Abdomen Agudo Vascular - Reeme.arizona.edu

Abdomen AgudoVascular

Abdomen AgudoVascularDr. Peralta Hugo A.Jefe Médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aireshugo.peralta@hospitalitaliano.org.arwww.reeme.arizona.edu

Epidemiología y Factores deRiesgo.XIII causa de muerte.Población adulta: incidencia 2-4%.Población geronte: 11%Historia Familiar (materna)Historia de Tabaquismo.Antecedentes de HTAAntecedentes de Coronariopatía.

Aorta Abdominal Normal y VariantesCompliance parietalelastina/colágenoNormalAbsove la EnergíaMecánica producidapor la onda del pulsoA. DiafragmáticaA. FrénicaT. CelliacoXII DAlteraciónelastina/colágenoS.FástricaA. HepáticaS.SuprarrenalesAneurismaVerdaderoGenéticosHipertensiónEnvejecimientoA. RenalA. EspermáticaAdelgazamiento98%S.MesentéricaSuperior.A. LumbarA. Aorta2.4 cmOmbligoAneurismaFalsoOtrosLuesMarfanMicóticosTraumaA. Ilíaca PrimitivaA. Sacra Media

Probabilidad de RupturaDirectamente proporcionala su tamaño- 4 cm: 0 a 5%4 a 5 cm: 3-12%+ . 5 cm 21-41%Por ciento a 5 años.Expanden 0.5 cm/añoBergqvist D: hisk factors for rupture of abdominalaortic aneurysms.Clinical review. Acta Chir Scand 1990: 155:63-8.Laplace: : T=PrPr/tMortalidadElectiva 1 a 5%.No Electiva + 50%.Rothrock Abdominal Aortic Aneurysms:current clinical strategies for avoiding disaster.Emerg Med Reports 1994: 15:125-136RecomendaciónTodo aneurisma + 5 cm debe ser operado electivamente.Gilmaker Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991: 5:125-130

DiagnósticoHay que diferenciar 3 situaciones claramentedistintas:• Hallazgo de Aneurisma. Urgencia• Sospecha de Disección. Emergencia.• Sospecha de Rotura.Dolor50% aneurisma rotoal ingresar no teníaninestabilidad hemodinámica30%MasaPulsátilHipotensión

Historia NaturalTodo paciente con AAA sintomático tiene altoriesgo de padecer:• Compresión• Ruptura.• Sangrado Digestivo.• Fístula AV.• Trombosis.• Embolismo.

De Bakey (Tipo)I: Origen Ascendente aArco.II: Limitada a porciónAscendenteIII:Afecta porcióndescendente.TratamientoStandfordA: Aorta AscendenteB:Distal ASI.Ascendente noafectadaC:Ninguna de lasmencionadasA: Siempre quirúrgico B: Siempre MédicoMortalidad Operatoria8-25%Sobrevida 5 años 75%ClasificaciónSobrevida 80%Quirúrgico:Inestabilidad hemodinámicaProgresión de disección

DiferenciasDisecciónFisura en íntima conformación de hematomaen la capa media.Hematoma disecantecon apertura interna yformación de una falsaluz.

DiferenciasRuptura: 90% MortalidadComplicaciónRuptura externa delHematomadisecante

Diagnósticos DiferencialesSevero,RápidoConstanteDolorOpresivoTerebrante.CoronarioPancreatitisAgudaInfartoMesentéricEstrangulaciónUlcera Perforada.Cólico Renal, Biliar.AneurismaRoto

DolorSíntoma capital.Indica disección, expansión o ruptura: 70%.Es abdominal, cualquier lugar, pero es más periubilical olateral izquierdoRetroperitoneal (nervios, femoral, ciático, radicular, dolor por compresión directa de lacolumna osea, infarto renal y obstrucción ureteral.)Puede ser severo, migra intermitente, difuso irradiado agenitales.Diagnóstico diferencial: cólico renal.Alta prevalencia y bajo riesgo.

Síndromes sugestivos• Dolor que progresa en el curso de horas odías: tórax, cuello, brazos, abdomen.• Dolor torácico con déficit neurológico.• Dolor torácico con déficit de pulso.•Inicialmente pueden tener otros diagnósticos.•Nuevo derrame o taponamiento, insuficiencia aortica

Confundidores• Vómitos:• Sangrado: fístula aortoentérica: fatal.• Síncope.• Dolor testicular.• Síndrome radicular miembro inferior.• Hematuria.

Manejo en Emergencias.• Paciente asintomático: diagnósticoaccidental.• Confirmación: ECO, TAC, RNM.• Derivación cirugía.

Manejo en Emergencias.• Paciente sintomática yestable con diagnóstico.• Sangrado lento, hematoma contenido.• ECO, TAC, RNM.• Consulta a cirugía ante la sospecha.• Crítico: puede inestabilizarse en minutos.

Estudios Complementarios.• Hto.• Ácido base.• Rto blancos.• ECG• Rx 90% anormal12% normal?

Modalidades Diagnósticas en Disección AórticaNienaber CA: N Engl J Med 328:1, 1993.

Hora de Oro.En un paciente con diagnóstico de AAAsintomático, el factor más importanteque reduce la mortalidad es reducir eltiempo desde el inicio de los síntomashasta el inicio de la intervenciónquirúrgica.

Estudios Complementarios.• Paciente inestable con diagnóstico deruptura o leak. Prioridad es reanimaciónquirúrgica.• Hipotensión es el mayor predictor demortalidad.• Estudios mínimos.• Hemoderivados: coagulopatía,hipotermia.

Estabilización.• A: vía aérea. Oxigenoterapia• B: Respiración. Protocolo Universal• C: Circulación. Protocolo de Shockhemorrágico.• D:DolorProteger de la hipotermia.

Tratamiento debe iniciarse antesde alcanzar la confirmacióndiagnóstica.Disección.• Dolor: Morfina (2-5 mg)• Reducir el dv/dt B bloqueantesPropanolol 1 mg iv/3 a 5 min. Máx 10 mgLabetalol alfa y beta (Monoterapia)10 mg IV bolo cada 5 minutos, doblar dosis cada 15´ hasta alcanzar B bloqueoo 300 mg. Dosis de mantenimiento: 1 a 2 mg/ horaDiltiazem 0.25 mg/kg (20 mg en 70 kg) comenzar 10 mg/h.• Reducir la TA: preservar la perfusión coronariaNPS (50 en 500) 0.3 to 5.0 μg/kg/min• Contraindicaciones. Hipotensión:

• TA < 90 mmHgTratamiento debe iniciarse antesde alcanzar la confirmacióndiagnóstica.Rotura• Descarte taponamiento.• Descarte Pseudohipotensión.C: Circulación• Hipotensión Real: Inicie Protocolo de Shock Hemorrágico.Solución Salina, RingerSangre Entera UniversalPrevenga Hipotermia.• Continúa Hipotenso y el paciente está en Shock:Noradrenalina 1 ug/min titulada cada 5 minutos(2, 3, 4 ug, etc) hasta alcanzar TA 80-90 mmHgEvite Dopamina, Adrenalina, Isoproterenol.• Considere Sonda Vesical.

Gracias.Dr. Peralta Hugo A.Jefe Médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aireshugo.peralta@hospitalitaliano.org.ar