz coincide satisfactoriamente con sucomportamiento físico a la salida del acelerador lineal.Una vez creado, el modelo del haz es puesto a pruebaperiódicamente para verificar su constancia como partede los procedimientos de garantía de calidad.Para crear el modelo computacional del paciente quese va a tratar, el equipo de neurocirujanos, radiólogosy radioterapeutas delinean los órganos de riesgo y elblanco de tratamiento en cada corte de la tomografíacomputarizada del paciente fusionada con los estudiosde imagen en los que mejor se visualicen la lesión ylas estructuras anatómicas a proteger (resonancia magnética,PET, angiografía, según el caso). A partir de esainformación, el planificador reconstruye los volúmenestridimensionales de las estructuras del “paciente virtual”y sobre estos, los físicos simulan la administraciónde los haces de radiación hasta conseguir la distribuciónde dosis y la cantidad total indicada por el médicoradioterapeuta para el tratamiento.Calidad y seguridad en los tratamientosde radiocirugíaEl margen de error para la entrega de un tratamiento deradiocirugía es mucho más estrecho que en la radioterapiafraccionada convencional porque la dosis de radiaciónes muy alta y se administra en una sola sesión.Un pequeño error en la localización del blanco puederesultar en una subdosificación que compromete seriamenteel control tumoral o en la sobredosis a órganosadyacentes sanos que pueden incrementar significativamenteel riesgo de complicaciones. 13 Esta situaciónobliga a la implementación de procesos sistemáticos yprospectivos que incluyan: 14 “un ambiente de trabajomultidisciplinario con una cultura que fomente la comunicaciónclara; planificación cuidadosa y análisis delos riesgos con una visión integral cuando se introducennuevas técnicas y tecnologías; un análisis exhaustivodel recurso humano, entrenamiento completo a todoel personal involucrado que incluya capacitación enadministración de la calidad y seguridad, desarrollo deprocesos de garantía de calidad que abarquen desdelos aspectos administrativos hasta los de la tecnología;desarrollo de listas de verificación, procesos de documentacióny reporte, revisión periódica de los procesosy procedimientos, actualización de las guías clínicas,evaluación de las necesidades y mejora continua de lacalidad”. En respuesta a esta bien reconocida necesidadse integró el Comité de Radiocirugía del Hospital SanJosé para establecer, vigilar y retroalimentar políticas yprocesos que coadyuven a la seguridad y calidad de lostratamientos de radiocirugía. El Comité está integradopor médicos radioterapeutas, neurocirujanos y radiólogos,físicos médicos, técnicos y enfermeras del Departamentode Radioterapia, todos con entrenamiento yconocimiento de la técnica y sus indicaciones.La primera tarea del Comité fue el establecimiento deguías clínicas y las pruebas de aceptación al sistema detratamientos de radiocirugía (desde el planificador hastael acelerador lineal). Estas pruebas culminaron con laaprobación de una auditoría de calidad realizada porel MD Anderson Dosimetry Laboratory (MD AndersonCancer Center, Houston, TX), que consistió en la irradiaciónde un maniquí antropomórfico que contiene un“blanco de tratamiento” con dosímetros. El maniquí sesometió al proceso completo de tratamiento y el Laboratoriode Dosimetría del MD Anderson evaluó la exactitudde la localización del blanco, la exactitud de ladosis entregada, la coincidencia de la distribución dedosis planificada con la entregada y la coincidencia delvolumen irradiado con el de la planificación computacional.Todos los criterios fueron aprobados.Protocolo de tratamientos de radiocirugíaen el Hospital San JoséLos pacientes candidatos son presentados en la sesiónclínica del Comité de Radiocirugía para analizar la pertinencia,riesgos, beneficios y aprobar o recomendar unprocedimiento diferente. Cuando el Comité aprueba laradiocirugía se pone en marcha el protocolo pre-tratamientoque consta de los siguientes pasos:1. En la sesión del Comité se definen los estudios deimagen más apropiados para la determinación delvolumen blanco y órganos de riesgo. Los estudios deimagen se programan cuando menos cuatro días antesde la fecha de tratamiento. Después de sus estudios, elpaciente recibe las indicaciones generales para el día desu tratamiento.2. El médico radiólogo, el neurocirujano y el radioterapeutadelinean las “estructuras” (órganos de riesgo yvolumen blanco) en la estación de trabajo del sistemade planificación de radiocirugía (iPlan Image – Brain-LAB) y se genera así el “paciente virtual”.10 Ciencias Clínicas

Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San JoséNo. 27 • Volumen 93. El médico radioterapeuta le indica al físico la prescripciónde la dosis al blanco y los límites de dosis paralos órganos de riesgo.4. Los físicos realizan pruebas de control de calidad alacelerador lineal y sistemas complementarios para laradiocirugía, así como ensayos del plan de tratamiento.En el día de tratamiento se siguen los siguientes pasospara la atención al paciente:1. El neurocirujano coloca el marco estereotáxico conanestesia local en los sitios de penetración de los tornillosfijadores.2. Se realiza la “tomografía de localización” que sirvepara establecer el sistema de coordenadas de referenciapara el plan de tratamiento. Esta tomografía se fusionacon los estudios de imagen previos, incluyendolas estructuras que los médicos definieron. Al términodel estudio el paciente se traslada a su habitación paradescansar y tomar alimentos.3. Los físicos realizan las pruebas de control de calidadpara verificar el correcto funcionamiento del aceleradory la localización exacta del isocentro de rotacióndel sistema que integran el acelerador, la mesa de tratamientoy el microcolimador.4. Los físicos simulan el plan de tratamiento en el sistemacomputacional iPlan Dose, combinando haces fijosy/o arcos hasta conseguir una distribución de dosis óptimaen el volumen blanco que satisface la prescripcióny los límites de dosis a los órganos de riesgo. El plande tratamiento es revisado y aprobado por el médicoradioterapeuta y el neurocirujano.5. El paciente es trasladado al cuarto de tratamiento ycolocado sobre la mesa del acelerador lineal fijandoel marco estereotáctico a su soporte. Ver Figura 1. Acontinuación, mediante un cuidadoso proceso en elque intervienen técnicos y físicos, se realizan los desplazamientosde la mesa y del soporte del marco quecolocarán el blanco de tratamiento en el isocentro delsistema.6. Se procede a la irradiación de cada campo de tratamientode acuerdo al plan. Algunos de los campos(previamente definidos por los físicos) son verificadosmediante su proyección de luz sobre una plantilla generadapor el sistema de planificación, lo que permitecorroborar la exactitud de la posición del paciente antesde la irradiación. Ver Figura 2.7. Al finalizar el tratamiento, el neurocirujano retira elmarco del paciente y este es trasladado a su habitaciónpara ser dado de alta al día siguiente, dándole indicacionespara su seguimiento clínico y radiológico.Figura 1. Posición del paciente para un tratamiento de radiocirugíaCiencias Clínicas 11

