2011 Material complementario

Campaña: “Ataque Cerebral, llegue a tiempo”
Material Complementario

Campaña: “Ataque Cerebral, llegue a tiempo”
Fuentes emboligenas cardíacas
Causas de ACV “fuera” del cerebro
Los émbolos (pequeños trozos de coágulos que viajan en la sangre) son una causa importante
de ACV isquémico. Pueden provenir de varias fuentes, pero la mayoría de ellos lo hacen del corazón
o de la arteria carótida.
Muchas veces es difícil distinguir entre los ACV embólicos o uno causado por obstrucción de
una arteria del cerebro, porque hay mucha asociación entre la enfermedad cardioembólica y la
enfermedad vascular aterosclerótica.
Causas y clasificación de las fuentes embolígenas
Como aproximación para estudiar el origen de los émbolos se puede considerar la siguiente
clasificación:
1. Embolismo de fuente cardiaca (cardiogénico)
2. Embolismo desde una arteria extracraneana (generalmente cayado aortico o vasos
de cuello) hacia una arteria intracerebral (arterio-arterial)
En el primer caso el émbolo se desprende desde una cavidad cardiaca (generalmente aurícula
o ventrículo izquierdos) y se desplaza en el sentido del flujo sanguíneo por la aorta, luego por las
arterias del cuello (carótidas o vertebrales), para finalmente ocluir una arteria cerebral.
En el segundo caso, una arteria extracerebral presenta elementos friables que se desprenden
y se desplazan en continuidad con el flujo hasta que el calibre de la arteria por la que viajan se reduce
lo suficiente para impedir su avance, generando la detención en la circulación local y el ACV
isquémico consecuente.
También puede clasificarse por el tipo de material que ocluye el vaso. Así tendremos a:
1. Embolias trombóticas, generadas por la migración de un trombo.
2. Embolias no trombóticas, por ejemplo partículas de colesterol desprendidas de una
placa aterosclerótica, porciones de tejidos como material graso en caso de fracturas de
huesos largos, etc.
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¿Qué enfermedades cardíacas aumentan el riesgo de que se formen émbolos
1. Fibrilación auricular, que es una forma frecuente de arritmia cardíaca.
2. Enfermedad reumática cardíaca en la que una infección por estreptococos durante
la infancia puede producir alteraciones y deformación de las válvulas cardíacas. Esto se
debe a que se producen reacciones de inmunidad cruzada contra tejidos del paciente
(autoinmunidad). Desde que estas infecciones se buscan y se tratan eficazmente con
antibióticos la fiebre reumática se ha convertido en una enfermedad poco frecuente..
3. Luego de un infarto agudo de miocardio.
4. Endocarditis bacteriana.
5. Asociado a una prótesis de válvula cardíaca.
6. Coágulos que se forman en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca.
Válvula cardíaca mitral deformada, afectada por enfermedad reumática
Otras fuentes de trombos, en este caso no cardíacas, son las placas ateromatosas situadas en
las arterias que median la circulación entre el corazón y el cerebro. Las placas ateromatosas son las
lesiones de “arteriosclerosis” que afectan las paredes de las arterias y pueden generar coágulos al
romperse o lesionarse. Se asientan principalmente en la arteria aorta y sus ramas principales, las carótidas,
responsables del flujo sanguíneo al cerebro.
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Las dos clasificaciones antes analizadas, según el sitio de origen de la embolia y según
el tipo de material que provoca la oclusión, tienen por finalidad facilitar la comprensión del
fenómeno de embolia cerebral, donde se señala más de una posibilidad de origen anatómico
y materiales constituyentes del émbolo.
Es frecuente que un paciente tenga más de una causa para la embolia cerebral, por
ejemplo, una placa de ateroma a nivel de la arteria carótida interna con material que podría
desprenderse y migrar, y una arritmia cardíaca; estos pacientes, por lo general, tienen enfermedad
cardiovascular grave. Existe cerca de un 30% de asociación entre la enfermedad ateromatosa
carotídea (lesiones degenerativas en las arterias que irrigan el cerebro) significativa
y la presencia de ateromatosis coronaria.
Diagnóstico en la fuente embolígena cardíaca
Las fuentes cardíacas de embolia se pueden buscar con:
Ecocardiograma transtorácico
La ecografía cardíaca resulta uno de los métodos más útiles para la pesquiza de la embolia de
origen cardíaco. Se trata de una ecografía del corazón desde la superficie del tórax. Es un método
económico, disponible aún en centros de baja complejidad y consultorios médicos; incluso existen
equipos ambulatorios que permiten realizar el estudio en el domicilio del paciente.
Es un estudio con un costo relativamente bajo, que no requiere preparación previa del paciente,
sin riesgo y, por lo tanto, repetible. Como desventajas se podría señalar que su fiabilidad depende
de la habilidad y el entrenamiento del operador, y que la exploración puede ser incompleta
por características anatómicas del tórax del paciente, por lo que en ocasiones el corazón puede resultar
difícil de evaluar permitiendo solo conclusiones parciales.
Imágenes en el ecocardiograma de la patología reumática de la válvula mitral.
