Presentación - Fundación Sanatorio Guemes

Neurocirugía Cirugía cabeza y cuello

Marzo 2007• Paciente de 18 años consulta al Serviciode ORL por hipoacusia izquierda.• Examen ORL normal• Se solicitan estudios audiológicos

AT - Logoaudiometría¿Son estudios normales?

Timpanograma-Impedanciometría• ¿Que información nos brindaeste estudio, cambia miimpresión diagnostica?

El ORL interviniente solicita PEATcon búsqueda de umbral.

Enero 2008• Consulta al Servicio de Neurología por cefalea de segundosde duración tipo punzante.• Exámen neurológico normal.• Solicita TAC de cerebro sin cte.

Junio 2010• Consulta nuevamente a ORL por hipoacusia y acúfenosen oído izquierdo, que se acentuaron en el último año.• Examen ORL normal.• Se solicitan nuevos estudios auditivos, no realizo PEATsolicitados en 2007

04-2007 07-2010

Timpanograma-Impedanciometría

Agosto 2010• ORL solicita PEAT y MRI con contraste de gadolineo de APC.

Septiembre 2010• Concurre a la demanda espontánea de Clínica Médica, poralteración de la marcha, vértigo, cefalea, hipoacusia izquierda,paresia facial izquierda grado II y nauseas.• Trae MRI solicitada. Se decide internación.

• PEAT (30-8): OI: mala reproductibilidad y configuración deondas I a V, con tiempo central de conducción prolongado,sin respuesta a 50 db

Diagnósticos DiferencialesSelesnick SH, Jackler RK. Clinlcsmanifestations and audiologic diagnosis ofacoustic neuromas. Otolaryngol Clin NorthAm 1992; 25:521-50.

Schwannoma Vestibular• Tumores benignos que nacen de las células de Schwann querecubren la rama vestibular del octavo par craneal.• Se caracterizan por un crecimiento lento, pero pueden serlocalmente agresivos, destruyendo o erosionando el CAI.Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. AcousticNeuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. ActaOtolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.

Etiología• Esporádicos y desconocidos• Factores de riesgos: exposición a radiación y camposelectromagnéticos.• NF2: el 95 % de los pacientes desarrollan Schwannomas enotra parte del cuerpo.Halum SL, Erbe CB, Friediand DR, Wackym PA. Gene discovery uslng a humanvestibular schwannoma cDNA library constructed from a patient withneuroflbromatosis type 2 (NF2). Otolaryngol Head NeckSurg 2003; 128(3): 364-71.

Etiopatogenia• Alteración en el gen supresor de tumor en el brazo largo delcromosoma 22.• Se origina en la zona de Obersteiner-Redlich (a zona de uniónentre la glia y las células de Schwann) de la división deln.vestibular superior.Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. AcousticNeuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. ActaOtolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32

Epidemiología• Afectan aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas.• 80 a 90 % de todos los tumores del ángulopontocerebeloso.• 7% de los tumores de endocráneo.• El 95 % son unilaterales.• Edad promedio: 50 añosCharabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic Neuroma: VestibularSchwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.

Clínica• Hipoacusia• Acúfenos• Parestesias faciales• Paresia facial• Inestabilidad marcha• Vértigo• Diplopía• Disfagia-Disfonía• DisgeusiaKhrais T, Romano G, Sanna MJ. Nerve orlgln of vestibular schwannoma: a prospectlve study. JLaryngol Otol2007; 122:128-31.

Exámenes Audiológicos• Audiometría tonal• Logoaudiometría• Acufenometría• Impedanciometría• PEAT• Otoemisiones AcústicasSelesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acousticneuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50.

Exámen Vestibular• Evaluación otoneurológica• Videonistagmografía• VEMPRiveros H, Cohen M, Badia P, Anabalon JL, Correa C. Utilidad de la prueba calóricamínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 193-6.

VNG

Evaluación facialHouse JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147

Evaluación Nervio Facial• Blink Test: prevee parálisis del VII• Electroneuronografía: se realiza sobre nervio indemne,evalúa la cantidad de fibras funcionantes• ElectromiografíaHouse JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system.Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147

Imágenes• MRI (Gold standard) lesión de APC y del CAI izq quedeforma el cuarto ventrículo y la cisterna cuadrigeminal dellado izquierdo.T1: HipointensoT2: Ligeramente HiperintensaGadolineo: Refuerza con cteSelesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acousticneuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50

Estadios de Sammi y Koos• I: Intracanalicular• II: Intracisternal (llega al APC)• III: Impronta en tronco• IV: Lateraliza el tronco y desplaza el IV ventriculoHo SY. Acoustic Neuroma asseisment and Management.Otolaryngol Clin North Am. 2002; 35 (2): 393-404.

Se decide conducta quirúrgica, previamente Derivaciónventrículo peritoneal• 27-09-2010: Resección de Schwannoma vestibularizquierdo. Abordaje retrosigmoideo suboccipital lateral.

