via aerea - Reeme.arizona.edu

VIA AEREAGeneralidades• Definición• Tubo con manguito inflable• RiesgoCuerpo extraño o traumáticotico– Impide normal deglución– Ocasiona dolor– Favorece sialorrea– Fija y presiona las cuerdas vocales– Comprime mucosa traqueal = isquemia/necrosis– Lago supraglótico– Tos y función n ciliar anormal• Puntos críticos– Calidad del tubo– Maniobras de instalación n VAAT– Mantenimiento y vigilancia– Tiempo de permanencia– Oportunidad y retiro– Condiciones generales del pacientewww.reeme.arizona.edu3

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu4

VIA AEREAVAN- Anatomía‣ VIA AEREA SUPERIOR- nariz- nasofaringe- orofaringe- hipofaringe (epiglotis-esesófago)‣ VIA AEREA INFERIOR- laringe – 5 cartílagossupraglotis/glotis//glotis/subglotissubglotis- tráquea:carina en D4- sistema bronco pulmonarwww.reeme.arizona.edu5

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VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu7

VIA AEREAOBJETIVOS‣ Mantener la permeabilidad de laVía a AéreaA‣ Proteger la vía v a aérea ade laaspiración‣ Facilitar la eliminación n desecreciones traqueobronquiales‣ Proporcionar una vía v a para el sosténventilatorio mecánico‣ En la RCP avanzada, en ocasioneses una vía v a de administración n defármacos: adrenalina, lidocaína,atropina o naloxona.www.reeme.arizona.edu8

VIA AEREAINDICACIONES• Insuficienciarespiratoria• PCR• DRAA• Atelectasia• Enf. . Neuromuscular• Derrame pleural• Casi ahogamiento• Obstrucción n agudade la VA• Traumatismo• Tumor• Absceso• Infección• Traqueo estenosis• Edema de laringe• Protección n de la VA• Traumatismo• IEA• Quemadura de la VA• Higiene pulmonar• Aspiración n de STB9www.reeme.arizona.edu

VIA AEREADESVENTAJAS‣ Anula los mecanismos dedefensa de la VAN superior einferior‣ Impide el calentamiento yhumidificación n adecuada del aireinspirado‣ Impide la fonaciónOPERADORAlcance y responsabilidad.www.reeme.arizona.edu10

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu11

VIA AEREAEVALUACIÓN N CLÍNICA PREVIA‣ GLOBAL• Enfermedades que condicionandificultad en la IOT.• Antecedentes• Ficha anestésica sica previa• Síntomas específicos VAS.www.reeme.arizona.edu12

PREDICTORES PORPATOLOGÍAS:AS:Condiciones Médicas M1. Artritis Reumatoide2. Diabetes Mellitus3. Embarazo4. Acromegalia/Gigantismo5. Apnea del SueñoObstructiva (ASO)6. Obesidad7. Anafilaxia8. Hipotiroidismo13www.reeme.arizona.edu

PREDICTORES PORPATOLOGÍAS:AS:Infecciones que implican laVía a AéreaA1. Angina de Ludwig2. Absceso Retrofaríngeo3. Epiglotitis4. Laringotraqueobronquitisraqueobronquitis5. Absceso Submandibular6. Neumoníawww.reeme.arizona.edu14

LARINGITIS AGUDAHIPERPLASIA AMIGDALINA15www.reeme.arizona.edu

ABSCESO DEEPIGLOTISLARINGOCELEPAPILOMATOSISLARÍNGEAFRACTURA LARÍNGEA16www.reeme.arizona.edu

PREDICTORES PORPATOLOGÍAS:AS:Condiciones neoplásicasque implican la Vía V a AéreaA1. Papilomatosis laríngea2. Carcinoma de la cavidadoral3. Carcinoma broncogéniconico4. Masa mediastinalal anterior5. Quiste epiglótico6. Bociowww.reeme.arizona.edu17

TUMOR PRE YPARALARINGOTRAQUEAL18www.reeme.arizona.edu

PREDICTORES PORPATOLOGÍAS:AS:Consideracionesen Artritis Reumatoiderelacionadascon la Vía V a AéreaA1. Posible subluxación n de la columnacervical2. Posible compromiso de la ATM3. Posible compromiso de aritenoides4. Posible deformación n laríngea5. Posibles complicaciones sistémicas deAR. Nódulos de pulmón6. Compromiso Cardíacoaco7. Cuidados especiales necesarios enposicionamiento del paciente8. Pacientes que pueden estar en ASA uotras drogas inhibidoras de plaquetas9. Pacientes que pueden estar concorticoides sistémicos19www.reeme.arizona.edu

‣OBJETIVA• Examen físico f(Look(ook)• Boca – apertura bucal• ATMdienteslengua• Movilidad columna cervicalwww.reeme.arizona.edu20

PREDICTORESANATÓMICOS DE VA DIFÍCIL1. Cuello corto y musculoso2. Limitación en la apertura de la boca3. Mandíbulacorta4. ATM limitada5. Incisivos superiores prominentes.6. Paladar ojival7. Espacio faríngeoanterior disminuido8. Reducción de la flexión cervical9. Articulación atlanto-occipitaloccipital limitada.www.reeme.arizona.edu21

Regla del 332• Apertura bucal normal:3 traveses dedo• Distancia mento hioidea:3 traveses dedo• Distancia tiroides-hioides:2 traveses dedowww.reeme.arizona.edu22

Clasificación n de Mallampati• Evalúa a relación n de la lengua conla cavidad oral.• Se hace con el paciente sentado,cabeza en posición n recta, se lepide que abra la boca y que saquela lengua el máximo mposible, sinfonación.n.www.reeme.arizona.eduSe distinguen cuatrogrados al visualizar:• 1: paladar blando,úvula, pilaresanterior y posteriordel velo del paladary pared posterior dela faringe.• 2: úvula y pilaranterior del velo.• 3: solo base de laúvula.• 4: base de lengua 23 ypaladar duro.

