instituto nacional de pediatría sesión anatomoclínica jueves 13 de ...

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASESIÓN ANATOMOCLÍNICAJUEVES 13 DE SEPTIEMBRE 2007PRESIDE: DR. GUILLERMO SÓLOMON SANTIBAÑEZ.COORDINA: DRA. ANGÉLICA MONSIVAIS OROZCO.PATÓLOGA: DR. PETER GRUBE PAGOLATRABAJO SOCIAL: LTC ANA MARIA DORANTES CEHRESUMEN: DRA. MARIANA COLMENARES CASTAÑO.NOMBRE: R.C.J.E..ORIGINARIO: LA PIEDAD, MICHOACAN.PROCEDENCIA: PENJAMO, GUANAJUATO.FECHA DE NACIMIENTO: 20/09/1995.FECHA DE INGRESO: 23/07/01.FECHA DE TRASPLANTE: 28/11/06.FECHA DE DEFUNCIÓN: 15/05/2007.A.P.N:Embarazo de alto riesgo por madre con tabicación uterina, presento amenaza de partoprematuro, tratado con reposo y tratamiento no especificado, embarazo de termino, IVUen el 2do mes tratamiento con nitrofurantoína, obteniéndose por cesárea, lloró y respiróal nacer, peso 3350, desconoce talla y Apgar, egresado a las 72hrs como binomio sano.A.P.N.P:Alimentado con seno materno por 9 meses, complementando con formula de inicio yposteriormente leche entera al año de edad. Ablactación a los 2 meses e integrado a ladieta familiar al año de edad.Desarrollo psicomotor normal.Inmunizaciones: esquema completo, no muestra cartilla.Se desconoce aplicación de vacunas fuera del esquema nacional.A.H.F:Madre de 31 años, escolaridad primaria dedicada al hogar, sana.Padre de 32 años, escolaridad secundaria, sano, campesino, ocasionalmente expuesto apesticidas y fertilizantes. hermanos de 8 y 4 años sanos.Tío materno lejano con Síndrome de Down y leucemia, finado.A.P.P:Bronquiolitis: al año de edad.Varicela: 15/02/05, tratamiento con aciclovir, sin complicaciones.Hepatitis no especificada. 2000, internamiento.Niega alérgicos, quirúrgicos, traumáticosCon motivo de su leucemia, previo al trasplante se ha transfundido en 6 ocasiones conpaquete globular.

Valorado por el servicio de Hematología el 22 de julio del 2001 a los 5 años de edadcon un cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por palidez progresiva y dolorarticular. Tres semanas previas incrementa la palidez y se agrega cefalea, vómito,evacuaciones diarreicas por lo que acude con facultativo quien indica metronidazol,acetaminofen y butilhioscina, además de realizar biometría hemática reportando Hb:7.8, Hto 25, Leucocitos 3900, blastos 90%, plaquetas 30,000 y enviado a este INP deGuanajuato para su estudio.A su ingreso se encuentra con palidez de tegumentos +++, soplo plurifocal, adenopatíascervicales bilaterales y axilares de 3 cm de diámetro, hepatomegalia 6 cm DRCD,esplenomegalia de 6 cm DRCI, adenomegalias inguinales múltiples de 0.8cm yequimosis en extremidades. Biometría hemática con Hb 6.6, leucocitos 3500, NT 175,plaquetas 21,000 con 20% de blastos, 24% linfocitos atípicos, 50% de linfocitos. Serealiza aspirado de médula ósea donde se observan 96% de blastos L1, 4% de blastosL2, inmunofenotipo reporta HLADR 82, CD10 83 CD19 88, CD20-8, CD2 1, CD5 5,CD7 4, CD13 0, CD33 1, determinándose LAL L1 pre B temprana CD10+ de riesgohabitual, LCR sin presencia de blastos. Se inicia ventana terapéutica con prednisona conbuena respuesta a la misma, posteriormente inducción a la remisión con 4 drogas(VCR, Dauno, PDN Y L ASPAR), la cual se obtiene el 12 de septiembre del 2001. Serealiza cese electivo de quimioterapia el día 12 de marzo 2004 a los 30/12 de RemisiónCompleta Continua (RCC).El día 26 de noviembre del 2005 refiere disminución de la agudeza visual en ojoizquierdo, se solicita valoración por oftalmología, médula ósea en M1 y LCR con 0células y blastos negativos. El 28 de enero del 2005 presenta recaída simultanea enMO y SNC a los 10 meses del cese de quimioterapia. Se inicia nuevo esquema deinducción a la remisión con negativización del liquido en la segunda intratecal,completando 6 intratecales durante la inducción y obteniéndose 2da RCC el día 28 demarzo 2005. Recibe radioterapia craneoespinal del 290806 al 130906 con dosis total deradiación 24 Gy/18 Gy.Se consideró candidato a trasplante de médula ósea debido a recaída simultanea asistema nervioso central y médula ósea. Inicia protocolo de trasplante. Contando conhermana compatible 8/8Tipificación HLA paciente A2 B39 DR4 DQ4,A2 B61 (40) DR8 DQ4.Tipificación HLA donadora A2 B39 DR4 DQ4.Peso 40.6kg A2 B61(40) DR8 DQ4Valorado por los servicios de infectología, otorrinolaringología, cardiología,neumología, endocrinología, psiquiatría, maxilo-facial y gastronutrición todos sincontraindicación para el procedimiento.Contamos con los siguientes resultados de laboratorio previos al trasplante (170806):BH: Hb 14.4, Hto: 42, Leucos: 7400, S: 51%, L: 41%, M: 6.2%, plaq: 209,000, VCM:80, CMHB 27, CMHC 34, RDW 12.6, retis 1.5.TP 104%, TTP 31.7, INR .96Gluc: 88, BUN 10, Creat: 0.5, Na: 137, K: 3.8, Ca: 10, P: 5.4, Mg: 2.2, BT: 0.7, BI: 0.1,BD: 0.6. AST: 24, ALT: 19, FA: 364 (42-362), DHL: 158, GGT: 5, PT: 7.8, Alb: 4.5.EGO normal.Depuración de creatinina de 120 mlm2hHerpes Virus IgG + positivo 18.7.

