Planilla 1

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas)e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arHistoria de los problemas de salud del pacienteDatos básicos del pacientePlanilla Nº 1AFDepartamento de Atención Farmacéuticaatencion_farmaceutica@colfarma.org.arNúmero o código: Confeccionada el día: / /Apellido y NombreDirecciónTel. Particular: Tel. del trabajo: Celular:Fecha de nacimiento:Nacionalidad:Edad: Sexo: Peso: Contextura:Estado Civil:Ocupación:Fecha probable parto:Médico tratante:Teléfono:O. Social / prepago:Teléfono en caso de emergencia:Historia de saludDieta:Tachar lo que no corresponda:Consume sal SI NO Bebe café SI NO Té SI NO Mate SI NO Bebe alcohol SI NOFuma SI NO Ejercicio SI NO Otras infusiones:Observaciones:

Nº1234567891011121314PERFIL FARMACOTERAPEUTICOCódigo: Fecha: / /Problema de SaludP = Prescripto I = Indicado A=AutomedicadoNombre Genérico Marca Comercial P/I/A Fecha Inicio Fecha Finalización Dosis Diaria Períodode tomaColegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) / e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arDepartamento de Atención FarmacéuticaPlanilla Nº 2atencion_farmaceutica@colfarma.org.arAF

Observaciones:1-8-2-9-3-10 -4-11 -5-12 -6-13 -7-14 -

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas)e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arPlanilla Nº 3-ARegistro de Atención FarmacéuticaAnálisis del Problema de MedicamentosAFDepartamento de Atención Farmacéuticaatencion_farmaceutica@colfarma.org.arNúmero o código: Fecha: / /Problema relacionado con el MedicamentoConsulta del Paciente:Descripción e Investigación del Farmacéutico:Bibliografía consultada:Clasificación PRM:

Plan de seguimiento para resolver el problemaDescribir los pasos a seguir:Código de Resolución PRM:Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales,comunicación con otro profesional)Programación del seguimientoPróxima cita: Fecha: / /PersonalSINOTelefónicaSINOFarmacéutico interviniente:Firma

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas)e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arPlanilla Nº 3-BRegistro de Atención FarmacéuticaAnálisis del Problema de Estilo de VidaAFDepartamento de Atención Farmacéuticaatencion_farmaceutica@colfarma.org.arNúmero o código: Fecha: / /Problema relacionado con hábitos higiénicos sanitariosConsulta del Paciente:Descripción e Investigación del Farmacéutico:Bibliografía consultada:Clasificación PRH:

Plan de seguimiento para resolver el problemaDescribir los pasos a seguir:Código de Resolución PRH:Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales,comunicación con otro profesional)Programación del seguimientoPróxima cita: Fecha: / /PersonalSINOTelefónicaSINOFarmacéutico interviniente:Firma

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas)e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arPlanilla Nº 3-CRegistro de Atención Farmacéutica - SeguimientoAFDepartamento de Atención FarmacéuticaEvaluación del seguimiento Fecha / /¿Qué manifiesta el paciente?¿Qué evaluación hace el farmacéutico?Bibliografía consultada:Resultados (ver tabla adjunta):Describir los pasos a seguir:Nuevos PRM o PRH:Nuevo código de resolución de PRM o PRH:Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales,comunicación con otro profesional)Programación del seguimientoPróxima cita: Fecha: / /PersonalSINOTelefónicaSINOFarmacéutico interviniente:Firma

Evaluación del seguimiento Fecha / /¿Qué manifiesta el paciente?¿Qué evaluación hace el farmacéutico?Bibliografía consultada:Resultados (ver tabla adjunta):Describir los pasos a seguir:Nuevos PRM o PRH:Nuevo código de resolución de PRM o PRH:Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales,comunicación con otro profesional)Programación del seguimientoPróxima cita: Fecha: / /PersonalSINOTelefónicaSINOFarmacéutico interviniente:Firma

Colegio de Farmacéuticos de laProvincia de Buenos AiresCalle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas)e-mail:farmaceuticos@colfarma.org.arPlanilla Nº 4Reporte de actuación del FarmacéuticoAFDepartamento de Atención FarmacéuticaFarmacéutico:Farmacia:Número de registro de AF:Teléfono:Zona de AF Código de Partido Matrícula Prof.Fecha de Inicio del informe: / / Fecha final del informe: / /Número total de pacientes que tiene en el programa:Número de pacientes que asistió en este período:Número de citas de seguimiento que realizó en este período:Promedio de tiempo que le dedica al paciente:PRM detectadosNº de cód. que identificael tipo y causa de PRMMedicamento/sInvolucrado/sProblemas de SaludEdadSexoCódigo deresoluciónAdjunta PlanillaRPVFSI NOEnvía muestraSI NO

Reporte de actuación del FarmacéuticoPRH detectados o identificadosNº de cód. que identificael tipo y causa de PRHMedicamento/sInvolucrado/sProblemas de SaludEdadSexoCódigo deresoluciónGrado de satisfacción de los pacientes:Firma del Farmacéuticointerviniente