Resumen de beneficios - LA Care Health Plan

Sección 1Introducción alResumen de beneficiosGracias por su interés en L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecidopor medio de L.A. CARE HEALTH PLAN/L.A. Care Health Plan Medicare Advantage, un plan para necesidadesespeciales de Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO). Este plan ha sido diseñado parapersonas que cumplen con ciertos criterios específicos de inscripción.Puede ser elegible para inscribirse en el plan si recibe asistencia del estado y de Medicare.Todos los costos compartidos en este Resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad de Medicaid.Llame a L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) para averiguar si es elegible para hacersemiembro. Nuestro número se indica al final de esta introducción.Este Resumen de beneficios le ofrece algunas características de nuestro plan. No detalla cada servicio quecubrimos ni cada limitación ni exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a L.A.Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) y pida una “Evidencia de cobertura”.

Usted tiene opciones en el cuidado de su salud.Como beneficiarios de Medicare, usted puede escoger entre diferentes opciones de Medicare.Una opción es el Plan Medicare original (pago por servicio). Otra opción es un plan de saludde Medicare, como L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP). También puedetener otras opciones más. Usted elige. Independientemente de lo que decida, sigue perteneciendoal programa de Medicare.Si es elegible tanto para Medicare como para Medicaid (doble elegibilidad), puede afiliarse odejar el plan en cualquier momento.Por favor llame a L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) al número indicadoal final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener másinformación. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estenúmero las 24 horas del día, los 7 días de la semana.¿Cómo puedo comparar mis opciones?Puede comparar a L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) con el PlanMedicare original usando este Resumen de beneficios. Los cuadros en este manual detallanalgunos beneficios importantes de salud. Por cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plany lo que cubre el Plan Medicare original.Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare original. Tambiénofrecemos más beneficios que pueden cambiar de año a año.¿Dónde está disponible L.A. Care Health Plan MedicareAdvantage (HMO SNP)?El área de servicio para este plan incluye: el condado de Los Ángeles, California. Debe vivir enuna de estas áreas para afiliarse al plan.¿Quién es elegible para afiliarse a L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)?Usted puede inscribirse en el L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) si tienederecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio.Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal por lo general no sonelegibles para inscribirse en L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP), a menosque sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que se inició la diálisis renal.También debe estar inscrito en el programa Medi-Cal para afiliarse a este plan.Llame al plan para averiguar si es elegible para afiliarse.2

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)¿Puedo escoger a mis médicos?L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) ha formado una red de médicos,de especialistas y de hospitales. Solo puede usar a médicos que son parte de nuestra red.Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.Puede solicitar el directorio de proveedores actual. Para ver una lista actualizada, visítenos enwww.lacare.org/es. Nuestro número de teléfono de Servicios para los miembros está al final deesta introducción.¿Qué pasa si voy a un médico que no está en la red?Si escoge ir a un médico fuera de nuestra red, usted mismo deberá pagar por esos servicios.Ni el plan ni Medicare original pagará estos servicios, excepto en situaciones limitadas (comoatención de emergencia).¿Dónde puedo surtir mis recetas si me afilio a este plan?L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) ha formado una red de farmacias.Debe utilizar una farmacia que está dentro de la red para recibir los beneficios del plan.No pagaremos por sus recetas si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos.Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar undirectorio de farmacia o visitarnos en www.lacare.org/es. Nuestro número de teléfono deServicios para los miembros está al final de esta introducción.¿Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o Parte D deMedicare?L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) cubre los medicamentos recetadosde la Parte B y Parte D de Medicare.¿Qué es un formulario de medicamentos recetados?L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) usa un formulario. Un formularioes una lista de medicamentos cubiertos por nuestro plan para cumplir con las necesidades delos pacientes. Periódicamente podemos agregar, retirar o hacer cambios a las limitaciones decobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga por un medicamento. Si hacemoscualquier cambio en el formulario que limita la habilidad de nuestros miembros de surtirsus recetas, notificaremos a los miembros afectados antes que el cambio entre en efecto.Le enviaremos un formulario, y también puede verlo completo en nuestro sitio web enwww.lacare.org/es.Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario, o está sujetoa requisitos adicionales o límites, podría obtener un suministro temporal del medicamento. Puedecontactarnos para solicitar una excepción o, con la ayuda del médico, cambiar a un medicamentoalternativo que figura en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministrotemporal del medicamento o si necesita más detalles sobre nuestra política de transición demedicamentos.3

