Paciente Neonatal

Capítulo 2.
Errores de Medicación
Antecedentes
La medicina en los últimos 50 años ha presentado un gran desarrollo científico
y tecnológico; continuamente se aplican nuevos métodos diagnósticos
y terapéuticos que contribuyen a mejorar la calidad de vida y supervivencia
de las personas. Sin embargo, su aplicación lleva asociada la aparición de
efectos adversos debidos a errores en su manipulación o administración.
El problema de la seguridad del paciente en general y el de los errores
de medicación en particular, ha pasado de ser una cuestión conocida pero
no afrontada, a convertirse en un elemento clave y prioritario en las políticas
sanitarias. A este interés ha contribuido especialmente la publicación en
EE.UU en la década de los noventa de diversos estudios relacionados con
la seguridad del paciente. El «Harvard Medical Practice Study» publicado
en 1991 tras analizar retrospectivamente 30.195 historias clínicas encontró
que el 3,7% de los pacientes ingresados habían sufrido efectos iatrogénicos
derivados de la asistencia sanitaria, de los cuales el 19,4% eran causados por
medicamentos y el 45% de los casos eran prevenibles. El «ADE Prevention
Study» (Estudio de prevención de acontecimientos adversos a fármacos)
fue otro trabajo publicado por este mismo grupo en 1995, que tras evaluar
los fallos en el sistema que contribuían a la aparición de efectos adversos a
medicamentos, detectó que un 6,5% de los pacientes hospitalizados habían
sufrido acontecimientos adversos a medicamentos y que un tercio de los
mismos eran debidos a errores de medicación.
Tras la publicación del informe «To err is human: Building a safer
health system», se situó el problema de la seguridad del paciente en el centro
del interés de muchos países. Este informe señala que los errores asistenciales
ocasionan en EE.UU., una mortalidad anual equivalente a la producida
por un accidente aéreo diario y mayor que la causada por los accidentes
de tráfico, el cáncer de mama o el sida. Trata en extensión el problema
de errores de medicación, por considerar que constituyen el tipo de
error clínico más prevalente, y destaca que ocasionan más de 7.000 muertes
anuales, y que son responsables de 1 de cada 854 muertes en pacientes hospitalizados
y de 1 de cada 131 muertes en pacientes no hospitalizados.
ESTADO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE NEONATAL 33