posibles factores de riesgo para la lesion del ligamento cruzado ...

POSIBLES FACTORES DE RIESGO PARA LA LESIONDEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN MUJERESADOLESCENTES DEPORTISTASRESUMENLicenciado kinesiólogo fisiatra – UBA2008Socio AKDContacto:Lic_juliozunino@live.com.arPALABRAS CLAVEMujer atletaFactores de riesgoLesión LCAPrevenciónLic. Julio Cesar ZuninoLas mujeres se han incorporado progresivamente a la actividad deportiva dealta competición, con la misma se ha elevado la incidencia de lesiones del ligamentocruzado anterior en el sexo femenino con respecto al masculino.Varios son los factores que se consideran causantes de estas lesiones enmujeres deportistas, los cuales hay que tenerlos en cuenta a la hora del entrenamientoy de la competición.No todo es negativo para las mujeres deportistas ya que se ha demostradouna reducción de la tasa de lesiones entre 74% a 88% al realizar un programapreventivo neuromuscular durante 15 minutos diarios 2 o 3 veces por semanaen las atletas.INTRODUCCIÓNEn los últimos años se ha incrementado aun más la participación femenina arealizar deportes, paralelamente a este crecimiento, se ha elevado el riesgode lesiones, con mayor incidencia en las rodillas de las mujeres, que realizandeportes que involucran saltos, aterrizajes y cambios de direcciones como enel futbol, voleibol y baloncesto. Varios son los factores que se plantean por lacual la mujer es más vulnerable que el hombre a sufrir lesiones del ligamentocruzado anterior (LCA). En el presente trabajo, se enumeraran los posiblesfactores incidentes en estas lesiones, con lo cual se vera la importancia detenerlos en cuenta a la hora de prevenir para que la deportista se desarrolleen su máximo nivel tanto en el entrenamiento como en la competencia sinmayores riesgo de lesión. (FIG 1)DESARROLLOLas lesiones del ligamento cruzado anterior son de gran importancia debidoa los tratamientos prolongados que se requieren y debido que pueden dejarafuera de una temporada a la deportista. En países como Noruega y Suecia lasincidencias anuales de lesiones de LCA oscila entre 5 y 10 cada 10.000 habitantesde las cuales el mayor porcentaje se da por un mecanismo no-contacto,además se puede observar una diferencia entre género ya que las mujeressufren entre 3 y 5 veces más lesiones de rodilla que los hombres debido adiferentes factores. Es importante tener esto en cuenta dado el gran aumentode participación femenina en deportes, de alto riesgo para esta lesión (París1900 1%, Helsinki 1952 18%, Moscú 1980 27%, Sydney 2000 42%).A continuaciónse desarrollara los factores que ponen en desventaja a la mujer frente asu homologo masculino.AKDFactor anatómico: Estos factores están relacionados con las característicasde las diferentes estructuras y las diferentes alineaciones de los segmentoscorporales que pondrán en riesgo a la mujer deportista al realizar un salto, unaterrizaje o un giro ya que en posición estática no generaría amenaza para ellca. Entre estos encontramos:4

1.2.3.4.5.6.El Angulo Q (Q cuadriceps angle) en las mujeres con el cuadriceps relajadoes 15,8° +/- 4,5° y en el hombre es de 11,2° +/- 3°. Este aumento enla mujer es debido al ancho de la pelvis, valgo de rodilla y a la rotaciónexterna de tibia. (FIG 2)Rodilla valga: el eje mecánico de la extremidad inferior forma un ángulode 3° con la verical. Este ángulo será más abierto cuanto más ancha sea lapelvis como se observa en las mujeres.Recurvatum de rodilla: es un factor importante ya que tiene un efecto deprecarga en la estática y generaría un aumento de tensión en el ligamentoen las actividades dinámicas.Escotadura intercondilea: Shelboune y Cols sostienen que una escotaduraintercondilea estrecha menor a 15mm hace que el lca sea pequeño, por lotanto este más vulnerable a la roptura.Tamaño del ligamento: La medida estándar del lca oscila entre 25-35mmde largo y 10-11mm de grosor. Algunos autores sostienen que las mujeresson más susceptibles a sufrir roptura del lca debido a la menor area transversaldel mismo.Otros factores anatómicos a tener en cuenta son: Anteroversion femoral,anteroversion pélvica, torsión tibial, hipérpronación de pie.Factor hormonal: Durante el ciclo menstrual, los niveles de hormonas varíany pueden afectar la estabilidad de la rodilla femenina. Diferentes estudioshan demostrado que en puntos específicos dentro del ciclo hormonal, la rodillase encuentra en riego de sufrir lesión de lca. Myklebust y Cols hallaron unnúmero significativo mayor de lesión de lca durante el periodo premenstrual.Se han identificado receptores para las hormonas femeninas (estrógenos) enlos fibroblastos del lca humano, además de la presencia de estradiol, que disminuyela resistencia ligamentaría.En otro estudio con conejos se demostró que los estrógenos disminuyen lasíntesis de colágeno y la proliferación de fibroblasto en el LCA (cru al 1997).Sarwar y Cols observaron una disminución de la fuerza, relentización de