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No. 27 • Volumen 9Aspectos básicos de radiocirugíaintracraneal y protocolo de tratamientodel Hospital San José• Fis. María del Carmen Franco Cabrera 1• Dr. Enrique Caro Osorio 2• Dr. Francisco Alaniz Camino 3• Fis. David Espejo Villalobos 4• Fis. Christian Estrada Hernández 5• Dr. Rafael de la Garza Ramos 6• Dr. Luis Carlos de León Gracia 7• Fis. María del Sol Quintero Castelán 8Resumen• Palabras claveRadiocirugía, radioterapia, acelerador lineal, calidad,seguridad del paciente.La radiocirugía se refiere a la administración, en unasola sesión, de una alta dosis de radiación sobre unblanco específico, mediante un conjunto de dispositivospara la formación y control del haz de radiaciónque permiten minimizar el daño a tejidos adyacentes.Esta técnica tiene aproximadamente 50 años de habersido desarrollada, y ha venido ganando cada vez másaceptación e incluyendo más indicaciones para su uso.Luego de un cuidadoso proceso de especificación ycontrol de calidad, el Hospital San José inició en juliode 2011 los tratamientos con esta tecnología para beneficiode pacientes con patologías que de otra formasería riesgoso y complicado tratar. En este trabajo sepresenta una revisión de las características técnicas delos tratamientos de radiocirugía intracraneal y se describeel protocolo y políticas de calidad y seguridad deestos procedimientos en el Hospital San José.Antecedentes históricosEl término “radiocirugía” fue concebido en 1951 porel neurocirujano sueco Lars Leksell para describir cualquiermétodo de enfoque de radiación en un blancointracraneal definido. Su meta era “la destrucción noinvasivade lesiones intracraneales inaccesibles o inapropiadaspara cirugía abierta”. 1 Leksell comenzó utilizandoun tubo de rayos-X de 280kV montado sobreun arco de metal que se convirtió en el prototipo del“marco estereotáctico de Leksell”; con este sistema setrataron por primera vez con radiación casos de neuralgiadel trigémino. Luego de experimentar con hacesde partículas y aceleradores lineales, Leksell y sus colaboradoresconstruyeron en 1967 el primer GammaKnife (Gamma Unit 1) en Suecia, y comenzaron a radiarcasos de dolor intratable y malformaciones arteriovenosas.2 Dos años más tarde se trató a un paciente conneurinoma del acústico en el Instituto Karolinska conel Gamma Knife. 3 Los tratamientos se limitaban a esospadecimientos porque, sin existir aún la tomografíacomputarizada, la ubicación del blanco podía realizarsesolo mediante imágenes de angiografía y politomografía.Paralelamente al Gamma Knife, a partir de1950 se desarrollaron ciclotrones y otros aceleradoresde partículas (de protones y iones de helio) capaces deenfocar un haz para el tratamiento de malformacionesarteriovenosas y tumores de la pituitaria. 4,5La radiocirugía se transformó en una prometedora áreade desarrollo con el advenimiento de la tomografíacomputarizada a mediados de la década de los setenta,que abrió la posibilidad de localizar con exactitud tumoresy otras lesiones de tejidos blandos. 6 Buscandoreducir las dificultades que planteaban la instalación ymantenimiento de un Gamma Knife y de aceleradoresde partículas, surgió la idea de adaptar aceleradores lineales,que eran ya los equipos más utilizados para tratamientosde radioterapia externa. Entre 1984 y 1985se reportaron trabajos independientes de tratamientosintracraneales de radiocirugía con aceleradores linealesmodificados. 7,8Hoy en día, la radiocirugía intracraneal va más allá dela idea original de tratar el dolor, y se aplica al tratamientode malformaciones arteriovenosas, neoplasias,algunos trastornos funcionales, como temblor esenciale incluso algunos trastornos de comportamiento. 9 Lasmodalidades más representativas en cuanto a equi-1, 3, 4, 5, 8 Departamento de Radioterapia, Hospital San José.2, 6, 7 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.8 Ciencias Clínicas
