Prevencio´ n de la ceguera y prioridades para el futuro

Prevención de la ceguera y prioridades para
el futuro
Sheila West 1 y Alfred Sommer 2
La pérdida de visión tiene profundas repercusiones para la persona afectada y para el conjunto de la sociedad. La
mayoría de las personas ciegas viven en países en desarrollo, y en general su ceguera podría haberse evitado o curado.
Dadas las actuales predicciones de que la cifra mundial de personas ciegas se habrá duplicado para el año 2020, está
claro que no hay lugar para la complacencia.
Paralelamente al aumento tanto de la población mundial como de la proporción de la misma que sobrevivirá
hasta la edad adulta, aumentará también inexorablemente el número de personas con pérdida de visión. Teniendo en
cuenta el éxito de los programas emprendidos para combatir las causas más frecuentes de ceguera (enfermedades
infecciosas y malnutrición) que afectan generalmente a los jóvenes, así como las proyecciones demográficas, cabe
prever que las enfermedades oculares relacionadas con la edad serán cada día más frecuentes. Sólo conociendo mejor
su etiología se podrán establecer medidas preventivas eficaces contra esas enfermedades.
Conforme crece la longevidad de la población mundial, cambian también las exigencias de los lugares de
trabajo en cuanto a la función visual. Las personas con visión mermada se encuentran a menudo en una situaciónde
desventaja en muchas actividades corrientes, y pueden perder su trabajo, sobre todo en las sociedades tecnológicas.
Es necesario reconsiderar la definición de ceguera, a fin de no ignorar a las personas con ceguera «económica». Y hay
que desplegar esfuerzos para reconocer y tratar a los afectados en una fase temprana, en beneficio del individuo y de la
sociedad.
Palabras clave: Ceguera/prevención y control; Ceguera/etiología; Ceguera/epidemiología; Envejecimiento;
Dinámica de población; Predicción(fuente: BIREME ).
Artículo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (3): 244–248.
Introducción
La pérdida de visión tiene profundas repercusiones
en la vida personal, económica y social de las
personas, y cuando la prevalencia de la ceguera en
las comunidades es elevada sus consecuencias se
convierten en un problema público de importancia.
Se estima que existen en todo el mundo 45 millones
de ciegos, con un incremento de 1 a 2 millones cada
año, es decir, el 0,85% de la población mundial tiene
una agudeza visual corregida en el ojo en mejores
condiciones de menos de 3/60 (1). Además,
135 millones de personas presentan una visión
deficiente. La mayoría de la población que sufre
pérdida de visión pertenece al mundo en desarrollo,
lo que se explica en parte por los índices más elevados
de ceguera existentes en esos países en comparación
con los países industrializados, así como por el
tamaño de la población de los países en desarrollo. Se
estima que el 90% de las personas ciegas vivían en el
mundo en desarrollo en 1998, y que en la mayor parte
de los casos su ceguera se podría haber evitado o
curado. Aunque en el transcurso de los últimos
1
Profesora del Dana Center for Preventive Ophthalmology,
Johns Hopkins School of Medicine, 600 North Wolfe Street, Baltimore,
MD 21287-9019, EE.UU. Es también investigadora superior de
Research to Prevent Blindness. (Correspondencia.)
2
Decano de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health,
Baltimore, MD, EE.UU.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artículos N o 5, 2001
30 años se han registrado avances importantes en la
prevención de la ceguera, será necesario redoblar los
esfuerzos en el futuro, pues las predicciones actuales
indican que el número de casos de ceguera se habrá
casi duplicado a escala mundial en el año 2020 (2).
Los factores que inciden más claramente en ese
incremento son el aumento de la población mundial y
el constante crecimiento de la proporción de la
población de 65 años o más. Se estima que para el año
2020 la población del mundo habrá pasado de 6000 a
7900 millones de habitantes, de los que 6000 millones
corresponderán a África y Asia. La disminución de la
tasa de mortalidad en los grupos de edad más
avanzada ha determinado un incremento incesante de
la población de 65 años o más, y el descenso de la
fecundidad también contribuye a aumentar la
proporción de la población de edad. En los Estados
Unidos, se prevé que durante los próximos 25 años la
proporción del sector de la población de más de
65 años pasará del 13% al 19% (3), y se estima que en
China el crecimiento casi se duplicará, del 7% al 13%.