No. 27 • Volumen 9Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San JoséFigura 2. Proyección de luz sobre una plantilla para comprobar la coincidencia de la forma del campo de tratamientodel planificador y el campo de tratamiento realConclusionesLa radiocirugía intracraneal es una importante opciónde tratamiento mínimamente invasivo, basado en másde 50 años de experiencia que incluyen los aspectosclínicos y el desarrollo tecnológico. Para maximizarsus beneficios y minimizar sus riesgos, es fundamentalrealizar un esfuerzo multidisciplinario organizado ysistemático que vigile cada paso del tratamiento, desdela decisión de realizarlo hasta el seguimiento del resultadoterapéutico, y con énfasis en la supervisión ycontrol humano de la alta tecnología.Referencias bibliográficas1. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of thebrain. Acta Chir Scand 1951;102:316-319.2. Leksell L. Cerebral radiosurgery: Gammathalanotomy in twocases of intractable pain. Acta Chir Scan 1968; 102:763-765.3. Leksell L. A note on the treatment of acoustic tumours. ActaChir Scand 1971; 137: 763-765.4. Kirn T. Proton Radiotherapy: some perspectives. JAMA 1988;259:787-788.5. Skarsgard LD. Radiobiology with heavy charged particles: ahistorical review. Phys Med 1988; 14(Suppl 1): 1-19.6. Schulder M., Patil V. The History of Stereotctic Radiosurgery.En: Principles and Practice of Stereotactic Radiosurgery. Chin L,Regine W. (Eds.) Springer, New York 2008; pp. 3-7.7. Betti O., Derechinsky V. Hyperselective encephalic irradiationwith a linear accelerator. Acta Neurochir 1984; Supl 33,pp. 385-390.8. Colombo F., Benedetti A., Pozza F. et al. External stereotacticirradiation by linear accelerator. Neurosurgery 1985; 16:154-160.9. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. The application ofstereotactic radiosurgery to disorders of the brain. Neurosurgery2008; 62:707-720.10. Heller Ch., Yu Ch., Apuzzo M. Techniques of StereotacticRadiosurgery. En: Principles and Practice of Stereotactic Radiosurgery.Chin L, Regine W. (Eds.) Springer, New York 2008; pp.25-30.11. Chang SD, Shuster DL, Steinberg GK, Levy RP, FrankelK. Stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations:pathologic changes in resected tissue. Clin Neuropathol 1977;16:111-116.12. Mayo Ch., Martel M., Marks L., Flickinger J. Radiation dose-Volume Effects of Optic Nerves and Chiasm. Int. J. RadiationOncology Biol. Phys 2010; 76: S28-S3513. Solberg T., Medin P. Quality and safety in stereotactic radiosurgeryand stereotactic radiation therapy: can more be done?Jour. of Radiosurgery and SBRT 2010, 1: 13-19.14. Solberg T., Balter J., Benedict S. et al. Quality and safetyconsiderations in stereotactic radiosurgery and stereotactic bodyradiation therapy. Practical Radiation Oncology [Artículo enproceso de impresión disponible en línea]Noviembre de 2011. [Último acceso: 28 de Noviembre 2011].Available at: http://practicalradonc.orgCorrespondencia:Fis. María del Carmen Franco CabreraEmail: mfranco@hsj.com.mx12 Ciencias Clínicas

No. 27 • Volumen 9Radiocirugía en neurinomas del acústicoReporte preliminar del primer caso tratadoen el Hospital San José• Dr. Enrique Caro Osorio 1• Dra. Eva Arvizo Bencomo 2• Dr. Rafael De la Garza Ramos 3• Dr. Luis Carlos de León Gracia 4• Fis. David Espejo Villalobos 5• Fis. María del Carmen Franco Cabrera 6• Dr. Francisco Alaniz Camino 7• Fis. María del Sol Quintero Castelán 8• Fis. Christian Estrada Hernández 9• Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino 10• Palabras claveRadiocirugía, neurinoma del acústico, acelerador lineal,microcirugía, neurilenoma.IntroducciónLos neurinomas del acústico, también conocidos comoSchwannomas vestibulares, son tumores benignos delnervio vestíbulococlear (Par craneal VIII), particularmentede la rama vestibular, y derivan de las células deSchwann que recubren el nervio y producen mielina.Los tumores son masas firmes grisáceas que ocasionalmenteforman quistes. Histológicamente se describendos patrones distintos de crecimiento: Antoni A yAntoni B. 1 En el primero, las células elongadas conprocesos citoplasmáticos se arreglan en forma defascículos formando áreas de alta celularidad y pocamatriz estromal. En el Antoni B, el tumor es menosdenso y puede presentar cambios microquísticos ymixoides. Comúnmente son tumores de crecimientolento, promedian una tasa de crecimiento de 1.9 mmpor año. 2Los neurinomas del acústico comúnmente se asociana la neurofibromatosis tipo 2 (cuando son bilaterales),y en términos generales la incidencia es de 1 casopor cada 100,000 habitantes, 3 cuentan para el 5 %de los tumores intracraneales. Son más frecuentes enmujeres y aparecen típicamente alrededor de los 50años de edad. La sintomatología depende mucho dela localización del tumor, y se estima que 95 % delos pacientes presentan pérdida de la audición ipsilateralprogresiva (años) como síntoma cardinal. 4 Otroporcentaje importante presenta también tinnitus, vértigo,pérdida de equilibrio e incluso neuropatía facialo trigeminal en casos de tumores más grandes queocupan el ángulo pontocerebeloso.Tradicionalmente, el manejo de los neurinomas delacústico ha sido quirúrgico, y es el tratamiento deelección con fines curativos. Otras opciones terapéuticasincluyen manejo conservador (observación), laradiocirugía estereotáctica 5,6 y la radioterapia fraccionada7 . La decisión de la estrategia terapéutica dependede la sintomatología del paciente, tamaño deltumor, tasa de crecimiento, edad y expectativa devida. 8La radiocirugía para neurinomas del acústico se haofrecido a pacientes con tumores menores de 35 mmde diámetro máximo, 9 pacientes de edad avanzada,paciente con co-morbilidades médicas importantesque dificultarían una cirugía, con tumor recurrente orecidivante después de cirugía previa y pacientes conNeurofibromatosis Tipo 2. 10,11,12. Su utilización ha idoen crecimiento y ha demostrado ser una modalidad detratamiento costo-efectiva, de bajo riesgo y una alternativadirecta a la microcirugía para el tratamiento de losneurinomas del acústico, por lo que se ha convertidoahora en una opción primaria de tratamiento en casosseleccionados y con las indicaciones adecuadas.En este reporte de caso se presenta un paciente que fuetratado por microcirugía y posteriormente con radiocirugía,y fue el primero en ser sometido a esta técnicaen el Hospital San José.1, 4 Servicio de Neurocirugía, Centro Médico Hospital San José. Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.3 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.2, 5, 6, 7, 8, 9 Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.10 Departamento de Radiología, Hospital San José.Ciencias Clínicas 13

