Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel

Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams H C.
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 1
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12
TABLAS......................................................................................................................................................................15
Characteristics of included studies.....................................................................................................................15
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................22
CARÁTULA................................................................................................................................................................22
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................24
01 Tratamiento versus control u otro tratamiento en todos los ECA de CCB.....................................................24
01 Recidiva de CCB medida clínicamente a los tres a cinco años..............................................................24
02 Fracaso temprano del tratamiento medido histológicamente dentro de los seis meses........................25
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Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams H C.
Esta revisión debería citarse como:
Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams H C.. Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 09 de febrero de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de febrero de 2003
RESUMEN
Antecedentes
El carcinoma basocelular (CCB) es la neoplasia maligna de la piel más común en los seres humanos. Los CCB se definen como
tumores de la piel, malignos (no potencialmente mortales), localmente invasivos y de crecimiento lento que afectan principalmente
a personas de piel blanca. Generalmente, el tratamiento de primera línea es la extirpación quirúrgica, pero se encuentran disponibles
diversas opciones.
Objetivos
Evaluar los efectos de los tratamientos para el carcinoma basocelular.
Estrategia de búsqueda
Efectuamos búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews)
(2002 número 1) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (2002 número 1), el
Registro Especializado del Grupo Cochrane de la Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register) (enero de 2002), MEDLINE
(desde 1966 a 2002), EMBASE (desde 1980 a 2002), el Mega Registro de Ensayos Controlados (Mega Register of Controlled
trials) y el National Research Register (2002 número 1). Además, se realizaron búsquedas en las referencias citadas de todos los
ensayos identificados y en los artículos de revisión importantes. Cuando correspondía, se estableció contacto con las compañías
farmacéuticas en la búsqueda de revisiones o ensayos inéditos.
Criterios de selección
Los criterios de inclusión eran los adultos con uno o más carcinomas primarios basocelulares comprobados histológicamente. La
medida de resultado primaria era la recidiva a los tres a cinco años, medida clínicamente. El resultado secundario incluyó el
fracaso temprano del tratamiento dentro de los seis meses, medido histológicamente. Se evaluó el efecto adverso del tratamiento
mediante la revisión de la apariencia estética (según el paciente y el observador cegado) y el dolor durante y después del tratamiento.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores independientes realizaron la selección de los estudios y la evaluación de la calidad metodológica.
Resultados principales
Se identificaron 19 estudios (13 publicados y seis resúmenes) que incluyen siete categorías terapéuticas amplias. Sólo un ECA
de cirugía versus radioterapia obtuvo datos primarios de resultado a los cuatro años, lo que indicó que hubo tumores y recidivas
significativamente más persistentes, medidos histológicamente, en el grupo de radioterapia comparado con el grupo de cirugía,
lo que se traduce en un odds-ratio de 0,09 (IC del 95%: 0,01 a 0,67) a favor de la cirugía. A pesar de que la crioterapia es
conveniente y menos costosa que la cirugía, no demostró diferencias significativas en las recidivas un año más tarde, medidas
clínicamente, comparada con la cirugía, OR 0,23 (0,01 a 6,78). Sin embargo, cuando la radioterapia se comparó con la crioterapia
hubo significativamente más recidivas un año más tarde, medidas histológicamente, en el grupo de crioterapia; esto se traduce
en un odds-ratio de 14,80 (IC del 95%: 3,17 a 69) a favor de la radioterapia.
Los estudios preliminares indican una tasa de éxito importante (de 87% a 88%) para el imiquimod en el tratamiento del CCB
superficial mediante un régimen de una aplicación diaria durante seis semanas y un tratamiento de respuesta útil (76%) en el
tratamiento del CCB nodular durante 12 semanas, cuando se mide histológicamente. Sin embargo, esta crema no se ha comparado
con la cirugía.
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Conclusiones de los autores
Ha habido muy poca investigación de calidad acerca de la eficacia de las modalidades del tratamiento utilizado. La mayoría de
los ensayos han considerado sólo los CCB en zonas de bajo riesgo. La cirugía y la radioterapia parecen ser los tratamientos más
eficaces, y la cirugía indica las tasas más bajas de fracaso. Quizá se utilicen otros tratamientos pero pocos se han comparado con
la cirugía. El imiquimod surgió como un nuevo tratamiento posible a pesar de no haberse comparado con la cirugía o cualquier
otra modalidad.
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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La cirugía y la radioterapia parecen ser los tratamientos más eficaces para el carcinoma basocelular.
El carcinoma basocelular (CCB) es el cáncer humano más común. Es probablemente ocasionado por excesiva exposición a luz
ultravioleta. A pesar de no ser potencialmente mortal, el CCB puede destruir la piel y los tejidos circundantes, y provocar una
desfiguración estética significativa, especialmente en la cara. Los tratamientos pueden ser extirpación quirúrgica, radioterapia,
crioterapia (congelación), fototerapia (tratamiento con luz) y cremas. Esta revisión de los ensayos descubrió que la cirugía y la
radioterapia parecen ser los tratamientos más eficaces para el CCB. La crioterapia, a pesar de ser conveniente y menos costosa,
no tiene una tasa de curación alta. Los resultados iniciales para la crema de imiquimod son alentadores para el CCB superficial,
pero se requiere mayor investigación.
ANTECEDENTES
DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
El carcinoma basocelular (CCB) es el cáncer más común que
se encuentra en seres humanos (Preston 1992; Miller 1991;
Telfer 1999). El CCB se define como un tumor de la piel,
maligno (no potencialmente mortal), localmente invasivo y de
crecimiento lento que afecta principalmente a caucásicos (Telfer
1999).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las apariencias y la morfología clínicas son diversas, incluidas
las variantes nodular, quística, ulcerada, úlcera roedora (donde
la lesión se puede lastimar, ulcerar en el centro y sangrar
formando una costra), superficial, morfeiforme (cicatrización),
queratótico y pigmentado. El CCB puede iniciarse como una
mancha roja pequeña o una costra que no sana. Los síntomas
como el dolor son raros. El CCB nodular es el más común (60%)
en el Reino Unido. Sin embargo, en otros países, como
Australia, es más común el CCB superficial (Staples 1998).
EVOLUCIÓN NATURAL
Generalmente, los CCB son tumores de crecimiento lento que
muy rara vez se diseminan a otras partes distantes del cuerpo
(Lo 1991). El crecimiento del CCB se localiza generalmente
en la zona de origen; sin embargo algunos CCB tienden a
infiltrar los tejidos de manera tridimensional a través del
crecimiento irregular de las excrecencias en forma de dedos
que pueden no ser obvias en la inspección visual (Breuninger
1991; Miller 1991). Si no se trata, o se trata de forma
inadecuada, el CCB puede ocasionar muerte tisular considerable,
particularmente en la cara. Incluso puede infiltrarse en hueso
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y estructuras más profundas, como el cerebro. No se puede
predecir el curso clínico del CCB; puede permanecer pequeño
por años con poca tendencia a crecer, puede aumentar
rápidamente o continuar con sucesivas extensiones del tumor
y regresión parcial (Franchimont 1982).
EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS
En la bibliografía existe variación considerable en las tasas de
incidencia del carcinoma basocelular. La latitud y la exposición
al sol contribuyen en gran parte a esta variación. En Australia,
la última tasa de incidencia anual basada en la población fue
788 por cada 100 000 personas en 1995 (Staples 1998). En los
EE.UU., la tasa de incidencia anual fue 146 por cada 100 000
(Chuang 1990). En Europa occidental, la incidencia anual según
un estudio holandés fue 200 por cada 100 000 (Thissen 1998).
Las cifras acerca del Reino Unido son mucho menores,
alrededor de 100 casos por cada 100 000 habitantes por año
(Census 1988 ). Algunas de estas estimaciones pueden ser bajas
debido al registro incompleto de estos tumores.
Ochenta y cinco por ciento de todos los CCB aparecen en la
región de la cabeza y el cuello (Roenigk 1986; McCormack
1997). El tumor puede ocurrir a cualquier edad pero la
incidencia de CCB aumenta notablemente después de los 40
años. Está aumentando la incidencia en los jóvenes,
posiblemente como resultado de una mayor exposición al sol.
Los factores de riesgo son piel blanca, tendencia a desarrollar
pecas (Gilbody 1994), grado de exposición al sol (Zaynoun
1985; Pearl 1986; Mackie 1987), uso excesivo de camas solares,
radioterapia, fototerapia, sexo masculino y predisposición
genética (Schreiber 1990). El síndrome del CCB nevoide
(síndrome de Gorlin) es una enfermedad hereditaria autosómica