La incidencia de trastornos oculares aumenta con la
edad, de manera que con el incremento de la
población que sobrevivirá hasta edades avanzadas
aumentará inexorablemente el número de personas
con pérdida de visión.
Paralelamente a este cambio demográfico
consistente en el envejecimiento de la población,
cambiará también la carga de morbilidad, debido a la
# Organización Mundial de la Salud 2001
51

De la política a la acción
mayor incidencia de trastornos crónicos y relacionados
con la edad que ya se constata en los países
industrializados. Las cataratas asociadas a la edad
serán un porcentaje aún mayor de las causas de
ceguera en todo el mundo, y el glaucoma y la
degeneración macular relacionada con la edad se
convertirán en problemas de salud pública. Sin
embargo, el aumento de las enfermedades oculares
asociadas a la edad no se debe únicamente a la
transición demográfica, sino también al éxito de los
programas de lucha contra las causas más comunes
de ceguera, las enfermedades infecciosas y la
malnutrición, que suelen afectar a la población más
joven. Estos éxitos — primero en la lucha contra la
xeroftalmía, la oncocercosis y el tracoma — dan fe de
la importancia de los sistemas basados en la
investigación y en planteamientos de salud pública
para solucionar el problema de la ceguera evitable.
Pueden constituir también el marco de los enfoques
que deberán adoptarse en el futuro para combatir las
causas de ceguera asociadas con el envejecimiento.
La desaparición de unos viejos
enemigos
En el transcurso de los 30 últimos años se han hecho
avances importantes en la lucha para prevenir la
ceguera causada por la xeroftalmía, la oncocercosis y
el tracoma. Estas enfermedades tienen en común una
etiología en gran medida externa (enfermedades
infecciosas o malnutrición) y que puede ser combatida
con medidas de salud pública. De hecho, los
enfoques de salud pública para la eliminación de la
ceguera causada por estas enfermedades han hecho
rápidos progresos, en gran parte como resultado de
los estudios encaminados a identificar y perfeccionar
estrategias eficaces de lucha, a lo que hay que sumar la
voluntad política y la perseverancia en su aplicación.
A comienzos del siglo XX existían datos que
vinculaban la xeroftalmía con la carencia de vitamina
A, pero la gravedad del problema de la ceguera y el
reconocimiento de su importancia desde el punto de
vista de la salud pública no recibieron atención hasta
comienzos del decenio de 1970, cuando la Asamblea
Mundial de la Salud centró la atención en la
prevención de la ceguera como un problema de
alcance mundial. Incluso entonces, fue necesario
establecer una relación entre los niveles bajos de
vitamina A y la morbilidad y mortalidad infantiles (4)
para que se reconociera que la carencia de vitamina A
era un problema importante de salud pública. Los
programas nacionales destinados a afrontar la
carencia de vitamina A pasaron a estar en primera
línea en las iniciativas de supervivencia infantil. En la
actualidad, unos 70 países están ejecutando programas
relacionados con la vitamina A. Se espera que,
gracias a esas iniciativas, la carencia de vitamina A no
sea una causa importante de ceguera en el futuro (1).
En los años ochenta no existía todavía un
tratamiento eficaz para la oncocercosis que pudiera
utilizarse en gran escala. La lucha contra la ceguera
dependía de la utilización masiva de insecticidas
contra el vector — el mosquito simúlido (Simulium)
— responsable de la transmisión de Onchocerca
volvulus. Las comunidades afectadas por la oncocercosis
vivían en la cercanía de los ríos, lugares de críade
los mosquitos. Se llevó a cabo, con éxito desigual, un
programa de lucha contra el vector en los países
adscritos al Programa de Lucha contra la Oncocercosis
de la Organización Mundial de la Salud. Aunque
el rociamiento con larvicida fue eficaz para prevenir la
enfermedad en quienes aún no estaban gravemente
infectados, no era de gran utilidad para quienes sí lo
estaban. El rociamiento también era menos eficaz en
las comunidades que vivían en terrenos que no eran
adecuados para la pulverización aérea. La demostración
de la inocuidad y eficacia de la ivermectina
contra las microfilarias de O. volvulus alteró radicalmente
los planteamientos de la lucha contra la
enfermedad (5). Con una donación generosa de
ivermectina por el fabricante para cubrir las necesidades,
los programas nacionales de distribución se
han fijado como objetivo la distribución de una dosis
anual a las poblaciones de alto riesgo durante un
tiempo indeterminado hasta que se hayan extinguido
las poblaciones de gusanos adultos. Desde 1987, han
disminuido sin cesar la prevalencia de la oncocercosis
y sus repercusiones sobre la visión: 11 países del
África occidental han eliminado la oncocercosis
como problema de salud pública y han impedido
alrededor de 600 000 casos de ceguera (1).