Citomegalovirus IgG + positivo 4.4Virus Epstein Barr, VCA IgM (-), VCA IgG (+) 226 U/ml, IgM (-).Inmunoglobulinas IgG: 1430, IgA: 263, IgM: 31.8Grupo Sanguíneo: O Rh +, R1r.EKG normalEcocardiograma con FE 88%Biopsia de hueso: hipoplásica con una celularidad del 30-40% negativa para fibrosis yneoplasia.LCR: negativo a blastosSerología negativa para Brucella, Hepatitis B, C, VIH, Chagas, Toxoplasma IgG e IgM,CMV IgM, VDRL neg, CMV IgG positivo..Isohemaglutininas:Anti A1 1:128Anti A2 1:32Anti B 1:32Herpes EBV CMV Toxoplasma OtrosDonador Negativo Negativo Positivo NegativoReceptor Negativo Negativo Positivo NegativoCompatibilidad a sexo:Compatibilidad a grupo:Tipo de trasplante:Receptor: masculino.Donador: femenino.Grupo receptor: B-.Grupo donador: 0+.Alogénico relacionado.17 noviembre 2007: Ingresa para procedimiento de trasplante de células progenitorashematopoyéticas (TCPH). Inicia esquema de acondicionamiento el día 191106 (día -9)con busulfán 16mgkgdo entre 4 días, ciclofosfamida 60mgkgd, 2 días, VP 16 40mgkgd1 dosis. Con profilaxis con heparina a 100UKgdia para Enfermedad veno-oclusiva(EVO), difenilhidantoína (DFH) para profilaxis de neurotoxicidad por busulfán,profilaxis para procesos infecciosos con anfotericina B 0.2mgkgd, aciclovir 200mg ytrimetroprim / sulfametoxazol, y profilaxis para enfermedad injerto contra huésped(EICH) con ciclosporina y metotrexate. (ver anexo 1).23 noviembre 2006: TCPH Día -5: presenta agitación psicomotriz marcada coninsomnio e irritabilidad que cedieron espontáneamente y posterior al sueño de 4hr seremite sintomatología catalogándose como toxicidad a busulfán grado I.NT 1950, plaq 154mil, TP 112%, TTP 31.5, INR 0.93, Fibrinógeno 251, Dímero D 104,Gluc 101, Creat: 0.6, Ac. Úrico 3.7, BT 0.2, BD 0.1, Na 134, K 4, Cl. 102, Ca 9.3, AST135, ALT 122, FA 135, DHL 227, GGT 17. Incremento de transaminasas doble de lonormal pero menos de 5 veces. Sin foco infeccioso, buen estado general.24 noviembre 2006: presenta hiperemia del área del catéter, se inicia dicloxacilina IV,como profilaxis para evitar infección del túnel del catéter. Presenta datos de sobrecargahídrica, balance positivo en 1000, con taquicardia, disminución de la diuresis, discretoedema facial, forzando diuresis con furosemide, mejorando sintomatología, con PVC en3. Continua con apoyo de furosemide para forzar diuresis.

