Presentación

AntecedentesMujer de 78 añosAntecedentes Cardivasculares:Estenosis Aortica Severa SintomáticaInsuficiencia Mitral SeveraHTA DislipemiaAntecedentes RespiratoriosAsmaAntecedentes Oncológicos:Ca de mama (Cobaltoterapia 35 sesiones y mastectomía radicalcon vaciamiento ganglionar 1977)Ca de piel (epitelioma basocelular con infiltración dérmica 2002)CA de ovario (anexohisterectomía 2000)

Telecobaltoterapia• Dosis– 5000 Rads en zonas ganglionares– 3000 Rads en zonas operadas• Total de aplicaciones: 35• Desde: 10/01/1978• Hasta: 02/03/1978

Examen Físico•Talla 1.62 m, Peso 55 kg• PA 120/70, FC 90, FR 16, Tº 36,4 ºC, Sat 98% aa.•Pulsos periféricos (+) y simétricos, parvus tardus.• Choque de la punta en 6 EICI línea axilar anterior,enérgico.• R1 NF R2 hipofonéticos, SS 3/6 rudo, irradiado a cuello,edemas (-), Ingurgitación yugular (-).•MV + subcrepitantes bibasales, hipoventilación bilateral.•Abdomen sin organomegalias.•SNC: lucida, vigil, sin foco neurológico ni signosmeníngeos.

Estudios ComplementariosEstudios:Doppler de vasos de cuello: sin lesionesETT (oct 2011): DSVI 45/ DDVI 26,FAC 42%,SIVD 13 mmPPD 12 mmAI 45 mm (27 cm2)RAO 35 mmGradiente pico transvalvular aórtico 64,Gradiente Medio transvalvular aórtico 37Area aórtica indexada 0.7 cm2 0,45cm2IM severa sobreestimada por EAOConclusiones: HVI, AAI, EAo severa, IM severa.

Espirometría• Incapacidad ventilatoria de tipo obstructivo en grado severo• Curva flujo/volumen obstructivo• Respuesta al uso de β 2 no significativaPre B2 Teórico % Pre Post B2 % CambioFVC 1,84 (3,08) 60% 1,95 +6FEV1 0,97 (2,64) 37% 0,89 -8% 52,7 % 45,6%PEF 3,03 (6,42) 47% 2,52 -17FEF25-75 0,46 (3,33) 14% 0,46 ---

Cirugía cardíaca en pacientescon tórax irradiado

Radioterapia• Objetivo: mayor número posible de curaciones con unmínimo de complicaciones.• Indicación: oncólogo radioterapeuta según examen clínico,estadificación, determinación de volumen blanco, plan detratamiento, cálculos radiofísicos.• Valoración: fraccionamiento, dosis total, calidad del haz.A bajos niveles de energía mayor daño en superficie, conaltos niveles de energía mayor daño en profundidad.• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, CA mama, pulmón, esófago

Complicaciones• Piel y tejido celular subcutáneo: epitelitis, telangiectasias,celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica.• Pared Torácica: fractura de costilla, fibrosis de la paredtorácica, dolor de la pared torácica, mielitis, neuritis deplexo braquial, arteritis, miositis.• Pulmonares: neumonitis.• Esofágicas: esofagitis.• Del miembro superior homolateral: linfedema, dolor y/odebilidad del miembro.• De la mama: mastitis, fibrosis, mal resultado estético.• Tumores radioinducidos: angiosarcoma.

City of DeLand Florida 32720386 6267130From Linda McDonnell mailto lmcdonnell @delandhousing comSent Wednesday November 30 20114 08 PMTo Julie Hennessy hudmanrichard@aol comCc mquinones@delandhousing comSubject RE DHA BOARD MEMBERSRICHARD JULIERichard please make sure Julie gets the information sheneedJULIE can Trude ColeHill the Member serving because we could not find aHousing Client take Jan Fortner s placeJan Fortner leaving and Trude ColeHill taking her placeVann Rhodes passed away and we would like Richard Draggers to take hisplaceThe Board would be aw follows if you all approveRichard Lynn ChairmanTrude Cole Hill Vice ChairRuth StanleyHilma Blair Section 8 representativeRichard DraggersTHANKSehzda d Ll AwzaeLINDA A McDONNELL PHMCEO EXECUTIVE DIRECTORDeLAND HOUSING AUTHORITY1450 S Woodland Blvd SUITE 200DeLAND FL 327207767Phone 386 6246909Fax 386 734 1264Cell 386 8489298lmcdonnell @delandhousing comThe information transmitted is intended only for the person or entity to which it is addressed and may contain confidentialpropriety andor privileged material Any review retransmission dissemination or other use of or taking of any action inreliance upon this information by persons or entities other than the intended recipient is prohibited If you received this in errorplease contact the sender and delete the material from all the computersFrom Julie Hennessy mailto Hennessy@deland orgSent Wednesday November 30 20113 18 PMTo lmcdonnell@delandhousing comSubject RE DHA BOARD MEMBERSOK I will look for his application In order to meet the agenda deadline for Dec 19 1 will need his application in hand nolater than Tuesday Dec 132