El tracoma sigue siendo la segunda causa
principal de ceguera en todo el mundo. Aunque en
otro tiempo estaba generalizado en la mayoría de los
continentes, ha desaparecido casi completamente de
los países industrializados. Actualmente, los índices
más elevados de tracoma se dan en comunidades con
muy escasos recursos, en las que afecta a las personas
más vulnerables, las mujeres y los niños. A diferencia
de lo que ocurre en las estrategias de lucha contra la
oncocercosis y la xeroftalmía, no existe una «receta
mágica» para el tracoma. Las demostraciones de la
inocuidad y eficacia de una única dosis de azitromicina
para eliminar la infección ocular causada por
Chlamydia trachomatis han conducido a ensayos de base
comunitaria que han puesto de manifiesto recientemente
que las campañas masivas de tratamiento con
una dosis anual reducen de forma significativa el foco
de infección(6). Sin embargo, nunca llega a abarcarse
al 100% de la población y la enfermedad puede
reaparecer rápidamente. Así pues, aunque la azitromicina
ha mejorado de forma importante el tratamiento
del tracoma, en comparación con el uso de
antibióticos tópicos, la administración de antibióticos
por sí sola no basta para superar esta enfermedad.
Los estudios sobre los efectos de la modificación de
los hábitos higiénicos en las comunidades afectadas
— introduciendo mejoras en la higiene facial (7)yen
el control ambiental del mosquito (8) — indican que
estas medidas podrían dar lugar a una reducción
importante del tracoma activo. En consecuencia, la
campaña multisectorial para la eliminacióndel tracoma causante de ceguera consta de varios
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Recopilación de artículos N o 5, 2001

componentes interrelacionados: la corrección quirúrgica
de la triquiasis (complicación causante de
ceguera), el uso de antibióticos para reducir el foco de
infección en la comunidad y el fomento de la higiene
facial y del saneamiento ambiental para interrumpir la
transmisión. Recientemente se han lanzado en varios
países programas nacionales contra el tracoma, que
incluyen el uso de azitromicina donada por el
fabricante, con un amplio apoyo filantrópico. Este
enfoque concertado permite albergar la esperanza de
que el tracoma siga disminuyendo como causa
importante de ceguera.
Se ha de llevar a cabo una labor de investigación
para identificar y ensayar posibles vacunas contra los
agentes causantes del tracoma y la oncocercosis, a fin
de ofrecer soluciones a largo plazo, pero la
comunidad dedicada a la prevención de la ceguera
puede avanzar ya aplicando las eficaces estrategias
existentes contra la pérdida de visión causada por
estas enfermedades.
Enfermedades oculares relacionadas
con la edad
A diferencia de la xeroftalmía, el tracoma y la
oncocercosis, las enfermedades oculares relacionadas
con la edad no tienen como causa principal factores
externos conocidos. En cambio, cabe pensar que la
constitución genética — probablemente, previa
interacción con factores ambientales y de otra índole
— determina el riesgo de sufrir enfermedades
oculares relacionadas con la edad y causantes de
discapacidad visual. Es indudable, sin embargo, que
con el cambio demográfico previsto, las enfermedades
relacionadas con la edad aumentarán a escala
mundial, no sólo en los países industrializados, donde
ya tienen una gran prevalencia. Las cataratas seguirán
siendo la causa más importante de ceguera, pero
también aumentará la importancia del glaucoma, de la
degeneración macular asociada con la edad y de la
retinopatía diabética como causas de pérdida de
visión a medida que aumente la longevidad y
disminuyan otras causas de ceguera evitable en los
países en desarrollo.
