Sindrome distress respiratorio agudo - Reeme.arizona.edu

Sindrome DistressRespiratorio AgudoFernando Saldarini, M.D.Hospital ItalianoBuenos Aires, Argentinawww.reeme.arizona.edu

Historia y Definiciones• Primera descripción se realizo en 1967,Asbhough sobre 12 pacientes con disneacianosis refractaria e infiltrados difusos, lollamo SDR del Adulto.• Apareció en niños y se lo denomino Agudo.www.reeme.arizona.edu

Historia y Definiciones• 1988 apareció el Score de Murray• 1- nivel de peep.• 2- PAFI.• 3- Complacencia pulmonar estática.• 4- infiltrados en la rx. de torax.• Si el resultado es mayor a 2,5 aumentaba losdias de ARM.www.reeme.arizona.edu

Definicion: ConsensoEuropeo-Americano 1994• Infiltrados bilaterales en la rx. de torax.• Poap < a 18 mmhg. en ausencia clinica dehipertensión de la auricula izquierda.• IPA con PAFI < a 300.• SDRA con PAFI < a 200.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduHistoria y Definiciones

Fisiopatología e ImágenesRadiológicas• Fase aguda exudativa• Fase subaguda o de alveolitis fibrosante.• Fase cronica.www.reeme.arizona.edu

Fase Exudativa• Clinicamente es una rapida fallarespiratoria, con hipoxia resistente al 02.• Rx. de torax indistingible del EAP,infiltrados bilaterales en parches yasimetricos, y efusión pleural.• TC de Torax consolidación en zonasdependientes y atelectasias, con zonasaireadas.www.reeme.arizona.edu

Fase Exudativa• A-P: daño alveolar difuso con neutrofilos,macrofagos eritrocitos y menbranas hialinas,fluido rico en proteinas en los espacios alveolares,injuria capilar y disrupción del epitelio.• Dos caminos:1. resolver2. progresar a fase de alveolitis fibrosante.www.reeme.arizona.edu

Fase Alveolitis Fibrosante• Clinicamente persistencia de hipoxia, incrementodel espacio muerto alveolar y disminucion de lacomplacencia pulmonar.• HTP por oclusión de los vasos pulmonares conposibilidad de falla ventricular derecha.• Rx. de torax opacidades lineares con areas defibrosis• Pneumotorax tiene incidencia del 10-13%, sincausa clara (peep o pva).www.reeme.arizona.edu

Fase Alveolitis Fibrosante• Tc de torax daño alveolar difuso y bullas.• A-P: fibrosis aguda con areas de fibrosiscronica, celulas con resolución del edema.• Progresar a la resolución completa oprogreso a fibrosis.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduFase Exudativa/Fibrosante

Microscopia Fase Exud./Fib.www.reeme.arizona.edu

Epidemiologia• Incidencia: 75 por cada 100.000 personaspor año (ARDS Network).• Recientes estudios informan incidencia de1,5 a 8,3 por cada 100.000 personas.• Primer estudio se realizó en 1994 enEscandinavia con una inc. de 17,9 por100.000 personas para IPA y de 13,5 paraSDRA.www.reeme.arizona.edu

Factors De Riesgo• División: a- injuria directab- injuria indirecta: la pcipal.causa es sepsis: 40% lleva a SDRA.OTRAS: abuso de alcohol, enfermedadpulmonar cronica, ph serico bajo.www.reeme.arizona.edu

Desordenes Asociados ConSDRA• INJURIA DIRECTA• Neumonía• Aspiración de contenidogastrico• Contusión pulmonar• Embolia fatal• Injuria inhalatoria• Injuria por reperfusionpost transplante depulmon.• Casi ahogamiento• INJURIA INDIRECTA• Sepsis• Trauma severo conmultiples transfusiones• Baypass cardiopulmonar• Sobredosis de drogas• Pancreatitis aguda• Transfusiones deproductos de sangrewww.reeme.arizona.edu

