Tiempo de evolución de la apendicitis y riesgo ... - SciELO Colombia

Sanabria A, Domínguez L, Vega V, Osorio C, Serna A, Bermúdez Ch Rev Colomb Cir. 2013;28:24-30El porcentaje de pacientes agrupados según el tiempoen horas fue: 5 %, menos de 6 horas; 23 %, de 7 a 12;17 %, de 13 a 18; 24 %, de 19 a 24; 6 %, de 25 a30; 7 %, de 31 a 36, y 17 %, más de 36. La mayor partede los pacientes correspondían a los periodos de 19 a 24horas (24 %) y de 7 a 12 horas (23 %). El 31 % refiriómás de 24 horas de síntomas. En la figura 1 se presentanlos datos crudos según el tipo de apendicitis (complicadaVs. no complicada y perforada Vs. no perforada) en losmismos periodos. Se aprecia que no existe un aumentoevidente en la tasa de complicación en relación con eltiempo y que incluso desde tiempos de evolución tempranoscomo menos de 12 horas ya existe un número significativotabla 1.Distribución de los pacientes según el diagnósticohistopatológicoApendicitis complicadaNoSíTotalEdematosa 31 0 31Fibrinosa 0 96 96Gangrenosa 0 64 64Absceso 0 11 11Peritonitis 0 4 4Total 31 175 206de apendicitis perforadas. En la figura 2 se presenta ladistribución porcentual por periodos. La frecuencia deapendicitis complicada no varía con el tiempo y, para laagrupación de apendicitis perforada, existe una tendenciaal aumento que no es lineal. Incluso, para tiempos mayoresde 48 horas, la frecuencia de perforación es cercana al40 %. En la figura 3 se muestra la gráfica de Kaplan-Meierpara el tiempo de síntomas entre apendicitis complicada yno complicada (prueba de log-rank, p=0,29), y perforaday no perforada (p=0,001). Es clara una diferencia en lascurvas cuando se comparan las agrupaciones de perforadacon las de no perforada, pero no así cuando se comparanlas complicadas con las no complicadas.tabla 2.Distribución de las variables de la poblaciónVariablePorcentajeDuración de los síntomas (horas) 26,7 ± 21,3 (1 a 99)(mediana 21)Migración del dolor 71,8Náusea o vómito 71,4Anorexia 69,9Temperatura > 37ºC 21,8Dolor en fosa iliaca derecha 98,1Signo de Blumberg 68,0Neutrófilos > 75% 79,2Leucocitos > 10.000 por mm3 89,3ABTiempo de evolución (horas)Tiempo de evolución (horas)Figura 1. Porcentaje de pacientes con apendicitis aguda en función de periodos de 6 horas. A. Apendicitis complicada. B. Apendicitisperforada.26

Rev Colomb Cir. 2013;28:24-30Tiempo de evolución de la apendicitisABComplicadaNo complicadaFigura 2. Porcentaje de pacientes con apendicitis aguda en función de periodos de 6 horas. A. Apendicitis complicada. B. Apendicitisperforada% apendicitis0.00 0.25 0.50 0.75 1.00PerforadaNo perforadaTiempo de evolucion0 20 40 60 80 100HorasABComplicadaNo complicada% apendicitis0.00 0.25 0.50 0.75 1.00Tiempo de evolucion0 20 40 60 80 100Horas% apendicitis0.00 0.25 0.50 0.75 1.00Tiempo de evolucion0 20 40 60 80 100HorasComplicada Complicada No No complicada Perforada Perforada No perforada No perforadaFigura 3. Gráfica de Kaplan-Meier para el tiempo de los síntomas por tipo de apendicitis. A. Complicada, B. PerforadaTiempo de evolucion% apendicitis0.00 0.25 0.50 0.75 1.00DiscusiónLa apendicitis se ha convertido en la enfermedad abdominalmás común para el cirujano general. Tradicionalmente,se han buscado variables clínicas que puedan predecircuáles pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho0efectivamente 20tienen40apendicitis.60De80tal forma,100seHorasha podido establecer quePerforadael sexoNoy laperforadaedad son variablesque ayudan a determinar el riesgo de tener apendicitis.Una variable que ha sido explorada tímidamentees la del tiempo de evolución. Generalmente, se haconsiderado que un mayor tiempo de evolución de lossíntomas implica una fase más avanzada de la apendicitisy mayor riesgo de perforación, de acuerdo con la clásicadescripción de la evolución de la enfermedad: edematosa,fibrino-purulenta, gangrenosa o perforada. Sin embargo,es escasa la información que sustenta esta creencia.En algunos estudios se ha sugerido que el retraso en el27