Tratamiento de la ceguera
Actualmente, el tratamiento de la ceguera causada
por estas enfermedades relacionadas con la edad
consiste en medidas para recuperar la vista (en el caso
de las cataratas) o impedir una mayor pérdida de
visión (en los casos del glaucoma y la retinopatía
diabética), pero no existen todavía formas de impedir
la aparición de estas enfermedades. En cuanto a la
degeneración macular relacionada con la edad, la
situación es aún menos halagüeña, pues pocas veces
se produce una respuesta favorable a los métodos
terapéuticos actuales. Sin duda, la prioridad en la
lucha contra estas enfermedades reside en proseguir
la investigación para determinar su etiología como
base para establecer medidas eficaces de prevención.
Boletín de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artículos N o 5, 2001
Prevención de la ceguera y prioridades para el futuro
La catarata causante de discapacidad visual,
aunque no es prevenible, puede ser objeto de una
estrategia de lucha basada en la salud pública
mediante la prestación de servicios asequibles de
cirugía que sean inocuos, eficaces y eficientes. La
investigación ha puesto de manifiesto que el
tratamiento quirúrgico de la catarata puede dar
resultados muy positivos en cuanto a la recuperación
de la visión y la satisfacción del paciente (9). Hace tan
sólo un decenio, la opinión de la comunidad dedicada
a la prevención de la ceguera estaba dividida en
cuanto a las ventajas relativas de la implantación
quirúrgica de lente intraocular (LIO) en los países en
desarrollo (10). La superioridad de la extracción
extracapsular y la cirugía LIO en lo que atañe a los
resultados y la satisfacción del paciente está propiciando
la aceptación general de la seudofaquia como
norma mundial de tratamiento. El reto más importante
que hay que afrontar es el de conseguir que el
tratamiento quirúrgico se extienda y sea más
asequible, asegurando al mismo tiempo una gran
calidad.
El aumento de la extensión del tratamiento
quirúrgico tropieza con problemas complejos. En el
África subsahariana, por ejemplo, hay escasez de
oftalmólogos: menos de 1 por millón de habitantes, y
probablemente una décima parte de ese porcentaje en
las zonas rurales remotas (11). Sin duda, la formación
de cirujanos especializados en las cataratas es una
cuestión de gran prioridad. En otros países, como
Bulgaria, existe un número suficiente de oftalmólogos,
pero pocos están realmente preparados para la
cirugía de la catarata y, menos aún, para practicar
operaciones de gran calidad de extracción extracapsular
y LIO (12). En consecuencia, la formación de
cirujanos para que puedan practicar intervenciones
de gran calidad de la catarata con buenos resultados
de rehabilitación visual sigue siendo una cuestión
altamente prioritaria.
En otros países, como China y la India, la
cuestiónmás importante es conseguir una prestación
más eficaz de los servicios aprovechando mejor el
gran número de oftalmólogos existentes. Se estima
que en la India existen 10 millones de personas
afectadas por una grave pérdida de visión causada por
cataratas, con una incidencia anual de entre 3 y
4 millones de personas, cifrándose únicamente en
unos 2 millones el número de operaciones de
cataratas realizadas anualmente (13). Esta cifra
equivale aproximadamente a 1–2 operaciones por
cirujano y día. Si se consiguiera una mayor eficiencia y
se alcanzara siquiera un tercio de la conseguida por los
cirujanos del hospital oftalmológico Aravind de
Madurai (India) — un promedio de ocho operaciones
por cirujano y día —, por ejemplo, en un año se
podría superar en teoría el atraso y atender los nuevos
casos. En China, se estima que en 1982 se realizaron
250 000 operaciones de catarata, número que hasta
ahora sólo se ha logrado duplicar (11). Si bien es cierto
que en las grandes ciudades se dispone de las técnicas
quirúrgicas más avanzadas, muchos de los cirujanos
se dedican ahora a la cirugía de la refracción, más
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De la política a la acción
lucrativa. En los países en los que la distribución y
eficiencia de los recursos humanos son cuestiones
primordiales, es necesario formar a los oftalmólogos
no sólo en las técnicas sino, lo que es igualmente
importante, en la prestación eficiente de servicios.