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Ecocardiograma “Doppler” y “Doppler color”
La ecografía permite el estudio del corazón y de las arterias; el estudio de la sangre en movimiento
se logra con la aplicación de la técnica “doppler”. La combinación de ambas es el “eco-doppler”
que mejora el diagnóstico de las obstrucciones de las válvulas cardíacas y las arterias.
Ecocardiograma transesofágico
Consiste en realizar la ecografía mediante un transductor ecográfico montado en un endoscopio
que, introducido por la boca, permite evaluar el corazón por detrás, a través del esófago.
Las ventajas de este método radica en que se evalúan mejor estructuras cardíacas que cuya
inspección es dificultosa desde la superficie del tórax; tal es el caso de la aurícula izquierda, sitio frecuente
de localización de coágulos en los pacientes con fibrilación auricular.
Los inconvenientes del método son la incomodidad del paciente (que sólo ocasionalmente
llega a imposibilitar su realización), la necesidad de una preparación mínima, la mayor duración del
procedimiento y el incremento en los costos de equipamiento, ya que el tubo que se introduce es muy
costoso.
Ecocardiografía transesofágica: detección de un trombo en la aurícula izquierda
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Ecografía (o ultrasonografía) Doppler color de los vasos de cuello
La ecografía doppler también puede examinar el flujo sanguíneo de las principales arterias y
venas en el cuello, especialmente las arterias carótidas y las arterias vertebrales. En el cuello, las arterias
carótidas se bifurcan en dos ramas. Una de ellas es la arteria carótida interna, que lleva sangre
oxigenada a la zona anterior del cerebro. La otra rama se denomina arteria carótida externa que transporta
sangre a diferentes órganos y músculos de la cara y del cuello.
Las arterias vertebrales transportan sangre hacia la zona posterior del cerebro.
En las arterias carótidas la ecografía bidimensional permite evaluar su forma, la estructura de
sus paredes y la presencia de placas de arterosclerosis (o placas ateromatosas), que son las que van
a producir los diferentes grados de obstrucciones al pasaje del flujo circulatorio al cerebro y las arterias
de los ojos (arterias oftálmicas).
La pared arterial normal es muy delgada y consta de 3 láminas denominadas “íntima”, “media”
y “adventicia” (desde el interior de la arteria hacia la parte más externa de la pared de la misma, respectivamente).
La dos primeras capas, denominadas en conjunto “complejo íntima- media” son las más expuestas
al proceso de arterioesclerosis. Su medición mediante la ecografía es muy importante, ya
que un engrosamiento de dicho complejo significa presencia de enfermedad aterosclerótica y riesgo
aumentado de futuros eventos vasculares. Por ejemplo, se puede observar un engrosamiento de este
complejo en los pacientes que tienen factores de riesgo vascular, que implica el comienzo de la enfermedad
aterosclerótica y también la probabilidad de que existan lesiones en otras arterias del organismo
como pueden ser las arterias coronarias, la aorta, las de los miembros inferiores (muslos y
piernas) y las que se encuentran dentro del cerebro.
Cuando el proceso de aterosclerosis progresa comienzan a desarrollarse las placas de ateroma
que crecen hacia el interior de la luz arterial obstruyendo el flujo de sangre oxigenada a los diversos
tejidos. Estas obstrucciones (estenosis) se clasifican en leves, moderadas y graves. Esta últimas
son las más proclives a complicarse y generar un ACV isquémico.
Por otra parte, es de gran importancia reconocer que tipo de placa aterosclerótica se encuentra
afectando la carótida del paciente. Esto se define habitualmente como “estructura de la placa
ateromatosa”. Pueden definirse tres grupos:
1. Las placas de bajo riesgo: contienen mucho tejido cicatrizal.
2. Las placas de alto riesgo: son más peligrosas ya que son muy vulnerables a romperse
y producir accidentes cerebrovasculares debido a embolias o bien por la formación de
trombos de sangre sobre la placa con oclusión de la luz de la arteria. Esto se conoce
como “complicación de la placa”.
3. Las placas calcificadas
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Mediante el estudio de eco-Doppler color de vasos de cuello se puede diagnosticar el porcentaje
de obstrucción de las arterias carótidas y también la estructura de la placa ateromatosa y su
riesgo de complicarse.
Otros métodos
La mención de la ecocardiografía y su variante transesofágica, no excluye otra serie de métodos
diagnósticos.
Cabe mencionar a la resonancia cardíaca y a la tomografía computada, que se encuentran en
evolución y aportan información que en ocasiones resulta asombrosa.
Entre las ventajas de estos métodos se distingue la gran calidad de las imágenes, la relativa independencia
del operador (al menos en comparación con los métodos ecográficos), la falta de dificultades
de “ventana” tal como sucede con la ecografía, y la posibilidad de la inclusión en un solo
estudio del examen cardíaco y los vasos arteriales que se dirigen hacia el cerebro, con la circulación
intracerebral incluida.
La desventaja de estos métodos es que son muy costosos, por lo que están disponibles en
pocas instituciones y no son transportables, lo que excluye su realización en pacientes críticos no
trasladables.
Fuente
Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)
Compaginación
Farm. Andrea Paura
Departamento Científico (C. F. P. B. A)
Revisión
Dra. Laura Brescacin (SAC)
Dra. Claudia Alonzo (SAC)
Diagramación
Paolo Fossati
Departamento Científico ( C. F. P. B. A)
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