4¿Cómo puedo recibir ayuda extra con los costos de miplan de medicamentos recetados, u obtener ayuda extracon otros costos de Medicare?Podría obtener ayudar adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados,así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si cumple con los requisitosnecesarios para recibir ayuda adicional, llame a:• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana y consultar la páginawww.medicare.gov “Programs for People with Limited Income and Resources” en lapublicación Medicare & You.• La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7 a.m. y 7 p.m.,de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 o• Su oficina estatal de Medicaid.¿Cuáles son mis protecciones en este plan?Todos los planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por un añocompleto a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar entre un añoy otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage.Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan aceptamiembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir finalizar uncontrato con un plan. Aún si Medicare Advantage Plan se retira del programa, usted no perderála cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año natural, debe enviaruna carta con por lo menos 90 días de anticipación a la finalización de su cobertura. La carta leexplicará sus opciones para obtener cobertura de Medicare en su área.Como miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP), tiene el derechode solicitar una determinación de la organización, lo que incluye el derecho de presentaruna apelación si negamos cobertura por un artículo o servicio, y el derecho de presentaruna queja. Tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que leproporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree debería tener cobertura. Sinegamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, tiene el derecho de apelar y solicitarnosque revisemos nuestra decisión. Nos puede pedir una determinación de cobertura expedita(rápida) o apelar si cree que esperar una decisión podría poner su vida en serio peligro o arriesgarsu salud o afectar su habilidad de recuperar el máximo de las funciones. Si su médico realizauna solicitud expedita o la apoya, debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene elderecho de presentarnos una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con unode nuestros proveedores de la red que no involucra la cobertura de un artículo o servicio. Si suproblema implica calidad de atención, también tiene el derecho de presentar una queja ante laOrganización de mejoramiento de la calidad (QIO) en su estado. Por favor consulte la Evidenciade cobertura (EOC) para la información de contacto de la QIO.Como miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP), tiene el derechode solicitar una determinación de cobertura, lo que incluye el derecho de pedir una excepción,el derecho de presentar una apelación si le negamos cobertura por un medicamento con receta y

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)el derecho de presentar una queja. Tiene el derecho de solicitar una determinación de coberturasi desea que cubramos un medicamento de la Parte D que cree debería tener cobertura. Unaexcepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si creeque necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura ocree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo de bolsillo más bajo. Tambiénpuede solicitarnos una excepción a las reglas de uso de costos, como el límite en la cantidad deun medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe contactarnos antes de tratar de surtirsu receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración para apoyar la solicitudde excepción. Si negamos la cobertura por el medicamento solicitado, usted tiene el derecho deapelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene el derecho de presentaruna queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de lared que no involucra cobertura de un medicamento recetado. Si su problema implica calidad deatención, también tiene el derecho de presentar una queja ante la Organización de mejoramientode la calidad (QIO) en su estado. Por favor consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para lainformación de contacto de la QIO.¿En qué consiste el Programa de Administración de Terapiacon medicamentos (MTM)?El programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés)es un servicio gratuito que ofrecemos. Puede ser invitado a participar en un programa diseñadopara sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, perosi es seleccionado, se recomienda que aproveche completamente este servicio bajo cobertura.Comuníquese con L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) para obtener másinformación.¿Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos enMedicare Parte B?Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden tener cobertura deMedicare Parte B. Pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos.Comuníquese con L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) para obtener másinformación.• Algunos antígenos: Si son los preparados por un médico y administrados por una personadebidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico.• Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis paraalgunas mujeres.• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): por inyección si sufre de enfermedad renal enetapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesitaeste medicamento para tratar la anemia.• Factores coagulantes de la hemofilia: factores coagulantes auto-administrados si tienehemofilia.• Medicamentos inyectables: la mayoría de incidentes de medicamentos inyectados porservicios del médico.5

Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese conL.A. Care Health Plan Medicare Advantage para recibir más información.Sección 2Resumen de beneficios

BENEFICIOInformación importante1 - Primas y otrainformación importante2 - Opción de médicoy hospital(Para más información, veaAtención de emergencia -#15 y Atención requeridade urgencia - #16).MEDICARE ORIGINALEn 2013, la prima mensual de la Parte B esde $0, y el deducible anual de la Parte B es$0.Si el médico o proveedor no acepta laasignación, sus costos son frecuentementemás altos, lo que significa que usted pagarámás.Puede ir a cualquier médico, especialista uhospital que acepta Medicare.L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)General*Dependiendo de su nivel de elegibilidadpara Medicaid, podría no tener ningún costocompartido por los servicios de Medicareoriginal.Prima mensual del Plan de $0*Dentro de la redDeducible anual de $0*En este plan usted no tendrá costoscompartidos por servicios cubiertos porMedicare ni por los servicios complementariosfuera de Medicare.Dentro de la redUsted debe ir a médicos, especialistas yhospitales de la red.Se requiere una derivación para hospitales yespecialistas de la red (para ciertos beneficios).8

