Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálico

Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálicoEvaluación y tratamientoe v a l u a c i ó n y t r a t a m i e n t ode niños contraumatismo craneoencefálicod e n i ñ o s c o nt r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f á l i c oLuis Carlos Maya HijuelosProfesor del Departamento de Pediatría de la Facultadde Medicina de la Universidad NacionalJefe de la Unidad de Cuidados Intensivosdel Hospital La MisericordiaCoordinador Académico de la Unidad de Urgencias y CuidadoCrítico del Departamento de Pediatría de la Facultad deMedicina de la Universidad NacionalLos conocimientos sobre el trauma craneoencefálico (TCE) en niños han aumentadoenormemente en los últimos años; no obstante, este sigue siendo un problema desalud pública de gran magnitud. La prevención es la piedra angular del tratamientopara poder disminuir su impacto y la lesión secundaria puede disminuirse medianteel tratamiento intenso de la hipoxia, hipotensión, hipertermia y la disminución de lapresión intracraneana (PIC).Las lesiones cerebrales siguen teniendo unaalta tasa de mortalidad y pueden dejar incapacidadestemporales o definitivas, por lo quela terapia que se instaure desde el mismo momentodel trauma, durante el transporte, enel servicio de urgencias, en la sala de cirugía,en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y elproceso de rehabilitación son cruciales para lamejor recuperación.Aunque los niños tienen mayores tasas desupervivencia comparados con los adultos quehan sufrido TCE, las secuelas a largo plazo sonmayores en los niños debido a su edad y al potencialde desarrollo. Si bien el tratamiento enla fase aguda y los patrones de práctica puedenextrapolarse de la literatura médica de adultos,la terapia para los niños debe individualizarsesegún la lesión, la edad y la respuesta al cuidadoinstaurado.Causas de traumaLa causa del TCE se relaciona estrechamentecon la edad del niño. El maltrato es una causacomún de TCE grave en los menores de un añoy puede producir daños y muerte significativos.En los niños mayores, las causas más frecuentesson caídas, accidentes como peatones, accidentesautomovilísticos, accidentes en bicicleta ytrauma directo, como las heridas por arma defuego, que se están convirtiendo en algo comúnen los servicios de urgencias pediátricas.16 Precop SCP Ascofameel traumatismo craneo.indd 1625/06/2004 09:44:39 a.m.

Luis Carlos Maya HijuelosLa extensión del TCE está dada por variosfactores: 1) el tipo de instrumento que produce lalesión, 2) la velocidad en el momento del traumay 3) las características del tejido que recibe elimpacto. Sea cual sea el tipo de trauma, contusoo penetrante, además del efecto directo en el cráneo,hay otros efectos simultáneos que dependende la energía transmitida, de la presión continuay de las fuerzas rotacionales, todas las cualescontribuyen al resultado final del trauma.Características únicas en niñosEl TCE en niños debe considerarse en el contextode la anatomía y fisiología particular delniño en desarrollo:• Los lactantes y preescolares tienen mayormasa craneofacial proporcionalmente a sumasa corporal total que los adultos, de talmodo que hasta los cuatro años llega a representar20% de la superficie corporal. Estadesproporción, combinada con la falta deldesarrollo de la musculatura cervical, predisponea mayor frecuencia de TCE en la niñez• Los niños tienen menor frecuencia de lesionesquirúrgicas del sistema nerviosocentral (SNC), pero mayor predisposicióna edema cerebral por la tendencia a hiperemiacerebral propia de la niñez: elincremento en el flujo sanguíneo cerebralexcede las demandas metabólicas, lo queexplica