Las posiciones eléctricas del corazón - Hospital San José Tec de ...

No. 28 • Volumen 9Las posiciones eléctricas del corazón• Dr. Gerardo Pozas Garza 1• Dr. Francisco Cruz Ramos2Palabras claveCorazón en posición intermedia, corazón en posiciónhorizontal, corazón en posición vertical, dextrorrotación,levorrotación.IntroducciónEl eje eléctrico corresponde al vector promedio resultantede la sumatoria de los vectores individuales paralos procesos de despolarización y repolarización deaurículas y ventrículos (aP, aQRS, aT). En condicionesnormales, el eje eléctrico del complejo QRS coincidecon la posición anatómica del corazón dentro del tórax.En circunstancias anormales (trastornos de conducciónintraventricular, hipertrofias, infarto, entre otros), el ejeeléctrico se desvía independientemente de la posiciónanatómica del corazón.El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posicioneseléctricas del corazón. Estas corresponden a variantesde la normalidad y su determinación se basa en elcálculo del eje eléctrico del complejo QRS. El corazónpuede rotar dentro del tórax de acuerdo a tres ejes: anteroposterior,longitudinal y transversal (ver Figura 1).Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotacionesposibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semiverticaly vertical. En cuanto al eje longitudinal (baseápex),visto el corazón desde el ápex, las variantes son:dextrorrotación y levorrotación. Finalmente, respecto aleje transverso, el corazón puede presentar la puntahacia adelante o la punta hacia atrás.El método de Grant, que representa gráficamente la direcciónde los vectores en los planos frontal y transversal,es de ayuda en la caracterización de las posicioneseléctricas. 1 El reconocimiento de las morfologías electrocardiográficasunipolares facilita la interpretacióndiagnóstica. 2 El método de Cabrera despliega las derivacionesdel plano frontal en un formato anatómico uordenado y auxilia en el cálculo del eje eléctrico cardiaco.3En el presente artículo se analizarán las rotaciones delcorazón con énfasis en la despolarización y repolarizaciónventricular (QRS y T).Rotación en el eje anteroposteriorPosición eléctrica intermediaEl asa de QRS gira en el plano frontal en sentido horariocon un vector promedio cercano a + 30°. Las derivacionesaVL, aVF y V6 muestran morfologías de epicardioizquierdo (R, qR, qRs, Rs) (ver Figura 2, trazo superior).El asa de T en el plano frontal también gira ensentido horario y su eje eléctrico puede situarse tantoa la izquierda como a la derecha del eje eléctrico delcomplejo QRS. La separación de los ejes de QRS y T enel plano frontal suele ser menor de 40°, circunstanciaque también se aplica a las siguientes dos variantes. 4Posición eléctrica horizontalEl asa de QRS en el plano frontal gira en sentido antihorariocon un vector promedio cercano a – 30°. Lasderivaciones aVL y V6 muestran morfologías de epicardioizquierdo. Las derivaciones aVF y V1 muestranmorfologías de epicardio derecho (rS, QS, Qr, rSr’) (verFigura 2, trazo medio). Como resultado del sentido derotación del asa, la morfología del complejo QRS esQI-SIII (negatividad inicial en DI, negatividad final enDIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampopositivo de aVF (morfología rS), mientras que su partefinal se inscribe en el hemicampo positivo de aVL(morfología qR). El asa de T en el plano frontal gira ensentido horario, por lo que la polaridad de la onda Ten la derivación DIII puede ser negativa; en caso depresentar una polaridad bifásica esta será siempre -/+.El vector de la onda T suele situarse a la derecha deleje de QRS.Posición eléctrica verticalEn el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horariocon un vector promedio dirigido a +90°. Las derivacionesaVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo;la derivación V1 muestra morfología de epicardio1 Cardiólogo electrofisiólogo de TecSalud Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de TecSalud.2. Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.28 Ciencias Clínicas