BENEFICIOMEDICARE ORIGINALAtención a pacientes hospitalizados (continuación)5 - Centro de cuidadosespecializados deenfermería (SNF)(en un centro de cuidadosespecializados de enfermeríacertificado por Medicare)En 2013, los montos por cada periodo debeneficios después de al menos unahospitalización cubierta de 3 días son:Días 1 al 20: $0 al díaDías 21 al 100: $0 al día100 días por cada periodo de beneficio.El “periodo de beneficio” empieza el día enque ingresa al hospital o centro de cuidadosespecializados de enfermería. Acabacuando transcurren 60 días consecutivos sinque usted haya recibido atenciónhospitalaria o en un centro de cuidadosespecializados de enfermería. Si ingresa alhospital después que el periodo debeneficios haya terminado, se inicia unnuevo periodo de beneficios. No hay límitesen el número de periodos de beneficios quepuede tener.L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redEl plan cubre hasta 100 días por cada periodode beneficio.No se requiere una hospitalización previa.Deducible anual de $0 por categoría deservicio*Pago compartido de $0 por servicios en unSNF*6 - Atención desalud en casa(incluye atenciónintermitente de enfermeríaespecializada necesariasegún criterio médico,servicios de ayudantes desalud en casa y serviciosde rehabilitación, etc.)7 - Centro para enfermosdesahuciadosPago compartido de $0Debe obtener atención de un centro paraenfermos desahuciados certificado porMedicare.GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por visitas de atenciónde salud a domicilio cubiertos por Medicare*GeneralDebe obtener atención de un centro paraenfermos desahuciados certificado porMedicare. Su plan pagará por una visita deconsulta antes que usted seleccione un centropara enfermos desahuciados10

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOAtención para pacientes ambulatorios8 - Visitas alconsultorio médicoMEDICARE ORIGINALCoseguro del 0%L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por cada consulta consu médico de atención primaria cubierta porMedicare.*Pago compartido de $0 por cada visita alespecialista cubierta por Medicare.*9 - Servicios de unquiropráctico10 - Servicios podiátricosNo se cubre la atención suplementaria derutina.Coseguro del 0% por manipulación manualde la columna para corregir subluxación (undesplazamiento o desalineación de lasarticulaciones o parte del cuerpo) si laobtiene de un quiropráctico u otroproveedor calificado.No se cubre la atención suplementaria derutina.Coseguro del 0% por cuidado de los piesnecesario según criterio médico, incluyendoatención de condiciones médicas queafectan las extremidades inferiores.GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por visitas a unquiropráctico cubiertas por Medicare*Las visitas al quiropráctico cubiertas porMedicare son por manipulación manual de lacolumna para corregir subluxaciones (undesplazamiento o desalineación de lasarticulaciones o parte del cuerpo), si la obtienede un quiropráctico.GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por visitas de podiatríacubiertas por Medicare*Las visitas de podiatría cubiertas por Medicareson para cuidados de los pies necesarios segúncriterio médico.11

BENEFICIOMEDICARE ORIGINALAtención a pacientes ambulatorios (continuación)11 - Servicios de saludmental para pacientesambulatoriosCoseguro del 0% por la mayoría deservicios de salud mental para pacientesambulatoriosCoseguro del 0% del monto aprobado proMedicare por cada servicio que recibe de unprofesional calificado como parte de unprograma de hospitalización parcialUn “programa de hospitalización parcial” esun programa estructurado de tratamientopsiquiátrico activo para pacientesambulatorios que es más intenso que laatención recibida en el consultorio de sumédico o terapeuta y es una alternativa a lahospitalización.L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por:• Cada visita de terapia individual cubiertapor Medicare*• Cada visita de terapia en grupo cubiertapor Medicare*Pago compartido de $0 por:• Cada visita de terapia individual con unpsiquiatra cubierta por Medicare*• Cada visita de terapia en grupo con unpsiquiatra cubierta por Medicare*Pago compartido de $0 por servicios de unprograma de hospitalización parcial cubiertospor Medicare*12 - Atención a pacientesambulatorios porabuso de sustancias13 - Servicios/cirugíaambulatorios14 - Servicios deambulancia(servicios de ambulancianecesarios segúncriterio médico)Coseguro del 0%Coseguro del 0% por los servicios delmédicoPago compartido de $0 por servicios delcentro quirúrgico de pacientes ambulatoriosCoseguro del 0%GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por:*- Cada visita de tratamiento individual porabuso de sustancias para pacientesambulatorios y cubierta por Medicare*- Cada visita de tratamiento en grupo porabuso de sustancias para pacientesambulatorios y cubierta por Medicare*GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por cada visita alcentro quirúrgico de pacientes ambulatorioscubierta por Medicare*Pago compartido de $0 por cada visita ainstituciones hospitalarias de pacientesambulatorios cubierta por Medicare*GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por beneficios deambulancia cubiertos por Medicare*12