Resultados• Mortalidad desde un 40 al 60%.• Mayor cantidad de muertes es por sepsis y FMO.• Dos reportes• 1- SEATLE: del 1983-93 mort. 68%.a partir de 1993 mort. 36%.• 2- REINO UNIDO: disminución del 66 al 34% enlos periodos 1990-93 comparado con 1994-97.www.reeme.arizona.edu

Resultados• Por que disminuyó la mortalidad?• A- mejor tratamiento de la sepsis.• B- cambios en el metodo de la VM.• C- mejor soporte de los pacientescriticamentes enfermos.• D- controles rabdomizados sobre controlesaleatorios.www.reeme.arizona.edu

Resultados• Si en las primera semana el tratamiento esnegativo el resultado es peor.• La funcion pulmonar retorna a lanormalidad entre los 6 y 12 meses.• Secuela: se puede manifestar como patronobstructivo y alteracion en la DLCO, peroson usualmente asisntomáticos.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis:Celulas del Pulmon• Celulas tipo I (llanas) que fabrican el 90% delsurfactante alveolar y son facilmente injuriadas.• Celulas tipo II (cuboideas) producen el remanente10% del surfactante alveolar y son dificilmenteinjuriadas, sus funciones son la produccion desurfactante transporte de iones y diferenciarse encelulas tipo I ante la injuria.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis:Injuria Epitelial y Endotelial• Dos espacios separan las barrera capilar yalveolar: son el endotelio microvascular y elepitelio alveolar.• En la fase aguda hay un influjo de proteinasformando un edema que ocupa el espacio aereocon un incremento de la permeabilidad y laformación de edema pulmonar• El grado de injuria epitelial marca el resultado.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduPatogénesis:Injuria Epitelial y EndotelialPerdida De La Integridad• Primero: en condiciones normales la barreraendotelial es menos permeable que la epitelial. Lainjuria epitelial puede contribuir a la inundaciónalveolar.• Segundo: la pérdida de la integridad del epitelio yla injuria de las celulas tipo II disrumpe eltransporte de fluidos perjudicando la remosión deledema del espacio alveolar.• Tercero: la injuria de las cel. tipo II disminuye elvolumen de surfactante.

Patogénesis:Injuria Epitelial Y EndotelialPerdida De La Integridad• Cuarto: La perdida de la barrera epitelialpuede ser el camino del schok septico en laneumonia bacteriana.• Finalmente: la injuria del epitelio es severa,desorganizada y de una insuficientereparacion que puede llevar a la fibrosis.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduAlveolo Normal/Injuria Ag.

www.reeme.arizona.eduPatogénesis:Injuria Dependiente De Neutrofilos• Histologicamente hay importante acumulacion deneutrofilos.• Predominantemente neutrofilos en el edema y enel BAL.• Algunos estudios no aceptan el rol de losneutrofilos y ponen el ejemplo de SDRA enseveros neutropénicos y modelos animales conIPA independiente de neutrofilos.• Los neutrofilos tienen un rol de presentador endefensa de esta pátologia, esto podria explicar enparte el uso de agentes antiinflamatorios comotratamiento, los cuales fueron infructuosos.

Patogénesis: Citokinas• Citokinas proinflamatoria son producidaslocalmente por fibroblastos, cel. pulmonaresy cel. epiteliales.• Proinflamatorias: IL-8, FNT.• Inhibidores endogenos proinflamatorios: IL-1, receptor soluble del FNT, Ac. IL-8.• Antiinflamatorias: IL-10 y 11.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis: VILI• Altos niveles de O2.• Vol. pulmonares altos.• Presiones altas.• Todo esto puede aumentar la permeabilidadcapilar.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis: VILI• Apertura y cierre ciclico del alveolo puede sercausa del VILI independiente de lasobredistension.• La apertura y colapso alveolar puede iniciar lacascado de la inflamacion.• La sobredistencion produce lesión en los capilarespor las fuerzas de stress.• La estrategia ventilatoria es mantener abierto elalveolo y se logra con peep.• Se recomienda por ende bajos volumenes yniveles de peep optimas para disminuir el riesgo.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis:Otros Mecanismos de Injuria• Anormalidades en la coagulacion, puedenproducir trombo plaquetario-fibrina yperjudicar la fibrinolisis.• Anormalidades en la produccion delsurfactante contribuyendo al colapsoalveolar y alteracion en el intercambiogaseoso.www.reeme.arizona.edu