26 noviembre 2006: Termina el régimen de acondicionamiento.27 noviembre 2006: Se realiza plasmaferesis con recambio de uno y medio volumen,durante el cual presenta hipotensión requiriendo dos cargas con solución salina, conbuena respuesta. Se determinan isoaglutininas del paciente fueron grupo A+ 1:16 y AntiB 1:1.28 noviembre 2006: (Día 0): Trasplante de células progenitorasPrevia movilización por 5 días con FEC-G a 10mcgkgdia se procesa un volumen de 10litros de sangre de la donadora sin complicaciones para la obtención de célulasprogenitoras hematopoyéticas de sangre periférica, obteniéndose un volumen de 111ml,con 200,000 células mononucleares por ml, y 1790 células CD34+/ml que correspondea una dosis de 5.84x10 8 células mononucleares/kg y 5.22x10 6 células CD34+/kg sedeterminó viabilidad del 90% de las células. Las cuales se infunden sin complicaciones.29 noviembre 2006: Presenta en parte inferior de la lengua una lesión quistica de 0.5cmllenas de liquido. Presenta dolor abdominal epigástrico, posprandial, ardoroso noirradiado que cede con melox, además de una evacuación disminuida en consistencia sinmoco ni sangre. Isoaglutininas de control A+ 1:8 y Anti B negativas, Coombs negativo.Se toman cultivos de evacuaciones. Se transfunde paquete globular por Hb 9.8.30 noviembre 2006: (Día 2): Luce en buena condiciones generales, sin fiebre y signosvitales normales, presenta en mucosa oral esfacelaciones y lesiones blanquecinasescasas en paladar y carrillos, faringe hiperémica, sin descarga. Continua conevacuaciones disminuidas en consistencia, verdosas con moco sin sangre, con gastofecal de 0.8, continua con dolor abdominal ardoroso, Se obtiene en coprocultivocrecimiento de Blastocystis hominis, se inicia tratamiento con ciprofloxacino a30mgkgd, agregándose posteriormente metronidazol a 30mgkgd por el servicio deinfectología.01 diciembre 2006: Continua afebril, presenta epistaxis leve que cedióespontáneamente sin intervención. Aun continua con alteraciones en la mucosa oral,engrosada y blanquecina con despulimiento. Refiere pujo y tenesmo con aumento en lafrecuencia de las evacuaciones, escaso moco sin sangre. Región perianal hiperémica.BH: HB 14.2, hto 40.4, leucos 200, NT 28, L 76%, M 7,3, plaq 72mil, retis de 0.TP. 11.1, 117%. TTP 74, fibrinógeno 327. Gluc 92, Creat: 0.5, BT 1, BI 0.8, Na 136, K4.1, AST 33, ALT 33, DHL 162.03 diciembre 2006: (Día 5): Presenta un pico febril de 38 grados, además dolor en bocamuy importante que reduce la ingesta. En tratamiento con dicloxacilina 100 mgkgd (9),ciprofloxacino 30mgkgd (3) y metronidazol 30mgkgd(3). Tratamiento profiláctico conaciclovir y anfotericina. Por parte del servicio de infectología se decide iniciarmeropenem 20 mgkgd, suspendiendo dicloxacilina, metronidazol y ciprofloxacino.04 diciembre 06: Presenta fiebre, taquicardia y polipnea. Se incrementan los líquidospor DRIS a 100x100+5%, mejorando estado general. Continua con antibioticoterapia,se agrega buprenorfina para el manejo del dolor. Se decide pasar aféresis de plaquetaspor plaquetopenia de 10,000 y datos incipientes de sangrado. Se toman improntas demucosas para búsqueda de virus, hongos y bacterias con resultado negativo.

BH Hb 11.9, Hto 32.9, Leucos: 100, L 60%, S 26%, M 8.6%, NT 26 plaquetas 10,000.TP 92%, TTP 45.9s, Fibrinógeno: 515, Dimero D 150. Niveles de ciclosporina 125.05 al 06 diciembre 2006 (Día 7): Afebril, en buen estado general, comisuras labialescon ulceras limpias en vías de repitelización, úlcera prepilar palatina, así como placasblancas en paladar, lesiones que han mejorado con respecto a días previos Se encuentrauna fisura anal grande y profunda, continuando con manejo local y sistémico. Seincrementa aporte calórico por NPT, además de continuar con vía oral a tolerancia conPediasure y Gerber. Se inicia infusión FEC-G a 10mcgkgdi.08 diciembre 2006: Mejoría en los datos clínicos de mucositis en boca, continua condolor abdominal tipo cólico intermitente, con exacerbaciones y remisiones constantes,se menciona en región perianal continua con 2 fisuras.09 diciembre 2006: (Día 11) En buenas condiciones generales, afebril. Mucositis enremisión. Se observa edema palpebral así como disminución e la diuresis con balancehídrico positivo que cede con dosis de furosemide. Biometría hemática con Hb 9.6, hto27, Leucos 2500, S 58%, NT 1450, Linfos 25%, M 17% plaquetas de 20,000. Seencuentra en su primer día con NT mayores de 500. De continuar por 3 días seconsidera hoy día del injerto.11 diciembre 2006: Hb 105, Hto 29, Leucos 6100, S 81%, L 11%, M 8%, plaquetas54mil. Se suspende administración de FEC-G. Niveles de ciclosporina 116.713 diciembre 2006: Se suspende meropenem completando 10 días de antibiótico.Afebril desde hace mas de 72hrs, ya sin datos de mucositis. Con buena respuesta altratamiento. Cultivos sin crecimiento.Pruebas de función renal normales. Ya menos edema, aun dependiente de furosemidepara mantener diuresis. Continua con NPT hasta alcanzar aporte de 70% VO.HB 10.1, Hto 29., Retis 1.3 y leucos 3200, S 54%, NT 1728,Linfos 32%, M 12%plaquetas 57,000.14 diciembre 2006: Inicia Trimetroprim / sulfametoxazol profiláctico.15 diciembre 2006: Presenta epistaxis profusa anterior y posterior, requiriendotaponamiento nasal. Llama la atención nuevamente el descenso de neutrófilos a NT882, plaquetas 45mil. Hb 9.6, hto 27.1, leucos 2100, S 42%, L 43% y M 15%. PFH conAST 42, ALT 34, FA 110, DHL 246, GGT 50, BT 0.3, BD 0.1, BI 0.2. Se suspendeTMP ante la posibilidad de neutropenia secundaria al mismo.17 al 18 diciembre 2006: Cuadro tos productiva aproximadamente 5 días, esporádicacon fiebre de 38.2. Se auscultan campos pulmonares con discreta hipoventilación basalderecha, con antecedente de tos seca, esporádica. Se toma radiografía de tórax coninfiltrado basal derecho. Se decide cubrir para gérmenes intrahospitalarias conciprofloxacino 30mgkgd, pero presenta reacción alérgica urticariforme administrándosehidrocortisona y antihistamínico. cediendo el cuadro. Se inicia nuevamente meropenem.Región perianal ya con fisura en vías de cicatrización. Continua con apoyo de NPT.PFH con AST 140, ALT 130, FA 156, DHL 335, GGT 103, BT 0.6, BD 0.2, BI 0.4.