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOMEDICARE ORIGINALAtención a pacientes ambulatorios (continuación)15 - Atención deemergencia(Usted puede ir a cualquiersala de emergencia siusted razonablementecree que necesita atenciónde emergencia).Coseguro del 0% por los servicios delmédicoCoseguro del 0% por servicios hospitalariosen una sala de emergenciasNo está cubierta fuera de EE.UU., exceptoen ciertas circunstancias limitadas.L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)GeneralDeducible anual de $0 por categoría deservicio*Pago compartido de $0 por visitas a la sala deemergencias cubiertas por Medicare*Límite de $10,000 al año en la cobertura delplan por servicios de emergenciasuplementarios fuera de los EE.UU. y susterritorios.16 - Atención requeridade urgencia(Esta NO es atención deemergencia, y en la mayoríade los casos, es fueradel área de servicio).17 - Servicios derehabilitación parapacientes ambulatorios(Terapia ocupacional,fisioterapia, terapia delhabla y lenguaje)Coseguro del 0%NO está cubierta fuera de EE.UU., exceptoen ciertas circunstancias limitadas.Coseguro del 0%GeneralPago compartido de $0 por visitas de atenciónde salud urgente cubiertas por Medicare*GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPuede haber límites en los servicios de terapiafísica, terapia ocupacional y patología delhabla y el lenguaje. Si es así, puede haberexcepciones a estos límites.Pago compartido de $0 por visitas de terapiaocupacional cubiertas por Medicare*Pago compartido de $0 por visitas de terapiafísica y/o patología de lenguaje y el hablacubiertas por Medicare*Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios18 - Equipo médicoduradero(incluye sillas de rueda,oxígeno, etc.)Coseguro del 0%GeneralDeducible anual de $0 por categoría deservicio*Pueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por equipo médicoduradero cubierto por Medicare*19 - Aparatos prostéticos(incluye soporte,extremidades y ojosartificiales, etc.)Coseguro del 0%GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por aparatosprostéticos cubiertos por Medicare*13

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOMEDICARE ORIGINALL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficio suplementarios23 - Servicios preventivosy bienestar/educacióny otros programas debeneficio suplementariosSin coseguro, pago compartido o deduciblepor lo siguiente:• Prueba de detección de aneurisma de laaorta abdominal• Densitometrías óseas. Cubierto una vezcada 24 meses (con más frecuencia sies necesario según criterio médico) sicumple con ciertas condiciones médicas.• Evaluación cardiovascular• Prueba de detección de cáncer cervicaly vaginal. Se cubre una vez cada 2 años.Se cubre una vez al año para mujerescon Medicare y en un alto riesgo.• Prueba de detección de cáncer de colony recto• Prueba de diabetes• Vacuna contra la influenza• Vacuna contra la hepatitis B parapersonas con Medicare que están enriesgo• Prueba de detección de VIH. Pagocompartido de $0 para pruebas de VIH,pero usted generalmente paga el 20%de la cantidad aprobada por Medicarepara la consulta médica. La pruebade VIH se cubre para mujeres conMedicare embarazadas y para personascon un riesgo mayor de infección,incluyendo cualquier persona quesolicite la prueba. Medicare cubre estaprueba una vez cada 12 meses o hastatres veces durante un embarazo.• Prueba de detección de cáncer deseno (mamografía) Medicare cubre lasmamografías una vez cada 12 mesespara todas las mujeres con Medicare apartir de los 40 años Medicare cubreuna mamografía base para mujeres deentre 35 y 39 años.GeneralPago compartido de $0 por todos los serviciospreventivos cubiertos bajo Medicare originalsin costo compartido: El plan o Medicareoriginal cubrirá cualquier servicio preventivoadicional aprobado por Medicare en medio delaño.Dentro de la redEl plan cubre los siguientes programassuplementarios de educación/bienestar:• Línea de ayuda de enfermería• Un examen físico al año15

BENEFICIOMEDICARE ORIGINALL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficio suplementarios(continuación)23 - Servicios preventivosy bienestar/educacióny otros programas debeneficio suplementarios(continuación)• Los servicios de terapia de nutriciónmédica son para personas que tienendiabetes o enfermedad renal (peroque no están en diálisis o no hanrecibido un trasplante de riñón) ylas deriva un médico. Estos serviciospuede proporcionarlos un nutriólogoregistrado y puede incluir unaevaluación nutricional y terapia paraayudarle a controlar su diabetes oenfermedad renal.• Servicios personalizados de prevencióndel plan (visita anual de bienestar)• Vacuna contra el neumococo. Podríanecesitar la vacuna contra la neumoníasolo una vez en toda su vida. Llame asu médico para recibir más información.• Prueba de detección de cáncer depróstata - Solo la prueba del antígenoespecífico de la próstata (PSA) Secubre una vez al año para todos loshombres a partir de los 50 años conMedicare.• Asesoría para dejar de fumar y de usartabaco Se cubre si recibe dicha ordendel médico. Incluye dos intentos deterapia en un periodo de 12 meses.Cada periodo de terapia incluye hastacuatro consultas personales.• Evaluaciones e intervenciones de asesoríaconductual en atención primaria parareducir el abuso del alcohol• Evaluación de depresión en adultos• Pruebas para detectar infecciones detransmisión sexual (ITS) y asesoríaconductual intensiva para prevenir ITS• Asesoría conductual intensiva paraenfermedades cardiovasculares(semestral)• Terapia conductual intensiva para laobesidad16