(cromosoma no determinante del sexo) dominante caracterizada
por alteraciones en el desarrollo y la aparición de múltiples
CCB. Se han encontrado mutaciones en el gen moteado ubicado
en el cromosoma 9 de pacientes con el síndrome del CCB
nevoide, lo que parece ser crucial para el desarrollo embrionario
adecuado y para la supresión tumoral (Johnson 1996).
TRATAMIENTO
Generalmente, el tratamiento de primera línea para el CCB es
la extirpación quirúrgica. Existen numerosas opciones
disponibles e incluyen: raspado, criocirugía (realizada con
distintos métodos), rayo láser, extirpación quirúrgica con
márgenes predeterminados de tejido clínicamente normal,
extirpación bajo control de sección congelada, cirugía
micrográfica de Moh (extirpación del tumor capa por capa hasta
que se haya quitado por completo, según se determine
histológicamente), radioterapia, tratamiento tópico, tratamiento
intralesional, tratamiento fotodinámico (aplicación de una crema
que provoca daño fotodinámico sobre el tumor a través de
distintas fuentes de iluminación), inmunomoduladores (agentes
utilizados para estimular al sistema inmunológico y erradicar
el tumor) y quimioterapia. El tratamiento quirúrgico puede ser
costoso ya que generalmente requiere acceso a un quirófano de
menor complejidad. A pesar de que haya gran variedad de
modalidades utilizadas en el tratamiento del CCB y la gran
mayoría de los tumores se traten con éxito, existe poca
investigación disponible que compare con precisión estas
diferentes modalidades de tratamiento.
El estudio oficial reciente del Gobierno Británico (Government
1997) sobre los estados de servicios de salud nacionales
británicos declara que para el año 2000 se espera que las
personas con un posible carcinoma escamocelular o melanoma
maligno sean vistas por un especialista dentro de las dos
semanas. Las guías de referencia indican que las lesiones
elevadas, de tamaño creciente y ulceradas deben ser remitidas
(una descripción que también se refiere a los CCB). Con un
aumento en la incidencia del cáncer de piel, es importante contar
con un tratamiento pragmático y confiable del CCB que sea
aceptable para el paciente, y le proporcione el menor grado de
malestar posible en cuanto a dolor, número de visitas al hospital
y cicatrización. Desde la perspectiva del prestador de atención
sanitaria, es importante equilibrar eficacia y costo.
OBJETIVOS
Evaluar las intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos
para el CCB
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
ECA publicados e inéditos para las intervenciones en el
carcinoma basocelular.
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Tipos de participantes
Adultos de cualquier sexo que tienen uno o más carcinomas
primarios basocelulares, comprobados histológicamente y
reunieron los requisitos para la asignación al azar al tratamiento
activo, abierto, con placebo u otro. Han sido excluidos los
estudios exclusivamente con pacientes con el síndrome de
Gorlin (o síndrome de nevo de células basales), nevos
organoides u otros síndromes genéticos. Han sido excluidos los
tumores persistentes (en los que se intentaron varios
tratamientos sin éxito) o recurrentes.
Tipos de intervención
Los tratamientos para el CCB incluyen:
1. cirugía
i. extirpación - margen de tejido clínicamente normal
especificado o no especificado
ii. Cirugía micrográfica de Moh
2. Destrucción
i. raspado y cauterización/electrodesecación - cualquier margen
- cualquier número de ciclos
ii. criocirugía - cualquier número de ciclos
iii. tratamiento fotodinámico
iv. cirugía láser
v. radioterapia
3. Otras técnicas
i. tratamiento tópico p.ej. imiquimod, 5 fluorouracilo
ii. interferón intralesional
iii. quimioterapia.
Tipos de medidas de resultado
Resultado primario
Recidiva a los tres a cinco años, medida clínicamente (para
reflejar lo que realmente sucede en la práctica clínica).
Resultado secundario
Fracaso temprano del tratamiento dentro de los seis meses,
medido histológicamente
Efectos adversos
Apariencia estética según el paciente: atrofia, cicatrización,
cambios en la pigmentación a los seis meses, un año y cinco
años.
Apariencia estética según el observador: atrofia, cicatrización,
cambios en la pigmentación a los seis meses, un año y cinco
años.
Malestar del paciente en cuanto al dolor durante y después del
tratamiento.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
BASES DE DATOS ELECTRÓNICAS:
a) MEDLINE (desde 1966 hasta 2002)
b) EMBASE (desde 1980 hasta 2002)

c) BIDS ISI (Science Citation Index desde 1981 hasta 2002)
d) El Registro Especializado del Grupo Cochrane de la Piel
(enero de 2002)
e) La Cochrane Library, la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas y el Registro Cochrane de Ensayos
Controlados (2002, número 1)
f) Mega Registro de Ensayos Controlados en el sitio web de
Ensayos Controlados Actuales y el Directorio de Ensayos
Clínicos MRC del Registro de Investigación Nacional (2002,
Número 1)
Estrategia de búsqueda para ubicar los ECA
Términos de búsqueda del uno al 29, según se describe en el
Manual Cochrane (Clarke 2000), apéndice 5c.2
Los términos de búsqueda incluían:
BCC
Basal cell carcinoma
Basal cell cancer
nodular BCC
naevoid BCC
gorlin syndrome
Rodent ulcer
Jacob's ulcer
Basal cell epithelioma
Basalioma
Cáncer de piel no melanoma que incluya carcinoma de células
escamosas y carcinoma basocelular
NMSC
2. COMPAÑÍAS FARMACEÚTICAS
Cuando correspondía, se estableció contacto con las compañías
farmacéuticas en la búsqueda de revisiones o ensayos inéditos.
3. ENSAYOS PUBLICADOS Y NO PUBLICADOS
Se verificaron las referencias de los estudios publicados para
obtener ensayos adicionales. Se estableció contacto con
especialistas, como médicos y académicos, en el campo con
respecto al conocimiento de los ensayos en curso o inéditos.
4. IDIOMA
No se impusieron restricciones de idiomas y se obtuvieron
traducciones cuando fue necesario.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Un revisor (FB) verificó los títulos y resúmenes identificados
en las búsquedas. Dos revisores (FB y JB) evaluaron de forma
independiente el texto completo de todos los ECA de relevancia
posible. Los revisores decidieron qué ensayos cumplían los
criterios de inclusión y registraron su calidad metodológica.
Cualquier diferencia fue resuelta por discusión entre los
revisores. Cuando faltaban datos de los informes del ensayo,
se realizaban intentos para obtenerlos mediante el contacto con
el autor.
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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
La evaluación de calidad incluyó una evaluación de los
siguientes componentes para cada estudio:
• procedimiento de asignación al azar
• ocultación de la asignación
• análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat
analysis)
• cegamiento
• grado de certeza de que los participantes tienen CCB, es
decir CCB confirmado histológicamente
• uso del laboratorio de patología estándar y mismo
dermopatólogo.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Este procedimiento se realizó de forma independiente por dos
revisores (FB, JB) y las discrepancias se resolvieron con la
ayuda de un tercer revisor (HW) mediante la utilización de un
formulario de obtención de datos previamente derivados para
la consistencia. En lo posible, se obtuvieron datos que faltaban
con los autores de los estudios. FB y JB verificaron los datos
y un revisor (FB) los ingresó en la computadora. Los datos
registrados incluían: características demográficas, sitios, tipos
clínicos, diagnóstico histológico, período de seguimiento, tasa
de recidiva, apariencia estética y pérdidas durante el
seguimiento.
ANÁLISIS
Se calculó un efecto ponderado de tratamiento (mediante efectos
fijos) entre los ensayos. Los resultados se expresaron como
odds-ratio (OR e intervalos de confianza (IC) del 95%) para
los resultados dicotómicos. Los estudios en relación con los
efectos secundarios se han descrito cualitativamente.
OTRO
En el caso de existir dudas, se estableció contacto con los
autores a fin de aclararlas. Se consultó permanentemente a un
consumidor, en particular para la legibilidad y la comprensión
de la revisión final.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron 19 ECA de los cuales 13 eran documentos
publicados en su versión completa y seis eran resúmenes. Un
documento estaba escrito en polaco y por lo tanto se tradujo.
Ambos revisores (FB y JB) examinaron de forma independiente
el texto completo o el resumen de cada ensayo, y se excluyeron
dos estudios porque los tumores se diagnosticaron sobre bases
clínicas o por no contar con referencias acerca de si el CCB fue
comprobado por medio de una biopsia (Enejder 2000; Mallon
1996).
Los ensayos se clasificaron en ocho categorías terapéuticas
amplias: Para obtener una descripción detallada de los ensayos,
ver la "Tabla de características de los estudios incluidos".
1. EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA - un ECA
Extirpación quirúrgica versus radioterapia. (Avril 1997)

2. RADIOTERAPIA - ver dos ECA descritos bajo tratamiento
quirúrgico y crioterapia (Avril 1997, Hall 1986)
3. CRIOTERAPIA - dos ECA - ver también la opción de TFD
para el estudio de Wang.
Radioterapia versus crioterapia (Hall 1986)
Crioterapia versus extirpación (Thissen 2000)
4. TRATAMIENTO FOTODINÁMICO (TFD) - dos ECA
TFD versus crioterapia (Wang 2001)
Láser versus luz halógena de banda ancha. (Soler 2000)
5. TRATAMIENTO DE INTERFERÓN INTRALESIONAL
(IFN) - cuatro ECA
IFN alfa-2a, 2b o alfa-2a y 2b (Alpsoy 1996)
IFN alfa 2b versus vehículo (Cornell 1990)
Número de dosis de IFN alfa 2b (Edwards 1990)
IFN beta versus placebo (Rogozinski 1997)
6. CREMA BEC-5 - un ECA
BEC-5 versus vehículo adaptado (Punjabi 2000)
7. FLUOROURACILO - dos ECA
5-FU en FC versus 5-FU en vaselina (Romagosa 2000)
Regímenes variables de tratamiento del gel inyectable de
5-FU/epinefrina (Miller 1997)
8. IMIQUIMOD - siete ECA
Cinco dosis diferentes de la crema de imiquimod al 5% para
CCB superficial y nodular versus vehículo (Beutner 1999)
Ensayo abierto de dosis-respuesta de imiquimod en crema al
5% para el CCB superficial primario (Marks 2001)
Ensayo de respuesta a la dosis de la crema de imiquimod al 5%
versus vehículo para el CCB superficial (Robinson 2001)
Ensayo de respuesta a la dosis abierta de la crema de imiquimod
al 5% para el CCB nodular (Shumack 2001)
Ensayo de respuesta a la dosis de la crema de imiquimod al 5%
versus vehículo para el CCB superficial (Geisse 2001)
Ensayo de respuesta a la dosis de la crema de imiquimod al 5%
con y sin oclusión para el CCB - un ensayo para el superficial
y un ensayo para el nodular. (Sterry 2001a)
CALIDAD METODOLÓGICA
Los revisores utilizaron una medida de calidad subjetiva al
clasificar los ensayos como de calidad alta, media o baja en
base a los cuatro criterios principales (encubrimiento de la
asignación, cegamiento de la evaluación del resultado y manejo
de las retiradas y abandonos). No hubo desacuerdo acerca de
la calidad de los ensayos.
En general, la calidad metodológica de los ensayos fue mala.
ASIGNACIÓN ALEATORIA Y SESGO DE SELECCIÓN
El proceso de asignación al azar en general y el encubrimiento
de la asignación en particular son los indicadores más
importantes y sensibles de que el sesgo se redujo al mínimo en
un ensayo clínico (Schulz 1995). En 14 de los 19 ensayos de
esta revisión, el método de asignación al azar no se describió
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o fue incierto. En solamente cinco de los ensayos (Avril 1997;
Wang 2001; Soler 2000; Cornell 1990; Beutner 1999) los
autores pudieron demostrar claramente que el encubrimiento
de la asignación fue adecuado.
CEGAMIENTO DE LA EVALUACIÓN DEL RESULTADO
Y SESGO DE DETECCIÓN
Se intentó el cegamiento de la evaluación de resultados para la
mayoría de los ensayos. Muchos de los tratamientos físicos,
como la crioterapia, la radioterapia y la cirugía imposibilitaron
el cegamiento del paciente. Sin embargo, se realizó/intentó la
evaluación cegada de resultados para la mayoría de los ensayos,
en casi todos los casos.
El resultado estético se evaluó de forma independiente a partir
de las pruebas fotográficas en cuatro ensayos (Avril 1997; Hall
1986; Thissen 2000; Wang 2001) o de un asesor de resultado
cegado (Soler 2000). No se evaluó el resultado estético para un
ensayo (Alpsoy 1996). No estaba claro en tres ensayos si el
resultado estético había sido evaluado por un asesor de resultado
cegado (Edwards 1990, Miller 1997, Rogozinski 1997). No
estaba claro a partir del resumen de uno de los estudios si se
había evaluado el resultado estético (Punjabi 2000)
En un ensayo los investigadores cegados evaluaron el eritema,
la ulceración, la sensibilidad, la tumefacción pero no la
apariencia estética - esto lo realizó el paciente (Romagosa 2000).
No se realizaron evaluaciones estéticas para el imiquimod en
cualquiera de los ensayos.
El dolor siempre se evaluó por el paciente.
MANEJO DE LAS PÉRDIDAS Y SESGO DE DESERCIÓN
El análisis debe realizarse según el principio por intención de
tratar (intention-to-treat), para evitar el sesgo (Altman 1991;
Sackett 1979: May 1981) En muchos de los ensayos, se realizó
el análisis de los resultados solamente en los participantes que
finalizaron el ensayo. Sólo 11 de los 19 ensayos se analizaron
con intención de tratar (intention to treat) y seis de esos ensayos
incluían la opción terapéutica del imiquimod (Alpsoy 1996;
Avril 1997; Beutner 1999; Geisse 2001; Marks 2001; Punjabi
2000; Robinson 2001; Romagosa 2000; Shumack 2001; Soler
2000; Sterry 2001a).
UNIDADES DE ANÁLISIS
Dos ensayos asignaron al azar a pacientes con múltiples CCB,
Soler 2000 (83 pacientes y 245 lesiones) y Romagosa 2000 (13
pacientes y 17 lesiones). Todos los otros ensayos asignaron al
azar a un paciente con un CCB a la vez. Los datos de los
ensayos de Romagosa y de Soler no se ingresaron en Metaview
ya que estos resultados sobrestimarían cualquier diferencia.
PERÍODOS DE ENSAYO
Casi dos tercios de todos los tumores recidivantes aparecen en
los primeros tres años después del tratamiento y un 18% aparece
entre cinco a diez años después del tratamiento.
Sólo un ensayo tuvo un seguimiento a largo plazo (cuatro años
para el resultado primario de recidiva), (Avril 1997). Dos
ensayos tuvieron períodos de seguimiento de dos años (Hall
1986; Rogozinski 1997). Tres ensayos tuvieron un período de