Radiocirugía en neurinomas del acústicoReporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San JoséNo. 27 • Volumen 9líquido cefalorraquídeo (5 casos, 14 %), infección deherida quirúrgica (1 caso), trombosis venosa profunda(1 caso) y necesidad de tarsorrafia (6 casos, 17 %).El control tumoral fue prácticamente igual en ambosgrupos.ConclusiónEl manejo óptimo de los neurinomas del acústicoes un tema controversial y que aún se encuentra endebate. Se ha encontrado que la radiocirugía comoterapia primaria o adyuvante es una opción efectiva,de baja morbilidad y de muy buen pronóstico comparadacon la microcirugía.Sin embargo, es importante recordar que no todos lospacientes son candidatos a esta modalidad de tratamiento,e igualmente existen barreras socioeconómicasy de recursos hospitalarios. Los pacientes de edadavanzada con tumores pequeños pueden ser candidatosa observación, y pacientes con tumores mayores a35 mm deben ser sometidos a resección microquirúrgica,aunque cada caso debe ser evaluado en formaindividual.Referencias bibliográficas1. Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. Peripheral nervesheath tumors. En: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease.Kumar V, Abbas A, Fausto N. Elsevier Inc. 7a. Edición Philadelphia,2005, pp 1411.2. Yamakami I, Uchino Y, Kobayashi E, Yamaura A. Conservativemanagement, gamma-knife radiosurgery, and microsurgeryfor acoustic neurinomas: a systematic review of outcome and riskof three therapeutic options. Neurol Res 2003;25:682-690.3. Propp JM, McCarthy BJ, David FG, Preston-Martin S. Descriptiveepidemiology of vestibular schwannomas. Neuro Oncol2006;8:1-11.4. Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas): clinical presentation. Neurosurgery1997;40:1-9.5. Hasegawa T, et al. Stereotactic radiosurgery for vestibularschwannomas: analysis of 317 patients followed more than 5years. Neurosurgery 2005;57:257-264.6. Iwai Y, Yamanaka K, Shiotani M, Uyama T: Radiosurgery foracoustic neuromas: results of low-dose treatment. Neurosurgery2003;53:282-287.7. Andrews DW, Suarez O, Goldman HW, Downes MB, BednarzG, Corn BW, Werner-Wasik M, Rosenstock J, Curran WJJr: Stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapyfor the treatment of acoustic schwanomas: comparativeobservations of 125 patients treated at one institution. Int J RadiatOncol Biol Phys 50:1265–1278, 2001.8. Myrseth E, Pedersen PH, Moller P, Lund-Johansen M. Treatmentof vestibular schwannomas. Why, when and how? ActaNeurochir 2007;149:647-660.9. Kondziolka D, Lunsford LD, McLaughlin MR, Flickinger JC.Long-term outcomes after radiosurgery for acoustic neuromas. NEngl J Med 1998;339:1426-1433.10. Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford L. Resultsof acoustic neuroma radiosurgery:an analysis of 5 years’ experienceusing current methods. J Neurosurg 2001;94:1-6.11. Flickinger JC, Kondziolka D, Pollock BE, Lunsford LD. Evolutionin technique for vestibular schwannoma radiosurgery and effecton outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:275-280.12. Subach BR, Kondziolka D, Lunsford LD, Bissonette DJ, FlickingerJC, Maitz AH. Stereotactic radiosurgery in the managementof acoustic neuromas associated with neurofibromatosis-type 2. JNeurosurg 1999;90:815-822.13. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas): surgical management and resultswith an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery1997;40(1):11-23.14. Foote KD, Friedman WA, Buatti JM, et al. Analysis of risk factorsassociated with radiosurgery for vestibular schwannoma. JNeurosurg 2001;95:440-449.15. Spiegelmann R, Lidar Z, Gofman J, et al. Linear acceleratorradiosurgery for vestibular schwannoma. J Neurosurg 2001;94:7-13.16. Martens F, Verbeke L, Piessens M, et al. Stereotactic radiosurgeryof vestibular schwannomas with a linear accelerator. ActaNeurochir Suppl 1994;62:88-92.17. Pollock BE, et al. Patient outcomes after vestibular schwannomamanagement: A prospective comparison of microsurgical resectionand stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2006;59:77-85.Correspondencia:Dr. Enrique Caro OsorioEmail: ecaro@itesm.mxCiencias Clínicas 17

No. 27 • Volumen 9El método de Grant• Dr. Gerardo Pozas Garza 1• Dr. Raúl Valdés Galván 2• Dr. Sergio Ibarra Cortez 3• Palabras claveMétodo de Grant, eje eléctrico de P, eje eléctrico deQRS, eje eléctrico de T, eje eléctrico espacial.GeneralidadesLa interpretación racional de un electrocardiogramadepende del análisis de la dirección y magnitud de losvectores cardiacos respecto a las derivaciones electrocardiográficas.1 El vector resultante (promedio) de ladespolarización auricular (vector de P), despolarizaciónventricular (vector de QRS) y repolarización ventricular(vector de T) es representado mediante el eje eléctrico(aP, aQRS, aT).El corazón es un órgano tridimensional situado asimétricamentedentro del tórax. La base del corazón estáorientada hacia la derecha y atrás, mientras que el ápexse dirige hacia la izquierda y adelante. Además, el ventrículoderecho es anterior respecto al izquierdo. Estadisposición anatómica determina que el eje eléctricocardiaco esté situado, en términos generales, haciaabajo, a la izquierda y atrás. Sin embargo, dado quelos vectores pueden presentar un sinfín de direcciones,el eje eléctrico debe ser analizado tanto en el planofrontal como en el horizontal, con el fin de obtener eleje eléctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT). 2El Dr. Robert P. Grant (1915-1966), pionero de la vectocardiografía,describió en 1950 un método para representarla dirección frontal y horizontal de un vectoren un mismo diagrama. 3 El método de Grant es desuma utilidad en el análisis del electrocardiograma normal(cálculo del eje eléctrico) y en la interpretación dediversas alteraciones electrocardiográficas.El método de GrantDesde el punto de vista conceptual, los vectores de QRSy T se originan del centro eléctrico del corazón, quecorresponde a la parte media del septum interventricularen su superficie izquierda. Esto equivale al nivel delcuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente ala izquierda de la línea media y a la mitad de la distanciaen el sentido anteroposterior (ver Figura 1). Suproyección en la pared torácica, de acuerdo a Grant,Figura 1Esquemas anatómicos que ejemplifican los planos frontal y transverso con las derivaciones y sus grados correspondientes, así como la situación delcentro eléctrico del corazón.1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de Tec Salud.2,3 Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.18 Ciencias Clínicas

El método de GrantNo. 27 • Volumen 9corresponde a la línea media, 1 o 2 centímetros debajode las derivaciones V1 y V2. Es importante reconocerque el centro eléctrico del corazón coincide con laintersección de las derivaciones del plano frontal en elsistema hexaxial, y que se sitúa a la mitad de la distanciade las líneas de derivación del plano transverso.Figura 3Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo,así como un punto medio o central que tiene un valorde cero (o nulo). Si un electrodo de registro enfrentala carga positiva del vector se inscribirá una deflexiónpositiva, y si enfrenta la carga negativa, la deflexiónserá negativa. Si el electrodo de registro tiene unasituación perpendicular respecto al vector se registraráuna deflexión isodifásica, cuyo voltaje neto es cero. Sise extiende una línea perpendicular a partir del puntomedio del vector se obtendrá un plano de valor cero,nulo o transicional para dicho vector.Para fines prácticos, el tórax puede ser representadocomo un cilindro, de modo que el plano transicional,partiendo del centro del vector, se extiende hasta lasparedes del mismo dividiendo el campo espacial en dosmitades: una positiva y otra negativa. 4 Las derivacionesque exploren desde la mitad positiva registrarán unaImplementación del método de Grant para el cálculo del eje eléctricoespacial del complejo QRS. El plano transicional se hace coincidircon la derivación precordial isodifásica. En un mismo diagrama seejemplifica la dirección frontal y horizontal del vector.Figura 2Esquema de un vector con su plano transicional respecto al tórax,que se asemeja a un cilindro. El campo eléctrico queda dividido porel plano transicional en dos mitades: una negativa y otra positiva.Las derivaciones que enfrentan el plano transicional registran unadeflexión isodifásica.deflexión positiva, y las que analicen desde la mitadnegativa inscribirán una deflexión negativa. Las derivacionesque enfrenten el plano transicional registraránuna deflexión isodifásica (ver Figura 2).El esquema de la Figura 3 sirve como referencia paraimplementar el método de Grant. 5,6 Se dibujan lasparedes laterales del cilindro, así como un par de líneasperpendiculares al centro eléctrico del corazón. Semarcan los sitios correspondientes a las derivacionesprecordiales observando que V1 y V2 queden porarriba del centro eléctrico y que V6 esté situado sobrela línea izquierda (derecha en el diagrama). A partir delelectrocardiograma de la Figura 4 se determina que elvector de QRS tiene una dirección en +45° en el planofrontal. A partir del centro eléctrico se traza el vectoren esa dirección con una magnitud determinada. Acontinuación se traza una línea perpendicular al vectorque pase por el centro eléctrico y se extienda hasta lasparedes del cilindro. Esta línea corresponde al puntode valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Semarcan los dos puntos en los que la línea perpendicularal vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B).Posteriormente se identifica la derivación precordialtransicional, es decir aquélla que muestre un complejoisodifásico (derivación V3 de la Figura 4), y se marcaCiencias Clínicas 19