itraconazol e iniciar fluconazol, así como corregir la dosis de vancomicina cada 24 hrs.Niveles de ciclosporina 192.02 enero 2007: (Día +35): Presenta pico febril de 38 grados transitorio. Hiperemiaconjuntival con secreción amarillenta abundante, se inicia tratamiento por parte delservicio de oftalmología con ciprofloxacino oftálmico. Evolución tórpida con respecto ala función renal con incremento en los niveles de creatinina a 2 y creatinina urinaria 82.Presenta evacuaciones disminuidas en consistencia sin moco ni sangre. Se envíancoprocultivos y cultivos para Campylobacter. Se decide retiro de catéter puerto porencontrarse disfuncional y ser factor de riesgo, además de estar colocado junto concatéter Niágara el cual estaba colonizado por S. Epidermidis. Visto por el servicio depsicooncología considerando una reacción de ajuste debido a la evolución y alaislamiento de 52 días. Niveles de ciclosporina 12.7.09 enero 2007: Se ha visto mejoría en la función renal con creatinina de 1.3 ydepuración de 70 mlm2d. Se decide continuar con ganciclovir cuya dosis se aumenta a10 mgkgdía ya que presenta aumento en el porcentaje de positividad de pp65 al 70%.Se administra nuevamente gammaglobulina IV.16 enero 2007: Presenta diuresis colúrica, con sangre alto, además de dolor abdominaldifuso. Posteriormente hematuria franca, bacterias abundantes, nitritos negativos conabundantes proteínas, se sospecha en cistitis hemorrágica por CMV. Se envía búsquedade CMV en orina, resultado negativo. Se aprecian datos de cistitis inflamatoria. Sesolicita USG vesical y renal. Se inician soluciones a 3000 para forzar diuresis y removerdetritus intravesicales. Continua con dolor difuso abdominal, sin datos de irritaciónperitoneal, con un pico febril, se decide inicio con cefotaxime empírico por probableinfección de vías urinarias, hasta contar con resultado de urocultivo. Se observaincremento en las pruebas de función hepática, además de la hematuria, se decideincrementar la dosis de ganciclovir a 16 mgkgdía por parte del servicio de infectología ycontinuar con cobertura con cefotaxime a 150 mgkgd.17 enero 2007: Continua con dolor abdominal referido en fosa iliaca derecha,intermitente, intenso por lo que se realiza USG abdominal para descartar apendicitis elcual se reporta normal, al igual que USG renal y vesical normales, Continuando conhematuria franca aun con hiperhidratación y alcalinización urinaria.pp65 negativo, pp67 positivo.22 enero 2007: Se toma grupo y Rh encontrándose B+, Coombs negativo conisoaglutininas negativas. Se documenta cambio al grupo sanguíneo de la donadora.Hb: 10.9, Hto: 30.1, Leucos: 2000, NT: 1220, L: 31%, M: 8%, Plaquetas: 49mil.Depuración de creatinina de 42 mlm2h. PCR: 1.37.23 enero 2007: Continua con dolor abdominal por lo que se realiza nuevo USG en elcual se reporta estructura tubular fija de 1.4 cm que abarca del ciego al polo inferior delriñón derecho con reacción inflamatoria en grasa circundante. Se decide realizar TACsimple y contrastada en la cual se observa dicha estructura a expensas de ureteroderecho, traduciéndose en inflamación extensa, riñón normal, vejiga engrosada en susparedes, sin litos o masas intraluminales que justifiquen dilatación pielocalicial. Seexcluye patología quirúrgica abdominal y se inicia analgesia. Continua con hematuriaimportante. Se observan lesiones vesiculares en paladar y carrillos.

