Confidencial DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O ...

Página 2 de 4 -ANEXO D- ConfidencialDECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1C C L I - -Para uso de entidad certificadora:V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA25.Nº deOrden26.Denominación27. SubpartidaArancelaria28. Proveedores-País29. Cantidad yUnidad de Medida30. Valor defactura US $31. % del ValorFOB o Ex Work32. Valor total de materiales nacionales (US $):33. Demás gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricación, gastos indirectos ) y utilidad (US $)34. Valor unitario total de la mercadería (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work ) 100 %35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros Nº 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. …………… por dólar.VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)VII. DECLARACION JURADA:Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora,cualquier cambio en la información contenida en esta Declaración.Nombre del Declarante:Firma y sello del DeclaranteCargo:Documento de identidad:Lugar y fecha:El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o más casillas podrán utilizarse hojas adicionales.1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante

Página 3 de 4 -ANEXO D-ConfidencialDECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMAC C L I - -Para uso de entidad certificadora:1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante

Página 4 de 4 -ANEXO D-ConfidencialDECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1C C L I - -Para uso de entidad certificadora:ACUERDO Y/OREGIMENPREFERENCIALALADIPAISNORMA(Resolución, Decisión o Reglamento)CRITERIO DE ORIGENCANSGP-UESGP-OTROSSGPCOTROS(ESPECIFICAR)1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante