Claudia Lucía Arroyave Hoyos Médica Toxicóloga Clínica ... - bvsde
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OFIDISMO<br />
<strong>Claudia</strong> <strong>Lucía</strong> <strong>Arroyave</strong> <strong>Hoyos</strong><br />
<strong>Médica</strong> <strong>Toxicóloga</strong> <strong>Clínica</strong><br />
Universidad de Antioquia<br />
Universidad CES
OFIDISMO<br />
• Síndrome provocado<br />
por la inoculación<br />
accidental del veneno<br />
de serpiente en el<br />
humano
DISTRIBUCIÓN DISTRIBUCI N DE LAS<br />
MORDEDURAS POR ÁREAS REAS<br />
• 70% en miembros<br />
inferiores<br />
• 28% en miembros<br />
superiores<br />
• 2% en el resto del<br />
cuerpo
FAMILIAS DE SERPIENTES<br />
• Colubridae<br />
• Elapidae<br />
• Viperidae<br />
VENENOSAS
FAMILIAS DE SERPIENTES<br />
• Colubridae<br />
• Elapidae<br />
VENENOSAS<br />
• Viperidae Micrurus
FAMILIAS DE SERPIENTES<br />
• Colubridae<br />
• Elapidae<br />
• Viperidae<br />
VENENOSAS<br />
Lachesis<br />
Bothrops<br />
Crotalus
Elapidae: Micrurus<br />
(Corales)<br />
Viperidae: Bothrops<br />
(Jergón)
GÉNERO<br />
ESPECIES<br />
ACCIDENTE BOTHRÓPICO<br />
BOTHR PICO<br />
Bothrops<br />
asper<br />
atrox<br />
pictus<br />
barnetti<br />
microphtalmus<br />
roedingeri<br />
pictus<br />
atrox
COMPONENTES Y<br />
ACCIONES DEL VENENO<br />
BOTHRÓPICO
Proteínas y cationes<br />
Accidente Bothrópico<br />
1. Sustancias<br />
vasoactivas<br />
2.Metaloproteinasas<br />
de la piel<br />
3. Hemotoxinas<br />
4. Miotoxinas<br />
5. Nefrotoxinas
1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS<br />
• Histamina<br />
• Bradiquinina<br />
• Prostaglandinas<br />
• Leucotrienos<br />
• Citoquinas<br />
Gutiérrez J.M., 2003 Efectos locales en el envenenamiento Ofidico en América Latina.<br />
In: Cardoso, J.L.C., et al, Haddad, V. (Eds.), Animais Peconhentos no Brasil.<br />
Biologia, Clınica e Terapeutica dos Acidentes, Sarvier, São Paulo, 310-323<br />
Accidente Bothrópico<br />
Dolor-Edema
2. METALOPROTEINASAS DE LA PIEL<br />
Flictenas<br />
Accidente Bothrópico<br />
Gutierrez, J.M., Rucavado, A., 2000. Snake venom metalloproteinase:<br />
their role in the pathogenesis of local tissue damage. Biochimie 82, 841–850
3. HEMOTOXINAS:<br />
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.<br />
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom<br />
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.<br />
Accidente Bothrópico<br />
• Hemorraginas: Lesión<br />
vascular directa<br />
• Efecto citotóxico:<br />
Hemólisis<br />
• Actividad tipo<br />
trombina<br />
• Efecto fibrinolítico
3. HEMOTOXINAS:<br />
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.<br />
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom<br />
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.<br />
Accidente Bothrópico<br />
• Hemorraginas: Lesión<br />
vascular directa<br />
• Efecto citotóxico:<br />
Hemólisis<br />
• Actividad tipo<br />
trombina<br />
• Efecto fibrinolítico
3. HEMOTOXINAS:<br />
• Sangrado local o sistémico<br />
• Necrosis o coagulación intravascular<br />
diseminada<br />
• Anemia por hemólisis o por pérdidas<br />
• Disfunción plaquetaria<br />
Accidente Bothrópico<br />
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.<br />
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom<br />
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
3. HEMOTOXINAS:<br />
Accidente Bothrópico<br />
Sangrado local Sangrado sistémico
3. HEMOTOXINAS:<br />
Accidente Bothrópico<br />
Necrosis
4. MIOTOXINAS<br />
Franca, F.O.S., Ma laque, C.M.S., 2003. Acidente botro pico.<br />
In: Cardoso, J.L.C., Franca, F.O.S., Wen, F.H., Ma laque, C.M.S., Haddad, V. (Eds.),<br />
Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terape utica dos Acidentes, Sarvier, Sao<br />
Paulo, pp. 72–86<br />
Accidente Bothrópico<br />
• Miotoxina A (Enzima tipo Fosfolipasa A 2)<br />