No. 27 • Volumen 9El método de GrantFigura 4Demostración del método de Grant en un electrocardiograma normal. Vector de P: plano frontal (PF) +60°, plano horizontal (PH) +3°. Vector de QRS:plano frontal +45°, plano horizontal –30°. Vector de T: plano frontal +30°, plano horizontal +5°. Los electrodos que exploren desde la parte sombreadaregistrarán deflexiones negativas, y los que exploren desde la parte no sombreada inscribirán deflexiones positivas.con un punto. A continuación se traza una línea curvaque una los puntos A y B con este último punto. Elborde anterior de este círculo o elipse se traza con unalínea continua gruesa, mientras que el borde posterior(que se obtiene a imagen en espejo del primero) sedibuja con una línea continua delgada. De esta formase obtiene ahora un plano de potencial nulo o cero quedivide al cilindro (tórax) en una mitad positiva y otranegativa. El vector y su plano transicional se muevenal unísono dependiendo del eje eléctrico espacialobtenido. Entonces, el vector de QRS apunta hacia+45° (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia–30° (atrás) en el transverso.La metodología antes descrita se aplica de la mismaforma para obtener el eje eléctrico espacial de lasondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de laFigura 4, el eje de la onda P en el plano frontal es de+60°. Debido a que la onda P isoeléctrica se registraen la derivación V2, el vector de la onda P debe serperpendicular a la línea de derivación de V2, por lo queel eje apunta a +3° aproximadamente. El eje de la ondaT en el plano frontal es de +30°. La onda T es negativaen V1 y positiva, en V2. Por tanto, la transicional seencuentra entre ellas, por lo que el vector de la ondaT debe ser perpendicular a dicha línea, situando el ejetransverso de la onda T en +5°, aproximadamente.Derivaciones electrocardiográficasPlano frontal (Figura 1)Por convención, la situación del polo positivo de laderivación DI se toma como valor de 0°. La numeraciónse aplica siguiendo las manecillas del reloj hasta unvalor de 180° en el sitio diametralmente opuesto. Apartir del mismo, la numeración regresa al valor de20 Ciencias Clínicas

El método de GrantNo. 27 • Volumen 90°, de modo que la circunferencia queda dividida enuna mitad inferior positiva y otra superior negativa. Así,los electrodos positivos para las derivaciones DI, DII,DIII, aVR, aVL y AVF corresponden a 0°, +60°, +120°,-150°, - 30° y +90°, respectivamente. A diferencia de loque ocurre en la geometría que considera los 360° delcírculo, en la electrocardiografía es conceptualmentemás útil la nomenclatura antes referida, haciendo notarque algunos electrocardiógrafos emplean esta última.Figura 5Plano horizontal o transverso (Figura 1)Por convención, la situación del polo positivo dela derivación V6 se toma como valor de 0°. A partirdel mismo, de acuerdo a las manecillas del reloj, a lamitad anterior del tórax se le asigna un valor positivoy a la mitad posterior, un negativo. De este modo, loselectrodos positivos para las derivaciones V1 a V6 secorresponden, en forma respectiva, con los valores de+100°, +80°, +60°, +45°, +30° y 0°, aproximadamente.Otras derivacionesEl razonamiento para el uso de derivaciones adicionalespara explorar la actividad eléctrica del corazón (derivacionesderechas, derivaciones posteriores) radicaen el sinfín de posibilidades para la situación del ejeeléctrico espacial en condiciones normales y anormales.7Eje eléctrico espacial en condiciones normalesOnda P: El vector resultante de la despolarizaciónauricular se sitúa en +50° en el plano frontal conrango de 0° a +90°. Los valores normales para el planotransverso son de 0° a +45°.Complejo QRS: Los valores normales para el ejeeléctrico del complejo QRS en el plano frontal son de-30° a +90°, y en el transverso, de 0° a –60°.Onda T: Los valores normales para el eje eléctrico de laonda T en el plano frontal son de 0° a + 70°, y de -15°a 45°, para el plano transverso.Segmento ST: El segmento ST también puede serrepresentado por un vector. En condiciones normalessu magnitud es pequeña y su dirección será relativamenteparalela a los vectores de QRS y T. Algunoselectrocardiógrafos reportan este valor en forma automática.El electrocardiograma de la Figura 4 corresponde a unapaciente del género femenino, adulta, sana. Se puedecomprobar que el eje eléctrico espacial de las ondasP, QRS y T está dentro de los rangos normales y queel eje de la onda T es anterior al de QRS. En la Figura5 se representa el ángulo de separación entre los ejesde QRS y T en el plano frontal en cien personas sanasreferidas a la práctica de un electrocardiograma comoparte de un chequeo médico.Separación en grados de los ejes de QRS y T en el plano frontal encien personas sanas. En el eje vertical se muestran los grados y en eltransverso, el número de observaciones. Nótese que la mayor partede la muestra presenta un ángulo menor de 45°.Síntesis del método de Grant1. El eje del complejo QRS es hacia la izquierda, abajoy atrás; en jóvenes es más vertical; y en adultos yancianos, más horizontal.Ciencias Clínicas 21

No. 27 • Volumen 9El método de Grant2. La separación de los ejes de QRS y T generalmentees menor de 45° con rango máximo normal de 90°en el plano frontal y de 60° en el transverso.3. El vector de la onda T es anterior al de QRS.4. El vector de la onda T varía con la edad: en niñosy jóvenes, en quienes predomina el ventrículo derecho,el vector es posterior; en adultos y ancianos,en quienes predomina en ventrículo izquierdo, elvector es anterior.5. Algunas condiciones fisiológicas, como el sueño o elejercicio modifican la magnitud del vector de T sininducir un cambio en su dirección.ConclusionesLas anormalidades en los procesos de despolarizacióny repolarización ventricular modifican la dirección delos vectores promedio de QRS y T, mientras que elorigen ectópico del impulso auricular o las sobrecargasauriculares afectan la dirección del vector promediode P. El método de Grant es particularmente útil enel cálculo del eje eléctrico espacial y en el análisisde la isquemia, las sobrecargas y los trastornos deconducción intraventricular.Referencias bibliográficas1. Pozas G. El electrocardiograma normal: Parte 1. Revista Avances2011;25:35-39.2. Sodi Pallares. Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo.Méndez Editores, 2004, México, D. F. Pág. 54-57.3. Grant R. Spatial Vector Electrocardiography: the clinical characteristicsof ST and T vectors. Circulation 1951;3:182-197.4. Constant J. Learning Electrocardiography. Segunda edición,1981. Little, Brown and Company. Boston, MA. Pag. 65-77.5. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part I. Clin Cardiol1997;20:511-520.6. Hurst JW. Abnormalities of the ST segment-Part II. Clin Cardiol1997;20:595-600.7. Pozas G. Implementación de una técnica estándar para laadquisición del electrocardiograma. Revista Avances 2010;20:52-56.Correspondencia:Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: gpozas@itesm.mx22 Ciencias Clínicas

