LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO• Dra. Lorena Soto Horta• Reumatología• Hospital Los Angeles

LES: Etiología• Desconocida• Multifactorial:Factores genéticos:5‐12% de familiares tienen LES, 27%de hijos madre con LES tienen ANA+.Factores hormonales: asociado a estrógenos, ACO,disminución incidencia postmenopausia.Factores ambientales: virus, luz UV (estimulakeratocitos a expresar en células de superficieliberación de citoquinas, IL).

LES: Etiología• Factores inmunológicos:Pérdida de tolerancia inmunológicaiMediada por autoanticuerpos y complejos inmunes.Defecto en fagocitosis, limpieza de complejos inmunes,células apoptóticas y en materiales derivados de célulasnecróticas. óiLos LB productores de anticuerpos estánpersistentemente activados llevando a la maduracióndel factor activador de LB (BAFF, también conocidocomo estimulador del LB o BlyS.

LES: Manifestaciones clínicas• Generales• Musculoesqueléticas• Mucocutáneas• Hematológicas• Pulmonares• Cardiovasculares• Gastrointestinales• Renales• Neurológicas• Oftalmológicasló

LES: síntomas generales• Los síntomas constitucionales estánpresentes en 50‐100% de los pacientes con LES.• Fatigabilidad 80‐100%, disminución tolerancia alejercicio (también con corticoesteroides yantimaláricos)• Fiebre 50%, descartar infección o reacción a drogas.• Variaciones de peso. Disminución de peso pordisminución del apetito, por el tratamiento(diuréticos, antimaláricos), enfermedad GI. Aumentode peso por retención (hipoalbuminemia) o aumentoapetito(GC)

LES: compromiso músculoesquelético• Artritis: migratoria, simétrica, afecta unaspocas articulaciones, especialmente las manos,pérdida tejido de soporte, moderadamente dolorosa,no erosiva, rara vez deformante. RX: edemapericapsular p con osteopenia periarticular, sin erosionesni quistes.• Fibromialgia: es frecuente en los pacientes con LES,contribuye a la fatiga• Miositis es poco frecuente.

Artropatía deJaccoud

LES: compromiso mucocutáneo• Rash malar• Lupus discoide• Lupus subagudo• Ulceras orales/nasales

LES: compromiso mucocutáneo• Lívedo reticularis• Alopecía• Fenómeno de Raynaud

LES: compromiso mucocutáneo• Vasculitis: púrpura palpable, ulceraciones lechoungueal o digitales, hemorragias en astilla

LES: manifestacioneshematológicas• Citopenias:‐Leucopenia es común,

LES: compromiso pulmonar• Derrame pleural son normalmente bilaterales ypequeños.• Neumonitis aguda (fiebre, tos, disnea) o crónica (enfermedadpulmonar intersticial difusa).• ILD• Hipertensión pulmonar disnea con RX tórax normal ypattern restrictivo en Espirometría. Fenómeno de Raynaud esfrecuente, Ecocardio y cateterización pulmonar confirman HTP.• Hemorragia alveolar (tos y hemoptisis o infiltradopulmonar), poco frecuente, pero grave, debido a vasculitis.i• Tromboembolismo pulmonar• Debilidad músculos respiratorios (shrinking lungs)

LES: compromiso cardiovascular• Pericarditis es la manifestación más común de compromisocardiaco (20‐30%), dolor precordial, frotes, puede ser silente.• Endocarditis verrucosa de Libman‐Sacks, clinicamentesilente, produce insuficienciavalvular, l fuente embolígena.• Aumento de riesgo coronario• Aumento de riesgo coronario• Lupus neonatal, variados grados de bloqueocardiaco(diagnóstico in útero)

LES: compromiso GI• Efecto adverso de medicamentos: gastritis,úlcera secundaria a AINES y/o GC.• Vasculitis: pancreatitis, peritonitis y colitis.• Dolor abdominal no específico• RGE• Compromiso de hígado inespecífico, pensar enhepatitis crónica activa (hepatitis lupoide)

LES: compromiso renal• Clinicamente evidente 50%.• Generalmente se desarrolla los primeros años de laenfermedad.• Detección por examen de orina, cuantificación deproteínas, creatininemia.• Biopsia para definir tipo y extensión del compromisorenal, presencia de microangiopatía trombótica ycrescénticas).

LES:compromiso renalClasificación OMS• Clase I: normal• Clase IIA: depósitos mesangiales il• Clase IIB: hipercelularidad mesangial• Clase III: GN focal‐segmentaria (50%)• Clase V: GN membranosa

LES: compromiso neurológico• Defectos cognitivos• Síndromes orgánicos cerebrales• Delirium• Pi Psicosisi• Convulsiones• Cfl Cefalea• Neuropatías periféricas• Menos frecuentes: corea, neuropatías craneales,mielitis, meningitis• Neuropsiquiátricas: depresión, ansiedad y manía.

LES: compromiso oftalmológico• Infiltrados algodonososdbid debidos a vasculitis i retinal.• Epiescleritis o escleritis• Uveitis anterior:ciclitis, iridociclitis

LES: factores precipitantesp• Exposición al sol• Infecciones• Stress• Cirugía• Embarazo, tratamientos coadyuvantes para inducirembarazo, abortos terapéuticos.

LES: Laboratorio general• Hemograma• VHS• PCR• Creatininemia, Glicemia• Estudio función hepática• Orina Completa• Proteinuria 24 hrs.• LDH, Test de Coombs, CPKtotal, Albúmina, Perfillipídico, VDRL, TTPK.