Patogénesis:Alveolitis Fibrosante• Se puede ver 5 a 7 dias despues del desorden.• El espacio alveolar se cubre con celulasmesenquimales y nuevos vasos sanguineos.• Mayor riesgo de muerte.• A-P: acumulacion de colageno y fibronectina.• Niveles de procolageno III y precursor de lasintesis de colageno se encuentran altamentepresentes en esros enfermos.• Mayor procolageno III mayor riesgo de muerte.www.reeme.arizona.edu

Resolución• El edema alveolar es resuelto por el transporteactivo de sodio y talvez de cloro en el espaciodistal dentro del interticio pulmonar.• El agua sigue pasivamenbe por canales de aguatranscelulares (acuaporinas) localizados en las cel.tipo I.• El Clearence de agua libre puede ocurrir en lasprimeras horas de la intubación y la VM.• Remoción de las proteinas no solubles esimportante porque proporciona el crecimiento deltejido fibrótico.• Las proteinas solubles son removidas pasivamentepor difusión de las celulas alveolares.www.reeme.arizona.edu

Resolución• Las proteinas insolubles son removidas porendocitosis y transcitosis por las celulasepiteliales, fagocitos y macrofagos.• Las cel. tipo II son las encargadas de lareepitelización del epitelio alveolar desnudado.• Las cel. tipo II proliferan para cubrir la membranay se diferencian en tipo I retornando a laarquitectura normal y aumentando el transporte defluidos.• Apoptosis es el > mec. de Cl. de neutrofilos delos sitios de la inflamación.• Altos niveles de celulas con apoptosis estanpresentes en el BAL.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduResolucion

Tratamiento• Tratamiento de la sepsis y de la neumonía.• Tratamiento del foco abdominal con Atb. ycirugía.• Alimentación enteral preferible a laparenteral por el riesgo de infección porcateter.• Prevención del sangrado abdominal y tep.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Ventilación Mecanica: Bajos Vol. Tidal• NIH ARDS Network: (10 centros, 24 hosp. 75utia), comparó vol. tidel tradicionales de 12 ml/kgcon vol. bajo de 6 ml/kg en 861 pac. Se demostróque la Pr. plateau no excedió los 30 cm de H2O, yla mortalidad fue del 39,8% del grupo tratado convol. altos contra 31% de los vol. bajos (p 0,007).• Manejo de buenos niveles de PEEP para disminuirlos niveles de FIO2.• PEEP incrementa le CFR probablemente porreclutamiento de aereas colapsadas.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Vent. Mecanica: Apertura Pulmonar.• Amato y col. usan “open lung”, ventilación convol. pequeños, PC, relación i/e 1/1, peep enniveles por cercanos del punto de inflexion de lacurva P/V en una tentativa de asegurar adecuadoreclutamiento alveolar.• Discutido por:• 1-estudio pequeño 53 pac. enrolados en un solocentro.• 2-el grupo tratado con modo convencional lamortalidad fue alta 71%. Tambien se uso VT altos.La mortalidad al alta del hosp. no fue significativaentre los dos grupos.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Vent. Mecanica: Apertura Pulmonar• 3-la medición del punto de inflección esdificultoso y requiere de sedacion yparalisis de los pacientes.• Altos niveles de peep reduce el VILI.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Vent. Mecanica: Posicion de Prono.• Mejora la relacion V/Q reduciendo el shunt.• Dos diferencias entre el DS y el DP:• 1- los gradientes de presiones pleurales sonmenores y es debido a la colocación delmediastino que descansa sobre el esternos en elDP.• 2- la región dorsal queda libre y tiene mayormovimiento con mejor comp. regional.• Reducción de shunt en el DP.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Vent. Mecanica: Posicion de Prono• Mejora la oxigenación en el 60-70% de lospacientes.• Responden mas los pacientes en fase temprana queen tardía.• Al cambio de decubito los alveolos dependientesrecibirían ventilacion y apertura en todo el ciclorespiratorio.• La redistribución de las zonas no dependientesahora cercanas a la columna produciría unaexpansión de la zona dorsal.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Manejo de Fluidos y Hemodinamia• Restricción de fluidos para disminuir el edemapulmonar?• Lo que se sabe es mantener un razonable volumenintravascular tal que haya una adecuada perfusión,EAB aceptable y una perfusión renal aceptable.• La perfusión se puede mantener con liquidos o convasopresores como en la sepsis.• Tampoco se recomienda el uso de nivelessupranormales de disponibilidad de O2.www.reeme.arizona.edu

Historia de Alternativas Ventilatorias en SDRAwww.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Terapia con Surfactante• Reposición del surfactante ha sido bien propuestaen los neonatos.• Un solo estudio: surfactante sistemico no mejorola oxigenación, los dias de ARM y la sobrevida.• Explicaciones para el resultado negativo:• 1- surfactante solo llega un 5% al espacio distal.• 2- preparado es una proteina fosfolipidica libre.• 3- nuevos preparados se estan realizando la cualson proteinas recombinante que se pueden instilarpor tubo endotraqueal y lavado broncoalveolar.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduTratamiento:Oxido Nitrico InahladoOxido Nitrico Inahlado• ON potente vasodilatador sin producir acciónsistemica.• Estudios en fase 2 demostraron que el ON noreduce la mortalidad ni la duracion de la ARM.• Mejora la oxigenación, decrece la presión de laarteria pulmonar, solamente en los primeros diasdel tratamiento.• En reciente estudio de fase 3 no reduce lamortalidad y los dias de ARM:• No se recomienda para el tratamiento de rutinapero se lo puede usar como terapia de rescate enpacientes con hipoxia refractaria.

Tratamiento: Glucocorticoides• Recientemente los corticoides se usaron posteriora la fase exudativa, en un pequeño grupo de 24pacientes, 1998 Medury y col.• Otro estudio con un número mayor de paciente nodemostró mejoria e incrementó la incidencia deinfección.• Un curso corto de alta dosis de glucocorticoidespuede considerarse como terapia de rescate enSDRA severo que no resolvieron.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento Farmacologico en SDRAwww.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduTratamiento: Resolucion• El tratamiento con beta agonistas puedeincrementar la secreción del surfactante y tal vezejercer efecto antiinflamatorio y una ración en larestauración de la permeabilidad vascular de elpulmon.• Las celulas tipo I producen denudamiento delepitelio alveolar acelerando la resolución deldistress esto acelera la reepitelizacion de la barreraalveolar.• La proliferación de las celulas tipo II es controladopor factores epiteliales como keratynocitos, de estamanera se mejoraria reduciendo la injuriaendotelial.

Tratamiento:Ventilacion Liquida Parcial• Durante la VLP los pulmones se llenan conPerfluorocarbono que es un compuesto liquido deelevada densidad con gran solubilidad para los gases,baja tensión superficial e inerte por lo que se esperaescasos efectos adversos.• Se distribuye en la zonas dependientes y abre losalveolos colapsados disminuyendo asi el shunt y elvolumen minuto cardiaco.• Trabajo experimentales lograron menor respuestaantiinflamatoria y mejora de la oxigenacion y de lacomplacencia pulmonar.• Resultado negativo es identificar los procesosinfecciosos.www.reeme.arizona.edu

Tratamiento:Ventilacion con Alta Frecuencia• Son modos que utilizan altas frecuencias convolumenes tidal extremadamente bajos inclusoaveces menores que el espacio muerto aereo.• Mejora el V/Q y disminuye el riesgo debarotrauma.• Tanto la VAF con JET y la OSCILACION hansido usado en adultos con resultados inconclusos.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduMUCHAS GRACIAS