Regla para la VAD.L ook (externo)E valuación 332M allampatiO bstrucción?N eck (movilidadcuello)LEY DE LEMONwww.reeme.arizona.edu

CLASIFICACIÓN N DELARINGOSCOPIA DIRECTAsegún Cormack y Lehane•IGrado - Estructuras visibles.Glotis, incluyendo comisuraanterior y posterior.•II II Aspecto posterior de la glotis.Comisura anterior no se ve.•III III Solamente epiglotis. La glotis nopuede ser expuesta.•IV IV Solo se ve el paladar duro (laepiglotis y la glotis no se ven)www.reeme.arizona.edu25

EVALUACIÓN N PREVIAA LA IETgrados 1 y 2 - no hay dificultad para la IOT.grado 3 - se prevee dificultad.grado 4 - no va a ser posible la laringoscopia.Clasificación n de MallampatiClasificación n Laringoscopia directaCormack y LehaneLa IOT se considera potencialmente difícilen los grados 3-4. 3www.reeme.arizona.edu26

Consideraciones enel PACIENTE CRÍTICOFactores neurológicosPIC elevadaHemorragia intracraneana por malformaciónarteriovenosa o aneurismaEnfermedad de columna cervicalFactores cardiovascularesIsquemia, hipovolemia, antecedentes de IAM, ICC,arritmiasAlergia a fármacosFactores pulmonaresGravedad de la hipoxia, obstrucciónFactores de coagulaciónTrombocitopenia, terapéuticaanticoagulante,coagulopatía.Terapéuticareciente o anticipada con trombolíticosticosContraindicaciones para succinilcolinaAntecedentes de quemaduras, lesiones poraplastamiento, , trauma raquimedular, hipertermiamaligna.Hiperpotasemia27www.reeme.arizona.edu

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VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu31

VIA AEREAMATERIAL PARA LAINTUBACIÓN N ENDOTRAQUEALa) Bandeja con equipo de intubaciónendotraqueal,- Laringoscopio: : mango de laringoscopio y hojas curva(Macintosh) y recta (Miller) en diferentes tamaños, deacuerdo a la edad y/ o características del paciente.- Tubos endotraqueales (TET), de plástico (cloruro depolivinilo), con manguito de alta compliance, , oro ynasotraqueal, de varios tamaños.- Cánulas de traqueostomía de varios tamaños.- Pinza de Magill y Kocher.- Pinza americana protegida para obturar el manguitoinflado de la sonda.- Adaptador del tubo al respirador (Swivel(Swivel).- Anestésico sico tópico t(lidocaína al 4%) en spray.- Lubricante para la sonda traqueal, como soluciónhidrosoluble.- Sondas flexibles de aspiración n traqueal, acorde al calibredel TET.- Conductor o guía a para intubación.n.- Cánula bucal de Mayo (o Guedel).- Unidad mascarilla – bolsa (o Ambú).32- Jeringa de 10 ml para insuflación n de manguito.www.reeme.arizona.edu

Cinta hilera para fijación n de la sonda.- Gasas.- Cinta adhesiva.- Material de protección n para el operador: mascarillacon protector visual y guantes estériles.- Apoyo de la cabeza.- Un estetoscopiob. Equipo para oxigenación.n.- Máscara de caucho.- Válvula unidireccional y bolsa reservorio o Ambúcon conexión n a fuente de O 2.- Fuente de O 2de alto flujo.c. Equipo de aspiración.- Aspirador centralizado cerca de la cabecera delpaciente.- Conexiones y sondas de aspiración n estériles.d. Equipos para medir la presión n de insuflación n delmanguito.- Manómetro aneroide.e. Equipo de reanimación n cardiopulmonar ydesfibrilador.f. Monitorización electrocardiográfica continua, presiónarterial no invasiva, oximetría a de pulso ycapnografía.www.reeme.arizona.edu33

VIA AEREATIPOS DE:SONDAS• Sondas de polietileno “normal” tipoRusch.• Sonda de silicona con alineado deacero y con manguito de apoyodiscontinuo.• Sonda de Malinkrodt de manguitocomplaciente y con tubo auxiliar paravaciar el lago supraglóticoPALAS LARINGOSCOPIO• Hoja recta: Miller• Hoja curva: Mac Intoschwww.reeme.arizona.edu34

DIFERENTES PALAS DELARINGOSCOPIO35www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu36

VIA AEREAPREMEDICACIONAGENTES FARMACOLOGICOSUTILIZABLES EN LA IET.DROGADOSISIVCOMIENZODE ACCIONDURACIÓNTIOPENTAL1 – 4 mg/ kgInmediato10 minutosPROPOFOL2 – 2.5 mg/ kgInmediato8 minutosMIDAZOLAM0.5 mg/ kg3 – 5 minutos2 – 4 horasFENTANILO25 μg/ / por vezminutosDosis dpteSCo1 – 2 mg/ kgsegundos5 minutosVECURONIO0.1 mg kg1 a 5 minutos25 a 40minutosATRACURIO37www.reeme.arizona.edu

ANALGESICOS OPIOIDESDE USO HABITUAL YDOSIS USUALESMorfina 10 mg tiene un poder analgésicosimilar a fentanilo 200 mcg.Jacobi J, Frase GL, Coursin D et al: Clinical practice guidelines for thesustained use of sedatives and analgesic inthe critical care unit. Crit Care Med382002, 30:119-141141www.reeme.arizona.edu

DROGAS SEDANTESHABITUALMENTE DISPONIBLES YDOSIS USUALES(*) El diazepam no se recomienda para infusiónintravenosa continua. En virtud de la disponibilidadde drogas, eventualmente puede usarse en casosseleccionados con estas dosis iniciales.Potencia relativa de las 3BDZ comúnmenteutilizadasJacobi J, Frase GL, Coursin D et al: Clinical practice guidelines for the39sustained use of sedatives and analgesic inthe critical care unit. Crit CareMed 2002, 30:119-141141www.reeme.arizona.edu

VIA AEREAARTIFICIAL TRANSITORIADEBE SER:• BIEN TOLERADA• POSICIÓN N FIJA• PERMANENCIA (nodesintubarse y reintubarse)• MANGUITO INSUFLADO• PRESIÓN N SEGURA• PRESIÓN N MANTENIDA• AZUL DE METILENO (-)(• ASPIRAR LAGOSUPRAGLÓTICO40www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu41

VIA AEREATIPOS DE VAAT‣ Translaríngeangea• IOT• INT• CRICOTIROIDOTOMÍA- POR PUNCIÓN- QUIRÚRGICARGICA‣Traqueo- traqueal• TRAQUEOSTOMIA- POR PUNCIÓN- QUIRURGICAwww.reeme.arizona.edu42

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu43

Técnicas de intubación- IOT bajo visión n LD- IOT a ciegas- IOT con FBC.IOT BAJO VISION LD• Posición n paciente/ operador• Extensión n de la cabezaAlineación n de ejes• Laringoscopio con mano izquierda.• Introducción n por el lado derecho de la boca.Lengua desplazarla a izquierda.• Identificar epiglotis- pala recta: sobrepasar epiglotis- pala curva: en valécula• Tracción n arriba/ exponer glotis• Mano derecha/ introducir SOT por der. boca.• Neumotaponamientowww.reeme.arizona.eduUSO DE FIADOR/ INTRODUCTORAYUDA con MAC GILLMANIOBRA DE SCHELLIK44

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La presión cricoidea o maniobra de Sellickwww.reeme.arizona.edu48

LARINGOSCOPIA NORMAL49www.reeme.arizona.edu

LARINGOSCOPIA NORMALCUERDAS VOCALES ENABEDUCCIÓNwww.reeme.arizona.eduCUERDAS VOCALES EN50ADUCCIÓN