•Falta de perfusión<br />
• Inflamación
5. NEFROTOXINAS<br />
• Lesión directa del<br />
riñón<br />
• Rabdomiolisis<br />
• Hipoperfusión<br />
• Medicamentos<br />
nefrotóxicos<br />
Accidente Bothrópico
Flictena<br />
Necrosis<br />
1. Rev Med Hered 15 (2), 2004<br />
LOCALES<br />
Edema-dolor<br />
Hemorragia<br />
SISTEMICOS<br />
Gingivorragia<br />
Hematuria<br />
Hipotensión<br />
Trastornos SNC<br />
Oliguria/anuria<br />
Alteración coagulación<br />
Trombocitopenia<br />
1<br />
80%<br />
47,6%<br />
--%<br />
--%<br />
29,4%<br />
20,6%<br />
--<br />
--<br />
--<br />
--<br />
--<br />
--<br />
2<br />
93%<br />
34%<br />
12%<br />
11%<br />
26%<br />
35%<br />
14%<br />
6%<br />
16%<br />
60%<br />
25%<br />
Accidente Bothrópico<br />
FRECUENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS<br />
2. Revista epidemiológica de Antioquia, 2001 26 (1):43-48
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Leve<br />
Local Moderado Sistémico<br />
Severo<br />
N Engl J Med, Vol. 347, No. 5. August 1, 2002<br />
Acta <strong>Médica</strong> Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Local<br />
Leve:<br />
•Edema de 1-2 segmentos<br />
•Diferencia del perímetro entre<br />
dos extremidades
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Local<br />
Moderado:<br />
•Edema de 2-3 segmentos<br />
•Aumento del perímetro >4<br />
centímetros<br />
•No necrosis
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Local<br />
Severo:<br />
•Edema que se extiende hasta<br />
el tronco, abdomen, cara o<br />
genitales<br />
•Necrosis o síndrome<br />
compartimental
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Local
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Sistémico<br />
Leve:<br />
•No sangrado espontáneo<br />
•No compromiso hemodinámico<br />
•No compromiso de órgano blanco<br />
•TP normal o prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Sistémico<br />
Moderado:<br />
•Sangrado espontáneo<br />
•No compromiso hemodinámico<br />
•No compromiso de órgano blanco<br />
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Sistémico<br />
Severo:<br />
•Sangrado espontáneo<br />
•Compromiso hemodinámico<br />
•Compromiso de órgano blanco<br />
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Sistémico
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE<br />
Grave:22,4%<br />
Moderado: 52,2%<br />
Leve: 25,4 %<br />
OFÍDICO BOTHRÓPICO<br />
Leve<br />
Local Sistémico<br />
Severo<br />
Tener en cuenta el tamaño de la serpiente<br />
Otero, et al. Reunión Internacional de Expertos en Envenenamiento<br />
Por Animales Ponzoñosos, Memorias Marzo, 2005. México
ESTUDIOS DE LABORATORIO<br />
•TP y TPT<br />
•Tiempo de coagulación del todo o nada *<br />
•Hemograma y recuento de plaquetas<br />
•Fibrinógeno y Dímero D<br />
•Creatinina, BUN y Uroanálisis<br />
Toxicon, Vol.32 No.9 1045-1050,1994 *<br />
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO<br />
•IgG fraccionada de plasma equino<br />
•Fragmentos (Fab´) 2 equino<br />
•Fragmentos Fab de origen ovino<br />
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998; 58: 183-189<br />
Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379<br />
Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16<br />
Accidente Bothrópico
CLASIFICACION<br />
LEVE<br />
MODERADO<br />
GRAVE<br />
NEUTRALIZAR<br />
60-120 mg<br />
120-180 mg<br />
180-240 mg<br />
Acta <strong>Médica</strong> Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992<br />
Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379<br />
Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16<br />
Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182<br />
Accidente Bothrópico<br />
TRATAMIENTO ESPECÍFICO<br />
No. AMPOLLAS<br />
2-4<br />
4-8<br />
6-12<br />
La dosis en niños es igual a la de los adultos.<br />
No se hace prueba de sensibilidad.