larelajación y un aumento de la fatigabilidad durante la fase ovulatoria cuando lasecreción de estrógenos es máxima en mujeres que no toman anticonceptivosorales.Por lo dicho anteriormente vemos que es importante preguntar antecedentesmenstruales y el uso de anticonceptivos a las deportistas lesionadas, asi comolas que concurren a un entrenamiento. Conociendo esto, podemos prevenirel riesgo de padecer alguna lesión, ajustando la actividad de acuerdo al ciclomenstrual.Factores musculares y neuromusculares: Entre los factores neuromuscularesencontramos, los patrones de movimiento alterado, desequilibriosneuromusculares e inadecuada estabilidad articular; y entre los musculares podemosobservar, menor capacidad para realizar fuerza, el tiempo de activaciónmuscular y la preactivación del cuadriceps.1. Patrones de movimientos alterados: Se demostró que las mujeres adolescentesen comparación con los hombres presentan menos flexión de cadera,menos flexión de rodilla, aumento de valgo de rodilla, aumento de la rotaciónfemoral interna y aumento de la rotación tibial externa al aterrizar luego deun salto, además de presentar una carrera en forma mas vertical que loshombres. Hewitt y Cols demostraron una reducción media del 80% del pesocorporal en la fuerza máxima al aterrizar después de aplicar un programa deentrenamiento pliométrico y flexibilidad en las mujeres deportistas.2. Desequilibrios neuromusculares:a. Contracción dominante del cuadriceps: Durante los aterrizajes despuésAKD5

de un salto o en actividades de cambio de dirección rápidos se han observadoen las mujeres baja actividad de isquiotibiales comparado con elcuadriceps (Huston 8 wojotys 1996).b. Dominancia ligamentaría: Se refiere a la incapacidad muscular de losmiembros inferiores de absorber adecuadamente las fuerzas que ocurrenen las maniobras deportivas, lo que produce una excesiva carga ligamentaríapara contrarrestar las diferentes fuerzas como el valgo o una traslaciónanterior de tibia.c. Dominancia del miembro inferior: Es la relación entre fuerza y coordinaciónde los miembros. El miembro que presenta menor fuerza y coordinaciónes el que mayor riego tiene de sufrir lesión. Un estudio realizado porknapik y Cols obtuvieron resultados que si la fuerza de la rodilla dominantees de 15% o mas que la no dominante es indicativa de mayor riesgo delesión del LCA.3. Rigidez muscular (stiffnes muscular): Es básicamente un reflejo de primeralínea de defensa contra las perturbaciones externas. El stiffnes se da a causasde las informaciones de los mecanoreceptores musculares, articulares y tendinososquienes están implicados con la protección articular a través de unamodulación nerviosa. Wojtys, Ashton_ Miller y Huston (2002) demostraronque frente a un traslado anterior de la tibia, las mujeres activaban en mayorgrado al cuadriceps que a los isquiotibiales; dejando a la rodilla en una situaciónpropicia para que ocurra la lesión.4. Menor capacidad para realizar fuerza: Cuando las mujeres y los hombrescompiten en el mismo deporte y en los mismos niveles, soportan las mismascargas externas, la diferencia radica en la fuerza para contrarrestar la misma, yaque la mujer presenta mayor debilidad muscular, en especial de isquiotibiales,en comparación con los hombres, debido a diferentes causas, como la menorcantidad de testosterona (hormona anabólica) y al aumento de la concentraciónde estrógenos que presentan en la ovulación.5. Tiempo de activación muscular: Este factor puede estar relacionado con lalimitada estabilización de la rodilla en el tiempo luego de un aterrizaje de unamujer. Una investigación realizada por Huston y Wojtys (1996) reveló que lareacción muscular frente a una traslación anterior de la tibia era más lenta enlas mujeres que en los hombres.6. Preactivación del cuadriceps: Hewett y colaboradores (2006) observaronque las mujeres antes de caer de un salto, preactivaban al cuadriceps lo cualllevaba a estas mujeres a un desequilibrio cuadriceps/ isquiosurales llevando amayor estrés al LCA.7. Otro factor que podemos citar es la menor coordinación en las mujerespor comenzar mas tardíamente que los hombres en deportes como futbol obaloncesto, ya que la mayoría de los hombres comienzan en edades más tempranas,desarrollando la coordinación muscular y los reflejos de protecciónde la rodilla antes de llegar al máximo nivel.AKDPrevenciónLas medidas de prevención de una lesión se fundamentan sobre la informaciónde investigaciones sobre los factores de riesgo y sobre los mecanismos delesión de los diferentes deportes. Debido a que estos son diferentes en losdistintos deportes, no podemos describir las medidas específicas para cadauno de ellos. Solo nos basaremos en la articulación que se encuentra en riesgo.Con respecto a las lesiones del LCA en las mujeres existen estudios como elde Santa Mónica Ortopédica y medicina deportiva que redujeron entre 74% a88% las lesiones de LCA, trabajando15 min. por día 2 o 3 veces por semana.Dentro de un programa de prevención de lesiones de rodilla en las mujerespodemos trabajar:• El fortalecimiento muscular de rotadores externos de cadera y glúteomedio, para poder controlar la rotación interna de fémur; estabilizadores6

