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ENFERMEDAD RENAL MEDIADA POR
COMPLEMENTO DIRECTO.
Se pueden producir lesiones
renales en ausencia aparente
de antígenos y anticuerpos. Se
depositan C3 y properdina en el
mesangio y en la pared capilar
glomerular. Los primeros componentes
del complemento y de las
inmunoglobulinas no se suelen
detectar con inmunofluorescencia.
Se puede activar la vía alternativa
del complemento cuando la properdina
rompe el C3, empleando
el proactivador de C3, la convertasa
del proactivador de C3 y el
C3 nativo como cofactores. Estas
moléculas son constituyentes normales
del suero y la activación de
la vía alternativa del complemento
suele producirse a una velocidad
controlada sin un depósito excesivo
de C3 activado. Se desconoce
el mecanismo por el que se altera
la activación con el consiguiente
depósito de C3. La mitad de los
pacientes que desarrollan una
enfermedad renal de mediación
inmunológica asociada de forma
predominante con depósito de C3
tienen una proteína sérica que
puede romper directamente el C3
para activar el C3b. Esta molécula,
el factor nefrítico C3, es un autoanticuerpo
IgG estable con el
calor, con un peso molecular de
150.000. Se puede depositar C3b
en el mesangio fagocítico del glomérulo,
a nivel subendotelial o a lo
largo de los sitios de unión de C3b
en la pared capilar, desencadenando
una lesión inflamatoria
inmune local.
La activación directa del complemento
produce una enfermedad
que se caracteriza por la proliferación
de elementos celulares en
el corpúsculo renal y el engrosamiento
de la pared capilar. Estos
cambios en la biopsia renal se
denominan glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) de tipos
I, II y III. El tipo I se caracteriza por
el depósito de C3 predominantemente
a nivel subendotelial en
la pared capilar, el tipo II por los
depósitos densos intramembranosos
y el tipo III es una mezcla de
los anteriores.
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VIH
La infección por VIH se puede asociar con una enfermedad
renal progresiva. El abuso de drogas i.v., un
factor de riesgo, no se produce en todos los casos.
La proteinuria con una glomerulosclerosis focal y
segmentaria rápidamente progresiva asociada al VIH
se produce con más frecuencia en varones, urbanos
y drogadictos de raza negra, mientras que la forma
no proteinúrica de nefropatía por VIH, de evolución
más lenta, se suele observar en pacientes seropositivos
homosexuales de raza blanca.
La histopatología se caracteriza en fases precoces
por una glomerulosclerosis focal y segmentaria con
depósito focal de IgM y C3. Posteriormente se produce
un colapso más extenso de todo el glomérulo.
El intersticio renal suele estar infiltrado por linfocitos
T CD8+ CD2+. La presencia de estructuras tubulorreticulares
en las células endoteliales glomerulares
sugiere la importancia de un ataque viral directo o
de la existencia de partículas virales que se comportan
como un antígeno plantado en la nefropatía de
mediación inmunológica del VIH. Además, la afectación
renal por complejos inmunes en los pacientes
con VIH se debe posiblemente a la circulación de
complejos inmunes asociados a bacterias, virus o tumores
hacia el riñón, donde se desencadena una nefropatía
mediada por complejos inmunes, y por una
inmunidad mediada por el exceso de anticuerpos,
ya que se ha descrito una hipergammaglobulinemia
policlonal en la infección por VIH.
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Deficiencias congénitas de componentes del complemento.
Diagnóstico
Estas alteraciones quizá se deban a las alteraciones
en el manejo de las proteínas autólogas
circulantes y se asocian con varias nefropatías de
mediación inmunológica infrecuentes. Se ha descrito
un síndrome parecido al LES y un síndrome
urémico-hemolítico con necrosis cortical renal en
los pacientes con deficiencia de factor H, cuyos
mecanismos no están claros, aunque la alteración
del sistema inmune por deficiencia o por exceso
puede constituir un factor predisponente.
IMAGEN 10: https://img.scoop.it/-jZq_qGPEmtpCtoWX5dP6Tl72eJkfbmt4t8yenImK-
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La biopsia renal y el estudio con microscopia óptica de los tejidos teñidos constituye el mejor
método para el diagnóstico de las enfermedades renales de causa inmunológica, que permite
valorar el pronóstico y seleccionar el tratamiento. Sin embargo, como diversos mecanismos
inmunológicos pueden determinar cambios morfológicos similares, también resulta útil la microscopía
de inmunofluorescencia con anticuerpos específicos marcados con fluoresceína para
determinar el tipo y la localización de los compuestos inmunes en el riñón.
El tipo y el patrón del depósito de complemento ayudan al diagnóstico. El depósito de complemento
suele seguir el patrón de depósito de complejos inmunes, de inmunoglobulinas, o de
ambos. Sin embargo, se puede producir depósito de C3 sin inmunoglobulinas, depósito de C1q
o C4 por la activación de la vía alternativa del complemento en la GNMP tipo II.
La microscopía electrónica permite visualizar cambios submicroscópicos en el grosor y la composición
de las estructuras tubulares y glomerulares y permite detectar la presencia y determinar
la localización de los depósitos inmunes.
El análisis de orina para valorar las proteínas urinarias y los elementos formes suele resultar
útil. Se produce síndrome nefrótico prácticamente en todas las formas de enfermedad renal
inmunológica. En la orina se suelen reconocer abundantes proteínas y frecuentes células epiteliales
modificadas cargadas de lípidos (cuerpos grasos ovales con «cruces de Malta» con luz
polarizada). La proteinuria en rango nefrótico suele sugerir un mecanismo inmunológico subyacente,
aunque este síndrome se puede producir en nefropatías no inmunes (como la diabetes
mellitus).
Las lesiones que producen necrosis, como las lesiones citotóxicas agudas por enfermedad
anti-MBG, producen una hematuria significativa. Las lesiones por complejos inmunes (p. ej.,
glomerulonefritis postinfecciosa) se asocia con hematuria y cilindros de hematíes. La hematuria,
la leucocituria, los cilindros de hematíes y los cilindros de células epiteliales se asocian con
la nefritis activa del LES y otras enfermedades del colágeno. La GNMP y la glomerulonefritis
membranosa se asocian con una proteinuria significativa. La GNMP suele producir hematuria,
pero ésta es rara en la glomerulonefritis membranosa. La enfermedad de cambios mínimos y la
glomerulonefritis esclerosante focal pueden producir sólo proteinuria.
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