24 enero 2007: Presenta fiebre de hasta 40 grados, sin foco infeccioso evidente,biometría hemática con reducción en la cifra de leucocitos, 1700 con NT 645,PCR 14.3,por la neutropenia menor de 700 se reinicia nuevo esquema con meropenem por 10días. Se decide suspender ganciclovir y dejar nuevamente FEC-G con lo que presentarecuperación de la cifra de neutrófilos a 4794. Se reinicia ganciclovir a 10mgkgdi dosdías posteriores. Se administra nueva dosis de gammaglobulina.25 enero 2007: Gamagrama renal que reporta forma y situación normal, perfusiónnormal, depuración izquierda normales, derecha disminuida, fase nefrogénica izqnormal, derecha muy prolongada, eliminación disminuida, riñón derecho con disfuncióntubular probablemente secundaria a pielocaliectasia, riñón izquierdo con disfuncióntubular. pp 65 no valorable (por escasa celularidad) y pp67 positivo.29 enero 2007: (Día +62): Epistaxis profusa requiriendo taponamiento nasal posterior.Presenta nuevamente pancitopenia probablemente secundaria a ganciclovir por lo que sedecide suspender hasta recuperación hematológica,. Con BH con Hb: 10.4, Hto: 29.5,Leucos: 1200, NT: 684, L: 30%, M: 11%, plaquetas: 8,000. Se decide reiniciarganciclovir el día 310107 por cifra de neutrófilos de 3854.La función renal ha mejorado con última creatinina de 0.8, con una depuración de 85mlm2h, pero continua con hematuria. Niveles de ciclosporina 68.3, persistiendosubterapéuticos pero dado que no existe evidencia de EICH y cursa con procesoinfeccioso por CMV se decide no incrementar la dosis de inmunosupresión, además deldaño renal que ha presentado.02 febrero 2007: Deterioro en la función renal con incremento en la creatinina a 1.1.Aumento en las pruebas de funcionamiento hepático. Con AST 149, ALT 110, FA827,TRIGL 485. Se recibe PCR para CMV el cual se encuentra en niveles indetectables. Seconsidera hepatitis por CMV vs. EICH vs. toxicidad por ganciclovir.03 febrero 2007: Se suspende meropenem completando 10 días de tratamiento,encontrándose afebril y sin DRIS.04 al 06 febrero 2007: Nuevamente con neutropenia BH con Hb 8.2, Hto 23, Retis 0.6,leucos 900, NT 162, L68%, M 13%, Plaq 17,000, por lo que se suspende nuevamente elganciclovir. Continua con neutropenia y plaquetopenia por lo que se decide dar FEC-G,con mala respuesta persistiendo neutropénico durante 9 días, decidiéndose suspender enforma definitiva el ganciclovir después de 43 días efectivos de tratamiento, además quelos últimos estudios de pp65, pp67 y PCR son negativos. Se inicia Fluconazol. Nivelesde ciclosporina 80.7Se hace el diagnostico de infección por herpes virus detectado con Tzanck realizado enlesión en mucosa oral, por lo que se inicia tratamiento con aciclovir. Continua conhematuria además de coágulos en orina sospechando alteración de vías urinarias bajas.Presenta hiponatremia probablemente por daño tubular, visto por nefrología quienessugieren reposición de las pérdidas con balances de electrolitos. Se reporta IgMnegativa para CMV, IgG positiva, con pp67 negativa y pp65 negativa. IgM+ paraVHS. Se envía PCR para virus BK, adenovirus para descartar hematuria secundaria aproceso infeccioso.

Reportes de TAC, USG y cistouretrografía donde se observa fase pielográfica retardadacon datos de obstrucción a nivel uretral derecho a nivel de apófisis de L5 y que se debedescartar obstrucción, lito Vs estenosis por proceso inflamatorio.13 febrero 2007: Por la hematuria macroscópica persistente desde el día 16 de eneropresento trombocitopenia por consumo, requiriendo tratamiento con aféresis plaquetariaen 18 ocasiones hasta el momento. Se investigaron causas de hematuria encontrandoserología y/o cultivos negativos a CMV, Herpes virus, adenovirus y poliomavirus.Continuando con hematuria macroscópica persistente requiriendo irrigaciones consolución fisiológica además de hiperhidratación. Sin embargo persiste con coágulosimportante en vejiga, documentados por USG. Presenta obstrucción de sonda urinariaen múltiples ocasiones por coágulos. Continua con hematuria intermitente a pesar de lasirrigaciones que iniciaron el 010307. Por parte del servicio de urología se programapara realización de cistoscopia, la cual se realiza hasta el día 090307, realizando ademáscauterización láser, con lo que remite la hematuria.18 febrero 2007: Presenta nuevamente fiebre de 38.7 grados, taquicardia, polipnea sinfoco infeccioso aparente, con cultivo del catéter positivo para E. faecium, por lo que seretira y se inicia manejo con vancomicina, siendo cambiado al 5to día por teicoplaninapor no contar con vancomicina en el hospital, cumpliendo 14 días de tratamiento.Continua con pp65 y pp67 negativos.22 febrero 2007: (Día +86): se retira catéter. PCR para CMV negativo.01 marzo 07: (Día +93): se realiza AMO se reporta serie roja con anisocitosis, serieblanca con N43%, L 36%, M 10%, mielos: 5%, Meta 5%, algunos metamielocitosabundantes granulares, todas las