Las posiciones eléctricas del corazónNo. 28 • Volumen 9derecho y la derivación aVL explora a la aurícula izquierda(morfología rS) (ver Figura 2, trazo inferior). Deacuerdo al sentido de rotación del asa, la morfologíadel complejo QRS es SI-QIII (negatividad final en DI,negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa sesitúa en el hemicampo positivo de aVL (morfología rS),mientras que su parte final se localiza en el hemicampopositivo de aVF (morfología qR). El asa de T rota ensentido horario y su vector promedio por lo regular estáa la izquierda del vector de QRS. La onda T puede sernegativa en aVL cuando el asa de la misma se sitúaen su hemicampo negativo; en caso de ser bifásica supolaridad será +/-, más no al revés.Rotación en el eje longitudinalAusencia de rotación en el eje longitudinalEn esta condición, como es de esperarse, el ventrículoderecho tiene una situación anterior respecto al ventrículoizquierdo. Esto determina que las derivacionesV1 y V2 exploren al ventrículo derecho (morfología rS);y las derivaciones V5 y V6, al izquierdo (morfologíaqR). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septuminterventricular, registran deflexiones bifásicas (RS) y sedenominan transicionales.Tradicionalmente se habla de una progresión en la amplitudde la onda R en las derivaciones precordiales. Sinembargo, se sabe que la amplitud de la onda R en V5y V6 puede disminuir en condiciones normales. Tambiénse debe considerar que la amplitud máxima de laonda S se verifica en la derivación V2 y posteriormentemuestra una disminución progresiva en su amplitud.Por tanto, se observa un incremento progresivo en elcociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6.DextrorrotaciónVisto el corazón desde el ápex, el corazón experimentauna rotación horaria (a favor de las manecillas del reloj).Esto determina que el ventrículo derecho se sitúerelativamente más anterior y más arriba respecto al izquierdo.Por tanto, el potencial del ventrículo derechoserá registrado no solo por V1 y V2, sino por las derivacionesmedias (V3/V4). Como consecuencia, el planotransicional se desplaza a la izquierda y la morfologíaisodifásica se registra en la derivación V5. El asa deQRS en el plano horizontal gira en sentido antihorariocon su parte final hacia atrás y a la derecha (S en V6).Dado que el asa arranca hacia la izquierda no se inscribela onda q fisiológica en V6 (morfología Rs) (verFigura 3, trazo superior).Figura 1. Esquema que representa los ejes a partir de los cuales el corazón puede rotarSe muestran las morfologías unipolares epicárdicas (derecha [rS], izquierda [qR], dorsal o posterior [QR]), y endocárdicas (rS y QS).Ciencias Clínicas 29

Las posiciones eléctricas del corazónNo. 28 • Volumen 9Figura 2Trazo superior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica intermedia. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 32°;eje eléctrico de T:3°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Se observa una progresión en el cociente de la amplitud de la onda Ry S de V1 a V6: 0.4, 0.75, 1.57, 4.66, 7 y 12.Trazo medio. Formato de Cabrera. Posición eléctrica horizontal. Asa de complejo QRS con giro antihorario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS:-15°; eje eléctrico de T: - 19°. La onda T es negativa en DIII. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.Trazo inferior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica vertical. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 85°; ejeeléctrico de T: 44°. La onda T es plana en aVL. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.30 Ciencias Clínicas

Las posiciones eléctricas del corazónNo. 28 • Volumen 9LevorrotaciónEn este caso, el corazón rota en sentido antihorariosituando al ventrículo izquierdo en una posición relativamenteanterior y superior respecto al derecho (encontra de las manecillas del reloj). Ahora, el potencialdel ventrículo izquierdo será registrado a partir de V3,o en ocasiones V2, así como por el resto de las derivacionesizquierdas. Por lo tanto, el plano transicionalse desplaza a la derecha (V2). En la levorrotación escomún observar una onda R alta en V2; puede tambiénregistrarse una onda q (manifestación del primer vectorseptal) a partir de V3. El asa de QRS en el plano horizontalgira en sentido antihorario con su parte final a laizquierda (morfología R) (ver Figura 3, trazo inferior).Vector de la onda T en el plano transversoPara determinar si el vector de la onda T es anterior oposterior respecto al vector de QRS se debe analizar lapolaridad de la onda T en la derivación que muestreel complejo QRS isodifásico: si la onda T es positiva elvector de T es anterior al de QRS; si la onda T es negativael vector de T es posterior al de QRS.Rotación en el eje transversoEl Dr. Enrique Cabrera describió, en 1963, un patrónelectrocardiográfico del tipo QI, QII y QIII sugestivo deun desplazamiento anterior del ápex (punta adelante) yun patrón del tipo SI, SII y SIII sugestivo de un desplaza-Figura 3Trazo superior. Formato de Cabrera. Dextrorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial del asa se dirige ala izquierda y la parte final se sitúa a la derecha y hacia atrás. Esto explica la falta de onda Q y la persistencia de onda S en V6. El complejo transicionalse registra en V4. El vector de T en el plano transverso en anterior al de QRS.Trazo inferior. Formato de Cabrera. Levorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial se sitúa en el hemicamponegativo de V6. La parte final del asa se dirige a la izquierda. El vector de T en el plano transverso es anterior al de QRS.Ciencias Clínicas 31

