Dementia - laitoslaakkeet - 2005.pdf
Dementia - laitoslaakkeet - 2005.pdf
Dementia - laitoslaakkeet - 2005.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vanhusten laitoshoidon laatu<br />
Lääkehoidon ongelmat vanhusten<br />
pitkäaikaishoidossa<br />
Tiina Huusko LT<br />
Sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri<br />
Pj Suomen <strong>Dementia</strong>hoitoyhdistys<br />
Asiantuntijalääkäri Kelan Kuntoutuslinja
Vanhainkodissa potilailla on keskimäärin<br />
8 lääkettä Helsingissä (n=1992)<br />
Antiepileptics<br />
Cholinesterase inhibitors<br />
Antidepressants<br />
Atypical antipsychotics<br />
Any psychotropic<br />
Helka Helka Hosia--Randell<br />
Hosia Randell ja ja Kaisu Kaisu Pitkälä Pitkälä 2004 2004<br />
Hypnotics<br />
Hydroxyzine<br />
Anxiolytics<br />
Other<br />
Tricyclics<br />
SSRI's<br />
Neuroleptics<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Not dementia<br />
<strong>Dementia</strong>
Vanhuspotilas ja lääkkeet<br />
• Monilääkitys tavallista<br />
– Yhteisvaikutusten vaara kasvaa<br />
– Myös luonnonlääkkeiden käyttö yleistyy<br />
• Ikääntyessä elimistö ”kuivuu ja rasvoittuu”<br />
– Lääkkeiden veripitoisuus muuttuu<br />
• Aliravitsemus tavallista<br />
• Lääkkeiden poistuminen hidastuu<br />
– Munuaiset!<br />
• Lääkkeiden vaikutuskohtien (reseptorien) ja<br />
hermojohtumisen toiminta muuttuu<br />
– Sivuvaikutukset yleistyvät<br />
• Vahinkojen/sekaannusten riski kasvaa
Lääkehoidon ongelmista<br />
pitkäaikaishoidossa<br />
• Dementoituneen käytösoireet<br />
• Äkillinen sekavuus<br />
• Kivun hoito
esiintyvyys (% potilaista)<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Käytösoireiden esiintymishuiput<br />
sosiaalinen<br />
vetäytyminen<br />
Alzheimerin taudissa<br />
depressio<br />
vainoharhat<br />
itsemurha-ajatukset<br />
vrk -rytmin häiriöt<br />
ärtyneisyys<br />
ahdistuneisuus<br />
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30<br />
Kari Alhainen – Muistikeskus 2005<br />
kk ennen/jälkeen dg<br />
vaeltelu<br />
harhaluulot<br />
levottomuus<br />
aggressiivisuus<br />
hallusinaatiot<br />
seksuaaliset oireet<br />
Jost & Grossberg 1996
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Psykoosioireiden ennuste Alzheimerin<br />
taudissa (vaikea dementia MMSE ka 7)<br />
ilman lääkehoitoa<br />
0 vko 2 vkoa 4 vkoa 6 vkoa 8 vkoa 10 vkoa 12 vkoa<br />
N=102 Martinez ym 2001 AAGP
Antipsykoottien käyttö dementiaa<br />
sairastavilla laitospotilailla Raivio ym. 2005<br />
• 255 dementiaa sairastavaa, keski-ikä keski ikä 86v, 86% naisia, 2<br />
vuoden seuranta<br />
• Käytösoireita erittäin paljon<br />
• <strong>Dementia</strong>a sairastavista:<br />
– 87 %:lla vähintään yksi psykotrooppi käytössä, 66%:lla<br />
vähintään kaksi, 36% vähintään kolme ja 11% neljä tai<br />
enemmän<br />
• Vaikeat käytösoireet ja siihen liittyvänä ilmiönä<br />
lepositeiden käyttö nostivat kuoleman riskiä<br />
perussairauksien ohella
Käytösoireiden taustaa<br />
• Dementoivasta sairaudesta johtuvat elimelliset<br />
muutokset<br />
• Persoonallisuus<br />
• Ympäristö<br />
– Fyysinen<br />
– Vuorovaikutus<br />
– Hoidon laatu
Käytösoireita voi provosoida<br />
(Tuula Tuula Saarela) Saarela)<br />
• ”valtataistelu”<br />
valtataistelu”<br />
• äkkimuutokset<br />
• ylivoimaiset vaatimukset<br />
• kriittisyys<br />
• kontrolloini, kontrolloini,<br />
jäykkä työtapa<br />
• tarpeista huolehtimisen laiminlyönti<br />
• aggressiivinen lähestyminen<br />
• toistuva muistuttaminen ja hoputtaminen
Käytösoireita voi provosoida<br />
myös lääkkeillä: Opioidit<br />
• Väsymys, sekavuus, painajaiset<br />
• Pahoinvointi, ummetus, virtsaumpi<br />
• Kutina, hikoilu, akkommodaatiohäiriöt<br />
• lihasnykäykset, hengityslama.<br />
• HUOM Tramadoli ja masennuslääkkeet!