No. 27 • Volumen 9EDUCACIÓNMÉDICALa expansión de los horizontes en loscampos clínicos: los beneficios de lasrotaciones nacionales e internacionalesen la educación médica• Dr. Juan Carlos Serna Ojeda 1• Dr. Manuel Pérez Jiménez 2• Dr. Guillermo Domínguez Cherit 3• Dr. Enrique Saldívar Ornelas 4• Palabras claveRotaciones clínicas, rotaciones nacionales, rotacionesinternacionales.IntroducciónActualmente se vive una época en la que la competitividades determinante para lograr un nivel acordea las necesidades y exigencias de la sociedad moderna.La adquisición de conocimientos, habilidades yactitudes durante la educación universitaria es fundamentalpara la formación del futuro profesional.No se excluye de esto a los estudiantes de medicina, endonde el desarrollo de aptitudes es esencial para unacompleta formación académica. La competencia esuna característica presente entre los futuros médicos,sobre todo en aquellos que se encuentran involucradosen áreas clínicas. 1 En los últimos años se ha puestoespecial atención no sólo al currículo médico, sino atodos los aspectos que engloba la educación médicacomo un proceso de aprendizaje completo y que sedesarrolla de manera particular en cada institución. 2Una estrategia que han implementado múltiples escuelasde medicina a nivel mundial, es el incluir rotacionesnacionales e internacionales como parte del programade las actividades clínicas. Éstas consisten en apoyaral estudiante de medicina en desarrollar experienciasfuera de su institución sede, ya sea dentro del mismopaís o a nivel internacional. Para ello se handesarrollado guías estructuradas que permiten sacarprovecho de los distintos beneficios que se obtienencon estas actividades. 3Son estos beneficios en la educación médica losque deben resaltarse al incluir esta posibilidad en laformación de los estudiantes de medicina. Existenaspectos positivos, tanto académicos como de desarrollopersonal, que surgen de participar en camposclínicos externos a los pertenecientes a la escuela deorigen; pero de la misma manera, existen situacionesque deben considerarse en vías de asegurar que semantiene la calidad de la enseñanza.Aspectos académicosLos participantes en rotaciones médicas tienen exposicióna una gama más amplia de situaciones clínicas,sobre todo cuando se incluye la posibilidad de rotacióna centros de referencia, de alta especialidad o a zonasen las que ciertas enfermedades tienen una mayorprevalencia, con ello el estudiante se ve envueltoen la atención de enfermedades comunes y de altacotidianidad, pero también con distintos enfoques detratamiento, así como en el diagnóstico de casos queen otras situaciones difícilmente se verían debido a queno son endémicas, o bien tienen una baja prevalencia.Esto ha demostrado tener beneficios, ya que se refuerzael conocimiento de las patologías, así como lasolución de problemas, se desarrollan destrezas en laexploración física y se aumentan las capacidades pararealizar diagnósticos diferenciales. 3-61 Médico pasante en servicio social, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.2 Director del Área de Pregrado y Director de la Carrera de Medicina, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.3 Director de Ciencias Clínicas, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, en México, D. F.Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.4 Director de Programas Internacionales, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.Educación Médica 23

No. 27 • Volumen 9La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficiosde las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médicaAdemás, al participar en distintas instituciones, cadauna de ellas con una estructura particular, el estudiantetiene la capacidad de ampliar su conocimiento sobreotras formas de organización médica. 4,7 Los sistemasde salud varían de país a país, y dentro de la mismanación cada institución cuenta con procedimientospropios respecto a su forma de desempeñarse. El conocimientode estas estructuras organizacionales yfinancieras permite a la vez identificar las necesidadesde salud que prevalecen en otras regiones. 8,9Si se realiza un enfoque de las rotaciones internacionalessolamente, se pueden mencionar beneficios extras: seobtiene conocimiento sobre los factores culturales,epidemiológicos, políticos y socioeconómicos dela región que se visita. 4,5 Además, se mejoran las habilidadesde lenguaje y comunicación, adaptándosea términos médicos utilizados en otros países. 5,6 Loanterior incrementa lo que algunos autores llaman“competencia cultural”, con la cual el estudiante escapaz de tener un mejor entendimiento de la prácticade la medicina mediante la experiencia comparativa dela situación que se encuentra viviendo en el extranjerocon la situación de su país de origen. 3,4Aspectos personalesLa experiencia de tener una rotación nacional o internacionalfomenta, en los que forman parte de ella,el desarrollo de ciertas actitudes a nivel individual.Los estudiantes se introducen en un acercamiento interdisciplinarioen campos clínicos que no son a los queestán acostumbrados y obtienen una apreciación de losdistintos roles de los miembros del equipo de salud enotra comunidad. Muchos estudiantes mencionan queuna de las partes favoritas de la rotación es trabajar yaprender junto con profesionales y estudiantes en lasinstituciones que visitan. 10Otros de los valores que se fomentan son: se otorgaun mayor valor al aprendizaje mediante experiencias;se obtiene una mayor sensación de independencia yconfianza; hay un crecimiento personal en general;se incrementa la habilidad para establecer metas realistas;existe una mayor sensación de autoconfianzaen las relaciones con otros, y aumenta el criterio delestudiante para la toma de decisiones. 6,7Sin duda, uno de los aspectos más importantes en esterubro es que se adquiere una perspectiva más ampliade la medicina; al involucrarse completamente en otroshospitales e instituciones, la visión sobre el país y elmundo aumenta y se enriquece. 7En el contexto internacional, los estudiantes al integrarsea una diferente cultura, ambiente y sistema de saludincrementan sus conocimientos sobre los determinantessociales y los asuntos de salud global. 4,10 Con ello, losmédicos en formación incrementan su potencial deconvertirse en profesionales conscientes con su culturay volverse competentes internacionalmente. 7Los retos a superarDebe considerarse que el tiempo que se invierte enlos campos clínicos externos puede impedir ciertasoportunidades de aprendizaje en el centro académicoal que se pertenece. Para evitar esto, la realización deestas rotaciones debe ser supervisada y controlada demanera estrecha y organizada para poder alcanzar losbeneficios planteados. 4Deben considerarse distintas medidas en su organización,y debe tenerse claro que los objetivos quese buscan satisfacen los objetivos iniciales del plande estudios de la escuela sede y son competentesde manera curricular. 4,6 Las rotaciones nacionales einternacionales necesitan ser estructuradas con metasclaras y que los estudiantes autorizados cumplan conlos requisitos acorde a cada institución. 4La evaluación de estos programas muchas veces estálimitada a los propios reportes de los estudiantes sobrelos beneficios obtenidos. 9 Por ello se sugiere establecery difundir las competencias esperadas para el final dela rotación y crear guías de entrenamiento. 5Un elemento clave es la creación de relaciones decolaboración efectivas con las instituciones médicasen otros estados y países. Los estudiantes visitantes requeriránsupervisión por parte de los residentes, médicosadscritos y directivos en el lugar de aprendizaje, asícomo una estrecha relación con su escuela de origeny la involucración del profesorado en la planeación yrevisión de los objetivos del programa. 5,11La experiencia de la Escuela de Medicinay Ciencias de la Salud del Tecnológico de MonterreyLa Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud delTecnológico de Monterrey desde sus inicios ha fomentadola participación de sus estudiantes en camposclínicos en diversos estados de la República Mexicana,así como en distintos países.La posibilidad de las rotaciones clínicas nacionales einternacionales se presenta en esta escuela en el último24 Educación Médica