células lucen maduras, serie plaquetaria disminuida porapreciación. Reporte de LCR negativo a blastos. BH con Hb 9.3, hto 26.8, , plaq 67,000,0.5%. leucos 2900, NT 2291, L 21%, M0%. Quimerismo 99% XX y 1% XY.06 marzo 2007: Presenta aumento de volumen en parpado izquierdo y edema sininvolucro de movimientos oculares y sin afectación de estructuras profundas, se iniciotratamiento con ceftriaxone por probable celulitis periorbitaria, completando esquemapor 18 días. Se realizo USG en el cual se observo aumentó de volumen inespecífico delparpado con aumento de la vasculatura. Valorado por oftalmología quien diagnosticocelulitis preseptal por lo que se inicio manejo con tobramicina y dexametasona tópica.Presenta mejoría paulatina con recaída de inflamación del parpado por lo que seintensificó el manejo con antibiótico tópico y esteroide presentando mejoría paulatina.Se mantiene en buenas condiciones generales, afebril, sin foco infeccioso identificado,estable hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria, con corrección de parámetrosbioquímicos, biometría hematica con cifras adecuadas de hemoglobina y neutrófilos,con plaquetas fuera del rango de riesgo de sangrado, ya sin hematuria. Se decide el altael día 220307. pp67 negativo, pp65 negativo.27 marzo 07: REINGRESO AL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA:Ingresa el día 270307 masculino de 11 años en su día +119 de TCPH alogénico,egresado 4 días previos. Dos días previos a su ingreso presenta nuevamente hematuria,orina color te de canela, que inicialmente disminuyo con la ingesta de líquidos, un día

previo a su ingreso ya sin hematuria, pero con mal estado general. Desde el día 260307presenta lesiones en piel cabelluda, palmas, retro auriculares, maculo-papulares, muypruriginosas, notando aumento de lesiones en cara, tórax y testículos, con presencia debulas en región retroauricular, sin fiebre, sin diarrea, refiere vómitos de contenidogastroalimentario, agregándose al cuadro astenia, adinamia y malestar general.A la exploración con dermatosis generalizada, de predominio en cara, cabeza, palmas yen menor grado en tronco y extremidades, que afecta el 25% de la superficie corporallas lesiones son maculo-papulares eritematosas confluentes presenta bulasretroauriculares, algunas ya rotas, hiperemia y edema en parpados con áreas dedescamación y desepitelización, , ictericia en escleras, labios con úlceras, cavidad oralsin alteraciones, se observan además lesiones papulares anales y escrotales. Lesionesmaculo-papulares en extremidades, algunas áreas con hiperpigmentación yliquenificación. Cardiopulmonar y abdomen sin compromiso, hemodinámicamenteestable.Se hace el diagnóstico de enfermedad injerto contra huésped aguda, aunque estanormalmente se presenta de estas características antes del día +100. Con lesionesmaculo-papulares eritematosas, pruriginosas y de predominio en palmas yretroauriculares diseminadas, incluso con formación de bulas correspondiendo a ungrado II-IV.Se decide su ingreso para tratamiento y vigilancia. Se inicia tratamiento conmetilprednisolona 1mgkgd, se incrementa la dosis de Ciclosporina de 0.45 de formaprogresiva hasta 3 mgkgdia, con últimos niveles de 41.9 (270307), manteniéndose auncon niveles séricos bajos, aunque con precaución por afección renal, con creatinina de1.2 y depuración de 44 mlm2hr, además de encontrarse con hiponatremia, iniciandocorrección hidroelectrolítica, se coloca catéter. Se realiza biopsia de piel, refierencompatibilidad con EICH.Se encuentra con enzimas hepáticas incrementadas, pero valores menores que controlprevio. Se corrobora el adecuado estado del injerto con biometría que reporta leucocitos5100, NT 3515, linfocitos 15, monocitos 15, plaquetas 63 mil, quimerismo previo con99.8% de células XX. Se considera enfermedad de injerto contra huésped aguda enetapa tardía. Colocación de catéter subclavio derecho.Visto por el servicio de nefrología quienes comentan se trata de una IRA prerrenal porlo que se debe de corregir dicho estado, así como continuar seguimiento de valores decreatinina. Posteriormente continua con sodios urinarios altos considerándose unaafección tubular, con FeNa de 1.2%.29 marzo 2007: (Día +121): Presenta inflamación hepática con probable progresión deEICH a este órgano, clínicamente con presencia de ictericia, discreta disminución en laintensidad de las lesiones cutáneas, las cuales remiten el día 040407. Refiere dolorfaríngeo y retroesternal, con disfagia. Las enzimas hepáticas se elevan BT 2.5, BD 1.5,BI 1, AST 460, ALT 470, DHL 304, FA 679, GGT 1333.31 marzo 2007: Presenta tensiones arteriales diastólicas elevadas, además de glucosaselevadas probablemente relacionadas al uso de esteroide. Visto por el servicio deendocrinología. Se suspende esteroide el día 020407.04 abril 2007: Se reportan virales tomados el día 280307 con pp65 positivo en el 85%de las células y pp67 positivo, CMV, IgM negativo, IgG positivo en 4.3, HSV IgMnegativo e IgG positivo en 6.6, clínicamente con datos de reactivación de la infección sedecide reinicio de ganciclovir a 10mgkgdìa