Técnicas de intubación- INTUBACION NASOTRAQUEAL• POSICION• TUBObisel hacia tabique nasaldiámetro 1 mm

Por qué hay que tenercuidado con la vía v a nasal?SNG!www.reeme.arizona.edu52

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu53

VIA AEREACONTROL del PROCEDIMIENTO• INMEDIATO- CLINICO:– Visualización n por LD– Tórax- expansibilidad- auscultación- simetría– Auscultación n de epigastrio– Vapor de H2O – espiración– Aumento de O2 (satO2(satO2)- CO2 en aire espirado• MEDIATO – RxTxPost procedimiento/ diaria54www.reeme.arizona.edu

¿CÓMO CONFIRMAR LA COLOCACIÓNCORRECTA DEL TET?Recomendaciones de la American Heart Association:(ACLS Guidelines 2000):Confirmación n primaria:-a)Ventilación n a presión n positiva con bolsa-b) Auscultar epigastrio y observar la elevacióndel tórax. t-c) c)- Si ocurrió intubación n esofágica retire eltubo en forma inmediata.1- Intente nueva intubación n luego de 15-30seg de ventilación n conbolsa-máscara scara con FiO 100%.22- Si no ausculta aire en epigastrio y el tórax tse expandecorrectamente, ausculte ambos campos pulmonares en la caraanterior y a nivel de ambas axilas y luego nuevamente el epigastrio.Indique en la historia clínica los resultados obtenidos.3- Si tiene dudas suspenda ventilación.n.4- Si sigue teniendo dudas realice laringoscopía directa intentandoobservar cómo cel TET atraviesa las cuerdas vocales.-d) Si el TET está correctamente colocadoasegúrelo con dispositivos comerciales disepara ello, destacando que los métodos mtradicionales son aceptables.www.reeme.arizona.edudiseñados55

Confirmación n Secundaria:-a) Detectores de ETCO 2:Clase IIa en paciente con ritmo- con pulsoClase IIb en paciente con ritmo- sin pulso.Es por métodos: mcolorimétrico.•cualitativo•cuantitativo:Nellcor Easy Cap®(amarrillo = confirma ETCO 2> 25 mmHg)- b) Detectores esofágicosgicos: : Clase IIa . Consisteen la aspiración n de un volumen grande de aireen forma rápida ra través s del TET, con el fin dedeterminar si está en tráquea o esófago. Sonconfiables independientemente del estadohemodinámicomico.- dispositivo aspirativo de bulbo: : tiempo dereexpansión.n.Confirma = 2 seg..Fracaso = tarda 30 seg.-dispositivo de jeringa: : aspiración libre y fjeringa de 50 ml = confirma.www.reeme.arizona.edun libre y fácil 56con

El hecho de que el TET haya pasado las cuerdas vocales(visualización) debe confirmarse después de la intubación.La intubación esofágicainadvertida puede ser, en ocasiones, , dereconocimiento retardado, sobre todo en las maniobras deresucitación cardiopulmonar y cerebral. El fracaso en detectarla ycorregirla es potencialmente mortal.La confirmación de la IET es por:•Lavisualización directa del pasaje del TET a través de lascuerdas vocales(*).•Monitoreode la etCO 2: capnografía y detección de bióxidode carbono(*).Técnicasaspirativas(*): de bulbo y jeringa.(*) CRITERIOS CON VALOR DE CERTEZAwww.reeme.arizona.edu57

Advertencia:•Por mala visión de las estructuras laríngeas puedeocurrir la intubación del esófago.•Se existe duda y no contamos con capnografía, sedebe retirar el tubo, aspirar la orofaringe si esnecesario y ventilar al paciente con O 2al 100% y luegorepetir la maniobra de IET.•Si ocurre intubación en bronquio se retira el tubo 2 a 3cm previa desinsuflación del manguito y se repite laoperación.•Recordar siempre: una vía de aire artificial inadecuadaes aún más grave que una vía aérea naturalinsuficiente.•Una vez corroborada la posición adecuada del TET,para mantenerla se marca el tubo con una líneaindeleble a la altura de la comisura labial parapesquisar desplazamientos y su eventual corrección.www.reeme.arizona.edu58

COMPLICACION :INTUBACION DEL BFDLa confirmación de la posición del TET en la tráqueapor:Radiografía simple de tórax: el extremo distal debe ubicarse a nivelde la segunda vértebradorsal, de 2 a 4 cm de la carina. Hay queconsiderar que la flexión o extensión cervical puede avanzar o59retroceder el tubo 2-55 cm respectivamente.www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu60

•Higienede la boca con un colutorio, , de lanariz con suero fisiológicoe hidratar los labioscon vaselina cada 8 horas, , o más si loprecisa.•Cambiarla fijación y los puntos de apoyo deltubo periódicamenteevitando los decúbitosbitos.Marcar con rotulador en el tubo el nivel de lade la comisur labial•Verificarpor turnos la presión delneumotaponamiento que debe estar en tornoa los 20 cm de H O.2VIA AEREACUIDADOS DE LA VAA•Comprobarpor turno la posición del tubo,auscultando ambos campos pulmonares.•Aspirarsecreciones traqueobronquialescuando sea necesario.•Manipularel tubo en las distintas maniobras61con estricta asepsia.www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– VA difícilwww.reeme.arizona.edu62

VIA AEREAREGISTRO EN LAHISTORIA CLINICA• Debe constar en la historia clínicanica: : lafecha de IET, la técnicaefectuada, , eldiámetrodel tubo, medicación eincidentes relacionados al procedimiento.• Si hay cambio de TET consignar lafecha, causa, incidentes y númeropor elcuál se cambia.• Debe figurar, , de igual manera, , laextubación programada, , o accidentalincluídala autoextubación.• Siempre documentar la VAD, y si hubonoción de aspiración de la vía aérea.www.reeme.arizona.edu63

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– Vía a aérea adifícilwww.reeme.arizona.edu64

VIA AEREACOMPLICACIONESFACTORES PRECIPITANTES‣ Tubo (tamaño o y material)‣ Neumotaponamiento‣ Traumatismo‣ Tiempo y ruta‣ Estado metabólico,hemodinámicomico ynutricional (diabetes, cardiopatía a isquémica,inmunosuopresión)‣ Actividad motora laríngea.1. ASOCIADAS CON LAMANIOBRA DE IET2. PRODUCIDAS DURANTE LAIET3. POSTEXTUBACIÓN65www.reeme.arizona.edu