La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficiosde las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médicaNo. 27 • Volumen 9año de la carrera de Médico Cirujano, posterior a unciclo de actividad clínica para garantizar la preparacióndel estudiante y para emparejar los requisitos de diversasescuelas de medicina, sobre todo a nivel internacional,en donde se exige a los visitantes se encuentren a nomás de un año de terminar sus estudios.El plan de estudios maneja la modalidad de rotacionestrimestrales, cumpliendo con un grupo de materias establecidasy en constante revisión. Además, se ofrecedurante tres meses la opción de realizar una optativaprofesional también a nivel nacional o en el extranjerocon la supervisión de un tutor en cargo.Actualmente, algunos de los hospitales e institucionescon los que tiene convenio la Escuela son los siguientes:• Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición“Salvador Zubirán” (México, D. F.).• Instituto Nacional de Rehabilitación (México, D. F.).• Hospital Civil de Guadalajara (Jalisco, México).• Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José BarbaRubio” (Jalisco, México).• Hospital CIMA (Chihuahua, México).• Baylor College of Medicine (EUA).• Johns Hopkins (EUA).• Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul(Brasil).• Instituto Universitario CEMIC (Argentina).• Universidad Autónoma de Madrid (España).• Universidad Autónoma de Barcelona (España).La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud cuentacon un Departamento de Internacional, el cual coordinalas rotaciones en el extranjero y se encarga demantener el vínculo continuo con las instituciones conlas que se tiene convenio. A nivel nacional, se cuentacon el apoyo de médicos y personal administrativo altamentecomprometidos con el desarrollo académicode los estudiantes visitantes.Los beneficios obtenidos van más allá de los mencionadosanteriormente. Los alumnos participantes en rotacionesacadémicas fuera de la Escuela aumentan suentusiasmo e idealismo, e incrementan la perspectivaque tienen sobre la medicina de México y el mundo.Además, obtienen mayores oportunidades para el desarrollodel Servicio Social en Medicina y amplían susexpectativas para la realización de estudios de especialización.Esto va de la mano con el compromiso que tiene elTecnológico de Monterrey, expresado en su Misión2015, de formar personas competitivas internacionalmenteen su campo profesional y que al mismo tiemposean ciudadanos comprometidos con el desarrollo económico,político, social y cultural de su comunidad.ConclusiónEl entrenamiento de los futuros médicos en camposclínicos nacionales e internacionales presenta extensosbeneficios en el desarrollo académico y personal. LaEscuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológicode Monterrey fomenta en sus alumnos el conocimientoy la vivencia de la visión de la medicina en elpaís y en el resto del mundo, en donde las exigenciasde salud actuales no pueden restringirse a un límitegeográfico.Referencias bibliográficas1. Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduatemedical education: qualitative study of medical students’ perceptionsof teaching. BMJ 2004;329:770–3.2. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine’shidden curriculum. Acad Med 1998;73(4):403-7.3. McKinley DW, Williams SR, Norcini JJ, Anderson MB. InternationalExchange Programs and U.S. Medical Schools. Acad Med.2008;83(10 Suppl):S53–S57.4. Grudzen CR, Legome E. Loss of international medical experiences:knowledge, attitudes and skills at risk. BMC Medical Education2007, 7:47.5. Drain PK, Holmes KK, Skeff KM, Hall TL, Gardner P. GlobalHealth Training and International Clinical Rotations During Residency:Current Status, Needs, and Opportunities. Acad Med.2009; 84:320–325.6. Thompson MJ, Huntington MK, Hunt DD, Pinsky LE, Brodie JJ.Educational Effects of International Health Electives on U.S. andCanadian Medical Students and Residents: A Literature Review.Acad Med 2003;78:342–347.7. Mutchnick IS, Moyer CA, Stern DT. Expanding the Boundaries ofMedical Education: Evidence for Cross-Cultural Exchanges. AcadMed 2003;78:S1-S5.8. Godkin MA, Savageau JA. The Effect of a Global MulticulturalismTrack on Cultural Competence of Preclinical Medical Students.Fam Med. 2001; 33(3):178-86.9. Finkel ML, Fein O. Teaching Medical Students about DifferentHealth Care Systems: An International Exchange Program. AcadMed. 2006; 81:388–390.10. Smith JK, Donna B. Weaver DB. Capturing Medical Students’Idealism. Ann Fam Med 2006;4(Suppl 1):S32-S37.11. Federico SG, Zachar PA, Oravec CM, Mandler T, GoldsonE, Brown J. A Successful International Child Health Elective. TheUniversity of Colorado Department of Pediatrics’ Experience.Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:191-196.Correspondencia:Dr. Juan Carlos Serna OjedaEmail: juanc.sernao@gmail.comEducación Médica 25

No. 27 • Volumen 9CALIDAD ENLA ATENCIÓNLineamientos generales para la seguridaddel paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios paraprocedimientos diagnósticos y terapéuticos• Mtro. Dr. Roberto Cruz González 1ResumenEl principio fundamental de la atención en salud es laseguridad en el cuidado del paciente, especialmente enaquellos centros de cirugía ambulatoria, en los cualestanto los pacientes como sus familiares desean sentirseseguros y confiados de los servicios de salud recibidos.Por definición, la cirugía ambulatoria se entiende comoun modelo organizativo de la actividad quirúrgica decarácter multidisciplinario, que conlleva importantesbeneficios para el paciente, ya que permite realizar intervencionesquirúrgicas mínimamente invasivas. Coneste método, el paciente se recupera de forma más rápiday requiere menos cuidados postquirúrgicos que enla cirugía convencional. Los resultados obtenidos coneste procedimiento son un menor sufrimiento para elenfermo y la incorporación más rápida a su vida habitual.Este sistema permite atender mucho más pacientes,lo que reduce los tiempos y las listas de espera.Se sabe que la práctica de la medicina puede llevarconsigo el riesgo de provocar daños en los pacientes.Una de las razones es la creciente complejidad en elmanejo de los pacientes, ya que la atención a su saludrepresenta una combinación de procesos, tecnología,elementos, factores e interacciones humanas, y la responsabilidadno puede ser de una sola persona. Esteproceso de atención requiere una integración de todoslos profesionales involucrados directamente con el paciente.IntroducciónLas unidades quirúrgicas ambulatorias de atención oftalmológicason sistemas 1 que en ocasiones llegan aser complejos por la interacción entre el paciente conel personal de salud, ya sea en el área de diagnósticode estudios oftalmológicos o en áreas de tratamientoquirúrgico, según lo requiera la enfermedad, en dondese efectúan procedimientos diagnósticos y terapéuticosincluso el mismo día, y en los que frecuentementeparticipa el personal administrativo de centro. Todosestos protagonistas proceden de forma autónoma, perointeractúan entre ellos para atender al paciente y su seguridad.2Los pacientes son atendidos mediante una gama deacciones, desde estudios diagnósticos oftalmológicosrápidos y no invasivos hasta procedimientos quirúrgicos,como ocurre en muchas ocasiones con la cirugíarefractiva 3 o en la atención de urgencias oftalmológicaspor heridas penetrantes de ojo. En otros casos, lacondición de salud general del paciente puede estarcomprometida por la presencia de enfermedad crónicodegenerativa, como ocurre frecuentemente en losdiabéticos con su retinopatía diabética proliferativa, yaque muchos de estos pacientes están mal controlados,son hipertensos, cardiópatas, o tienen insuficiencia renalcrónica, y requieren de una cirugía ocular (vitrectomía)para controlar su enfermedad e intentar conservarla pobre visión que tienen.1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.26 Educación Médica