seguimiento de un año (Thissen 2000; Wang 2001; Cornell
1990). Seis ensayos tuvieron períodos de seguimiento de seis
meses o menos (Soler 2000; Alpsoy 1996; Punjabi 2000; Miller
1997; Edwards 1990; Romagosa 2000). Todos los ensayos que
incluían el imiquimod tuvieron un período de seguimiento de
seis semanas después del tratamiento con extirpación quirúrgica
y revisión histológica para verificar la ausencia de tumor como
alternativas para el seguimiento clínico a largo plazo.
TIPOS DE LESIÓN
Sólo un ensayo analizó los tumores superficiales, nodulares y
morfeiformes (Alpsoy 1996). Dos ensayos analizaron sólo los
tumores superficiales (Soler 2000; Sterry 2001a). Cuatro
ensayos analizaron sólo los tumores nodulares (Sterry 2001a;
Romagosa 2000; Shumack 2001; Robinson 2001); el resto
analizó los CCB nodulares y superficiales.
RESULTADOS
1. EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA
Un ECA (Avril 1997) de 347 pacientes comparó la extirpación
quirúrgica con el control de sección congelada versus
radioterapia en el carcinoma primario basocelular en el rostro,
incluyendo tumores de menos de 40 mm de diámetro. Los CCB
incluyeron las formas nodulares, ulceradas, superficiales,
pagetoides y esclerosantes. La medida de resultado principal
fue la enfermedad recidivante o el tumor persistente, confirmado
histológicamente a los cuatro años. El desenlace secundario
fueron los resultados estéticos evaluados por el paciente, el
dermatólogo y tres personas no involucradas en el ensayo.
a) Eficacia
A los cuatro años, hubo tumores y recidivas significativamente
más persistentes, medidas histológicamente, 11/173 recidivas
actuariales después de tres a cinco años en el grupo de
radioterapia comparado con 1/174 en el grupo de cirugía; esto
se traduce en un odds-ratio de 0,09 (IC del 95%: 0,01 a 0,67)
a favor de la cirugía - hemos incluido los fracasos de tratamiento
con las recidivas para el grupo de radioterapia. También debe
señalarse aquí que se utilizaron técnicas de radioterapia
diferentes - elegidas por el radioterapeuta.
El resultado estético evaluado por cinco observadores durante
los cuatro años de estudio favorecía coherentemente a la cirugía
(Petit 2000). A los cuatro años los pacientes evaluaron sus
resultados estéticos como bueno en un 87% de los casos después
de cirugía y en un 69% después de radioterapia.
b) Inconvenientes potenciales
Después de la radioterapia, se presentaron despigmentaciones
y telangiectasia (que pueden afectar la apariencia estética) en
más del 65% de los pacientes a los cuatro años. La radiodistrofia
afectó a un 41% de los pacientes a los cuatro años. Varios
estudios anteriores han informado las tasas de curación y los
resultados estéticos de la cirugía y la radioterapia; sin embargo,
el estudio anterior fue el primer ensayo aleatorio que
proporcionó una comparación sin sesgos de los dos tratamientos.
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2. RADIOTERAPIA - ver los dos ECA descritos bajo
extirpación quirúrgica y crioterapia (Avril 1997; Hall 1986).
3. CRIOTERAPIA - ver también la opción TFD para otro
ensayo que usa crioterapia (Wang 2001)
Se encontraron tres ECA donde la crioterapia fue la opción
terapéutica elegida (Hall 1986; Mallon 1996; Thissen 2000).
Aquí sólo se consideran dos ensayos ya que uno de los ensayos
(Mallon 1996) no utilizó tumores confirmados histológicamente.
Un estudio de 93 pacientes (Hall 1986) comparó la radioterapia
con la crioterapia mediante un "spray" con dos ciclos de
congelación-descongelación para el carcinoma primario
basocelular que excluía las lesiones en la nariz y la oreja. El
estudio no proporcionó indicaciones del tipo de lesión. Los
objetivos del estudio eran comparar el control de los tumores
con los dos tratamientos, evaluar el resultado estético final y
comparar el malestar y la incomodidad experimentada por el
paciente.
a) Eficacia
Hubo significativamente más recidivas en el grupo de
crioterapia identificado histológicamente. No hubo datos
disponibles en nuestro resultado primario, tasas de recidiva a
los tres a cinco años. Las tasas de recidiva estaban disponibles
al año, pero se deben interpretar con cuidado ya que casi dos
tercios de todos los tumores recurrentes aparecen en los
primeros tres años después del tratamiento. Las tasas de recidiva
al año eran de un 4% (2/49) en el grupo de radioterapia y de un
39% (17/44) en el grupo de crioterapia. . Los resultados estéticos
para las dos modalidades de tratamiento no fueron
significativamente diferentes. No hay datos disponibles acerca
del fracaso temprano del tratamiento.
b) Inconvenientes potenciales
El grado de dolor, malestar, supuración y hemorragias en las
zonas tratadas fue el mismo en ambos grupos. Sólo un paciente
de cada grupo estuvo seriamente molesto por el tratamiento.
La hipopigmentación fue más común que la hiperpigmentación
con ambas modalidades de tratamiento (81% de los del grupo
de radioterapia y 88% de los del grupo de crioterapia). Siete
pacientes tratados con radioterapia presentaron telangiectasia
por radiación. La hipopigmentación y la telangiectasia tienden
a ser de por vida. Cinco pacientes tratados con crioterapia
desarrollaron milia (puntos blancos) - todos desaparecieron un
año más tarde.
Un segundo estudio de 96 pacientes (Thissen 2000) comparó
la criocirugía (mediante una técnica con spray de cono y un
ciclo doble de congelación/descongelación) con extirpación
quirúrgica de los CCB superficiales y nodulares de la cabeza y
el cuello que eran clínicamente de menos de 2 cm de diámetro.
El resultado primario fue el estético; sin embargo, también se
compararon las tasas de recidiva en ambos grupos. Las recidivas
evaluadas clínicamente se trataron con extirpación quirúrgica
y los resultados estéticos se juzgaron por cinco observadores
profesionales independientes y por los pacientes.
a) Eficacia