Sanabria A, Domínguez L, Vega V, Osorio C, Serna A, Bermúdez Ch Rev Colomb Cir. 2013;28:24-30tratamiento quirúrgico determina una mayor frecuenciade apendicitis complicada o perforada 9 , mientras que enotros no lo han logrado demostrar 7 .Sin embargo, estos resultados deben evaluarse con prudencia.La primera dificultad estriba en las definiciones.La apendicitis complicada se refiere a toda apendicitiscon proceso inflamatorio sin perforación macroscópicadel órgano, dado que se asume contaminación peritonealal momento de la cirugía, lo que coloquialmente se llama“líquido de reacción peritoneal”. La apendicitis perforadahace referencia al compromiso macroscópico de la serosacon salida de material fecal al peritoneo, que causaperitonitis localizada. Algunos autores intercambian estasdefiniciones, lo que hace difícil la interpretación de losresultados. Por otro lado, en muchos de estos estudios secompara retrospectivamente el tiempo de evolución deacuerdo con los hallazgos histopatológicos, lo cual notoma en cuenta las condiciones propias de la enfermedady el paciente que la padece.Es ampliamente aceptado que los pacientes de edadesextremas y con enfermedades concomitantes, presentanuna incidencia mayor de apendicitis perforada. Estoscasos representan un reto mayor y en ellos un retraso enel diagnóstico es el común denominador, por asistenciatardía o por exámenes de laboratorio poco específicos. Eneste orden de ideas, se espera que el tiempo de evoluciónde la enfermedad hasta la cirugía sea más prolongado, porlo cual la comunidad médica y la sociedad han establecidouna relación de causa y efecto basada en la temporalidad(“perforación por retraso diagnóstico”) 10,15 . Lo que noes posible discernir es si este tiempo intrahospitalarioinfluye en la perforación 16 .Si se pretendiera diseñar un estudio para determinardicha relación de causalidad (el tiempo de evolución esun factor que determina la incidencia de perforación), lamanera ideal debería ser ensamblando una cohorte paracomparar el tipo de apendicitis según el tiempo de lossíntomas; esto es, deberían compararse por grupos lospacientes que tuvieron 6 horas de evolución, luego losque tenían 12, y así sucesivamente. Si el factor tiempoes en efecto un factor determinante de perforación, elresultado esperado sería que, a mayor tiempo de evolución,el número de apendicitis complicadas aumentaraprogresivamente. Si se aceptan las tradicionales fasesde evolución de la apendicitis, se esperaría que a las 36horas todas ellas estuvieran complicadas o perforadas.No obstante, los resultados obtenidos en este estudio noconfirman esta teoría.Nuestros resultados demuestran que, independientementedel tiempo de evolución de los síntomas, lafrecuencia de apendicitis no complicada es estable yque, después de las 6 horas, 30 a 40 % de los pacientesse presentan con apendicitis perforada. Sin embargo, seencontró que antes de las 6 horas, el 9 % de los pacientesya se encuentran con apendicitis perforada y que, despuésde más de 48 horas de evolución de los síntomas,menos de la mitad de los apéndices se han perforado, locual desvirtúa en forma categórica la teoría comúnmenteaceptada. Las curvas de supervivencia que documentanel tiempo de evolución hasta el momento de la cirugía, nomostraron diferencias en el tiempo al evento por tipo deapendicitis complicada o no complicada, pero sí cuandose comparan las perforadas. Esto sugiere que los pacientesque van a seguir el curso de la complicación, esto es, laevolución hacia fibrino-purulenta-gangrenosa y perforada,están determinados desde un principio, sin que el tiemposea una variable importante. No obstante, una vez queeste camino se toma, el tiempo hasta la perforación sigueuna tendencia progresiva, aunque no lineal 12 .Los anteriores hallazgos comprueban una vez másque el cuerpo humano actúa como un sistema orgánicocomplejo, en el cual existen otros factores, no relacionadoscon el tiempo de evolución de los síntomas,que interactúan y pueden determinar cambios en lapresentación de la enfermedad. Dado que el fenómenocentral de la apendicitis es la inflamación, es posibleaventurar que existen perfiles diferenciales, como seha demostrado para otro tipo de enfermedades como lapancreatitis o la sepsis, y que antes que el tiempo, es eltipo de respuesta inflamatoria personal la que determinael tipo de apendicitis. Esta teoría ha sido sugerida porotros autores 17-20Por otra parte, un concepto ampliamente aceptadoy que debe ponerse en duda, es la explicación fisiopatológicade los hallazgos quirúrgicos del apéndice deacuerdo con la tradicional descripción de las fases deevolución de la apendicitis producto de la obstrucciónintraluminal. Si esto fuera correcto en todos los casos,se esperaría no encontrar apendicitis edematosas despuésde varias horas de evolución, hallazgo que no sepuede corroborar con estos resultados. Otros estudiosepidemiológicos han demostrado que, a pesar del uso28