1- ASOCIADAS CON LAMANIOBRA DE IET.‣ LESION MEDULAR‣ VÓMITOS/ ASPIRACIÓN‣ TRAUMATISMO LARÍNGEO/FARÍNGEO‣ EPISTAXIS‣ TRAUMATISMO DENTARIO/ OJOS‣ LARINGOESPASMO‣ MALPOSICIÓN N DEL TET (BFD/ESOFAGO)‣ HTA/ ARRITMIAS VENTRICULARES‣ HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA‣ RETRASO EXCESIVO DE LAREANIMACIÓN‣ HIPOXEMIA‣ AUMENTO DE LA PIC.www.reeme.arizona.eduVIA AEREACOMPLICACIONES66

VIA AEREACOMPLICACIONES2- POR PERMANENCIA DEL TETSECUNDARIAS• AL TETLesiones de la laringe/ traqueales (úlceras)(Lesiones de los tejidos blandosObstrucción n o desplazamientoObstrucción n de los senos paranasales.• NEUMOTAPONAMIENTOÚlceraFístulatraqueoesofágicagica/ / vascular- baja presión n y alta compliance- presión n del manguito: 25 a 30 cm de H 2 O- Monitoreo: diario hasta 4 veces.- Azul de metileno – hermeticidad de la VA.• MANTENIMIENTO DE IET ppdNT prolongada: lesiones nasalessinusitis – otitis (27-52%)AtelectasiaNAV ( 9 al 70%)www.reeme.arizona.edu67

VIA AEREACOMPLICACIONES3 - COMPLICACIONESPOSTDESINTUBACION‣ TEMPRANAS- ODINOFAGIA- DISFUNCION LARÍNGEA- LARINGOESPASMO- EDEMA DE GLOTIS- PARÁLISIS DE CV (st(izq.)‣ TARDÍASAS- ESTENOSIS TRAQUEAL (+frecy grave)- ESTENOSIS LARÍNGEA- DISFONIA CRÓNICA- PARÁLISIS DE LAS CUERDAS68VOCALES.www.reeme.arizona.edu

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HEMATOMA DE CUERDAS VOCALESwww.reeme.arizona.edu70

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GRANULOMAS POSTINTUBACIÓNENDOTRAQUEAL72www.reeme.arizona.edu

LARINGOMALACIA73www.reeme.arizona.edu

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VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– Vía a aérea adifícilwww.reeme.arizona.edu75

VIA AEREADESINTUBACIÓN• IMPORTANCIA• OPORTUNIDAD• DIFERENCIA:desvinculación n ARM• COMPLICAIONES DE LADESINTUBACIÓN N NO SEPONEN DE MANIFIESTOHASTA QUE SE EFECTUAwww.reeme.arizona.edu76

VIA AEREAIDEAL: “DESINTUBACIÓN N SISTEMÁTICATICA”• DESINTUBACION NOPROGRAMADA• INCAPACIDAD PARA RETIRARCÁNULA ENDOTRAQUEAL• HIPERTENSIÓN, N, TAQUICARDIA YARRITMIAS.• AUMENTO DE LA PIC.• TOS• TRAUMATISMO TRAQUEAL oLARÍNGEO• EDEMA LARÍNGEO• LUXACIÓN N DE LOS CARTÍLAGOSARITENOIDES• LARINGOESPASMO• PARÁLISIS DE LAS CV• EDEMA PULMONAR CON PRESIÓNNEGATIVA• INSUFICIENCIA LARÍNGEA (hasta 4a 6 horas).• BRONCOASPIRACIÓN.N.www.reeme.arizona.edu77

DESINTUBACIÓN N DE ALTO RIESGO- IDENTIFICACIÓN N PREVIA- ESTRATEGIA DE DESNTUBACIÓN= N= SEGURIDAD- ATENCIÓN: N: VAA difícil para intubación n oreintubación.• (A)INCAPACIDAD PARATOLERAR DESINTUBACIÓN1) OBSTRUCCIÓN N DE VÍA VRESPIRATORIA2) SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA4) MAL MANEJO STB.TOS INEFECTIVA5) INCAPACIDAD PARA PROTEGER LAVAAbarca el no cumplimiento delas indicaciones tradicionalesde IET.78www.reeme.arizona.edu

OBSTRUCCIÓN N DE VÍA VRESPIRATORIA• Movimiento paradójico de las CV• Cirugía a tiroidea• Laringoscopia y panendoscopia• Uvulopalatofaringoplastia• Endarterectomía carotídea• Traumatismo maxilo facial(desintubación traqueal)• Descompresión n cervical anterior• NO hay fuga por el manguito- prueba del manguito- causa: IET prolongadawww.reeme.arizona.edu79

(B)DIFICULTAD PARARESTABLECER LAPERMEABILIDAD DE LA VA.• DIFICULTADES PREVIAS CON LAVAA.• ACCESO LIMITADO A LA VA.• PERSONAL INEXPERTO• LESION DE LA VA• QUEMADURA o INHALACION DEHUMO.• EXISTEN PACIENTES CON ALTORIESGO DE COMPLICACIONESDESPUÉS S DE LA DESINTUBACIÓN• LA MAYORÍA A DE LOS PACIENTESINCLUSO EN ESTA CATEGORÍA A NOTENDRÁ COMPLICACIONESDESPUÉS S DE DESINTUBAR.• RECORDAR: CUALQUIERDESINTUBACIÓN N ES TAMBIÉN, ENPOTENCIA, UNA REINTUBACIÓN.N.www.reeme.arizona.edu80

VIA AEREADESINTUBACIÓN• DESINTUBACION O REINTUBACIONPOTENCIALMENTE DIFICIL o• INTENCION DE CAMBIO DE SONDA.- PREVER SI HUBO IET DIFÍCIL.- ACCESO LIMITADO O TRASTORNOANATÓMICO.- INESTABILIDAD FISIOLÓGICAVUELVE PELIGROSOINTERRUMPIR OXIGENACIÓN N O LAVENTILACIÓN.N.RECURSOS:- desintubación o reintubación sobrebroncoscopio- Una sonda nasogástrica.strica.- Un hilo de seda- Una bujía a o estilete.www.reeme.arizona.edu81

RECAMBIO DE TETEN LA VAD82www.reeme.arizona.edu

VIA AEREADESINTUBACIÓN. N. TÉCNICA: T• Paciente alerta e incorporada a 45º• Explicar el procedimiento• Aspirar secreciones de hipofaringe• Disponer siempre del equipo paraintubación n de urgencia.• Cortar sujeción n de TET• Por técnica testéril se introducesonda de aspiración n por TET.• Luego de desinsuflación delmanguito se procede a la retirada,aspirando continuamente.OBJETIVO: recoger el materialretenido por encima delneumotaponamiento.• Oxigenación n suplementario• Control posterior.www.reeme.arizona.edu83

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– Intubación n de secuencia rápidar– Vía a aérea adifícilwww.reeme.arizona.edu84

INTUBACION DESECUENCIA RÁPIDAR“I.S.R. I.S.R.”www.reeme.arizona.edu85

PREGUNTASCLAVES Qué es exactamente “ISR”? Por qué usar drogas? Cómose minimizan losefectos adversos? Qué agente inductor se usa? Qué agente BNM se usa?www.reeme.arizona.edu86

PREGUNTASCLAVES Qué es exactamente “ISR”? Qué drogas se usan? Cómose minimizan losefectos adversos? Qué agente inductor se usa? Qué agente BNM se usa?www.reeme.arizona.edu87

www.reeme.arizona.eduISR: DEFINICIONEs el procedimiento de elecciónpara lograr el acceso y controlinmediato de la vía v a aérea aen lamayoría de las situaciones deemergencia.Se administra preoxigenación,un hipnótico de acción n rápida rybreve, seguido de un BNM deacción n rápida ry breve, y laaplicación n de presión cricoideapara proceder a la LD e IOT.Se evita, o aplica el menortiempo posible la ventilaciónmanual con bolsa y máscara, mminimizando el riesgo dedistensión n gástrica, gregurgitación, vómito vyaspiración.