Cirugía• Pleno conocimiento de la patología a tratar• Equipo entrenado• Tecnología en el quirófano• Monitoreo intraoperatorio• Unidad de cuidados post operatorios• Capacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelas• Equipo multidisciplinario

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Pleno conocimiento de la patología a tratar

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenadoEstadíos y clasificaciónSynopsis according to Tos, Koos and Samii- Tos - - Koos - -Samii -tamaño estadíoI intrac. I: Intrac. T1 Purely intracanalicular lesionII < 2cm II: T. en APC, no toca tronco T2 VS protruding into de CPA without Brain stem contactIII 2 y 4 cm III: T. toca el tronco sin deformarlo T3a Filling CPA cisternIV > 4cm IV: T. deforma el tronco y el IV T3a Filling CPA cisternT3b Reaching the brain stem ( 3 cm)T4a Brain stem compressionT4b Severi dislocating the brain stem and compressingthe fourth ventricle (> 3 cm)

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenadoJackler Staging SystemStageIntracanalicularI (small)II (medium)III (Large)IV (Giant)Tumor SizeTumor confined to IAC< 10 mm11-25 mm25-40 mm> 40 mm

Plenoconocimiento dela patología atratar.Equipo entrenado

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Tecnología en el quirófano

Monitoreo intraoperatorio

• Instrument in microneurosurgery• Counter balanced operating microscope stand can be attached to abinocular• microscope, diploscope, triploscope, 2-D or 3-D videoscope monitor• Bipolar coagulation• Electrically powered perforator and craniotome and drill bits• Double-pronged spring hook for scalp and muscle " ap• Flexible dura dissector• Self-retaining brain protection with malleable spatula• Ultrasound suction apparatus• Ultrasound detector• Brain and nerve stimulator, and monitoring• Microinstruments• Spring loaded bayonet bipolar coagulation forceps in seven differentlengths• (20–135 mm working length) and four different tip sizes (0.4–1.3 mm)• Ring tipped tumor or aneurysm grasping forceps with and without teeth• Bayonet-shaped scissors in four different lengths (50–135 mm workinglength)• with straight and curved blunt tips• Biopsy rongeurs in two different lengths and six different jaw sizes• Micro-Rongeur with malleable shaft• Tumor-grasping forks in four different tip sizes and forked forceps• Suction tips: four lengths (50–150 mm) and ! ve diameters (1.5–4.5 mm)• Regulator for suction pressure• Dissectors: 20 various shapes and sizes• Clips: 180 aneurysm clips, various shapes and sizes, hemoclips,temporary clips,• microclips• Microsuture• Mobile tip mirror (5.0–7.0 mm), endoscopes• High quality cotton pledgets• Hydraulic surgeon’s stool• Hydraulic arm support• Hydraulic instrument table for scrub nurse• Neuronavigation

Unidad de cuidados post operatoriosCapacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelasEquipo multidisciplinario

OrlCx PlásticaneuroimagenesCx cabeza ycuelloschwannomaneurofisiologosOftalmologíaNeurocirugiaNeurointensivismoFisioterapia

OrlCx PlásticaneuroimagenesCx cabeza y cuelloneurofisiologosOftalmologíaNeurocirugiaNeurointensivismoFisioterapia

• Complicaciones:- Paresia VII par izquierdo.- Paresia VI par izquierdo.- Úlcera de córnea izq.• 30-9-2010: videodeglución: mov deglutorios alterados,retención de contraste en boca, pasaje a orofaringe porrebozamiento, sin pasaje a vía aérea.- Colocación de sonda orogástrica.

• 19-10: úlcera corneal sin resolución, continúa sinoclusión palpebral.• Se decide tarsorrafia ojo izq por mala evolución.• 20-10: alta sanatorial.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO DELA PARALISIS FACIALEN OFTALMOLOGIASERVICIO DE OFTALMOLOGIA - SANATORIO

PATOGENIA• ALTERACION EN LA PELICULA LAGRIMALPOR EVAPORACION Y FALTA DE CIERREPALPEBRAL.• ALTERACION EPITELIAL - FALTA DEINMUNIDAD.

TRATAMIENTO LUBRICANTES OCULARES OCLUSION REEPITELIZANTES ATB PROFILACTICO

QUERATITIS

ABSCESO DE CORNEA

TRATAMIENTO• ATB REFORZADOS• TARSORRAFIA• RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

LEUCOMA CORNEAL

PARALISISFACIALTTOCLINICOCOMPLICACIONRESOLUCIONESPONTANEA(BELL)PERMANENTETTO QXTTO DE LACOMPLICACION

• 13-04-2011: Internación por dolor localizado sobre cicatrizabdominal en sitio de colocación de DVP.• Se decide exploración de herida quirúrgica por Cx.General: se evidencia un quiste, se reseca, se liga catéterde DVP a distal.

• Luego de 48 hs sin signos de HTE.• Dada la ausencia de dilatación ventricular, sedecide la extracción de DVP.

• Parálisis facial izquierda sin mejoría.• 15-12-11: se interna para realización de anastomosishipogloso facial, equipo de neurocirugía, ORL y Cirugíade Cabeza y Cuello del Hospital Clínicas.