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOMEDICARE ORIGINALL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficio suplementarios(continuación)23 - Servicios preventivosy bienestar/educacióny otros programas debeneficio suplementarios(continuación)• Bienvenido a las visitas físicas preventivasde Medicare (examen físico preventivoinicial) Al hacerse miembro de MedicareParte B, es elegible para lo siguiente:Durante los primeros 12 meses de sunueva cobertura Parte B, puede obtenerya sea un examen físico de bienvenidaa Medicare, o una consulta anual debienestar. Después de sus primeros 12meses, puede obtener una consultaanual de bienestar cada 12 meses.24 - Enfermedades ycondiciones renalesCoseguro del 0% por diálisis renalBeneficios de medicamentos recetadosCoseguro del 0% por servicios de educaciónde enfermedades renalesGeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por diálisis renalcubierta por Medicare*Pago compartido de $0 por servicios deeducación de enfermedades renales cubiertospor Medicare*25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatoriosLa mayoría de los medicamentos no loscubre el plan Medicare original. Puedeagregar una cobertura de medicamentosrecetados al Medicare original al hacersemiembro de un Plan de MedicamentosRecetados de Medicare, o puede obtenertoda su cobertura de Medicare, incluyendocobertura de medicamentos recetados, alhacerse miembro de un Plan MedicareAdvantage o a un Plan Medicare Cost queofrecen cobertura para medicamentosrecetados.Medicamentos cubiertos bajo MedicareParte BGeneralDeducible anual de $0 por medicamentos deMedicare Parte B*Pago compartido de $0 por medicamentos dequimioterapia de la Parte B y otrosmedicamentos de Medicare Parte B*Medicamentos cubiertos de la Parte D deMedicareGeneralEste plan usa un formulario. El plan le enviaráel formulario. Usted también puede consultarloen www.lacare.org/es.Los costos de bolsillo diferentes se puedenaplicar a las personas que• tienen ingresos limitados,• viven en instalaciones de atención alargo plazo, o• tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service).17

18BENEFICIOMEDICARE ORIGINALBeneficios de medicamentos recetados (continuación)25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(continuación)L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)El plan ofrece cobertura de recetas a nivelnacional dentro de la red (es decir, estoincluiría a los 50 estados y al Distrito deColumbia). Esto significa que usted pagaráel mismo monto de costo compartido por susmedicamentos recetados si los obtiene en unafarmacia de la red fuera del área de serviciodel plan (como cuando viaja).Los costos totales anuales por medicamentosson el costo total de medicamentos pagadospor usted, el plan y Medicare.El plan puede requerirle que primero pruebe unmedicamento para tratar su condición antes decubrir otro medicamento para dicha condición.Algunos medicamentos son de cantidadlimitada.Su proveedor debe obtener autorización previade L.A. Care Health Plan Medicare Advantage(HMO SNP) para ciertos medicamentos.Debe ir a ciertas farmacias por un númeromuy limitado de medicamentos debido arequisitos para estos medicamentos que nopueden satisfacer la mayoría de las farmaciasen nuestra red, como control especial,coordinación del proveedor o educación delpaciente. Estos medicamentos se enumeranen el sitio web del plan, el formulario, losmateriales impresos, así como en laherramienta Medicare Prescription Drug PlanFinder en www.medicare.gov.Si el costo real de un medicamento es másbajo que la contribución normal de costospara dicho medicamento, usted pagará elcosto real, no la cantidad más alta de lacontribución de costos.Dentro de la redUsted paga un deducible anual de $0.Cobertura inicialDependiendo de sus ingresos y condicióninstitucional, usted paga lo siguiente:Para medicamentos genéricos (incluyendomedicamentos de marca tratados comogenéricos), ya sea:

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOMEDICARE ORIGINALBeneficios de medicamentos recetados (continuación)25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(continuación)L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)• Un pago compartido de $0 o• Un pago compartido de $1.15 o• Un pago compartido de $2.65Para todos los demás medicamentos, ya sea:• Un pago compartido de $0 o• Un pago compartido de $3.50 o• Un pago compartido de $6.60Farmacia tradicionalPuede obtener medicamentos de la siguienteforma(s):• Suministro de un mes (30 días)• Tres meses (90 días en farmaciatradicional)Farmacia de atención a largo plazoPuede obtener medicamentos de la(s)siguiente(s) forma(s):• Un suministro de un mes (31 días)de medicamentos genéricos• suministro de 31 días de medicamentosde marcaTome en cuenta que los medicamentos demarca deben surtirse de manera incrementalen los centros de atención a largo plazo. Losmedicamentos genéricos pueden surtirse demanera incremental. Comuníquese con suplan acerca de la facturación/cobranza decostos compartidos cuando se surta unsuministro de menos de un mes.Servicio por correoPuede obtener medicamentos de la siguienteforma(s):• Suministro de tres meses (90 días)Cobertura catastróficaUsted hace un pago compartido de $0.Fuera de la redLos medicamentos del plan pueden cubrirseen circunstancias especiales, por ejemplo,enfermedades mientras viaja fuera del área deservicio del plan donde no hay una farmaciade la red. Podría tener que pagar más que sucosto compartido normal si obtiene susmedicamentos en una farmacia fuera de lared.19