Sin embargo, es de la mayor importancia
mantener el doble objetivo de aumentar la cobertura
quirúrgica y asegurar una rehabilitación visual de alta
calidad, pues los informes procedentes de la India y
de China hacen temer que la expansión pueda
producirse a expensas de los resultados (14, 15). El
control permanente de los resultados de la cirugíade
la catarata para asegurar una labor de gran calidad es
un componente importante de cualquier programa.
Pago por el tratamiento
En un momento favorable a las economías de
mercado y la privatización de los servicios, es
necesario abordar la cuestión de las fuentes de
financiación de la extracción extracapsular de la
catarata y la posterior LIO. Las opciones varían desde
la financiación total mediante fondos benéficos o
fondos públicos hasta el pago exclusivo por el
paciente. Existen modelos satisfactorios de subvención
cruzada de una cirugía de la catarata de bajo
costo, gran volumen y gran calidad, como en varias
instituciones de la India, pero esos modelos requieren
la existencia de un determinado porcentaje de
pacientes con los medios necesarios para sufragar
todo el costo y de cirujanos dedicados que trabajen
por un salario inferior al del mercado. Otros modelos
son la venta de productos comerciales como gafas de
lectura o medicación oftálmica para obtener ingresos
que permitan subvencionar los servicios de tratamiento
de la catarata (11). En los países en los que las
nuevas economías favorecen la privatización de la
atención oftalmológica, una prestación de servicios
más lucrativa a la gente adinerada, como la cirugíade
la refracción, resulta más atractiva para los cirujanos
que la aplicación masiva de la cirugía de la catarata. En
esas circunstancias, se caerá inevitablemente en la
desigualdad social, a menos que los beneficios se
utilicen para subvencionar la cirugía de la catarata para
aquellos que disponen de menos recursos. De lo
contrario, los pacientes más pobres no recibirán
servicios o recibirán atención de menor calidad, como
la cirugía intracapsular con corrección de la afaquia.
Una encuesta realizada entre los oftalmólogos indios
reflejó claramente que los pacientes cuyos gastos eran
sufragados por el Estado tenían muchas menos
probabilidades de ser sometidos a extracción extracapsular
de la catarata e implantación de lente
intraocular que los pacientes privados (16). Además
de promover la formación para mejorar la calidad y
eficacia de la cirugía de la catarata, la comunidad
dedicada a la prevención de la ceguera debe elaborar
modelos imaginativos, de manera que los programas
de ese tipo de cirugía sean autosuficientes y se dirijan
a pacientes de todas las clases socioeconómicas.
La consideración de modelos en los que los
pacientes podrían contribuir a la recuperación de los
costos de la cirugía de la catarata plantea una cuestión
importante cual es el uso de la «ceguera» como
indicación quirúrgica. En aquellos lugares en los que
no se ofrece a los pacientes corrección quirúrgica de
la catarata si no sufren una pérdida de visión
importante (en muchos casos hasta que la visión es
inferior a 3/60), la práctica condena a los pacientes a
perder el empleo, y por tanto su productividad
económica, mientras esperan a cumplir las condiciones
que les permitirán acceder al tratamiento
quirúrgico. Este requisito es especialmente contraproducente
cuando el lugar de trabajo exige una
función visual mucho mayor. Reconociendo la
importancia de la discapacidad notificada por el
paciente para determinar la necesidad de tratamiento
quirúrgico de la catarata, la Academia Americana de
Oftalmología ha modificado sus directrices para la
práctica clínica introduciendo como criterio, además
de la agudeza visual, las limitaciones funcionales
percibidas por el paciente (17).
Dado que el objetivo de VISIÓN 2020 — una
iniciativa mundial para eliminar la ceguera evitable —
se centra en la reducción de la carga de ceguera,
definida en función de la pérdida de agudeza visual,
procede revisar este concepto de ceguera.
