Hipoglucemia. - Cátedra de Clínica Médica

HipoglucemiaHipoglucemia.Dra. Ottone Carolina, Dr. Tallarico Carlos, Dr. Chiarotti Pablo, Dra. López M. Isabel.Servicio de Clínica Médica Hospital Roque Sáenz Peña. Rosario. Santa Fe. Argentina.DefiniciónLa hipoglucemia se define por la reducción enel nivel de la glucosa sanguínea capaz deinducir síntomas debido a la estimulación delsistema nervioso autónomo o a la disfuncióndel sistema nervioso central.Es un síndrome clínico multifactorial quetradicionalmente se diagnosticaba a través dela Triada de Whipple:• Disminución anormal de los niveles deglucosa sanguínea.• Síntomas compatibles con hipoglucemia.• Reversión de los síntomas cuando laglucosa retorna a su valor normal.Existe controversia sobre cual es el nivel deglucosa sanguínea necesario para producirestos síntomas, en general se acepta un valormenor de 50 mg %.FisiopatologíaDurante el estado de ayuno breve solo pocostejido requieren glucosa, siendo el másimportante el cerebro seguido del músculo ylos hematíes La glucosa es indispensable parael metabolismo cerebral. En condicionesfisiológicas, consume diariamente unos 120gramos, pero no puede sintetizarla; y sufunción es dependiente casi totalmente delaporte continuo de glucosa por la circulaciónarterial. Puede almacenarla en pequeñascantidades en las células de la glia en formade glucógeno, pero que solo permitenmantener el metabolismo cerebral durantepocos minutos.Mecanismos fisiológicos de la homeostasisde la glucosaEn condiciones normales la concentraciónplasmática de la glucosa se mantiene entrelímites estrechos producto del equilibrio entresu ingreso y salida al espacio intravascular, loque depende en el primer caso de la absorciónintestinal y de su producción endógena, y enel segundo de su nivel de captación por lostejidosUna vez ingeridos los alimentos (períodopostpandrial) aumentan los valores de insulinacirculante debido a la mayor concentraciónde glucosa plasmática y a la acción de lasincretinas (hormonas intestinales liberadasdurante la alimentación). La insulina es unahormona secretada por las células B delpáncreas en el periodo postpandrial anabólico,que favorece el transporte de glucosa yaminoácidos al interior de las células dedistintos tejidos, principalmente muscular,adiposo y hepático, en los cuales estimula lasíntesis de proteínas y enzimas queintervienen en la gluconeogénesis (biosíntesisde glucógeno) y la glucólisis (formación deCO 2 y H 2 O en aerobiosis y de lactato enanaerobiosis) e inhibe la lipólisis, laglucogenólisis y la gluconeogénesis.Después de 4 a 6 horas de la ingestión dealimentos, el metabolismo pasa a una fase deayuno o catabólica. El mismo se caracterizapor la disminución de los niveles de insulina eincremento de los factores contrarreguladoresde la hipoglucemia. El hipotálamo es el sitioanatómico donde se encuentran los sensoresmás importantes del descenso de la glucosa,aunque también parecen existir en el hígado yel páncreas. Éstos glucorreceptores inicianciertas respuestas hormonales frente a cifrasbajas de glucosa o a su caída rápida aunqueno alcance los niveles hipoglucémicos. Losfactores antihipoglucémicos comienzan aejercer su efecto casi inmediatamente losniveles de glucosa bajan y siguen ejerciendosu efecto hasta 8 a 12 horas más tarde. Deestas hormonas la adrenalina, noradrenalina yglucagón aumentan rápidamente, mientrasque el cortisol y la somatotrofina (STH) lohacen con más lentitud.1

HipoglucemiaHormonaNivel de glucosaque desencadenaliberaciónComienzo dela secreciónComienzode la acciónEfectosAdrenalinaNoradrenalina69 mg % Rápido RápidoInhibe la utilización de glucosa por el músculo,la secreción de insulina. Aumenta lagluconeogénesis hepática, la secreción deglucagón y la glucogenólisis hepáticaGlucagón 68 mg % Rápido RápidoAumenta la glucogenólisis y gluconeogénesishepáticaSTH 66 mg% Tardío Tardío Inhibe la utilización de glucosa por el músculo.Cortisol 58 mg % Tardío TardíoAumenta la gluconeogénesis hepática. Inhibe lautilización de glucosa por el músculo.Durante este periodo conocido comopostabsortivo se suprime parcialmente