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)BENEFICIOMEDICARE ORIGINALServicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios (continuación)27 - Servicios parala audición28 - Servicios para la visiónArtículos de venta libreTransporte(Rutina)AcupunturaNo se cubren los exámenes de audición derutina suplementarios ni audífonos.Coseguro del 0% para exámenes dediagnóstico auditivo.Coseguro del 0% por el diagnóstico ytratamiento de enfermedades y condicionesde la vista.No se cubren los exámenes de rutinasuplementarios de la vista ni anteojos.Medicare paga por un par de anteojos olentes de contacto después de una cirugíade cataratas.Las evaluaciones anuales de glaucoma secubren para las personas en riesgo.No se cubre.No se cubre.No se cubre.L.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redDeducible anual de categoría de servicio de $0por exámenes de diagnóstico auditivoscubiertos por Medicare*En general, no se cubren los exámenes deaudición de rutina suplementarios niaudífonos.Pago compartido de $0 por exámenes dediagnóstico de la audición cubiertos porMedicare*Dentro de la redPago compartido de $0 para el diagnóstico ytratamiento de enfermedades y condicionesdel ojo*Pago compartido de $0 hasta por 1 examensuplementario de rutina de la visión cada añoPago compartido de $0 por:• Un par de anteojos o lentes de contactodespués de una cirugía de cataratascubiertos por Medicare*• Hasta 1 par de anteojos cada año• Hasta 1 par de lentes de contacto cadaañoLímite de $200 para anteojos o lentes cadaaño.GeneralEste plan no cubre artículos de venta libre.GeneralPueden aplicarse las reglas de autorización.Dentro de la redPago compartido de $0 por hasta 28 viajes deida a un sitio aprobado por el plan cada añoDentro de la redEste plan no cubre la acupuntura.21

Todos los miembros de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Plan obtienen más beneficios que Medicareoriginal por sí solo.Sección 3Información importante delPlan

Servicios dentalesL.A Care Health Plan Medicare Advantage se complace en ofrecer beneficios dentales que lebrindan pagos compartidos de $0 para beneficios integrales que incluyen servicios preventivos,restauradores y prostodoncia (dentaduras completas, ajustes y reparaciones). Los beneficiosdel plan se administran a través de LIBERTY Dental Plan of California, Inc. e incluyen lossiguientes beneficios.Pago compartido de $0 por beneficios preventivos e integrales. SIN prima anual.• No hay límite para exámenes orales cada año• Hasta 2 limpiezas al año• Hasta 2 tratamientos de fluoruro al año• Hasta 1 serie de radiografías de molares en oclusión cada seis meses• Hasta 1 serie completa de radiografías dentales cada 3 añosPago compartido de $0 por beneficios restauradores:• Empastes• Coronas• Endodoncias• Raspado radical y limpieza de sarro (limpieza profunda) 1 vez cada 2 añosPago compartido de $0 por las siguientes prostodoncias (dentaduras):• Dentaduras completas y parciales cada 5 años• Ajustes y reparaciones de dentaduraPago compartido de $0 por los siguientes beneficios de cirugía bucal:• ExtraccionesLos miembros eligen a su dentista de atención primaria de la Guía de beneficios de LIBERTYDental y el Directorio de proveedores. Si no elige a un dentista de atención primaria, se leasignará uno. También puede comunicarse con Servicios para los miembros de LIBERTYDental Plan para que le ayuden a elegir un dentista en su área. Durante su membresía, recibiráuna tarjeta de identificación de LIBERTY Dental Plan. Su dentista de atención primaria seráresponsable de atender sus necesidades de atención dental, incluyendo las derivaciones a unespecialista cuando sea necesario. LIBERTY Dental Plan proporciona acceso telefónico gratuitoa los miembros de L.A. Care Health Plan. Los representantes de Servicios para los miembros deLIBERTY Dental Plan le proporcionarán información o respuestas para cualquier pregunta quepueda tener. Llame al 1-888-700-5243 entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. (hora del Pacífico), delunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva y del habla (usuarios de TTY/TDD)pueden llamar al 1-800-735-2929.24