Bentsodiatsepiinit<br />
• Varo pitkävaikutteisia bentsoja<br />
– Alpratsolaami<br />
• Diatsepaami<br />
– Voi olla hyvä alkoholidementiassa ja nuoremmilla<br />
• Muista vierotusoireiden mahdollisuus!<br />
mahdollisuus
Antikolinergit:<br />
Antikolinergit<br />
• muistin heikkeneminen<br />
• sekavuus, levottomuus,<br />
kiihtyneisyys<br />
• puhumattomuus<br />
• vastaan hangoittelu<br />
• aistiharhat<br />
• pahoinvointi, ummetus,<br />
virtsaumpi, virtsaumpi,<br />
akkodomaatiohäiriöt,<br />
akkodomaatiohäiriöt,<br />
huimaus<br />
• Akineton, Akineton,<br />
Ipsatol<br />
• Dolan, Dolan,<br />
Norflex<br />
• Cystrin, Cystrin,<br />
Ditropan, Ditropan,<br />
Detrusitol, Detrusitol,<br />
Cetiprin<br />
• Atrovent, Atrovent,<br />
Atrodual, Atrodual,<br />
Ventox, Ventox,<br />
Theofylliini<br />
• Gastrodyn, Gastrodyn,<br />
Librax<br />
• Oftan Atropin, Atropin,<br />
O. Syklo, Syklo,<br />
O.<br />
Tropicamid<br />
• Digoxin, Digoxin,<br />
Furesis, Furesis,<br />
Persantin, Persantin,<br />
Marevan<br />
• Kaptopriili (Capoten Capoten)<br />
• Panacod, Panacod,<br />
Codesan comp, comp,<br />
Ardinex.. Ardinex..<br />
• nifedipiini (Adalat Adalat)<br />
• ranitidiini
• Ensisijaiset: Ensisijaiset<br />
Käytösoireiden hoito<br />
Sink ym. ym.<br />
JAMA 2005<br />
– Lääkkeettömät hoitokeinot<br />
– Masennuksen lääkehoito<br />
– Kolinergiset lääkkeet<br />
• Atyyppiset antipsykootit<br />
– risperidoni<br />
– olantsapiini
Psykoosilääkkeiden käyttö<br />
dementiapotilailla<br />
• Neuroleptien tehosta dementoituneella ei ole<br />
tutkimusnäyttöä<br />
– poikkeuksena risperidoni<br />
– viitteellistä näyttöä agressiivisuuteen haloperidolilla<br />
• Neuroleptien turvallisuudesta dementoituneilla ei ole<br />
näyttöä<br />
– ei jatkuvaan käyttöön<br />
– tarve harkittava säännöllisesti (3-6 (3 6 kk välein)
Raivio ym. 2005<br />
%<br />
Käytösoireita<br />
psykoottiset oireet<br />
aggressiivisuus<br />
agitaatio<br />
Psykiatriset lääkkeet<br />
Neurolepti<br />
Atyyppinen antipsykootti<br />
Bentsodiatsepiini<br />
Antidepressantti<br />
AKE-lääke AKE lääke<br />
Lepositeissä viim. 2 vk<br />
aikana<br />
<strong>Dementia</strong>a<br />
sairastavat<br />
hoivakodeissa<br />
(N=160)<br />
88.1<br />
56.3<br />
17.5<br />
27.5<br />
40.6<br />
13.1<br />
38.1<br />
46.9<br />
3.1<br />
5.6<br />
<strong>Dementia</strong>a<br />
sairastavat<br />
sairaalapotilaat<br />
(N=95)<br />
86.3<br />
34.7<br />
26.3<br />
22.1<br />
45.3<br />
11.6<br />
26.3<br />
33.7<br />
3.2<br />
23.2
Pitäisikö Alzheimerlääkkeet lopettaa<br />
pitkäaikaishoidossa?<br />