el edema cerebral difuso tan comúnen el TCE pediátrico• La fontanela y las suturas abiertas puedenser un mecanismo de defensa para la hipertensiónintracraneana• El gran número de sinapsis en el cerebroen desarrollo permite mayor plasticidad ypor lo tanto mejor recuperación neurológica.Asimismo, el cerebro en desarrollo es mássusceptible a la toxicidad por aminoácidosexcitatorios, especialmente glutamato. Dadoque la mielinización del cerebro humano secompleta hacia los tres años de edad y lasinaptogénesis ocurre mas allá de esta edad,la respuesta neuronal a la lesión obviamentees dependiente de la edad• Los niños con TCE tienen menor mortalidadque los adultos: la mortalidad global es 6%en niños y 18% en adultos.• Los lactantes pueden manifestar signos dechoque por lesiones de los espacios subgalealy epidural; siempre que ocurran alteracionesde la perfusión deben investigarseotras fuentes de sangrado• El cuero cabelludo de los niños es muy vascularizado,por lo tanto, estos pueden exanguinarsea partir de estas lesionesFisiopatologíaLa habilidad para proveer soporte adecuado alos pacientes siempre debe estar acompañadadel mejor conocimiento de la fisiopatología delas diferentes situaciones. La utilización racionalde estos conceptos lleva a la disminución de laslesiones y mejora el pronóstico funcional.La diferenciación entre lesión primaria ysecundaria es un concepto fisiopatológico yterapéutico útil en TCE. El pronóstico funcional yvital depende tanto de la gravedad de la agresióninicial (lesión primaria), como de la presencia ygravedad de lesiones sistémicas o intracerebralesque aparecen con posterioridad al trauma, lascuales aumentan o producen nuevas lesiones,que se denominan lesiones secundarias. El tratamientodebe enfocarse inicialmente a mitigar lalesión primaria, si es posible, pero, sobre todo aprevenir la lesión secundaria.Lesión primariaSe refiere al daño tisular y muerte neuronal y deotras células parenquimatosas cerebrales, causadospor la lesión física o mecánica que ocurre enel momento mismo del trauma, sin importar elmecanismo. Es el resultado de la combinación defuerzas, que incluyen el cráneo u otros objetoscontra el cerebro y las producidas por las fuerzasinerciales dentro del mismo tejido cerebral;puede ser localizada y difusa. El daño primario lamayoría de veces no puede modificarse con lasintervenciones terapéuticas.Lesiones primarias focalizadasEstas lesiones son: escalpe, fracturas, contusión,laceración cerebral y hemorragias.Escalpe. Palabra derivada del inglés scalp,que significa cuero cabelludo, así como quitar elmismo. Es una lesión que comprende cinco capasde tejido: piel, tejido conectivo, galea aponeurótica,CCAP Año 3 Módulo 2 17el traumatismo craneo.indd 1725/06/2004 09:44:39 a.m.

Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálico• A: Control de la vía aérea e inmovilizacióncervical• B: Respiración y ventilación• C: Circulación y control de la hemorragia• D: Definición de alteración neurológica• E: Exposición y prevención de hipotermiaEs muy importante no detenerse en hallazgosfísicos imprecisos o pruebas de diagnósticoradiológico hasta el punto de olvidarse de losproblemas respiratorios y hemodinámicos, quedeben esperarse y prevenirse. Hay que mantenerla permeabilidad de la vía aérea, asegurandouna correcta oxigenación y ventilacióny garantizando la estabilidad hemodinámicacon la corrección del choque; solo entonces seestablecerá la afectación neurológica.Es imperativo instaurar las maniobras dereanimación que eviten la hipoxia y la hipercapnia,resultado de la pérdida de la concienciay de la disminución de los reflejos protectoresde la vía aérea. Debe asegurarse la vía aérea sinvacilación, con