lasíntesis de la glucosa y se incrementa suproducción mediante la glucogenólisis(degradación del glucógeno que se transformaen glucosa y ácido láctico), y lagluconeogénesis (formación de glucosa aexpensas de aminoácidos, lactatos y glicerol).La glucogenólisis provee el 75% de lasnecesidades de glucosa en las primeras 12horas de ayuno, mientras que lagluconeogénesis produce el 25% restante;aunque posteriormente es esta última laprincipal proveedora, el hígado el órganoefector de esta acción metabólica y la alaninasu sustrato principal. Cuando el ayuno esprolongado otra fuente importante de glucosaes la gluconeogénesis renal, basada mas bienen la glutamina.Si el estado de ayuno persiste, la glucemiadisminuye paulatinamente al igual que suutilización, y se produce el cambio hacia unaeconomía energética a expensas de unalipólisis de triglicéridos del tejido adiposo conla formación de glicerol y ácidos grasoslibres, que se transforman en el combustibleprincipal de diversos tejidos, reduciéndoseaun más la captación de glucosa por elcerebro. También se forman a partir de losácidos grasos libres los cetoácidosacetoacetato e hidroxibutirato, cuya funciónes servir como energéticos sustitutivos de laglucosa en el encéfalo.Cuadro ClínicoLas manifestaciones clínicas de lahipoglucemia son muy variadas einespecíficas. Los síntomas y signos de lahipoglucemia se agrupa en dos categorías: losautonómicos causados por una actividadaumentada del sistema nervioso autónomo(SNA) y los neuroglucopénicos causados poruna actividad reducida del sistema nerviosocentral (SNC). En individuos normales elSNA se descarga cuando la glucemiadisminuye hasta aproximadamente 70 mg %.Si la respuesta no restaura la euglucemia lossíntomas suelen producirse con glucemiaspróximas a 55 mg %. Los síntomasneuroglucopénicos comienzan con glucemiasinferiores a 50 mg %.Dentro de los síntomas derivados de ladescarga simpática se destacan: Debilidad,sudoración, taquicardia, palpitaciones,temblor, nerviosismo e irritabilidad, sensaciónde hambre y náuseas o vómitos (raros).Los síntomas neuroglucopénicos dependendel área cerebral afectada, siendo mássensible el neocórtex que el bulbo.• Cortical: desorientación, somnolencia,palabras incoherentes.• Subcortical: Actividad motriz nocontrolada, simpaticotomía(sudoración, taquicardia, midriasis).• Mesencéfalo: espasmos tónicos,Babinski positivo.2

• Miencefálica: Coma, respiraciónsuperficial, bradicardia, miosis,hipotermia.En pacientes diabéticos controlados coninsulina, los síntomas de la hipoglucemia nosiempre se presentan, así los pacientes conuna diabetes de larga evolución pueden nopresentar los síntomas típicos dehipoglucemia hasta que los niveles deglucemia alcanzan niveles muy bajos. Porotro lado, los diabéticos mal controladospueden desarrollar síntomas de hipoglucemiacon niveles de glucemia más elevados que losque se presentan en el ayuno.Examen Físico.Los signos físicos usuales durante unahipoglucemia incluyen la taquicardia,dilatación pupilar, palidez, piel fría, signosneurológicos tales como hemiparesia, reflejocutáneo plantar extensor, afasia transitoria,convulsiones, posturas de descerebración odecorticación y coma. Las alteraciones delcomportamiento y de las funcionescognoscitivas, demencia senil y otrossíndromes orgánicos de la personalidadpueden presentarse tras episodios repetidos ydesapercibidos de hipoglucemias. Otrasalteraciones secundarias a la hipoglucemiaserían alteraciones en la presión arterial,arritmias cardíacas, alteraciones en latemperatura corporal y neuropatía periférica.Durante los episodios de hipoglucemia hay unaumento en la presión arterial sistólica,aunque la diastólica puede subir también.Contracciones auriculares y ventricularesprematuras también pueden presentarse. Lafiebre por encima de 38º C también puedepresentarse y se correlacionaría conconvulsiones o edema cerebral.Entre los episodios de hipoglucemia el sujetopuede estar libre de síntomas y signos. En laexploración física se deben buscar tambiénsignos físicos compatibles con enfermedadessistémicas, tales como enfermedadeshepáticas o renales. De