pitkäaikaishoidossa<br />
• Virallinen indikaatio<br />
lievä/keskivaikea<br />
Alzheimerin tauti<br />
• Oireet lievittyvät<br />
• Oireiden eteneminen<br />
hidastuu<br />
• Laitoshoito lykkääntyy<br />
• Avun tarve vähenee<br />
• Auttavat myös käytösoireisiin<br />
• Ehkäisevät käytösoireita<br />
• Uutta tutkimusnäyttöä:<br />
tutkimusnäyttöä<br />
– Parkinsondementia<br />
– Lewy kappale –tauti tauti<br />
– Vaskulaariset dementiat<br />
– Vaikea Alzheimerin tauti<br />
• Lääkkeiden kombinointi<br />
– Kolinomimeetti +<br />
memantiini
Muutos kognitiivisessa<br />
toimintakyvyssä<br />
Kolinomimeetin ja memantiinin<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
-3<br />
yhdistäminen<br />
0 4 8 12 18 24 26<br />
Donepetsiili+memantiini Donepetsiili+lume
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan dementiapotilaan<br />
lääkehoito kolinesteraasin estäjillä<br />
• donepetsili (Aricept Aricept), , rivastigmiini (Exelon Exelon), ,<br />
galantamiini (Reminyl Reminyl)<br />
• Alzheimerin tautia, Lewyn kappale –tautia, tautia,<br />
Parkinsondementiaa tai sekatyypin dementiaa<br />
sairastavalla<br />
• Kohde: Käytösoire<br />
– harkitse myös aloitusta<br />
• Kohde: Kognitio<br />
– pitkälle edennyt dementia, lopetusharkinta stabiilissa<br />
vaiheessa vähitellen, arvioiden vastetta (toimintakyky, avun<br />
tarve)
Käytösoireiden lääkkeetön hoito<br />
• Perusteetonta<br />
rajoittamista vältettävä<br />
• Yhteiset<br />
toimintaperiaatteet<br />
• Turvallinen ilmapiiri<br />
• Turvallinen<br />
hoitoympäristö<br />
• Ärsykkeet minimoitu<br />
• Omatoimisuuden<br />
tukeminen<br />
• Mielekästä toimintaa<br />
pitkäaikaishoidossa<br />
pitkäaikaishoidossa-<br />
• Onnistumisen<br />
kokemukset<br />
• Vuorovaikutus herättää<br />
luottamusta<br />
• Käytösoireita ei<br />
provosoida<br />
• Ennakoi tilanteita<br />
• Kivun hoito<br />
• (Lääkesaneeraus)
Deliriumia ei usein havaita (Pitkälä ym.)<br />
100%<br />
Tutkijoiden diagnosoima delirium (N=80)<br />
Lääkäreiden havaitsema delirium; N=31<br />
Hoitajien havaitsema delirium; N=64
DELIRIUMIN OIREET<br />
• tajunnantason häiriö<br />
• tarkkaavaisuuden häiriö<br />
• uni-valverytmin uni valverytmin häiriö<br />
• ajattelun ja muistin häiriö<br />
• puheen häiriö<br />
• havainnoinnin häiriö<br />
• tunne-elämän tunne elämän häiriö<br />
• äkillinen alku<br />
• oireiston vaihtelevuus
• KIIHTYNYT<br />
– levottomuus<br />
– kiihtyneisyys<br />
DELIRIUMIN ILMIASU<br />
• HIDASTUNUT<br />
– hidastuneisuus<br />
– uneliaisuus<br />
– vanhuksilla yleisempi<br />
– huonompi ennuste?