¿Decisión del paciente?QUIROFANO

Score de RiesgoEuroEscore: 11%STS: 5%

TratamientoSe decide en forma multidisciplinariarealizar pre screening para TAVI

Estudios pre implanteCoronariografía DerechaCoronariografía Izquierda

Estudios pre implanteETT medición de gradientesETE medición de diámetros

Paciente apta para TAVI6/5/12: Se interna en UCO7/5/12: Cirugía Implante Valvular Aórtico percutáneoLaboratorio ingreso: Hto 39%, Hb 12g/dl, GB 7000 (N 65), Plaq141000, APP 95%, KPTT 30’’, U 45, Cr 0.9, Na 137mEq/l, K3,7mEq/l

ECG pre implante

Procedimiento• Anestesia general, disección de arteria femoral derecha,introductor 18Fr• Punción venosa se progresa catéter de MCP transitorio en VD.• Se miden gradientes transvalvulares (80mmHg) preimplantevalvular.• Se predilata válvula aórtica con balón 20mm y luego seimplanta exitosamente válvula percutánea autoexpandible.

Procedimiento

Procedimiento

Post quirúrgico inmediato• Hipotensión marcada y bradicardia extrema.• Se diagnostica por ETT taponamiento cardíaco.• Pericardiocentesis de 700cc de sangre, restituyéndose a lanormalidad los parámetros hemodinámicos.

Taponamiento• La tríada de Beck representa la clásicapresentación clínica en pacientes contaponamiento cardíaco:– Hipotensión– Ingurgitación yugular– Ruidos cardíacos hipofonéticosMattox KL, Limacher MC, Feliciano DR, et al. Cardiac evaluaution following heart injury. J Trauma. 1985; 25:756-765.

UCO•Paciente asintomática, extubada.•TA 130/60, FC 90l/min, FR 18, Tº 37,3 ºC•R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 foco mitral, frote pericárdico.•MV (+), hipoventilación generalizada•Lucida, vigil, sin foco motor.•Diuresis conservada.Laboratorio: Hto 32%, Hb11.3, GB 20600 (N 88), Plaq 115000,KPTT 39”, APP 75% Gl 56, cr 0.6, U 27, Na 144, K 2.45Gases: 7.42/41.1/115/26.3/98%Rx: ICT 0,5, senos libres, HTVCP leve

ECG

Horas después evoluciona con FAARV sindescompensación hemodinámica, la cual revierte conamiodarona en forma transitoria.Ecotranstorácico derrame pericárdico leveContinúa con evolución favorable, sin signos de IC, se retiraMarcapaso transitorio.Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular: se decideanticoagulación.

Alta 14/5/12• ETT: Dilatación moderad de AI (28 cm 2 ) - IM severa (ORE60) - Gradiente pico aórtico leve (17,1mmHg), sininsuficiencia - Derrame percárdico leve anterior - FSVI yFSVD conservada.• Laboratorio: Hto 32%, GB 8800 (N 70), Plaq 210000, U20, cr 0.6, Iono 138/3,7 KPTT 35”, RIN 2.02• Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol2,5mg c/12h, acenocumarol, omeprazol, fluticasonasalmeterol, salbutamol.

Discusión• Problemática actual de la Estenosis Aórtica severa• Qué es la válvula aórtica percutánea• A quiénes está dirigido el tratamiento• En qué consiste el procedimiento• Cuales son los resultados globales y locales

Evolución de la estenosis aórtica1.S.J Lester et al.Chest 1998 Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968

40% de pacientes estan subtratadosPorcentaje de pacientes con estenosis aórtica severasintomática tratadosNO CRV AórticaCRV Aórtica

Perspectiva actual12.438248.763103.120 X 40% 5%145.643______________________________________12.4384.975248.763>75 años con Estenosis Ao SeveraPacientes no tratados

Reemplazo Valvular PercutáneoDispositivos ActualesEdwards~ 40000pacientesCoreValve~ 40000 pacientes

Reemplazo Valvular PercutáneoDispositivos ActualesEdwards~ 40000 pacientesCorevalve~ 40000 pacientes