igual forma deberíabuscarse signos físicos de hipopituitarismo,hipoadrenalismo e hipotiroidismo enpacientes afectos de hipoglucemiaHipoglucemiaLaboratorio y Métodos complementariosEn el laboratorio puede observarse unaumento en el hematocrito y hemoglobina,además inmediatamente antes de la apariciónde la hipoglucemia hay un aumento en loslinfocitos seguidos posteriormente deneutrofilia.Los niveles de glucemia en plasma songeneralmente un 15% mayor que lo quecorrespondería a la glucosa en sangrecompleta. Las muestras de plasma deberíanusarse para la determinación posterior de lasconcentraciones insulina, péptido C yproinsulina una vez documentada lahipoglucemia.La hipoglucemia como hallazgo aislado debeser excluida especialmente cuando lahipoglucemia no se correlaciona con la clínicay no encontramos una causa desencadenante.Los niveles de glucemia en sangre totaldescienden unos 10-20 mg/dl/h debido a laactividad metabólica de los leucocitos yeritrocitos, si los tubos son dejados atemperatura ambiente durante un periodo detiempo largo. La separación rápida del plasmaes eficaz para impedir la glucólisis. Unaumento en las células sanguíneas provocadopor procesos leucémicos, reaccionesleucemoides o policitemia vera puedenocasionar niveles bajos de glucemia. Lapresencia de heparina o anticuerposantiinsulina en plasma también falsean lasdeterminaciones de insulinaEn el ECG, las alteracioneselectrocardiográficas incluyen depresión delsegmento ST, alteraciones de la onda T yprolongación del intervalo QT.Si se realiza un EEG en el momento de lahipoglucemia las anormalidades encontradasconsistirían en una disminución de las ondasalfa y un aumento en las ondas delta.EtiologíaLa hipoglucemia tiene varias causas que parasu mejor análisis se agrupan en dos tipos:postpandriales (reactivas) y del ayuno. Lasformas de presentación de cada una de estasuelen ser diferentes.3

I asociados a hiperparatiroidismo y tumoreshipofisarios.En su forma de presentación faltan confrecuencia los síntomas autónomos porque laglucosa desciende lentamente, los síntomasneuroglocopénicos son confusos y semanifiestan generalmente como alteracionesen la conducta y amnesia. Existe ademásaumento de peso por la excesiva ingestacalórica.El diagnóstico de un tumor de células B nosuele ser difícil una vez que se considera suposibilidad. Se debe realizar un dosajesimultáneo de glucemia, insulina y péptido C.En los sujetos normales las concentracionesde glucosa e insulina disminuyen durante elayuno, como también la relaciónInsulina/Glucemia. En los paciente coninsulinoma, las concentraciones de insulinano se inhiben o aumenta durante el ayuno porlo que la relación Insulina/Glucemia es mayorde 0.3 Muy rara vez la relación entre laglucosa y la insulina no son diagnósticas en lasospecha de un paciente con insulinoma,debiendo en estos casos determinar laproinsulina que en personas normales noexcede el 20% de la insulina total. Lalocalización del mismo solo se debe intentardespués de haber establecido el diagnósticobioquímico, ya que los resultados falsamentepositivos conducirán a una cirugíainnecesaria. Los métodos utilizados son laecografía abdominal, la ecoendoscopía, TACy RMI de abdomen, gammagrafía conpentatreotide y la arteriografía selectiva condosaje de insulina por toma de muestra desangre portal. El método más sensible para lalocalización es la ecografía intraoperatoria.HipoglucemiaInsuficiencia suprarrenalEl mecanismo por el cual se produce lahipoglucemia es la disminución del cortisolque es necesario para la gluconeogénesishepática. El diagnóstico de la insuficienciasuprarrenal (ISR) es sencillo, una vezsospechado por la clínica y el laboratorio,existen varias pruebas diagnósticas quedemuestran la suficiencia de esta glándulacomo el dosaje de cortisol en sangre y enorina de 24 horas y la determinación en orinade los 17 hidroxiesteroides.La prueba de tolerancia a la insulina seconsidera la prueba de referencia para eldiagnóstico de la insuficiencia suprarrenal,consiste en determinar la concentración delcortisol plasmático cuando se alcanza lahipoglucemia, en individuos