05 abril 2007: Continua con afección hepática, aun enzimas altas, con AST: 73, ALT:224, DHL: 221, FA: 339, BT: 0.8, BD: 0.2, BI: 0.6.06 abril 2007: Presenta edema palpebral importante por le que se decide reinició conmetilprednisolona la cual había sido cambiado por prednisona.07 al 09 abril 2007: Inicia con dolor abdominal de leve a moderada intensidad, cólico,sin irradiaciones además de nausea sin vómito con dos evacuaciones diarreicas amarilloverdosas sin moco ni sangre con rechazo a la vía oral. Radiografía de abdomen normalse da dosis de butilhisocina. Nuevamente con oliguria, con depuración de creatinina de75mlm2h, creatinina serica de 0.8. Mejoría en enzimas hepáticas con AST 54, ALT159, DHL 189, FA 242, GGT 707. Disminución en cifra de plaquetas y hemoglobina.pp67 negativo, pp65 negativo.Se reporta USG renal donde se observa ligera diferencia de tamaño renal, siendo elderecho ligeramente menor al izquierdo, no se observan datos de proceso inflamatorio,persiste dilatación del uretero derecho y en vejiga con aumento en el grosor de paredvesical así como escaso sedimento urinario, sin evidencia de coágulos en su interior.Por mejoría en función renal se decide incrementar dosis de ciclosporina a 2 mgkgd. Seinicia dosis de reducción de esteroide.Continua con evacuaciones diarreicas, con densidades urinarias incrementadas por loque se inicia soluciones calculadas, mejorando estado de hidratación, mejorando dolorabdominal posteriormente.12 abril 2007: (Día +135): Se encuentra en buenas condiciones generales, pero serecaba biometría hematica la cual muestra leucopenia con Hb 10.1, hto 29.9, leucos1900, NT 1520, linfos 20% plaquetas 30mil. Además se recaba pp67 el cual es negativoy pp65 negativo. Se incrementa dosis de ciclosporina a 4mgkgd. Niveles deCiclosporina 26.4. Depuración 82mlm2h.15 abril 2007: Se observa datos incipientes de mucositis con leve despulimiento demucosa oral además de lesión purpúrica de 2 mm en paladar. Huellas de sangrado enorificios nasales.16 abril 2007: Continua con afección hepática aun con niveles incrementados deenzimas hepáticas. Se toma grupo siendo B neg, con coombs directo positivo en 1:2, asícomo aglutininas A y B ambas 1:2. Retira catéter subclavio por llevar mas de 21 días yser FR para infección.17 abril 2007: Presenta nuevamente dolor abdominal, con evacuación diarreica conmoco sin sangre, Además de pico febril de 38.5 grados con taquicardia, remite conacido mefenámico y medios físicos. Abdomen de características normales.18 abril 2007: (Día +141): Se reporta neutropenia severa con NT 468. Se reporta nuevopico febril, con reporte de PCR de 17.8, EGO patológico con leucocituria de 500, sinnitritos en sedimento leucocitos de 181 y eritrocitos de 19, bacterias escasas, se envíaurocultivo. Además con incremento de niveles de creatinina de 0.7 a 1, además decontinuar con hiponetramia. Se decide inicio de cefotaxime por el servicio deinfectología hasta el día 260407.

Se reportan nueva pp65 nuevamente positivo de 80% mientras pp67 negativo, Sesolicita PCR para CMV. Presentó incremento en bilirrubinas, con BT de 4.3, BD 3.1. Sedecide dosis de FEC-G, mejorando cuenta leucocitaria por lo que se suspendeposteriormente. Niveles de ciclosporina de 83.27 abril 2007: A la exploración se encuentra con hipoventilación basal derecha, ademásde encontrar estertores crepitantes derechos, presenta evacuaciones melénicas y fiebrede 38.5 durante 3 horas. Radiografía de tórax con infiltrado basal derecho. Se decidecambiar a ciprofloxacino por foco abdominal. Se toma AMO para estudio dequimerismo, la médula ósea hipoplásica.30 abril 2007: Evolución regular, continuando con enzimas hepáticas incrementadas,así con pancitopenia progresiva. Se reportan pp65 y pp67 negativos del día 230407. Sedecide cambio de ganciclovir por valganciclovir y valorar si existe recuperaciónmedular.02 mayo 2007: Presenta dolor abdominal, con distensión importante, evacuaciones conmoco y sangre, además de fiebre. A la exploración dolor a la palpación en ambas fosasiliacas, se observa eritema perianal sin datos de fisuras.Se recaba reporte de coprocultivo reportándose Citrobacter, Enterobacter y E. coli. Porel servicio de virología se comenta la posibilidad de enteritis por CMV.Presenta somnolencia, mal estado general, además de alteraciones hidroelectrolíticascon hiponatremia, hipocalcemia, se inician soluciones con carga de hipertónico porsodio de 116. Se incrementa el aporte a 80 mEq/L. Se nota aumento de niveles decreatinina a 1.1, se decide disminuir la dosis de ciclosporina. Perfil hepático conbilirrubinas aumentadas al igual que enzimas hepáticas. Vista por servicio deinfectología quienes deciden iniciar con meropenem suspendiendo ciprofloxacino.Neutropenia