No hubo diferencias estadísticas en las recidivas entre los dos
grupos. La tasa de recidiva para la criocirugía fue 3/48 al año
mientras que en el grupo de cirugía no se desarrollaron recidivas
(0/48) al año. Los resultados estéticos después de la extirpación
quirúrgica consiguieron en general una evaluación
significativamente mejor comparada con la criocirugía para los
subtipos superficiales y nodulares localizados en la región de
la cabeza y el cuello. No hubo datos disponibles acerca del
fracaso temprano del tratamiento.
b) Inconvenientes potenciales
Dos pacientes (4%) presentaron infecciones secundarias en la
herida en la primera y segunda semana después de la cirugía
para lo cual se administraron antibióticos sistémicos. Noventa
por ciento de los pacientes en el grupo de crioterapia se quejaron
de tumefacción moderada a grave en la zona tratada, seguida
de una prolongada exudación de la zona. Tres pacientes (6%)
presentaron infección secundaria en la herida después de la
crioterapia, para lo cual se administraron antibióticos sistémicos.
4. TRATAMIENTO FOTODINÁMICO (TFD)
Se identificaron dos ECA
En el primer ensayo (n = 88) se comparó el tratamiento
fotodinámico con la crioterapia de dos ciclos de
congelación-descongelación para los CCB superficiales y
nodulares en la cabeza, el cuello, las piernas y los brazos que
eran apropiados para el TFD y la crioterapia (Wang 2001) .
a) Eficacia
No hubo diferencias significativas en las tasas de recidivas a
los 12 meses. Las tasas de recidiva histológica al año eran de
25% (11/44) en el grupo de TFD, comparado con 15% (6/39)
en el grupo de crioterapia. Sin embargo, las tasas clínicas de
recidiva fueron sólo del 5% (2/44) para el TFD y del 13% (5/39)
para la criocirugía. La cicatrización y los defectos tisulares
obtuvieron una calificación significativamente mejor después
del TFD.
No hubo datos disponibles para el fracaso temprano del
tratamiento dentro de los seis meses según se midió
histológicamente.
b) Inconvenientes potenciales
Más pacientes presentaron dolor y malestar durante y después
del tratamiento con TFD que con crioterapia pero las diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
El segundo ECA (n=83) comparó el resultado clínico y estético
de los CCB superficiales (espesor clínico de menos de 1 mm,
diámetro de menos de 3 cm), mediante láser o luz halógena de
banda ancha, en el tratamiento fotodinámico con ácido
5-aminolevulinico (AAL) de uso tópico (Soler 2000).
a) Eficacia
A pesar de que fueron asignados al azar 83 pacientes, se
incluyeron 245 con CCB superficiales en el análisis, que
indicaban MÁS de una lesión por paciente - los datos no se
ingresaron en Metaview ya que estos resultados podrían
sobrestimar cualquier diferencia. A los seis meses, los CCB se
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evaluaron clínicamente. La tasa de fracaso temprano del
tratamiento fue de 14% (16/111) para el láser y de 18% (24/134)
para el grupo de halógeno con banda ancha. El estudio no
informa diferencias estadísticas significativas entre las dos
fuentes de luz con respecto a la respuesta clínica (p = 0,45;
intervalo de confianza (IC) del 95%: [-7%, +14%]) o resultados
estéticos (p = 0,075). Estos valores de p serán artificialmente
pequeños debido al análisis inapropiado por la lesión.
b) Inconvenientes potenciales
Se informó cierto malestar durante y después de la iluminación
por 83% de los pacientes que recibieron luz de láser y por 76%
de los que recibieron TFD con luz halógena de banda ancha.
Sesenta y ocho por ciento de los pacientes que recibieron luz
láser y 74% de los pacientes que recibieron luz halógena de
banda ancha informaron cierto grado de malestar (picazón,
prurito, dolor, cefalea, sensación de calor o ruborización)
durante la primera semana después del tratamiento. No se
informaron eventos adversos graves durante el seguimiento de
seis meses.
5. TRATAMIENTO CON INTERFERÓN INTRALESIONAL
Se encontraron cuatro ECA.
En el primer ensayo (Cornell 1990) de 165 pacientes con CCB
nodulares o superficiales en cabeza, cuello, rostro, tronco y
extremidades, se comparó el interferón alfa-2b, 1,5 millones
de unidades tres veces a la semana durante tres semanas con
vehículo en proporción 3:1 en pacientes tratados con interferón
y tratados con placebo. La zona promedio de la lesión fue de
83 mm cuadrados en el grupo de tratamiento y de 75 mm
cuadrados en el grupo de placebo.
a) Eficacia
El fracaso temprano del tratamiento a las 20 semanas (biopsia
con sacabocados) fue de 14% (17/120) en el grupo de interferón
y de 71% (30/42) en el grupo de placebo que se traduce en un
odds-ratio de fracaso temprano del tratamiento de 0,07 (IC del
95%: 0,03 a 0,15) a favor del interferón alfa 2b. También hubo
una diferencia significativa en las tasas de recidiva a las 52
semanas que indican una mejor respuesta para el grupo de
tratamiento comparado con el grupo vehículo. La tasa de
curación fue independiente del tipo y tamaño de la lesión.
Después de un año el 83% de los pacientes y el 61% de los
médicos calificaron a la apariencia estética como excelente en
los pacientes tratados con interferón.
b) Inconvenientes potenciales
En el grupo tratado con interferón se presentaron con más
frecuencia los síntomas similares a la gripe que el grupo
vehículo.
En el segundo ensayo (n = 35) de interferón beta recombinante,
se administraron un millón de unidades tres veces a la semana
durante tres semanas y en comparación con placebo (Rogozinski
1997). No se proporcionó el tamaño y la ubicación del CCB.
a) Eficacia

Hubo significativamente más fracasos tempranos del tratamiento
en el grupo de placebo comparado con el grupo de interferón
beta, esto se traduce en un odds-ratio de 0,03 (IC del 95%: 0,00
a 0,06) a favor de interferón beta.
b) Inconvenientes potenciales
Se encontró inflamación en la zona de la inyección en 11/16
pacientes en el grupo de tratamiento y en 4/18 de los que
recibieron placebo.
En el tercer ensayo (Alpsoy 1996) 45 pacientes fueron asignados
al azar para recibir 15 ó 30 millones de unidades tanto de
interferón alfa-2a, 2b o 2a y 2b. El objetivo del estudio fue
evaluar la efectividad del IFN alfa-2a y 2b y averiguar si este
efecto puede aumentar mediante su combinación. Los tipos de
CCB fueron superficiales, nodulares y morfeiformes ubicados
en la cabeza y el tronco. El tamaño de la lesión varió de 0,5 a
8,9 cm cuadrados.
a) Eficacia
No se indicó mayor efectividad con el tratamiento de
combinación. Para el IFN alfa-2a hubo un fracaso temprano
del tratamiento de 33,3%; para el IFN alfa-2b hubo un fracaso
temprano del tratamiento de 33,3% y para el IFN alfa-2a y 2b
hubo un fracaso temprano del tratamiento de 26,6%. En
Metaview se puede ver que no hay diferencias significativas
en el fracaso temprano del tratamiento al comparar 2a y 2a +
2b, OR 1,38 (IC del 95%: 0,29 a 6,60); 2b y 2a + 2b, OR 1,38
(IC del 95%: 0,29 a 6,60) o al comparar 2a con 2b OR 1 (IC
del 95%: 0,22 a 4,65). A pesar de que se incluyeron los CCB
superficiales, nodulares y morfeiformes, la mayoría de los
pacientes tenía CCB nodulares.
b) Inconvenientes potenciales
Se presentó dolor en la zona de la inyección y todos los
pacientes tuvieron síntomas similares a la gripe (fiebre,
escalofríos, cefaleas, fatiga, mialgia) especialmente dentro de
las dos primeras semanas después del comienzo del tratamiento.
En un cuarto ECA (Edwards 1990) de 65 pacientes, se comparó
una dosis única de diez millones UI de interferón alfa-2b quelato
protamina cinc (una preparación de liberación sostenida) con
la misma dosis semanal durante tres semanas. Sólo se incluyeron
las lesiones que variaban en tamaño de 0,5 a 1,5 cm para los
CCB nodulares o de 2 cm para los CCB superficiales (diámetro
más grande). No se proporcionó la ubicación del CCB.
a) Eficacia
El fracaso temprano del tratamiento, comprobado
histológicamente a las 16 semanas fue de 48% (16/33) en el
grupo de inyección única y de 20% (6/30) en el grupo de tres
inyecciones semanales, lo que se traduce en un odds-ratio de
fracaso temprano del tratamiento de 4,08 (IC del 95%: 1,33 a
12,50) lo que sugiere una diferencia significativa en el fracaso
temprano del tratamiento a favor de las tres inyecciones
semanales. Los sujetos que presentaron erradicación de su tumor
calificaron a su resultado estético como excelente en un 51%,
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muy bueno en un 22%, bueno en un 14%, satisfactorio en un
10% y deficiente en un 3%.
b) Inconvenientes potenciales
Todos los pacientes presentaron al menos una reacción adversa.
Los efectos secundarios fueron similares tanto para el grupo de
dosis única como para el de dosis repetidas y fueron comunes
con el interferón. Las reacciones adversas que se presentaron
en al menos el 20% de los sujetos fueron fiebre, rigores, mialgia,
cefalea y náuseas. Otros efectos secundarios incluyeron
artralgia, malestar general, fatiga, diarrea, parestesia,
somnolencia, sed, mareos, vómitos, erupciones cutáneas y
anorexia. Las reacciones adversas comenzaron el día del
tratamiento y en general duraron de cinco a ocho horas, excepto
las cefaleas que duraron cerca de un día.
6. CREMA BEC-5
BEC-5 es una mezcla de glicósidos de solasodina encontrados
en las plantas solanáceas p.ej. la berenjena.
Se identificó un ECA que comparaba la crema BEC-5 con el
vehículo adaptado (Punjabi 2000). Se trató a las lesiones
comprobadas a través de una biopsia, excepto los CCB
morfeiformes, dos veces al día bajo oclusión con BEC-5 o
vehículo durante ocho semanas. No se proporcionó el tamaño
y la ubicación del CCB.
a) Eficacia
Hubo una diferencia significativa en el fracaso temprano del
tratamiento de 34% (21/62) para el grupo de BEC-5 y de 75%
(24/32) para el grupo vehículo. Esto traduce en un odds-ratio
de fracaso temprano del tratamiento de 0,17 (IC del 95%: 0,07
a 0,44) a favor de la crema BEC-5. La recidiva a un año del
seguimiento también indicó una diferencia significativa de 48%
(30/62) para el grupo de BEC-5 y de 84% (27/32) para el grupo
vehículo. Diez sujetos en el brazo de tratamiento activo no
completaron el protocolo del tratamiento por diversas razones
- sin embargo, un año más tarde se los incluyó en el análisis de
fracaso temprano del tratamiento y recidivas.
b) Inconvenientes potenciales
No se informaron efectos adversos mayores relacionados con
el tratamiento.
7. FLUOROURACILO
Se identificaron dos ECA .
El primer ensayo (Romagosa 2000) comparó la crema de
5-fluorouracilo al 5% en fosfatidilcolina (FC) como vehículo
con 5-fluorouracilo al 5% en vaselina para los CCB
superficiales, que medían al menos 0,7 cm en su diámetro
mayor. La FC se utilizó como vehículo para facilitar la
penetración del 5-FU. Se excluyeron los CCB faciales.
a) Eficacia
El fracaso temprano del tratamiento a las 16 semanas,
determinado histológicamente, fue de 10% (1/10) en las lesiones
tratadas con la crema de 5-FU al 5% en FC y de 43% (3/7) en
las tratadas con la crema de 5-FU al 5% en vaselina. A pesar
de que participaron 13 pacientes, se asignó al azar a 17 CCB