¡Más ventajas por convertirse en miembro de L.A. CareHealth Plan Medicare Advantage!Navegador de saludComo miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage, usted recibe los servicios deun Navegador de salud SIN COSTO alguno. Un Navegador de salud es un representantede Servicios para los miembros que actúa como su asistente personal del plan de salud. SuNavegador de salud le ayudará con cualquier pregunta, preocupación o problema que puedatener.Su Navegador de salud:• Le informará sobre sus beneficios y lo guiará dentro de L.A. Care Health PlanMedicare Advantage• Lo ayudará si tiene alguna dificultad para programar citas o para obtener sus recetas• Lo conectará con los recursos comunitarios según sea necesarioCentro de Recursos FamiliaresEl Centro de Recursos Familiares brinda amablemente servicios al cliente e información desalud útiles para los miembros de L.A. Care Health Plan y la comunidad local. Los centros estánabiertos seis días a la semana y ofrecen:• Clases de educación de salud y talleres – en temas como vivir bien con discapacidades,control de peso y de la diabetes, y cómo manejar el asma• Evaluaciones de salud – como presión arterial y exámenes de la vista• Ayuda personal para comprender y aprovechar al máximo su cobertura de salud actual– como ayuda para solicitudes y ayuda para re-calificar para Medi-Cal u otrosprogramasRecuerde, usted recibe automáticamente las ventajas del Navegador de salud y los Centros deRecursos para la Familia cuando se inscribe en L.A. Care Health Plan Medicare Advantage –todo sin costo alguno.Atención de emergencia alrededor del mundoComo miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage, usted está cubierto conservicios de atención de emergencia alrededor del mundo:• Pago compartido de $0 por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare• Un límite de hasta $10,000 en la cobertura del plan por servicios de emergencia fuera de losEE.UU. cada año26

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)CATEGORÍA DELBENEFICIOMEDICAID (MEDI-CAL)BENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)11. Servicios médicos yquirúrgicos dentalesPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid12. ServiciosoftalmológicosPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid13. Servicios de podiatría*Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid14. Servicios deoptometríaPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidPago compartido de $0 por el diagnóstico ytratamiento de enfermedades y condicionesde la vista, y para 1 examen de rutina de lavista al año15. Servicios de unquiropráctico*Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidSe limita a servicios de manipulación manualde la columna para corregir subluxaciones16. Servicios psicológicos*Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid17. Servicios deenfermera anestesistaPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid18. Servicios delaboratorio ópticosy de fabricación*Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por:• 1 par de anteojos o lentes de contactodespués de una cirugía de cataratas• Anteojos• Lentes de contactoLímite de $200 para anteojos cada año19. Suministros médicos(no incluye cremas deincontinencia y productos deaseo)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid20. Cremas deincontinencia yproductos de aseo*Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $031

CATEGORÍA DELBENEFICIO21. Equipo médicoduradero22. Audífonos23. Fórmulas enterales24. Servicios deacupuntura*25. Servicios departeras licenciadas26. Servicios de saluda domicilio a través deuna agencia de salud(incluye servicios de enfermeríaauxiliar, terapia física yocupacional, servicios depatología del habla y audiología,enfermería intermitente,atención de salud en el domiciliopor auxiliar, suministrosmédicos, equipo y dispositivos)27. Terapia física yservicios relacionados28. Centros derehabilitación29. Enfermeras privadas(solo con límite deresponsabilidad)30. Clínica(clínica organizada parapacientes ambulatorios, serviciosde salud para nativo americanos,centros alternos de maternidad,centros de cirugía ambulatoria)MEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidNo se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidNo se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid32

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)CATEGORÍA DELBENEFICIO31. Servicios dentales*32. Terapia ocupacional33. Patología del habla/terapia del habla*34. Servicios deaudiología*35. Servicios farmacéuticosy medicamentos recetados36. Dentaduras*37. Aparatos prostéticos(dispositivos ortóticos) prótesisoculares38. Anteojos, otrosdispositivos para los ojos*MEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por medicamentosexcluidos de la cobertura de MedicareParte DPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por beneficiosdentales cubiertos por Medicaid.*Pago compartido de $0 para los siguientesservicios dentales preventivos:• Exámenes bucales• Hasta 2 limpiezas cada año• Hasta 2 tratamientos de flúor cada año• Hasta 2 radiografías dentales cada añoEl plan ofrece beneficios integralesdentales adicionalesDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidCubiertos solo para exámenes auditivos dediagnósticoDentro de la red:Pago compartido de $0 por medicamentoscubiertos por MedicareDentro de la red:Pago compartido de $0 por las siguientesprostodoncias (dentaduras):• Dentaduras completas y parciales cada5 años• Ajustes y reparaciones de dentaduraDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por:• 1 par de anteojos o lentes de contactodespués de una cirugía de cataratas• Anteojos• Lentes de contactoLímite de $200 para anteojos cada año33