severa con NT de 324.03 mayo 2007: Presenta hipotensión arterial aislada de 90/50, además de dolorabdominal inespecífico, y evacuaciones con sangre +++,. A la exploración abdomenblando, depresible, peristalsis audible. Se toma radiografía de abdomen la cual muestraausencia de aire distal, borramiento de psoas derecho e imagen en vidrio despulido. Setoma USG por continuar con dolor importante encontrándose con hepatomegalia de 18cm, no esplenomegalia, líquido libre en fosas iliacas, hipogastrio, mesogastrio y flancos,sin sangre, vejiga sin alteraciones, se observa edema de pared instestinal de 4 mm, sinplastrón ni perforación haciéndose el diagnóstico de colitis neutropénica. Estadohidroelectrolítico con sodio sérico de 131. Se realiza paracentesis obteniéndose liquidoamarillento sin sangre. Se deja albúmina en las soluciones. Hematológicamente conneutropenia severa con NT de 100, Hb 9.3, plaquetas 18 mil, se reinicia neupogen asícomo hemoderivados. Se reporta reactivación del CMV con pp65 positivo al 100%.04 mayo 2007: A la exploración física taquicárdico, polipneico, con desorientación,mal estado general, palidez generalizada, ojos hundidos, hiperemia palpebral bilateral,en mapache, ictericia conjuntival, hipoventilación basal derecha. Continua con dolorabdominal importante, con ascitis, doloroso en todo marco cólico con rebote positivo.Presenta datos de choque séptico descompensado, con datos de dificultad respiratoria,con tiros intercostales, acidosis mixta, con hipotensión arterial, con medias de 58. Setoma gasometría con acidosis metabólica con pH 7.31, PO2 245, PCO2 25, HCO3 15,EB-12, lactato de 31. Por las malas condiciones clínicas se decide la intubación con

cánula 6.5, se coloca catéter subclavio por punción. Se indican cargas a 20 ml/kg,posteriormente carga con pentalmidón a 20 ml/kg y se envía a UTIP. En equilibriohidroelectrolítico con incremento de bilirrubinas por probable reactivación del CMV oEICH en hígado por lo que se decide continuar con hidrocortisona. Visto por el serviciode infectología decidiendo iniciar con vancomicina para cobertura de estafilococo,además de anfotericina B y ganciclovir, suspendiendo valganciclovir, sospechandoinfección por clostridium difficile. Pendiente envío de muestras para clostridium ycryptosporidium parvo a INNSZ, Hemocultivos. Se da dosis de gammaglobulina,Niveles de ciclosporina 138.05 mayo 2007: (Día +158): Apoyo ventilatorio, hemodinámicamente inestable, apoyocon aminas, tendencia a la hipotensión, distermias. Se requiere apoyo conhemoderivados.06 al 08 mayo 2007: Presenta derrame pleural derecho del 30%, colocación de sellopleural. Inestabilidad hemodinámica, apoyo con aminas (dobutamina, norepinefrina).Ascitis a tensión. Incremento de la creatinina a 1.7, potasio de 5.4 con repercusiónelectrocardiográfica restricción hídrica 800mlm2d, colocación de catéter de Tenckoff.Se decide cambiar vancomicina por teicoplanina por insuficiencia renal.09 al 13 mayo 2007: Presenta falla orgánica múltiple, con falla cardiovascular,respiratoria, renal, hematológica y hepática. Continua con apoyo ventilatorio, apoyoinotrópico, con datos de sobrecarga hídrica se inicia furosemide en infusión. Aumentoen los niveles de creatinina a 2.7, continua con diálisis peritoneal. Inicio de insulina porhiperglucemias. Apoyo con hemoderivados. Sangrado de tubo digestivo. Presentatemperatura < 35 ºC persistente desde el día 10 de mayo15 de mayo 2007: Continua con apoyo de aminas. Se interconsulta con infectología, eneste momento con esquema a base meropenem, teicoplanina, ganciclovir y fluconazol.Se decide iniciar nuevamente ciprofloxacino. Presenta aumento de bilirrubinas, patróncolestásico, con BT de 10.6 mg/dL, BD de 5. Continua con falla hematológica contiempos de coagulación prolongados continúa con hemoderivados.16 de mayo 2007: Nota de Defunción (Día +169) 48 DEIH, 12 días de estancia en laUTIP. Ingresa a la terapia intensiva el día 040507. Falla ventilatorio, con apoyoventilatorio, parámetros altos, hipoxemia persistente, presencia de edema pulmonaragudo presentando sangrado agudo por cánula orotraqueal. Hemodinámicamente conapoyo de norepinefrina y dobutamina, con inestabilidad, requiriendo aumento de dosis,con hipotensión refractaria. Falla renal consecuencia del estado de choque, con lapresencia de anuria, insuficiencia renal prerrenal, hiperkalemia, continua con diálisisperitoneal, con una balance hídrico positivo e incremento de la creatinina sérica a 2.4.Falla hepática con datos de sangrado, aumento en bilirrubinas. Falla hematológica, conla presencia de pancitopenia, alteración en los tiempos de coagulación requiriendoapoyo de paquete globular, plasma fresco congelado, concentrados plaquetarios yalbúmina.Presenta hipotensión refractaria al manejo con aminas hemorragia pulmonar masiva. Seda hora de fallecimiento a las 10:10 del día 160507.ANEXO 2: CONCENTRADO DE LABORATORIOS