Äkillinen sekavuus on yleensä usean tekijän<br />
• <strong>Dementia</strong><br />
• Yleistila<br />
• Kipu<br />
• Lääkkeet<br />
summa<br />
• Liian matala verenpaine, verensokeri, happiosapaine<br />
• Nestetasapainon häiriöt<br />
• Infektiot<br />
• 11-30% 11 30% vanhusten ”sairaaladeliriumeista” on<br />
lääkkeiden aiheuttamia<br />
• Lähes mikä lääke tahansa voi aiheuttaa
DELIRIUM SAIRAALASSA<br />
• ESIINTYVYYS<br />
• yleissairaala 15-20% 15 20%<br />
• akuuttihoito 20-40% 20 40%<br />
• kirurgia 15-40% 15 40%<br />
• ILMAANTUVUUS<br />
• yleissairaala 3-30% 3 30%<br />
• kirurgia 10-85% 10 85%<br />
– lonkkamiurtuma-kirurgia<br />
lonkkamiurtuma kirurgia<br />
– päivystyksellinen thx-<br />
kirurgia
DELIRIUMIN SEURAUKSET<br />
• kaksinkertaistaa sairaalahoidon keston<br />
• lisää kuolleisuutta ja pysyvää laitoshoitoa<br />
• lisää loukkaantumisriskiä<br />
• raskas kokemus potilaalle ja omaisille
Deliriumin ennaltaehkäisy on tehokkain hoito<br />
esimerkkinä lonkkamurtumapotilas<br />
• anemia 92 %<br />
• kestokatetri 71 %<br />
• ummetus 68 %<br />
• mobilisaatio 58 %<br />
• normaali ruokailu 56 %<br />
• virtsatieinfektio 52 %<br />
• trombiprofylaksia 50 %<br />
• sopiva nesteytys 48 %<br />
• pneumonia/COPD 44 %<br />
• lisäravintovalmisteet 35%<br />
lonkkamurtumapotilas (Marcantonio<br />
Marcantonio 2001)<br />
• lääkesaneeraus 68 %<br />
– bentsot, bentsot,<br />
antikolinergit ja<br />
antihistamiinit<br />
• kivun hoito 40 %<br />
– Parasetamoli 1 g x 4<br />
– Morfiini s.c. (alku) tarv<br />
– Oxykodoni (kuntouts kuntouts) ) tarv<br />
• agitoitunut delirium 22%<br />
– Haloperidoli 0.25-0.5 0.25 0.5 mg tarv<br />
– Loratsepaami 0.25-0.5 0.25 0.5 mg<br />
tarv.<br />
tarv
• Rauhallinen ympärist ymp ristö<br />
• Hyvä Hyv yleishoito<br />
Deliriumin hoito<br />
• Laukaisevan tekijän tekij n poistaminen / hoito<br />
• Omaisten informointi<br />
• Lää ääkehoito kehoito<br />
– risperidoni, risperidoni,<br />
ketiapiini, ketiapiini,<br />
olantsapiini, olantsapiini,<br />
– (haloperidoli haloperidoli Serenase jos pistoshoito)<br />
– agitaatioon loratsepaami Temesta
Kivun esiintyvyys<br />
ympärivuorokautisessa hoidossa<br />
Kipuja päivittäin %<br />
Kipuja harvemmin<br />
kuin päivittäin %<br />
Kivuttomat %<br />
RAI Benchmarking tietokanta<br />
Stakes, kevät 2002
Vanhusten kipu; erityispiirteitä<br />
• Kipujen luonteen muuttuminen<br />
• Kipudiagnostiikan ongelmat kognitiivisissa<br />
häiriöissä<br />
• Polyfarmasia ja monisairaus<br />
• Heikentynyt lääkkeensieto<br />
• Aiheuttaa suuren tutkimus- tutkimus ja hoitotarpeen
Kivunhoidon onnistuminen lähtee<br />
AINA diagnoosista!<br />
• Turvallisin kivun hoito vanhuksilla on parasetamoli<br />
• Tulehduskipulääkkeitä ei suositella pitkäaikaishoitoon<br />
(>3kk)<br />
• Opioideja vain, jos parasetamoli ja tulehduskipulääke<br />
ovat osoittautuneet tehottomiksi<br />
– Kodeiinia ja tramadolia ei yhtäaikaa: yhtäaikaa:<br />
psykoosilääkkeet,<br />
psykoosilääkkeet,<br />
fluoksetiini, fluoksetiini,<br />
koksibit, koksibit,<br />
amitriptyliini<br />
– Tramadolia ei yhtäaikaa masennuslääkkeen kanssa<br />
• Syöpäkipuun ja muuhun voimakkaaseen<br />
kudosvauriokipuun opioidi tehokas
Alzheimerin tautia sairastavan<br />
lääkehoito<br />
• monilääkityksen välttäminen<br />
• toimintakykyä heikentävien lääkkeiden<br />
välttäminen<br />
• Alzheimer -lääkkeet lääkkeet<br />
• matala/korkea verenpaine<br />
• hyvä yleishoito ja aktiivinen kuntoutus<br />
estävät sekavuutta ja kaatumistapaturmia
Change language