Accidente Bothrópico<br />
TRATAMIENTO ESPECÍFICO<br />
• Se inicia a goteo lento (10 gotas por minuto durante 15 minutos)<br />
• Si no hay reacción adversa se aumenta el goteo para pasar en 30 minutos<br />
a una hora.<br />
• Si hay reacciones: suspender temporalmente el goteo y administrar<br />
– adrenalina 1:1000 por vía subcutánea (0.01mg/Kg) o intravenosa si la<br />
reacción es grave<br />
– un corticoide<br />
– Un antihistamínico<br />
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189<br />
Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700<br />
Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908
TRATAMIENTO ESPECÍFICO<br />
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189<br />
Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700<br />
Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908<br />
Accidente Bothrópico<br />
• Cese de sangrado (excepto hematuria): 12 horas (100%)<br />
• Cese del edema: 24 horas (95%)<br />
• TP se normaliza: 24 horas (100%)<br />
Se repiten 2-3 ampollas de suero antiofídico
TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO<br />
•Reestablecer el volumen circulatorio y transfusión si es necesario<br />
•Mantener analgesia con opioides, evitando el uso de AINES<br />
•Profilaxis antitetánica con toxoide tetánico una vez se ha corregido<br />
la coagulación<br />
•Diálisis en casos de falla renal que así lo requieran<br />
•Rehabilitación, amputación, injertos y fisioterapia luego de la<br />
semana en los casos indicados<br />
•Manitol en caso de síndrome compartimental<br />
Otero. R., 2005. Manual de urgencias en pediatria Accidente por animales venenosos.. 725-741<br />
Accidente Bothrópico
COMPLICACIONES INFECCIOSAS<br />
GERMEN<br />
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114<br />
Morganella morganni<br />
Proteus rettgeri<br />
Enterobacter cloacae<br />
Celulitis, abcesos y fascitis<br />
Aeromonas hydrophila<br />
Staphylococcus aureus<br />
Kebsiella spp<br />
SENSIBILIDAD<br />
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS<br />
CPF, SAM<br />
SPZ, MPM<br />
VNM, TMS, CFP<br />
Accidente Bothrópico<br />
37.9%<br />
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS, SAM<br />
CPF, SAM GTM, CDM, TMZ , VNM<br />
CFZ Ceftazidima, AMK amikacina, CFX cefotaxime, NFX norfloxacina<br />
TMS trimetroprim sulfa, CFM cefuroxime, CPF ciprofloxacina, SAM ampicilina sulbactam, GTM gentamicina, CDM clindamicina,<br />
VNM vancomicina, SPZ sulperazona, MPM meropenen
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
TRATAMIENTO DE LAS<br />
INFECCIONES<br />
• Clindamicina + cefalosporina de 3 generación o ciprofloxacina<br />
• Oxacilina +metronidazol+ cefalosporina de 3 generación<br />
• Ampicilina sulbactam (con gram aumento de la resistencia)<br />
• Trimetropim sulfa (dependiendo de la sensibilidad)<br />
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114
GÉNERO<br />
ESPECIES<br />
ACCIDENTE ELAPÍDICO<br />
ELAP DICO<br />
Micrurus<br />
annellatus<br />
bocourt<br />
filiformis<br />
hemprichii<br />
langsdorffi<br />
lemniscatus<br />
margaritiferu<br />
mertensi<br />
ornatissimus<br />
peruvianus<br />
putumayensis
ACCIDENTE ELAPÍDICO<br />
ELAP DICO
ACCIONES DEL VENENO<br />
ELAPÍDICO<br />
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126<br />
Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178<br />
Miotóxico:<br />
Fosfolipasa A 2<br />
Neurotóxico:<br />
Pre o postsináptico<br />
Acetilcolina
Accidente Elapídico<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126<br />
Leve
Ptosis<br />
palpebral<br />
Accidente Elapídico<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126<br />
Moderado
Accidente Elapídico<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126<br />
Grave
TRATAMIENTO<br />
•Suero antiofídico antielapídico:<br />
5-10 ampollas como dosis inicial<br />
•Si los síntomas persisten, dos ampollas del suero.<br />
•Soporte ventilatorio<br />
Accidente Elapídico<br />
•Neostigmina<br />
se recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada 30 minutos hasta 5 dosis,<br />
precedidas por la administración de atropina 0,6 mg en adultos y 0,01<br />
mg/Kg en niños.<br />
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1996; 38 (1): 61-67<br />
Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182<br />
Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178
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