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosNo. 27 • Volumen 9Estas situaciones pueden ocasionar confusiones: practicarseestudios oculares no adecuados e innecesarios,con equipo mal calibrado, hechos por personal no capacitadoen el manejo de equipo oftálmico; realizar cirugíaincorrecta en el ojo incorrecto, o al paciente queno la requiere; o se puede producir la caída accidentaldurante el traslado de los pacientes de pre-operatorio acirugía o a recuperación.Los daños provocados a los pacientes por fallas en losprocesos o errores de los profesionales que brindan losservicios son llamados “eventos adversos”, también definidoscomo accidentes imprevistos e inesperados quecausan lesión, incapacidad, muerte, y/o aumento de laestancia hospitalaria, que se deriva de la asistencia sanitariay no de la enfermedad propia del paciente. 4Es responsabilidad de los servidores de la salud identificar,reducir y corregir los efectos de los eventos adversospara aumentar la seguridad a los pacientes y lacalidad de la atención. 2El principal reto es no culpar ni castigar, sino evitar queocurran estos errores o eventos adversos.En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONA-MED) a través del trabajo “Análisis Crítico de la Queja”5-7 fueron identificadas como causas de las quejasa las siguientes: falta de seguridad en el traslado depacientes, omisión del lavado de manos, olvido de laidentificación correcta del paciente, integración deficienteo negligencia en la composición del expedienteclínico, información insuficiente a pacientes y familiares,desconocimiento por el paciente y familiares de laidentidad del médico tratante, falta de información almédico de las alergias o reacciones adversas por medicamentos.En junio de 2008, la World Alliance for Pacient Safety,8 de la Organización Mundial para la Salud (OMS),recibió de la CONAMED el apoyo para el lanzamiento,en junio de 2008, de una campaña denominada “Lasprácticas quirúrgicas seguras salvan vidas“. En el áreade cirugía oftalmológica se realizaron adecuaciones aesta campaña para llamarla “La práctica quirúrgica enlos ojos salva la visión”.Los objetivos de esta campaña de la OMS son los mismospara la cirugía ocular:a.- Mejorar la atención quirúrgica es esencial para lasalud pública.b.- Elaborar una lista de verificación de las prácticasquirúrgicas seguras (modificadas y adaptadas) parauso en todos los quirófanos, 9 con el fin de que lospacientes sean sometidos a la intervención correcta,en el sitio correcto, usando anestesia segura, medidaseficaces de prevención de las infecciones yun trabajo en equipo eficiente.c.- Definir una serie de medidas básicas, denominadas“estadísticas vitales quirúrgicas”, que permitan realizarun mejor seguimiento del volumen de intervencionesquirúrgicas y la morbilidad o mortalidadconexa.La OMS editó y difundió el documento “Surgical SafetyChecklist”, first edition, 10 en el que se indican los puntosque deben ser verificados antes de la inducción dela anestesia (10 puntos), antes de iniciar la cirugía (nuevepuntos), y antes de que el paciente salga de la salade operaciones a recuperación (cinco puntos).Se han identificado como causa de eventos adversos,11 relevantes tanto por su gravedad como por sufrecuencia, a los siguientes: infecciones asociadas alincumplimiento de lavado de manos, antes y despuésde atender un paciente; las caídas accidentales; administraciónincorrecta de medicamentos, especialmenteaquéllos que tienen nombre parecido, o medicamentoscaducos almacenados y/o contaminados; eventosasociados a incompetencia; falta de recursos; normatividado incumplimiento de las normas vigentes; y supervisióndeficiente.Estos lineamientos tienen como propósito informar alpersonal de salud y administrativo que interviene en laatención oftalmológica y ambulatoria de pacientes, asícomo a los responsables de la aplicación de las medidasde seguridad, sobre las actividades que debe observaren este tipo de atención.Objetivo generalMejorar la calidad y seguridad de la atención diagnósticay quirúrgica en los centros de cirugía oftalmológicaambulatoria.Objetivo específicos1) Asegurar la identificación correcta del paciente, antesde la práctica de procedimientos diagnósticos yterapéuticos.2) Prevenir los eventos adversos a través de la aplicaciónde medidas de seguridad al paciente.3) Contribuir a disminuir las quejas y demandas pormala práctica del personal de salud.Hablaremos de las modificaciones en las funciones querequieren de la aplicación de medidas de seguridadCalidad en la Atención 27

No. 27 • Volumen 9Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticospara el paciente en las diferentes actividades del procesode atención médica, tanto en el área del diagnósticocomo de la terapéutica, en los Centros OftalmológicosAmbulatorios Quirúrgicos. 9Las dividiremos en seis áreas de atención necesariaspara mantener los niveles de seguridad y calidad en laatención del paciente, haciendo énfasis en la funcióno funciones a desempeñar, la actividad a realizar y lapersona o personas responsables de llevarlas a cabo.Esas áreas se mostrarán en cuadros esquemáticos parafacilitar su comprensión y son las siguientes:I. Atención en la función de recepción en el Centrode Cirugía Ambulatoria OftalmológicaII. Atención inicial de enfermeríaIII. Atención en cirugía o recepción en quirófanoIV. Procedimiento quirúrgico/ cirujanoy anestesiólogo 12V. RecuperaciónVI. Auxiliares de diagnóstico en oftalmologíaTabla 1. Atención en la función de recepción en el Centro de Cirugía Ambulatoria OftalmológicaTabla 2. Atención inicial de enfermería28 Calidad en la Atención

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosNo. 27 • Volumen 9Tabla 3. Atención en cirugía o recepción en quirófanoCalidad en la Atención 29

No. 27 • Volumen 9Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosTabla 4. Procedimiento quirúrgico/cirujano y anestesiólogo30 Calidad en la Atención

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosNo. 27 • Volumen 9Tabla 5. RecuperaciónConclusionesLa existencia de centros de cirugía ambulatoria 9 en lossistemas de salud a nivel mundial permite la prácticade cirugías en un gran número de patologías sin la necesidadde hospitalización, por lo que dichos sistemastienen mayor capacidad resolutiva para atender problemasde salud que requieren del acto quirúrgico. Losavances tecnológicos y la evolución de las técnicasanestésicas 12 y quirúrgicas permiten que hoy los centrosde atención ambulatoria sean considerados comouna instancia de atención quirúrgica segura, eficientey de rápida recuperación para el paciente, aunado alreducido índice –en ocasiones nula presencia– de infeccionespostoperatorias, así como a menores costoseconómicos de operación que en un hospital de segundoo tercer nivel.Dentro de las patologías que pueden ser corregidasestán los problemas oftalmológicos, por ello la proliferaciónde muchos centros de cirugía ambulatoria de-dicados exclusivamente a atender y corregir quirúrgicamenteproblemas oculares.Por las características propias de estos centros de cirugíaambulatoria, 9 enfocados a tratar padecimientosoculares que no requieren atención las 24 horas deldía, el personal que labora en estos lugares puede sermejor capacitado y entrenado para la seguridad y atenciónde los pacientes, por ello la necesidad obligadade aplicar la lista de verificación de cirugía segura yel desarrollo de las funciones que deberá de desempeñarcada integrante del centro quirúrgico para la atencióndel paciente con seguridad, calidez y eficiencia.El proceso de atención se inicia con la recepción depaciente, hasta su egreso en condiciones optimas derecuperación, las que se manifiestan por signos vitalesestables, ausencia de dolor, buen estado de alerta, adecuadonivel de conciencia, sin náuseas, sin sangrado,con información de cuidados postoperatorios y/o recomendacionesposquirúrgicas.Calidad en la Atención 31

Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosNo. 27 • Volumen 9Tabla7. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica. Organización Mundial de la Salud (OMS) Alianza Mundialpara la Seguridad del Paciente. (Modificada y adaptada a Oftalmología).Calidad en la Atención 33