comprobados por biopsia, lo que indica más de una lesión por
paciente - los datos no se ingresaron en Metaview, ya que por
falta de un análisis apropiado que considere el número de
pacientes, estos resultados podrían sobrestimar cualquier
diferencia.
b) Inconvenientes potenciales
Las reacciones comunes fueron irritación local, eritema,
ulceración y sensibilidad pero se informó que eran bien toleradas
por los pacientes. Algunos de los pacientes en ambos brazos
del tratamiento presentaron prurito y malestar mínimos.
El segundo estudio aleatorio abierto de 122 pacientes (Miller
1997) probó la seguridad, tolerancia y eficacia de seis regímenes
de tratamiento con el gel de 5-fluorouracilo/epinefrina (gel de
5-FU/epi). Se administraron dos dosis y cuatro esquemas de
tratamiento. Los CCB fueron superficiales y nodulares, ubicados
en la cabeza, las extremidades superiores y las extremidades
inferiores con zonas de lesión promedio de 80 mm cuadrados.
a) Eficacia
Todos los regímenes parecían funcionar bien y no hubo
diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Sin
embargo, los intervalos de confianza amplios indican que no
se pueden descartar diferencias importantes entre los regímenes.
En total, los seis regímenes recibieron un fracaso temprano del
tratamiento promedio de 9% en base al análisis histológico del
espécimen extirpado a los tres meses después del tratamiento.
Los pacientes que recibieron 0,5 ml del gel de 5-FU/epi dos
veces a la semana durante dos semanas no dieron lugar a
fracasos tempranos del tratamiento. Hubo un 8% de fracaso
temprano del tratamiento para las lesiones superficiales y un
9% de fracaso temprano del tratamiento para las nodulares. La
"Tabla de comparaciones" compara: 0,1 ml del gel de 5-FU/epi
versus 0,5 ml del gel de 5-FU/epi (ambos una vez a la semana
durante seis semanas), lo que genera un odds-ratio de 2,20 (IC
del 95%: 0,19 a 26,63); 1 ml del gel de 5-FU/epi versus 0,5 ml
del gel de 5-FU/epi (ambos dos veces a la semana durante tres
semanas), lo que genera un odds-ratio de 0,22 (IC del 95%:
0,02 a 2,2); 0,5 ml del gel de 5-FU/epi dos veces a la semana
durante cuatro semanas versus 0,5 ml del gel de 5-FU/epi tres
veces a la semana durante dos semanas, lo que genera un
odds-ratio de 4,49 (IC del 95%: 0,2 a 100,03). No se detectaron
diferencias significativas en el fracaso temprano del tratamiento
para cualquiera de estas comparaciones.
b) Inconvenientes potenciales
Todos los pacientes tuvieron picazón, ardor o dolor transitorio,
de moderado a grave en el momento de la inyección. Las
reacciones tisulares locales estaban confinadas a la zona de
tratamiento e incluían eritema, tumefacción, descamación,
erosiones y escara en la mayoría de los pacientes.
8. IMIQUIMOD
Se encontró un total de siete ECA de los cuales seis fueron
patrocinados por el fabricante.
Un ensayo (Beutner 1999) evaluó la seguridad y la eficacia de
la crema de imiquimod al 5% en el tratamiento de los CCB
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superficiales y nodulares ubicados principalmente en la parte
alta del cuerpo que variaba en tamaño de 0,5 a 2 cm cuadrados.
En esta población de 35 pacientes con CCB, 24 recibieron la
crema de imiquimod al 5% y 11 recibieron vehículo en crema
en uno de cinco regímenes de dosis durante más de 16 semanas.
a) Eficacia
Cuando se combinaron los fracasos del tratamiento de las
diferentes dosis y se compararon con el vehículo, hubo una
reducción significativa del fracaso temprano del tratamiento en
el grupo de imiquimod al 5% comparado con el grupo vehículo,
OR 0,02 (IC del 95%: 0,00 a 0,20). Este ensayo pequeño indicó
tasas de éxito similares a las de la extirpación quirúrgica, con
la ventaja agregada de que no hay cicatrización.
b) Inconvenientes potenciales
Los eventos adversos fueron reacciones predominantemente
locales en la zona tumoral proyectada, con un descenso en la
incidencia y la gravedad de las reacciones locales de la piel en
los grupos con dosis de menor frecuencia.
Otro ECA similar de 128 pacientes (Geisse 2001) comparó el
imiquimod dos veces al día, una vez al día, cinco días por
semana o tres días por semana versus vehículo para los CCB
superficiales (CCBs). El tamaño del tumor era entre 0,5 y 2 cm
cuadrados. La ubicación del tumor incluyó el cuello, el rostro,
la frente, las extremidades superiores, el tronco y las
extremidades inferiores.
a) Eficacia
Los fracasos tempranos del tratamiento fueron de 0% (0/10),
13% (4/31), 11% (5/26) y 48% (14/29) para dos veces al día,
una vez al día, cinco días a la semana y tres días a la semana
respectivamente, y una tasa de fracaso del vehículo de 26/32.
Cuando se combinaron las diferentes dosis y se compararon
con el vehículo, hubo significativamente menos fracasos
tempranos del tratamiento en el grupo de imiquimod al 5% OR
0,07 (IC del 95%: 0,03 a 0,2).
b) Inconvenientes potenciales
Reacciones locales en la zona tumoral proyectada.
Otro ensayo (Robinson 2001) evaluó la crema de imiquimod
al 5% para el tratamiento de los CCB nodulares.
a) Eficacia
Los pacientes con CCB nodular recibieron tratamiento con
imiquimod al 5% durante 12 semanas, con una administración
dos veces al día, una vez al día, cinco días a la semana o tres
días a la semana. Se informaron fracasos tempranos del
tratamiento de 25% (1/4), 24% (5/21), 30% (7/23), 40% (8/20)
para los cuatro grupos respectivamente, con un fracaso temprano
del tratamiento para el vehículo de 87% (21/24). Cuando se
combinaron las diferentes dosis y se compararon con el
vehículo, hubo significativamente menos fracasos del
tratamiento en el grupo de imiquimod al 5% OR 0,06 (IC del
95%: 0,02 a 0,24).
En total, hubo significativamente menos fracasos del tratamiento
en el grupo de imiquimod al 5% cuando se combinaron los

esultados de estos tres ensayos OR 0,06 (IC del 95%: 0,03 a
0,13).
b) Inconvenientes potenciales
Reacciones locales en la zona tumoral proyectada.
Otro ensayo de respuesta de dosis fase II fue (Marks 2001), que
probó diferentes dosis de la crema de imiquimod al 5%
administrada durante seis semanas en 99 pacientes australianos
con CCBs primarios. La ubicación del CCB incluyó miembros
superiores, tronco, cabeza y cuello con zonas superficiales que
variaban de 0,5 a 2 cm cuadrados.
a) Eficacia
Las tasas de desaparición histológica (definida como pacientes
sin pruebas histológicas de CCB cuando la zona de la lesión
tratada se extirpó seis semanas después del tratamiento con
imiquimod) fueron de 100% (3/3), 88% (29/33), 73% (22/30)
y 70% (23/33) para los regímenes de dos veces al día, una vez
al día, seis veces a la semana y tres veces a la semana
respectivamente, equiparando el fracaso temprano del
tratamiento de 0% (0/3), 12% (4/33), 27% (8/30) y 30% (10/33)
respectivamente. En la "Tabla de comparaciones", se
compararon las dosis mayores con la dosis inferior de la crema
de imiquimod al 5%. Hay una tendencia a que las dosis mayores
de imiquimod al 5% tengan menos fracasos del tratamiento
comparado con las dosis inferiores de imiquimod al 5%, OR
0,31 (IC del 95%: 0,10 a 1,01)
b) Inconvenientes potenciales
Las reacciones locales de la piel ocurrieron en los cuatro
regímenes de dosis y el eritema fue la más frecuente. Hubo un
gradiente de respuesta de dosis de las reacciones locales de la
piel y el eritema fue sumamente común, seguido de costras,
escamas, erosión y edema/induración.
Otra industria patrocinó el ensayo (Shumack 2001), n = 99,
evaluó el imiquimod al 5% para el tratamiento de CCB
nodulares mediante diversas frecuencias de dosificación. No
se proporcionó el tamaño y la ubicación de las lesiones.
a) Eficacia
Hay una tendencia a que las dosis mayores de imiquimod al
5% tengan menos fracasos del tratamiento comparado con las
dosis inferiores de imiquimod al 5%, OR 0,43 (IC del 95%:
0,18 a 1,01)
También se han comparado las dosis altas y bajas de Imiquimod
al 5% para los ensayos de Beutner, Geisse y Robinson. Sólo el
ensayo de Geisse indica una diferencia significativa en el fracaso
temprano del tratamiento a favor de la dosis alta, OR 0,20 (IC
del 95%: 0,06 a 0,66)
b) Inconvenientes potenciales
Reacciones locales de la piel.
Otro ensayo de respuesta de dosis (n = 93) comparó la crema
de imiquimod al 5% con y sin oclusión (Sterry 2001a) para el
tratamiento de los CCB superficiales. No se proporcionó el
tamaño y la ubicación de las lesiones.
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a) Eficacia
La "Tabla de comparaciones" compara la oclusión con la no
oclusión. Este ensayo indicó que no hubo diferencias
significativas en el fracaso temprano del tratamiento cuando se
utilizó la oclusión, OR 0,66 (IC del 95%: 0,29 a 1,52)
b) Inconvenientes potenciales
Reacciones locales de la piel
Sterry 2001b es un ensayo similar de 90 pacientes que ha
analizado los CCB nodulares (CCBn)
a) Eficacia
Se obtuvieron fracasos tempranos del tratamiento de 35% (8/23),
50% (12/24), 50% (11/22), 43% (9/21) para los regímenes de
tres veces a la semana con y sin oclusión y dos veces a la
semana con y sin oclusión. Este ensayo también indicó que no
hubo diferencias significativas en el fracaso temprano del
tratamiento cuando se utilizó la oclusión, OR 1,20 (IC del 95%:
0,29 a 1,52)
b) Inconvenientes potenciales
Reacciones locales de la piel
Resumen de los inconvenientes para el imiquimod
La reacción local de la piel a la crema, incluyó: rubor, edema,
endurecimiento de la piel, vesículas, erosión, ulceración,
escamas y costras. En todos los estudios fueron comunes las
reacciones locales, principalmente de leves a moderadas, fueron
bien toleradas por los pacientes, y su incidencia y gravedad
disminuyó con dosis de menor frecuencia.
DISCUSIÓN
1. EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA
El ensayo de Avril fue el único con un seguimiento de cuatro
años. El ensayo indicó que la tasa de fracaso fue
significativamente más baja en la cirugía que en la radioterapia
para el tratamiento de CCB en el rostro en las lesiones de menos
de cuatro cm de diámetro y que la cirugía también puede
preferirse por su resultado estético.
2. RADIOTERAPIA
La cirugía y la radioterapia parecen ser los tratamientos más
eficaces y los mejores resultados se obtienen con la cirugía.
3. CRIOTERAPIA
Cuando se comparó la crioterapia con la radioterapia (Hall
1986) se encontraron significativamente más recidivas un año
más tarde, medidas histológicamente, en el grupo de crioterapia.
Los efectos estéticos para la radioterapia y la crioterapia son
equivalentes. A pesar de que la crioterapia es conveniente y
menos costosa que la radioterapia, en general la crioterapia no
ofrece una opción tan satisfactoria como la radioterapia en el
tratamiento del CCB.
Desde el punto de vista estético, es más aceptable la extirpación
quirúrgica de las lesiones nodulares y superficiales (Thissen
2000) de menos de 2 cm en comparación con la criocirugía. La

