Patologia Dual en Esquizofrenia - Asociación Española de ...

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Introducción específica del módulo (objetivos específicos)Los pacientes con trastorno psicóticofrecuentemente presentan trastornos por usode sustancias (TUS). El consumo de sustanciasensombrece el curso y el pronóstico y dificultael tratamiento psicofarmacológico y elabordaje psicoterapéutico.Existen diversas teorías que podrían explicarla frecuente asociación de los trastornospsicóticos con el TUS, que incluiríandesde las hipótesis de la automedicaciónhasta las teorías sobre la drogoinducción delas psicosis crónicas.Las drogas podrían ser utilizadas por lospacientes con esquizofrenia para controlar ominimizar la sintomatología alucinatoria y laansiedad, para manejar los estados emocionalesnegativos o para contrarrestar la sintomatologíanegativa y sentirse integrados ensu grupo de referencia.Por otro lado, se conoce que algunassustancias psicoestimulantes, como la cocaína,las anfetaminas, las metanfetaminas,etc., según la cantidad, el tiempo y la víade consumo, pueden mimetizar la sintomatologíade la esquizofrenia en algunos pacientes.El cannabis, los alucinógenos, lasdrogas de síntesis, los hongos, la fenciclidina,etc., tienen capacidad para producirsintomatología alucinatoria. Además, las sustanciasdepresoras, como el alcohol o lasbenzodiazepinas, pueden producir sintomatologíapsicótica en los momentos de abstinencia.No se conoce la relación exacta entre elconsumo mantenido de cada sustancia y lapresencia de sintomatología psicótica autolimitada,la aparición de psicosis crónicas o laesquizofrenia.Los objetivos de esta unidad docenteson:— Describir las explicaciones neurobiológicasy epidemiológicas que sustentan la relaciónentre la esquizofrenia y el TUS.— Caracterizar las peculiaridades clínicas, laevaluación, la influencia en el curso y elpronóstico de los pacientes duales con esquizofrenia.— Describir el estado actual de las evidenciasde los distintos tratamientos psicofarmacológicosutilizados en la esquizofrenia o elTUS.— Conocer los distintos tratamientos psicoterapéuticosindividuales o grupales utilizadosen pacientes duales con esquizofrenia.— Detallar las dificultades relacionadas conla adhesión y con la atención integral deestos pacientes.— Plantear modelos y protocolos de intervencióndentro de los modelos asistencialespresentes en nuestro medio para los pacientescon esquizofrenia con TUS.
2IntroducciónEl término «patología dual» se empleópor primera vez en la década de 1990 (Stowell,1991) para definir la coexistencia de untrastorno mental, como la esquizofrenia, y untrastorno por uso de sustancias (TUS).El consumo de drogas en pacientes conesquizofrenia es una realidad clínica observadamuy frecuentemente. Los pacientesduales con esquizofrenia se consideran especialmentegraves, tanto desde la perspectivapsicopatológica como social. Se sabeque presentan características clínicas específicas,en relación con los no duales. Laedad de presentación de la psicosis esmenor en los pacientes con esquizofreniaadictos que en los que no lo son (Scheller-Gilkey et al., 1999), lo que se asocia a unpeor pronóstico. El comienzo de la sintomatologíasuele preceder unos 2 años de mediaa la aparición de la adicción (Batel, 2000),aunque se ha publicado que, hasta en untercio de los pacientes, el consumo de sustanciases anterior al primer episodio de esquizofrenia(Lambert et al., 2005). En cuantoa la sintomatología y la gravedad, la mayoríade estudios coinciden en que presentan mássíntomas positivos (Grau-López et al., 2009;Margolese et al., 2004), más rehospitalizacionesy mayores tasas de suicidio (Swoffordet al., 2000). Sin embargo, algunos autoresno observan diferencias importantes en laseveridad de la sintomatología, comparadacon los pacientes con esquizofrenia no abusadoresde sustancias (Batel, 2000), e inclusoargumentan que es menor, ya que seha propuesto que la conducta de búsquedade las sustancias requiere cierto nivel de funcionamientoatribuido a pacientes mejorconservados (Wilkins, 1997). La comorbilidadse ha asociado a mayor prescripción dedosis altas de neurolépticos y refractariedadal tratamiento antipsicótico (Batel, 2000;Laudet et al., 2000). Los patrones de consumode sustancias en pacientes con esquizofreniatienen características propias: la dependenciadel tabaco es más grave y sedesarrolla antes que en la población general(Diwan et al., 1998). El diagnóstico de abusode alcohol es tan frecuente como el de dependencia(Batel et al., 1993).En relación con el género también haydiferencias. Las mujeres con esquizofreniaque consumen tóxicos son especialmentevulnerables a los efectos adversos del uso desustancias, apareciendo éstos más rápidamente.La presentación y la evolución de laenfermedad en estas pacientes es habitualmentepeor si se compara con los varones, alcontrario de lo que ocurre cuando se trata demujeres con esquizofrenia no consumidoras(Gearon y Bellack, 2000).El perfil del paciente con esquizofreniaconsumidor de sustancias suele ser el de unapersona de sexo masculino, bajo nivel socialy cultural, historia de clínica depresiva y predominiode sintomatología positiva (Swartz etal., 2006; Talamo et al., 2006). Además, presentahospitalizaciones psiquiátricas a edadesmás tempranas, tiene mejor ajuste premórbido,mayores tasas de conductasviolentas, de suicidio y de incumplimiento terapéutico(Scheller-Gilkey et al., 1999).
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