normales seencuentra elevado al descender la glucemia seeleva el cortisol, no sucediendo lo mismo enpaciente con ISR.Anticuerpos contra la insulina.Es un cuadro clínico que se caracteriza por lasíntesis de anticuerpos contra la insulina queno necesariamente guarda relación con laadministración previa de insulina exógena.Forma parte de un síndrome endócrinoautoinmunitario que se evidencia por suaparición en pacientes con Enfermedad deGraves, Artritis Reumatoidea y LupusEritematoso. Es probable que el mecanismode la hipoglucemia guarde relación con launión de anticuerpos contra la insulinaendógena con liberación posterior de lamisma en momentos inapropiados.Tumores extrapancreáticosMuchos tumores suelen causarhipoglucemias, siendo los más frecuentes lostumores mesenquimales voluminosos(fibromas, fibrosarcomas). También seencuentran los hepatocarcinomas, carcinomassuprarrenales y los linfomas. Los mecanismosa través de los que producen hipoglucemiasson el consumo de glucosa acelerado, lasecreción de factor insulinosimil (IGF2) y lainhibición de la STH.Anticuerpos contra el receptor de insulina.Se presenta en pacientes con síndrome deresistencia a la insulina y acantosis nigricansasociados a ciertas anomalías inmunológicascomo el aumento de la eritrosedimentaciónglobular, títulos altos de FAN y anti ADN,hipergamaglobulinemia y disminución delcomplemento.5

Sepsis.La hipoglucemia puede observarse en sepsispor gérmenes Gram Negativos, colangitis,abscesos hepáticos, SIDA como resultado delayuno, insuficiencia adrenal y tratamiento conpentamidinaOtras causasLa hipoglucemia en la insuficiencia hepáticaes consecuencia de la disminución de sucapacidad para sintetizar glucosa. En lainsuficiencia renal, factores como lamalnutrición, aumento de la utilizaciónperiférica de glucosa se suman a la alteraciónen la gluconeogénesis para mantener unahomeostasis de la glucosa.TratamientoAnte un episodio de hipoglucemia esimportante definir que pacientes requierenhospitalización de los que no. Son indicadoresde hospitalización en caso de hipoglucemialos siguientes:• Pacientes que recibenhipoglucemiantes orales o insulina deacción prolongada.• Pacientes con déficit neurológicopersistente.• Pacientes en los que no se evidenciacausa de hipoglucemia.En la hipoglucemia leve y en los pacientesconcientes se utiliza la vía oral, 15-30 gr deHC de absorción rápida y luego 25 gr de HCcomplejos. (3 a 6 tabletas de 5 gr de glucosa,3 a 4 cucharaditas de azúcar en agua, 120 mlde jugo de naranja o 150 ml de gaseosa).En la hipoglucemia severa con alteración dela conciencia, se utiliza glucosa intravenosa.Inicialmente de 25 a 50 ml de glucosa al 50%debería ser administrada rápidamente, seguidade una perfusión de glucosa al 10% tantotiempo como fuera necesario hasta queapareciera hiperglucemia leve y/o persistente.En algunos pacientes es necesariosuplementar la perfusión de glucosa al 10%con bolos intermitentes de glucosa al 50%.HipoglucemiaDe cualquier forma el paso más importante enel tratamiento de la hipoglucemia es labúsqueda de la causa desencadenante, y por lotanto buscar la posible duración y severidadde la misma.En las hipoglucemias inducidas por drogasuna perfusión prolongada de glucosa al 10%puede ser necesaria para mantener unosniveles de glucemia en sangre en torno a 200mg%. Si estos niveles de glucemia no puedenser mantenidos con la perfusión glucosa al10% a un ritmo de 200 ml/h, habrá quemantener la perfusión junto a:1. 100 mg de hidrocortisona y 1 mg deglucagón por cada litro de glucosa al10% administrada durante el tiempoque sea necesario.2. Además una perfusión de 300 mg dediazóxido en glucosa al 5%administrado durante un periodo de 30minutos y repetidos cada 4 horas hastaque los niveles de glucemia aumenteny se sitúen por encima de 200 mg %(la administración de diazóxidodisminuye la secreción de insulina).Conforme los niveles de glucemia sevan elevando la hidrocortisona, elglucagón y el diazóxido sesuspenderán y la velocidad de infusiónde glucosa al 10% se disminuirá.Cuando se presenta hiperglucemiapersistente a pesar de la infusión deglucosa al 5% se suspenderá laglucosa durante un periodo de 24horas.Los síntomas de hipoglucemia debenresponder de una forma rápida a la infusiónde glucosa EV, a no ser que la hipoglucemiahaya sido profunda y prolongada en cuyo casopuede producir un daño orgánico cerebral. Siel paciente permanece en coma a pesar dehaberse corregido la hipoglucemia puedeadministrarse un bolo de manitol al 20%, queen ocasiones provoca una rápida recuperaciónde la conciencia por disminución del edemacerebral.La administración intravenosa, intramuscularo subcutánea de glucagón a dosis de 0,5 a 1mg puede ser efectiva en el tratamiento de la6