control de la columna cervical(siempre se debe sospechar trauma cervical),practicando de manera temprana la intubaciónde secuencia rápida.Una vez asegurada la vía aérea se debeaumentar la concentración de oxígeno paralograr una PaO 2por encima de 60 mm de Hgo saturaciones mayores de 95%; la PaCO 2debemantenerse en límites fisiológicos.Se deben asegurar accesos venosos desuficiente calibre; una buena alternativa es lainfusión intraósea. El mantenimiento de la PPCpor medio de reanimación intensa con cristaloides,coloides e incluso soluciones hipertónicasreduce la necesidad del control de la PIC, puessi se mantiene adecuada oxigenación cerebral seevita el daño isquémico secundario y la formaciónde edema citotóxico. Los conceptos acerca de quela reanimación con líquidos produce aumento dela PIC en los pacientes con TCE no están muyclaros, pero desde un punto de vista puramentefisiológico es razonable suponer que la circulacióncerebral es dependiente de la presión.Una vez asegurado el ABCDE se practicaráun examen físico en busca de signos de traumaespinal, torácico, abdominal y de extremidades.Debe pensarse siempre en la posibilidad detrauma espinal, por lo cual el cuello debepermanecer en posición neutra, en la líneamedia, siempre con collar de inmovilización yestabilización lateral.Examen neurológicoDebe hacerse después de las maniobras dereanimación y no bajo los efectos de la hipoxiae hipovolemia iniciales. Se recalca la importanciade una rápida pero completa evaluaciónneurológica, que debe servir como punto departida para establecer la mejoría o deteriorodel SNC.Se usa la escala de Glasgow (GCS) normalo modificada para lactantes. En un niño cuyaescala de Glasgow disminuya dos puntos haydeterioro significativo y requiere reevaluaciónurgente. Una puntuación ≤ 8 es indicativade hipertensión endocraneana y es un signograve de alteración del estado de conciencia,requiriéndose asegurar la vía aérea medianteintubación. Deben buscarse otros indicadoresde déficit neurológico: respuesta pupilar, reflejocorneano, reflejos oculocefalógiros, patrón ventilatorio(integridad del tallo), reflejos superficialesy profundos y signos de lateralización.En la tabla 2 se pueden ver la escala deGlasgow usual y la modificada para menoresde dos años.Según el puntaje, al aplicar la escala deGlasgow, el TCE se clasifica en:• Leve: 13 a 15• Moderado: 9 a 12• Grave: menor o igual a 8También es útil una aproximación desde elpunto de vista del riesgo de ocurrir complicaciones(gravedad), pues permite la adopciónde modalidades terapéuticas específicas segúnla clasificación:• Leve: asintomático, cefalea ocasional, nohay anormalidades neurológicas, hematomasubgaleal• Moderado: alteración de la conciencia inmediatamentedespués del trauma, cefalea progresiva,vómito, convulsión postraumática,otro trauma asociado, sospecha de maltrato,signos clínicos que hagan sospechar fracturade base del cráneo22 Precop SCP Ascofameel traumatismo craneo.indd 2225/06/2004 09:44:41 a.m.

Luis Carlos Maya HijuelosTabla 2. Escalas de GlasgowEscala de Glasgow usual Escala de Glasgow paralactantesApertura ocular (puntaje)Espontánea 4 Espontánea 4En respuesta a la voz 3 En respuesta a la 3vozEn respuesta al dolor 2 En respuesta al 2dolorSin respuesta 1 Sin respuesta 1Respuesta motriz (puntaje)Obedece órdenes 6 Movimientos 6espontáneosnormalesLocaliza dolor 5 Retirada al tocar 5Retirada por dolor 4 Retirada por dolor 4Flexión anormal3 Flexión anormal 3(decorticación)Extensión anormal 2 Extensión anormal 2(descerebración)Sin respuesta 1 Sin respuesta 1Respuesta verbal (puntaje)Orientada 5 Charla y balbuceo 5Desorientada 4 Llanto irritable 4Palabras inusuales 3 Gritos o llanto