CATEGORÍA DELBENEFICIO39. Programa de serviciosperinatales completos(servicios preventivos)40. Servicios comunitariospara adultos41. Servicios dediálisis crónica42. Servicios derehabilitación(ADCH o atención de adultosdurante el día, diálisis crónica,desintoxicación ambulatoria deheroína, salud mental derehabilitación, centros pararehabilitación de dependenciade drogas de Medi-Cal)43. Institutos paratrastornos mentales(para menores de 21 años ymayores de 65, incluyendoatención psiquiátrica interna)44. Centro de cuidadosintermedios45. Enfermera partera46. Centro para enfermosdesahuciados47. Servicios relacionadoscon tuberculosis48. Atención respiratoriapara pacientes quedependen de un ventiladorMEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidNo se cubren bajo MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la redPago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la redPago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la redPago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidCuando se inscribe en un programa certificadode Medicare de un centro para enfermosdesahuciados, sus servicios los paga Medicareoriginal, y no L.A. Care Health Plan MedicareAdvantage (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidDentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor Medicaid34

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)CATEGORÍA DELBENEFICIO49. Enfermera conpráctica médica50. Atención en el hogary en la comunidadpara personas de edadavanzada que estándiscapacitadas(solo con límite deresponsabilidad)51. Arreglos para lavivienda con apoyode la comunidad(solo con límite deresponsabilidad)52. Servicios deatención personal53. Atención primariaen hospital rural54. Centros de saludno médicos55. Servicios deemergencia en el hospital56. Transporte(El estado proporciona eltransporte médico deemergencia y de noemergencia. Cumple con losrequisitos federales paragarantizar el transporte aservicios necesarios segúncriterio médico.)MEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidNo se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidSe limita a aspectos no religiosos de atenciónde una institución religiosa de atención nomédica certificada por MedicarePago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidLímite de $10,000 por servicios de emergenciafuera de EE.UU. cada añoTransportación de emergencia:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidTransportación necesaria según criteriomédico y que no es de emergencia:Pago compartido de $0 por hasta 28 viajes deida a un sitio aprobado por el plan cada año35

CATEGORÍA DELBENEFICIO57. Servicios para mujeresembarazadas que tratanuna condición que podríatener un impacto enla mujer y/o el feto(no declarado específicamentecomo un beneficio, pero es unadisposición obligatoria segúnlas regulaciones federales)58. Servicios de terapiamatrimonial y familiar(Pruebas de deteccióntemprana y periódica,diagnóstico, servicios detratamiento y únicamente condescarga de responsabilidad)59. Servicios de trabajadorsocial clínico licenciado(Pruebas de deteccióntemprana y periódica,diagnóstico, servicios detratamiento y únicamente condescarga de responsabilidad)60. Manejo de casos(Pruebas de deteccióntemprana y periódica,diagnóstico, servicios detratamiento y únicamente condescarga de responsabilidad)61. Servicios de agenciade enfermería privada(Pruebas de deteccióntemprana y periódica,diagnóstico, servicios detratamiento y únicamente condescarga de responsabilidad)MEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)Dentro de la red:Pago compartido de $0 por servicios cubiertospor MedicaidNo se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)36

Resumen de beneficios de 2013 para L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)CATEGORÍA DELBENEFICIO62. Servicios deenfermería enforma individual(Pruebas de deteccióntemprana y periódica,diagnóstico, servicios detratamiento y únicamente condescarga de responsabilidad)63. Servicios no médicos(solo con límite deresponsabilidad)MEDICAID (MEDI-CAL)Pago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidPago compartido de $0 por servicioscubiertos por MedicaidBENEFICIOS DEL.A. CARE HEALTH PLANMEDICARE ADVANTAGE (HMO SNP)No se cubre bajo L.A. Care Health PlanMedicare Advantage (HMO SNP)Se limita a aspectos no religiosos de atenciónde una institución religiosa de atención nomédica certificada por Medicare*La legislación promulgada en julio de 2009 agregó la Sección 1413.10 del Código de Bienestar& Instituciones para excluir varias categorías opcionales de beneficios de la cobertura delprograma Medi-Cal. Los beneficios opcionales indicados se excluyeron de la cobertura bajoel programa Medi-Cal a partir del 1.° de julio de 2009. La política opcional de exclusión debeneficios no se aplica a los siguientes beneficiarios: 1) beneficiarios menores de 21 años deedad de servicios brindados de acuerdo al programa EPSDT; 2) beneficiarios residentes de unainstitución de enfermería especializada (instituciones de enfermería nivel A y nivel B, incluyendoinstituciones de atención subarrendar); 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y serviciosrelacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios para tratar condiciones que si no setratan podrían causar dificultades en el embarazo); 4) beneficiarios del California Children'sServices; y 5) beneficiarios inscritos en el programa All-Inclusive Care for the Elderly. La mayoríade los reclamos por servicios de beneficios opcionales excluidos y facturados por un médico o ungrupo médico, continúan siendo reembolsables después del 1.° de julio de 2009. Sin embargo,estos reclamos se negarán si el proveedor que los brinda no es un médico, sino uno de losproveedores de beneficios opcionales. Puede consultarse más información sobre los beneficios yservicios reducidos afectados por esta nueva legislación en la página web del Departamento deServicios de Atención Médica de California en www.dhcs.ca.gov.37

NOTAS:

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Por Una Vida Sanawww.lacare.org/esLA0448SP 10/12