crioterapia no parece ser una opción más satisfactoria que la
cirugía para las lesiones superficiales o nodulares de menos de
2 cm de diámetro en la cabeza y el cuello.
Las lesiones faciales requieren un ciclo doble de
congelación-descongelación con nitrógeno líquido si se obtienen
tasas de curación altas en muchos informes de extirpación
formal o radioterapia (Mallon 1996) - En el estudio de Mallon
se utilizó la técnica de congelación de manchas mediante un
"spray" de nitrógeno líquido. A pesar de que las series de casos
indican que se pueden obtener tasas mayores de desaparición,
en particular con tumores de bajo riesgo, se requieren más
pruebas controladas anticipadas.
4. TRATAMIENTO FOTODINÁMICO (TFD)
A pesar de que en el grupo de TFD fue mayor la tolerabilidad
de pacientes y se consideraron mejor los resultados estéticos
que en el de criocirugía, los datos de eficacia actual no apoyan
la introducción del TFD para el manejo de los carcinomas
basocelulares sin estudios adicionales (Wang 2001)
El TFD basado en AAL con una fuente de luz halógena de
banda ancha genera tasas de curación y resultados estéticos
similares a los obtenidos con una fuente de luz láser. Otros
elementos a favor de la lámpara halógena de banda ancha son
los costos reducidos y una mayor seguridad, así como también
la posibilidad del uso general por parte de los dermatólogos
(Soler 2000).
5. TRATAMIENTO CON INTERFERÓN INTRALESIONAL
La combinación de IFN alfa-2a y 2b no parece aumentar su
efectividad (Alpsoy 1996).
El interferón es un tratamiento que requiere un trabajo intensivo
y los pacientes pueden presentar muchos síntomas sistémicos.
Junto con el alto porcentaje de fracaso temprano del tratamiento,
este es un tratamiento que tiene poca probabilidad de ser
aceptable para muchos pacientes o médicos. El interferón alfa
2b no se compara con los estándares actuales de curación por
medio de cirugía o radioterapia y por lo tanto, no puede
recomendarse (Cornell 1990).
6. CREMA BEC-5
A pesar de que a las ocho semanas y al año se obtuvo una tasa
de curación histológica moderada, es probable que esta tasa no
sea lo suficientemente alta en comparación con otros
tratamientos. A partir del resumen publicado tampoco quedaron
claras las proporciones de CCB nodular y superficial.
7. FLUOROURACILO
El estudio de Romagosa puede indicar un aumento de la
erradicación a corto plazo del CCB mediante un vehículo basado
en fosfatidilcolina comparado con las formulaciones
convencionales basadas en vaselina de 5-FU. Hubo resultados
estéticos excelentes en todas las zonas de tratamiento antes de
la extirpación en la semana 16. Se necesitan ensayos doble
ciego a gran escala adicionales para establecer la eficacia de
esta modalidad de tratamiento.
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Página 11
Los regímenes de tratamiento variable con dosis aumentadas o
frecuencia del tratamiento resultaron en una tasa de respuesta
completa del tumor más alta que la obtenida en un estudio piloto
anterior (Orenberg 1992). Parece que las concentraciones
mayores de medicamentos se podían mantener más tiempo con
la administración de gel de 5-FU/epi y por lo tanto, se requiere
un ensayo que compare los efectos adversos del gel de 5-FU/epi
versus extirpación quirúrgica para confirmar la suposición de
que las tasas de respuesta son equivalentes a la cirugía.
8. IMIQUIMOD
Para todos los ensayos, la reacción local de la piel a la crema
incluyó rubor, edema, endurecimiento de la piel, vesículas,
erosión, ulceración, escamas y costras. A pesar de que el
encubrimiento de la asignación para los ensayos estaba poco
claro, el análisis se realizó por intención de tratar (intention to
treat). Un inconveniente fue el hecho de que no hubo
seguimientos a largo plazo para la recidiva. Una ventaja del
imiquimod puede ser el hecho de que los pacientes pueden
aplicar la crema ellos mismos. El estudio de Robinson indica
que se requieren tratamientos más largos (es decir, de 12
semanas en contraposición con seis semanas) para tratar los
tumores nodulares. Probablemente, esto es lo que se espera de
un tratamiento que se basa en la penetración percutánea. En
otras palabras, la profundidad tumoral puede ser una variable
predictiva importante de la respuesta al tratamiento.
Somos conscientes de un gran número de informes de series de
casos sobre las diferentes modalidades de tratamiento para los
CCB primarios. Estos estudios no se pueden incluir en nuestra
revisión. Sin embargo, se han revisado en otro sitio (Thissen
1999) - donde los autores consideraron que las tasas de recidiva
no se podían comparar debido a la falta de uniformidad en los
métodos de información y no se pudieron proponer guías
generales para el tratamiento del CCB.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
A pesar de la enorme cantidad de trabajo relacionado con el
tratamiento del CCB, ha habido muy poca investigación de
buena calidad acerca de la eficacia de las modalidades de
tratamiento utilizado.
La cirugía y la radioterapia parecen ser los tratamientos más
eficaces y los mejores resultados se obtienen con la cirugía. El
efecto estético es mejor con la cirugía y comparable al de la
radioterapia. Otros tratamientos quizá tengan algún uso, pero
ninguno no se ha comparado con la cirugía.
La mayoría de los estudios se han realizado en CCB de bajo
riesgo, por lo que estos resultados pueden no ser aplicables a
tumores de tipo morfeiforme. Para los tumores morfeiformes
se requieren ensayos específicos o análisis de subgrupos.
A pesar de que la crioterapia es conveniente y menos costosa
que la cirugía o la radioterapia, no tiene tasas de curación
mejores que la cirugía o la radioterapia (especialmente para

lesiones de más de 2 cm), aunque es difícil hacer
generalizaciones debido a que hay muchas y diferentes maneras
de aplicar la crioterapia, algunas de los cuales pueden ser
subóptimas.
Con la fuente de luz halógena de banda ancha se pueden obtener
tasas de curación y resultados estéticos similares a los del
tratamiento fotodinámico con luz de láser (TFD) con posibles
beneficios de un costo reducido, mayor seguridad y facilidad
de uso.
También hubo tasas relativamente altas de fracaso asociadas
con el TFD comparadas con las tasas de fracaso para la cirugía,
la radioterapia y la crioterapia descritas en otros estudios.
La eficacia del interferón alfa no se ha comparado directamente
con el tratamiento quirúrgico estándar; los interferones se
asocian con efectos secundarios significativos y requieren varias
visitas al consultorio que pueden opacar sus ventajas,
especialmente en personas de mayor edad.
Implicaciones para la investigación
Los estudios preliminares indican una tasa útil de éxito (87%
a 88%) para el imiquimod en el tratamiento del CCB superficial
mediante un régimen de una vez al día durante seis semanas y
una respuesta moderada (76%) para el tratamiento del CCB
nodular durante 12 semanas. Estos resultados se deben
confirmar en un estudio a largo plazo (de tres a cinco años) en
comparación con la extirpación quirúrgica.
Se requiere un ECA de TFD versus cirugía.
Se requieren estudios adicionales para todos los tratamientos
con interferón y TFD que demuestren mayor eficacia antes de
que puedan recomendarse.
Se debe comparar el aumento en la erradicación a corto plazo
del CCB mediante 5-FU en vehículo basado en fosfatidilcolina
para aumentar la penetración con la cirugía, con un seguimiento
a largo plazo. Los ensayos futuros deben dejar en claro el tipo
REFERENCIAS
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Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
✦
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de CCB que se está estudiando (tamaño, ubicación y subtipos
histológicos). Los CCB morfeiformes y los tumores recurrentes
se deben considerar en forma independiente. El seguimiento se
debe realizar por un mínimo de tres años y debe incluir factores
como dolor, apariencia estética y costos, así como también
ausencia del tumor.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Sally Hollis por todo su asesoramiento
estadístico, al equipo del Grupo Cochrane de la Piel y al Dr.
Murrell por su arduo trabajo.
La base editorial desea dar las gracias a las siguientes personas
que fueron los evaluadores externos para esta revisión:
Richard Motley y Dan Berg (expertos de contenido) y Carrick
Henderson (consumidor).
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
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Dr RW Groves, Department of Dermatology, Arthur Stanley House, The
Middlesex Hospital, Mortimer Street, London W1N 8AA. Tel: 020 7380
9224/209 6177. E-mail: r.groves@ucl.ac.uk. Multicentre phase III
randomised study of photodynamic therapy with cream A in comparison
with simple excision surgery in patients with primary nodular basal cell
carcinoma.. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contact
reviewer for more information.
SINS
Mara Ozolins. Clinical Trials Co-ordinator. Dermatology. Queen's Medical
Centre, Nottingham NG7 2UH. SINS (Surgery versus Imiquimod for
Nodular and Superficial basal cell carcinoma). Prospective, three-centre,
randomised controlled phase III trial, to compare excision surgery and
imiquimod cream for nodular and superficial basal cell carcinoma presenting
on either the trunk or in low risk areas on the head.. Ongoing study Starting
date of trial not provided. Contact reviewer for more information.
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

