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Se reportan nueva pp65 nuevamente positivo de 80% mientras pp67 negativo, Sesolicita PCR para CMV. Presentó incremento en bilirrubinas, con BT de 4.3, BD 3.1. Sedecide dosis de FEC-G, mejorando cuenta leucocitaria por lo que se suspendeposteriormente. Niveles de ciclosporina de 83.27 abril 2007: A la exploración se encuentra con hipoventilación basal derecha, ademásde encontrar estertores crepitantes derechos, presenta evacuaciones melénicas y fiebrede 38.5 durante 3 horas. Radiografía de tórax con infiltrado basal derecho. Se decidecambiar a ciprofloxacino por foco abdominal. Se toma AMO para estudio dequimerismo, la médula ósea hipoplásica.30 abril 2007: Evolución regular, continuando con enzimas hepáticas incrementadas,así con pancitopenia progresiva. Se reportan pp65 y pp67 negativos del día 230407. Sedecide cambio de ganciclovir por valganciclovir y valorar si existe recuperaciónmedular.02 mayo 2007: Presenta dolor abdominal, con distensión importante, evacuaciones conmoco y sangre, además de fiebre. A la exploración dolor a la palpación en ambas fosasiliacas, se observa eritema perianal sin datos de fisuras.Se recaba reporte de coprocultivo reportándose Citrobacter, Enterobacter y E. coli. Porel servicio de virología se comenta la posibilidad de enteritis por CMV.Presenta somnolencia, mal estado general, además de alteraciones hidroelectrolíticascon hiponatremia, hipocalcemia, se inician soluciones con carga de hipertónico porsodio de 116. Se incrementa el aporte a 80 mEq/L. Se nota aumento de niveles decreatinina a 1.1, se decide disminuir la dosis de ciclosporina. Perfil hepático conbilirrubinas aumentadas al igual que enzimas hepáticas. Vista por servicio deinfectología quienes deciden iniciar con meropenem suspendiendo ciprofloxacino.Neutropenia severa con NT de 324.03 mayo 2007: Presenta hipotensión arterial aislada de 90/50, además de dolorabdominal inespecífico, y evacuaciones con sangre +++,. A la exploración abdomenblando, depresible, peristalsis audible. Se toma radiografía de abdomen la cual muestraausencia de aire distal, borramiento de psoas derecho e imagen en vidrio despulido. Setoma USG por continuar con dolor importante encontrándose con hepatomegalia de 18cm, no esplenomegalia, líquido libre en fosas iliacas, hipogastrio, mesogastrio y flancos,sin sangre, vejiga sin alteraciones, se observa edema de pared instestinal de 4 mm, sinplastrón ni perforación haciéndose el diagnóstico de colitis neutropénica. Estadohidroelectrolítico con sodio sérico de 131. Se realiza paracentesis obteniéndose liquidoamarillento sin sangre. Se deja albúmina en las soluciones. Hematológicamente conneutropenia severa con NT de 100, Hb 9.3, plaquetas 18 mil, se reinicia neupogen asícomo hemoderivados. Se reporta reactivación del CMV con pp65 positivo al 100%.04 mayo 2007: A la exploración física taquicárdico, polipneico, con desorientación,mal estado general, palidez generalizada, ojos hundidos, hiperemia palpebral bilateral,en mapache, ictericia conjuntival, hipoventilación basal derecha. Continua con dolorabdominal importante, con ascitis, doloroso en todo marco cólico con rebote positivo.Presenta datos de choque séptico descompensado, con datos de dificultad respiratoria,con tiros intercostales, acidosis mixta, con hipotensión arterial, con medias de 58. Setoma gasometría con acidosis metabólica con pH 7.31, PO2 245, PCO2 25, HCO3 15,EB-12, lactato de 31. Por las malas condiciones clínicas se decide la intubación con
cánula 6.5, se coloca catéter subclavio por punción. Se indican cargas a 20 ml/kg,posteriormente carga con pentalmidón a 20 ml/kg y se envía a UTIP. En equilibriohidroelectrolítico con incremento de bilirrubinas por probable reactivación del CMV oEICH en hígado por lo que se decide continuar con hidrocortisona. Visto por el serviciode infectología decidiendo iniciar con vancomicina para cobertura de estafilococo,además de anfotericina B y ganciclovir, suspendiendo valganciclovir, sospechandoinfección por clostridium difficile. Pendiente envío de muestras para clostridium ycryptosporidium parvo a INNSZ, Hemocultivos. Se da dosis de gammaglobulina,Niveles de ciclosporina 138.05 mayo 2007: (Día +158): Apoyo ventilatorio, hemodinámicamente inestable, apoyocon aminas, tendencia a la hipotensión, distermias. Se requiere apoyo conhemoderivados.06 al 08 mayo 2007: Presenta derrame pleural derecho del 30%, colocación de sellopleural. Inestabilidad hemodinámica, apoyo con aminas (dobutamina, norepinefrina).Ascitis a tensión. Incremento de la creatinina a 1.7, potasio de 5.4 con repercusiónelectrocardiográfica restricción hídrica 800mlm2d, colocación de catéter de Tenckoff.Se decide cambiar vancomicina por teicoplanina por insuficiencia renal.09 al 13 mayo 2007: Presenta falla orgánica múltiple, con falla cardiovascular,respiratoria, renal, hematológica y hepática. Continua con apoyo ventilatorio, apoyoinotrópico, con datos de sobrecarga hídrica se inicia furosemide en infusión. Aumentoen los niveles de creatinina a 2.7, continua con diálisis peritoneal. Inicio de insulina porhiperglucemias. Apoyo con hemoderivados. Sangrado de tubo digestivo. Presentatemperatura < 35 ºC persistente desde el día 10 de mayo15 de mayo 2007: Continua con apoyo de aminas. Se interconsulta con infectología, eneste momento con esquema a base meropenem, teicoplanina, ganciclovir y fluconazol.Se decide iniciar nuevamente ciprofloxacino. Presenta aumento de bilirrubinas, patróncolestásico, con BT de 10.6 mg/dL, BD de 5. Continua con falla hematológica contiempos de coagulación prolongados continúa con hemoderivados.16 de mayo 2007: Nota de Defunción (Día +169) 48 DEIH, 12 días de estancia en laUTIP. Ingresa a la terapia intensiva el día 040507. Falla ventilatorio, con apoyoventilatorio, parámetros altos, hipoxemia persistente, presencia de edema pulmonaragudo presentando sangrado agudo por cánula orotraqueal. Hemodinámicamente conapoyo de norepinefrina y dobutamina, con inestabilidad, requiriendo aumento de dosis,con hipotensión refractaria. Falla renal consecuencia del estado de choque, con lapresencia de anuria, insuficiencia renal prerrenal, hiperkalemia, continua con diálisisperitoneal, con una balance hídrico positivo e incremento de la creatinina sérica a 2.4.Falla hepática con datos de sangrado, aumento en bilirrubinas. Falla hematológica, conla presencia de pancitopenia, alteración en los tiempos de coagulación requiriendoapoyo de paquete globular, plasma fresco congelado, concentrados plaquetarios yalbúmina.Presenta hipotensión refractaria al manejo con aminas hemorragia pulmonar masiva. Seda hora de fallecimiento a las 10:10 del día 160507.ANEXO 2: CONCENTRADO DE LABORATORIOS
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