por 3dolorSonidos incomprensibles 2 Quejido por dolor 2Sin respuesta 1 Sin respuesta 1• Grave: alteración de la conciencia posteriora la reanimación, fractura deprimida, fracturaabierta, signos neurológicos, lesionespenetrantesReevaluación y diagnóstico definitivoUna vez que se ha estabilizado al paciente desdeel punto de vista respiratorio y cardiovascular sepractica una nueva evaluación neurológica lo máscompleta posible, pues el tratamiento en adelantedependerá de este examen neurológico.Estudios paraclínicosUna vez completada la etapa inicial deevaluación e intervención se pueden utilizarmétodos diagnósticos para precisar las lesionesdel SNC. Las indicaciones para practicarestudios con neuroimágenes después de TECson: 1) diagnosticar la naturaleza, localización yextensión de la lesión primaria; 2) identificar laslesiones que pueden generar lesión secundariay 3) hacer pronóstico neurológico.La selección de la técnica debe considerar:1) las características óptimas de la imagen, 2)los riesgos de transportar al paciente y 3) lanecesidad de sedación en un paciente que enocasiones puede estar inestable.La tomografía computarizada (TC) es lapiedra angular para la evaluación del SNC enlas fases tempranas de atención del pacientecon TCE. Permite la detección rápida y segurade lesiones quirúrgicas y no quirúrgicas. Lospacientes con TC cerebral normal posterior alTCE tienen poca probabilidad de deterioro neurológico.Nunca se debe enviar a un niño a unaTC sin que esté estable desde el punto de vistarespiratorio y hemodinámico. Las indicacionespara la práctica de la TC incluyen:• Alteración del estado de conciencia• Signos de focalización• Cefalea persistente• Vómito incoercible• Convulsión postraumática• Sospecha de fractura de base de cráneo• Fractura deprimida o compuesta• Lesión penetrante del SNC• Fontanela abombada• GCS ≤ 8• Asimetría pupilar mayor de 1 mm• Disminución en tres puntos en la escalaGCS• Niños con diátesis hemorrágicaLa TC es superior a la resonancia nuclearmagnética (RNM) en el diagnóstico de hemorragiasubaracnoidea y anormalidades óseas. La TCes menos sensible para evaluar las lesiones deltallo cerebral, cerebelo y la superficie orbitariainferior del lóbulo frontal y no es sensible parala lesión axonal difusa.La TC con contraste no es necesaria en la faseaguda, pero puede ser útil en las fases crónicas dehematomas isodensos, infartos postraumáticos ypermite hacer el seguimiento de las contusioneshemorrágicas, empiemas y abscesos. En los sitiosdonde no se cuente con el recurso en el centrohospitalario, el traslado de estos pacientes paraCCAP Año 3 Módulo 2 23el traumatismo craneo.indd 2325/06/2004 09:44:42 a.m.

Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálicola práctica de TC debe hacerse en las mejorescondiciones posibles: paciente estable con controlde otras lesiones. Al paciente con GCS de 14 ó 15que curse con pérdida de conocimiento, aunquehaya sido transitoria, o que tengan amnesia, sele debe practicar una TC cerebral.La RNM, a pesar de la mayor resolución,no provee información que pueda afectar eltratamiento agudo del niño, además de que sepuede hacer en pocos servicios de urgencias.Puede ser más sensible para detectar lesionesdel tronco cerebral, contusiones corticales nohemorrágicas y lesión axonal difusa, que no seven claramente en la TC.La utilidad de la radiografía de cráneo enla evaluación de pacientes con TCE es controversial.En niños mayores de dos años tienelimitaciones, pues se pueden detectar fracturasen ausencia de lesión del SNC, y a su vez, puedehaber lesiones intracraneales sin signos defractura en la radiografía de cráneo. Si un niñoen este grupo de edad tiene claras indicacionespara