Redefinición de la ceguera
Hace alrededor de 20 años, la Organización Mundial
de la Salud adoptó las categorías 3–5 de las
deficiencias visuales enumeradas en la Clasificación
Internacional de Enfermedades (novena revisión) para
delimitar el concepto de ceguera (18). La ceguera se
definió, pues, como una agudeza visual corregida de
menos de 3/60 en el ojo en mejores condiciones. La
justificación era que esa situación impedía a la
persona desenvolverse eficazmente en la comunidad.
En esa época, se reconocía que la carga de ceguera
recaía desproporcionadamente en los países en
desarrollo, donde «predominan las infecciones, la
malnutrición y las cataratas» (18). Por tanto, las
comunidades que se ajustaban a esa definición eran
las comunidades predominantemente agrarias y de
escasos recursos de las zonas rurales densamente
pobladas de África y Asia. El 65% de los 30–
40 millones de personas ciegas vivían en Asia (19).
A medida que las enfermedades infecciosas y la
malnutrición pierdan importancia como causa de
ceguera, y que aumenten paralelamente las enfermedades
oculares relacionadas con la edad, la carga de
ceguera seguirá siendo soportada por países como
China y la India, simplemente por el gran número de
personas de edad avanzada que comprenden sus
poblaciones. Esa carga se verá agravada por la
industrialización acelerada y la difusión de las
tecnologías de la información, que han modificado
la naturaleza del lugar de trabajo para muchas
personas. Cada vez más, las limitaciones funcionales
se definen por la incapacidad de realizar tareas que
exigen una función visual intensiva. Conducir, leer,
coser, mantener relaciones interpersonales y manejar
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Recopilación de artículos N o 5, 2001

el ordenador son ejemplos de tareas exigentes desde
el punto de vista visual que han adquirido mayor
importancia, en particular con el desarrollo económico
de un mayor número de países densamente
poblados de Asia.
Los requisitos visuales para funcionar eficazmente
en el mercado de trabajo son más estrictos que
antes. Las investigaciones poblacionales han puesto
en evidencia que con una agudeza visual corregida de
6/18 o menos en el ojo mejor, el 85% de las personas
de más de 65 años no pueden leer el periódico (es
decir, leen menos de 80 palabras por minuto)
(S. West, datos inéditos). Entre las personas con
una agudeza visual corregida de menos de 6/30 en el
ojo mejor, más del 87% tienen grandes dificultades
para reconocer los rostros. Con una agudeza de 6/60,
más del 50% tienen dificultades para moverse y más
del 66% tienen problemas para realizar tareas
sencillas como marcar un número de teléfono,
emplear una llave o enchufar un aparato. Para el
éxito de las comunidades del futuro, el objetivo debe
ser la prevención de la pérdida visual evitable en esos
niveles inferiores de agudeza a fin de mantener la
capacidad funcional y el empleo de las personas
afectadas. Sería másapropiado establecer la ceguera
«económica» en una agudeza visual de menos de
6/18; ese nivel debería utilizarse como límite para
eliminar la pérdida visual evitable.
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Boletín de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artículos N o 5, 2001
La consecuencia de esa nueva definición de la
ceguera (< 6/18) es la multiplicación inmediata de la
carga mundial de ceguera. Más importante aún es que
así se subraya la necesidad de asignar recursos a
actividades de prevención y tratamiento para afrontar
los problemas visuales en una fase anterior, antes de la
pérdida de productividad económica y de la
dependencia consiguiente, cuando los individuos
afectados puedan reconocer los beneficios de
«invertir» recursos personales en su tratamiento.
Conclusión
Prevención de la ceguera y prioridades para el futuro
La comunidad que se ocupa de la prevención de la
ceguera ha establecido un objetivo laudable en su
nueva iniciativa, VISIÓN 2020, cuya finalidad es
reducir la carga mundial de ceguera evitable. Pero es
urgente reconocer que la carga real de ceguera se ha
modificado con el rápido avance de la industrialización
y la tecnología, y que al menos algunos de los costos de
los programas deberán ser soportados por los propios
pacientes. Al actualizar los criterios definitorios de la
ceguera y establecer el objetivo de reducir la ceguera
económica evitable ponemos de manifiesto la auténtica
carga de ceguera, así como la necesidad de reconocer y
tratar a las personas afectadas en una fase que les
permita mantener su independencia y dignidad. n
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