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolode tratamiento del Hospital San JoséNo. 27 • Volumen 9pamiento son el Gamma Knife (que emplea radiacióngamma), aceleradores de partículas (que emplean partículascargadas, más comúnmente protones) y aceleradoreslineales (que producen haces de rayos-x). Estosúltimos pueden ser de propósito general con accesoriosque los adaptan para radiocirugía o diseñados específicamentepara esta modalidad de tratamiento. En estaúltima categoría están los aceleradores lineales robotizadospara radiocirugía. 10¿Qué es la radiocirugía y cómo funciona?La radiocirugía se refiere a la administración, en unasola sesión, de altas dosis de radiación sobre un blancoespecífico, evitando al máximo lesionar los tejidosadyacentes y las estructuras de riesgo. Esto se logra dirigiendomúltiples haces de radiación que penetran endiferentes partes del cráneo y el encéfalo, y que finalmentese concentran en un blanco tridimensional. Lekselldiseñó este término bajo dos premisas: 1) el pacientedebe ser tratado en una sola sesión, como cuando sehace en el quirófano, y 2) la precisión de la delineacióndel blanco (tumor o lesión) y las estructuras de riesgorequieren un profundo conocimiento anatómico, comoen la disección quirúrgica que se hace en cirugía.A nivel celular, la radiocirugía tiene varios efectos, entreellos la detención de la división celular por dañoal DNA, daño de las células endoteliales de los vasossanguíneos y consecuente oclusión de los mismos, ola detención de la activación aberrante de neuronascon actividad eléctrica anormal. 11,1 Contrario a la radioterapiafraccionada, tradicionalmente utilizada enoncología, la radiocirugía no depende de un índiceterapéutico, por lo que la destrucción de un blancodefinido depende más de la dosis utilizada que de laradiosensibilidad del mismo. 2El médico radioterapeuta prescribe la dosis de radiaciónque debe recibir el volumen blanco para conseguirel control tumoral, así como límites de dosis para losórganos de riesgo comprometidos en el plan de tratamiento.Estos límites se establecen a partir de los datosconocidos de tolerancia de dosis para órganos específicos.Por ejemplo, el tejido cerebral sano tolera dosis dehasta 8Gy; el nervio óptico, de 8Gy a 10Gy; y el tallocerebral, hasta 12.5Gy. 12 La interacción del médico radioterapeutacon el neurocirujano y el físico médicoen la planificación del tratamiento es fundamental enel proceso de conseguir una distribución óptima de ladosis.Descripción técnica del sistema de radiocirugíaintracraneal en el Hospital San JoséEn cualquier modalidad tecnológica, los conceptosfundamentales para la radioterapia intracraneal estereotáxicason los siguientes: 1) La localización de lalesión o blanco mediante un sistema de coordenadastridimensional de alta precisión; 2) la entrega de unadosis alta de radiación en sesión única (radiocirugía) oen un régimen hipofraccionado (llamado también radioterapiaestereotáxica fraccionada), y 3) una distribuciónde dosis concentrada en el blanco y con mínimairradiación a tejidos adyacentes.El sistema de radiocirugía del Hospital San José se basaen un acelerador lineal de 6MV para radioterapia externageneral, que cuenta con accesorios y sistemas decontrol que se usan específicamente para dar los tratamientosde radiocirugía y radioterapia estereotáxicafraccionada. El accesorio principal es un microcolimadorde 40 pares de láminas cuyo espesor en el isocentroes de 2.5 mm. Cada lámina tiene un movimiento independientecon una precisión de 0.5 mm, que modificala forma del haz de tratamiento para hacerlo concordarcon la forma de la lesión. Mediante una combinaciónde haces no-coplanares a diferentes ángulos alrededorde un solo isocentro (ubicado en el blanco de tratamiento)se logra conseguir distribuciones de dosis uniformesy bien conformadas a la lesión acorde con lasexigencias de la radiocirugía. 10Para la localización estereotáxica se requiere una referenciacompletamente fija que ubica con precisión lalesión a tratar y los órganos de riesgo a proteger. Paraello, el neurocirujano fija con tornillos un marco dealuminio al cráneo del paciente y se realiza un estudiode tomografía que se envía al sistema computacionalde planificación (o planificador) del tratamiento. Estesistema identifica el marco y otros marcadores fiducialesy genera un sistema de coordenadas tridimensionalque permite reconocer la posición exacta de las estructuras(órganos y blanco de tratamiento) con respecto almarco estereotáctico, tanto en la simulación computacional3D del tratamiento, como en la entrega de loshaces de radiación.La simulación del tratamiento en el planificador requiere:1) un modelo virtual del haz de radiación, y 2) unmodelo virtual del paciente a tratar. El modelo computacionaldel haz y de las funciones mecánicas delacelerador lineal se construyen a partir de un conjuntode mediciones que realizan los físicos una sola vez, antesde la instalación del sistema, en las que se recopilaCiencias Clínicas 9
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