Las posiciones eléctricas del corazónNo. 28 • Volumen 9Figura 4Otras posibilidades de rotaciónCorazón horizontal dextrorrotadoEn este caso, el vector máximo de QRS se encuentraentre + 10 y + 30°. Sin embargo, el asa en el planofrontal no rota en sentido antihorario como es lo esperadosino en sentido horario. Esto explica que el asa deQRS se sitúe, al inicio, en el hemicampo positivo deDI, determinando la inscripción de una deflexión positiva(R); así como en el hemicampo negativo de DIII,inscribiendo una onda Q (la onda T también puede sernegativa) (ver Figura 4, trazo superior). Esta variantedebe ser distinguida de un infarto de miocardio de laregión inferior. 5 Los datos que sugieren que la onda Qes fisiológica (de posición) son: 1) duración menor de40 ms y sin empastamiento; 2) que sea circunscrita aDIII, a veces aVF, pero no en DII; 3) onda T negativaasimétrica en DIII.Trazo superior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal dextrorrotado.El asa de QRS gira en sentido horario en el plano frontal (SIQIII).Eje eléctrico de QRS: 10°; eje eléctrico de T: 14°. El vector de T es anterioral de QRS en el plano transverso. La onda Q en DIII, profunday con empastamiento pero de duración normal, con onda T negativaasimétrica sugiere la variante de la normalidad.Trazo inferior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal con S en V6.Eje eléctrico de QRS: - 29°; eje eléctrico de T: 26°. El vector de Tes anterior al de QRS en el plano transverso. La onda S profundaen las derivaciones inferiores así como la persistencia de onda S enlas derivaciones V5 y V6 plantean el diagnóstico diferencial con unbloqueo fascicular izquierdo. Sin embargo, el TIDI no se encuentraprolongado en aVL respecto a V6 por lo que se trata de la variantede la normalidad.miento posterior del ápex (punta atrás). En ésta última,el vector promedio del complejo QRS se encuentraperpendicular al plano frontal, por lo que la determinacióndel eje eléctrico es difícil o imposible.Rotaciones combinadasLas rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma aisladao en combinación. Las combinaciones más comunesson: corazón horizontal levorrotado y corazónvertical dextrorrotado.Corazón horizontal con S en V6Como fue señalado anteriormente, un corazón horizontaldetermina la inscripción de complejos de morfologíade epicardio izquierdo (R, Rs, qRs, qR) en lasderivaciones V5 y V6. Cuando un corazón es horizontalno presenta levorrotación, puede presentar unaonda S profunda en dichas derivaciones (ver Figura 4,trazo inferior) y se plantea el diagnóstico diferencialcon un bloqueo del fascículo anterior izquierdo.En el bloqueo fascicular el eje de QRS está más a la izquierdade – 30° y el asa de QRS es más amplia (abierta)que en el corazón horizontal. El bloqueo fascicularse manifiesta por una prolongación ligera en la duracióndel complejo QRS, así como por un aumento enel tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide(TIDI, desde el inicio del complejo QRS hasta la cúspidede la onda R) en la derivación aVL. 6, 7ConclusionesEl análisis vectorial del electrocardiograma permitecaracterizar las posiciones eléctricas del corazón. Eldiagnóstico diferencial con los trastornos de conducciónintraventricular se basa en un ensanchamiento enla duración del complejo QRS, así como en una prolongacióndel tiempo a la inscripción de la deflexiónintrinsecoide (TIDI). El diagnóstico diferencial con elinfarto de miocardio de la región inferior se establecepor la presencia de onda Q patológica en DIII, aVF ygeneralmente también en DII.32 Ciencias Clínicas

Las posiciones eléctricas del corazónNo. 28 • Volumen 9Referencias bibliográficas:1. Pozas G. El método de Grant. Revista Avances 2012;27:18-22.2. Pozas G. Error en la técnica de registro: derivaciones precordiales.Revista Avances 2011;23:33-38.3. Pozas G. Modificaciones a la técnica estándar para la adquisicióndel electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.4. Pozas G. El electrocardiograma normal. Parte 2. Revista Avances2012;26:38-42.5. Bayés de Luna A. Clinical Electrocardiography. Fourth edition.Wiley-Blackwell. Pag. 85-89.6. De Michelli A, Medrano G. Enfoque electrofisiológico del diagnósticode bloqueos ventriculares izquierdos no complicados ycomplicados. Arch Inst Cardiol Mex 1996;66:70-82.7. Elizari M, Acunzo R, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation2007;115:1154-1163.Correspondencia:Dr. Gerardo Pozas GarzaEmail: gpozas@itesm.mxCiencias Clínicas 33