Characteristics of included studies
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Alpsoy 1996
TABLAS
Single centre. Method of randomisation not known. ITT
Turkey. 45 patients. HP BCCs. T1: 15 patients; T2: 15 patients; T3: 15 patients. Mean
age T1: 58.7 yrs; T2: 63.6 yrs; T3: 60.3 yrs. Lesion size (median) T1: 2.05cm2; T2:
1.82 cm2; T3: 1.9cm2. Site T1: chantus 4, nose 2, zygoma 4 forehead 2, cheek 2, trunk
1; T2: chantus 3, nose 1, zygoma 3, cheek 4, trunk 1; T3: chantus 3, nose 2, zygoma
4 forehead 2, trunk 1. Histological type of BCC T1:12N, 1S, 2MOR; T2: 11N, 2S, 2
MOR; T3: 11N, 2S, 2 MOR.
T1: INF alfa-2a; T2: INF alfa 2b; T3: INF alfa 2a and 2b. Patients received 1.5 MU of
intralesional INF if lesion less than 2 cm2 and 3 MU if greater than 2 cm2. Procedure
repeated three times weekly in all groups ( ten injections). In T3: alfa 2a and alfa 2b
injected alternately. Each lesion received 15 or 30 MU of INF.
FU: 8 weeks after completion of therapy cytologic specimens taken and all cases
evaluated clinically and histologically.
Ex: Recurrent lesions, genetic or nevoid conditions, deep tissue involvement.
B
Avril 1997
Single centre. Randomisation by sequential sealed envelopes. ITT
France. HP BCCs. T1: 174 patients; T2: 173 patients. Histological type T1: 79 N, 52
ulcerated, 36 S and pagetoid, 7 sclerosing; T2: 74 N, 50 ulcerated, 41 S and pagetoid,
8 sclerosing. Location T1: 53 nose, 36 eyelids, 36 forehead, 10 chin, 5 ear; T2: 49
nose, 42 cheek, 35 eyelids, 29 forehead, 12 chin, 6 ear.
T1: surgery - resection of whole tumour with a free margin of at least 2mm from visible
borders. T2: radiotherapy. Three radiation techniques available: interstitial
brachytherapy, superficial contact therapy, conventional therapy. Radiotherapist chose
the therapy according to tumour parameters, location on face and patient characteristics.
FU: at 3,6,12 months after end of treatment, then yearly until fourth year. Rate of
histologically confirmed persistent tumour or recurrence after 4 years. Patients were
examined by dermatologists and photographs of scar taken at 3 standardized distances.
Ex: BCC on scalp or neck. Patients who had total removal of BCC at biopsy, with 5 or
more BCCs, life expectancy below 3 yrs.
A
Beutner 1999
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Single centre. Randomisation to give 2:1 ratio of imiquimod cream to vehicle cream.
Method of randomisation not known. ITT
USA. HP BCCs with clearly visible margins for nodular with area of 0.5 to 1.5 cm2 or
superficial with an area of 0.5 to 2cm2. T1: 7 patients; T2: 4 patients; T3: 4 patients;
T5: 5 patients; T6: 11 patients. Age range 37-81 yrs. Size range 0.5 to 2 cm2. Location
mainly on upper body. Histological type, T1: 1N, 2S; T2: 1 N, 3S; T3: 4S; T4: 2N, 3S;
T5: 2N, 2S; T6: 1N, 10S.
Página 15

Characteristics of included studies
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
5 treatment schedules with the imiquimod 5% cream. T1: twice/day; T2: once/day; T3:
three times/week; T4: twice/week; T5: once/week; T6: vehicle. Rx: for study cream
continued until 2 weeks after target tumour clinically cleared as determined by
investigator, or until 16 weeks.
FU: 6 weeks after treatment tumour site excised and histologically examined.
A
Cornell 1990
Multi-centre (4). Randomisation by computer generated .scheme, designed to yield a
3:1 ratio of interferon-treated to placebo-treated patients. 7 patients in T1 excluded
from week 16. One patient in T2 with positive biopsy at 16 weeks lost to FU. PP
USA. T1: 123 patients; T2: 42 patients. BP BCCs. Mean age T1: 56 yrs; T2: 57 yrs.
Histological type T1: 57 S, 66 N ulcerative; T2: 19S, 23 N ulcerative. Location T1: 31
head and face, 16 neck, 61 trunk, 15 extremities; T2: 7 head and face, 4 neck, 25 trunk,
6 extremities. Lesion area T1: 83 mm2; T2: 75 mm2.
T1: Intralesional injections 1.5 million IU of interferon alfa-2b; T2: placebo (vehicle for
interferon preparation). Rx: T1 and T2 on 3 alternate days per week for 3 consecutive
weeks.
FU: weekly after each of the 3 treatments then at 5, 9, 13 weeks after completion of
treatment, then every 3 months to 52 weeks. At week 16 patients and physician
independently graded cosmetic results, then a punch biopsy performed. After week 16
or 29, patients examined at 3 month interval until week 52. All test sites that biopsy
negative at 16 or 20 weeks were excised to assure continued absence of tumour. If
tumour found at any interim examination during extended evaluation it was excised
immediately.
Ex: Previously received therapy to test site, immunosuppressive or cytotoxic therapy
(within prior 4 weeks), or exogous interferon/interferon alfa-2b (Intron A). Lesion in
perioral or central area of the face or penetrating to deep tissue.
A
Edwards 1990
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Single centre. Method of randomisation not known. PP
USA. 65 patients; T1: 33, T2:32. BP BCCs. Age range35-65 yrs. Histological type
T1:16S, 17N;T2:15S,15N.
T1: single injection of 10 million IU zinc chelate interferon alfa-2b. T2: one dose of 10
million IU of zinc chelate interferon alfa-2b per week for 3 weeks. All patients given 650
mg of acetaminophen po at time of treatment for side effects.
BCC measured, photographed and described clinically before each treatment and at
beginning of the 2nd, 8th, 12th and 16th week after the first injection. At 16 weeks the
test site was excised and sections examined every 0.5 mm for evidence of remaining
cancer.
Página 16

Characteristics of included studies
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Ex: serious or debilitating illness, history of thromboembolic or cardiovascular disease,
radiation therapy to the test site area, history of arsenic ingestion, pregnancy,
breast-feeding, immunosuppression as a result of medication or illness and receiving
nonsteroidal anti-inflammatory medication. Morpheic BCC, recurrent cancers, deeply
invasive lesions, periorificial tumours and central facial BCC.
B
Geisse 2001
Multicentre, randomised, blinded, vehicle controlled dose response study. Method of
randomisation not known. ITT
USA. 128 patients. Single, primary, BP, S BCC (measuring 0. 5 to 2.0 cm2)
T1: imiquimod, twice daily for 12 weeks, T2: imiquimod, once daily, for 12 weeks, T3:
Imiquimod, 5 days per week (Mon- Fri) for 12 weeks, T4: imiquimod, 3 days per week
(Mon-Wed-Fri) for 12 weeks.
FU: surgical excision 6 weeks after treatment.
B
Hall 1986
Single centre. Method of randomisation not known. PP
UK. 105 patients. BP BCCs. T1: 44 patients, T2: 49 patients. Site T1: 30 neck and face,
6 eyelids, 8 trunk.T2: 40 neck and face, 3 eyelids, 6 trunk.
T1: cryotherapy to face and trunk carried out without local anaesthesia using a Cry-Owen
liquid nitrogen spray gun. All lesions are treated with two freeze thaw cycles, freezing
for 1 min each time, with a thaw time of at least 90 s. Lesions around eye treated under
local anaesthetic using a Brymil cryospray: the degree of freezing was monitored using
a thermocouple. T2: Radiotherapy, (130KV X-rays generated at 5mA and with filter of
1mm A1). Tumours less than 1 cm in diameter were treated with five fractions of 700
cGy in 5 days (NSD 1993 rets), or 3x 650 cGy given on Monday, Wednesday and
Friday in one week and subsequently 4x 550 cGy at weekly intervals (NSD 1881 rets).
Lesions larger than 1cm were treated with 375 cGy in 10 treatments over 12 days, a
total NSD of 1620 rets.
FU at 1, 6, 12, 24 months after treatment. At each visit presence or absence of recurrent
tumour recorded as well as the cosmetic appearance. Tumour identified histologically.
The latter was scored both visually and independently from photographic evidence on
a scale of 0-3 in terms of atrophy, scarring and pigmentary change. Patients filled in
questionnaire about discomfort analgesia requirements and time off work for the 4
weeks after treatment.
12 excluded: 5 died of other causes, 2 refused follow-up and 5 lost to follow-up. Ex:
recurrent tumours, lesions on nose or pinna, lesion near eye and vision in eye less
than 6/18.
B
Marks 2001
multicentre.
Method of randomisation not known. ITT
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Página 17

Characteristics of included studies
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Australia and New Zealand. 99 patients. 72 male and 27 female. HP. Superficial BCC.
Surface area 0.5 to 2 cm2. Location: 32% upper limbs, 28% trunk, 40% head & neck.
All groups treated with 5% imiquimod. T1: twice/day, T2: once/day, T3: twice/day for
3 days each week, T4: once/day for 2 days each week.
FU: 1,2,4,6 weeks. Excision at week 6.
Loss to FU: T2: 2 - due to pruritus, T3:1 - due to CVA, T4:1- excision of nearby tumour
B
Miller 1997
Multicentre. Randomised, open-label Method of randomisation not known. PP
USA. 122 patients. Single BP BCCs. Mean age 61 yrs. 97 males and 25 female.
Histological type 38 S and 85 N. Location 9 head, 9 neck, 38 upper extremities, 11
lower extremities, 55 trunk. Lesion area median 80 mm2.
6 treatment regimens. T1: 1.0 ml 5 FU/epi gel once weekly for 6 weeks, T2: 0.5 ml
5-FU/epi gel once weekly for 6 weeks, T3: 1.0 ml 5_FU/epi gel twice weekly for 3 weeks,
T4: 0.5ml 5-FU/epi gel twice weekly for 3 weeks. T5: 0.5 ml 5-FU/epi gel twice weekly
for 4 weeks, T6: 0.5 ml 5-FU/epi gel three times weekly for 2 weeks.
FU examinations of patients at 1,4,8,12 weeks after last injection. At each visit during
and after treatment lesions assessed for erythema, swelling desquamation, eschar,
hyperpigmentation, erosion, ulceration and severity of reaction. Patients were asked
for injection pain, including burning or stinging and tenderness. Patient and investigator
gave subjective evaluation of cosmetic appearance of lesion site prior to excision to
assess nature and satisfaction with outcome to include absence of scarring.
Ex: lesions that had already received treatment, those at high risk sites (e.g. eyelids,
nose, ears and central part of the face), tumours considered to be more appropriately
treated with Mohs micrographic surgery, lesions with deep tissue involvement,
morpheaform lesions, basal cell nevus syndrome, hypersensitivities or allergies to
5-FU, sulfites, epinephrine, bovine collagen, history of autoimmune disease or
immunosupression, pregnant or lactating women. Six patients were lost to follow-up
B
Punjabi 2000
Multicentre. Method of randomisation not known. ITT
UK. 94 patients, BP BCCs. Age range 32-95 yrs,
T1: BEC-5 ( a mixture of 0.005% solasodine), T2: vehicle.T1 and T2 treated twice daily
under occlusion with either BEC-5 or vehicle for 8 weeks.
Patients were reviewed every 2 weeks. A repeat punch biopsy on 84 patients was
performed at 8 weeks.
10 patients in T1 did not complete the study.
B
Robinson 2001
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Multicentre, randomised, blinded, vehicle-controlled dose response study. Method of
randomisation not known. ITT
92 patients, single, primary, BP, N BCC (measuring 0.5 to 1.5cm2)
Página 18

