Anticoagulacion

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Anticoagulación en válvulas cardíacas
Los pacientes que posean un coágulo grande que obstruye
la válvula y se encuentren en clase funcional III ó IV
de la NYHA, deben someterse a cirugía de inmediato. La
terapia trombolítica se reserva para pacientes con alto riesgo
quirúrgico o en quienes la cirugía esté contraindicada.
La Estreptokinasa y la Urokinasa son los agentes
trombolíticos más usados. La duración del tratamiento
trombolítico depende de la mejoría de los gradientes
transvalvulares y de la recuperación del área valvular efectiva,
medidas por ecografía Doppler. Ésta debe suspenderse
luego de 24 horas si no hay mejoría hemodinámica o
máximo 72 horas después si la recuperación hemodinámica
no es completa (22). Si la terapia trombolítica tiene
éxito debe continuarse un goteo de heparina intravenosa
hasta que los niveles de warfarina alcancen un INR de 3 a
4 para los aórticos y de 3,5 a 4,5 para las prótesis mitrales.
Los pacientes con un «coágulo pequeño» en clase
funcional I-II de la NYHA y aquellos con disfunción ventricular
izquierda, deben hospitalizarse y recibir goteo continuo
de heparina IV; si no se logra mejorar la imagen o se
compromete la función cardíaca deben recibir un tratamiento
trombolítico por varios días, y si a pesar de la terapia
trombolítica no hay respuesta o deterioro se debe reoperar.
En casos exitosos se puede convertir la infusión de
heparina por heparina subcutánea 2/día manteniendo el
PTT entre 55 y 80 segundos, e iniciar warfarina hasta obtener
un INR de 2,5 a 3,5 por 1 a 3 meses en forma
ambulatoria, para lograr un efecto trombolítico completo,
luego de lo cual se mantendrá el INR con warfarina como
única terapia entre 3 y 4 para los pacientes aórticos y entre
3,5 y 4,5 para los mitrales, quienes deben recibir
adicionalmente ácido acetil-salicílico a dosis bajas.
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