hipoglucemia causada por sobredosis deinsulina en pacientes diabéticos. Debido a quela administración de glucagón EV puedeproducir vómitos deben tomarse precaucionespara evitar la aspiración de estos pacientes. Laadministración de glucagón no es efectivapara revertir la hipoglucemia desarrollada porsulfonilureas.En los casos en que la hipoglucemia se generapor la existencia de un insulinoma,especialmente si éste es único y benigno, eltratamiento sería la extirpación quirúrgica. Enlos casos de insulinomas malignos, enpacientes con contraindicaciones mayorespara la cirugía y en los casos en los que lacirugía no ha sido curativa el tratamientomédico con diazóxido sería de elección. Otrasdrogas útiles en el tratamiento del insulinomaserían las tiazidas, difenilhidantoína,propranolol y antagonistas del calcio. En losinsulinomas malignos el tratamientoquimioterápico puede alcanzar la remisiónparcial o completa en el 60% de los casos. Enalgunos casos el tratamiento de estospacientes con octeótrido en dosis de 50 a 100microgramos subcutáneos tres o cuatro vecesal día o radioterapia pueden ser beneficiosos.En las hipoglucemias inducidas por el etanol,así como las hipoglucemias asociadas contrastornos sistémicos pueden hacer necesariala infusión continua de glucosa. Además deesta medida el tratamiento de las causasdesencadenantes es un pilar básico en eltratamiento. En las hipoglucemiasrelacionadas con la falta de aporte calórico -malnutrición - pueden ser necesariasinfusiones muy importantes de glucosa parasu corrección. En las hipoglucemias facticiases básico el tratamiento psiquiátrico de estossujetos una vez corregida la hipoglucemia. Enlas hipoglucemias alimentarias el tratamientoinicialmente consistiría en comidas frecuentesy escasas. Si esto falla debería intentarse unasolución quirúrgica.PronósticoEl pronóstico depende de la causa de lahipoglucemia. Si la causa de hipoglucemia deayuno se identifica y es tratable, el pronósticoHipoglucemiaes excelente. Si el paciente tienehipoglucemia reactiva, los síntomas semanejan de manera fácil y el pronóstico esmuy bueno.ConclusionesEl diagnóstico de hipoglucemia deberíaconsiderarse en todo paciente que se presentacon síntomas de activación adrenérgica osíntomas de neuroglucopenia. Una detalladahistoria clínica junto con un examen físicocuidadoso, complementado con unasapropiadas pruebas de laboratorio, usualmenteidentifican la causa específica de lahipoglucemia.Cualquier episodio de hipoglucemia,especialmente si es severa, debe ser tratadainmediatamente más allá de su causadesencadenante de forma enérgica ya que larápida identificación y tratamiento de estecuadro es esencial para prevenir la importantemorbi-mortalidad asociada.Bibliografía• W.J. Larsen, Trastornos de loshidratos de carbono y metabolismolipídico. Homeostasis de la glucosa ehipoglucemia. Tratado deendocrinología Williams, ElsevierEditora.• Lavin, Hipoglucemia en la edadadulta, Endocrinología y Metabolismo,Editorial: Marbán/DINSA.• Battagliotti C, Greca A,Complicaciones aguda de la diabetes,Terapéutica Clínica Editorial Corpus.• Farreras- Rozman, Hipoglucemias,Medicina Interna, Harcourt BraceEditora.• Harrison, Hipoglucemias, Principios deMedicina Interna, Mc. Graw HillInteramericana.• F.J. Service, M.D., Ph.D,Hypoglycemic Disorders, NEJMVolume 332:1144-1152 April 27, 1995Number 17.• Jean-Marc Guettier, MD, PhillipGorden, MD, Hypoglycemia,Endocrinology & Metabolism Clinics of7

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