• 1. El tiempo que se tarda hastael paso del tubo es mínimo. m• 2. El tiempo de hipoventilación yapnea y, por tanto, el riesgo deacidosis respiratoria e hipoxemia,se acortan al máximo. m• 3. La hipnosis inducida reducelas consecuencias adversas de lalaringoscopia sobre el sistemacardiovascular, la reactividad de lavía a aérea ay la presión n intracraneana.• 4. La parálisis inducida facilitalas condiciones locales para lalaringoscopia y el paso del tubo.• 5. La parálisis elimina laposibilidad del vómito. v• 6. La evitación n de la ventilaciónmanual y la presión cricoidea("maniobra de Sellick") reducen lainsuflación n gástrica gy el riesgo deregurgitación n de contenido gástrico ga la laringe y faringe, que dificultanla intubación n y predisponen a laaspiración.www.reeme.arizona.edu89

ISR: Conceptos:• Preoxigenación• No interpone ventilación desdeinducción a la intubación.• Maniobra de Sellick• Paciente con estómagollenoPacientes con riesgo de aspiraciónde contenido gástrico•Estómagolleno (< 8 horas de ayuno)•Traumatismo•Embarazo•Obesidad•Ingestaincierta de alimentos•Patología intraabdominal•Enfermedadesofágicawww.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARVENTAJAS DE LA ISR• Control rápidode la VA.• Riesgo mínimode aspiración.• Alta frecuencia de éxito.• Baja frecuencia de complicaciones.• Condiciones óptimasde intubación.• Se adapta a la condición delpaciente.• Puede disminuir efectos adversos.www.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARLos 7 puntos de la ISRPlanificación y preparación previasPreoxigenaciónPremedicaciónParálisise hipnosis simultáneaPosición del paciente y ShellickPlacement (laringoscopia(laringoscopia)Paso y comprobación del tuboPROCEDIMIENTO EN 10 MINUTOSwww.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSECUENCIAPlanificación- 10 minutosPreoxigenaciónPremedicaciónParálisisehipnosisPosición yShellickPlacementPaso del tuboCero: eses el momento deadministrar la succinilcolina.www.reeme.arizona.edu-55 minutos- 3 minutos0 minuto20 segundos45 segundos+ 1 minutoFase deprein-ducción5 minTiempo deapnea1 minuto

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuencia10 minutos - CeroPlanificación y Preparación previas• Reconocimiento de VAD (LEMON(LEMON)• Planificación, es candidato a ISR?• Preparación drogas y equipo.• Vía venosa permeable• Monitorización: : ECG, PANI, SatO 2www.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARRegla para la VAD.L ook (externo)E valuación 3-3-2M allampatiO bstrucción?N eck (movilidadcuello)www.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuencia5 minutos - CeroPreoxigenación• O2 100% por 5 minutos• Esencial para el tiempo de apneawww.reeme.arizona.edu

ISRTiempo de desaturaciónBenumoff© National Emergency Airway Management Coursewww.reeme.arizona.edu97

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuencia3 minutos - CeroPremedicación• Lidocaína• Opioide• Atropina• Defasciculación“LOAD antes de la IOT”www.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuenciaCero!!Parálisiscon inducción• Agente de inducción i/v en push.• Agente BNM i/v en pushwww.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuenciaCero + 30 segundosProtección• Maniobra de Sellick• Posición del paciente• No debe bajar la SatO 2 < 90%www.reeme.arizona.edu

La presión cricoidea o maniobra de Sellickwww.reeme.arizona.edu101

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuenciaCero + 45 segundosPlacement• Chequear flaccidez mandíbula• Intubación• Confirmar correcta posición -ET CO 2• Cesar maniobra de Sellickwww.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARSecuenciaCero + 90 segundosPost-intubación manejo• Asegurar el TET• RxTx• Parámetros de AVM• Determinar si necesita SAC.www.reeme.arizona.edu

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDARLos 7 puntos de la ISRP lanificación y preparación previasP reoxigenaciónP remedicaciónP arálisise inducción simultáneaP osición del paciente y ShellickP lacement (laringoscopia)P aso y comprobación del tubowww.reeme.arizona.edu

PREGUNTAS CLAVES Qué es exactamente “ISR”? Por qué usar drogas ? Cómose minimizan losefectos adversos? Qué agente inductor se usa? Qué agente BNM se usa?www.reeme.arizona.edu105

Por qué usar drogas?• Percepción y recuerdo abolido• Simplifica la IOT• Minimiza respuestas adversas• Mejora la condición del paciente.www.reeme.arizona.edu

PREGUNTAS CLAVES Qué es exactamente “ISR”? Qué drogas se usan? Cómose minimizan losefectos adversos? Qué agente inductor se usa? Qué agente BNM se usa?www.reeme.arizona.edu107

Qué causa la respuesta?• Laringoscopia eintubación causan:broncoespamoPICcatecolaminas• Succinilcolina causaPICwww.reeme.arizona.edu

SISTEMAS “BLANCO”• sistema respiratorio• cerebro• SNAwww.reeme.arizona.edu

PACIENTES YRIESGO• PATOLOGÍA A INTRACRANEANA“tight brain”•ENF. CARDIOVASCULAR“tight heart”“shear pressure”• REACTIVIDAD BRONQUIAL“tight lungs”www.reeme.arizona.edu

MINIMIZARLA RESPUESTAwww.reeme.arizona.edu

MINIMIZAR LARESPUESTA USANDO:• Premedicación: L.O.A.D.• Agentes inductoreswww.reeme.arizona.edu

L.O.A.D.• L idocaina• O pioide• A tropina• D efasciculaciónEl pretratamiento con drogasdarlo 3 minutos antes que la SCowww.reeme.arizona.edu

LIDOCAINA1.5 mg/kg• Por el aumento de la PIC• Por el broncoespasmowww.reeme.arizona.edu

OPIOIDEFentanilo 3 μg/kgPuede darse lentamentemás de 3 minutos• Enfermedad cardiovascular• Hipertensión intracranteanaPrecaución si el paciente estádependientedel manejo del simpáticowww.reeme.arizona.edu

Atropina• Niños < 10 añoswww.reeme.arizona.edu

DEFASCICULACIÓN10% de la dosis paralizante• Vecuronium (0.01 mg/kg)• Pancuronium (0.01 mg/kg)• Rocuronium (0.06 mg/kg)• Hipertensión intracraneanawww.reeme.arizona.edu

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AGENTESINDUCTORESEn paciente sanoy en paciente estable.• Etomidato 0.3 mg/kg• Midazolam 0.2-0.3 mg/kg• Ketamina 1.5 mg/kg• Propofol 1 mg/kg• Tiopental 3 mg/kg“IV Push”www.reeme.arizona.edu

AGENTESINDUCTORESEn paciente inestable• Etomidato 0.15 mg/kg• Midazolam 0.1 mg/kg• Ketamine 1 mg/kg• Propofol 0.5 mg/kg• Tiopental 1.5 mg/kgwww.reeme.arizona.edu

AGENTESINDUCTORESEn paciente sanoy en paciente estable.iHipereactividadVAketaminaiPICetomidato, tiopentaliHipotensión arterialketaminaiPreferenciadel operadorwww.reeme.arizona.edu

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AGENTES BNM• Depolarizante - succinilcolina• Competitivo (nodepolarizante)www.reeme.arizona.edu

SUCCINILCOLINA• Rápidoinicio y fin deacción• Puedela PIC• HiperK Fatal•quemadurasluego del primer día.•enfermedadneuromuscular•crush injuries•sepsisintraabdominalwww.reeme.arizona.edu

USO DE BNM ND• Premedicación• IRSrapacuroniorocuronio• “Timing” vs. “Priming”www.reeme.arizona.edu

Cuál es el resultadomás frecuente?Casi todos lospacientes puedenser intubados conISR en ausenciade identificaciónde factores de víaaérea difícil.www.reeme.arizona.edu126

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDAR• ISR procedimiento con alto% de éxito si es realizadopor operadores entrenadosen un ambiente adecuado.• Comparte las mismascomplicaciones que laintubación n de rutina, peroa diferencia de ésta, lasposibilidades que seproduzca aspiración n decontenido gástrico gsonmayores.www.reeme.arizona.edu127

INTUBACIÓN N DESECUENCIA RÁPIDAR• www.theairwaysite.com• Walls RM, et al: Manual ofEmergency Airway Management,LWW, 2000www.reeme.arizona.edu

VIA AEREA• Vía a aérea anatural (VAN)• Vía a aérea aartificial (VAA)– Definición – Indicaciones- Desventajas– Operador– Evaluación n clínica previa– Material para la IET– Procedimiento– Premedicación– Técnicas y vías vde IET– Manejo de la VA– Confirmación n de la ubicación n del TET– Cuidados de la VAA– Registro en la historia clínica– Complicaciones– Extubación - Técnica– Vía a aérea adifícilwww.reeme.arizona.edu129

www.reeme.arizona.edu130

EDEMA LARÍNGEO AGUDOPOST ADMINISTRACIÓN N DE PENICILINA I/Vwww.reeme.arizona.edu131

VIA AEREA‣ CONSENSO ASA 1993VIA AEREA DIFÍCIL:situaciónen que un anestesiólogoconvencionalmente entrenadoexperimenta- dificultad con la ventilacióncon máscara mfacial,- dificultad con la intubacióntraqueal- o ambas.American Society of Anesthesiologist Task Force of Management ofthe difficult airway. Practice Guidelines for the management of thedifficult airway, A report by the American Society of AnesthesiologistTask Force of Management of the difficult airway. Anesthesiology1321993;78(3):597-602.www.reeme.arizona.edu

VENTILACIÓN N DIFÍCIL:el anestesiólogono es capaz demantener una SatO 2 >90%, en unpaciente cuya saturación n era >90%,a la intervención n anestésicasicaINTUBACION DIFÍCIL:la intubación n en las mismas manos,requiere más m s de 3 laringoscopias omás s de 10 minutos.previoy no le resulta posible revertir los signos deinadecuada ventilación durante el uso demáscara facial.LARINGOSCOPÍA A DIFÍCIL:no es posible ver las cuerdas vocales conun laringoscopio convencional(laringoscopia grado III-IV).IV).www.reeme.arizona.edu133

La causa más mfrecuente demorbimortalidaden anestesia es laintubación n difícil .• Son frecuentes:la ventilación n inadecuada,la intubación n esofágica yla intubación n traqueal difícilcil.• 34% de las demandas enanestesia es por eventosrespiratorios• El 75% de estas fueron por:.ventilación n inadecuada (38%),.intubación n esofágica (18%) e.intubación n traqueal difícil(17%).Caplan R, Posner K, Wart R, Cheney F. Adverse respiratory134events in anesthesia: A closed claims analysis.Anesthesiology 1990;72 (5): 828-33www.reeme.arizona.edu

• La incidencia de laimposibilidad combinada deno poder ventilar ni intubar aun paciente es de 1 en 10 milanestesias , desconociéndosendoseen otras áreas médicas, mincluídala Unidad de TerapiaIntensiva (UTI).• La intubación n difícil ocurre enel17% de los eventos de injuriarespiratoria peroperatoria.• De todas las muertesasociadas a la anestesia, , el 28%ocurren a causa de una vía vaérea difícil.www.reeme.arizona.edu135

• Distintasistintas dificultades:Laringoscopía III o IV 2 a 8 %· Intubación n difícil1,8 a 3,8 %· Intubación n fallida 0,13 a 0,3 %· Ventilación n fallida 0,01 a 0,07 %• La a incidencia más m s alta deintubación n fallida (0,3%) ha sidopublicada en obstetriciawww.reeme.arizona.eduHawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubationrevisited: : 17 year experience in a teaching maternity unit.136BJA 1996; 76: 680-684684

VENTILACIÓN N DIFÍCIL:• DEFINICIÓN:N:el anestesiólogono es capaz demantener una SatO 2 >90%, en unpaciente cuya saturación n era>90%, previo a la intervenciónanestésicasica y no le resulta posiblerevertir los signos de inadecuadaventilación n durante el uso demáscara facial.• La valoración n del riesgo deventilación n difícilse subestimaen la literatura y en losalgoritmos.www.reeme.arizona.edu137

• Puedeocurrir antes de unintento de intubación n odespués s de una intubaciónfallida• Puede conducir a no poderventilar-no no poder intubarincidencia de 0.01-2 2 de10.000 000 pacientes• Es razonable anticipar unasituación n de ventilacióndifícilcil, , pues la asociaciónventilación n difícil/intubación n difícil estáasociada a morbilidad de lavía a aérea. aLangeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari Coriat P.www.reeme.arizona.eduP. Prediction ofmask ventilation.Anesthesiology 2000; 92: 1229-1236.1236.of138difficult

