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MANEJO DELESTADOHIPEROSMOLARDR. RAUL MENDOZA LOPEZURGENCIAS MEDICO QUIRURGICASMEDICINA DE REANIMACION

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO:• Descompensación aguda severa de diabetesmellitus• Estado clínico caracterizado por hiperglucemia,hiperosmolaridad y deshidratación severa

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARAlteraciones clínicas:• Deshidratación moderada asevera que puede llegar al estadode choque• Alteraciones neurológicas desdedesorientación hasta estado decoma• Diversas manifestaciones noespecíficas

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARLos objetivos específicos del tratamiento del estadohiperosmolar consisten en:• Corregir la hipovolemia y la deshidratación• Restablecer el equilibrio de electrólitos• Reducir los niveles de glucosa en suero• Reducir la hiperosmolaridad

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAREl plazo para corregir dichas alteraciones en lospacientes con estado hiperosmolar, puede llegar aser de hasta 36 horas para lograr:• Valor de glucosa en sangre de 250 mg/dl• Osmolaridad sérica de 320 mosm/Kg• Gasto urinario mínimo de 50 ml/hora

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• El primer paso y el más importantees el reemplazo hídrico agresivo• Se debe estimar el déficit de aguageneralmente entre 100 a 200 ml/Kgó un total de aproximadamente de 9litros

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• No existe un acuerdo unánimede la composición de líquidospara restitución inicial

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• El uso de líquidos isotónicos puede causar lasobre carga de líquidos• Los líquidos hipotónicos pueden corregir eldéficit demasiado rápida con el potencial dedesarrollar mielinolisis difusa o muerte

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• El uso de líquidos isotónicos (hipotónicos encomparación a los niveles de osmolaridad sérica)corrigen el déficit de volumen extracelular,estabiliza la presión arterial y mantiene un flujourinario adecuado.• Posteriormente se puede usar solucioneshipotónicas para incrementar el aporte de agua ycorregir el déficit de volumen intracelular

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• Por lo tanto, se debe administrar 1 litro desolución salina normal (0.9 %) por hora al inicio• Si el paciente está en choque hipovolemico, sepueden llegar a utilizar expansores de plasma• Si el paciente está en choque cardiogénico, serequiere monitoreo hemodinámico

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• Una vez que solo haya hipotensión leve, se debecalcular el nivel de sodio corregido• Si el nivel de sodio es alto (mayor de 145 mEq/l) onormal (135 a 145 mEq/l) se debe administrarsolución salina al 0.45 % en una dosis de 4 a 14ml/Kg/hora dependiendo del estado de ladeshidratación

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• Si el nivel corregido del sodio del suero es bajo(menos de 135 mEq/l), se infunde cloruro de sodio al0.9 % en la misma dosis• Cuando el nivel de la glucosa del suero es menos de300 mg/dl se modifican los líquidos con soluciónglucosada al 5 % con salina al 0.45 %

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• Una mitad del déficit calculado se debe dar dentro delas primeras 18 a 24 horas y el resto durante las 24horas siguientes

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• En adultos, el riesgo del edema cerebral es bajo y lasconsecuencias del subtratamiento incluyen laobstrucción vascular y el índice creciente de lamortalidad.

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• Se debe valorar el estado clínico especialmentecuando el paciente tiene antecedentes tales comoinfarto al miocardio agudo, una historia deinsuficiencia cardiaca congestiva, o de la falla renal.En tales casos, se indica supervisión hemodinámicaestrecha

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARReposición hídrica:• En fases tempranas, los niveles de glucosaplasmática disminuirán, incluso antes del inicio deinsulina• Estos niveles pueden valorar el adecuado reemplazode líquidos• Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 75 a100 mg/dl por hora puede traducir un inadecuadovolumen de líquidos o patologías asociadas

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARManejo de electrólitos:• El reemplazo de electrólitos es esencial• La depleción de potasio a menudo no es reconocidapor que las cifras reportadas pueden ser normales oaltas• El nivel de potasio puede desplomarse cuando seadministra insulina, ya que provoca ingreso de aguaa nivel celular

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARManejo de electrólitos:• Una vez que se restablezca la diuresis, se inicia lareposición de potasio, con mediciones seriadas cadauna o dos horas así como el monitoreo del ritmocardiaco continuo

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARManejo de electrólitos:• Si los niveles de K son menores de 3.3 mEq/l secontinua administración de insulina y se reponepotasio con dos tercios de cloruro de potasio y untercio de fosfato de potasio, hasta llegar a nivelesséricos de potasio de 3.3 mEq/l

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARManejo de electrólitos:• Si los niveles de potasio son mayores de 5.0mEq/l, no se repone potasio hasta obtenerniveles menores a esta cifra, con controlesseriados cada una a dos horas

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARManejo de electrólitos:• Si el nivel inicial de potasio se encuentra entre 3.3y 5.0 mEq/l se debe administrar 20 a 30 mEq depotasio por cada litro de solución (dos tercio comocloruro de potasio y un tercio como fosfato depotasio)• Se debe mantener niveles de potasio entre 4.0 y5.0 mEq/l

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARTerapia con insulina:• El punto mas importante delmanejo con insulina es unaadecuada reposición hídricainicial

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARTerapia con insulina:• Si la insulina se administra antes delos líquidos intravenoso, seincrementa el paso de agua alespacio intracelular con lo queagrava el estado hídrico, lahipotensión, colapso vascular einclusiva la muerte

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARTerapia con insulina:• Se administra un bolo inicial de insulina de 0.15U/Kg en bolo intravenoso• Se continua con infusión de 0.1 U/Kg /hora hastaque los niveles de glucosa en sangre llegueentre 250 a 300 mg/dl• Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 50a 70 mg/dl/hora se puede incrementar la dosisde insulina al doble

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARTerapia con insulina:• Una vez que los niveles de glucosa lleguen a 300mg/dl se debe agregar dextrosa a las solucionesparenterales y ajustar dosis de insulina• Cuando mejore el estado neurológico del pacientey se pueda iniciar la vía oral se ajusta laadministración de insulina en pulsos por víasubcutánea

MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLARMedidas generales:Dentro de la terapia de manejo de pacientes condescompensación metabólica, se debe dar manejo a lascausas desencadenantes, alteraciones asociadas ycontinuar con monitoreo metabólico y hemodinámico.

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