Characteristics of included studies
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
T1: imiquimod twice daily for 12 weeks, T2: Imiquimod, once daily for 12 weeks, T3:
Imiquimod, five days per week ( Mon- Fri) for 12 weeks, T4: Imiquimod, three days per
week ( Mon- Wed-Fri) for 12 weeks.
FU: surgical excision 6 weeks after drug treatment.
B
Rogozinski 1997
Single centre. Method of randomisation not known. ITT
35 patients. T1:17, T2:18.
T1: recombinant INF-beta, T2: placebo. T1: 1 MU three times a week.
FU: 16 weeks after treatment and 2 years.
B
Romagosa 2000
Single centre, Method of randomisation not known. ITT
USA. 13 patients, 17 BP non-S BCCs which measures at least 0.7 cm in greatest
diameter
T1: 5% 5-FU in PC vehicle, T2: 5% 5-FU in a petrolatum base. T1 and T2 applied am
and pm for 4 consecutive weeks
FU: every 4 weeks for 16 weeks. At each visit photographs taken and evaluation of
lesion made. Blood and urine collected. Lesions evaluated by blinded investigator on
scale of 1-4 for erythema, ulceration, tenderness, swelling, necrosis, eschar and
pigmentation. The patients evaluated the site on each visit for cosmetic appearance,
pain, itching, and burning. Final visit was excisional biopsy of site.
Ex: systemic disease, women of childbearing age, facial BCCs.
B
Shumack 2001
Multicentre, randomised, open label, dose response study. Method of randomisation
not known. ITT
99 patients, single, primary, BP, N BCC(measuring 0.5 to 1.5cm2)
T1: imiquimod twice daily for 6 weeks, T2: once daily for 6 weeks, T3: twice daily 3
days per week for 6 weeks, (6 per week)T4: 3 per week for 6 weeks.
FU: surgical excision 6 weeks after treatment.
B
Soler 2000
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Single centre. Randomisation numbers in locked envelopes.The patients were randomly
allocated on the treatment day to one of the two arms in blocks of four patients. ITT
Página 19

Characteristics of included studies
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Norway. HP BCC. 83 patients and 245 lesions (clinical thickness less than 1mm,
diameter less than 3cm).
All lesions in both groups were treated with the same drug (topical application of 20%
ALA . three hrs later the cream was removed and light source applied. Two different
light sources used. T1: laser light (630nm). T2: broadband light.
FU: 3,6 months after treatment. Outcomes : complete, partial or no response, determined
clinically. Cosmetic outcome assessed as excellent, good and fair or poor. Pain intensity
was recorded during treatment and follow-up period.
A
Sterry 2001a
Multicentre, randomised open label, dose response. Method of randomisation not
known. ITT
USA. 93 patients, single, primary, BP superficial BCC (0.5 to 2 cm2)
T1: imiquimod thrice per week for 6 weeks with occlusion, T2: thrice per week without
occlusion for 6 weeks, T3: twice a week with occlusion for 6 weeks, T4: twice per week
without occlusion for 6 weeks.
FU: surgical excision 6 weeks after treatment
B
Sterry 2001b
Multicentre, randomised, open label, dose response study. Method of randomisation
not known.
USA. 90 patients. Single, primary, BP nodular BCC (measuring 0.25 to 1.5 cm2)
T1: imiquimod, three times per week, with occlusion for 6 weeks, T2: imiquimod, three
times per week, without occlusion, for 6 weeks, T3: imiquimod, twice a week, with
occlusion, for 6 weeks, T4: imiquimod, twice a week, without occlusion, for 6 weeks.
FU: surgical excision 6 weeks after treatment stopped.
B
Thissen 2000
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Single centre, Method of randomisation not known. PP
Netherlands; 103 patients. BP BCCs. Lesions superficial or nodular, less than 2cm in
diameter localised anywhere n the head and neck area.
T1: surgery. A tumour including a safety margin of 3mm from the visible margin was
removed. T2: cryosurgery ( a curette number 3 was used to debulk the tumour and a
number one was used to remove the remainder of BCC around the borders. A liquid
nitrogen spray was used to freeze the tissue. Freezing was carried out in two freezing
periods each and lasting 20 seconds. The halo thaw time between these cycles was
60 secs. All tumours were treated with the cone-spray technique, using a neoprene
cone with a wall thickness of 2mm.
Página 20

Characteristics of included studies
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Study
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
FU: cosmetic and recurrence at 1 year. Recurrence assessed clinically.
Lost to follow-up. 3 patients in control group did not turn up for visits, 1 patient died
(unrelated to treatment), 3 patients developed recurrent BCC (all in the cryosurgery
group)
B
Wang 2001
Single centre. Randomised according to a stratified randomization pattern in blocks of
10 patients. PP
Sweden. HP BCC. 88 patients, 44 women and 44 men. Age range ( 42-88yrs). Type,
T1: 22 S, 25 N; T2: 17S, 24N. Distribution 47 on trunk, 25 on head and neck, 10 on
legs and 6 on arms.
T1: PDT ( 20% weight-based ALA/water in oil cream applied to lesion and irradiation
took place 6 hr later, T2: cryosurgery (liquid nitrogen using a spray technique. Two
freeze thaw cycles given ).The area was frozen for 25 -30 secs each time with a thawing
period of 2-4 mins in between, depending on size and thickness of the lesion.
FU: 1,4,8 weeks and 3 months after treatment. At three months a punch biopsy taken.
Ex: pregnancy / lactation; severe malignancies; daily intake of vitamins E or C, beta
carotene, iron preparations, non-steroidal anti-inflammatory agents or strong analgesics
in higher than specified doses; BCC on nose; morphoeic growth; porphyria; abdominal
pain of unknown aetiology; photosensitivity; treatment of BCC with topical steroids type
III or IV within the last month.
A
Notas:
BCC = basal cell carcinoma, HP = Histologically proven, BP = Biopsy proven, MU = megaunits, IFN = interferons, Ex: = exclusion, T1 = treatment group 1,
T2 = treatment group 2, T3 = treatment group 3, FU = follow up, 5-FU/epi = 5-fluorouracil/epinephrine, PC= phosphatidyl choline, PDT=photodynamic therapy,
ALA = gama-aminolevulinic acid, N = nodular, S = superficial, MOR = morphoeic, PP = per protocol, ITT = intention to treat.
Characteristics of excluded studies
Study
Bunker 2000
Enejder 2000
Griffiths 2000
MacKie 2000
Mallon 1996
Reason for exclusion
5- Fluoracil/Adrenaline injectable gel in basal cell carcinoma. This trial was identified from
the National Research Register. The author was contacted to try and find out if the trial was
an RCT. No response so far.
Not stated if biopsy proven BCCs.
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
A double-blind, vehicle controlled, randomised, parallel group study to assess the efficacy
and safety of BEC-5 in the treatment of patients with basal cell carcinoma.
This trial was identified from the National Research Register. The author said that the results
were not yet available.
A prospective randomised multicentre phase 3 study of photodynamic therapy using methyl
5-aminolaevulinate cream in comparison with cryotherapy in patients with superficial basal
cell carcinoma.
This trial was identified from the National Research Register.
Waiting to see if it is an RCT.
Most of the tumours were diagnosed on clinical grounds alone without the need for diagnostic
biopsy.
Página 21

Characteristics of excluded studies
McGregor 2000
Rustin 2000
Characteristics of ongoing studies
Study
Trial name or title
Participants
Interventions
Outcomes
Starting date
Contact information
Notes
Study
Trial name or title
Participants
Interventions
Outcomes
Starting date
Contact information
Notes
Titulo
Autor(es)
Topical imiquimod for treatment of BCCs.
This trial was identified from the National Research Register.
Have tried to find out if it is an RCT.
A double -blind vehicle controlled, randomised, parallel study to assess the efficacy and
safety of BEC-5 in the treatment of basal cell carcinoma.
This trial was identified from the National Research Register.
This author was sent correspondence to gather further information and results. No success
so far.
Groves 2000
Multicentre phase III randomised study of photodynamic therapy with cream A in comparison
with simple excision surgery in patients with primary nodular basal cell carcinoma.
12 patients from dermatology
Dr RW Groves, Department of Dermatology, Arthur Stanley House, The Middlesex Hospital,
Mortimer Street, London W1N 8AA.Tel: 020 7380 9224/209 6177. E-mail: r.groves@ucl.ac.uk
SINS
SINS (Surgery versus Imiquimod for Nodular and Superficial basal cell carcinoma).
Prospective, three-centre, randomised controlled phase III trial, to compare excision surgery
and imiquimod cream for nodular and superficial basal cell carcinoma presenting on either
the trunk or in low risk areas on the head.
Men and women of any age who present with primary nodular or superficial BCCs. A total
of 740 patients to be treated.
T1: surgery. T2: imiquimod 5% cream.
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Mara Ozolins.
Clinical Trials Co-ordinator. Dermatology. Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH
CARÁTULA
Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams H C.
Página 22

Contribución de los autores
Número de protocolo publicado
inicialmente
Número de revisión publicada
inicialmente
Fecha de la modificación más
reciente"
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Cambios más recientes
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dirección de contacto
Número de la Cochrane Library
Grupo editorial
Código del grupo editorial
Fiona Bath y Jan Bong estuvieron involucrados con la redacción del protocolo.
William Perkins y Hywel Williams dieron asesoramiento sobre el protocol.
Fiona Bath estuvo involucrado con la obtención de los datos, entrada de datos
y redacción del informe. Jan Bong estuvo involucrado con la obtención e
introducción de los datos y verificó el informe.William Perkins estuvo involucrado
con la verificación de los datos y el informe. Hywel Williams dió asesoramiento
sobre la revisión final.
2002/1
2003/2
09 febrero 2003
26 febrero 2003
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
Dr Fiona Bath
Lecturer
Faculty of Medicine and Health Science.
School of Nursing
Mansfield Education Centre
Kings Mill Centre, Mansfield Road
Sutton-in -Ashfield
NG17 4JL
Nottingham
UK
Télefono: +44 1623 465612
E-mail: fiona.bath@nottingham.ac.uk
CD003412-ES
Cochrane Skin Group
HM-SKIN
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Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
Página 23

Resultado
01 Recidiva de CCB medida
clínicamente a los tres a cinco
años
02 Fracaso temprano del
tratamiento medido
histológicamente dentro de los
seis meses
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Tratamiento versus control u otro tratamiento en todos los ECA de CCB
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Odds-ratio (efectos fijos) IC
del 95%
Odds-ratio (efectos fijos) IC
del 95%
Tamaño del efecto
Subtotales
únicamente
Subtotales
únicamente
Fig. 01 Tratamiento versus control u otro tratamiento en todos los ECA de CCB
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Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel
01.01 Recidiva de CCB medida clínicamente a los tres a cinco años
Página 24

01.02 Fracaso temprano del tratamiento medido histológicamente dentro de los seis meses
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