No. 27 • Volumen 9Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros QuirúrgicosOftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticosReferencias bibliográficas1. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establecelos requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento dehospitales y consultorios de atención médica especializada.2. Fajardo-Dolci G., Rodríguez-Suárez J., Campos-Castolo M.,Carrillo-Jaime A., Zavala-Suárez E., Aguirre-Gas H. Lineamientosgenerales para el cuidado de la seguridad del paciente. México: 3.Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Julio-septiembre,Vol. 13. pág. 38-56.3. Norma Oficial Mexicana NOM-209-SSA1-2002, Regulaciónde los servicios de salud. Para la práctica de cirugía oftalmológicacon láser excimer.4. Kohn LT, Corrigan JM, DonaldsonMS. To err is human: buildinga safer health system. Washington: National Academic Pres;2000.5. Aguirre-Gas H. Campos- Castolo M., Carrillo-Jaime A. Análisiscrítico de las quejas CONAMED, 1996-2007. Rev. CONAMED2008 Abril- Junio; 13 (2) en prensa; S16.6. Infante Castañeda C. Quejas Médicas. México Editores de TextosMexicanos, 2006.7. Hernández -Torres F., Santacruz-Varela J., Gómez-Bernal E.Aguilar-Romero T., Fajardo-Dolci G. La queja médica: elementopara el fortalecimiento de la seguridad de los pacientes. México:Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Abril- Junio 13:pres 30-38.8. World Health Organization. World Alliance for Pacient Safety:forward programme. Geneva: WHO library; October 2004.9. NORMA Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para lapráctica de la cirugía mayor ambulatoria.10. World Health Organization. Surgical Safety Checklist (first edition),Washington DC 2008.11. Lanzamiento de la Campaña Sectorial “Cirugía segura salvavidas”, Secretaría de Salud, 9 de diciembre de 2009, GobiernoFederal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud.12. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la prácticade la anestesiología.Correspondencia:Dr. Roberto Cruz GonzálezEmail: drrobertocruz@gmail.com34 Calidad en la Atención

No. 27 • Volumen 9Información para los AutoresLa revista AVANCES es el medio de publicación científica deTec Salud del Sistema Tecnológico de Monterrey auspiciadopor la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey,Nuevo León, México.La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamenterecibe manuscritos originales de todas las áreas de la MedicinaClínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, EducaciónMédica y Humanidades Médicas.Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatosque se describen abajo, y serán sujetos a revisión porexpertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.La revista AVANCES considerará las contribuciones en lassiguientes secciones:• Artículos originales• Artículos de revisión• Casos clínicos• Casos clínico-patológicos• Cartas al editorREQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOSTodos los manuscritos se deberán enviar vía correo electrónicoo por triplicado, incluyendo tablas y figuras, y habrán deestar escritos correctamente en lengua española (castellano).El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, conun tipo de letra “Times New Roman” no menor a 12 picas, adoble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta,con márgenes de cuando menos 25 mm (1 pulgada), utilizandoun sólo lado de la hoja y comenzando cada una delas secciones en página nueva.El resumen, el texto, las referencias, tablas, figuras y pies defiguras deberán estar en hojas por separado.Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzandocon la página frontal y se colocará el número en el extremoinferior derecho de cada página.Todos los manuscritos deberán venir acompañados de unacarta del autor principal, dirigida al comité editorial de larevista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, lapublicación del manuscrito.PÁGINA FRONTALTodos los manuscritos deberán contener una página frontalque tendrá:• Título completo del trabajo.• Nombre y apellidos de cada autor.• Adscripción: los departamentos institucionales en los cualesse realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autorresponsable de la correspondencia y al que se le solicitaránlos reimpresos (corresponding author).• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espaciosy letras (running title).• Las palabras clave serán definidas por el Comité Editorialde acuerdo a los Descriptores en Ciencias de la Salud:http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm con el fin de facilitarla inclusión en índices internacionales.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASTodas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdocon las indicaciones de la Reunión de Vancouver (ComitéInternacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitosuniformes para preparar los manuscritos que se proporcionanpara publicación en revistas biomédicas. Bol Of SanitPanam 1989; 107: 422-437).Se indicarán con números arábigos en forma consecutivay en el orden en que aparecen por primera vez dentro deltexto.• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicasaparecerán en la forma siguiente: Somolinos-PalenciaJ. El exilio español y su aportación al estudio de la historiamédica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: AréchigaH, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicinamoderna. Fondo de Cultura Económica. México,1994.• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: PasternakRC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En:Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ,Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL(Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp1066-1077.• Las referencias de artículo de revista en Internet deberánaparecer así: Abood S. Quality improvement initiative innursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am JNurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmTABLASDeberán presentarse a doble espacio, numeradas en formaconsecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentrodel texto, con los títulos en la parte superior y el significadode las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONESDeberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuadode 127 x 173 mm (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras,números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sinque se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada alreverso con lápiz blando para indicar su número, el apellidodel primer autor, y con una flecha que señale la parte superior,para facilitar su correcta orientación.Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidady contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas.No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color.Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo.Para la publicación de ilustraciones a color, los autoresdeberán aceptar el costo que cotice la imprenta.Políticas editoriales 35

No. 26 • Volumen 9Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, enhoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquiersimbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o laescala en las figuras que lo requieran.REQUISITOS ESPECÍFICOSArtículos originalesResumen (en español e inglés)Se presentará en un máximo de 200 palabras, e indicará elpropósito de la investigación, los procedimientos básicos(selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales);principales hallazgos (datos concretos y en loposible su significancia estadística), así como las conclusionesrelevantes.IntroducciónDeberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problemay el objetivo del estudio en una redacción libre y continuadebidamente sustentada en la bibliografía.Material y métodosSe señalarán claramente las características de la muestra,los métodos o descripción de procesos empleados con lasreferencias pertinentes, en tal forma que la lectura de estecapítulo permita a otros investigadores realizar estudiossimilares. Los métodos estadísticos empleados, cuando loshubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.ResultadosDeberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándoloscon las figuras o gráficas estrictamente necesariasy que amplíen la información vertida en el texto.DiscusiónDeberán de contrastarse los resultados con lo informado enla literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en eltrabajo.ConclusiónCuando aplique. Deberá formular recomendaciones finalesbasadas en los resultados del trabajo de investigación.Artículos de revisiónEn general, los artículos de revisión serán solicitados por elComité Editorial, es decir, serán por invitación. Excepcionalmentese aceptarán colaboraciones espontáneas de expertosen el tema a revisión reconocidos internacionalmente.Casos clínico-patológicosEsta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de laeducación médica continua. Los manuscritos deberán contenerla exposición y discusión de un caso clínico relevantey su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicoso moleculares que fundamenten el diagnóstico final.En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación delcaso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenologíay registros eléctricos; la discusión clínica incluyendoel diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgosmacroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicosy moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlaciónclínico patológica y las referencias bibliográficasasí como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir unmáximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías)(se requieren originales) que se refieran a los datosclínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultadosdel estudio anatomopatológico.Casos clínicosDeberán constar de introducción, presentación del caso,discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con unaextensión máxima de 10 cuartillas.Proceso de PublicaciónSe notificará a los autores la recepción de su trabajo y se lescomunicará el proceso a seguir para la revisión y/o publicacióndel manuscrito.El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagenen color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajossean aceptados para su publicación, se le notificará al autorprincipal. Inmediatamente previo a la impresión, se le haránllegar al autor principal copias del formato final del trabajopara su corrección. En caso de no recibir corrección alguna,se procederá a su publicación.REVISTA AVANCESOFICINA EDITORIALTec Salud Hospital San JoséAv. Morones Prieto #3000 Pte.Col. Los Doctores, Monterrey,Nuevo León. México 64710Teléfono: (81) 83471010, ext. 2579e-mail: avances@hsj.com.mxwww.hsj.com.mx0Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criteriodel autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas.Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamentenecesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá sersuficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Serecomienda que el número no sea menor de 50 citas paraeste tipo de artículos.36 Políticas editoriales