LES:Laboratorio inmunológico• C3, C4.• Anticuerpos Antinucleares (95%)• Anti‐ENAs: anti‐Sm (30%), anti‐la , anti‐Ro , anti‐RNP• Anti‐DNA (40%)• Anticardiolipinas• Anticoagulante lúpico• Anti‐B2 glicoproteína I

LES: Estudios de Imágenes• Radiografía articulaciones• Eco renal• Rdi Radiografía de tórax• Ecocardiografía• TAC• RNM• Angiografía

ACR Criterios• Rash malar: eritema fijo sobre eminencias malares, respeta surconasolabial• Rash discoide: areas de eritema solevantado, con descamaciónqueratótica ói adherente, puede dejar cicatriz.i• Fotosensibilidad: rash en piel resultante de reacción inusual de la luzsolar• Ulceras orales: ulceraciones orales o nasofaríngeas, generalmenteindoloras, observadas por el médico.• Artritis: i no erosiva, involucra 2 ó más articulaciones i periféricas,icaracterizada por dolor, aumento de volumen o efusión.• Serositis :‐Pleuritis – historia convincente de dolor pleuriticoo o frote en examenfísico, o evidencia de derrame pleural. O‐Pericarditis–documentadaporECG, P i d t d froteo evidencia i de derramepericárdico

ACR criteriai• Enfermedad renal: proteinuria persistente > 0.5gr x día ó > 3+ Ocilindros cilindros celulares (pueden ser de GR, Hb, granulosos omixtos• Compromiso neurológico: convulsiones o psicosis(en ausencia dedrogas o desórdenes metabólicos(uremia, cetoacidosis o desbalanceelectrolítico.• Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica con reticulocitosisO Leucopenia

LES: Lupus Inducido por Drogas• Síntomas y serología de LES aparecen tomando elmedicamento y desaparecen al discontinuarlo.• Tienen asociación ió definitiva: fiiti Clorpromazina,metildopa, hidralazina, procainamida e Isoniazida.• Posible asociación: ió Dilantin, Penicilamina, il i yquinidina.• Síntomas son menos severos, síntomasconstitucionales, fiebre artritis y serositis.• AAN(+), FR(+), ss‐DNA y antihistonas,tComplemento normales.

Lupus y Embarazo• Fertilidad normal.• Mayor incidencia id i de aborto, parto prematuro y muerteintrauterina.A i id d d l f d d d b l d• Actividad de la enfermedad debe controlarse antes dela concepción

Lupus Neonatal• Exantema con placas eritematosasligeramente elevados (lo más frecuente), secorrelacionan con la transmisión placentaria deanticuerpos maternos IgG anti‐Ro (SS‐A),autolimitada• Bloqueo cardiaco congénito: monitoriazar, tto conGC, gammaglobulina o plasmaféresis• Trombopenia x paso placentario deanticuerpos antiplaquetarios maternos,autolimitada.

LES:tratamiento no farmacológico• Educación del paciente• Intervenciones psicosociales.• Evitar exposición solar, bloqueadores solares, ropaapropiada.• Vida saludable, suspensión tabaquismo• Aconsejar consulta precoz peco en caso de fiebre e (>infección). Inmunizar contra Influenza yNeumococo.• Control de natalidad. ld d• Manejo kinésico y ocupacional de secuelas

LES: tratamiento farmacológico• Antiinflamatorios no esteroidales.• Corticoides• Antimaláricos• Metotrexato• Ciclofosfamida• Azatioprina• Cyclosporina A• Micofenolato mofetilo• Belimimab• Rituximab

LES: tratamiento farmacológico• Antiinflamatorios no esteroidales:Atiti Artritis, pericarditis, pleuritis.• Corticoides: manejo sistémico del LES• Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquinamanejo de artritis, rash, fatiga, sicca, mejorapronóstico, enfermedad ATE, síndromeantifosfolípidos• Metotrexato: artritis, vasculitis, miositis.• Otros: estatinas, inhibidores de ACE, ARA II, ASA,tratamiento anticoagulante oral

LES: manifestaciones severas• 25% de los casos, amenaza de muerte,compromiso función órgano vital.• Compromiso órganos:‐vasos cutáneos‐riñón‐miocardioi‐hemorragia pulmonar‐compromiso de SNC‐anemia hemolítica‐trombocitopenia autoinmune‐sindrome catastrófico

LES:Factores de mal pronóstico• Enfermedad renal (GN proliferativa)• Hipertensión• Sexo masculino• Edad joven• Estrato socioeconómico bajo• Raza negra• Presencia de anticuerpos antifosfolípidos• Elevada actividad de la enfermedad

LES: manejo manifestacionesseveras• Corticoides id altas dosis, metilprednisolona i l 1 g por 3 días.• Pulsos de Ciclofosfamida ev mensuales ,x 6m, luego cada3m, pasando a Azatioprina 1‐3 mg/kg, MofetilMicofenolato 2‐3g.• IgG ev• Rituximab: depleción de cells B• Plasmaféresis: compromiso pulmonar, LES + APS, pocautilidad d en nefritis fiti lúpica.• Ablación medular

LES: agentes biológicos• Belimumab: aprobado por la FDA para lasmanifestaciones no severas, inhibe BLyS.

LES: agentes biológicos• Rituximab: anticuerpo monoclonalanti‐CD20, se usa para manifestaciones i severas

GRACIAS