PREDICCIÓN N DE DIFICULTADPARA VENTILAR CON MASCARA• incidencia de 5%• factores de riesgo :1. edad mayor de 55 años, a2. IMC > 26 kg/ / m2,3. pérdida de dientes,4. presencia de barba e5. historia de ronquidos;• mejor indicador de ventilación n difícil:2 criterios.• alto riesgo de ventilación n difícil:1. baja elasticidad pulmonar2. elevada resistencia VA ( laringoo BC )3. obstrucción n de vía v a respiratoriaalta4. laringoscopia traumática,tica,5. traumatismo de cara, de cuello,etc.www.reeme.arizona.edu139

NO PUEDO VENTILARPEDIR AYUDA!www.reeme.arizona.edu140

• REVISAR TECNICADE LA VENTILACION CONMÁSCARA:ajuste perfecto,sujetándola con el dedoíndice y pulgar, desplazandola mandíbula hacia arribacon los tres dedos restantes;y en caso de no liberar laobstrucción por caída de lalengua colocar cánula corotraqueal o nasotraquealdel calibre adecuado.• PEDIR AYUDAwww.reeme.arizona.edu141

• INTENTO DE VENTILACIÓNÓPTIMA:ventilación n a dos manos paralograr un mejor sellado ytracción n mandibular mientrasel ayudante ventila alpaciente o el ventilador .• Uso de una técnica tdeventilación n comopreoxigenación• durante tres minutos a un flujode O 2 5 l/ min,• - 8 ventilaciones profundas en60 seg, a flujo de O 2 de 10 l/ minBaraka AS, FRCA, Katha S, Aouad M, Mohamed F, Khatib E.Preoxigenation, comparison of maximal breathing and 142tidalvolume breathing techniques.Anesthesiology 1999; 91: 612-616616www.reeme.arizona.edu

PREDICCIÓN N DE LAINTUBACIÓN N DIFÍCIL:• INTUBACION DIFÍCIL:laintubación n requieremás s de 3 laringoscopias omás s de 10 minutos para lacolocación n correcta deltubo endotraqueal.• PREDICTORES ANATÓMICOS:• PREDICTORES PORPATOLOGÍAS:AS:www.reeme.arizona.edu143

VIA AEREAVIA AEREA DIFÍCIL• Escalade intubación n difícil(IDS).1. número de intentos (1)2. número de operadores (2)3. número de técnicas talternativas (3)4. grado de Cormack (4)5. necesidad de presión n laríngea(5)6. la fuerza para levantar ellaringoscopio (6)7. la posición n de las cuerdas vocaleso apertura glótica (7)www.reeme.arizona.eduAdnet F et al. The Intubation difficulty Scale 144(IDS).Anaesthesiology l997: 87: 1290-7.

NO PUEDO INTUBARPEDIR AYUDA!!www.reeme.arizona.edu145

OPTIMIZAR LALARINGOSCOPIA:La principal causa defallo en la IOT es ladificultad devisualización n glóticaenla LD.www.reeme.arizona.edu146

INTUBACIÓN N DIFÍCIL:1. OPTIMIZAR LALARINGOSCOPIA:“MANIOBRA BURP”2. GUM ELASTIC BOUGIE oINTRODUCTOR DE MACINTOSH– ESCHMANN3. MÁSCARA LARÍNGEA DEINTUBACIÓN N o FASTRACH.4. HOJAS DE LARINGOSCOPIAADICIONALES.5. ESTILETE DE LUZ6. TÉCNICAS TRANSTRAQUEALES7. FIBROBRONCOSCOPÍA8. TUBO LARÍNGEOwww.reeme.arizona.edu147

Objetivo:mejorar visión pormaniobras de movilizaciónlaríngea.• La presión cricoidea o maniobrade Sellick• La presión n tiroidea de direccióndorsal y de intensidad variableEl laringoscopista establece enforma "ensayo-error" error" la visiónóptima.• La maniobra BURPwww.reeme.arizona.edu148

OPTIMIZAR LA LARINGOSCOPIAwww.reeme.arizona.edu149

La presión cricoidea o maniobra de Sellickwww.reeme.arizona.edu150

• La maniobra BURP(Back,Up,RightPressure)La a presión n es sobre el cartílagotiroides y en tres direcciones:1. Posterior (hacia el plano dorsal),2. Superior (en lo mayor posible perosin sobrepasar los 3 cm), y3. Discretamente a la derecha.Actúa sobre las l s tres causasdeLD difícilcil:- laringe anterior,- la retrusión de la lengua, y- los incisivos superiores prominentes.Takahata O, Kubota M, Mamiya K, Akama Y, Nozaka Matsumoto 151H, et alThe efficacy of the "BURP" maneuver during a difficultngoscopyAnesth Analg 1997;84:419- 21www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu152

ManiobraBURPManiobrade Shellick153www.reeme.arizona.edu

NO PUEDO INTUBARUTILIZAR MÉTODOSMESPECIALES DE IET• LMA Fastrach• Tubo de Brain• Intubación n retrógrada– Técnica clásica– Técnica del alambre guía– Técnica de la seda• Estilete lumínico• Métodos de fibra óptica– Intubación n con fibra ópticawww.reeme.arizona.edu154

MÁSCARA LARÍNGEAFASTRACH155www.reeme.arizona.edu

FASTRACH156www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu157

INTUBACIÓN N RETRÓGRADA158www.reeme.arizona.edu

ESTILETE LUMINOSO159www.reeme.arizona.edu

ESTILETE LUMINOSO160www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu161

TECNICAS DE VADBAJO VISION DE LAGLOTIS162www.reeme.arizona.edu

LARINGOSCOPIO DE BULLARD163www.reeme.arizona.edu

LARINGOSCOPIO FLEXIBLE164www.reeme.arizona.edu

FIBROBRONCOSCOPIO165www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduBRONCOSCOPIO RÍGIDO RCON LUPA166

BRONCOSCOPIOS RÍGIDOSR167www.reeme.arizona.edu

VIDEO LARINGOSCOPIO168www.reeme.arizona.edu

NO PUEDO INTUBAR,NO PUEDO VENTILARPEDIR AYUDA!!!www.reeme.arizona.edu169

UTILIZAR LOS MÉTODOSMESPECIALES DE:1- MANTENIMIENTO2- RESCATE: VÍA V A QUIRÚRGICARGICA• DE MANTENIMIENTO1- MÁSCARA LARÍNGEA2- COMBITUBE3- COPA4- TUBO LARÍNGEO• DE RESCATE: VÍA V A QUIRÚRGICARGICA1- CRICOTIROTOMÍA– POR PUNCIÓN N + VJTT– PERCUTÁNEA DE DILATACIÓN– QUIRÚRGICA RGICA OCRICOTIROIDEOTOMÍA.www.reeme.arizona.edu170