una TC cerebral, la radiografía de cráneono es necesaria. En niños menores de dos añoscon cefalohematoma significativo se puedeconsiderar esta técnica imaginológica.TratamientoEl tratamiento de estos pacientes ha de ser integral,por un equipo multidisciplinario. Se debeproveer el tratamiento que lleve a un máximode recuperación neurológica, que consiste enprevenir y aprender a reconocer las complicacionesintra y extracraneales que demandan unaintervención terapéutica urgente, mediante elestablecimiento de un sistema de prioridadespara el diagnóstico y tratamiento según los recursosdisponibles.Los principios generales del tratamiento deniños con TCE incluyen:• Prevención de las demandas anormales deoxígeno:Evitar la fiebreEvitar las convulsionesEvitar ansiedad, agitación y dolor• Mejorar el transporte de oxígeno:Asegurar un buen transporte de oxígenoAsegurar una buena presión arterial mediaAsegurar una buena volemiaEn la figura 1 se puede ver el flujogramade atención de pacientes con trauma craneoencefálicoNoProtocolo de traumaEstabilizarABCDEnormalSíEvaluación continuadaMonitorizaciónGCS < 8GCSO2 - Collar PhiladelphiaVentilaciión asistidaIOT Si GCS ≤ 8 (secuencia rápida)Monitorización continuaAcceso vascularTCEvaluación continuadaUCIGCS 9-12O2 - Collar PhiladelphiaMonitorización continuaAcceso vascularTC cerebralEvaluación continuadaCGS > 13MonitorizarReevaluarCollar PhiladelphiaConsiderar TCFigura 1. Tratamiento de paciente politraumatizado con trauma craneoencefálico24 Precop SCP Ascofameel traumatismo craneo.indd 2425/06/2004 09:44:42 a.m.

Luis Carlos Maya HijuelosTrauma craneoencefálico leveEl paciente se observará en el Servicio de Urgenciaspor un plazo de 8 a 12 horas. Si no hay deteriorose le dará de alta con instrucciones precisasa los padres y se controlará como un paciente ambulatorioa las 24 y 48 horas. Si el niño regresa alServicio por cambios de conciencia o vómito persistente,se debe practicar, además de un exhaustivoexamen neurológico, una TC cerebral.Trauma craneoencefálico moderadoDebe hacerse TC cerebral. Si no se demuestralesión intracraneana, se dará de alta a las 48horas, teniendo en cuenta las indicaciones parapacientes con TCE leve. Si hay lesión intracraneanase debe observar mínimo por 72 horas, conun estricto control mediante evaluación neurológica.El paciente debe ser remitido a unainstitución que cuente con recursos de neurocirugíay cuidados intensivos.Trauma craneoencefálico graveEstos pacientes deben ser tratados en una unidadde cuidados intensivos e idealmente se les debepracticar monitorización fisiológica multivariada, enla cual deben lograrse los siguientes parámetros:• PIC < 20 mm Hg (15 mm Hg en caso delesiones temporales)• PAM 65–85 mm Hg (según la edad)• Saturación venosa yugular de 55–75%• PPC 50–80 mm Hg (según la edad)En las figuras 2 y 3 se pueden ver los flujogramasde tratamiento de pacientes con traumacraneoencefálico grave.EvaluaciónTEC grave GCS ≤ 8Evaluación primariay secundariaEstudiosdiagnósticosFase inicial• Intubación de secuencia rápida• Normoxemia (saturación ≥ 95%)• Normocapnia (CO 230-34 mm Hg)• Sedación – Analgesia• Parálisis neuromuscular• Circulación (LEV + inotrópicos)• Hemoglobina ≥ 10 g/dL• Cabecera elevada 30 grados• Normotermia• Nutrición enteral tempranaSíTC cerebralCirugíaLesión quirúrgicaCuidado intensivoMonitorización fisiológica multivariadaTC cerebralFigura 2. Tratamiento de pacientes con trauma craneoencefálico grave (I)Fuente: Maya LC. Traumatismo craneoencefálico severo. En: Maya LC, Sáenz A. ed. Principios en la atención del niño crítico. Bogotá:Distribuna; 2003: 130.CCAP Año 3 Módulo 2 25el traumatismo craneo.indd 2525/06/2004 09:44:43 a.m.

Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálicoMonitorización fisiológica multivariadaPIC0-14 mm HgPPC50-80 mm HgPAM65-85 mm HgSaturación venosa yugular 55-75%CEO 217-35%≥ 20 mm HgCatéter ventricularDrenaje ventricularHipertensión intracraneanaReevaluar y optimizar fase inicialentre cada paso≤ 20 mm HgDesmonte lento de terapia(disminución de una solaintervención a la vez)≤ 20 mm Hg• Manitol 0,25-0,5 g/kg IV cada 4-6 h(osmolaridad sérica < 320)• SS 3% en bolos o infusión continua(restricción normovolémica)(osmolaridad sérica < 370)≤ 20 mm Hg≤ 20 mm Hg• Hiperventilación (CO 225 mmHg) sin que la saturación venosayugular disminuya de 50%• Coma barbitúrico≤ 20 mm Hg≤ 20 mm HgRepetir TC• Craniectomía para descomprensión• Hipotermia (32-33ºC)≤ 20 mm HgFigura 3. Tratamiento de pacientes con trauma craneoencefálico grave (II)Fuente: Maya LC. Traumatismo craneoencefálico severo. En: Maya LC, Sáenz A. ed. Principios en la atención del niño crítico. Bogotá:Distribuna; 2003: 129.26 Precop SCP Ascofameel traumatismo craneo.indd 2625/06/2004 09:44:43 a.m.

Luis Carlos Maya HijuelosLa monitorización de la PIC es una herramientaprimordial en el tratamiento del pacientecon TCE grave. Los pilares esenciales en eltratamiento de la hipertensión intracraneana(HIC) son el mantenimiento de una buena PPCy la optimización en el aporte de oxígeno quesatisfaga las demandas metabólicas cerebrales.En la tabla 3 se pueden ver las indicaciones paramonitorización de presión intracraneana y surelación con el riesgo de HIC.Tabla 3. Indicaciones de monitorización de presión intracraneana y riesgo dehemorragia intracraneanaIndicacionesTCE grave (GCS 3-8)TC anormalTC normalHipotensión sistólica:< de 70 + (edad en años x 2)Movimientos anormalesTC normal sin factores de riesgoRiesgo de HIC50-60%50-60%13%TCE moderado (GCS 9-12)TC anormal 10-20%Puede deteriorarse aTCE graveTCE leve (GCS 13-15)Pocas indicaciones5%Se puede deteriorarFuente: Elaborada con datos de: Intracranial pressure. En: Neurotrauma. Trauma.org.Disponible en (mayo 19 de 2004): http://www.trauma.org/neuro/icp.htmlEl objetivo de la medición de la PIC es guiarel tratamiento, previniendo complicacionescomo herniación cerebral; además, permite lamedición de la PPC. Esta última se puede calcularmediante la ecuación PPC = PAM – PIC.Esta variable es la principal determinantedel FSC, el cual es directamente proporcional ala PPC y se mantiene por procesos de autorregulación(vasoconstricción y vasodilatación),mecanismo que puede estar alterado en TCEgrave. En pacientes con TCE, acerca de la PPCse puede afirmar que:• El mantenimiento de la PPC disminuye lamortalidad en pacientes con TCE grave• La hipotensión sistémica está asociada conmal pronóstico en pacientes con TCE• La PPC debe mantenerse entre 50-80 mmHg (mínimo 50 en menores de dos años)ResumenA manera de resumen se hace la siguiente enumeración:1. El trauma es la causa principal de enfermedady muerte en la niñez y el TCE explica más del50% de la mortalidad en esta edad.2. Los niños tienen mejores índices de supervivenciaque los adultos, pero las secuelas alargo término son más devastadoras debidoa su potencial de desarrollo.3. La lesión cerebral es consecuencia de lalesión primaria y las secuelas de la lesiónsecundaria. La prevención de la lesión secundariaes imperativa en el tratamiento deestos pacientes.4. El mecanismo más importante de la lesiónsecundaria es la hipotensión con la hipoxiasubsiguiente.5. La mayoría de cuidados iniciales se aplica atodos los tipos de lesión primaria.6. El puntaje GCS 13-15 indica TCE leve, el9-12 TCE moderado, y el ≤ 8 TCE grave.7. El examen físico y neurológico repetidoes uno de los factores claves en el tratamientode pacientes con TCE, pero deberecordarse que algunas variables neurofisiológicasno pueden ser detectadas clínicamente,por lo cual se hace necesaria lamonitorización multivariada.8. Los objetivos específicos del tratamientoen TCE son prevenir las demandas anormalesde oxígeno y mejorar el transportede oxígeno.CCAP Año 3 Módulo 2 27el traumatismo craneo.indd 2725/06/2004 09:44:43 a.m.

Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálicoLecturas recomendadasGreenes DS, Madsen JR. Neurotrauma. En: Fleisher GR, Ludwig S ed.Texbook of Pediatric Emergency Medicine. 4a ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 1271-1296.Johnson MH, Lee SH, Computed tomography of acute cerebraltrauma. Radiol Clin North America 1992; 30(2): 325-350.Kamerling SN, Lutz N, Posner JC et al. Mild traumatic brain injuryin children. Practice guidelines for emergency departmentand hospitalized patients. Pediatr Emerg Care. 2003; 19(6):431-440.Maya LC. Traumatismo craneoencefálico severo. En MayaLC, Sáenz A ed. Principios de atención del niño crítico.Colombia: Distribuna; 2003: 115-134.Pérez A, Schnitzler E. Traumatismo craneoencefálico severo. En:Iñón AE. Trauma en Pediatría. Buenos Aires: Mc Graw Hill;2001: 369-374.Prough DS, Lang J. Therapy of patients with head injuries: Keyparameters for management. J Trauma 1997; 42(5 Suppl):S10-S18.Siesjo BK. Basic mechanism of traumatic brain damage. AnnEmerg Med 1993. 22(6): 959-969.Strange GR (American Academy of Pediatrics. American Collegeof Emergency). The Pediatric Emergency Medicine Course.Head Trauma. 3ª ed. Elk Grove Village: American Academyof Pediatrics; 1998: 79-90.Tasker RC. Pharmacological advance in the treatment of acutebrain injury. Arch Dis Child 1999; 81(1): 90-95.Tommasino C. Fluids and the neurosurgical patient. AnesthesiolClin North America 2002; 20(2): 329-46.Walls RM. Rapid-sequence intubation in head trauma. AnnEmerg Med 1993; 22(6): 1008-1013.28 Precop SCP Ascofameel traumatismo craneo.indd 2825/06/2004 09:44:44 a.m.

Luis Carlos Maya Hijuelosexamen consultado1. Paciente de ocho años con TCEgrave con GCS 6. Es trasladado a laUCI, donde se inicia monitorizacióny terapia multivariada. Se le ponecatéter ventricular para medición dePIC y se encuentra en 30 mm Hg.La conducta que se debe seguir es:2. La probabilidad de hipertensiónintracraneana en un pacientecon TC cerebral normal ymovimientos anormales es:3. Con respecto al hematomasubdural en niños, cuálenunciado es cierto:4. Cuál de los siguientes noes mecanismo de lesiónsecundaria en el SNC:A. Drenaje de liquido cefalorraquídeoB. Manitol 0,5 g/kg IVC. SS 3% en infusión continuaD. Reevaluación y optimización de la fase inicialdel tratamientoA. 50-60%B. 13%C. 10-20%D. 5%A. Se acompaña de fractura craneal en 75% delos casosB. Generalmente es arterialC. Hay convulsiones en 75% de los casosD. Las complicaciones son pocasA. HipoperfusiónB. Edema local y vasoespasmoC. Liberación de mediadores de los procesosinflamatoriosD. Hipercapnia5. Cuál no es mecanismo deproducción de síndrome dehiperemia cerebral post TCE:A. Aumento del consumo metabólico deoxígeno cerebralB. Disminución del FSCC. HipoxemiaD. HipercapniaCCAP Año 3 Módulo 2 29el traumatismo craneo.indd 2925/06/2004 09:44:44 a.m.