de pelvis como abdominales inferiores y oblicuos y hacer hincapié en losisquiotibiales tanto en cadena abierta como en cadena cerrada.• Trabajo propioceptivo: Existe evidencia en la literatura, que el entrenamientoneuromuscular tiene un efecto beneficioso en la capacidad funcionaldel LCA. El entrenamiento nos permite tener una transferencia positivade cara a acciones nuevas similares durante una situación de juego.Podemos trabajar los cuatros niveles del control neuromuscular como sedescribe a continuación:1. Control centros superiores: Son aquellas actividades de posicionamientoconscientes y repetitivas, aumentando la información sensitiva/sensorialcon el objetivo de reforzar la estabilidad articular. Un ejemplo será la reproducciónde movimiento activo frente a un espejo.2. Control inconsciente: Son aquellas actividades con la incorporación de lastécnicas de distracción, como lanzar un balón mientras la deportista se encuentrasobre un plano inestable. una de las diferentes variantes puede serla deportista sobre mini-tramp mientras el profesional le lanza el balón.3. Control tronco encefálico: Se refiere a las actividades posturales y de mantenimientocon ejercicios visuales tanto con los ojos abiertos como cerradossobre planos estables como inestables.4. Control a nivel medula espinal: se refiere a los Cambios repentinos deposición de la articulación, mejorando el arco reflejo de la estabilidad dinámica.La deportista podrá realizar trote con cambios de direcciones sobrecircuitos de conos a la orden del profesional.• Trabajo pliometrico: la velocidad y la fuerza son dos componentes encontradosen grado importante en casi todos los movimientos atléticos.La pliometria busca reforzar la reacción explosiva como resultado deaplicación del ciclo estiramiento acortamiento, algunas variantes son: saltode longitud sin carrera, triple salto sin carrera, saltos verticales, reboteslaterales, deslizamientos laterales, salto de profundidad (de cajón).• Trabajos coordinativos: La finalidad es proponer situaciones de entrenamientoque permitan a los deportistas aprender a encontrar modos deresolución eficaces para los diferentes argumentos del juego, estableciendoasí vínculos de causa-efecto entre las características de la tarea y elrendimiento de quien la realiza. La progresión a trabajar será la coordinacióndinámica general, coordinación con elementos de juegos parafinalizar con la coordinación específica en posiciones de juego.• Reeducación del salto: la mayoría de lesiones de LCA ocurre duranteel aterrizaje luego de un salto, esta medida esta orientada a cambiar lastécnicas del salto, como la caída con ambas piernas y la realización deflexión de rodilla para disminuir las fuerzas que afectan a las mismas. Ladeportista realizara saltos verticales con los dos pies, saltos con rodilla alpecho, saltos entre conos, saltos con giros, salto desde cajón.• Correr sobre pendientes: Esto nos permite romper el patrón de la carreraen forma vertical de la mujer ya que tendrá que exagerar la flexión decadera y rodilla.1.2.3.4.5.6.7.8.BibliografíaFrontera, W.R MEDICINA DE-PORTIVA CLINICA,editorialELSEVIER, 1 edición 2008Kolt,G. , Snyder-Mackler,L, FISIO-TERAPIA DEL DEPORTE Y ELEJERCICIO, editorial ELSEVIER,1 edición 2004S. Brent Brotzman, Kevin E. WilkREHABILITACIÓN ORTOPÉ-DICA CLÍNICA.editorial ELSE-VIER, 2 edición 2005.Bahr, Maehlum, LESIONES DE-PORTIVAS, editorial panamericana2007Hewett, Timothy E... effects ofthe menstrual cycle on anteriorcruciate ligament injury risk….American journal of sports medicinevol 35 n 4 659-668Hewett, timothy E…Biomechanicalmeasures of neuromuscularcontrol and valgus loading ofthe knee predict anterior cruciateligament injury risk in femaleathletes….American journal ofsports medicine vol 35 n 4 492-501Julie Ange, Elizabeth A…Anteriorcruciate ligament injury innational collegiate Athletic associationbasketball and soccer…American journal of sports medicinevol 33 n 4 524-531J.Parkkari, K Pasanen..Tre riskfor a cruciate ligament injuryof the knee in adolescents andyoung adults...British journal ofsports medicine April 200842:422-426CONCLUSIÓNComo vemos la causa por la cual las mujeres atletas adolescentes sufren máslesiones de rodilla que los hombres, todavía no esta del todo clara. Aunque losfactores incidentes en la aparición de estas lesiones han sido identificados, solounos pocos pueden ser modificados. Tener conocimiento de estos factores esimportante, para realizar un programa preventivo con el objetivo de reducirlas tasas de lesiones del lca de las rodillas femeninas que realicen deportes queinvolucren gestos como saltos, aterrizajes o cambios de dirección donde estaarticulación se encuentra en máxima situación de peligro.AKD7