Una válvula con dos tipos de accesos

Reemplazo Valvular Percutáneo• Válvula de Pericardio Porcino• Stent autoexpandible de nitinol• Parcialmente reposicionable• 18FR1° Generación25F2° Generación21F3° Generación18FCoreValve~ 40000 pacientes

Colocación de Válvula Autoexpandible

¿En Quienes?Estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgicoEdadAvanzadaDeterioroFSVICOMORBILIDADESAortaPorcelanaIRC SeveraEPOCCáncerEnfermedadSistémicasEC, ACV, IAMrecienteRadioterapiaprevia

Selección del PacienteCARDIÓLOGOSINTERVENCIONISTASCARDIÓLOGOSCLÍNICOSCIRUJANOSCARDIOVASCULARESEQUIPOMULTIDISCIPLINARIOANESTESIÓLOGOSESPECIALISTAS ENIMÁGENESELECTROFISIÓLOGOS

Selección del PacienteESTABLECER LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTOEVALUACIÓN DESÍNTOMASEVALUACIÓNSEVERIDADEXPECTATIVA DEVIDARIESGOQUIRÚRGICOEUROSCORESTS SCORE

EUROscorehttp://www.euroscore.org/calc.html

STS Scorehttp://STSWebRiskCalc261/de.aspx

Estudios para la selección delpaciente• Cinecoronariografía + Aortograma• Enfermedad coronaria• Distancia entre anillo-orígenes coronarios• Angulación VI-Aorta y cayado aórtico• Enfermedad de la aorta ascendente y descendente• Ecocardiograma, angiografía, multislice TAC o angioRMN• Medición de Anillo Valvular y FSVI• Acceso vascular: dimensiones de los vasos ilio-femoral (osubclavio), enfermedad, tortuosidad y calcificación• Angiografía• Multislice TAC• Angio resonancia

Selección de Pacientes

Contraindicaciones generales• Anillo Aórtico•< 20mm o >29mm• Válvula Bicúspide (relativa)• Calcificación muy severa de la válvula• Fuga paravalvular• Marcapaso definitivo• Aorta ascendente > 45mm• Para Autoexpandibles• Inaccesibilidad por enfermedad vascular periférica(femoral o subclavia) Se impone el acceso transaórtico.

Reingreso UCO 24/5/12MC: Disnea CF IV, astenia, mareos.EF: TA 105/60, FC 105, FR 19, T 36ºC, sat 98% aa. Piel ymucosas secas, petequias labiales.Edemas (+), IVY (+), reflujo hepatoyugular (+), R1 R2 NF,soplo diastólico 2/6 irradiado a axila con foco de máximaauscultación en ápex. Pulso paradojal. MV (+),hipoventilación bibasal. Sin foco neurológico.

Laboratorio: Hto 26.5% Hb 8.4 GB10800 (N 69) Plaq 387000 U34cr 0.7 iono 127/4.2 Ca 7.7 RIN 2.74 KPTT 30” APP 24hepatograma normal albúmina 3.3g/l• Rx Tórax: ICT > 0.5, corazón en botellón, derrame pleural.• ECG: RS• ETT: DDVI 41- FAC y FEY conservada - SIVD 14 mm - PPD 13 -AI 39 (30 cm 2 )Rao 32 mm - IM severa - Gradientes valvulares conservados.Derrame pericárdico moderado posterior y severo anteriorcon colapso parcial de AD y leve de VDSe revierte anticoagulación con plasma fresco congelado

26/5/12: mala evolución con disnea, Ingurgitación yugular,taquipnea y crepitantes. Hto 26%• ECG: Fibrilación auricular• ETT: derrame pericárdico moderado a severo posterior(predominio sobre pared libre de VI) y severo anterior concolapso parcial de AD y VD (mayor que ETT previo)Se drena pericardio (1100 cc hemático) y pleuraderecha (600 cc trasudado)Mejoría sintomática

29/5/12: se retira drenaje pericárdico• ECG: FAARV sin descompensación hemodinámica• ETT control: Derrame pleural laminar posterior y leveanteriorBuena evolución clínica, sin signos de insuficienciacardíaca.

Alta 31/5/12ETT: Derrame pericárdico leve a moderado sobre paredlibre de AD y VDGradiente Ao 8.05mmHg FSVI y VD conservada.Laboratorio: Hto 29% GB 8000 U 20 cr 0.7 135/ 3.7 APP76% KPTT 30”Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol5mg c/12h, amiodarona 200 mg, omeprazol, salbutamol,Fluticasona Salmeterol, Fe y ácido fólico