MASCARA LARINGEAFASTRACH171www.reeme.arizona.edu

MÁSCARA LARÍNGEA172www.reeme.arizona.edu

SET DE MÁSCARAS MLARÍNGEAS173www.reeme.arizona.edu

Mascarillas laríngeasTamaño 1: neonatos y Lactanteshasta 6.5 kg.Tamaño 2: de 6.5 kg a 20 kg.Tamaño 3: de 20 a 30 kg.Tamaño 4: jóvenes de 30 a 60 kg.Tamaño 5: normal y adultos(>70 kg).174www.reeme.arizona.edu

Técnica decolocación n de lamascarilla laríngeangea.Mascarilla laríngeacorrectamenteinsertada y colocada.175www.reeme.arizona.edu

Vía a aérea ade doble luzesófagotraquealo Combitubowww.reeme.arizona.edu176

www.reeme.arizona.edu177

COPACUFFEDOROPAHRYNGEALAIRWAYwww.reeme.arizona.edu178

CUFFEDOROPAHRYNGEALAIRWAY179www.reeme.arizona.edu

Tubo laringeo VBM•Nueva alternativa a laventilación n con mascarilla,mascarilla laríngea ointervenciones en lascuales un tuboendotraqueal no esnecesario.•Tubosiliconado libre delátex. Reusable.Autoclavable a 134°.• Inserción atraumatica.Marca de dientes para unamejor orientación.n.• Balones de baja presióny alto volumenwww.reeme.arizona.edu180

El manguito faríngeo: Estabiliza el tubo y bloquea lanasofaringe y orofaringe.El manguito esofágico:Bloquea la entrada del esófago.Reduce la ventilación n en el estómago.Ventilación n eficiente.Permite realizar aspiración n y fibrobroncoscopia.Origen: Alemania09018: Tamaño o 4 con jeringa de 50 ml. c/sujetsujet. . paraadultos de 50 a 90 kg.09019: Tamaño o 5 con jeringa de 50 ml. c/sujetsujet. . paraadultos con más m s de 90 kg.¿Dónde se utiliza el tubo laríngeo?El tubo laringeo se usa para la ventilación n depacientes:a) En anestesias de corto plazo, donde no hayriesgo de regurgitación.b) En emergencias, con intubación dificultuosa.c) El tubo laringeo permite además s una efectivaventilación n a través s depersonal no entrenado.181www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu182

• ¿Cómo funciona el tubo laringeo?• El tubo laríngeo consiste en un tubo de un sololumen con un orificio que permanece entre dosbalones. El balón n esofágico bloquea la entrada delesófago y el balón faringeo tapa la parte de la faringe(nasoy orofaringe).• El orificio del tubo permanece delante de la aperturaglótica y permite una suficiente ventilación.n.• ¿Por qué lo llamamos tubo laríngeo?• La punta del tubo laringeo acaba en la hipofaringe.Como la ventilación n se produce desde la faringe a latráquea, es la razón n por la cual se le dio estenombre.• ¿Cuáles son las ventajas al tubo endotraqueal?• a) Evita la irritación n de las cuerdas vocales.• b) La traquea no es presionada por un balón.• c) Permite la intubación n a ciegas, es decir que no senecesita de un instrumento como el laringoscopio.• d) Permite la introducción n por personal no183entrenado.www.reeme.arizona.edu

TÉCNICAS ALTERNATIVASINVASIVAS:184www.reeme.arizona.edu

VENTILACIÓN N EN JETTRANSTRAQUEAL185www.reeme.arizona.edu

CRICOTIROIDOTOMIAPERCUTANEAMétodo simple, rápido ry seguro.Con el cuello extendido serealiza una incisión n transversasobre la línea lmedia de lamembrana cricotiroidea. Seutiliza el mango del escalpelopara separar los tejidos sobretodo los cartílagos hastainsertar el tubo detraqueostomía.www.reeme.arizona.edu186

TRAQUEOSTOMIA187www.reeme.arizona.edu

TRAQUEOSTOMIA:• Se efectúa a una incisión n enel 3º 3 - 4º anillo de latráquea, precisa unadisección n cuidadosa de losvasos - nervios e itsmo deltiroides.• Inserción n de cánula. c• Complicación n inmediatamás s temida:hemorragia ydecanulaciónwww.reeme.arizona.edu188

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Intubación n dificultosano prevista:Preguntas esenciales• 1. La ventilación n conmáscara es eficaz?• 2. La exposición n de lalaringe se puede mejorar?• 3. Dificultad detraqueostomía?www.reeme.arizona.edu190

La ventilación n conmáscara es eficaz?OPTIMIZAR VENTILACIÓN• TRIPLE MANIOBRA• VENTILACIÓN N OPTIMA• COPA / CANULA ORO oNASOFARÍNGEANGEAwww.reeme.arizona.edu191

La exposición n dela laringe se puedemejorar?A) SE PUEDE MEJORAR LALARINGOSCOPIA?B) LA PALA ESTÁ ADAPTADA?192www.reeme.arizona.edu

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• EL FACTOR MÁS MIMPORTANTE PARADETERMINAR EL ÉXITO O ELFALLO EN EL MANEJO DE LAVÍA A AÉREA AES LAEXPERIENCIA DELOPERADOR.• 1- SE DEBE RECONOCER YPREDECIR LA DIFICULTADPARA INTUBAR.• 2- ELEGIR LA TÉCNICA TAPROPIADA Y ELEQUIPAMIENTO NECESARIOPARA CADA SITUACIÓNPARTICULAR.• 3- ADECUAR LOS FÁRMACOSFEXISTENTES A LA SITUACIÓNREQUERIDA.198www.reeme.arizona.edu

La a intubaciónendotraqueal sigueconstituyendoel procedimientode elecciónpara asegurar unavía a aéreaapermeableen elpaciente crítico.www.reeme.arizona.edu199

• La intubación n difícil noprevista puede transformarserápidamente en una emergencia.• La toma de decisiones debetener en cuenta la posibilidad ono de ventilar el paciente conmáscara facial.• La prioridad es mantener laoxigenación, n, el monitoreo de laSatO 2es indispensable.• Hay que saberpedir ayuda a tiempo.www.reeme.arizona.edu200

• Conocer y utilizar lastécnicas que permiten laoxigenación n del paciente:máscara laríngea, punciónintercricotiroidea.• No hay que insistir en lautilización n de la misma técnica tluego de dos fracasos sinosaber pasar a la etapa siguienteo dejar actuar a otro operador .• Todointensivista debe tenerpresente un algoritmo de tomade decisiones (Plan B : unaestrategia y óptimo, unalgoritmo).201www.reeme.arizona.edu

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